טיפול בגוסס וקביעת המוות *

ד"ר אברהם-סופר אברהם

הגוסס הוא אדם הקרוב למיתה, והמילה עצמה מוסברת על ידי חז"ל כביטוי להעלאת ליחה או ריר לתוך הגרון 1 . ועל אף שברוב המקרים המדובר ברגעים או שעות, ידוע שלפעמים המצב יכול להמשך זמן ארוך יותר2 .

מהי הגדרתו ההלכתית? במס' שמחות 3 כתוב : הגוסס הריהו כחי לכל דבר, וכן פוסק הרמב"ם4 , והשלחן ערוך 5 . ממילא מותר וחייב אדם לחלל את השבת על הגוסס כשיש צורך בדבר 6 . וכן מובא במשנה ברורה: מצאוהו חי, אף על פי שנתרוצץ מוחו ואינו יכול לחיות כי אם מעט, מפקחין עליו ומוציאין אותו עכ"ל 7 . המדובר על אדם שנפל עליו כותל או בנין בשבת, שמותר לחלל עליו את השבת כדי להוציאו משם ואפילו רק כדי להאריך במקצת את חייו.

מבחינה מעשית, כדאי להגדיר ולהדגיש שאדם, כל זמן שלא ברור שהוא אמנם ודאי מת, נקרא חי לכל דבר, ואם כן חייב הרופא להשתדל לטפל בו בכל מה שאפשר וראוי לעשות, ולהמשיך לטפל ולעשות כל פעולה אפשרית של החייאה, כל זמן שהם סיכוי כלשהוא שהחולה עדיין חי, וכל זה אפילו כשקיימת רק תקוה מועטה שהחולה ישאר בחיים ואפילו משום חיי שעה. ועל אף שלכאורה אסור לנגוע או להזיז את הגוסס כלל וכלל, ואפילו לסגור את עיניו אסור8 משום שבזה הוא עלול לקרב את מיתתו - לרופא או לכל אדם אחר, שמתכוון לרפאותו ולעזור לחולה ולהצילו, בודאי מותר ; ולא רק מותר אלא גם חייב הוא כאמור לעשות כל מה שביכולתו כדי להציל את החולה. והנה, אפילו כהן, שאסור לו להכנס לבית שבו נמצא גוסס 9 , אם הוא יכול להציל את החולה מותר לו להכנס כדי לטפל בו ולהשתדל להצילו. ולא רק זה, אלא מותר לו לעשות זאת גם כשיש ספק שאולי החולה כבר מת, כי אפילו ספק ספיקא של פיקוח נפש דוחה איסור 10 . יותר מזה, מותר לכהן לעשות זאת אפילו כשנמצא במקום אדם אחר שאינו כהן שגם יודע לטפל בחולה 11 , כי לא מכל אדם זוכה חולה להתרפאות 12 .

וידוע המעשה עם אליהו הנביא ובנה של האשה האלמנה שהוא החייה 13 . שואלים התוספות 14 : היאך החייה בנה של האלמנה כיון שכהן היה ? ויש לומר שהיה ברור לו שיחייהו לכן היה מותר משום פיקוח נפש, עכ"ל. כמובן ששם מדובר על ילד שהיה ודאי מת, ולכן שואלים התוספות איך מותר לכהן להכנס לאוהל המת ולסמוך על אפשרות של נס ; אולם באדם שעדיין חי שנמצא בסכנת מות, ודאי שמותר וגם חייב הכהן לנסות להצילו ועל אף שקיים ספק שהחולה אמנם כבר מת.

אגב, כדאי להזכיר, כשמדברים על החייאה והנשמה מלאכותית, שעל אף שהשיטה המקובלת היום של הנשמה מלאכותית "מפה לפה" או "מפה לאף" הינה ידועה בעולם הרפואי רק מזה כ-20- 15 שנה בלבד, הדבר מובא בחז"ל כבר מזמן דור המדבר. וכן מביא הילקוט שמעוני15 , שכשהמרגלים הגיעו לחברון צעק עליהם תלמי המלך צעקה אחת ונפלו על פניהם ארצה, "התחילו מנפחים בפיהם ומנשבים באפם עד שנתישבה דעתם עליהם", 'ומוסיף שם בעל המגן אברהם: "אנשי כנען היו מנפחים בפיהם כדי להחיותן".

