שאלות ותשובות בענינים רפואיים אקטואליים הנוגעים לביצוע המילה*

הרב אליעזר יהודה וולדינברג

לכבוד הרופא התורני בנש"ק

ד"ר אברהם שטינברג נ"י

שלום ורב ברכה,

יקרת מכתבו קבלתי לפני ימים מספר, וקראתי נועם לשאלותיו הנשאלות והנאמרות בטוטו"ד. ונענה למבוקשו הנני להשיב לו חוות דעתי עליהם :

א. שאלתו הראשונה היא : ע"ד מילת תינוק צהוב, דכידוע קיימות שתי צורות עיקריות לצהבת אצל הילודים :

(א) צהבת המהוה סימפטום למחלה (בדרך כלל קשה ומסוכנת), כגון אי התאמת סוג הדם בין האם לתינוק, זיהום כללי של הגוף, זיהום של הכבד, חסימה של דרכי המרה וכיו"ב.

(ב) צהבת המוגדרת ברפואה כפיסיולוגית, דהיינו שנובעת מחוסר בשלות יחסית של הכבד, ואשר לא מהווה סכנה עד דרגות מסוימות.

ועל כן נפשו בשאלתו : האם כל צהבת ובכל דרגה דוחה מילה בזמנה ? אם כן, האם צריך לחכות ז' ימים כדין חולה ?

ומביע דעתו מבחינה רפואית - אם צהבת נובעת ממחלה, דינה ככל מחלת תינוק, ויש לדחות המילה ז' ימים מהבראתו. מאידך, אם הצהבת היא פיזיולוגית - אשר בדרך כלל מתחילה ביום השלישי לחיים - אם הצהבת היא בסימן עליה בהתאם לבדיקת בילירובין (הוא החומר הנותן את המראה הצהוב) - יש לדחות המילה עד שהצהבת תתחיל לרדת. אם לקראת היום השמיני ישנה ירידה בצהבת אין צורך לדחות את המילה בזמנה עכת"ד.

וזאת תשובתי בע"ה:

לדעתי כל צהבת ובכל דרגה שהיא, דוחה מילה בזמנה, ואין מקום לסמוך בזה "על הרופאים אם יגידו שמדובר בצהבת שאיננה מחלה ואיננה מסוכנת" (כפי שכב' מנסח צורת שאלה זאת בהמשך דבריו), היות ובחז"ל ובפוסקים מדובר בזה בסתמא, ואמרו ופסקו פסוקייהו דירוק דוחה ביצוע המילה, וזה כולל כל סוגי הירקות באין הבדל מי ומה הגורמו והמסובבו. ועוד זאת, הנה המאירי בשבת ד' קל"ד ע"א כותב בזה בהך לישנא: "וכן אם נראה ירוק ביותר ואין בו דם עדיין כל כך מבושל ויסתכן אף ביציאה מעט ממנו לפיכך מאחרין אותו עד שיפול בו דמו". וגם לרבות בספר זכרון ברית לראשונים לר' יעקב הגוזר ז"ל כתוב נמי בלשון : "והיכי נמי דירוק טפי לא למהליה מ"ט משום דלא נגמר עדיין כל צרכו ולא נכנס בו עדיין הדם ומתוך כך הוא חלש ואין בו כח לסבול צער המילה והוא סכנה, לפיכך לא למהליה". הרי שהמאירי ור' יעקב הגוזר מבארים ומסיבים כוונת חז"ל, שהירקות המופיע בולד הוא בגלל חוסר בשלות, והמאירי קורא לזה בלשון שאין בו דם עדיין כל כך מבושל ור' יעקב הגוזר מכנה זה בלשון דלא נגמר עדיין כל צרכו והא זהו איפוא סוג הצהבת שאינה מחלה והמוגדרת בפי הרופאים של היום כפיסיולוגית, דהיינו שנובעת מחוסר בשלות ודוחים בכל זאת בגלל זה את המילה. ונראה דעל הסוג הראשון והחמור ביותר המהווה סימפטום למחלה לא הוצרכו לדבר - ולומר שחז"ל מכוונים להסוג הזה - בהיות דמחלה היא, ופשוט על כן מאליו שדוחים את המילה עבורה. ולא עוד אלא דגם לאחר שיבריא צריכים להמתין גם ז' ימים כפי שקבעו כבר בזה במקו"א במשנה ובגמ' (בד' קל"ז) לגבי חולה בכל הגוף.

