ד"ר
אברהם שטינברג
ברית
מילה - היבטים רפואיים - הלכתיים
בשולחן
ערוך 1
קבע מרן המחבר: "וגדולה מצוה זו משאר המצוות" - במלים קצרות אלו ובמשפט
תמציתי זה סיכם המחבר את גישת התורה וחז"ל למצות מילה. ואכן, רבים הם מאמרי
חז"ל המדגישים את ערכה וחשיבותה של מצות המילה ומגדילים בשבחה ובחביבותה.
להלן
מספר דוגמאות המדגימות את הקו הכללי של השקפת חז"ל ביחס למצוה זו.
א.
"רבי ישמעאל אומר, גדולה מילה שנכרתו עליה שלוש-עשרה בריתות ; רבי יוסי אומר,
גדולה מילה שדוחה את שבת החמורה ; רבי יהושע בן קרחה אומר, גדולה מילה שלא נתלה לו
למשה הצדיק עליה אפילו מלוא שעה... דבר אחר, גדולה מילה שאלמלא היא לא ברא
הקב"ה את עולמו וכו' ; רבי אומר, גדולה מילה שהיא
שקולה כנגד כל המצוות שנאמר הנה דם וגו' " 2 .
ב.
"חביבה מילה שנשבע הקב"ה לאברהם שכל מי שהוא מהול אינו יורד
לגיהנום" 3 .
ג.
"אע"פ שאין לישראל מעשים טובים - הקב"ה גואלן בזכות המילה" 4
.
ד. מצות
מילה היתה אחת מנושאי השמד שהמלכות גזרה לבטלה ובני ישראל מסרו נפשם על קיומה :
"רבי נתן אומר, לאוהבי ולשומרי מצוותי - אלו ישראל שהם יושבים בארץ ישראל
ונותנים נפשם על המצוות. מה לך יוצא ליהרג ? - על שמלתי
את בני..." 5 .
אין לנו
אלא דוגמאות בודדות המוכיחות את מעמדה החשוב של מצות מילה ביהדות, ועוד רבים המאמרים
בנגלה ובנסתר המגדילים ערכה של מצות המילה 6 .
טעמי המצוה
א. כבר התורה עצמה נתנה טעם למצוה זו : "והיה
לאות ברית ביני וביניכם" 7 ובמדרש שכל טוב על הפסוק : "שיכירו
אתכם כל העמים, כי אתם זרע ברך ה' ". וכך מסביר בעל החינוך : "להבדילם
משאר העמים בצורך גופם כמו בנפשותיהם" 8 - היינו מטרת המילה לייחד את עם ישראל
בגופו משאר העמים. ואכן היו בדורות קודמים חלושי-הדעת
שניסו לטשטש את הייחוד הגופני הזה ע"י משיכת הנותר מהערלה והארכתה, כך שלא
ייראו נימולים עוד. (זה היה שכיח במיוחד בתקופת המתיוונים,
כאשר הצעירים נהגו לשחק משחקי ספורט בעירום והמילה היתה ניכרת לעין כל). חז"ל
ציינו לגנאי אנשים אלו וקבעו : "המיפר ברית - זה
שהוא מושך לו ערלה" 9 .
ב. טעם אחר ניתן במדרש : "שאל טורנוס רופוס את רבי עקיבא, איזה
מעשים יותר נאים - של הקב"ה או של בשר ודם - ולמה אתם מוהלים ? אמר לו, של
בשר ודם יותר נאים. והביא לו גלוסקאות ושבלים. אמר לו, אלה מעשי הקב"ה ואלה
מעשה בשר ודם - איזה יותר נאים ? אמר לו, הואיל והוא חפץ במילה למה לא ברא אותו
מהול ? אמר לו, ולמה טבורו יוצא לו מתחתיו ואמו חותכתו
?" 10 .
ג. טעם אחר מובא ע"י קבוצת פילוספים מימי הביניים, ובראשם הרמב"ם, הסוברים שהמילה
באה "למעט תאוות המשגל ולהחליש זה האבר... ולא ניתנה מצוה זאת להשלים חסרון
הגוף, רק לתשלום חסרון המידות" 11 .
יש לציין שמבחינה פיסיולוגית נכון הסבר זה, כי
ידוע שקיים ריכוז רב של קצות עצבים לחוש המגע בערלה, וכריתתה אכן מחליש את הגירוי
המיני. כמו-כן, החשיפה הקבועה של העטרה גורמת לשינויים בעורה -המחלישים את רגישותה
11א .
ד. טעם שונה לחלוטין מובא ע"י חוקרים שונים,
והוא הטעם הרפואי של המצוה, היינו התועלת הרפואית-בריאותית שצומחת מכריתת הערלה.
כי ללא ספק ישנם יתרונות רפואיים אחדים לגברים נימולים כדלהלן :
1. סרטן האבר - לדעת כל החוקרים שבדקו את ההשלכות
הרפואיות של ביצוע המילה מונעת היא היווצרות סרטן זה. כל הסטטיסטיקות מוכיחות
שסרטן האיבר פוגע רק בבלתי-נימולים. בהשוואה שנעשתה בין שבטים אפריקניים באוגנדה
ובקניה המבצעים מילה, לבין שבטים אחרים מאותם איזורים
שאינם מבצעים מילה - נמצאה שכיחות גבוהה של סרטן האיבר בבלתי-נימולים, לעומת חוסר
סרטן זה בנימולים 12 . במחקר אחר נמצא שסרטן האיבר פוגע
בבלתי-נימולים, קיימת שכיחות נמוכה של סרטן זה בין הנימולים בגיל מאוחר (מוסלמים)
וחוסר מוחלט של סרטן זה בנימולים בגיל היילוד (יהודים) 13 .
2. סרטן צואר הרחם - במספר עבודות נמצא שקיימת
שכיחות נמוכה יותר של סרטן צואר הרחם בנשים שבעליהן נימולים. כן מובאת סטטיסטיקה
המגלה כי נשים יהודיות נפגעות בסרטן זה בשעור של
100,000 : 2.2 לעומת 100,000 : 44 בנשים לא יהודיות (היינו פי 20 יותר !) 14 .
אכן מחברים רבים מטילים ספק בקשר חיובי זה בין מילת הבעל לסרטן צואר הרחם של האשה.
3.
סבוכים מקומיים לבלתי-נימולים - קיימים מספר מצבים רפואיים חולניים באזור האיבר
המופיעים באופן בלעדי בבעלי ערלה, ואשר כריתתה מונעת הופעת סיבוכים אלה. לדוגמא : פימוזיס - ערלה הדוקה, אשר אין אפשרות להפשילה מעבר לעטרה.
עקב היצרותה היא גורמת לחסימת דרכי השתן ולסיבוכים כלייתיים מאוחרים ; דלקת העטרה; דלקת הערלה, ועוד.
הנה,
אפוא, יש למילה טעם רפואי-הגייני מונע - מעין ניתוח
פרופילקטי למניעת סיבוכים מקומיים וגידולים ממאירים. ואמנם רבים מבין אומות העולם
מבצעים מילה בתינוקיהם מסבות אלו. מילת זכרים נחשבת לניתוח השכיח ביותר
בארה"ב כיום כאשר כ-80% מהילודים הזכרים נימולים שם. בסטטיסטיקה שנערכה
באוסטרליה ובקנדה נמצא שקרוב ל50%- מהזכרים נימולים תוך ארבעה השבועות הראשונים
לחייהם15 .
