חלוקת משאבים מוגבלים ברפואה – היבטים מוסריים והלכ

חלוקת משאבים מוגבלים ברפואה – היבטים מוסריים והלכתיים

ד"ר אברהם שטינברג

הקדמה

בעית המשאבים המוגבלים ברפואה האינדיבידואלית היתה קיימת במידה זו או אחרת מאז ומעולם. אכן, בעיה זו ברפואה הציבורית והלאומית הפכה להיות רצינית ומשמעותית רק בשנים האחרונות. עובדה ידועה היא שבמצב בריאות ירוד – השקעה קטנה מעלה בהרבה את רמת הבריאות; לעומת זאת, במצב בריאות גבוה – השקעה גדולה מקדמת רק במעט את הבריאות.

המוטו ברפואה בעבר היה: אם הפעולה טובה לחולה – עשה זאת! השאלות הרלוונטיות בעבר היו: האם הפעולה הרפואית המסויימת היא יעילה? בטוחה? מקובלת? אכן, כיום צריך להוסיף: מנין המימון? על חשבון מה?

הבעיה היא כיצד מקדישים את כל המשאבים ואת כל הזמן הדרוש והנחוץ לכל החולים? הבעיה היא כלכלית – כיצד לחלק את המשאבים המוגבלים במירב היעילות, והבעיה היא מוסרית – כיצד לחלק את המשאבים המוגבלים במירב הצדק וההגינות.

יישום מלא של האידיאל הרפואי, הוא בלתי אפשרי ולמעשה הבעיה אינה בשאלת ההכרעה בין טוב לרע אלא בצורך לבחור ברע במיעוטו, ולהכריע בין הרצוי והמצוי.

קיימים שני מישורי בעיה עיקריים בחלוקת המשאבים המוגבלים ברפואה: מישור ממלכתי וצבורי המכונה מישור המאקרו ומישור אינדיבדואלי המכונה מישור המיקרו.

הקבוצות העיקריות בתחום המאקרו הם: א) הממשלה/משרד האוצר – בעייתם היא קביעת הנתח התקציבי לבריאות מתוך התקציב הכללי; ב) משרד הבריאות, קופות חולים, חברות בטוח רפואי או בית חולים – לאחר שקבלו הקצאה מוגבלת, בעייתם היא כיצד לחלק את המשאבים המוגבלים בין הנושאים הרפואיים השונים: רפואה חריפה; רפואה מונעת; מחקר קליני; מחקר בסיסי; הוראה והדרכה של עובדי רפואה. במסגרת הנושאים הללו קיימים צרכים רפואיים שונים: כח אדם – רופאים, אחיות, עובדי מעבדה, אדמיניסטרטורים, כח עזר; ציוד, מיכשור, תרופות; מבנים, מיטות, מעבדות, מכונים; איברים להשתלה; ולא פחות חשוב ובעייתי מכל אלו – זמן.

בתחום המיקרו קיימות הבעיות הנוגעות ליחסי חולה-רופא אינדיבידואליים. להלן מספר דוגמאות: א) חולה במחלה זהומית יכול לקבל תרופה אנטיביוטית יקרה ויעילה מאד, או אנטיביוטיקה זולה עם יעילות קטנה יותר במידה קלה. האם על הרופא לדאוג לחולה שלו בלבד ולהעדיף את התרופה היקרה, או שעליו לשקול גם את טובת הצבור ולהעדיף את התרופה הזולה? ב) אם קיים רק מכשיר-הנשמה אחד ולפני הרופא מספר חולים הזקוקים לו, כיצד על הרופא לנהוג? ג) במלחמות נפוליאון פיתחו הכירורגים הצבאיים שלו את המושג TRIAGE – שפירושו ברירה-סלקציה. הכלל הצבאי שהם קבעו היה לטפל במירב הפצועים שניתן להחזירם לשירות. לפי גישה זו אין לטפל בפצועים אנושים מחד ובפצועים קלים מאידך. במלחה"ע השניה – לאחר גילוי הפניצילין, כאשר עדיין היתה כמות מוגבלת של התרופה – הוחלט לתת אותה לחולי מין לפני פצועי קרב, כי הראשונים היו צפויים לחזור מהר יותר לשירות. האם גישה זו נכונה על פי ההלכה?

הכליה המלאכותית יכולה להוות הדגמה של כל המישורים הללו: מצב א) קיים רק מכשיר אחד ולפנינו שני חולים הזקוקים לו – במי בוחרים (מיקרו); מצב ב) האם מוטל על קובעי המדיניות בבית חולים או במשרד הבריאות להשקיע בקניית מכשירי דיאליזה, או שעליהם להשקיע את המשאבים למניעת מחלות כליה; מצב ג) האם על קובעי המדיניות במערכת הבריאות להשקיע בטיפול ומניעה אקטיביים של מחלות כליה או במחקר בסיסי שימנע בעתיד חולי כליה; מצב ד) האם על קובעי מדיניות הבריאות מוטל להשקיע בטפול ובמניעה של מחלות כליה או שעליהם להעדיף מחלות נפוצות יותר; מצב ה) האם על הממשלה מוטל בכלל להשקיע ברפואה או שעליה להפנות את המשאבים לבטחון, חינוך, מוזיאונים וכד'. אלו, איפוא, דרגות הולכות ועולות של מאקרו.

היקף הבעיה

עלות הרפואה עלתה בשנים האחרונות יותר מכל תחום אחר בכלכלה. בשנת 1960 היה חלקה של הרפואה בתקציב הלאומי של ארה"ב 5.2% ובשנת 1983 – 10.8%. נתונים דומים קיימים בכל הארצות המפותחות. ברם, למרות העליה בהקצאה לבריאות עדיין רב המרחק מסיפוק הצרכים לצבור.

להלן מספר דוגמאות לעלויות של פעולות רפואיות מודרניות:

1) דיאליזה – בארה"ב החליטו ב-1973 לאפשר לכל מי שזקוק לדיאליזה לקבל טפול זה ע"י כיסוי של ה-MEDICARE. עלות הטפול הזה כיום בארה"ב מגיע ל2- ביליון דולר לשנה.

2) השתלת לב – סבורים שיש בארה"ב כ-75,000 איש לשנה הזקוקים להשתלת לב, וההערכה היא שמחיר השתלות הלב בארה"ב ינוע בסביבות 3 ביליון דולר לשנה.

3) טפול נמרץ – מחיר ממוצע לחולה אחד נע בין 3,000 עד $5,000. ההשקעה הכספית הגבוהה ביותר היא דוקא לאלו שלא נותרו בחיים. כמו כן גדולה במיוחד ההשקעה באותם חולים שמלכתחילה העריכו הרופאים שיש להם סכויים טובים יותר, וזאת בגלל שהות רבה יותר ביחידות לטפול נמרץ ובגלל בירורים רפואיים נרחבים יותר;

4) טפול נמרץ ליילודים – פורסמו הרבה מאמרים על עלות הטפול הזה ועל כדאיותו מבחינת כלכלית. עלות ממוצעת של הטפול ביילודים מתחת למשקל לידה של 1,500 גר' הוא כ-$900 ליום, למשך 100 הימים הראשונים. עבודות אחרונות מוכיחות, שגם ליילודים קטנים מאד יש סכויים הולכים וגדלים להיוותרות בחיים ולתפקוד עתידי סביר, אך במחיר כספי ובמאמץ אנושי רב. בחישוב יחס המחיר למשקל הלידה – נמצא כי כל גרם משקל של יילודים במשקל לידה של 800 ג' עלה $82.6, לעומת $3.2 לכל גרם משקל של יילודים במשקל לידה של 1,500 גר'.

5) נתוחי מעקף (PASS-BY) – בשנת 1980 בוצעו בארה"ב למעלה מ-100,000 נתוחים כאלו במחיר של 2 ביליון דולר לשנה [1 ].

