ד"ר מיכאל עמית

הקליניקה והפתולוגיה של גיל הזקנה במקורות היהודיים

בכל הדורות ניתן למצוא מקורות המתארים בפרוטרוט את המאפיינים האורגניים של גיל הזקנה.

פרק א. בתנ"ך:

1 . תיאורים קליניים מדוייקים מופיעים כבר בתנ"ך : "ויהי כי זקן יצחק ותכהן עיניו מראות, ויקרא את עשו בנו הגדול ויאמר הנה זקנתי ולא ידעתי יום מותי. ועתה שא נא כלייך וצא השדה וצודה לי ציד ועשה לי מטעמים כאשר אהבתי, והביאה לי ואכלה בעבור תברכך נפשי בטרם אמות"1 . יצחק המזדקן סובל מחולשת ראיה, והכתוב מראה את דרכו של הזקן לזכות לפינוק ולתשומת לב מצד בני משפחתו - "ועשה לי מטעמים כאשר אהבתי"3 .

2. חולשת ראייה כביטוי לזקנה מופיעה גם כספר שמואל : "ועלי בן תשעים ושמונה שנה ועיניו קמה ולא יכול לראות"4 . "ועלי שוכב במקומו ועיניו החלו כהות לא יכול לראות"5 . מתואר כאן מצב של חולשת ראייה גוברת והולכת עד לעוורון. "ועיניו קמה" פירושו שגלגל העין אינו זז בדומה למצב בעוור. ישנו איבוד של התנועות הבלתי-רצוניות של העין, בתהליך הראייה הפיזיולוגי6 .

3. "ומשה בן מאה ועשרים שנה במותו לא כהתה עינו ולא נס לחה". כוונת הפסוק לרמוז על תופעות גיל הזקנה כמו קטרקט וירידה בלחות הטבעית לפי המינוח העתיק. לפי המינוח החדיש הכוונה הפרעות במאזן הנוזלים בגוף. וכן "והמלך דוד זקן בא בימים ויכסהו בבגדים ולא יחם לו... יבקשו למלך נערה בתולה ועמדה לפני המלך ותהי לו סוכנת, ושכבה בחיקו וחם לאדוני המלך"8 . דוד המלך מודע לירידה ב"חום הטבעי" הנובעת מזקנה ומבקש להעלות את ה"חום הטבעי" על ידי נערה צעירה שתשכב בחיקו (רעיון המובא יותר מאוחר גם על ידי גלינוס ופאולוס מאגינה)9 . י. ליבוביץ רואה בתלונותיו של דוד ביטוי להפרעה במחזור הדם הפריפרי האופיינית לגיל הזקנה6 . גם את המלך אסא פקדה מחלת כלי הדם הפריפריים ברגליים שהיתה קשורה לשינויים טרשתיים. "רק לעת זקנתו חלה את רגליו"10 . אמנם בתלמוד11 סיווגו מחלה זו כפודגרא12 , אך יש הסוברים כי זו מחלת כלי הדם הפריפריים עם היצרות של עורקי הרגליים6 .

4. תכונות נוספות של גיל הזקנה מוזכרות בהקשר לעלי הכהן. "ויהי בהזכירו את ארון האלקים ויפול מעל הכסא אחורנית בעד יד השער ותישבר מפרקתו וימת כי זקן האיש וכבד"13 . כאן מוזכרת רגישות למאורעות חבלתיים בגלל פריכות העצמות (אוסטאופורוזיס סנילי). ומדובר בשבירת המפרקת שגרמה להפסקת הנשימה בגלל פגיעה בבסיס הגולגולת ומרכז הנשימה. כן מוזכר הגורם האטיולוגי של משקל עודף ו"כבד", כתורם לרגישותו של הזקן למחלות ופגיעות טראומטיות6 .

5. ברזלי הגלעדי מציג תיאור קליני מדוייק של עצמו בגיל הזקנה. בתשובה להצעה להצטרף למלך בירושלים ענה: "בן שמונים שנה אנכי היום. האדע בין טוב לרע, אם יטעם עבדך את אשר אכל ואת אשר אשתה. אם אשמע עוד בקול שרים ושרות, ולמה יהיה עבדך עוד למשא אל אדני המלך"14 . בגלל גילו הגבוה איבד כבר ברזילי את ההנאה מתענוגות החיים.

בתלמוד פירשו: "ואף ברזילי הגלעדי אמר לדוד, בן שמונים שנה אנכי היום, האדע בין טוב לרע. מכאן שדעותיהם של זקנים משתנות, אם יטעם עבדך את אשר אוכל ואת אשר אשתה, מכאן ששפתותיהם של זקנים מתרפתות. אם אשמע עוד בקול שרים ושרות, מכאן שאזניהם של זקנים מתכבדות"15 . ברזילי הזקן אינו נהנה ממאכלים ערבים בגלל ירידה בחוש הטעם וירידה בתאבון, שיפוטו לקוי והוא משנה בקלות רבה את דעותיו. וכן אינו נהנה לשמוע קולות זמרה בגלל ירידה בחוש השמיעה.

6. תיאור מרשים ויחיד כמינו מופיע בסוף ספר קהלת. התיאור עורר ענין רב בכל הדורות בקרב העוסקים בגריאטריה. ג'ון סמית (1679-1630) בהתלהבותו מתוכן הפרק מביע ב-1666 את דעתו באופן מליצי ביותר : "כאשר האל בחכמתו מתאר את גיל הזקנה באמצעות שליחו שלמה, מה לנו כי נחפש מקורות אחרים?"16 . התיאור הקליני האלגורי מופיע בפסוקים ב-ו. פסוק א ושאר הפרק מהווים הקדמה וסוף דבר, ושומרים על האיזון האסתטי של הפרק. התיאור האלגורי מפורט, החל ממצבו הנפשי של המזדקן וכלה בסקירה מערכתית מפורטת : ראיה, שמיעה, מערכות העיכול והמין.

הרלב"ג (ר' לוי בן גרשון, 1288-1344) שהיה אסטרונום, פילוסוף וכנראה גם רופא, היה הראשון שבפירושו לקהלת שנכתב ב-1328 (נדפס לראשונה ב-1560) עסק גם במערכה הקרדיווסקולרית17 .

