מספר מזהה: 7640

- מכון שלזינגר - https://www.medethics.org.il -

דימום בעקבות מיומה

שאלה:

שלו' וברכה וכטו"ס לרב העונה.
נשאלתי מאישה שיש לה מיומה, ומזמן מה אינה מצליחה להטהר לבעלה. ואינני יודע אם דנים את המיומה כדם פצע או"ד אינו מכה. ראיתי מה שכתב בזה הרב ציץ אליעזר לדמות מילתא למילתא למה שכתב מרן החזו"א. אולם לפי הביאור הרפואי שקבלתי אין זה דומה כלל לפצע בתוך עורקי הווסת שדיבר החזו"א, דבמיומה לא מדובר בפצע כלל אלא בגורם חיצוני שגורם להתכווצות הרחם ואולי זה כוונת מרן השו"ע בסי' קפג בין באונס בין ברצון, שכל שיש דבר שגורם לרירית הרחם ךהוציא דם כדרכה אף שהוא מגורם חיצוני הוא ראייה גמורה והוא דם נידה, משא"כ בפצע בעורקי הווסת שהדם יוצא תמיד ואינו יוצא כדרכו כיון שאינו תוצאה מנפילת הרירית.
אשמח לקבל תשובתכם מהרה כיון שמדובר פה באישה עגונה כעת, ואם אפשר שהרב ד"ר הלפרין יאשר את הדברים תודה רבה.

הצעיר וקטן מיכאל אביחצירא ס"ט
ני"ן להרה"ג ר' שלו'ם משאש זצוק"ל
מו"ץ בבית הוראה יביע אומר

תשובה:

תשובת הרב יהושע וייסינגר ובאישור הרב ד"ר מרדכי הלפרין:

הקדמה רפואית

שרירני הרחם, או מיומות (Myoma), הינם תופעה רפואית שכיחה ביותר, המופיעה אצל שלושים וחמישה עד ארבעים אחוז מכלל הנשים בשנות הפריון שלהן[1]. תופעה זו יכולה להופיע החל משנות העשרים לחייה של האישה. שרירני הרחם הינם גידול, לרוב שפיר, אשר הסיכויים שלו להפוך לממאיר עומדים על כחצי אחוז.

שרירני הרחם שכיחים יותר אצל נשים אפריקאיות, שכיחים פחות בקרב נשים מהמזרח הרחוק, ומופיעים בשכיחות גבוהה במשפחות בהן קיימת היסטוריה של תופעה זו.

ההיווצרות של השרירנים הינם מרקמת דופן הרחם, מתוך רקמת השריר, ומכאן קיבלו את שמם בשפה העברית. הורמון האסטרוגן המופרש מהשחלה הבוגרת, מסייע להתפתחותם של השרירנים.
השרירנים מתוארים על פי מיקומם ברחם, נציין את המרכזיים שבהם:

  1. מיומה תת רירית- מופיעה מתחת לרפידת הרחם קרוב לפני השטח, הן מתבלטות אל החלל הרחם, כלומר דוחקות את רירית הרחם מעליהן, ומרחיבים ומותחים את דופן הרחם וגורמים לו להימתח (submucosal fobroid).
  2. מיומה תוך דופנית- גידולים הנמצאים בתוך דופן הרחם וגורם להרחבה חריגה של הרחם (Intramural fibroid).
  3. מיומה תת נסיובית- שרירנים המתפתחים מחוץ לרחם, מכיון האגן, המתבלטים אל תוך חלל הרחם Subserosal fibroids)).

גודלם ומיקומם כמו גם התסמינים שלהם שונים ומשתנים, אחד התסמינים המקובלים של השרירנים הוא דימום מוגבר. בעקבות הגדרות אלו, כאן המקום לבחון הלכתית מהו הגדרת הדימום, האם יש כאן דימום בשל שפשוף (פצע) וממילא טהורה או אולי הקדמה בלתי טבעית של הוסת בעקבת המתיחה שאף היא אינה מוגדרת כראיה נורמלית לטמאה לחלק מהשיטות כפי שנראה ותהיה טהורה, או לחילופין זה מוגדר כדם וסת רגיל האוסר את האישה לבעלה.