וכמו כן כל עוד שמראה הצהבת נראית בכל הגוף או אפילו ברובו, קשה לדעתי לסמוך על חוות דעת רפואית שהיא כבר בתהליך ירידה. דראשית נצטרך ליתן בזה דברינו לשיעורין, דלא כל הרופאים בידם לקבוע בדייקנות הידע הרפואי לתהליך הירידה ויש לחוש לטעות או לבדדמי, או מחוסר מעקב תמידי וכדומה. ולא פעם נתקלים מורי ההוראה ועומדים לפני "מחלוקת רופאים", זה מחייב וזה שולל, והמבוכה גדולה. ושנית, ישנה שאלה הלכתית בנאמנות הרופאים כאשר באים לחוות דעה על גוף פרטי זה המדובר בו על סמך בדיקתם כידוע. ומצינו להגאון החתם סופר ז"ל בחולין ד' מ"ז, שכותב על כך במיוחד בדבר נאמנותם של הרופאים לגבי מילה. ומבאר שמה שנאמנים הוא רק לומר אכלל "שכל ירוק או אדום מסתכן וכשממתינים מועיל", אבל על הגוף הפרטי אינם נאמנים ע"ש.

ורק כשרואים בעין שהצהבת בתהליך של שקיעה, דחלפה מרוב הגוף וגם המראה נהיה בהיר, דבזה מצינו לכמה מהפוסקים שכבר מקילים בזה (עיין בס' כורת הברית סי' רס"ג סעי' א' ובס' אות חיים ושלום סי' רס"ג סק"ב ע"ש). אבל על כגון דא נראה דיש לצרף בזה כבר חוות דעת רפואית, ואם הרופא קובע שאפשר למול, יש לסמוך עליו, ובכעין שמצינו שכותב בשו"ת מהרי"א אסאד חיו"ד סי' ר"מ "דמה טוב לשאול את פי הרופא בכיוצא בזה וסומכים עליו בכל דברים למול ושלא למול" ע"ש. ויעוין גם בכורת הברית, שם באות הברית סק"א ע"ש (ונדמה שליתר זהירות ובטחון נותנים הרופאים לפני המילה ויטמין ק' לתינוק כזה שנואר עוד קצת צבע צהוב בעור).

אולם בזאת אני מסכים עם כב' והוא בהכרעתו - מבחינה רפואית - דבצהבת הנובעת ממחלה יש לדחות המילה ז' ימים מהבראתו, ובצהבת פיזיולוגית א"צ להמתין ז' ימים. אך לא מפני שדעתי לסמוך בזה על צד חוות דעת הרפואית בזה בלבד, אלא מפני שבעיקרו של דבר זה דבירוק צריך להמתין ז' ימים מיום הבראתו, לא מצינו על כך מפורש לא בחז"ל ולא ברמב"ם וטור ושו"ע, ובדברי הראשונים רובם כותבים מפורש שא"צ. אמנם גדולי הפוסקים האחרונים נחלקו בדיעותיהם בזה, הללו מצריכים והללו לא מצריכים (יעוין בס' משמרת שלום סי' י"ז סעי' ד' ובספרים כורת הברית ואות חיים ושלום שם, שו"ת בית יצחק חיו"ד ח"ב סי' צ"א סק"ו, ושו"ת אבני נזר חיו"ד סי' ש"כ עיי"ש), אבל מצינו לשני פוסקים גדולים אחרונים בזמן וראשונים במעלה בפסיקה הלכתית, שהכריעו בבירור שא"צ להמתין ז"י, ודוחים בתוקף דברי המצריכים להמתין, והמה הערוה"ש בסי' רס"ג סעי' ג' והמהרש"ם בדעת תורה יו"ד סי' ל"ח בגילוי דעת סק"ח ובקו' דברי שלום שבסוף ספר כורת הברית שם יעו"ש, ומכיון שכך בודאי יש לסמוך להקל בזה כשמצטרף לזה חוות דעת רפואית.