נדון באופן מפורט בכל החלק הקליני שבפרק.

פסוק א : "וזכור את בוראך בימי בחרותיך עד אשר לא יבואו ימי הרעה, והגיעו שנים אשר תאמר אין לי בהם חפץ". "ימי הרעה אלו ימי זקנה"18 . מוזכרת העצה להצטייד במטען רוחני גדול ככר בגיל צעיר לפני שבאים ימי הזקנה הנקראים "ימי הרעה". למרות שהזקנה היא תהליך טבעי, רואה בה קהלת מחלה המתבטאת בדעיכה ביולוגית אטית עד למוות הבלתי-נמנע. "ובאו ימי הרעה" - הסבל בימי הזקנה מתמשך לאטו ונמדד בימים ולא בשנים16 . מי שאינו מצטייד במטען רוחני בצעירותו יסבול מזקנה הנראית כחסרת תכלית - "שנים אשר תאמר אין לי בהם חפץ".

פסוק ב : "עד אשר לא תחשך השמש והאור והירח, והכוכבים, ושבו העבים אחר הגשם". "השמש והאור זו פדחת וחוטם. זהו קלסתר פניו של אדם שהוא חלק ומבהיר בצעירותו של האדם, ומתכהה ומתקמט בזקנותו ...ושבו העבים אחרי הגשם, זו מאור עיניו של אדם שהולך אחר הבכי"19 . עור הפנים מתקמט, הלחיים שוקעות, ועיניו של הזקן מתכהות "אחרי שירבה בבכייה בזקנותו, מחמת תשות כח וצרות רבות עליו"20 .

פסוק ג : "ביום שיזועו שומרי הבית והתעותו אנשי החיל, ובטלו הטוחנות כי מעטו וחשכו הרואות בארובות". "ביום שיזועו שומרי הבית אלו הכסלים והצלעות"19 שהם שומרים בני מעיים וחיותו של אדם" (רש"י שם). "והתעותו אנשי החיל אלו השוקיים" (שם). הגפיים נחלשות, מתעוותות ומונעות מהזקן הליכה יציבה. "ובטלו הטוחנות, אלו השיניים". שיניו של הזקן נושרות ומונעות לעיסה תקינה.

"וחשכו הרואות בארוכות, אלו עיניים" - ביטוי לחולשת הראייה הסנילית.

פסוק ד : "וסגרו דלתיים בשוק בשפל קול הטחנה ויקום לקול הצפור וישחו כל בנות השיר", "וסוגרו דלתיים בשוק, אלו נקביו של אדם"15 - מוזכרת תופעת עצירת השתן ממנה סובל הזקן.

לדעת הרלב"ג זהו תיאור של ירידה בשמיעה : "...דלתיים בשוק, לקול הנמוך אשר תחדשהו הטחנה, וזה יקרה מחולשת חוש השמע ומתנועת האוויר אשר באמצעותו יקבל חוש השמע מוחשו"17 . הרלב"ג משתמש בתיאורים פיזיקליים הלקוחים מתורת האקוסטיקה לפי אריסטו, כדי להמחיש את הירידה בשמיעה הנלווית לגיל הזקנה.

"בשפל קול הטחנה בשביל קורקבן שאינו טוחן"15 פעולות מערכת העיכול נחלשות, ומכאן הפרעות בפעילות המעיים. "ויקום לקול הצפור, שאפילו ציפור מעירו משנתי דעה אחרת רואה בפסוק זה תיאור למצבו הנפשי של הזקן. "ויקום לקול הצפור. הדין סביא כך שמע צפרין מצייצין אמר לסטין אתו לקפחא (לשדוד) יתיה"18 . ביטוי לדמיונו הפרנואידי של הזקן, וחרדתו הרבה לרכושו, בשומעו אפילו רעש קל של ציפור נדמה לו שבאים לשדוד אותו. "וישחו כל בנות השיר, שאפילו קול שרים ושרות דומות עליו כשוחה"15 . בגלל ליקויים בשמיעה גל קולות השיר הגבוהים ביותר נשמעים בקושי כאילו באים מתוך בור (שוחה).

מדרש אחר מפרש "ויקום לקול הצפור" כשם שגוזלי הצפור ממתינים לאביהם שיבוא ויתן אוכל בפיהם, כך הזקן עומד וממתין שיאכילו אותו, ביטוי לתלותו הרבה של הזקן בסביבתו.

פסוק ה : "גם מגבה ייראו וחתחתים בדרך וינאץ השקד ויסתבל החגב ותפר האביונה כי הלך האדם אל בית עולמו וסבבו בשוק הסופדים"..

"גם מגבה ייראו, שאפילו גבשושית קטנה דומה עליו כהרים, וחתחתים בדרך, בשעה שמהלך בדרך נעשו לו תוהים"15 . זהו תיאור מצבו הנפשי של הזקן שכל משימה נראית לו קשה ומעוררת בו חששות "תוהים", שמא לא יצליח לבצעה. "וחתחתים בדרך - ר' לוי אמר התחיל מתווה תוואים בדרך . אמר עד שוך פלן עד אתר פלן אית ביה חילא להלך. ועד אתר פלן ליה ביה חילה להלך"18 . הזקן יודע שעד איזור מסויים (אתר פלן) יש בו כוח להלך, מעבר לאיזור זה אין ביכלתו הפיזית להלך בבת אחת. יש כאן רמז למחלות כמו אי ספיקת לב ותעוקת לב המונעות מהזקן מאמץ מרוכז, ומחייבות הפסקות קצרות למנוחה מדי פעם. יש מסבירים שכוונת הפסוק לרמז לחוסר יציבותו של הזקן בהליכה. הוא פוחד להלך הן במקומות גבוהים, והן בשטחים מישוריים, "וחתחתים בדרך" מחשש להיתקלות במכשולים שונים.