אכן,
בשנים האחרונות הולכים ומתרבים החוקרים הסבורים שאין כל הצדקה רפואית
ל"ניתוח" זה, כי רוב הסיבוכים המקומיים ניתנים למניעה ע"י טיפול
היגייני מקומי ללא צורך בכריתת הערלה. ובאשר לסרטן האיבר - אף כי כולם מודים שהוא
קיים רק בבעלי ערלה, הרי שכיחותו הכללית נמוכה מאד (בארה"ב מדווח על כ- 300 מיתות
לשנה מסרטן האיבר, באנגליה - 200, ובאוסטרליה - 10 16 )
ואין זה כשלעצמו מצדיק כריתת הערלה לכל הזכרים באוכלוסיה. יתר על כן, יש שחישבו
שהסיבוכים והתמותה מביצוע המילה גבוהה יותר מהתמותה עקב הופעת סרטן האיבר17 . הויכוח בין הרופאים
נמשך עד היום - אם אכן ישנה תועלת רפואית בכריתת הערלה, ולעתים מתלהט הויכוח ואף
סוטה מדיון מדעי לשמו. המסקנה היא שאמנם אין כיום עדות מדעית לכאן או לכאן17א והנה לדעתי ברור כי אין
לתלות כלל את טעם המצוה בתועלת הרפואית. שהרי אין תורתנו ספר רפואה הנותנת מצוות
ספציפיות בעלות מגמה רפואית טהורה גרידא 18 .
מצות מילה - ככל מצוות התורה - מגמתה, ערכה וטעמיה הם בראש וראשונה בעלי אופי
ומשמעות דתית-ערכית. אכן, בעקיפין ובאופן משני "מרויחים"
אנו ממצווה זו גם מניעה רפואית, שלכל הדעות יש בה תועלת, גם אם השכיחות נמוכה או
קיימות דרכים אחרות להשגתה.
והנה
מצות המילה - כמרבית מצוות התורה - מורכבת מפרטי דינים הנוגעים לזמן, לשיטה,
למבצע, לברכות וכיוצ"ב. אחד הנושאים המרכזיים
בפרטי מצות המילה הוא התינוק החולה, היינו הדחייה או הביטול של המילה עקב מחלתו של
התינוק.
מצינו
בדיוני הש"ס והפוסקים ביחס לתינוק החולה מספר תת-נושאים:
א. העקרון הכללי; ב. מצבים רפואיים ספיציפיים
שהוזכרו בש"ס כעילה לדחיית הברית ; ג. נסיונות
הבנת המצבים הנ"ל לפי הידוע ברפואה כיום ; ד. מצבים רפואיים שהוזכרו בפוסקים
ולא נזכרו בש"ס ; ה. נאמנות הרופאים ביחס לקביעת מצב סכנה או חוסר סכנה
במחלות שונות של התינוק ; ו. משך הדחייה של ביצוע המילה עקב מחלת התינוק.
הבסיס
לדחיית המילה עקב מחלת התינוק נקבע כבר במשנה 19 :
"קטן החולה אין מלין אותו עד שיבריא". והרחיב לבאר זאת הרמב"ם
" : "אין מלין אלא ולד שאין בו שום חולי, שסכנת נפשות דוחה את הכל, ואפשר למול לאחר זמן ואי-אפשר להחזיר נפש אחת מישראל
לעולם". והנה ברור שעקרון זה דורש פירוט והגדרה - מהו תינוק חולה ? איזה מצב
רפואי מוגדר כמחלה ? ואכן, כבר בתלמוד מצינו מספר דוגמאות פרטיות של מחלות ומומים
שנדונו כעילה לדחיית הברית או לשינוי שיטת ביצועה.
המחלות
והמומים המוזכרים בש"ס כוללים את המצבים הבאים : חלצתו חמה ; מחלות דם
תורשתיות : תינוק אדום ; תינוק ירוק ; מומים במבנה הערלה - נולד מהול, ערלה כבושה,
שתי ערלות.
להלן
אנסה לעמוד על טיבם של מצבים אלו לפי מה שביררו הפוסקים והחוקרים ולפי הידוע לנו
כיום עפ"י מדע הרפואה, ולהסיק מסקנות הלכתיות הנובעות מסוגיות אלו. אמנם עיקר
החשיבות של דיון זה הוא בהבנת דברי חז"ל, אך תיתכן גם תוצאה מעשית לגישות
השונות בבאור הדברים הנ"ל.
חלצתו
חמה - "אמר שמואל, חלצתו חמה נותנים לו כל ז' להברותו"
21 . ופירש"י : חלצתו
חמה - נשלף ממנו החולי ויצא מגופו. היינו תינוק שסבל מחום יש להמתין שבעה ימים
לאחר הבראתו מהחום, ורק אז ניתן למולו.
והנה
בירושלמי 22 מצינו גירסה אחרת : "אמר שמואל, אפילו אחזתו החמה שעה אחת ממתינין לו עד שלושים יום". שני הבדלים הם בין גירסאות הבבלי והירושלמי. האחד - חלצתו חמה (בבלי) לעומת
אחזתו חמה (ירושלמי). והשני - ז' ימים להברותו (בבלי)
לעומת עד שלושים יום (ירושלמי). בסתירה זו דנו מספר פוסקים 23 .
מעניין לציין את הסברו של ד"ר י. לוי 24 ,
הסבור שמדובר כאן בחום ספטי על רקע דלקת כללית, בעיקר
עקב זיהום הטבור. לדעתו מדבר הירושלמי על הגל הראשון של החום, המציין את תחילת
המחלה (אחזתו חמה - היינו תחילת המחלה) ואז יש להמתין שלושים יום עד שיוברר שאין
אלח-דם לתינוק ; לעומת זאת מדבר הבבלי לאחר הגל האחרון של החום המציין את סוף
המחלה (חלצתו חמה שלפי פירש"י נשלף החום ויצא
מהגוף) שאז יש לחכות ז' ימים להחלמה והבראה סופית. פירוש זה איננו מספיק, כי לדעתו
מדבר הירושלמי על שלושים יום מתחילת המחלה וכולל בתקופה זו את משך המחלה עצמה. אך
תקופה זו אינה גורם קבוע והיא משתנה מחולה לחולה, וממצב למצב, ואם כן השעור של שלושים יום איננו כללי ואינו מוגדר. יתר על כן לפי
פירוש הר"ן 25 חלצתו - שלבשתו חמה כאדם
המזדיין שע"י כלי זיין שעליו נקרא חלוץ הרי שגם הבבלי מדבר על תחילת המחלה.
יהא הפירוש אשר יהא, אך להלכה פסקו כל הפוסקים כי תינוק שיש לו חום נחשב כחולה
ואין למולו עד שיעברו שבעה ימים מיום שירד החום לגמרי.
אכן,
יש לציין מצב אחד של חום בתינוק שאיננו מוגדר כמחלה, והוא חום הנובע מהתיבשות עקב מיעוט נוזלים או חשיפה לסביבה חמה במיוחד.
האופייני לתינוק כזה שלמרות חום גופו הוא עירני, פעיל
ורעב בניגוד לתינוק עם חום מחמת מחלה (בעיקר זהום) שהוא ישנוני ומסרב לאכול. סילוק
הסביבה החמה או מתן שתיה לתינוק הנ"ל מסלק את חומו ללא צורך בטיפול אחר.
הסכים עמי הגרא"י וולדינברג שליט"א 26 שמצב זה לא נכלל בגדר
חלצתו חמה, אין התינוק מוגדר כחולה ואין צורך לדחות את המילה.
התינוק
האדום, התינוק הירוק, ומחלת דם תורשתית - שלושת המצבים הללו נידונו בהעלם אחד
בש"ס. מבין החוקרים יש הרואים בכולם מחלה אחת ויש המפרידים ביניהם למחלות
שונות, ולפי שיבואר להלן.