* * *

לכבוד הרופא התורני בנש"ק

ד"ר אברהם שטינברג נ"י

שלום רב,

יקרת מכתבו השני קבלתי בערב החג, ובגלל קדושת הימים, שאין הלבלר יוצא בהם בקולמוסו, לא השבתי לו עד כה, והנני בזה לענות לו בקצרה על דבריו השניים ועל שאלותיו הנוספות.

א. זה שברמב"ם ובעוד כמה מהראשונים כתוב בלשון ירוק ביותר , הא גם כבו' מודה, שיש בזה מחלוקת הפוסקים, וגם בשו"ע לא נזכר הך לישנא של ביותר, וא"כ יש להחמיר.

ב. ועוד זאת, יעוין בספר ראש אפרים סי' ל"ח ס"ק ל"ד וס"ק נ"ב, שכותב לפרש דגם כוונת הרמב"ם היא, שהוא ירוק ביותר ממה שהתינוקות בריאים רגילים להיות ירוק קצת (וממילא יש לפרש כן גם דברי יתר כמה מהראשונים המזכירים הך לישנא של ביותר). וכן כתב לפרש גם בספר כורת הברית סי' רס"ג בנחל ברית סק"א, דגם כוונת הרמב"ם כפשוטו ביותר משאר ילדים הבריאים שפניהם צהובות קצת. וכך הוא כותב ומביא בגוונא דא להסיר קושיית החכמ"א על השו"ע שהשמיט מילת ביותר שברמב"ם ולהטות כוונת הרמב"ם אל הכוונה הנז', שהשו"ע הבין שכוונת הרמב"ם שהוא ביותר משאר הנולדים. וגם לרבות הערוה"ש בסי' רס"ג סעי' ג' כותב, דגם הרמב"ם ס"ל ככל הפוסקים וזה שהוסיף לשון ביותר הוא פשוט מפני דסתם אדום או ירוק זהו מטבעי היצורים, לכן כתב ביותר, כלומר יותר מכפי המורגל ע"ש . . . .

ג. תינוק אשר לפי כל הבדיקות הוכח שכבר הבריא, הגם שליתר בטחון, או כדי שיגמור המנה שקצבו לו מראש, ממשיך עדנה לקבל הטיפול באנטיביוטיקה, נראה, דיכולים כבר להתחיל למנות ז' ימים ובמקרה שלא צריכים ז' ימים (שלא היה חולה בכל גופו) יכולים למולו מיד, וזאת כמובן בהסכמת הרופא.

ד.  בתינוק שהוכנס לאינקובטור להתאוששות אחר הלידה ממתי למנות ז' ימים ?

לפי דעתי יש למנות ה-ז' ימים מיום שהוצא מהאינקובטור, דמכיון שהיה זקוק להמצא באינקובטור לשם התאוששות נקרא אז כלא בריא בגופו. וכך ראיתי גם בספר שו"ת אגרות משה, חיו"ד ח"ב, סי' קכ"א, שהעלה להלכה שהתינוקות שהוצרכו להיות באינקובטור נחשבים חולים, דניכר שהיה חסר להם מעיקר כח החיות, ולכן צריכים להמתין ז' ימים משעה שיצאו מהאינקובטור אף כשיאמרו הרופאים שיכולים למולו ע"ש.

ה. ע"ד כמה הוא מידת החום להחשיב את התינוק כחולה, ואם לקבוע מ-38 ומעלה ?

הנה ה-ד"ר אברהם נ"י בספרו החדש לב אברהם, והופיע זה עתה לאור, בפרק ל"ד כבר הזכיר את דעתי בזה, שלא למול אפילו בחום 37.5 ואפי' בפחות מזה, ועד אשר יעברו שבעה ימים מאז שירד החום לגמרי ע"ש, אם לא שהרופא קובע שהחום הגבוה הוא רק בגלל גורם חיצוני של מידת האויר וכדומה, ושהוא ידוע כבת חלוף, או כפי שמזכיר כב' שידוע שזה בא לו מיבשות במקצת, ותוספת מים מבטלת את החום, אשר מבחינה רפואית איננו מוגדר כחולה.

ו.  וע"ד אם משקל הילד מעכב, וכמה צריך שיהא שוקל ?

