מספר מזהה: 6679

- מכון שלזינגר - https://www.medethics.org.il -

מהם הנימוקים ההלכתיים להבדל בין הנשמה מלאכותית והזנה "מלאכותית" בהקשר לטיפול בחולה עם חיי שעה הסובל?

שאלה:

שאלה: מהם הנימוקים ההלכתיים להבדל בין הנשמה מלאכותית והזנה "מלאכותית" בהקשר לטיפול בחולה עם חיי שעה הסובל?

עמדת ההלכה היהודית באופן עקרוני היא שמזון ונוזלים הם צורך קיומי אוניברסאלי ולפיכך חובה לספק אותם, ללא קשר לדרך המתן, ואף למטופל שיש לו חיי שעה בלבד (שטיינברג, אנציקלופדיה רפואית הלכתית, ע' הנוטה למות, 2006 ).  מזון ונוזלים נתפשים כבסיסיים יותר  מטיפולי "שגרה"  כגון אנטיביוטיקה ואינסולין למרות שגם אותם יש לספק, כל עוד הם אינם גורמים לסבל (נשמת אברהם אורח חיים סי שלט, עמוד תצ-תצא, בשם הגאון ש"ז אויערבאך, בעניין חולים בשלבים סופיים של חייהם; אגרות משה חושן משפט חלק ב סי עד אות ג). יש לציין שההלכה מכירה בכך שצרכי המטופלים אינם שווים באשר לכמות המזון, ריכוזו והרכבו ויש לקחת את ההבדלים בחשבון במתן הטיפול.
ההלכה אינה מתייחסת להזנה בדרכים חילופיות כהזנה "מלאכותית" וקובעת שהיא אינה שונה מהזנה דרך הפה. עצם זה שהמזון נכנס לאיבר הקיבה דרך צנרת אינה הופך את המזון למלאכותי כפי שמתן חמצן דרך משקפי חמצן או מסכה (גם בשינוי אחוזי החמצן מאוויר חדר, ח.ג.) אינו הופך את החמצן למלאכותי. גישה זו כידוע, שונה מגישות אתיות אחרות המגדירות הזנה דרך צנרת או עירוי כ"מלאכותית" וכטיפול רפואי לכל דבר ועניין, ממנו ניתן להימנע במגוון של בנסיבות, גם במטופלים הנמצאים בתרדמת מתמדת. אלה משווים הזנה "מלאכותית" למתן חמצן באופן "מלאכותי", דרך מכונת הנשמה.

יש לעניות דעתי מקום לחדד למה על פי ההלכה הנשמה מלאכותית נתפשת כטיפול מלאכותי, בלתי "שגרתי" וחריג, ממנו ניתן להימנע (לפי הרבה פוסקים) במקרה של חולה עם חיי שעה הסובל, אך מתן מזון ונוזלים נתפשת כטבעית ומחויבת גם דרך צנרת ועירוי . עולים בדעתי מספר אפשרויות ואשמח להחכים באשר לדעת הפוסקים בעניין. האם ניתן לומר שהנשמה מלאכותית שונה בכך שהיא בעצם מחליפה את אחד מאיברי הגוף (ריאות, מוח, שרירי נשימה) המפעיל את מנגנון הנשימה, לעומת צנרת המוליכה מזון לקיבה , אך לא באה במקומה? אם כן, עדיין ניתן יהיה לטעון שהצנרת כן עוקפת את מנגנון הלעיסה והאנזימים במערכת העיכול הנמצאים מעל לקיבה. יתרה מזו, אם המזון מועבר דרך הוריד, יש עקיפה של כל מערכת העיכול. האם אחת מהנימוקים להבדל בין הנשמה והזנה "מלאכותית"  טמונה במורכבות המכונה (היא אכן מוגדרת כ"מכונה") שהשימוש בה היא תמידית וגם מחייבת ניטור מתמיד? בנוסף,  האם יש משמעות לכך שחיבור למכונה גורמת לאי הנוחות או סבל משמעותי כאשר היא פוגעת בין היתר, בניידות ובתקשורת המילולית ויש בשימושה סיבוכים קשים? אם כן, ניתן לטעון שגם  הזנה באמצעות (ו/או הזנה  תוך-ורידית) היא לא נוחה ויכולה לגרום לנזק, אמנם לא באותה עצמה. מהספרות המקצועית עולה שבמקרים מסוימים מתן מזון ונוזלים יכול לגרום לסבל משמעותי ואף נזק רפואי, כמו למשל, בצקת ריאות במטופל סופי אשר ליבו נמצא באי ספיקה קשה ביותר). האם הנקודה המבדלת היא רמת הסבל ומידת/שכיחות הסיבוכים?
יש לציין שהרב משה פיינשטיין (שו"ת אגרות משה חושן משפט חלק ב סי' עד אות ג) מנמק את הצורך להימנע מטיפולים מסוימים בכך שהם גורמים לסבל, אלא מחריג אוכל ומזון מטיפולים שניתן להימנע מיהם:

"והנה בתשובתי להרופאים כתבתי שלחולה מסוכן שאינו יכול לנשום צריך ליתן לו חמצן (אקסידזשען) אף שהוא באופן שא"א לרפאותו שהרי הוא להקל מיסוריו דהיסורין ממה שא"א לנשום הם יסורים גדולים והחמצן מסלקן… אם צריכין ליתן להו אוכל דרך הורידין כשהוא מסוכן שהוא להאריך חייו כמו שהן ביסורין כשנדמה לנו שאין לו יסורין ממה שאינו אוכל. פשוט שצריך להאכילו דברים שאין מזיקין ואין מקלקלין דודאי מחזיקין כחו מעט אף שהחולה בעצמו אינו מרגיש ואף העומדין ומשמשין אותו אין מרגישין ול"ד (לא דומה) כלל לעניני סמי רפואה, והטעם פשוט שהאכילה הוא דבר טבעי שמוכרחין לאכול להחזיק החיות ושכל אדם ואף בע"ח בעלמא מוכרחין לזה ורק בחולה דחום גדול החום הוא גם מזונותיו שבזה אין להאכילו בע"כ אלא ע"פ רופא אפילו דברים הראוים לחולים.."
מסתבר שדעת הגאון היא שהסיבות לחיוב מתן אוכל ושתייה כוללות סיפוק צורך טבעי, והקלה על סבל. אמנם אין התייחסות ספציפית למה יהיה הדין במקרה של סבל הנגרם על ידי מתן נוזלים ומזון. עם זאת, יש התייחסות לצורך להימנע ממתן מזון ונוזלים במקרה של נזק בריאותי (חום גבוה).
יש גם לציין שהגאון הרב שלמה זלמן אויערבאך (מובא בנשמת אברהם אורח חיים, סי שלט, עמוד תג) מתייחס לסירוב מטופל בשלב סופי של חייו לקבל הזנה:
".. חושבים שהוא ימות (מהמחלה, ח.ג.)  לפני  שימות מחוסר אוכל ונוזלים וכו' (טיפול שגרה נוספים? ח.ג.)והוא עצמו מסרב- אין חיוב להתחיל (הדגשה, ח.ג.) בטיפולים אלה, מאידך אם כבר התחיל אין להפסיק אם הפסקתם תזרז את מותו
… "
במקרה הזה, הגאון מגדיר מתן מזון כ"טיפול" וכולל אותו, לכאורה, עם טיפולים שגרתיים אחרים. ניתן להבין שבשלב מסוים, הימנעות ממזון כבר לא נתפס כצורך חיוני מאחר והמטופל ימות קודם ממחלתו.
אלה הם כמובן מקרים חריגים וההתייחסות ה"חריגה" אליהם על ידי ההלכה מצביעה על הרגישות שלה למצבים יוצא דופן הקורים לעיתים בשלב סופי של החיים, בהם יתכן שמזון ונוזלים הם אינם צורך טבעי. אין ביוצאים מן הכלל האלה לפגוע בכלל של מזון ונוזלים כצורך קיומי אוניברסאלי לבריאים ולחולים גם יחד.
אודה לחידוד הנימוקים ההלכתיים להבדל בין הזנה "מלאכותית" והנשמה "מלאכותית".

תשובה:

אין שום הבדל בין אספקת מזון ונוזלים לבין אספקת אויר לנשימה. בשני המקרים אסור למנוע את אספקת האויר או המזוןהנוזלים הנצרכים. כמו כן בשני המקרים בתנאים המיוחדים ל חוק החולה הנוטה למות, אם המערכת הגופנית לא פועלת, ישנם מצבים שאיננו חייבים להפעיל אותה מלאכותית.
למשל: אם חולה הנוטה למות מסרטן ראות, לא רוצה שיאריכו את חייו, אין חובה להנשים אותו.
וכמו כן חולה נוטה למות הסובל ממחלה ממאירה במערכת העיכול, הגורמת לכך שחלקים ממנה לא פעילים, אין חובה להפעיל אותם באופן מלאכותי כשהחולה הנוטה למות מעדיף להמנע מהטיפול.