"וינאץ השקד, זו קליבוסת"15 . בדומה לענפי השקד הבולטים בעת פריחתם, מתבלטת עצם הירך בזקן. ביטוי להבלטה של עצם הירך בגלל הירידה בנפח השרירים. יש רואים בתיאור "וינאץ השקד" ביטוי להלבנת השיעור האופיינית לזקן. "ויסתבל החגב, אלו עגבות"15 . הביטויים של המשיכה המינית נראים לזקן כמטרד, כמשאו של הסבל.

לדעת י. ליבוביץ6 הכוונה בפסוק היא שגם משימות קלות כ"חגב" נראות לו כמעמסה וכקשות לביצוע21 .

לדעת הרלב"ג יש ב"ויסתבל החגב" ביטוי לדופק. "שתבוא השיבה, ויהיה מעמס כבד, ומשא לחגב והוא הדפק, ולזה תהיה תנועתו מתונות"17 . והכוונה לדופק המתוני או הנמליי (Pulsus Formicans)22 .

פסוק ו : "עד אשר לא ירתק חבל הכסף ותרץ גלת הזהב ותשבר כד על המבוע ונרץ הגלגל אל הבור". "עד אשר לא ירתק חבל הכסף", זה חוט השדרה19 . ביטוי לפגיעות במערכת העצבים המרכזית השכיחות בזקנים. גם ג'ון סמית רואה בפסוק זה ביטוי לפגיעות מערכת העצבים : "ב'חבל הכסף' הכוונה למערכת העצבים המרכזית מחוץ למוח ; ב'גלת הזהב' הכוונה לקופסת הגלגולת (cranium)"16 .

רלב"ג מפרש את הפסוק באופן חדשני ביותר. "עד אשר לא ירתק חבל הכסף, והם העורקים הבלתי דופקים אשר ידלו האיברים באמצעותם מהכבד והלב והדם, ועמו מעט מהרוח החיוני. ותישבת הגלה אשר באמצעותה ידלו האיברים הדם והרוח, והם העורקים הדופקים. ותשבר הכד אשר ירצו למלאות על המבוע אשר ימלאו ממנו. וירץ הגלגל אל הבור, והוא הפך התנועה אשר תצטרך לאדם ממנו כי האיברים לא די שלא ידלו ממנו אבל יותק מהם". מסביר י. ליבוביץ :17 "רלב"ג רואה בכל אלה (חבל הכסף, גלת הזהב) את סמל התפקוד בתנועת הדם". וכך הוא מפרש את דברי רלב"ג ב"כסף" שהוא מתכת פחותה כלפי הזהב, בתור המערכת הוורידית, ולהיפך "זהב" כמערכת העורקית החשובה יותר, כיוון שהיא מספקת לאיברים את הדם ואת הרוח (בלשוננו: חמצן). גם במלים "ותשבר כד" הוא רואה את המחדל התפקודי : לא די שלא יקבלו האיברים את המזון אשר האדם צריך לו, אלא שהאיברים "יותכו", היינו, יהיו קרבן לתהליך קטבולי ההורס ושובר את "שאר היסודות". ליתר בירור נצטט מדברי רלב"ג את "פירוש המלות" אשר בראש הפרק: "ירתק - ישבר ויחתך חבל הכסף . משל לעורקים הבלתי דופקים אשר בהם ישולח הדם מהכבד אל האיברים. ותרוץ - וישבר, ויפסק. גלת זהב הוא מעיין גלת מים, והם הבריכות המשולחות לאיברים מהלב, שבהם דם ורוח, והם העורקים הדופקים".

לפי תורת גלנוס הדם בוורידים מקורו מן הכבד. בקטע זה מובלט עוד יותר השוני בתפקודים בין הוורידים והעורקים. האחרונים הם כמו "בריכות משולחות לאיברים מן הלב", ותפקודם העיקרי לספק לאיברים את ה"רוח" (במינוח המקובל היום : חמצן).

ראוי לציין שהפרשנות של רלב"ג אינה מותאמת לפשוטו של הכתוב המקראי. ויתכן שרלב"ג כחוקר וכפיזיקאי ראה צורך להוסיף את ההפרעות ההמודינמיות בתנועת מחזור הדם לתוך התיאור המקיף של קהלת.

ר' יצחק עראמה בפירושו "עקידת יצחק" על קהלת (1522) מייחס אף הוא משמעות קרדיולוגית לפסוקים : "ביום שיזועו שומרי הבית, הם ארבע האיכויות הנמצאים ראשונה ביסודות. והם החום והקור והלחות והיובש אשר נפקדת אתם שמירת החום הטבעי". ה"חום הטבעי" הוא מושג פיזיולוגי חשוב ברפואת ימי הביניים, ושאוב מכתבי גלנוס. לפי גלנוס מקורו של החום הטבעי בלב ובתנועת הדם, תיאוריה המזכירה את עיקרון החימצון של היום. ובהמשך דבריו : "ויסתבל החגב, יש מפרשים אותו על הדופק, שבאחרית החולי הוא נמליי ובשעת מיתה יסתבל (יעבוד בסבל ובקושי) וינוח לגמרי מתנועותיו". יתכן ור' יצחק עראמה שחי לאחר הרלב"ג הכיר את עבודותיו.

שני מחברים (שאב"ב) עסקו אף הם בנסיונות לתת הסבר קרדיולוגי לפסוק ו'. ג'ון סמית בשפתו המליצית קובע : "תורתו של ויליאם הארווי הובעה לראשונה על ידי שלמה המלך"16 . לדעתו, ה"כד" מסמל את הוורידים. ה"מבוע" הוא הפרוזדור הימני של הלב. שבירת הכד מסמלת את אי-ספיקת הלב כשהדם נשאר בוורידים, והדם אינו יכול לחזור ל"מבוע" (אי-ספיקה ימנית?). "מצד שני, אין הדם שבלב השמאלי יכול להגיע לכל חלקי הגוף. זהו פירוש המלה 'גלגל', המכשיר הראשי של הסיבוב. המלים 'ונרוץ הגלגל אל הבור' מסמלות אפוא את הפסקת הדופק, ושבירת המכשירים של מרוץ הדם" (שם).