עקרונות מוסריים כלליים לנתוח הבעיה

היסוד המוסרי שהאתיקאים והרופאים משתמשים בו לפתרון הבעיה הוא עקרון הצדק, וביתר דיוק עקרונות חלוקה צודקת (JUSTICE DISTRIBUTIVE). קיימות מספר תפיסות המונחות ביסוד העקרון הזה, כגון שויון, הגינות, חירות הפרט, כבוד הזולת וזכויות אישיות.

ביחס לשאלה איזה עקרון של צדק צריך להנחותנו בבואנו לחלק את המשאבים המוגבלים מול הצרכים העדיפים – קיימות בין הפילוסופים והסוציולוגים שתי תיאוריות בסיסיות: עקרונות שויון ועקרונות תועלתיות. נקודת המוצא השונה של שתי תיאוריות אלו מביאה גם לפתרונות שונים ולעתים מנוגדים.

1) יישום עקרונות שויוניים בחלוקת משאבים מוגבלים ברפואה

בחברה שויונית צריך להיות גם שויון מלא בנושא בריאות ורפואה. אך השאלה היא כיצד לנהוג בנושא זה בחברה בלתי שויונית? לשאלה זו ניתנו מספר פתרונות, אשר אף אחת מהן איננה מושלמת.

זכות יסוד לכל אזרח לקבל את כל הטפול הרפואי המגיע לו: היסוד המוסרי המונח בבסיס הגישה הזו היא השויוניות המוחלטת. בחברה בלתי שויונית היא עומדת בסתירה לטובת הכלל, שכן המחיר העצום של הרפואה המודרנית איננו מאפשר שויוניות מלאה, וברור שאין הגיון להוריד את רמת הרפואה לכולם כדי לשמור על השויון.

FRIED הקביל את המצב ברפואה לחופש הדבור – חייב להיות חופש דבור לכל אזרח, והגבלתו אכן פוגעת בעקרון השויון. אך הזכות לדבר לא מקנה בהכרח חובה למדינה לאפשר לכל אחד לדבר ברדיו או בטלויזיה, שכן דבר זה הוא בלתי אפשרי, ועל כן אמנם איננו נחשב לפגיעה בחופש הפרט. הוא-הדין ברפואה – הדוגלים בעקרונות שויוניות צריכים לאפשר גישה לטפול רפואי שוה, אך לא בהכרח להעניק ולהקנות בריאות שוה לכל אחד.

אין ספק שרגש הצדק הטבעי היה מעדיף שויוניות מוחלטת, אך עובדה היא, שאין אפשרות מבחינת המשאבים המוגבלים, לספק משאלה זו. על כן יש לבחור באחת משתי דרכים: או להוריד את רמת הרפואה הכללית, או לבחור בשיטה שתמלא חלק מדרישות השויוניות. הגישה האחרונה הניבה מספר שיטות שיתוארו בקצרה להלן. יש להדגיש, כי גם במדינות בהם הרפואה היא סוציאליסטית ביסודה ובעקרונותיה דואגים "הקרובים לצלחת" להשיג לעצמם יתרונות, קדימויות ופטורים שונים בצורה בלתי שויונית, עובדה אשר מדגימה את הקושי היישומי של שיטה זו.

לאור הקושי היישומי של שיטה שויונית מוחלטת ברפואה הוצעו מספר מודלים לשמירה על שויוניות מסויימת יחד עם יישום מעשי לאור האילוצים בפועל. להלן מספר דוגמאות: שויון לפי מחלות, היינו כל החולים במחלה מסויימת זכאים לאותה מידה של טפול; שויון בגישה למשאבים הרפואיים, אך כל אחד יקבל בהתאם ליכולתו האינדיבדואלית לרכוש את המשאבים; אספקת שרותי רפואה מינימליים בצורה שויונית, בעוד שצרכים בריאותיים אחרים יושגו לפי היכולת האינדיבידואלית.

לכל אחד מתיאוריות אלו ודומיהן יש קשיים עיוניים ומעשיים ניכרים.

2) יישום הגישה התועלתנית (UTILITARIANISM) בחלוקת משאבים מוגבלים ברפואה

הנוסחה הבסיסית של תיאוריה זו היא: מירב ההנאה ו/או האושר למירב האנשים. גישה זו מתעלמת מעקרונות שויוניות ורואה כפעולה נכונה כל מעשה שתוצאותיו ישיגו את הנוסחה הבסיסית. התפיסות של התיאוריות הכלכליות המתייחסות ל-BENEFIT/COST בנויות, למעשה, על הגישה הפילוסופית-מוסרית של תועלתיות. ואמנם, מבחינה כלכלית ומבחינה צבורית יש לתיאוריה זו יתרונות רבים בתנאים הקיימים של משאבים מוגבלים, אך מבחילה פילוסופית-מוסרית יש לשיטה זו חסרונות לא מבוטלים.

בעיה יסודית היא בעצם התיאוריה – האם אמנם האושר וההנאה כתוצר סופי הוא קנה-המידה המוסרי הבלעדי או העיקרי? ואמנם, תיאורטיקנים רבים סטו מהתיאוריה התועלתנית בצורתה הקיצונית.

אכן, מעבר להיבטים ולשקולים הפילוסופיים קיימות בעיות יישומיות קשות מבחינה מוסרית. לפי הגישה הקיצונית של תיאוריה זו, עדיף להשקיע בצעירים ברי-סכוי להבראה מאשר בזקנים, שכן התועלת למירב האנשים גדולה יותר בקבוצה הראשונה; לפי גישה זו אין לטפל כלל בנכים קשים שאין סכוי להבראתם, וההשקעה בהם תגרום הפסד ליותר אנשים; בעיה נוספת – כיצד מחשבים את האושר המירבי במצבים מורכבים. ייתכן, למשל, שאותה ההשקעה במדען או בפוליטיקאי חשוב תביא יותר אושר ותועלת לצבור מאשר השקעה דומה בפושע או בקבצן – האם זו גישה מוסרית? האם עדיף יום אשפוז נוסף לחולה אחר אוטם לב חריף, או הקצאת סכום זה למוסד למפגרים? השפוט של האושר – הן כמותית והן איכותית – הוא כמעט בלתי ניתן ליישום. גם לפי התיאוריה המורחבת יש קושי רב בקביעת ההערכה האובייקטיבית של הנתונים, למרות שהיא הגיונית יותר מבחינה מוסרית. לדוגמא: לפי שיטה זו, האם מוצדקת השקעה אדירה בהשתלת לב או כבד ליחידים, שאמנם יביא להם אושר רב, אך יגרום להפסד כספי עצום לצבור רחב – איך מודדים את התועלתיות של הבעיה הזו?

(CE) EFFICIENCY/COST OR (CB) BENEFIT/COST – שיטה כלכלית, בלתי שויונית. השיטה ממירה את כל התרומות לרווחים (-BENEFIT), וכל התרומות להפסדים (-COST) – לערכים מוניטריים. בדיונים שלנו מתמירים גם מושגים ערכיים לערכים מוניטריים.

השיטה הדוגלת ב-CE טוענת שיש להקצות את המשאבים כך שיושגו מירב ההישגים הבריאותיים תמורת ההשקעה. השיטה נותנת מידה מסויימת של דיוק והשוואה בין צרכים שונים, וללא שיטה זו ההחלטות ביחס לחלוקת משאבים הן שרירותיות ובלתי מבוססות. יש להדגיש, כי קיים הבדל ממשי בין CB לבין CE. בראשון – הן האמצעים והן המטרות עצמן נכנסות לחישובי הרווח וההפסד. בעוד שבשני – משוים בין עלויות שונות של האמצעים, אך המטרה נשארת קבועה. למשל, כאשר הדיון הוא ביחס להשתלת לב, אפשר לקחת כנתון את המטרה של ההשתלה ולדון בשיטות של CE בין השתלת לב אדם, לב בבון או לב מלאכותי. מאידך, אפשר לדון גם על עלויות האמצעים השונים וגם על עצם ההשתלה ולהחליט על סמך CB שעצם ההשתלה לא כדאית.