דיון הלכתי

הגמרא בנדה (טז, א) כותבת: "הרואה דם מחמת מכה אפילו בתוך ימי נדתה טהורה דברי רשב"ג, רבי אומר אם יש לה וסת חוששת לוסתה, מאי לאו בהא קמיפליגי דמר סבר וסתות דאורייתא ומר סבר וסתות דרבנן, אמר רבינא לא, דכו"ע וסתות דרבנן והכא במקור מקומו טמא קמיפליגי וכו'. ופרש"י אפילו בתוך ימי נדתה כלומר בימים שהיא למודה לראות דהיינו שעת עונתה או שעת וסתה טהורה דתלינן במכה שבאותו מקום.

נחלקו הראשונים בסוגיה זו, הרשב"א נוקט שאישה נאמנת לומר מכה יש לי במקור גם אם אינה יודעת שהמכה מוציאה דם, וסומך דבריו על התוספתא שם (ראה תה"א בית ז' שער ד' כג, ע"א וראה בב"י קפז ה (ב) שמביא את הרשב"א ותומך בו) וכך מובא ברמב"ם (איסרי ביאה ח, יד) שכתב: "וכן אישה שראתה דם מחמת מכה שיש לה במקור אף על פי שראתה בשעת וסתה היא טהורה והדם טהור שהוסתות מדבריהם". וראה בפתחי תשובה (קפ"ז ס"ק כ"ג) שהביא מתשובת מהר"ם מלובלין (סי' קי"א) שכתב דאפילו אם המכה היא בבית הרחם במקור עצמו שמשם נובע דם נדה, מ"מ טהורה היא ותלינן בדם מכתה.

אמנם המרדכי, סמ"ג, סמ"ק וספר התרומה כתבו שבשעת וסתה אפילו יודעת בודאות שהמכה מוציאה דם אין תולה בה, דאם לא כן לא תהא טמאה לעולם. הרמ"א בשו"ע (קפז, ו) פוסק להלכה: "ומ"מ בשעת וסתה או משלושים יום לשלושים יום אינה תולה במכתה, דאם לא כן, לא תטמא לעולם, והוא דעת האוסרים". הש"ך (ס"ק כו) ניסה ליישב, וכתב שיש חילוק בין אישה מרגשת עתה שדם זה בא מן המכה ואז אפילו בשעת וסתה טהורה ולא שייך לומר ש"אם לא כן, לא תטמא לעולם" שהרי היא תטמא כשלא תרגיש, וכאן לכאורה הרמב"ם גם כן מודה לשאר הפוסקים והרשב"א הוא דעת יחיד.

ולפי דבריו, כל שמרגישה שהדם בא מן המכה טהורה ואף שלא תוכל לטהר עצמה ולהפסיק בטהרה לעולם מכל מקום דמים אלו לא מעלין ולא מורידין אלא תמתין זמן הראוי בכל וסת לטהר ואז תלך ותטבול ואפילו מדממת (וראה עוד בשו"ת משנה הלכות ה, קלז).

וכאן יש מקום להבחין בדימום מחמת שרירן. האם יש כאן מכה המוציאה דם פצע, או שמא זה אינו מכה ממש, אלא חולי וכאבים שהינם מהווים כעין זירוז להופעת דם הוסת. בהגדרות אלו נחלקו האחרונים. החת"ס בתשובה מחלק בין שני סוגי הפצעים פצע מדמם או מכה שגורמת לרירית הרחם לדמם מוקדם/שונה מהרגיל (יו"ד קמ"ב):