יעוין שם באגרות משה, שהעלה שפיר שחיסרון במשקל אין לזה דין חולה, והוא רק חשש בעלמא שהתחילו הרופאים לחשוש אולי מצד קטנותו לא יוכל לסבול הצער, וגם אולי יזיק לו הדם שיצא, ולכן כשגדל ויש לו המשקל שצריך, ליכא שוב החשש ויכולים למולו תיכף ע"ש. ולכן אם דעת הרופאים לפי השקפה רפואית היא לא להתיר מילה קודם שהתינוק מגיע למשקל של 2,700 גר' (כפי שכב' כותב שכך מקובל במחלקתו) אזי מיד שמגיע למשקלו כנז' יש למולו מיד ואין צריך לחכות ז' ימים.

ז. וע"ד אם כל הפרשה מעינים דינה ככאב עיניים גדול והוי כחולה כל הגוף, או דוקא אם הוברר שמדובר בדלקת.

יעוין בספר דעת כהן סי' קל"ז, שעשה מעשה להחמיר הרבה בשותת ציר מעיניו ובירר ופסק שצריך שבעה מהבראתו, ולא שעה ולא האזין לבקיאים שאמרו לו שאין זה כלום ולא חולי רק מטבעו של הילד ומאיזו סיבה חיצונה, יע"ש.

אולם שם היה זה כשהמוהל אמר לו בכזאת, אבל כשרופא קובע, וזאת אחרי בדיקה מדוקדקת, שזה רק גורם חיצוני בלבד ולא מגדלת כל חידקים (כלשון כב' במכתבו), נראה שיש לסמוך שלא להצריך עכ"פ ז' ימים מיום שנתרפא, ויש הוכחה לכך מדברי הש"ך ביו"ד סימן רס"ב סק"ד, שמדגיש לכתוב ע"ד הרמ"א שם, שצריכים דוקא כאב גדול כזה באופן שנתבאר באו"ח סי' שכ"ח סעי' ט', שמחללים על כך את השבת ע"ש. וכשברור שזה רק גורם חיצוני ובת חלוף הרי בודאי שלא מחללים אז את השבת.

והנני בכבוד רב ובברכה

אליעזר יהודה וולדינברג

* * *

למכובדי היקר

ד"ר מאיר איסקזון נ"י,

שלום ורב ברכה,

יקרת מכתבו שהמציא לי אתמול קראתי בתשומת לב, ונהנתי מדבריו והסבריו הרפואיים, והנני להשיב לו כדלקמן :

א. אני מסכים בהחלט לדעתו, שלפי ההתפתחות הרפואית היום כאשר ניתן לקבוע רמת הצהבת על ידי בדיקת בילירובין שהוא בדוק ומנוסה, אזי אסור לקבוע רמת הצהבת בלעדי זה. באשר רק בדיקה זו יכולה להוציא את הספק של "מחלוקת רופאים", ובעזרתה ניתן לקבוע בודאות אם הצהבת היא פיזיולוגית, או סימן של מחלה ומה רמתה.

אולם, אחרי הקביעה על ידי הבדיקה האמורה, יש אבל להתנהג להלכה כפי שקבעתי במכתבי הראשון, דהיינו: דכל צהבת ובכל דרגה שהיא דוחה מילה בזמנה, וכל עוד שמראה הצהבת בכל הגוף, או אפילו ברובו, אין לבצע המילה, על אף קביעת רופא שהיא כבר בתהליך ירידה. אבל כשנראה בעליל שהצהבת בתהליך של שקיעה, דחלפה מרוב הגוף והמראה נהיה בהיר והרופא קובע שאפשר למול, יש לסמוך עליו, ואזי אם הצהבת היתה פיזיולוגית אין צריך להמתין ז' ימים ואם נבעה ממחלה יש לדחות המילה ז' ימים מיום הבראתו.

ב. עמ"ש בתוך דברי, שנדמה שליתר בטחון וזהירות נותנים הרופאים ויטמין ק' לתינוק כזה שנשאר עוד קצת צבע צהוב בעור, משיב ע"ז כב' בתוקף שלא נותנים כזאת לפני הברית ליתר זהירות ובטחון, והויטמין ק' ניתן מיד לאחר הלידה אצל פגים ולאחר לידות קשות והיא קשורה עם מנגנון הקרישה וכו'. והסיבה היא מחלה, ועל כן יש לדחות את הברית ולא לתת ויטמין ק' לפני הברית.