לשיטה זו מספר חסרונות משמעותיים: זו גישה כלכלית טהורה, שקשה ליישמה ברפואה, שבה יש להתחשב בערכים אנושיים, לא-כספיים; הרבה משתנים בתחום הבריאות אינם ניתנים להתמרה כלכלית מדוייקת. למשל, כמעט שאי-אפשר להגיע למצב אופרטיבי של הגדרת איכות ואורך חיים בשיקולים כלכליים. האם ניתן לתרגם שנות חיים למונחים מוניטריים? יש אמנם מחברים שניסו להרכיב אינדקס של איכות חיים ואורך חיים, או לתרגם את מושגי הבריאות למושגים כלכלייםכספיים. אך כל אלו הם קני-מידה סובייקטיביים ואף אחד איננו משביע רצון, ואכן, קיימים הבדלים גדולים בין ההערכות השונות. יתר על כן, גם מבחינה כלכלית טהורה יש להתחשב בתופעות לואי, סבוכים ואי-שתוף פעולה שמייקרים את הטפול, ובמקרים רבים לא ניתן להגיע לחישוב אמיתי של CB, כי לא ניתן לחזות מראש את כל ההפסדים והרווחים הרלוונטיים.

חסרון נוסף הוא שהמחיר האבסולוטי איננו עיקר הבעיה, אלא כמה כסף ומשאבים נלקחים מתכניות חיוניות אחרות. זהו שקול סובייקטיבי ולא ניתן לפתרון במונחים כלכליים, שכן הכיסוי לתכניות מסויימות נלקח מפזור של הרבה תכניות אחרות, או אפילו מתחומים שמחוץ למערכת הבריאות. כמו כן תמיד נשאלת השאלה האם אמנם החסכון מאי-הפעלת תכנית מסויימת מוזרם לתכניות חיוניות יותר.

בעיית יסוד היא הפגיעה הקשה בעקרון השויון – אוכלוסיות בעייתיות מבחינה רפואית שזקוקות יותר מכל לטפול הרפואי, אך עולות הרבה – לא יזכו לכל טפול בהתאם לתיאוריה זו. כדי לקרב שיטה זו לשויוניות יש לתקן אותה לגבי שכבות מצוקה, זקנים, קבוצות אתניות – אבל אז סוטים מעקרונות ה-CB.

ניתן להדגים את הבעייתיות המוסרית של שיטה זו במספר דוגמאות:

א) יתר לחץ-דם – מחלה זו פוגעת ב-24 מיליון אמריקאים ומהווה גורם הסכון העיקרי למחלות קרדיו-ואסקולריות. כ-30-50% מהאמריקאים הסובלים מיתר לחץ-דם – לא יודעים על כך. מאלו שיודעים על כך – מחציתם לא מטופלים. עלות הטפול התרופתי+מעקב – 100-500$ לחולה/לשנה. ההשקעה באיתור החולים מחזירה רק 25-30% בכך שמונעים מהם את המחלות הצפויות, כך שמבחינת CB עדיף לטפל בחולים ידועים, מאשר לפעול למניעת יתר לחץ-דם מכל האוכלוסיה. כמו כן, מבחינה סטטיסטית-כלכלית, עדיף למנוע לחץ-דם ככל שהוא יותר גבוה, ולמונעו בגברים צעירים ובנשים מבוגרות. לאור זאת, האם זה מוסרי, למשל, להפקיר גברים מבוגרים רק בגלל שקולי עלות? או האם זה מוסרי להימנע מאיתור חולים שניתן לסייע להם בגלל שקולים כלכליים?

ב) השתלת לב – חבר הנאמנים הלא-רפואי של בית החולים הכללי של מסצו'סטס בבוסטון החליט ביום 1.2.1980 לא לאפשר השתלת לב במוסד יוקרתי זה מטעמים של משאבים מוגבלים. ההחלטה היתה בניגוד להמלצת הרופאים; היא נתקבלה על הבסיס של עקרונות CB. יש שהתנגדו בחריפות להחלטה זו, כי לדעתם שקולי CB אינם תופסים כשמדובר בחיי אדם, וגם לא ברור שאמנם החסכון באי ההשתלה יופנה לאפיקים יותר חיוביים;

ג) טפול נמרץ – יש הסוברים שצריך להגביל הטפול בחולים הללו, בגלל העלות הגבוהה. אך האם יכול הרופא לעמוד מול אדם ההולך למות, ואולי ניתן להצילו – ומשקולים כלכליים לא יעשה זאת?

ד) טפול נמרץ ביילודים – נמצא, שטפול בילודים במשקל לידה מתחת ל-1,000 גר' איננו עומד בשום קריטריון של CB. אחרים מצאו שמתחת ל-900 גר' עולות ההוצאות להיוותרותם בחיים מההכנסות הצפויות מכל חייהם, אך מעל ל-900 גר' היחס הוא הפוך וחיובי. יש הממליצים לשים את גבול מאמץ ההחייאה ל-700 גר' – הן משקולים פרוגנוסטיים והן משקולי עלות. אך לאחרונה פורסמו עבודות המוכיחות שגם במשקלים נמוכים אלו מועיל טפול אגרסיבי – הן להיוותרות בחיים והן לתפקוד סביר. לאור זאת מטילים מחברים שונים ספק בנכונות עירוב השקולים הכלכליים בשקולים המוסריים במקרים הללו.

רבים מתנגדים לגישה של CB בהיותם סבורים שהיא איננה נכונה מבחינה מוסרית, בעיקר לאור העובדה שעצם השיטה היא בלתי שויונית. מאידך, יש הטוענים שזו הדרך הטובה ביותר, ויש הסבורים שזו דרך מסייעת, אך לא היחידה ולא נטולת בעיות.

מערכת השקולים שנידונה עד כה נוגעת לתחום המאקרו. אכן, בעית המשאבים המוגבלים לא פוסחת גם על תחום היחסים האינדיבידואליים, היינו במישור המיקרו.

שאלת היסוד בתחום זה היא: האם חובת הנאמנות של הרופא הבודד כלפי החולה שלו היא ישירה ומוחלטת כלפיו, גם במחיר רב, או שיש לו נאמנות גם לחברה, ולכן עליו לפעול בהתאם לשקולי המשאבים המוגבלים גם בתחום היחסים שלו עם החולה האינדיבידואלי? יש מי שמתנגד לחייב את הרופא להיות "שומר השער" של הגבלת המשאבים. לדעתו הדבר הוא בלתי מוסרי, ואדרבא, יש לדאוג למינימום מעורבות של הרופא האינדיבידואלי בתהליכים הללו. ההגבלה צריכה לבוא ע"י תכניות מתאימות של מעצבי המדיניות הכללית. מאידך, יש הסבורים שגם על הרופא האינדיבידואלי להתחשב בשקולים הכלכליים, שכן חלק נכבד מההוצאות הצבוריות תלויות בהתנהגות ביחסי חולה-רופא. בודאי שחלה חובה על הרופא לשקול נכונה את מערכת הבדיקות לאיבחון, בחירה נכונה של שיטות טפול וקביעת הוריות נכונות לנתוח במידה שתביא לצמצום הוצאות מבלי לפגוע בטובת החולה. אמנם הקודים הקלאסיים של הרפואה, ובראשם שבועת היפוקרטס, העמידו את החולה האינדיבידואלי במרכז ודרשו הטבה מירבית עבורו. אך יחד עם זאת ניתן לספק את טובת החולה לאו דוקא על פי שקולים מיידיים של הרופא האישי, אלא על פי מה שמקובל כנכון מבחינה רפואית בחברה כולה. לאור זאת ניתן לומר, שהמצב האידיאלי הוא, שהקלינאי יהא שלוחו הטוב והמקסימלי של החולה "שלו" מבלי לעסוק בבעיות המשאבים המוגבלים, וקובעי-המדיניות הלא-רפואיים הם שיקבעו את המסגרות האפשריות על פי המקובל בחברה.