נחזור לעינינינו. כאמור, אסור להזיז את הגוסס ואפילו במשהו - אם לא כדי לטפל בו - שמא הדבר יקרב את המיתה, והעושה כך הרי זה שופך דמים 16 . וכן אומרת הגמרא 17 : "משל לנר שכבה והולך, אדם מניח אצבעו עליו מיד כבה". ולכן מאוד צריכים להזהר, במיוחד בבית חולים, שחולה גוסס שלא ניתן לעשות שום דבר נוסף על מנת להצילו, שגם הדברים השגרתיים לא ייעשו לו - למשל לבדוק לו את לחץ הדם, החום או אפילו הדופק - אם בין כה וכה תוצאות הבדיקות האלו לא יביאו לשום שינוי בטיפולו.

ועתה עלינו לעמוד על ערך החיים בהלכה ובמחשבת היהדות. כותב המנחת חינוך 18 : אף אם יבוא אליהו ויאמר שלא יהיה לאדם חיים אלא שעה או רגע, מכל מקום התורה לא חילקה בין הורג ילד שיש לו לחיות כמה שנים ובין הורג זקן בן מאה, בכל ענין ההורג חייב, אף דהוא למיתה עומד, מכל מקום מחמת הרגע שיש לו עוד שיחיה, על זה חייב, עכ"ל. וכן מסביר הגשר החיים 19 שמכיון שאין שיעור וגבול לערכי חיים תכליתיים הרי לדבר שאין בו גבול ומידה, אין לסמן בו הפרש בין חלק קטן ממנו לבין רבוא רבואות שלו. כי על כן אין חילוק בדין התורה בין הורג איש בריא צעיר לימים לבין הורג איש גוסס זקן בן מאה. וכן כותב הרב יעקובוביץ שליט"א 20 : - "כי ערכם של חיי אדם הוא ללא שיעור ולפיכך אינו ניתן לחלוקה וכל חלק וחלק מהם הוא אינסופי. יוצא איפא, שלשבעים שנות חיים אותו ערך בדיוק כלשלושים שנה, או שנה אחת, או שעה אחת, או שניה אחת. הגדרה קפדנית זו של קדושת חיי אדם מבוססת לא רק על מתמטיקה צרופה או הגיון ; היא מיוסדת באותה מידה על שיקולים מוסריים. אם יגרע מערכם של חיי אדם בשל קיצו המתקרב, יפסידו חיי אדם בכלל את ערכם המוחלט ויקבלו ערך יחסי - יחסי לגבי תוחלת חייו, מצב בריאותו, תועלתו לחברה או כל מודד שרירותי אחר. יהא אז צורך לדרג בני אדם, ושני אנשים לא יהיו לעולם בעלי ערך שווה. ברגע שנפגע בחייו של איזה חולה שהוא על ערש מותו משום שהם חסרי ערך, אנו פוגעים בערכם הבלתי מוגבל של חיי כל אדם ואדם וקובעים להם מימדים מוגבלים" עכ"ל.