המעשה
הקשור בתינוקות חולים אלה מובא פעמים אחדות במקורות תלמודיים-מדרשיים עם שינויי גירסאות. המקור הוא בתוספתא 27 :
"היתה יולדת זכרים, והן נימולים ומתים, מלה ראשון ומת, שני ומת, שלישי תמול,
רביעי לא תמול. מעשה בארבע אחיות בציפורי שמלה ראשונה ומת, שניה
ומת, שלישית ומת, ובא מעשה לפני חכמים ואמרו רביעית לא תמול א"ר
נתן, כשהייתי במזגת של קפוטקיא
היתה שם אשה אחת שהיתה יולדת זכרים והן נמולים ומתים.
מלה ראשונה ומת, שני ומת, שלישי - הביאתו לפני, ראיתיו שהוא ירוק, נסתכלתי בו ולא מצאתי בו דם ברית. אמרו לי מה אנו למולו,
אמרתי להם המתינו לו עד שיכנס בו דם, המתינו לו ומלוהו וחיה, והיו קורין אותו נתן הבבלי על שמי".
הנה
הרישא של התוספתא - הכולל את המעשה בארבע האחיות שבציפורי מובא בשינוי במס' יבמות 28 ביחס למחלוקת רבי ורשב"ג אם החזקה לסכנה נוצרת לאחר מותם של שני נמולים או שלושה. המעשה בצפורי שבא לפני חכמים (לגירסת התוספתא) היה בפני רשב"ג
(לגירסת הגמ' יבמות). הגמ' ביבמות מוסיפה הסבר לאיסור המילה בתינוק שקדמו לו
תינוקות שמתו מחמת מילה: "איכא משפחה דרפי דמא ואיכא משפחה דקמיט דמא". היינו למרות שבגוף הברייתא לא מתוארת כל סיבה
למותם של התינוקות, ידעו חז"ל במסורת שהבעיה היתה מחלת דמום קשה ותורשתית.
ובירושלמי29 מובאת אותה מחלוקת אם
למול שלישי או רביעי, אך במקום המעשה בצפורי מובא המעשה דר' נתן (מקיסרין של קפוטקיא במקום מזגת של קפונקיא שבגירסת התוספתא) עם שני
הבדלים חשובים : א. לא מוזכר כלל צבעו של התינוק - לא אדום ולא ירוק אלא "נסתכלתי בו ולא ראיתי בו דם ברית" ;
ב.
הביאו לפני ר"נ את התינוק הרביעי - אחרי ג' שמתו לפניו - בניגוד למקורות
האחרים שהביאו לפניו תינוק שלישי.
וביחס
לסיפא של התוספתא - מעשה דרבי נתן - כבר ציינתי לעיל את ההבדלים בגירסת הירושלמי, ואגב גם במדרש 30
מתואר שהביאו את התינוק הרבעי לפני ר"נ, אך שם מוזכר צבעו הירוק, כמו בתוספתא.
והנה
בשבת 31 ובחולין 32 מובא מעשה דר"נ מקפוטקיא ביחס לתינוק
הירוק, אך מובא עוד מעשה דר"נ : "אר"נ פעם אחת הלכתי לכרכי הים, ובאת אשה לפני שמלה בנה
ראשון ומת, שני ומת, שלישי הביאתו לפני ראיתיו שהוא אדום, אמרתי לה המתינו לו עד
שיבלע בו דמו, המתינו לו עד שנבלע בו דמו, ומלה אותו וחיה, והיו קורין אותו נתן הבבלי על שמי". והנה המעשה בתינוק האדום
דומה למעשה בתינוק הירוק, אך ניתן לציין שני הבדלים :
א.
בתינוק הירוק אמר ר"נ: "נסתכלתי בו ולא ראיתי
בו דם ברית" (לפי גירסת התוספתא, עם שינויים קלים
בבבלי), ומשפט זה חסר לגמרי ביחס לתינוק האדום ; ב. בירוק אמר ר"נ:
"המתינו לו עד שיכנס בו דם (ולפי הבבלי "עד שיפול
בו דמו") ובאדום אמר ר"נ : "המתינו לו עד שיבלע בו דמו" 33 .
על
מנת ליישם את המובא לעיל הלכה למעשה עלינו להבין במונחים רפואיים עכשויים באיזו מחלה או מחלות מדובר בכל המקרים הללו. ואכן
הפוסקים והחוקרים ניסו להגדיר את המחלות והמצבים הללו במונחים מודרניים, אך כפי
שנראה הקשיים הם רבים והמסקנות שונות.
ביחס
לתינוק האדום - יש מי שכתב שהוא חולה במחלת הדממת (המופיליה) והאדמימות נבעה משטפי
דם רבים 34 ; אחר סבור 35 שמדובר במחלה משפחתית
הגורמת להפרעות בקרישת הדם עקב מיעוט טסיות דם (פופורה טרומבוציטופנית) ; ועוד אחר סבור 36
שאין המדובר כאן במחלה מוגדרת אלא בסימפטום של מחלה, היינו סימן שהתינוק חולה
במחלה כלשהי, העלולה לסכנו, מבלי לפרט מהי המחלה המסויימת.
ואם ראינו שכמעט בלתי אפשרי להגדיר מהו
התינוק האדום - עוד קשה שבעתיים הגדרת התינוק הירוק. כי כאן נתקלים אנו גם בבעיה
של הגדרת הצבע הירוק. צבע זה מוזכר בכמה נושאים הלכתיים, כגון מראות ריאה בהלכות טריפות 37 , מראה דם נידה38 , חלב בהמה טמאה39 , ועוד. הצבע הירוק מוזכר כבר פעמים רבות
בתנ"ך 40 , וכן בנושאים לא-הלכתיים 41 . בחלק מהמקורות הללו ישנה תוספת הגדרה
לצבע הירוק, ובחלק אחר - כמו בנידוננו - מוזכר רק הצבע
"ירוק". והנה מצינו שירוק יש לו פירושים של צבעים שונים זה מזה: א. ירוק
- (כפי שמקובל בעברית המודרנית) - זהו הפשט במרבית המקורות התנכ"יים
; ב. ירוק = צהוב. יש הסוברים שזהו המובן הקדום והיסודי של מונח זה42 וכן כתבו התוספות 43 ; ג. ירוק = כחול או אינדיגו44 ;
ד. ירוק = לבן חיור - כך משמע מהנאמר בגמרא 45 :
"ממנה (היינו מטיפה מרה של מלאך המוות) מת, מסריח, ממנה פניו מוריקות"
היינו פני מת שהן חיוורות. וכן 46 :
"מת... פניו ירוקין סימן רע לו, פניו צהובין ואדומים סימן יפה לו".
והנה החוקרים חלוקים בדעותיהם איזו מחלה
לייחס לתינוק ה"ירוק" של רבי נתן. יש הסוברים שירוק זה חיור היה (כפי המובן הרביעי דלעיל) ובאופן רפואי סבל מחוסר דם
(אנמיה). יש הסוברים שהאנמיה היתה משנית לסבות אחרות 46 .
עוד יש הסוברים שהאנמיה היתה משנית למחלה המוליטית
תורשתית, שבה יש פגם אנזימתי בכדוריות האדומות, אשר
נהרסות במהירות רבה מהרגיל 47 .
לעומתם יש הרואים בתינוק הירוק תינוק שסבל מצהבת (לפי המובן השני לעיל) 48 .
וכאן ניתן לומר שהצהבת היתה משולבת עם אנמיה הנובעת ממצב של הרס מוגבר של כדוריות
הדם האדומות הגורם לחוסר דם יחד עם צהבת, או שמדובר בצהבת ללא אנמיה, שיכלה להיגרם
בתינוק עקב צהבת פיזיולוגית או כתוצאה ממחלת כבד ו/או דרכי המרה (וכפי שיבואר
להלן).