ושוב אני מסכים בהחלט עם דבריו, אך במה דברים אמורים כשהמדובר באמת שהויטמין ניתן עבור אי התפתחות מנגנון הקרישה ושהסיבה היא מחלה, אבל המדובר שלי כשזה ניתן לסיבת צהבת של חוסר בשלות ולא מחלה, והצהבת כבר בתהליך הירידה וההחלפה ונשאר רק קצת צבע צהוב בעור. וביססתי את דברי על מה ששמעתי בבירור (וראיתי גם מעשה), שישנם רופאים שנוהגים ככה שבמקרים שהצהבת לא עברה לגמרי, אבל היא כבר בדרגה שאפשר למול ביום השמיני, דאזי נותנים ויטמין ק' ליתר בטחון כדי להבטיח את קרישת הדם המהירה, וזהו למעשה כנראה מה שכב' בעצמו מסכים גם כן, שאם הצהבת היא פיזיולוגית ובירידה עם מצב כללי טוב שניתן למול את התינוק ביום השמיני, ורק אותם הרופאים ליתר בטחון ממשיכים עוד לתת לתינוק עד אחרי המילה ויטמין ק', ואולי יש בזה "מחלוקת רופאים" ?

ג. כב' מביע דעתו התוקפנית, שבמקרה שצהבת היתה בדרגה גבוהה שהצריכה החלפת דם, והתינוק מקבל עבור כך גם אנטיביוטיקה, שהגם שהילד יכול לצאת מבית החולים כעבור ארבעה או חמשה ימים לאחר החלפת הדם, בכל זאת דעתו האישית המבוססת על הנסיון היא שיש לחכות שמונה ימים לאחר מכן עד לברית מילה בכדי לראות אם לא מופיעים סימני זיהום כללי או מקומי.

והנה אני מסכים ללא כל הסתייגות לדעתו האמורה, ולא ידעתי איפה שראה בדברי שכתבתי דלא כן, או שיש חילוקי דעות בפוסקים בנידון זה ?

מה שכן דברתי בדברי הוא על תינוק שמקבל אנטיביוטיקה משום חשש למחלה זהומית, ולפי הנתונים שפירט לי ד"ר שטינברג במכתבו היינו: "תינוק שיש חשד למחלה זהומית והוחל בטיפול באנטיביוטיקה ושיתכן שלפי כל הבדיקות התינוק בריא כבר, אך מקובל לתת הטיפול למשך 7-5 ימים, האם המילה נדחית עד סוף הטיפול ואז יש למנות ז' ימים. ועל זה הוא שהשיבותי לו את דברי במכתבי הב' אות ג', והתניתי את הדבר בהסכמת הרופא.

אבל במקרה של החלפת דם, אין כל ספק שהדין עם כב', שצריכים לחכות לאחר מכן ז' ימים. ואוסיף בזה שכך ראיתי גם בס' שו"ת אגרות משה, חיו"ד ח"ב ס' קכ"א, שפסק בכזאת וז"ל : "והילדים שנקראו "בלו-בייביס", שמוציאים מהם הדם שלהם ונותנים דם אחר, היה עובדא אצלי והצרכתי להמתין ז' ימים אחר שכבר אמרו הרופאים שהוא באופן טוב כילדים בריאים, שאין לך חולי גדול מזה שהוצרכו להחליף דמו, אף שהרופאים אמרו שיכולים למולו", עכ"ל. ואני מצטרף בזה לזאת הדעה, ושלא מועיל בזה אפילו הסכמת רופא.

וכעת שאני קורא דעת כב' להחמיר בדרך כלל בתינוק שמקבל זריקות אנטיביוטיקה, ושגם לאחר שהתינוק הבריא יש עדיין לבחון השפעת האנטיביוטיקה עם גמר הנתינה אם אמנם מצבו של הילד נשאר טוב. ברור שאני מצטרף לזה וכמו שכתבתי גם בדברי שם, שאין להחליט בזה בלי הסכמת הרופא, היינו: המטפל והנאמן. ורק מפני שיש מקרים שגם אחרי הסכמת הרופא, ההלכה עדיין איננה מסכימה לכך, לכן בכאן הבעתי דעתי, שנראה הדבר שההלכה יכולה להסכים לדעת הרופא אם מביע דעתו ההחלטית לאפשרות ביצוע המילה.