המלומד הנוצרי יוהאן הינריך מיכאליס (1668- 1738) הוציא לאור ב-1720 את ספרו "Biblia Hebraica" שבו התכוון להציג נוסח עברי מדוייק לתנ"ך. ההוצאה מלווה פירוש קצר בלטינית. הפירוש על פסוק ו' מנסה להעניק תוכן קרדיולוגי לפסוק, אולי בגלל הענין הרב בקרדיולוגיה לאחר גילוייו של ויליאם הארווי. חברו לעבודה של מיכאליס לפירוש זה היה פרידריך הופמן (1742-1688 ) שגילה ענין רב בקרדיולוגיה ודיבר על "הקטנת המעבר החפשי של הדם דרך העורקים הקורונריים "23 . לפי מיכאליס "חבל הכסף " הוא החוט האציל של החיים. "גלת הזהב" הוא הלב. "הכד על המבוע" הכוונה להפרעות בזרימה מהוורידים הגדולים לחדר הימני של הלב. "ונרץ הגלגל אל הבור" מסמל את ריצוף הדופק וביטולו של מחזור הדם (שם). הכוונה כנראה לדום לב.

לא ברור אם עבודתו של רלב"ג היתה מוכרת למיכאליס וג'ון סמית. על כל פנים יש בדמיון הרב בין העבודות של שלושתם הקבלה היסטורית מעניינת.

וכסיכום לזקנה המתמשכת מסכם קהלת: "וישב העפר אל הארץ כשהיה, והרוח תשוב אל האלקים אשר נתנה". אין בדברי קהלת פסימיות עקרה בלבד. יש בדברים נסיון להעמיד את הנאות החיים בפרופורציה הנכונה. תהליכי ההזדקנות הינם תהליך טבעי, ויש לקבלם בשלוות נפש. תפקידו של האדם אינו להלחם במחזוריות של לידה-מוות שהטביע הקב"ה בטבע האנושי, אלא למלא את חייו תוכן עד יומו האחרון. בפירוש הקליני של הפסוקים יש לזכור שהפרק הינו אלגוריה, דבר המהווה בסיס לרבגווניות של דעות ופירושים השונים לחלוטין זה מזה.

מקורות אחרים מתארים צדדים קליניים נוספים של גיל הזקנה. תיאור מותו של נבל עלול להתאים למקרה של התקף לב6 . "וימת לבו בקרבו והוא היה לאבן ...ויהי כעשרת הימים ויגף ה' את נבל וימת"24 . בין ההתקף הראשון לשני עברו כעשרה ימים, מהלך האופייני להתפתחות פקקת הלב. אברבנאל מתאר בפירושו בהרחבה את הפחד והחרדה שליוו את נבל בפרק הזמן בין שני ההתקפים.

פרק ב. בתלמוד.

1 . "א"ל קיסר לר' יהושע מאי טעמא לא אתית לבי אבידן ? אמר ליה טור תלג, סחרוני גלידין, כלבוהי לא נבחין, ובטלו הטוחנות"15 . קיסר שאל את ר' יהושע מדוע לא הופיע "לבי אבידן", [הכוונה למלה הפרסית "אבאדן"] מעין מועדון חברתי לדיונים על נושאי דת25 . ר' יהושע מנמק את אי-הופעתו בתיאור סימני הזקנה שהופיע בו. "טור תלג" - ההר נעשה שלג, כלומר "ראשו הלבין" (רש"י). "סחרוני גלידין" - סביבותיו של ההר מלאו קרח, כלומר שפמו וזקנו הלבינו. "כלבוהי לא נבחין" - קולו נחלש. "ובטלו הטוחנות" - נשרו שיניו. בגלל מגבלותיו הפיזיות נמנע ר' יהושע מלהופיע לויכוחים הפומביים ב"בי אבידן", אולי כדי למנוע מצב שהופעתו החיצונית בלבד וקולו החלוש יעמידו את היהדות שהוא מייצג בעמדה נחותה מראש.

2. "אמר ר' פפא: לא הזקינה הזקינה ממש אלא אפילו כחשה. כחשה כגון הזקינה דלא הדר בריא"26 . כאן מובע הרעיון שלפעמים אחד ממאפייני הזקנה הוא התהליך בו הזקן הופך לכחוש יותר. תהליכי הזקנה אינם הפיכים - "דלא הדר בריא"27 .

3. שלושה כל זמן שמזקינים מוסיפים גבורה, ואלו הן: גד ונחש וחזיר"28 . תהליכי הזקנה באדם מתאפיינים בדעיכה הדרגתית. רק בעלי חיים בודדים "מוסיפים גבורה" בהזדקנותם. "זקן דמו נצטנן ונצרר ובטל יצרו, ובטלה תאוותו וירתת". "דמו נצטנן" - הכוונה לירידה ב"חום הטבעי", ירידה בחילוף החמרים. "דמו נצרר" - הכוונה כנראה לקרישים על רקע סטזיס בכלי הדם. "בטל יצרו" - פוחתת התאווה המינית. "וירתת" - מופיע הרעד הסנילי.

4. "אמר לו רבי לר' שמעון בן חלפתא : מפני מה לא הקבלנו פניך ברגל כדרך שהקבילו אבותי לאבותיך? א"ל סלעים נעשו גבוהים, קרובים נעשו רחוקים. משתיים נעשה שלוש, ומשים שלום בבית בטל"15 . ר' שמעון מסביר שלא בא לקבל את פני רבי ברגל בגלל המגבלות של גילו הזקן. "סלעים נעשו גבוהים" פירושו שהוא הזדקן, ולכן גם מכשול קטן כמו סלע נראה גבוה, וכל מאמץ פיזי כרוך בקשייך גדולים29 . "קרובים נעשו רחוקים", בגלל ליקויים בחוש הראייה נראים דברים קרובים כרחוקים מאד. יש המפרשים "קרובים נעשו רחוקים" שהכוונה להליכה על בסיס רחב האופיינית לפגיעות נוירולוגיות מסויימות. "שתים נעשו שלוש" - במקום ללכת על שתי רגליו הולך הזקן על "שלוש", כלומר מתווספת משענת או מקל הליכה. "ומשים שלום בבית בטל" - פירושו שבטלה תאוות המין.