והנה
גם בין הפוסקים מצינו מבוכה בהגדרת התינוק הירוק של ר"נ. יש שכתבו שכל הצבעים
הכלולים בהגדרת "ירוק" דוחים את המילה - היינו כעין זהב (צהוב), או ככרתי (ירוק) או
כמראה הכחול 49 .
יש שכתבו שירוק דר"נ היה ככרתי (ירוק) ויש שכתבו
שהוא גע"ל (היינו צהוב) 50 .
אחרים כתבו שהתינוק סבל רק מחולשה ולא ציינו מחלה מסויימת
51 .
כבר לוי במאמרו 52
ציין מספר תשובות שדנו בהגדרות שונות של תינוק ירוק ואשר דבריהם "רחוקים
מעובדות הטבע".
המבוכה בפרשנות - הן בין החוקרים והן בין
הפוסקים - רבה היא, כאמור, ולאור זאת קשה להסיק מסקנות ישירות מהסוגיא
של ר"נ, וכפי שיבואר להלן.
יתר על כן, שתי בעיות נוספות מקשות על
הסקת מסקנות הלכה למעשה מהמתואר בש"ס ובראשונים : א. ההנמקות הפתוגנטיות, היינו הסיבות הפתולוגיות להסברת המחלות שגרמו
לתינוקות להיות אדומים או ירוקים - אינם ברורים לרופא בן-זמננו 53 ; ב. מחלוקת הפוסקים ביחס לדרגת החומרה
של מחלת התינוקות בהתאם לצבעם. כי הנה הרבה מהראשונים הדגישו את המלה
"ביותר" בתארם את התינוק הירוק והאדום: "קטן שנמצא בשמיני שלו ירוק
ביותר אין מלין אותו... וכן אם היה אדום ביותר..."54 . מאידך רבים מהאחרונים הולכים בעקבות
השולחן עררך שהשמיט המלה "ביותר" הן אצל התינוק האדום והן אצל התינוק
הירוק, ולדעתם כל שינוי בצבע התינוק מכפי הרגיל - יש להחמיר ולדחות הברית 55 .
ביחס לבעיה עד כמה לדחות את הברית - האם
דוקא ז' ימים לאחר ההבראה, או מיד עם העלמות הצהבת - ראה להלן.
ולבסוף ביחס לשאלת המחלה התורשתית של האחיות
בצפורי ושל הנשים שילדיהם מתו ושאלו את ר"נ - אף כאן ההגדרה הרפואית שנויה
במחלוקת, וגם ההשלכות ההלכתיות של קביעת התורשה נידונה בהרחבה בין הפוסקים,
ודעותיהם חלוקות בפרטים שונים.
יש, כאמור, בין החוקרים הרואים במחלה
התורשתית המתוארת בתלמוד את התאור הרפואי הראשון של
מחלת ההמופיליה 56 ומאידך יש המתנגדים לכך בתוקף רב57 ,
ולדעתי צדקו המתנגדים - אך אין כאן המקום להאריך בכך.
מצבים שונים של תורשת מחלות המהווים עילה
לדחיית הברית של תינוק במשפחה כזו נדונו בהרחבה בין הפוסקים, וזה מצריך מאמר נפרד 58 .
העולה מכל האמור עד כה, שאין אפשרות ודאית
לזהות מחלה מסויימת כלשהי מכל המתואר בש"ס
ובראשונים, מאחר והדברים סובלים פירושים אחדים ללא אפשרות הכרעה ביניהם.
אי לכך, לפענ"ד,
יש לבחור באחת משתי הדרכים הבאות: א. להחמיר ולדחות הברית בגלל כל אחת מהמחלות
והמצבים האפשריים שתוארו ע"י הפוסקים והחוקרים כתואמים את המתואר בש"ס
ובראשונים. זאת בהתאם לשני עקרונות - האחד, מה שקבע הרמב"ם בהלכות מילה 20 : "אין מלין אלא ולד שאין בו שום
חולי, שסכנת נפשות דוחה את הכל ואפשר למול לאחר זמן,
ואי-אפשר להחזיר נפש אחת מישראל לעולם" ; והשני - על פי מה שקבעו הפוסקים
בדרך כלל בשאלת נאמנות הרופאים, שאם חז"ל קבעו והחליטו שמצב או מחלה מסויימים
יש בהם סכנה, אין הרופאים נאמנים להחליט בנגוד לעמדת
חז"ל ועדיין יש להתחשב במצב כדין סכנה 59 . ב. או לחילופין לסמוך על קביעת הרופאים
בימינו האם התינוק שלפנינו חולה - ויש לדחות את הברית ; או אין הוא חולה ואין
בביצוע הברית משום סכנה. לדעתי אין בעמדה זו סתירה להלכה, שהרי עקרונו של
הרמב"ם מתקיים כאן, וגם העקרון השני - ביחס
לנאמנות הרופאים - לא נפגע כאן, כי לפי שהוכחתי לעיל לא ברור ומוסכם באיזה מחלות
דברו חז"ל ומנא לן לשוות סכנה על דבר שאין אנו יודעים מה הוא. (זאת בניגוד
למצב הראשון שהזכרנו לעיל, והוא חלצתו חמה - שמובנו ברור לפחות בכך שמדובר במחלת
חום, ועל כן במקרה כזה גם אם יאמרו הרופאים שאין סכנה במילה, אין לבצעה כל עוד
החום לא חלף, מה שאין כן ביחס לתינוק האדום והירוק, שמחלתו לא ברורה כל צרכה).
ואמנם מצינו בין האחרונים שחלקו ביחס
לגישה המעשית בין שתי הברירות הנ"ל. חלק מהפוסקים - ובתוכם חשובי הפוסקים בדורנו - מקבלים את ההנחה הראשונה 60 , וכפי שיבואר להלן, אך פוסקים אחרים
הסכימו להכריע כפי הבנת הרופאים 61 .
להלן אדון על המצבים והמחלות השכיחים
ביילודים, כפי הידוע כיום בחכמת הרפואה, ואביא דעות הפוסקים כיצד לנהוג בקביעת יום
הברית.
1. משקל התינוק - על מנת להבין את
השיקולים הרפואיים הנוגעים לגילו ולמשקלו של התינוק יש להבהיר מספר הגדרות : א. פג
- תינוק שנולד לפני תום 38 שבועות של הריון ; ב. בשל - תינוק במשקל 4-2.5 ק"ג
ובגיל הריון של 42-38 שבועות ; ג. קטן במשקל לגיל עוברי - תינוק שמשקלו פחות
מהצפוי לפי גיל ההריון, לדוגמא כל תינוק בשל שמשקלו פחות מ-2,500 גר'. בסטטיסטיקות
רבות על מספרים גדולים של תינוקות נמצא שקיימת התאמה בין מידת התמותה והתחלואה של
היילודים לבין גילם ומשקלם העוברי.
שניים מפוסקי דורנו דנו בשאלה האם יש
לתינוק במשקל ירוד דין של חולה. הגר"מ פיינשטיין 62 פסק : "הנה פשוט שאין לזה דין חולה,
דהוא רק חשש בעלמא שהתחילו הרופאים לחשוש אולי מצד קטנותו לא יוכל לסבול הצער וגם
אולי יזיק לו הדם שיצא, שלכן כשגדל ויש לו המשקל שצריך ליכא
שוב החשש ויכולים למולו תיכף". וכן פסק הגרא"י
וולדינברג 63 ,
שאמנם אין לתינוק דין חולה, אך יש להמתין למולו במשקל שיקבעו הרופאים שאין בו
סכנה.