ד. אני מודה לו על פירוטיו והבהרתו מהידע הרפואי כהיום על גווני הצהבת ותוצאותיה וסיבותיה, ודרך הטיפול בם ועד כמה שהכרחי הדבר להסתמך רק על בדיקת הבילירובין.

ה. מה ששואל כב', ע"ד שלפעמים כשהאשה מתקשה בלידתה ועוזרים לה בעזרת מלקחיים וכו' משאיר זה נפיחויות על הראש של התינוק, שאם הן שטחיות - חולפות במשך כמה ימים, אבל אם הן בשכבה עמוקה יותר חולפות רק לאחר חודש, חודשיים. כמו כן, לפעמים בזמן הלידה יש צורך למשוך יד או רגל החוצה או לדחוף אותם פנימה, וזה גורם לחוסר תנועתיות זמנית של היד במיוחד, האם המצבים הנ"ל - שאינם מסכנים את חיי היילוד והם לא מהוים מחלה כללית - דוחים את הברית?

אשיבנו על זה. דהנה ביו"ד סי' רס"ב סעי' ב' כתוב, דאם חלה באחד מאבריו וכו' ממתינים לו עד שיבריא. ומבאר הש"ך בסק"ג, דמשום צער וחולי כל שהוא משהין אותו למול עד שיבריא, וכך מוסיף להביא בשם הגאון, דכל תינוק שהוא מצטער בין מחמת חולי בין מחמת דבר אחר אין מוהלין אותו עד שיבריא ע"ש. ואם כן, רק אם הרופא יקבע דאין כאן חולי כל שהוא ושאין גם לתינוק צער מחמת הדבר אחר שגרם לו זאת, ושלמילה לא תהא כל השפעה לרעה על הדיפאקט הזמני הזה, אזי אפשר למולו. אחרת, יש להמתין עד שיתרפא מזה ולא יהא לו יותר צער מזה.

ו. דבריו האחרונים המה בקשר להפרשה מעינים ולמ"ש בסוף דברי במכתבי השני, דכשברור שזה רק גורם חיצוני ובת חלוף דבודאי שלא מחללים את השבת ע"ז.

וע"ז מעיר כב', דאם אמנם בהתחלת ההפרשה היא חיצונית כתוצאה מסתימת צינור, אבל אם משאירים 24 שעות לתקופת השבת מתוספים על זה חידקים ואז מתחילה הבעיה הזיהומית, ולכן מבקש ממני לעיין מחדש ולהתיר רחיצת עינים עם מים רתוחים פושרים בצמר גפן בשבת.

ואשיבנו, דבהחלט מותר לרחוץ בשבת את העיניים עם מים רתוחים פושרים בצמר גפן, גם במקרה שהתחלת ההפרשה היא חיצונית וכדי למנוע על ידי כך זיהום. ומה שאסרתי בזה במכתבי הוא לחלל עבור כך את השבת במלאכה דאורייתא ; שעל זה הוא המדובר בש"ך שם שציינתי בדברי, וכן באו"ח סי' שכ"ח סעי' ט', שמציין שם. אבל ברחיצת העיניים במים רתוחים פושרים וצמר גפן אין כל מלאכה דאורייתא (דהא אין המדובר בלהרתיח המים בשבת). ואי משום סחיטת הצמר גפן, לדעתי אין מקום לחשש איסור סחיטה על ידי כך, בהיות שזורקים אחר כך לאשפה חתיכת הצמר גפן, וגם הנוזל הנסחט הולך גם כן לאיבוד, ואין דרך סחיטה בכך כלל: והטיפות הנצרכות לגוף רחיצת עיניו הקטנות אין בה בכדי סחיטה. וזהו חוץ מה שגם לא הוי פסיק רישא לכך, ובפרט כשחתיכת הצמר גפן יותר גדולה ומטביל רק קצתה, ומה גם כשיש לה בית אחיזה (עיין או"ח סי' ש"כ סע" י"ז). על כן, כאמור, מותר גמור הוא לרחוץ בשבת לתינוק שיש לו הפרשה בעיניים עם מים רתוחים פושרים בצמר גפן.

בכבוד רב ובהערצה

 אליעזר יהודה וולדינברג

* תשובות אלה פורסמו גם בספרו של המשיב: שו"ת ציץ אליעזר, חי"ג, סי' סא-פג.