המין האחד, פצע וחבורה ומכה טריה ואבעבועות וצמחים שדרכם להאסף שם, דם וליחה סרוחה כידוע, ויש שיפתחו ולא יסתמו לעולם, והמין השני, כאב וחולי באבר מן האברים ואין שם דבר הניכר לעין, וקוראים לו הרופאים 'רעמאדיסמוס' וכדומה לזה, והשתא אומר אני דס"ל לרשב"א דאינה צריכה שתדע שמכתה הוציאה דם בשום פעם כלל, אמנם תדע עכ"פ שהמכה הזאת היא מאותן המכות שיש שם דם עכ"פ, ואז נאמר שממנה שותת ויורד, אבל אם לא ידעה שכן הוא, מאן לימא לן שיש שם קיבוץ דם כלל, דילמא היא מן המין השני הנ"ל, וזהו שהתחיל הרשב"א לומר דאפילו אינה מרגשת ממש, פירוש שצריך שתרגיש עכ"פ ותבחון איזה מין מכה היא.

ולמעשה כותב הרח"ד פאדווא (חשב האפוד ח"ב קכ"ח) ביחס לשרירן, שלמרות שהינו מכה, אין זה מוגדר כמכה המוציאה דם אלא מכה שגורמת לבלבול סדרי האישה והוצאת הוסת בצורה אחרת, אך עדין זה מוגדר כדם וסת ממש, וממילא האישה טמאה:

לא רק כאב הנקרא 'רעמאדיסמוס' שאין שם שום דבר ניכר אלא חולי גרידא אין בו שום צד לתלות שמוציא דם, אלא יש גם שהיא מכה ממש, כגון שיש מכה וניפוח בתוך השריר של הרחם, ויש צורך לסלק את המכה ע"י ניתוח, ובכל זאת אין מכה זו מוציאה דם בשום אופן, רק שכל עוד המכה בה, סדרי הוסת מבולבלים אצלה ויש בה ריבוי דמים וגם מוצאת כתמים הרבה, ודם זה אינו דם מכה אלא דם נדות, ובכגון דא האשה טמאה.

מנגד, מצאנו פוסקים אחרים שסברו שאין מקום לחילוק הנ"ל. וממילא, ברגע שהפצע מוגדר כמכה, האישה טהורה. ראה בדרכי תשובה (קפז ס"ק נה) שמביא בשם מהר"ש אבוהב (דבר שמואל סי' עא): "כמו זר יחשב בעיני החילוק הזה, שכמה מכות ומורסות הבאות שמה כפי הטבע, תהיה סיבתם ג"כ עצור הזלת דם הנדות המתעכב בבשר להפסדו או תוספת ריבויו, ולא מצינו שחילקו בזה רבותינו ז"ל, שאם כן כל דם מכה היה אסור מספק". לדבריו בשרירן, למרות שהדם הינו דם רירית הרחם, שמהווה דם וסת, מכיון שההפרשה היא לא בדרך הרגילה האישה אינה טמאה.

א"כ מצאנו פה מחלוקת בין הפוסקים, לשיטת חשב האפוד למרות שלאישה זו מכה, דם זה אינו דם פצע, אלא דם נידות, והיא טמאה. מאידך לשיטת הדבר שמואל, מכיון שאין כאן הפרשה 'נורמלית' של דם וסת, אלא הפרשה שונה (בשל המכה) ממילא האישה טהורה.

למעשה, במחלוקת זו מכריע הציץ אליעזר (יז, לז) מכריע שבמקרי מיומה (פייברוידז) אין האישה נטמאת שהרי זה דם פצע ולא דם וסת, ומבאר טעמו מכיוון שאין זו ראיה נורמלית כמהר"ש אבוהב: "והנה לענ"ד נראה להורות להיתר מכיון שאין זו ראייה נורמלית, ובעיקר מכיוון:

שהם נראים לעין כמו מכות, לכן יש להחשיב זאת כמו דם מחמת מכה, ולא משנה בזה מה שהרופא אומר כי יתכן שאותו הגורם שמוציא הדם הוא באמת הגורם לדם נדות.