[והנה מצאתי שדנו בשאלה זו הראשונים, דהנה
המהר"ם מרוטנברג 64 פסק שאם נולד בן ו' או בן ז' אע"פ
שהוא קטן ביותר אם הוא בריא מלין אותו בח' שלו ואפילו
בשבת ואין דוחין אותו כלל ואפילו אינו בן קיימא הרי הוא כמחתך בשר בעלמא. ומאידך המרדכי פסק 65 שאם נולד בן ח' ממתינים לו עד זמן שיכלו
לו ט' חדשים באויר העולם ואז יהיה בן קיימא. (וראה עוד
בהגהות יד שאול 66 שתמה על שנתפשט המנהג באיזה מקומות שנולד
לשביעי אין מלין אותו אלא רק אחרי שני חדשים "וראוי לכופו
בכל מיני כפיות").]
והנה מבחינה רפואית נראה לי להמליץ לבצע
את הברית בגיל ובמשקל שבו שכיחות התמותה נמוכה מ-1% - כפי שהדבר נכון בתינוק בשל
(היינו משקל 4.-2.5 ק"ג, ובגיל 42-38 שבועות הריון). תינוק מעל משקל 2750 גר'
סיכויי תמותתו פחותים מ-1% כבר בגיל 34 שבועות הריון.
מאידך במשקל של 2500
גר' יש לחכות לגיל 37 שבועות הריון. מעל גיל 39 שבועות הריון - גם משקל של 2250
גר' עונה על הדרישה הנ"ל 67 . גישה זו תתאים לפענ"ד
אפילו לדעת המהר"ם מרוטנברג
שפסק למהול בן ו' או בן ז' בח' שלהם "אם הוא
בריא" - ולפי מידע הרפואה כיום, יש חשש בסיכון-יתר אם לא מתקיימים תנאי המשקל
והגיל כדלעיל 68 .
2. מחלת חום - כבר נתבאר לעיל שכל מצב של
חום בתינוק יש לדחות את המילה שבעה ימים לאחר חזרת החום לנורמה. אם הטיפול
האנטיביוטי נמשך גם לאחר היעלמות החום - יש להתחשב בקביעת הרופא ממתי למנות את
שבעת הימים להחלמה. אכן, אם החום נבע מחוסר נוזלים או מחשיפה למקור חום חיצוני -
אין זה בגדר תינוק חולה, ואין לדחות את הברית 69 .
3. המופיליה - מחלת דימום תורשתית,
המאופיינת בחוסר או מיעוט של אחד מגורמי הקרישה בדם (גורם 8). מחלה זו מועברת
ע"י הנקבות (שבעצמן אינן חולות אלא נושאות המחלה) ופוגעת בזכרים בלבד. אין זו
אלא אחת משורת מחלות הגורמות לדמם רב במקרים של פציעה או ניתוח. היא מוזכרת במיוחד
עקב הנסיון לייחס אותה כפירוש למעשה דר"נ (כמבואר לעיל). תינוק שנמצא סובל ממחלה זו - אין
למולו, כי כמובן נתון הוא לסכנת שטף-דם קטלני70 . אכן, כיום ניתן לטפל בחלק מהמחלות הללו
- כולל ההמופיליה הקלסית - ע"י הזרקת הגורם החסר, ואז - בשלב מאוחר יותר - אם
בדיקות הדם ומצבו הכללי של הילד מאפשרים זאת, ניתן לבצע את הברית, תוך הכנת התינוק
וזהירות רבה. וכך פסק הרמב"ם 71 : "אשה שמלה בנה ראשון ומת מחמת
מילה שהכשילה כוחו וכו' הרי זה לא ימול את השלישי
בזמנו, אלא ממתינין לו עד שיגדיל ויתחזק כוחו".
[ואגב מעניין לציין שהעתוי
לברית מילה ביום השמיני מתאים מאד מבחינה מדעית, כי גורמי הקרישה מגיעים לבשלות
תקינה ולרמות מספיקות החל מהיום השמיני לחיי האדם. קודם לכן קיים חוסר יחסי מחלק
מגורמי הקרישה המגדיל את הסיכון בביצוע המילה עקב סכנת הדימום].
4. תינוק באינקובטור - תינוק שהחליטו
הרופאים להכניסו לאינקובטור מכל סיבה שהיא נחשב כחולה
ויש לדחות את הברית למשך שבעה ימים מיום הוצאתו מהאינקובטור, אף אם הרופאים קובעים
שהוא בריא וניתן למולו מיד 72 .
5. מחלות עיניים - הפוסקים דנו בשני מצבים
דלקתיים בתקופת היילוד :
א. הפרשה מהלחמיות - ophthalmia neonatorum - שאלה זו נדונה בהרחבה
בהלכות שבת ביחס לקביעת מידת הסכנה והצורך בחילול שבת עבור זה (גם במבוגר, כמובן).
באופן מקביל נידונה שאלה זו בין הראשונים
ביחס להלכות מילה, ונפסק בשולחן ערוך 73 : "אם חלה באחד מאבריו כגון שכאבו
לו עיניו כאב מועט וכיוצא בזה ממתינים לו עד שיבריא ולאחר שיבריא מלין אותו מיד.
הגה - אבל כאבו לו עיניו כאב גדול הוי כחולי שבכל הגוף". מבחינה רפואית ניתן
לומר שהרמ"א מדבר בדלקת לחמיות זהומית או בדלקת
הקרנית, בעוד שהמחבר מדבר בדלקת לחמיות תגובתית (כימית
אלרגית) או וירלית. והנה הרב קוק 74 פסק להחמיר ולהצריך שבעה ימי הבראה לאחר
דלקת עינים בתינוק, אף שאמרו לו שאין זה כלום ולא חולי,
רק מטבעו של הילד ומאיזו סיבה חיצונית, יעוי"ש.
אכן, הגרא"י וולדינברג פסק לסמוך על הרופאים אם
קובעים שההפרשה היא סטרילית, שאז יש לדחות הברית כל עוד עיני התינוק מודלקות אך
אין צורך להמתין שבעה ימים 75 . ב. כאשר צינור הדמעות סתום - dacrocystitis neonatorum - פסק הגרי"י
וייס 76 שיש לדחות את הברית עד לאחר הבראתו
היסודית, בין אם צינור הדמעות נפתח מאליו (שזהו המצב השכיח, היינו עיכוב התפתחותו
במערכת הניקוז של הדמעות) או לאחר תיקון ניתוחי (כאשר המערכת המנקזת חסרה ומתפתחים
זיהומים קשים באזור בלוטת הדמעות).
6.
התינוק הכחול - כבר הזכרתי לעיל את דעות הפוסקים שסברו לייחס את הצבע הכחול
ל"תינוק הירוק" דר"נ. אכן, מבחינה
רפואית תינוק כחול משמעו שהתינוק סובל מהפרעות חימצון של הדם העורקי והכוונה למום
לב כחלוני הגורם שינויים יסודיים בזרימת מחזור הדם, כך שהדם המגיע לאיברים לא עובר
דרך הריאות ועל-כן איננו נושא עמו חמצן לרקמות הגוף. שאלה זו נדונה להלכה ע"י
הגרי"י וייס 76 , שפסק לדחות הברית כדין תינוק חולה 77 .
7. צהבת היילוד - אחת הבעיות המרכזיות
בדיון הרפואי-הלכתי ביחס למילה נוגעת לצהבת היילוד. על מנת להבין את המציאות
הנוגעת למצב זה יש להקדים הסבר רפואי כדלהלן :
החומר הכימי הנותן את הצבע הצהוב במקרים
של צהבת נקרא בילירובין והוא תוצר טבעי של פירוק הכדוריות האדומות שבמחזור הדם.