בעיה דומה היא מערכת שקולי הרופא ביחס לנאמנותו כלפי המוסד שלו מול חובותיו כלפי החברה, בתנאי שאין הוא פוגע בחולה. האם עדיף שיאשפז הרבה חולים לתקופות ארוכות, ובכך ישפר את המאזן של המוסד שלו, או שעליו לעשות דוקא את ההפך, ובכך לשפר את המצב התקציבי של קופת החולים או הממשלה? בתקופה של מחסור חריף באחיות ביחידה לטפול נמרץ בבית החולים הכללי של מסצו'סטס התנהגו הרופאים ביעילות-יתר, הן בהפחתת האשפוזים ליחידה והן בקיצור השהיה בה, בגלל האילוצים שהוכתבו להם באותו זמן עקב שביתת האחיות. התברר שאמנם ניתן להגיע ליעילות-יתר גם במישור המיקרו, ללא סכון של החולים, אך זה דורש הנחיות יותר מדוייקות מהקיימות כיום.

כאשר הרופא נתקל בבעיה של צורך בהעדפת חולים אינדיבידואליים עקב משאבים מוגבלים, קיימות מספר אפשרויות לבחירת החולים:

1) כל הקודם זכה: שיטה האמורה להיות שויונית ולברוח מהכרעות ערכיות בין בני אדם, אך גם היא למעשה איננה שויונית, שכן לא כולם יודעים באותה מידה על האפשרויות הטפוליות ולכן מפסידים את "העמידה בתור". כמו כן מתעלמת שיטה זו ממצבים בהם אמנם קיימים שקולי העדפה רלוונטיים אחרים.

2) קדימות לפי גורל: שיטה לא הוגנת, כי היא עיורת, לא לוקחת בחשבון הבדלים אמיתיים, וגם כאן לא כולם יודעים כדי לבוא להגרלה. מאידך יכולה היא להיות קבילה לאחר סלקציה מוקדמת על סמך עקרונות ברירה אחרים, כאשר נותרים מספר אנשים זהים משקולי ברירה אחרים, ויש לקבוע סדרי קדימויות ביניהם בהיעדר אמצעים מתאימים בכמות המספקת לכולם.

3) לפי עדיפות רפואית: שיטה הוגנת, אך יישומה המעשי קשה, כי לא תמיד ניתן לקבוע אובייקטיבית את החומרה והפרוגנוזה של המחלה. ואמנם רופאים שונים שוקלים אחרת אותם נתונים רפואיים לצרכי סלקציה. דוגמא לכך היא מחקר שהורכב מסקר ביחידת דיאליזה. החוקרים הציגו 40 חולים באי ספיקת כליות עם נתונים מגוונים ובקשו לדחות 10 מהם על בסיס נתונים רפואיים שונים. נמצא שלא היתה התאמה בין הרופאים לגבי הנדחים. יותר מזה – 6 מתוך ה-10 שנדחו ע"י רוב הנשאלים דווקא עברו טפול מוצלח ביחידה של הסוקרים. מסקנתם היתה, שאין כמעט גורם רפואי אחד שיהיה מוחלט ומוסכם על כולם כסיבה לדחיה, אך יש קבוצות מסויימות של חולים בעדיפות נמוכה.

חסרון עיקרי של השיטה הזו היא בהיותה בלתי סלקטיבית במידה מספקת, שכן יש הרבה חולים בדרגות רפואיות זהות ויש צורך בשיטה אחרת לחלוקה בתוכם. במקרים גבוליים – מה מידת ההבדל המצדיק העדפה? יש הסבורים, שמוסרי הדבר ליישם את שיטת ה-TRIAGE הצבאית גם בחדרי מיון, היינו העדפה לפי שיקול רפואי, כך שאותם חולים שלהם סכויים טובים ומהירים יותר להחלמה – עדיפים, ויש הסבורים ששיטה זו טובה רק במצבים חריגים של שינויים קיצוניים בסדרי החברה, אך לא בחיי היום-יום. מודיפיקציה של שיטה זו היא העדפה לפי מחלות. בקנדה נעשה נסיון להקצות משאבים לפי מחלות שגורמות ליותר "הפסד שנות חיים". על כן, למשל, תאונות דרכים ומחלות לב קודמות למחלות ממאירות, כי הראשונות פוגעות בצעירים יותר.

4) זכות ואי זכות לפי חשיבות מעמדית, תרומה חברתית, ורשלנות עצמית: מערכת שקולי-העדפה אלו הם בעצם בלתי שויוניים במהותם, אך מהוים גורמי קדימויות במישור המיקרו. לדוגמא: אנשים המסכנים את חייהם או בריאותם לטובת החברה זכאים לקדימות מהחברה, כגון מכבי אש, קציני צבא ומשטרה או כורי פחם. לעומתם, אנשים שבאופן רצוני או רשלני גורמים לסכון עצמי זכאית החברה להשקיע בהם פחות, כגון אלכוהוליסטים, מעשנים או צורכי סמים. גישה זו היא הוגנת וצודקת במצבים קיצוניים, אך עדיין נשארות שאלות פתוחות רבות, כגון איך קובעים את פירוט ההעדפות הללו? למי סמכות להכריע ולהעניש? מדיניות השתלת לב בסטנפורד יכלה לשמש דוגמא לגישה זו. הקריטריונים שלהם לקבלת חולה להשתלה כוללים: משפחה טובה שתוכל לטפל במושתל; בן-זוג שיוכל לתמוך בו לפני ואחרי ההשתלה; אמצעיים כספיים לפני ההשתלה (נסיעות, שהייה סמוך לביה"ח כ-10 חדשים – סה"כ הוצאות אלו יכולות להגיע עד $8,000); שלילת השתלה מאלכוהוליסטים, התנהגות בלתי סוציאלית, מחלות פסיכיאטריות ואי-יציבות בעבודה. כל זה אחרי התאמה לקריטריונים רפואיים. יש המטילים ספק במוסריותם של קריטריונים אלו בעיקר מחשש שסלקציה לפי חשיבות חברתית עלולה להוליך לסלקציה מאד לא מוסרית [2 ]. ואכן, יש הדוחים מכל וכל קריטריונים חברתיים-מעמדיים להעדפה, בעיקר החשש של "מדרון תלול", היינו החשש של ניצול כח ההעדפה הזה לרעה. אך יש המחיבים זאת בזהירות מסויימת, כשקול מסייע, בתנאי שועדה תקבע באופן מעשי את סדר החשיבות החברתית ולא כל רופא בודד.

ניתן לומר, איפוא, כי הבעיה היא סבוכה וקשה מאד וניתנו לה הרבה פתרונות מוסריים וכלכליים. אכן, מעצם העובדה שיש כל כך הרבה הצעות, ניתן לשער שאף אחת מהן איננה מושלמת. לא ניתן להגיע לתיאוריה מוסרית "חלקה" ומוסכמת על כולם, שכן אתיקה פלורליסטית המיושמת במשטר דמוקרטי לא מסוגלת מטבעה לפתור את כל הבעיות. ואמנם כך הוא הדבר גם בנידוננו – לכל תיאוריה יש הגיון מסויים, אך לכל אחת גם הרבה בעיות בלתי פתורות.