ולכן אין כל היתר לקרב מיתת חולה הגוסס או הסובל אפילו אם הוא סובל מיסורים וכאבים קשים ואין כל תקוה לרפאותו, כי אין הבדל בין ההורג את הבריא ובין ההורג את החולה הנוטה למות. וכן כותב הרמב"ם 21 : אחד ההורג את הבריא או את החולה הנוטה למות ואפילו הרג את הגוסס נהרג עליו, עכ"ל. וכן מובא להלכה בשולחן ערוך ופוסקים 22 . ועלינו להדגיש שאפילו ברשות ובהסכמת החולה אסור, כי אין הוא בעלים על גופו ורק הבורא עולם שברא את גופו ונטע בו נשמתו, רשאי ויכול ליטלו ממנו בחזרה. ומפורסם המעשה של רבי חנינא בן תרדיון 23 , שבשעה שהרומאים העלוהו על המוקד אמר : "מוטב שיטלנה מי שנתנה ולא יחבול הוא בעצמו". וענין זה שאין לאדם בעלות לא על גופו וכל שכן על גוף הבירו, וממילא אין הוא יכול להסכים שיעשה כל נזק לו או לחבירו וגם אין כל משמעות להסכמה זו, אנו רואים בכמה מקומות בפוסקים ; ודי לנו בכמה דוגמאות. הרמב"ם 24 כותב : "ומוזהרין בית דין שלא ליקח כופר מן הרוצח . . . ואפילו רצה גואל הדם לפוטרו שאין נפשו של זה הנהרג קנין גואל הדם אלא קנין הקב"ה. .. ואין לך דבר שהקפידה תורה עליו כשפיכות דמים, שנאמר25 לא תחניפו את הארץ... כי הדם הוא יחניף את הארץ וגו' ". ובפרושו על ההלכה ברמב"ם "גזירת הכתוב היא שאין ממיתין בית דין ולא מלקין את האדם בהודאת פיו אלא על פי שניים עדים" 26 מסביר הרדב"ז "לפי שאין נפשו של אדם קניינו אלא קנין הקב"ה, שנאמר 27 : הנפשות לי הנה". וכן כותב השו"ע הרב 28 : אסור להכות חבירו אפילו אם הוא נותן לו רשות להכותו כי אין לאדם רשות על גופו כלל, ולא לביישו ולא לצערו בשום צער אפילו במניעת איזה מאכל או משתה אלא אם כן עושה בדרך תשובה שצער זה טובה היא לו להציל נפשו משחת . . .

אולם הלא ישראל הם רחמנים בני רחמנים, ואיך אפשר לעמוד ולראות חולה המתפתל ביסורים, חסר כל מרפא, המתחנן שיהרגוהו בידים או שלפחות יהרגוהו באופן פסיבי ? אבל אולי קודם כל עלינו לשאול, מאין לנו בכלל הרשות לטפל בחולה, וכמו ששאל אותו אדם לרבי ישמעאל ורבי עקיבא כשראה אותם מטפלים בחולה: "האם הקב"ה מוחץ והרופא מרפא ?" 29 . אולם כבר אמרו חז"ל על הפסוק "ורפא ירפא" 30 , מכאן שנתנה התורה רשות לרופא לרפאות 31 . אם כן רואים אנו שמבלי התורה שהתירה לנו לטפל בחולה, לא היתה לנו כל רשות להתערב כביכול ברצון שמים 32 . ועתה נתנה לנו התורה הקדושה רשות לטפל בחולה, לעזור לו ולהצילו ממוות, אולם לא מצאנו בשום מקום שלרופא, או לכל אדם אחר, ניתנת גם הרשות להרוג ואפילו באופן פסיבי.