קיימים שני סוגים של בילירובין : "בלתי-ישיר" - המוצר הראשוני של הבילירובין
; "ישיר" - המוצר השני של הבילירובין, המתחבר לאנזים מסויים בכבד ומופרש לדרכי המרה והמעיים.
מבחינה רפואית מבחינים אנו בין שתי קבוצות
של צהבת ביילוד: פיזיולוגית (= טבעית) ופתולוגית (= שמחמת מחלה).
באופן פיזיולוגי - כשהעובר עדיין ברחם אמו
- "מנקה" השיליה את הבילירובין שבמחזור דמו,
אך לאחר היוולדו צריך היילוד לסלק את הבילירובין בעצמו. והנה האנזים בכבד האחראי
לקשירת הבילירובין, הפיכתו ל"ישיר" וסילוקו ממחזור הדם, עדיין איננו בשל
בימים הראשונים לחיי האדם ועל-כן קיימת באופן טבעי הצטברות של בילירובין "בלתי-ישיר"
במחזור הדם - דבר המשווה לתינוק צבע צהוב.
והנה הבילירובין הישיר כשלעצמו אין בו כל
סכנה, אך עלייתו מעל לערכים נורמליים מעידה תמיד על מצב
של מחלה בכבד ו/או דרכי המרה. מאידך, הבילירובין הבלתי-ישיר כשמגיע לערכים גבוהים
(מעל 20 מ"ג% בתינוק בשל ופחות מזה בפגים) עלול לגרום נזק לרקמות המוח בדרגות
שונות (מצב הנקרא Kernicterus)
ואשר עלול לגרום לדרגות שונות של תנועות שרירים בלתי רצוניים, פגור
שכלי, התכווצויות, הפרעות דיבור, חרשות והפרעות בתנועות
גלגלי העיניים.
ישנם מצבים ידועים הגורמים הצטברות
הבילירובין הבלתי-ישיר ועדיין המצב הוא פיזיולוגי, אך ישנם הרבה גורמים המביאים
להצטברות בילירובין בלתי-ישיר מעבר למצב הפיזיולוגי - ואז אנו מדברים על צהבת
פתולוגית. מספר גורמים קובעים אם המדובר הוא במהלך פיזיולוגי או פתולוגי 78 , וקיימת רשימה ארוכה של מצבים, מחלות
ותרופות הגורמים להחמרת הצהבת, אשר
ברובם התינוק ייחשב כחולה בגללם ולאו דוקא בגלל הצהבת. והנה קיימים מספר מאפיינים
חיוביים המגדירים את הצהבת כפיזיולוגית כדלקמן : הבלירובין
- בלתי-ישיר; הצהבת מופיעה בימים 3-2 ונעלמת בימים 9-7) ; רמת הבילירובין בתינוק
בשל - עד 12 מ"ג% בשיאה (ובפג עד 15 מ"ג% בשיאה) ; קצב היווצרות
הבילירובין ביממה פחות מ5- מ"ג%.
מאידך, כל צהבת שמופיעה ביום הראשון לחיים
או שמתמידה מעבר לשבוע הראשון לחיים (פרט לצהבת משנית להנקה - שהיא עדיין
פיזיולוגית ואכמ"ל), וכן אם עולה היא מעל 14 מ"ג%, או שהקצב של היצירה
מעל 5 מ"ג% ליממה או שיש עליה בבילירובין ישיר מעל 1 מ"ג% - יש לחקור את
הסיבה למצב זה ויש להגדיר את התינוק כספק חולה.
כאשר רמת הבילירובין הבלתי-ישיר איננה
ממלאת את התנאים של ההגדרה הפיזיולוגית מקובל לטפל בתינוק (ע"י אור או ע"י
החלפת דמו בהתאם למצבו ולשיקול הדעת הרפואי) ואף זה, כמובן, מוסיף להגדרת מצבו
כחולה.
העולה מן האמור, שניתן כיום לקבוע בוודאות
(בעזרת בדיקות דם מדוייקות ולא על פי מראה עיניים גרידא) איזו צהבת היא
פיזיולוגית, ועל-כן בלתי-מסוכנת ולא הופכת את התינוק לחולה (מבחינה רפואית), ואיזו
צהבת היא פתולוגית, הדורשת חקירה, טפול והגדרה של מחלה לתינוק זה.
והנה מבחינה הלכתית ומעשית יש מבוכה בהבנת
הענין הנדון. כבר ציינתי לעיל בהרחבה את דעות החוקרים והפוסקים בהבנת התינוק הירוק
דר"נ. ולפי שיטות הפוסקים שהתינוק הירוק הוא צהוב,
מדובר כבר בחז"ל על צהבת היילוד. אכן, ראינו שיש מחלוקת בין הפוסקים אם דוקא
"ירוק ביותר" דוחה את הברית, או כל ירוק (= צהוב) הוא עילה לדחיית
הברית. לשיטות המדגישות שיש צורך ב"ירוק ביותר" נראה ברור שמרומזת בהלכה
החלוקה בין צהבת פיזיולוגית (שאם התינוק ירוק = צהוב כדרך רוב התינוקות) ואין זו
מחלה ואין בזה עילה לדחיית הברית, לבין צהבת פתולוגית (שאז התינוק ירוק ביותר) שזו
מחלה בתינוק ויש להמתין "עד שיחזור מראהו כמראה שאר הקטנים" (כדברי
השולחן ערוך). ובודאי שחלוקה זו תתפוס לאותם הסוברים שירוק דר"נ
מכוון לצבע אחר מאשר צהוב (כגון חיוור, או ירוק ממש), שאז לא מוזכרת צהבת היילוד
בש"ס כלל, ויש לנהוג בה ככל מחלה או מצב שלא מוזכר בש"ס ונתון להגדרת
הרופאים.
מאידך לשיטות שירוק דר"נ
הוא צהבת היילוד ואין צורך בתנאי של "ביותר" - יש לדחות את המילה בכל
מקרה צהבת, בין פיזיולוגית ובין פתולוגית, כי אז יש לראות מחלה זו כמוזכרת
בש"ס ואין בדעת הרופאים לשנות עמדת חז"ל בספק פקוח-נפש, וכמבואר לעיל79 .
[וביחס לשאלה עד כמה לדחות את הברית
במקרים השונים של צהבת היילוד - ראה להלן].
והנה מצינו מחלוקת בין פוסקי דורנו מתי
לבצע את הברית בצהבת פיזיולוגית. יש שפסקו לדחות הברית עד שהצהבת תיעלם לגמרי מכל
הגוף 80 , ואחרים פסקו למול את התינוק כשנראה
בעליל שהצהבת בתהליך של שקיעה, שחלפה מרוב הגוף, ובצירוף חוות דעת רפואית שאין
במילה סכנה בשלב זה 81 .
ובין המוהלים ידוע לי על נוהגים שונים -
יש המחמירים לחכות עד שהצהבת תיעלם מכל הגוף, יש הנוהגים למול ביום השמיני אפילו
אם נשאר עוד קצת צהוב בעור, ויש המוהלים ביום השמיני אם רמת הבילירובין פחות מ12-
מ"ג%, הוא בירידה, והרופא סבור שאין מניעה רפואית לבצע המילה.
והנה כרופא היה נראה לי ברור שאם הצהבת
ממלאה את כל התנאים של המצב הפיזיולוגי, לא ניתן לכנות את התינוק בשם
"חולה", ואין סיבה לדחות את הברית. אכן, דעת פוסקי דורנו, כאמור, שלא
להתחשב בעמדת הרופאים בנדון זה, ועל כן נראה לי שיש להחמיר ולדחות המילה כל עוד
התינוק נראה צהוב ולא להתחשב בהגדרות חלקיות של צהבת פיזיולוגית (= רפואית).