לפיכך, מוטלת החובה על מורי ההוראה המובהקים לדון בכובד ראש במכלול הבעיות הנוגעות למשאבים המוגבלים ברפואה ולנווט את קובעי המדיניות על פי התורה וההלכה. להלן הנני מעלה מספר הגיונות והגיגים על מקורות הלכתיים שיכולים להוות נקודות דיון לפוסקי ההלכה כיצד לנהוג בבעיה הקשה לפנינו.

בהלכה מצינו מקורות לדיון בשני הקצוות של בעית המשאבים המוגבלים ברפואה: במישור הפרט (מיקרו), היינו ביחס בין יחיד ליחיד; ובמישור הצבורי הרחב ביותר (מאקרו), היינו בחלוקה בין צרכי צבור כלליים לבין צרכי פקוח נפש. אכן, לא מצאתי מקורות לדרגות הביניים, היינו לחלוקת ההקצאה לבריאות בין צרכי בריאות צבוריים.

במישור הפרט

א) הוצאות הקשורות בטפול הרפואי כשאין בעיה של משאבים מוגבלים.

א1) טפול רפואי שלא בפקוח נפש.

ידוע החיוב מן התורה על הרופא לרפאות [3 ]. יחד עם זאת רשאי הרופא לקחת שכר עבור טפולו: "אסיא דמגן במגן, מגן שויא" [4 ]. וכן: "הרופא אסור ליטול שכר החכמה והלימוד, אבל שכר הטורח והבטלה מותר… אם התנה בשכר הרופא הרבה חייב ליתן לו שחכמתו מכר ואין לו דמים" [5 ]. אך אם יש בידו לרפאות העני ואינו מרפאהו, בית דין כופין אותו לטפל בו בחינם [6 ].

א2) הוצאות לטפול רפואי במצבי פקוח נפש.

להצלת חבירו מחוייב לחזור על כל הצדדים שלא יאבד חבירו [7 ]. ומחוייב לתת את כל ממונו כדי להציל את חבירו [8 ]. וצריך לשכור אחרים להצילו, כדי לא לעבור על לא תעמוד על דם רעך [9 ]. הסיבה לחיוב זה היא שבל"ת חייב להוציא כל ממונו כדי לא לעבור על האיסור [10 ]. אכן, מחלוקת הפוסקים אם חייב להוציא כל ממונו גם בלאו של שב ואל תעשה [11 ]. הניצול חייב לפרוע למציל מה שהוציא בהצלתו, אבל אם אין לו במה לפורעו – לא יימנע בשל כך [12 ].

ב) הוצאות לטפול הרפואי – כשקיימת הגבלה של משאבים.

ב1) במצבים של הגבלה באמצעים טפוליים.

היסוד העיקרי לדיון ההלכתי במצבים כאלו הוא מחלוקת בן פטורא ור"ע [13 ]: תניא, שנים שהיו מהלכין בדרך, וביד אחד מהם קיתון של מים – אם שותין שניהם מתים, ואם שותה אחד מהן – מגיע לישוב. דרש בן פטורא, מוטב שישתו שניהם וימותו ואל יראה אחד מהם במיתתו של חבירו. עד שבא ר' עקיבא ולימד: "וחי אחיך עמך" – חייך קודמים לחיי חבירך. והנצי"ב [14 ] הסביר את טעמו של בן פטורא, דאם ישתו שניהם עכ"פ יחיו יום או יומים גם שניהם ואולי עד כה יזדמן להם מים, משא"כ אם לא יתן לחבירו הרי ימות בודאי בצמא. ולהלכה נפסק כדעת ר"ע [15 ].

המצב המקורי שבו חלקו ר"ע וב"פ הוא כשהקיתון שייך לאחד משני ההולכים במדבר, וכשהם גדולים ובריאים. מתוך זה דנו הפוסקים במצבים דומים, עם הבדלים שונים מהתיאור המקורי שבמחלוקת.

1) אם הקיתון של מים של שניהם, יש מי שכתב, דגם ר"ע יודה לבן פטורא דשניהם ימותו ואל יראה וכו' [16 ].

2) אם הקיתון של אדם שלישי ולפניו שני אנשים נזקקים, למי יתן – פסק החזו"א [17 ], שגם זה תלוי במחלוקת ב"פ ור"ע, שלב"פ נותן לשניהם וימותו, ולר"ע יתן לאחד, כיון שבשביל חייך קודמין אמרה תורה דחיי עולם שלו קודם לחיי שעה של שניהם, לכן גם הנותן צריך להשתדל טפי בהצלת חיי עולם, ואם יש קדימויות דהוריות יג [ראה להלן] – הקודם זכה, ואם שניהם שוים נותן למי שירצה. והרב אונטרמן [18 ] כתב שבמקרה שהקיתון של מים שייך לאדם שלישי גם לב"פ יתן למי שירצה. ועוד כתב הרב אונטרמן, דאם יש לאדם תרופה יקרה חייב הוא למסור למי שזקוק לה כרגע, אף אם הוא עצמו עלול להזדקק לה בעתיד, כי כרגע אין הוא או אחר בגדר פקו"נ. וכן חייב למסור את כל הכמות למי שהדבר יעזור בצורה ודאית ולא לחלק למנות קטנות להרבה אנשים, שלכל אחד יעזור רק באופן חלקי וזמני. כמו כן אין להתחשב בקרבת משפחה או ידידות אלא לחלק לפי הקדימויות בהוריות, ואם שניהם שוים – נותן למי שירצה. יש מי שכתב [19 ], שלכו"ע יחלק השלישי את התרופה ואין לו להעדיף אחד.

3) אם יש אחד שודאי מסוכן על פי הרופאים ואחד ספק, ורפואה אחת מספקת לשניהם – הודאי דוחה את הספק [20 ].

4) לב"פ דוקא אם שניהם גדולים, אבל אם אחד גדול ואחד קטן, מחוייב הגדול לתת לקטן אע"פ שימות, כי הקטן פטור מן המצוות ולא חייב להציל את הגדול [21 ].

5) אם יש הבדל בדרגת הקדימויות בין שני האנשים עפ"י הוריות יג – בכל זאת אם הקיתון שלו עדיף וחי אחיך שחייך קודמין על פני דרגות הקדימויות, שהן נאמרו רק לגבי אדם שלישי [22 ].

6) אם שני אנשים טובעים בים ואחד מצא חגורת הצלה המחזקת רק אחד, ואם יחזיקו שניהם יטבעו שניהם – אף לבן פטורא כל המחזיק בה צריך להציל עצמו, ואין אומרים כאן מוטב שיטבעו שניהם ולא יראה אחד במיתת חבירו, כי רק במקרה של קיתון המים שעכ"פ יש ספק אולי בהמשך ימצאו מים וינצלו שניהם, אמר ב"פ שיחלקו [23 ].