5. "על זאת יתפלל כל חסיד אליך לעת מצא"30 . אמר ר' אבא לעת מצא זו הזקנה. צריך אדם להתפלל על זקנתו שיהיו עיניו רואות ופיו אוכל ורגליו מהלכות, שבזמן שאדם מזקין הכל מסתלק ממנו". תפילתו של הזקן חייבת לשאוף לשמירה על מינימום של תיפקוד כדי לקיים אורח חיים עצמאי גם לעת זקנה.

פרק ג. ימי הביניים.

1 . מתקופת התלמוד נעבור לעסוק במחבר היהודי הבולט ביותר של ימי הביניים - הרמב"ם (1135-1204), אשר בכתביו עסק רבות בפתולוגיה של גיל הזקנה .

בדומה לגלנוס הגדיר את הזקנה כמצב ביניים בין בריאות לחולי: "מלאכת הרפואה כוללת שלוש הנהגות: הראשונה והנכבדה ביותר היא הנהגת הבריא, השניה - הנהגת החולים בעצות הרפואיות, והשלישית הנהגת מי שאינו בריא בריאות שלמה ואינו חולה. הנהגת החולה שנתרפא קודם שיתחזק, והזקנים"31 .

ייחודו של הזקן מובלט במקומות רבים. בספרו "על הרעלים" מציין הרמב"ם את רגישותו הרבה יותר של הזקן שנפגע מהכשת נחש, בהשוואה לצעיר. בספרו "על הטחורים" המליץ על פתרון כירורגי של טחורים, פרט לחולים זקנים, בהם יש להעדיף טיפול שמרני על כירורגי.

2. ב"פרקי משה"32 מופיעים תיאורים נרחבים של הקליניקה והפתולוגיה של גיל הזקנה. "מזג שני הזקנים והישישים קר ויבש, וההפרש המבואר המבדיל בין שני הזקנים והישישים הוא תגבורת המותרים הרטובים עם התבארות חולשת כל פעולות הגוף"33 . ככל שהאדם מזדקן פוחתת יכולתו לסלק מהגוף את חומרי הפסולת. ב"תגבורת המותרים" הכוונה כנראה להצטברות חומרי הפרשה, כמו אוריאה למשל.

"אי אפשר שיהיה כוח מי שהוא בשני הזקנה כח חזק... האנשים היותר ארוכי ימים כפי מה שיחייבהו המזג הם אותם שהם יותר רטובים במזג שבהם. ואלו הם היותר נכונים מזולתם להישאר על בריאותם, ויהיו יותר חזקי הגוף עד אחרית ימיהם... ובתנאי שנכון להגיר המותרות מגופם בהתעמלות ובהכנסת המרחץ קודם המאכל ובהגרת השתן, ובהוצאת הפרש, והשלשול בעתו... ובעלי המזג הזה, והמזג החם והלח יולידו המותרים מגופם"34 . ישנם אנשים שיש להם ההכנה הטבעית לשמירה על בריאותם בגיל הזקנה. התנאי הוא "מזג רטוב", מטבוליזם תקין, מחזור דם תקין לכל האיברים. בעלי ה"מזג הרטוב" פולטים מגופם את כל מוצרי הפסולת של חילוף החומרים, אם באמצעות התעמלות או שתן וצואה.

"היותר רע שבמזגים כולם הם המזג היבש וזה ראוי, מפני שמה שיקרה לזקנים באורך הזמן הנה הוא נמצא בהם מעת תחילת הענין. והמשגל הוא מהדברים היותר מזיקים ומנגד הבריאות לכל מי שמזגו נוטה אל היובש"35 . כאן כותב הרמב"ם על הפרוגנוזה של מחלות בגיל הזקנה התלויה "בתחילת הענין" - בהיקף השינויים הפתולוגיים בתחילת הדעיכה בגיל הזקנה. על הרופא העוסק בחולים זקנים לדעת להסיק על סמך האנמנזה הפרטית של כל זקן מה הפרוגנוזה שלו.

רעיון דומה מביע הרמב"ם בהלכות דעות: "כל המנהג עצמו בדרכים אלו שהורינו, אני ערב לו שאינו בא לידי חולי כל ימיו עד שיזדקן הרבה וימות: ואינו צריך לרופא ויהיה גופו שלם ועומד על בוריו כל ימיו אלא אם כן היה גופו רע בתחילת ברייתו"36 .

3. בהערכת הפרוגנוזה חשוב לשים לב ל"תחילת הענין", "תחילת ברייתו", למזג היסודי של הזקן. הפרוגנוזה איננה שווה לכל הזקנים . יש להקפיד לשמור על דברים הגורמים להארכת חייו של הזקן כמו מיעוט ביחסי מין שהם "מהדברים היותר מזיקים". אזהרה דומה מופיעה גם ב"ספר הקצרת"37 : "אבל הזקנים... המשגל מזיק להם מפני שהם צריכים למה שירבה חמימותם וילחלח אבריהם והוא יכבה גחלתם הנשארה כמו שזכרנו. ועל כן ראוי לאדם שימעט ממנהגו לפי רוב השנים". כידוע לא תמיד נתקבלה הצעה זו, ולעיתים מופיעות עבודות המדגישות את ערך המשך קיום יחסי מין גם בגיל גבוה38 .

הרמב"ם מדגיש שלא ניתן למנוע או לדחות את תופעות גיל הזקנה, אבל ניתן למנוע הזדקנות מהירה. "דחיית הזקנה היא ממה שאי אפשר ואמנם המניעה שלא תמהר אפשר. וזה במה שינהגו בו הזקנים במזונותיהם ורוב הרחיצה, והשינה, והתמצע הדרך והשמירה ממה שינגב או יקרר"39 . אורח חיים מתון בכל הרגלי החיים - ימנע הזדקנות מהירה, ואולי הארכה של תוחלת החיים40 .