אכן, ברור שאם הצהבת היתה חמורה יותר ממה
שמגדירים הרופאים כפיזיולוגית, ואם הצטרכו הרופאים להחליף דמו של תינוק כטפול ברמה
הגבוהה של הבילירובין - דינו של התינוק כחולה לכל הדעות 83 .
8. פציעות וחבלות עקב תהליך הלידה - תינוק
שנולד בעזרת מלקחיים או שולפן ריק ועקב כך נשארה נפיחות בראשו (Cephalhematoma), או שמשכו את ידו בחזקה
בתהליך הלידה ונגרם שיתוק זמני לחלק משרידי היד (Erb's or Klampke's palsy) - פסק הגרא"י
וולדינברג 84 שמותר למולו בזמנו רק אם מתקיימים התנאים
הבאים : א. הרופא קובע שאין כאן חולי כלשהו ; ב. אין לתינוק צער מחמת הדבר
שגרם לו זאת ; ג. למילה אין השפעה לרעה
על הפגם הזה. אם לא מתקיימים התנאים הנ"ל, יש לדחות המילה עד לאחר שהתינוק
יתרפא כליל ולא יהא לו צער עוד.
והנה מבחינה רפואית ברור שהמצב השני -
היינו השיתוק הזמני של היד - מוגדר כחולה באיבר זה ולפי זה יהא צורך להמתין עם
הברית עד להחלמתו משיתוק זמני זה. (יש לציין, שמרבית התינוקות יגיעו להחלמה מלאה ולתיפקוד שלם של הגפה המשותקת, אך חלקם יסבול מפגם תיפקודי כלשהו לעולם - ואז שאלת הברית נוגעת לבעיה של תינוק
חולה במחלה שלא יתרפא ממנה, אך עצם הברית לא תזיק לו. ראה להלן הדיון על כך).
9. התינוק בימי חייו הראשונים יכול,
כמובן, לסבול ממחלות רבות ושונות, שרובן הגדול לא נדון ע"י הפוסקים, ובהם
תלוי ביצוע הברית בחוות דעתו של הרופא - אם התינוק חולה או לא.
במקום זה עלי לציין מספר מצבים שכיחים
בימים הראשונים לחיי התינוק, אשר אבחנה וטיפול מהירים מתקנים את המצב לגמרי לפני
גיל שמונה ימים, אך התינוק בודאי היה חולה במחלה כללית והברית צריכה להידחות ז'
ימים מיום הבראתו. כוונתי למצבים כמו רמת סוכר נמוכה בדם (Hypoglycemia) או
רמה נמונה של קלציום (Hypocalcemia)
הגורמים להתכווצויות ורעדים בתינוק, וכן רמה נמוכה של ויטמין K הגורם לדמם ביילוד, ועוד
כיוצא בזה. תינוקות אלו מטופלים במהירות ע"י מתן החומר החסר ולרוב חוזרים
לבריאות שלמה. על אבי הבן והמוהל לברר מצבים מעין אלו אצל הרופא ולהתייעץ עם מורה
הוראה ביחס לתאריך הברית 84א .
10. מומים של האיבר - מומים שונים באיבר
עצמו נדונו מבחינת השיטה לביצוע הברית. מערכת השתן והרביה
נפגעת ע"י מומים מולדים בשכיחות גבוהה יותר מכל מערכת אחרת בגוף. המומים
יכולים להיות בחלקים הפנימיים של המערכת ובחלקיה החיצוניים. בין השאר עלולים להיות
מומים שונים באיבר עצמו.
כבר בתלמוד 85 מצינו תיאורים של מומים אחדים באבר :
נולד מהול 86 , (היינו חוסר ערלה מלידה), ערלה כבושה,
שתי ערלות, ועוד.
והנה בעוד שמרבית המומים הם נדירים יחסית,
קיים מום אחד ששכיחותו רבה וחשיבותו למוהל גדולה, והוא מום ההיפוספאדיאס
(Hypospadias). זהו
מצב בו פתח השופכה נמצא בחלק התחתון של האבר ולא בראשו. הפתח יכול להימצא בגבול
שבין העטרה לגוף האיבר, באמצע גוף האיבר, או אפילו בבסיסו של האיבר ליד שק האשכים.
שכיחות מצב זו היא 300 : 1 מהזכרים (היינו ילד אחד מתוך 300 זכרים סובל מדרגה
כלשהי של מום זה). על מנת שהתינוק יוכל להשתין ולהזריע כראוי, יש צורך להסיט את
הפתח למקומו הנורמלי בקדמת האיבר. לצורך זה מבצעים בגיל
4-3 שנים ניתוח פלסטי, שבו משתמשים בעור הערלה כדי לתקן את מיקום הפתח.
לאור זאת אין אפשרות לבצע מילה כהלכתה
ביום השמיני, הכוללת כריתה מלאה של הערלה, כי אז לא ניתן יהא לתקן את מומו של
התינוק בעתיד והוא עלול להיות עקר. בשאלה איך לבצע את המילה ומתי לבצעה בתינוק עם
מום זה דנו האחרונים בהרחבה 87 , ואכמ"ל.
11. מומים אחרים בתינוק - תינוק
"שנולד ברגליים עקומות", היינו מה שנקרא בפי הרופאים clubfoot,
ואשר מצריך טיפול מוקדם (תוך מספר שעות לאחר הלידה) המתבטא בקיבוע הרגליים בגבס,
נדון ע"י כמה פוסקים 88 ביחס לעיתוי הברית. נטיית הפוסקים
הנ"ל לדחות את הברית לצורך הטיפול הרפואי ולא לעכב את הטיפול עד אחרי הברית,
כי העיכוב עלול לגרום לתינוק להיות פיסח בעתיד. והנה באופן רפואי בודאי ניתן למול
את התינוק למרות שיש על רגליו גבסים, אך אולי מבחינה הלכתית יש לדון את התינוק כמי
שחלה באחד מאיבריו, ולכן לדחות הברית עד גמר הטיפול הרפואי ברגליו - וצ"ע.
עוד מום נידון באחרונים והוא חיך שסוע. המסקנה : "צריך להמתין עד שיורגל
לשתות ע"י המראה... ועכ"פ לא פחות משלשים יום כדעת הירושלמי בילד חולה"88א . נקודה אחרונה לדיון נוגעת לשאלה עד כמה
יש לדחות את הברית לאחר שמחלת התינוק חלפה. באופן עקרוני נפסק בשולחן ערוך 89 : "חולה אין מלין אותו עד שיבריא וממתינין לו מעת שנתרפא מחוליו שבעה ימים מעת לעת ואז מלין
אותו. במה דברים אמורים שחלצתו חמה וכיוצא בו שהוא חולי שבכל הגוף, אבל אם חלה
באחד מאיבריו כגון שכאבו לו עיניו כאב מועט וכיוצא בזה ממתינין
לו עד שיבריא ולאחר שיבריא מלין אותו מיד".
הנה למדנו כמה עקרונות מדברי המחבר : א.