נחזור לשאלתנו - בכל זאת איך אפשר להתאפק כשחולה צועק מכאבים ומתפתל ביסורים וברור לנו שבין כה וכה הוא ימות בעוד כמה ימים או שעות? אולי כאן היה מותר לגרום למיתה מהירה של החולה הנואש כדי שיסבול פחות זמן? ידוע שבזמן שבית המקדש היה קיים אשה שזינתה תחת בעלה, דינה היה להיבדק כסוטה במים המרים ואם היא היתה חייבת אז היתה מתה במקום במוות משונה. אולם מעניינים דברי הגמרא 33 שהובאו להלכה ברמב"ם 34 : "סוטה שהיתה לה זכות . . . הרי זו תולה לה ואינה מתה לשעתה אלא נימוקת והולכת וחלאים כבדים באין עליה עד שתמות אחר שנה או שתיים או שלוש לפי זכותה והיא מתה בצביית בטן ובנפילת אברין". רואים אנו מכאן שיסורים הם דוקא סימן של זכות המכפרים על עוונות האדם בעולם הזה, ודוקא הם שממרקים את העוונות של האדם והוא זוכה על ידי זה לחיים ניצחיים בעולם הבא. הם המביאים את האדם לתשובה המבטיחה לו חיי העולם הבא. וידוע שאפילו על ידי הרהור אמיתי בתשובה נקרא אדם צדיק גמור35 , וכן אמרו חז"ל : "יש קונה עולמו בשעה אחת 36 ", דהיינו אפילו ברגע אחד. ואל לנו לחשוב שחז"ל לא ריחמו על יסוריו של הזולת, אדרבא ואדרבא! כשהסנהדרין הוציאו אדם להריגה, קובע התלמוד 37 , והרמב"ם 38 שהיו צריכים להשקותו סם כדי שתיטרף דעתו עלי כדי שלא יסבול בשעת מיתתו. אולם קדושת החיים עצמה היא כך שאין רשות בשום אופן להקל מהיסורים והסבל של החולה על ידי קיצור חייו ואפילו בשניה אחת. ולכן, אפילו אם נצחון המוות כעבור זמן ברור לחלוטין, חייו של החולה הם עדיין בעלי ערך בלתי מוגבל והריגתו היא פשע לא קטן מהריגת אדם בריא ביותר 39 . והוא הדין אפילו אם זה נעשה בצורה של "שב ואל תעשה". ולכן, למשל, חולה הסובל מסרטן, הקרוב למיתה והסובל מכאבים קשים, אסור להפסיק לו או למנוע ממנו את החמצן או כל מזון או נוזל מזין אחר שלהם הוא זקוק ; אם הוא סובל גם מסכרת, אין להפסיק את מתן האינסולין כדי שימות מהר ; אין להפסיק מתן דם או כל תרופה אחרת הדרושה לטיפול בו (כגון אנטיביוטיקה לדלקת ריאות) ; גם אין למנוע ממנו דברים אלו כשהמטרה בכל זה הינה כדי לגרום למיתת החולה 40 . מאידך בחולה כזה העומד ודאי למות בקרוב ושאינו רוצה לחיות עקב הכאבים הקשים או הסבל הרב, או כשהוא ללא הכרה, אין כל חיוב לטפל בו בצורת "קום ועשה" כשהטיפול עצמו יגרום לסבל רב נוסף או כשהוא מחוץ לגדר השיגרה, וכשאין לצפות אלא להארכת חייו במידת מה ולא לרפואה למחלתו היסודית. אמנם קשה להגדיר באופן מדוייק את הנאמר לעיל, אולם הכונה היא למשל לפעולות החייאה לחולה עם סרטן מפושט שלבו מפסיק לפעום או כשהוא מפסיק לנשום; או כריתת רגל של חולה, הסובל מסיבוכים קשים אחרים של מחלת לב או סברת 41 .

אולם ברור שלכל חולה כזה הסובל מכאבים קשים מותר לתת את כל תכשירי ההרגעה שלהם הוא זקוק כמו מורפיום או פתידין, ואפילו אם ידוע שיש סיכוי כי זה עלול לקרב את מיתתו, וזאת בתנאי שמטרת הטיפול הינה לשכך את כאביו וסבלו ולא להחיש את מיתתו42 .

בעיה נוספת היא, האם מותר לטפל בחולה אחד ולהצילו ממוות על חשבון חולה שני? מה יהיה הדין כשחולה קשיש כבר נמצא מחובר למכשיר של הנשמה מלאכותית ומגיע חולה שני צעיר שזקוק לאותו מכשיר ואין אחר בנמצא ; והרופא סבור שהחולה הקשיש בין כה וכה ימות בעוד כמה שעות, ולעומת זאת לחולה הצעיר כל הסיכויים להחלים לגמרי ממחלתו הקשה אם הוא יקבל טיפול מיידי ? האם מותר לרופא לנתק את החולה הקשיש מהמכשיר כדי לטפל באמצעותו בחולה הצעיר כדי שלפחות אחד משני החולים יחיה, או האם אסור לו לעשות זאת על אף הסיכוי שבדרך זו שני החולים ימותו ? לפי מה שנאמר עד כה על ערכם המוחלט של חיי אדם, ברור שאסור לעשות כן כי מאין לנו הרשות להקריב נפש מפני נפש ? אולם אם שני החולים הגיעו בו זמנית למצב בו הם זקוקים למכשיר היחיד, מותר לרופא, כל זמן שהוא לא חיבר את המכשיר לאחד מהם, לבחור ולהחליט לפי מיטב ידיעותיו כרופא ליתן את המכשיר לאותו חולה שלדעתו יש לו הסיכויים הטובים ביותר לחיות ולהחלים ממחלתו 43 .