מצינו מקור תלמודי נוסף לדיון בבעית אמצעים מוגבלים [24 ]: מעין של בני העיר, חייהן וחיי אחרים – חייהן קודמים לחיי אחרים… חיי אחרים וכביסתן – חיי אחרים קודמים לכביסתן, רבי יוסי אומר כביסתן קודמת לחיי אחרים. ופירש"י שם: מעין שמושך והולך לעיר אחרת ואין בו אלא כדי ספוק שתייתן של בני אותה העיר, הרשות בידן לסותמו שלא ילך לאותה עיר אחרת שלמטה הימנה, לפי שהמים שלהן הם והמים ברשותם – חייהם קודמין לחיי אחרים; חיי אחרים קודמים לכביסתם ויניחום לבני אותה עיר אחרת לחייהן ואל יכבסו בו בגדיהם. ועי' בתוספתא סוף ב"מ שגריס בדברי ר"י בהמתן במקום כביסתן. ובדעת רבי יוסי, שאף כביסתם קודמת לחיי אחרים, שהוא משום שחוסר רחיצה וחוסר כביסה יכול להביא לידי עיורון, שגעון ומחלות עור. לפי זה יוצא שלדעת חכמים רק פקוח נפש מביא לידי קדימות של בעל המים [וה"ה בעל התרופה וכו'], ולדעת ר"י גם מחלות, או כשאיכא צערא טובא, מביאות לקדימה לבעל המים אפילו נגד פקו"נ של האחרים, וכן משמע מדברי הר"ן נדרים שם. ולענין הלכה – דין זה לא מפורש ברמב"ם או בשו"ע. אך בשאילתות פר' ראה שאילתא קמז פסק כר"י, ומשמע מדבריו שם דהוא משום דלר"י גם כביסה היא ענין של פקו"נ כדכתב: והילכתא כביסה הוויא חיותא וחייהן וחיי אחרים – חייהן קודמת לחיי אחרים וכן הילכתא [25 ]. ואע"פ שהמקרה דנדרים מתייחס לקבוצת אנשים ולא ליחידים, אך יש כאן מעורבות ישירה של קבוצה אחת מול השניה, ולכן זה דומה לענין קיתון המים, וכדכתב בהעמק שאלה, שם.

ב2) במצבים של הגבלה בזמן או בכח אדם.

בתלמוד [26 ] נידונו דרגות הקדימויות להצלה, שכוללות מצבים בהם אין זמן או כח אדם לטפל בכל הזקוקים, או שאין אמצעים לטפל בכולם. וכך שנינו שם: האיש קודם לאשה להחיות… כהן קודם ללוי, לוי לישראל, ישראל לממזר, וממזר לנתין, ונתין לגר, וגר לעבד משוחרר. אימתי, בזמן שכולם שוים, אבל אם היה ממזר תלמיד חכם וכהן גדול עם הארץ – ממזר תלמיד חכם קודם לכהן עם הארץ. ובגמ' שם עוד רשימת קדימויות: היה הוא אביו ורבו בשבי – הוא קודם לרבו, ורבו קודם לאביו; אמו קודמת לכולם, חכם קודם למלך ישראל, מלך קודם לכהן גדול, כהן גדול קודם לנביא, משוח בשמן המשחה קודם למרובה בגדים, מרובה בגדים קודם למשיח שעבר מחמת קריו, משיח שעבר מחמת קריו קודם לעבר מחמת מומו, עבר מחמת מומו קודם למשוח מלחמה, משוח מלחמה קודם לסגן, סגן קודם לאמרכל, אמרכל קודם לגזבר, גזבר קודם לראש משמר, ראש משמר קודם לראש בית אב, ראש בית אב קודם לכהן הדיוט. וברמב"ם [27 ]: היו לפנינו עניים הרבה או שבויים הרבה ואין בכיס כדי לפרנס או כדי לכסות או כדי לפדות את כולן מקדימין את הכהן ללוי וכו' [ויש להעיר שלא מנה את כל חלוקי הדרגות שבגמרא].

לדרגות קדימות אלו לפי המעמד החברתי יש מספר הגבלות:

א) ברמב"ם [28 ]: במה דברים אמורים, בשהיו שניהם שוין בחכמה, אבל אם היה הכהן גדול עם הארץ וממזר תלמיד חכם, תלמיד חכם קודם. וכל הגדול בחכמה קודם את חברו.

ב) דין קדימויות אלו רק כששניהם באו בבת אחת ומצבם הרפואי זהה, אך אם כבר התחילו לטפל באחד אין דוחים אותו אפילו השני גדול הדור, או אם לאחר יש יותר סכויים מבחינה רפואית – הוא קודם, אף אם הוא ע"ה [29 ]. יש להעדיף מי שיש סכוי להחיותו ולרפאותו על פני מי שגם הטפול הנמרץ רק יאריך חיי השעה שלו, אבל זה דוקא אם באו שניהם בבת-אחת, אך אם כבר התחילו לטפל בחיי השעה אין דוחין אותו אפילו בעבור מי שיכול לחיות חיי עולם [30 ].

ג) הגיל איננו מהווה גורם בקביעת הקדימויות [31 ], ולכן זקן וצעיר שבאו בבת אחת יש לקבוע את דרגת הקדימות לפי הוריות יג, או לפי המצב הרפואי ולא לפי הגיל.

ככלל – בענין קדימויות אלו – כתב הגר"מ פיינשטיין: "ואף באלו קשה לעשות מעשה בלא עיון גדול" [31 ].

במישור הכלל, הצבור

אחת משאלות היסוד היא האם הכלל והצבור הוא ישות נפרדת, שיש לו אינטרסים משלו, כמו שחברה מסחרית היא ישות משפטית נפרדת מהמנהל, הגזבר וכו' המרכיבים אותה, או שהוא רק סה"כ של היחידים המרכיבים אותו, ולכן רק האינטרסים של הפרט הם בעלי ערך מוסרי. על כן, אם רק היחיד קובע, יש להקדיש כל המשאבים רק לחייו ובטחונו; לעומת זאת, אם הכלל הוא ישות נפרדת – מותר להקדיש גם משאבים לגנים צבוריים, לבניינים, לכבישים וכד'. בנידון דידן השאלה היא האם מצבים שיש בהם חשש פקוח נפש אפשרי של היחיד מחויב הצבור לדאוג קודם כל להצלתו, או שרשאי הצבור מראש לתכנן ולחלק את התקציב כך שיהא בו אפשרות לסיפוק צרכים שונים של הצבור, גם אם לא יישארו די משאבים לכל מצבי פקוח נפש האפשריים.

המקור העיקרי לדיון בשאלה זו היא דין פדיון שבויים [32 ]: אין פודין את השבויין יתר על כדי דמיהם מפני תקון העולם. איבעיא להו, האי מפני תקון העולם משום דוחקא דצבורא הוא, או דילמא משום דלא לגרבו ולייתו טפי, ופירש"י שם: מפני דוחקא דציבורא הוא, אין לנו לדחוק הצבור ולהביאו לידי עניות בשביל אלו, או דילמא דלא ימסרו עובדי כוכבים נפשייהו, וליגרבו ולייתו טפי מפני שמוכרין אותם ביוקר. ונפקא מינה אם יש לו אב עשיר או קרוב שרוצה לפדותו בדמים הרבה ולא יפילהו על הצבור [33 ]. ולא איפשיטא הבעיא בגמרא [34 ]. אך הרמב"ן כתב [35 ], דהיא בעיא דלא איפשיטא בדוכתא, אך נפשטה במקום אחר והביא ראיה מכתובות, נב א – נשבית [אשתו] והיו מבקשין ממנו עד עשרה בדמיה, פעם ראשונה פודה, מכאן ואילך רצה פודה רצה אינו פודה, ומסיק שזה פתרון הבעיה ושכן כתבו הגאונים, ובחידושי הרמב"ן לגיטין שם, מסיק דהלכתא כרשב"ג בכתובות שם, דאין פודים השבויין יותר על כדי דמיהם מפני תקון העולם, ושם לא שייך הטעם של דוחקא דצבורא, דכתב רש"י שם שלא ירגילו להעלות את דמיהם. וכן כתב בחידושי הרשב"א לגיטין שם, דהבעיא איפשיטא בכתובות הנ"ל, ומסיק כדעת רשב"ג שם, ומטעם דלא ליגרבו. אמנם הר"ן והפנ"י על גיטין שם, דחו את הראיה מכתובות, ולדעתם לא נפשטה הבעיא בש"ס. [וראה בחידושי הרמב"ן גיטין שם, שכתב "ויש מחלקים בה אבל דברי הבאי הם"].