4. ה"יובש" בגיל הזקנה אחראי במידת מה לפתולוגיה האופיינית. "כשיבש גרם הלב יובש מעט, הוא יתש כוחו במהרה. אך הוא על עניינו יחיה שנים רבות41 . היינו, כאשר מופיעים שינויים טרשתיים בעורקים הכליליים ונפגע "גרם הלב", שריר הלב, נחלש אמנם "רוחו" של הלב, אך האדם יכול להתאושש ולחיות שנים רבות נוספות. "ראוי שתדע שיובש האיברים השורשיים, כשיאריך זמנו ימשך אחריו בלי ספק קור, כי האיברים ניזונים מכימוס חם והוא הדם, וכשיתייבשו האיברים יחסר מזונם ויתנגבו, "ומשך לזה הקור"42 . היינו, ירידה בזרימת הדם לאיברים השונים גורמת ליובש וקור של אותם איברים וירידה במטבוליזם של הרקמות. למרות ההדגשה של הרמב"ם על קיום טבע שונה בזקנים שונים, שלפי אופייו של הזקן ניתן לנבא פרוגנוזה למחלות גיל הזקנה, הרמב"ם מציין שהמוות עלול לבוא על כל אחד באופן פתאומי, ולא תמיד הוא צפוי לאור ההשתלשלות הטבעית של המחלה. "מוות החולים יהיה על אחד מארבעת הפנים : אם שיבוא לחולה בחראן43 רע, שלם ברוע, וימות ביום ההוא. ואם שיתך כוח החולה מעט מעט עד שימות. ונקרא צמוק או כחש44 . ואם שיחבר שני הענינים והוא שיהפוך פתאום לענין שהוא יותר רע. ואחר זה לא יסור כוח החולה מהחלש מעט מעט עד שימות. ולפעמים ימות החולה פתאום בלי בחראן כלל"45 . היינו לעתים המוות פוגע לאחר משבר חריף, "בחראן", והידרדרות פתאומית במצבו של החולה, לעתים התהליך מתמשך עד כדי "כחש" (מרזמוס) של החולה. ויתכן גם שילוב של המצבים כאשר ישנה דעיכה אטית מתמשכת, אך הסוף בא באופן בלתי צפוי.

5. מה הן הסיבות למוות? "בעל חי קיים כל זמן שיכול להשלים את ההפסד בליחה החיונית שהולכת ונפסדת, כל זמן שליחה זו נשמרת במצב מתוקן. כמו שאמר גלנוס : סיבת המוות מקורה בקלקול האיזון של החום הטבעי"46 . הפרעה באיזון של "החום הטבעי" לפי המינוח העתיק, או הפרעה באספקת החמצן וחילוף החומרים לפי המינוח החדיש, אחראית למוות. הרמב"ם מונה גורמים שונים לירידה בחום הטבעי. תרופות מסויימות המשפיעות על "המזג" של הגוף וגורמים פתולוגיים שבחלקם קרובים לתורות של ימינו.

אחת הסיבות המוזכרות היא סתימה באחד מכלי הדם הגורם לירידה בחום הטבעי באותו איבר. אם הסתימה פוגעת בריאה, אין האוויר חודר ממנה אל הלב. בתור דוגמה למחלה סתימתית מביא הרמב"ם סתימות בעורקים של המוח, הלב, הריאות והכבד. בקטע על הפגיעה בריאה יש רמז לפקקת וביטוי למחשבה המודינמית: "האויר אינו חודר ללב וכך נגרמת הפסקת הנשימה"46 . ממשיך הרמב"ם : "כשהגוף מלא ליחות אין מקום לאויר של הנשימה לפלוס לו את דרכו. במקרה זה החום הטבעי זוחל לו אט אט קדימה, עד שהוא נכבה, וע"י כך בא פתאום המוות, או מחנק החום הטבעי". יתכן שהכוונה לביטויים של אי-ספיקת לב עם ממצאים של גודש בריאות המפריעים לחימצון התקין. הרמב"ם מסביר את התהליך של קולפס* ומשווה אותו למנורת שמן שכבתה בגלל חוסר אויר. במקרה של קולפס כתוצאה מאבדן כמות רבה של דם (הלם היפוולמי) "זורם הדם אל מחוץ לגוף והחום הטבעי נכבה, מקרה שיש להשוותו למנורה כשהשמן שלה זורם החוצה". במצב הנקרא סטזיס נחנק החום הטבעי : "במקרה זה קורה לחום דבר דומה כמו למנורה כשהשמן המיותר מכבה את האש... כאן נמנע מן האויר לחדור לריאה, אז יצטברו 'האדים העשנים' בתוך הלב, והחום הטבעי נכבה. כך קורה גם במנורת השמן כשמכסים אותה בכלי הסוגר אותה סגירה מלאה, על ידי כך מצטבר עשן והנר נכבה"46 . יתכן והכוונה לחנק כתוצאה מבצקת ריאות, למשל. התצפית של הרמב"ם על נר שכבה כאשר מכסים אותו בכלי הסוגר אותו הרמטית חשובה ביותר בהקדימה את התגליות של בול והוק (במאה ה-17) במאות שנים.

6. בטיפול במחלות מדגיש הרמב"ם שני עקרונות:

א. שימוש מירבי בכוחו המרפא של הטבע ;

ב. הימנעות משימוש מופרז בתרופות37 ;

ג. הימנעות מטיפולים דרסטיים, בעיקר בזקנים "הראוי שיזהר בו מאד ולא יקל ענינו בכל זמן, ולא יעשהו אלא בעצת רופא מהיר, הוא השלשול ברפואות החזקות... וכל שכן לזקנים שהזהיר גלנוס לבלתי שלשלם ברפואות הנזכרות ללא כל אזהרה"37 . מצד שני כאשר דרוש טיפול רפואי אקטיבי "ידע איזה מן החלאים ראויים לקדמם ולהכריעם לפני הגברתם".

פרק ד. תקופת הרנסנס ואילך.

בתום ימי הביניים נשארה הרפואה המוסלמית והעותומנית במצב של דריכה במקום, ואפילו שקיעה. רופאים יהודיים פליטי ספרד ופורטוגל התקבלו בעין יפה בממלכה העותומנית, בהיותם בוגרים של בתי ספר לרפואה באירופה ובקיאים בהליכות העולם. הרופאים היהודים המפורסמים ביותר במחצית הראשונה של המאה ה-16 היו בני משפחת המון.