ולבסוף קביעת המוות. לפי חז"ל הדבר שקובע את המוות הוא הפסקת הנשימה44 . אולם זה אינו אומר שאפילו לדעתם, אדם שאינו נושם נקרא מת, ואפילו כשלבו עדיין פועם. וכן באמת פוסק החתם סופר45 והמהרש"ם 46 וכן גדולי ההוראה שבזמנינו47 , שכדי לקבוע מותו של אדם, דרושים העדרות כל סימני חיות אחרים - כגון הפסקת פעולת הלב ואי תזוזה של אברים או כל סימן אחר של פעילות מוחית במשך זמן סביר בנוסף להפסקת הנשימה.

ועלינו לזכור את מאמר התנא, רבי אליעזר הקפר 48 : "שעל כורחך אתה נוצר, ועל כורחך אתה נולד, ועל כורחך אתה חי, ועל כורחך אתה מת, ועל כורחך אתה עתיד ליתן דין וחשבון לפני מלך מלכי המלכים הקדוש ברוך הוא". וכן בתפילתנו כל בוקר : "אלקי, נשמה שנתת בי טהורה, אתה בראתה, אתה יצרתה, אתה נפחתה בי ואתה משמרה בקרבי, ואתה עתיד לטלה ממני. . .".

* מתוך דבריו שנאמרו בערב יום הזכרון הראשון לפטירתו של הרב אליהו הכהן מונק זצ"ל, ביום כ"ח אדר תשל"ט בביה"ח שערי-צדק. חלק ניכר מהאמור כאן כבר התפרסם במאמרים אחרים באסיא, (ראה : אסיא, יט, 5, תשל"ח, ושם, כ, 13 תשל"ח, שם, כ, 17, תשל"ח). אך אין בית המדרש בלא חידוש ועל כן ראוי המאמר הזה לזכרו של הרב מונק זצ"ל לראות אור בחוברת זו.

1 רמב"ם פהמ"ש ערכין פ"א מ"ג , תיו"ט שם ; רמ"א אהע"ז סימן קכא סע' ז ; וראה באנציקלופדיה תלמודית ערך גוסס עמ' שצג.

2 ראה בפרישה, יו"ד סימן שלט ס"ק ה שכותב שדרך גסיסה להיות ג' ימים.

3 פ"א ה"א.

4 הל' אבל פ"ד ה"ה.

5 יו"ד סימן שלט סע' א.

6 מנחת חינוך סוף מוסך השבת ד"ה והנה ; ברכי יוסף סימן שכט ס"ק ד י שו"ת שבות י יעקב ח"א סימן יג.

7 או"ח סימן שכט סע' ד בביה"ל ד"ה אלא ; וראה גם בערוך השולחן שם סע' ט.

8 יו"ד סימן שלט סע' א.

9 יו"ד סימן שלח.

10 שו"ת חת"ס יו"ד סימן שלח ; גשר החיים ח"א פ"ב ס"ק ב.

11 פתחי תשובה יו"ד סימן שע ס"ק א.

12 יו"ד סימן רכא סע' ד ט"ז וש"ך ס"ק כ.

13 מלכים א פי"ז.

14 ב"מ קיד ע"ב ד"ה אמר.

15 פרשת שלח לך על הפסוק וישלח אותם משה ומקורו מהתנא דבי אליהו רבה פכ"ט.

16 משנה, סוף פכ"ג בשבת.

17 שבת קנא ע"ב.

18 מצוה לד.

19 ח"א פ"ב סע' ב הערה 3.

20 הרפואה והיהדות עמ' 152.

21 הל' רוצח פ"ב ה"ז.

22 יו"ד סימן שלט סע' א בהגה וש"ך ס"ק א ; חכמת אדם כלל קנא סע' יד ; ערוה"ש יו"ד שם ס"ק ג ; שו"ת ציץ אליעזר ח"ה ברמת רחל סימן כט ; הרב ש. קוק שליט"א תורה שבע"פ יח תשל"ו עמ' פז ; וראה גם בדעת זקנים מבעלי התוספות בראשית ט, ה.

23 ע"ז יח ע"א.

24 הל' רוצח פ"א ה"ד.

25 במדבר לה, לג.

26 הל' סנהדרין פי"ח ה"ו.

27 יחזקאל יח, ד.