והנה יש מהראשונים שכתבו דשאני אשתו שהיא כגופו, וכן הוא עצמו – לא תקנו שלא יוכל לפדות יותר מדמיו, אפילו לטעם דלא ליגרבו, אלא יכל לתת כל אשר לו, ורק על אחרים תקנו [36 ]. ולעומתם יש ראשונים שפסקו שגם באשתו אין פודים יותר מכדי שוויה [37 ].

עוד כתבו הראשונים, דמי שהוא מופלג בחכמה, או בשעת חורבן הבית דלא שייך דלא ליגרבו – מותר [38 ].

ולענין הלכה – לכאורה משמע דפסקו הראשונים כטעמא דלא ליגרבו [39 ], וברמב"ם [40 ]: אין פודים את השבויים ביתר על דמיהן מפני תקון העולם, שלא יהיו האויבים רודפין אחריהם לשבותם; ובשו"ע [41 ]: אין פודין השבויין יותר מכדי דמיהם מפני תקון העולם, שלא יהיו האויבים מוסרים עצמם עליהם לשבותם, אבל אדם יכל לפדות את עצמו בכל מה שירצה, וכן לת"ח או אפילו אינו ת"ח אלא שהוא תלמיד חריף ואפשר שיהיה אדם גדול פודים אותו בדמים מרובים. אך יש שכתבו [42 ], דרשאי לפדות יותר מכדי דמיהם בין לבתו וקרובין וכל אדם ואין מוחין כיון דליכא דוחקא דצבורא – משמע שמתחשבים גם בטעם של דוחקא דצבורא. וכן משמע שהטעם של דלא ליגבו הוא חומרא יותר מדוחקא דצבורא, שאז גם אביו או קרובו העשיר לא יוכל לפדותו, אבל לא בא לבטל הרעיון של דוחקא דצבורא, ולכן גם לפוסקים שהכריעו כטעמא דלא ליגרבו, לכאורה לא סותר שסוברים את ענין דוחקא דצבורא.

ועד כמה תקנו שלא יפדו יותר מכדי דמיהם? הנה התוס' [43 ] כתבו דכי איכא סכנת נפשות פודים שבויין יותר על כדי דמיהם. אמנם לפי התירוץ השני בתוס' שם אין הכרח לומר כך, ויתכן לומר שגם בסכנת נפשות אין פודים, אלא במי שהוא מופלג בחכמה. פוסקים אחרים כתבו בהדיא שאפילו במקום סכנה אין פודים ביותר מכדי דמיהם, דבכל שבי יש סכנת נפשות [44 ].

והנה החת"ס [45 ] מחלק בין יחיד לצבור, שביחיד חייב לבזבז כל ממונו כדי לפדות שבויים שלו, אך בצבור – דוחקא דצבורא הוא עצמו בכלל פקו"נ [46 ].

ולכאורה משמע דההבדל בין ההיתר או החיוב לפדות את עצמו ואת בנו וכן לבעל לפדות את אשתו בכל מחיר, לעומת התקנה שלא לפדות אחרים יותר מכדי דמיהם לטובת הצרכים של הצבור – זהו ההבדל בין מאקרו למיקרו, דהיינו שביחסים אינדיבידואליים יש לעשות הכל למען היחיד, אך הצבור הוא ישות נפרדת ויש לו לדאוג לצרכי הכלל, גם כאשר זה בא על חשבון היחידים, ולפי דעת פוסקים רבים – גם במצבי פקוח נפש של היחידים. וכך מסיק הרב הרשלר [47 ]: "ונראה שמהדין שאין לפדות את השבויים ועל ידי כך אפשר שיחידים יכולים להגיע לסכנה, או ימנע הצלה מיחידים, דעיקר דין לא תעמוד על דם רעך הוא בדין ביחיד…אבל רבים יכולים לקבוע שטובת הצבור קודמת, ובזה מבואר הדין דמצד דלא ליענו ציבורא תקנו שלא לפדות ביותר מכדי דמיהם אע"פ שיש סכ"נ בשביה" [48 ].

וניתן להוסיף עוד, שגם במחשבת ישראל יש למושג ה"כלל" ו"הצבור" חשיבות מעבר לסה"כ הפרטים. המהר"ל מפראג הרחיב הרבה בתיאור וביאור מדריגת ה"כלל", שאין הכלל מהוה אוסף של יחידים, אלא יחידה עצמאית בעלת מהות מיוחדת עם חוקיות משלה, שאינה נמצאת ביחידים. לכלל עצמו יש מעמד מיוחד שהוא קרוב לבוראו תמיד [49 ].

ולבסוף יש עוד לברר ולהאריך בעמדת היהדות בקשת לעקרונות שויוניות בכלל. באופן עקרוני ניתן לומר שאין היהדות דוגלת בתיאוריה סוציאליסטית או קפיטליסטית, אלא שיש הלכות הנוטות לכאן ויש הנוטות לכאן. מה שקבעה התורה על פי פירושי חז"ל והפוסקים ועל פי הנהגותיהם, תקנותיהם וגזירותיהם הוא המחייב אותנו. ברם, בהנהגות שלא פורשו במפורש בתורה ובפוסקים יש מקום לשיקול דעת בכוונים שונים, בדרך של דימוי מילתא למילתא, ועל יסוד עקרונות הצדק של ואהבת לרעך כמוך, צדק צדק תרדוף, ועשית הישר והטוב, שכולם מכוונים באופן כללי לבחור בדרכים צודקות לפי הבנתנו. אכל בכל מקרה קשה ומחודש  – חובה על גדולי הדור לקבוע את אמות המידה הראויות על פי תורתנו.

היוצא מן האמור, שנידון השאלה הנוגעת לחלוקה הצודקת של משאבים מוגבלים ברפואה – בין אם ההגבלה היא בזמן, בכח אדם, או בתקציבים ובציוד, ובין אם היא נוגעת ליחיד או לצבור – היא שאלה קשה וחמורה, הדורשת שקול דעת הלכתי והכוונה נכונה של העוסקים והקובעים בכך ע"י הפוסקים המובהקים של הדור.

כל הדברים האמורים במאמר זה אינם אלא בגדר של מחשבה ראשונה ומראי מקום לדיון בנושא שטרם עלה על שולחנם של פוסקי הדור בצורה מקיפה ומכרעת.

 

מקורות והערות

[1 ] ראה מקורות לנתונים אלו במאמרי ב"הרפואה", קיב: 517-512, 1987;

[2 ] וראה על שיקולים אלו במאמרי הנ"ל ב"הרפואה";

[3 ] ב"ק פה א; רמב"ם בפיהמ"ש נדרים ד ד; שו"ע יו"ד שלו א. וראה באריכות בהקדמתי לספרי 'הלכות רופאים ורפואה', עמ' יג-יט;

[4 ] ב"ק פה א;

[5 ] שו"ע יו"ד סי' שלו, ב-ג. וראה בהגהות הרמ"א שם;

[6 ] שו"ת תשובה מאהבה ח"ג חיו"ד סי' תח. וראה בפירש"י קידושין פב א בענין טוב שברופאים לגיהנום, וראה עוד בשו"ת ציץ אליעזר חי"ד סי' כז אות ב;

[7 ] רש"י, סנהדרין עג א, ד"ה קמ"ל;

[8 ] מרחשת, ח"א, סי' מג. וראה במשפט כהן, סי' קמד;

[9 ] רמב"ם, רוצח, א יד;

[10 ] שו"ע או"ח תרנו א ויו"ד קנז א. ועי' שד"ח מע' למ"ד כלל קז;

[11 ] בשו"ת חו"י סי' קלט, ועי' הגהות רע"א יו"ד קנז ובפ"ת שם – שלא חייב, ומאידך בשו"ת הריב"ש סי' שפז – שגם בשב ואל תעשה חייב להוציא כל ממונו;

[12 ] אנציקלופדיה תלמודית, ע' הצלת נפשות, עמ' שמד, הע' 31-32;