1. משה המון (1554-1490), בנו של יוסף המון שהיה רופאו של השולטן, המשיך במסורת המשפחתית בחצרו של השולטן סולימן "המפואר" ששלט בשנים 1566-1520 47 . רק כתבי יד בודדים שרדו מאותה התקופה. אחד מהם נקרא בתורכית "Asa-i-Piran", שתרגומו "מקל ההליכה של הזקן". הכותרת המשנית לכתב-היד מגדירה אותו כעוסק בטבע האנושי. הוא מונה 89 עמודים ועוסק במחלות גיל הזקנה ועצות למניעה [פרופילקטיקה] וריפוי. החיבור אינו ערוך כעבודה מדעית אלא כמדריך שימושי לזקן מסויים, והכוונה היא כנראה לשולטן בעצמו. הרופא האנונימי מקדיש את העבודה לשולטן, אך אינו מציין את שמו. החיבור מיוחס למשה המון, אך נתחבר כנראה ע"י Brudo Manuel שנקרא גם Lusitanus Brudus, כלומר ברודו הפורטוגזי שהיה בנו של דנוס רודריגז, רופא חצר המלוכה בפורטוגל, שנידון למוות על ידי האינקוויזיציה בשנת 1542 48 . ברודו הפורטוגזי פעל גם זמן מסויים בלונדון בזמנו של הנרי ה-8. ברודו אינו מגלה בעבודתו לא את יהדותו ולא את שמו. הקשר שלו ליהדות מודגש ע"י העובדה שבהקדמה הוא משבח את האל, הנביאים והמאמינים, ואינו מזכיר כלל את שמו של מוחמד. רמז נוסף ניתן אולי לקבל מהמלצותיו על האוויר הצח של ירושלים המשפיע לטובה על האינטליגנציה.

החיבור מתחלק לששה פרקים. לפי העקרונות שלדעת המחבר (בהתאם לרוח התקופה הערבית) הן הסיבות העיקריות לבריאות וחולי : אקלים, מזון, יציאות, שינה, פעילות גופנית ורגשות. הפרק הראשון דן בחשיבות האקלים לבריאותו של האדם. אוויר צח וצלול קיים בעיקר במקומות פתוחים וגבוהים. על אנשים זקנים בעלי אמצעים כמו השולטן לשנות את מקום מגוריהם לפחות פעמיים בשנה. יש לבלות את הקיץ בהרים, ואת החורף במקומות נמוכים ופתוחים.

בפרק השני מייעצים לזקן לאכול כמויות מתונות, להתאים את התפריט לאקלים. באופן כללי לא לעשות שינויים קיצוניים באורח החיים49 . הבשר הטוב ביותר עבור הזקן הוא בשר כבש, בשר פסיון ודגים. פירות טריים ורוב הדגנים אינם מומלצים. ביצים רכות, חלב - בעיקר של תיש, וחמאה מומלצים ביותר, גם שתיית יין במידה הנאותה נחשבת לרצויה.

בפרק השלישי ישנו דיון באמצעים לריפוי ומניעת מחלות מעיים של הזקן, כמו עצירות, שלשול והקאות. בפרק זה מופיעות גם עצות לטיפול בקרחת ומחלות עיניים של זקנים. הפרק הרביעי מדגיש את החשיבות של פעילות גופנית, בעיקר בזקנים שמנים. התרגיל הגופני המומלץ ביותר הוא הליכה או רכיבה על סוסים. אלה שאינם מסוגלים למאמץ גופני קל כמו הליכה יטופלו במסג'ים שיעזרו לשיפור ההרגשה הכללית. בפרק החמישי מובאות עצות למניעת נדודי שינה של זקנים, כמו שתיית יין, אמבטיות חמות, מסג' של הרגליים וקריאת ספרים לפני השינה.

בפרק הששי מופיע דיון בהשפעת הרגשות על בריאותו של הזקן. מודגשת החשיבות של מצב רוח עליז ונטול-דאגות.

העצות השימושיות לקוחות מהקלסיקה של רפואת ימי הביניים. המחבר מצטט גם מדברי היפוקרטס, בעיקר ב"אפוריזמים" וב"אפידמיות", וכן מוזכרים בחיבור אריסטו, אפלטון, אבן סינא, פליני והומרוס.

2. חיבורים על גיל הזקנה היו פופולריים בימי המאה ה-16 . גם סולימן קיבל במתנה מהשגריר בונציה מאמר בתורכית על חיבורו של קיקרו "De Senectute". המאמר נקרא "בשבח גיל הזקנה" ומנסה לסכם את העצות שניתנו על ידי השולטן הזקן מוראד לבנו, כיצד לשמור על בריאות והישגים רוחניים גם בגיל הזקנה.

3. רופא יהודי נוסף מאותה תקופה הוא דוד דה פומיס (דוד מן התפוחים - 1593-1524) שפירסם בונציה בשנת 1588, בהיותו בן 64, את חיבורו בלטינית: "תאור קצר על מחלות גיל הזקנה, דרכי הטיפול בהן ומניעתן"50 . החיבור מוקדש לסינט של ונציה. בהקדמה מופיע תיאור של הסינט, וכן של הסנהדרין, "הסינט של העברים", תוך הדגשה שהיו בו שבעים זקנים, עם תיאור של התכונות הנדרשות מחברי הסנהדרין. נביא מספר ציטטות מהחיבור: "אין מחלה נפוצה יותר משבץ מוחין בין הזקנים", מכריז דה פומיס בהסתמכו על גלנוס ואבן סינא. בתור סיבת המחלה הוא מזכיר את הליחה הלבנה שבמוח. כין הסימנים המבשרים על הופעת שבץ מוחין מתוארים : כאב ראש, סחרחורת, כתם עיוור, רעד, הרגשת רעד ברגליים עם נקישת השיניים, כבדות של התנועות, הרגשת קור בפריפריה, השתנה מופיעה מעט ובכמות מעטה (אוליגוריה)50 .