28 הל' נזקי גוף ונפש סע' ד ; וראה גם בספר חסידים סימן תשכג ; שו"ת ריב"ש סימן תפד ; שו"ע חו"מ סימן תכ סע' לא ; מנחת חינוך מצוה לד ו-מח ; חזו"א נזיקין סימן יט ס"ק ה.

29 מדרש שמואל פרשה ד, א.

30 שמות כא, יט.

31 ב"ק פה ע"א.

32 רש"י ותוס' שם ; וכן רמב"ן בספר תורת האדם, שער הסכנה.

33 סוטה כ ע"א.

34 הל' סוטה פ"ג ה"כ.

35 קדושין מט ע"ב.

36 ע"ז י ע"ב.

37 סנהדרין מג ע"א.

38 הל' סנהדרין פי"ג ה"ב.

39 הרפואה והיהדות עמ' 152.

40 וכן ראה בשו"ת ציץ אליעזר חי"ג סימן פט. ובנוגע לחולה הקרוב למוות שסובל יסורים קשים ומבקש את המוות צ"ע אם אפשר להמנע מלתת לו זריקות כעין אינסולין, או ליתן לו דם או טיפול באנטיביוטיקה וכדומה שמטרתם רק כדי לרחק את המיתה בכמה שעות. (וראה בספר מנחת מרחשת סימן כ ס"ק ד ו-ה). אולם דברים השייכים לטבע של בני אדם - למשל מזון ושתיה וחמצן - אסור להמנע מלתתם לחולה כזה, אפילו כשצריכין ליתן את אלה בדרכים לא טבעיות, כגון, אינפוזיה תוך ורידית או בזונדה שהוכנסה דרך הפה לתוך הקיבה, ואפילו כשחייבים לעשות ניתוח קטן על מנת להחדיר את הזונדה דרך דופן הבטן לתוך הקיבה - מפי הגרש"ז אויערבאך שליט"א. ו(ראה בסנהדרין עז ע"א ורמב"ם הל' רוצח פ"ג ה"י שהכופה את חברו והניחו ברעב עד שמת . . . הרי הוא רוצח). וכן כותב האגרות משה (יו"ד ח"ב סימן קעד) : "נראה לע"ד דכיון שאינו לרפאותו אלא להאריך חייו איזו שעה, אם חיי השעה שיחיה על ידי האמצעים של הרופאים יהיה ביסורים, אסור". ושוב : "שודאי אסור לעשות אמצעים להאריך חיי שעה (של אדם הגוסס) באופן שיהיו ביסורים". וראה במאמרו של הרב יעקובוביץ שליט"א בהפרדס שנה לא חוברת ג סימן לא, מאמרו של ד"ר י. לוי ז"ל בנועם חט"ז עמ' נג (תשל"ג) ומאמרו של ד"ר א. שטיינברג באסיא חוברת יט, שבט תשל"ח.

41 מפי הגרש"ז אויערבאך שליט"א. וכן כותב הציץ אליעזר (חי"ג סימן פט אות יא) : "דבכלל אסור לעשות דבר כזה להניח עליו דבר שיגרום להארכת חייו (של אדם הגוסס) בהיכא שברור לנו שלא יחיה על ידי זה חיים עצמיים . . . ומשום כך אם עבר ועשה כן, כשרואה לאחר מיכן שסבלו רב מזה, מותר לו (ואולי גם מצוה עליו) להסיר זה ממנו". ושוב : "שאין לעשות פעולה להחיות בשעה שברור לנו שהעת אצל החולה הזה הוא כבר עת למות, והתוצאה מהפעולה שיעשו לא יהא בה כי אם להחזיק עוד נשמתו בו בדרך רופפת מספר ימים מלאים סבל ויסורים".

42 שו"ת ציץ אליעזר חי"ג סימן פז ; וכן שמעתי מפי הגרש"ז אויערבאך שליט"א ומפי הגרי"י נויבירט שליט"א.

43 מפי הגרש"ז אויערבאך שליט"א.

44 יומא פה ע"א.

45 יו"ד סימן שלח.

46 ח"ו סימן קכד.

47 שו"ת אגרות משה יו"ד ח"ב סימן קמו ; שו"ת ציץ אליעזר ח"ט סימן מו וח"י סימן כה פ"ד.

48 פרקי אבות פ"ד מכ"ח.