[13 ] ב"מ סב א, ומקור הברייתא הוא בתו"כ ויקרא, פכ"ה;

[14 ] העמק שאלה, שאילתא קמז. ועי' בשו"ת אגרות משה חיו"ד ח"א סי' קמה, שהסביר בטעם אחר, עיי"ש;

[15 ] בקיצור פסקי הרא"ש כר"ע, אע"פ שהרא"ש עצמו מביא את שתי הדעות. ובמנ"ח, מ' רצו ובהעמק שאלה, שאילתא קמז פסקו ג"כ כר"ע, אך במשפט כהן, סי' קמד מסופק כמי ההלכה, וכבר העיר בשו"ת אג"מ שם שלא מובאת ההלכה ברמב"ם ובטושו"ע, ולדעתו פסק הרמב"ם כר"ע, עיי"ש;

[16 ] המהרש"א בח"א שם;

[17 ] חו"מ, ב"מ ליקוטים סי' כ, דס"ב ע"א;

[18 ] הרב א"י אונטרמן, מצות פקוח נפש וגדריה, התורה והמדינה, כרך ד, ושבט מיהודה, עמ' יח; וכן דעת החזו"א, שם; וע"ע הרב דיכובסקי, דיני ישראל, ז, עמ' מה ואילך;

[19 ] ספר חקר הלכה, אות ח, בעניני חולה. ובשו"ת צ"א ח"ט סי' כח אות ג הסכים עם בעל החקר הלכה, כי כשהרפואה של שלישי לא שייך טעמו של ר"ע דחייך קודמין ולכן אזלינן בתר דעתו של ב"פ לחלקה לשניהם, ועל פי הסברו של העמק שאלה. וראה עוד מאמרו של הרב ש. רפאל, תורה שבע"פ, כרך יד, תשלב, עמ' קח;

[20 ] כן פסק בפמ"ג, או"ח, שכח במ"ז סק"א. וכתב בצ"א ח"ט סי' כח אות ג, דזה דוקא כשהתרופה של שלישי, אבל אם התרופה של אחד מהם – אם היא שייכת לספק, אין הוא חייב למוסרה לודאי, וכך העלה בספר חקר הלכה, אות ח' בעניני חולה;

[21 ] מנ"ח, מ' רצו;

[22 ] שו"ת משפט כהן סי' קמד אות טז;

[23 ] שבט מיהודה להרב אונטרמן, שער א, פ"ח, על פי העמק שאלה, שאילתא קמז;

[24 ] נדרים פ ב;

[25 ] וכן כתב בפשטות בבאה"ט אה"ע פ סקי"ד. ועי' בב"ש שם סקט"ו דמשמע ליה דגם הרמב"ם פסק כר"י, עיי"ש. וראה בהעמק שאלה, שם, שהסביר כי מחלוקת ב"פ ור"ע היא אותה מחלוקת שבין ת"ק ור"י, שמשום וחי אחיך עמך הוא קודם שלא יבוא בשום ענין לידי סכנה. אך עי' בשו"ת אג"מ שם, שלדעתו אין המחלוקת בין ר"ע וב"פ שוה למחלוקת ר"י וחכמים, ולא הזכיר את בעל העמק שאלה הנ"ל. וכן משמע מדעתו דס"ל בדעת ר"י שהוא אף במקום צערא טובא ולאו דוקא בפקו"נ;

[26 ] הוריות, יג א;

[27 ] מתנות עניים, ח, יז;

[28 ] מתנות עניים, ח, יח;

[29 ] שו"ת אגרות משה חחו"מ ח"ב סי' עד אות א; נשמת אברהם, יו"ד, עמ' קנו דבשם הגרש"ז אויערבך שליט"א;

[30 ] שו"ת אג"מ חחו"מ ח"ב סי' עג אות ב. וכבר כתב כן במרכבת המשנה, סי' א, ס"ו, בריא ומסוכן להציל – בריא קודם. והוסיף בצ"א, ח"ט, סי' יז אות ה, שזה במסוכן שההצלה שלו תתבטא רק בחיי שעה, לעומת ההצלה של הבריא שתתבטא בהבראה, ואפילו אז דוקא במניעת העזרה מותר אבל קיצור ממשי בידים של המסוכן למען הבריא – אסור;

[31 ] שו"ת אג"מ חחו"מ ח"ב סי' עה אות ז;

[32 ] גיטין מה א;

[33 ] ועי' בידות נדרים, יו"ד רנב ד – שהאריך בשני הטעמים שבגמרא הנ"ל;

[34 ] כ"כ הרא"ש והר"ן כאן;

[35 ] מלחמות הרמב"ן, ברכות, פ"ג, בענין נשים בברהמ"ז;

[36 ] התוס' כתובות שם ד"ה והיו, וכן בגיטין שם ד"ה דלא, וכן ברא"ש כתובות שם מביא דעת הר' מאיר הלוי דאשתו כגופו והוא עצמו – פודה בכל מחיר, וכן דעת הרא"ש שם;

[37 ] רמב"ם אישות יד יט, וכן דעת הרי"ף בכתובות, נב, ב. ובשו"ע אה"ע עח ב – מחלוקת המחבר והרמ"א אם מחייבין לפדות את אשתו יותר על דמיה או לא, ועי' בב"ש, ט"ז ובאה"ט שם, שהמחלוקת היא בעצם אם אסור או חייב לפדותה יותר על כדי דמיה;

[38 ] התוס' גיטין שם, וכן כתבו הרמב"ן והרא"ש גיטין שם;

[39 ] כדכתבו הרמב"ן והרשב"א הנ"ל; וכן משמע מדברי הרי"ף גיטין שם;

[40 ] מתנות עניים, ח יב;

[41 ] יו"ד רנב ד;

[42 ] הר"ן גיטין שם, וכן ממה שכתב הש"ך יו"ד רנב סק"ד בשם הב"ח;

[43 ] גיטין נח א ד"ה כל;

[44 ] חידושי הרמב"ן לגיטין, שם, וכן בשו"ת יד אליהו סי' מג שאפילו עומד להריגה אין פודין יותר מכדי דמיו וכ"כ בתשובת המהר"ם מלובלין סי' טו, אמנם באשל אברהם בשם שו"ת נחלה ליהושע כתב דבמקום דאיכא למיחש לקטלא – פודין, ובשו"ת כנסת יחזקאל, סי' לח כתב דשאלה זו תלויה בשתי הלשונות שבגמ', ועי' כל זה בפת"ש יו"ד רנב סק"ד;

[45 ] שו"ת חת"ס חחו"מ סוסי' קעז;

[46 ] כמ"ש הרא"ש פ"ק דב"ב, ושו"ע יו"ד רנא בסופו. וע"י ברשב"א וריטב"א שבת מב א, דנזק דרבים כסכנת נפשות חשיב. אך עי' באמרי בינה, קונט' כללי התורה, סי' ד, שהקשה על חילוקו של החת"ס;

[47 ] הלכה ורפואה, ג, תשמ"ג, עמ' מח;

[48 ] ובתחומין ג, תשמב, עמ' 21, בראש העמוד, מביא הרב א.י. נריה בשם הגרש"ז אויערבך ראיה מהשבויים שממון רבים שונה מממון יחיד, ואין מחייבים הצבור להוציא ממונם אפילו לצרכי פקו"נ. ומה שהעיר העורך שם בהערה 9, שהראשונים פסקו כלישנא דלא ליגרבו, כבר כתבתי לעיל די"ל שאין זה בא להוציא מהטעם של דוחקא דצבורא אלא להוסיף עליו;

[49 ] ראה: הרב ע. קלכהיים, אדרת אמונה, עמ' 189 – ושם דיון ארוך על מהות הכלל במשנתו של המהר"ל. וראה עוד בכוזרי, מאמר ג, יט.