המתנת שבעה ימים נזקקת בכל מחלה הפוגעת בכל הגוף ואין "חלצתו חמה" אלא
דוגמא למצב כזה. כן דעת ראשונים רבים 90 . אכן יש ראשונים הפוסקים להמתין ז' ימים
רק בחלצתו חמה - שכן רק בו מוזכר הדבר בש"ס, אבל
בכל מחלה אחרת, גם אם היא פוגעת בכל הגוף, מלין מיד כשנתרפא 91 . ב. השבעה ימים הם מעת לעת - כך נפשטה
השאלה שבגמרא ע"י הראשונים92 . ג. מחלה באיבר אחד דוחה הברית עד
להבראה, אך אין צורך לחכות ו' ימים לאחר ההבראה. ומה שמביא המחבר כדוגמא כאב
עיניים מועט - הדגיש הרמ"א: "אבל כאבו לו עיניו כאב גדול הוי כחולי שבכל
הגוף" (וראה לעיל במחלות עיניים). דין ז' ימים להבראה בחולה כל הגוף הוא מדאורייתא
- כך מסיק הגר"י עטלינגר
ומוסיף שגם אם היה חולה בתוך ח' ימים ונתרפא לפני יום הברית, יש לדחות המילה ז'
ימים לאחר הבראתו, "וכמדומה שהעולם לא נזהרים בכך ... ולפענ"ד
לא לבד שנוגע זה לסכ"נ ולאיסור מילה תוך זמנו, אלא
לפעמים נוגע זה ג"כ לחילול שבת כשחל שמיני להיות בשבת, כיון שמדאורייתא צריך
להמתין ז' ימים משעה שנתרפא הו"ל בשבת ... כמל בתוך זמנו".
ובענין מחלות חדשות שלא נזכרו בש"ס
ופוסקים - כמה זמן לחכות לאחר הבראת התינוק, כתב בערוך השולחן 94 : "ודע שראיתי בספרים שנתחברו על
דיני מילה שנסתפקו בפרטי מחלות אם דינם כחולי המתפשט
בכל הגוף וצריך המתנת ז' ימים, כמו בתינוק שנפחו ביציו וכיוצ"ב.
ואני תמה על כל הספיקות, דזה פשוט שכל שינוי בהתינוק באיזה איבר שהוא מעכבין
המילה, וכשיש ספק אם חולי זה מתפשט בכל הגוף ישאלו לרופא, שהרי אנו סומכין על הרופאים בחילול שבת ולאכול ביוה"כ... הלכה
ברורה דספק נפשות להקל וממתינין
ז"י מעל"ע
משנתרפא, ומה מועיל כשנבאר איזה פרטים בזה, סוף סוף
נצטרך לשאול ברופאים".
והנה מצב אחד נידון במפורט ע"י
הפוסקים אם צריך להמתין ז"י לאחר הבראה - והוא
צהבת היילוד. יש שפסקו לדחות הברית ז' ימים לאחר היעלמות הצהבת 95 , ויש שכתבו שאין להמתין שבעה ימים אלא
למול התינוק לאחר היעלמות הצהבת 96 .
גם בין פוסקי דורנו מצינו מחלוקת בשאלה
זו. הגרי"י וייס 97 פסק לדחות הברית ז' ימים לאחר העלמות
מוחלטת של כל צורה של צהבת. ולעומתו, הגרא"י
וולדינברג 98 כתב לסמוך להקל בצהבת פיזיולוגית שלא
להמתין ז' ימים לאחר היעלמותה. ואמנם מרבית המוהלים נוהגים כך, שלא להמתין ז' ימים
בצהבת פיזיולוגית. אכן, ברור שאם הצהבת נבעה ממחלה פנימית של התינוק, או שחרגה
מצהבת פיזיולוגית והצריכה טפול (באור וכ"ש בהחלפת הדם) - שיש להמתין ז' ימים
לאחר היעלמות הצהבת 99 .
ולבסוף יש להעיר ביחס לשאלה של תינוק
החולה במחלה כללית, אשר אין סיכוי שיתרפא ממנה, אך לפי הערכת הרופאים אין בעצם
המילה משום סיכון נוסף לחייו - כגון מחלות כרומוזומליות (מונגולואיד וכד'), מומי
לב, פגור שכלי, התכווצויות וכיוצ"ב.
דן בכך הגרי"י וייס 100 וכתב שנהגו העולם לסמוך על הרופאים
ולמולו בזמן שקובעים שאין חשש במילתו, שאם לא כן אי-אפשר למולו לעולם, ועדיין דין
זה צריך עיון 101 .
אכן ברור שאם ביצוע הברית עלול להחמיר
מצבו של התינוק אמנם אין למולו לעולם 102 .
*
במאמר זה נסיתי
לסכם את הבעיות הרפואיות הנוגעות למצות המילה. אין זה אלא סעיף אחד בהלכות מילה,
ואף כי כבד ונכבד מאד. מכאן ברור שאמנם "הכל כשרים
למול" 103 , אך לא ייפלא שמצינו אזהרות שונות
למוהלים, שלא יתרשלו בתפקידם ושילמדו את מקצועם היטב. לדוגמא : "ילמדו
המוהלים דיני המילה והלכותיה ובפרט אופן עשייתה, למען שלא תצא תקלה מתחת ידם...
ומי לנו שופך דמים יותר גדול ממוהל הניגש למול בני ישראל ואינו יודע בין ימינו
לשמאלו, ומחמת חסרון ידיעתו יסתכן הנער, ואיך ימלאו לבו לגשת ולעסוק במלאכת עבודת
הקודש הזו מבלי ללמוד תחילה כל הצורך" 104 . ולכן : "צריך לתקן שלא ימול שום
אדם עד שיטול רשות מבית הדין, שיודעים שהוא מומחה
ובקי" 105 . וכן: "ראוי לתקן שלא ימול אדם בלי
רשות מבית דין, ועד כ"ה או ל' שנה לא יותן רשות רק
לאב למול את בנו, אך ימול לפני חכמים ובקיאים בדבר" 106 .
ואמנם כבר בחז"ל מצינו שהדגישו את
האפשרות של סיבוכים וסיכונים בביצוע המילה 107 . ומעניין לציין את דברי החתם-סופר 108 העומד על סכנת המילה ומוסיף : "והנה
עינינו רואות, שאפילו אחד מאלף ישראל אינו מת מחמת המילה, וצריך לומר מצוה מגינה
ומצלי, אבל על פי דרך הטבע היה המיעוט מת ח"ו". ואכן, הסטטיסטיקה תומכת
ללא סייג בדבריו אלו של החת"ס. ד"ר ש. כהן
בספרו 109 מביא סקירה סטטיסטית ביחס לתחלואה
ולתמותה מביצוע ברית המילה במאה הקודמת, משנות החמישים של המאה הנוכחית, מתוך
מאות-אלפי בריתות, מתוארת שכיחות אפסית של תמותה ושכיחות נמוכה מאד של סיבוכים 110 .
ואם כי נכונה העובדה דלעיל, בכל זאת
נתקלים אנו בסיבוכים שונים של ביצוע המילה, שהשכיחים שבהם הם: דמם מוגבר, זיהום
מקומי וחבלה בעטרה עצמה.
אין ספק שיש צורך בהגברת ההוראה של מקצוע
המוהלות, כדי למעט ככל האפשר את הסיבוכים ולהעלות את קרנו של המוהל כבעל מקצוע
מושלם. לדעתי יש צורך בהקמת בית-ספר למוהלים, אשר יכלול הוראה רפואית-תיאורטית
הנוגעת למוהלות, הוראה טכנית-מעשית של המילה על-פי דרישות ההלכה ולפי עקרונות
הכירורגיה והרפואה המודרנית, והוראה מסודרת של כל דיני המילה ומנהגיה, שעל המוהל
לדעת הלכה למעשה.
בטחוני כי בית-ספר כזה יעלה את קרנו של
המוהל, יתן לו ביסוס הלכתי-מדעי ויאפשר לו קבלת תעודה
רשמית ומוכרת עם אחריות וביטוח כללי כמו מקצועות רפואיים ופארא-רפואיים
אחרים.