ראייתו מדברי הדבר שמואל (לעיל), שכותב שלמרות שלדברי הרופאים יתכן והדם שורשו מדם וסת, מכיוון שכעת זהו דם שאינה בדרך הראיה הנורמלית אלא דם מכה, היא אינה נאסרת. וכך כותב בהמשך דבריו:

דלא משנה בזה מה שהרופא אומר שיתכן שהדם בא בזה גם כן מאותו הגורם שגורם לדם נדות מכיוון שנראה מיהת לעין שרירין אלה הנקראים פייברוידז כמו מכות, והמה מיהת הגורם המציאותי שיצטבר ויצא על פני שטחן דם, ואם כן אין זו ראיה נורמלית ולא על כגון דא הוא שאסרה התורה דם היוצא מהמקור מכיון שיש לזה סיבה אחרת הגורם לזה, והיא, השרירין הנקראים פייברוידז שהתהוו בתוך הרחם, אשר דין מכות להם.

וממילא, לשאלתך, מובנת הראיה שהציץ אליעזר מוצא לכך מדברי החזון איש (נדה, פא, ד"ה אבל) שכותב שלמרות שיש סברא והיגיון לומר שהדם שנראה כעת (כאשר ישנו פצעים בעורקים) הינו דם וסת, עדיין מכיוון שאנו יודעים שזה הפרשה לא נורמלית, אנו נטהר. וכעת ניתן לראות את הדמיון הרב שבין המקרים, שהרי לא בשל הפצע בעורק בלבד אנו תולים שזה מכה וטהורה (ואצלנו שהרי זה לא פצע אלא דימום מרירית הרחם), אלא הידיעה שיש פצע (מצב לא נורמלי) שמוציא דם, ולמרות האפשרות שיש שם וסת, עדין נטהר. "ולא אמרו חכמים לחקור ברופאים אם דם נדות עובר דרך המכה, אלא ודאי כל שהעורק פצוע ומוכה אין דרך ראיה בכך וטהורה". ולכן מטהר הציץ אליעזר, וכך גם פסק במשנה הלכות (שם).

למרות כל זה נראה שיש שיש מקום לחלק בין זמני מציאת הפצע במיומה, מחד אין מקום לטהר בתליית הדם במכה, בשעת וסתה, כמש"כ החזו"א (שם ד"ה אמנם). לדבריו, כל התליה במכתה הוא רק כאשר תחילת ראיית הדם היא בעקבות המכה כלומר בימי טהרתה, וממילא גם כעת טהורה. אך אם המדובר בראיית דם המכה באמצע הוסת, ממילא לא תוכל להפסיק בטהרה, ואיך תיטהר. יש מקום לבחון כאשר הדימום התחיל יומיים –שלושה לפי מועד וסתה, ייתכן יש מקום לתלות ב'חולשת העורקים' וממילא זהו הקדמת הוסת ולא מכה, ואסורה. ראה חוות דעת (י' קצ"ו ביאורים ס"ק ג' וסי' קפ"ז חידושים ס"ק י"ז). וראה בחת"ס שחולק (יו"ד קעז) שכותב שתספור את הימים הנצרכים ותיטהר על ידי התבוננות שלא נפתח מקורה (ראה בנוב"י קמא יו"ד נט).

ממילא במיומות נראה לומר שהיא טהורה כדין מכה וכפי כל מה שפסקו האחרונים בדברי השו"ע והרמ"א בסימן קפז, ש"ך, ואעפ"כ תליה זו אפשרית רק אם תראה את הדימום בימי טהרתה, אך אם תראה בימי הוסת או בסמוך להן אין להתירה (וצ"ע אם ראתה בתחילת ספירת ז"נ, ראה פת"ש קפ"ז כ"ד).


[1] Vollenhoven, B. J., Lawrence, A. S., & Healy, D. L. (1990). Uterine fibroids: a clinical review. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology,97(4), 285-298