שבץ מוחין מוסבר על ידי סתימת חללי המוח ע"י הליחה. הטיפול המומלץ : דיאטה נאותה, שתיית מי דבש אפוי עם תאנים קטנות מיובשות, בשר והקפדה על יציאות רכות. מוזכרת גם בצורה פושרת מאד האפשרות הטיפולית של הקזת דם. אם החולה נשאר בחיים אחר שבץ מוחין, הריפוי הוא אטי, והמחבר מדגיש לא להזדרז ולהתחייב לגבי הפרוגנוזה בשלב החריף של המחלה. גם פגיעות באיברים אחרים יכולים להיות תוצאה של "סתימה בעורקים המזינים את האיבר" - אולי רמז לתהליכים אטרומטותיים במינוח של ימינו.

בדומה למחברים נוספים מהמאה ה-17 דן דה פומיס בהרחבה במחלת השגדון (Gout), מדגיש את האיטיות של המהלך הקליני. גם מחלות מעיים ("קוליקה") שכיחות אצל זקנים, ומוצע להם "להיפטר מהליחות המושחתות".

על הזקנים לשים לב להיגיינה של הפה והשיניים. בבדיקה הפיזיקלית של כל זקן יש לבדוק את שיניו ולחפש סימני דלקת, חורים בשיניים, צבע שחור. מתוארים גם ליקויי שמיעה בגיל הזקנה, וכמו כן שכיחות אבנים בדרכי השתן, הפרעות בבליעה והרעד הסנילי.

פרק ו. סיכום :

העיסוק בפתולוגיה של גיל הזקנה במקורות יהודיים מציג את העקרונות הבאים :

א. הזקנה מוגדרת כמצב ביניים בין בריאות לחולי.

ב. הזקן חייב להשתדל ולשמור על בריאותו, הן כדי להמשיך באורח חיים עצמאי ללא תלות באחרים, והן כדי לאפשר לעצמו לעסוק בפעילות רוחנית בתנאים האופטימליים.

ג. לא ניתן לנסח כללי ריפוי הנכונים עבור כל הזקנים. זקנים כצעירים שונים זה מזה הן כמזג הגופני הבסיסי ("תחילת הענין" לפי הרמב"ם) והן במידת החשיפה למחלות.

ד. יש לזכור בטיפול התרופתי שהזקנים מגיבים בצורה שונה לחלוטין מאשר צעירים.

ה. ניתן להאט את תהליכי גיל הזקנה על ידי שמירת הבריאות החל מגיל צעיר. ואז "אני ערב לו שאינו בא לידי חולי כל ימיו, עד שיזדקן הרכה וימות, ואינו צריך לרופא. ויהיה גופו שלם ועומד על בוריו כל ימיו"36 .

1 . בראשית, כ"ז א-ד.

2 . קטרקט כנראה.

3 . שם.

4 . שמואל א', ד', ט"ו.

5 . שמואל א', ג', ב'.

6 . ליבוביץ יהושע: ערך "רפואה". אנציקלופדיה מקראית, כרך ז', עמ' 423-407,

7 . דברים ל"ד, ז'.

8 . מלכים א', א', א'-ב'.

9 . .1944-45 ,11:97-104 .Zeman, F.D.: Life's Later Years. The Ancient Hebrews. J. Mt. Sinai Hosp

10 . מלכים א', ט"ו, כ"ג.

11 . מסכת סוטה דף י', עמ' א'.

12 . שגדון (Gout) - מחלה בה קיימת הפרעה בחילוף החומרים של חומצת שתן, וראה : דה פריז א', וינברגר א'.: השגדון המשוער של המלך אסא. "קורות" 1975,6. עמ' 568-561.

13 . שמואל א', ד', י"ח.

14 . שמואל ב', י"ט ל"ד.

15 . מסכת שבת דף קנ"ב עמ' א'.

16 . .1666 Smith J.: Portraiture of Old Age. London

17 . ליבוביץ יהושע: פירוש קרדיולוגי של רלב"ג (1328 ) לפרק על הזקנה בקהלת. דפים רפואיים, כה, 1966 . עמ' 448-447.

18 . קהלת רבה י"ב.

19 . מסכת שבת דף קנ"א עמ' ב'.

20 . רש"י שם. נציין שהדרש על פסוק זה רחוק מפשוטו של מקרא.

21 . ריצ'רד מיד (1673- 1754) בספרו "על רפואת כתבי הקודש" (1749) תיאר את הפסוק כביטוי לקרע בכיס האשכים( ! ?).

22 . דופק חלש שכמעט אינו ניתן למישוש.

23 . Leibowitz, Joshua: The Old Age Description in Ecclesiastes and its Medical .H. Interpretation by J. Michaelis. J. His. Med. 18:283, 1963

24 . שמואל א', כ"ה, ל"א ואילך.

25 . 'מקום העשוי להתווכח שם, צדוקים ובייתוסים עם ישראל המקראית" (רש"י שם).

26 . מסכת בבא קמא דף צ"ו עמ' ב'.

27 . דברי רב פפא: כחשה - כגון הזקינה - דלא הדר בריא מזכירים תופעות המצויות בזקנים, מחר, ובמחלות ממאירות מסוימות, מאידך . וראה הערה 44 להלן. - העורך .

28 . מסכת שבת דף ע"ז עמ' ב'.

29 . .1965 ,13:360-364 Savitz, H.: Geriatrics in Biblical and Talmudic Literature. J. Am. Ger. Soc

30 . תהילים ל"ב, ו'.

31 . "הנהגת הבריאות" לרמב"ם, מוסד הרב קוק, ירושלם תשכ"ג. בתחילת השער השני, עמ' 43.

32 . רמב"ם : סרקי משה, כתרגומו של ר' נתן המאתי, ביאורים ע"י זיסמן מונטנר, מוסד הרב קוק, ירושלים 1959.

33 . שם מאמר שלישי (3).

34 . שם (11).

35 . שם (12).

36 . רמב"ם הלכות דעות פרק ד' הלכה כ'.

37 . רמב"ם : ספר הקצרת, בתרגומו העברי של שמואל בנבנישתי, מבוא והערות מאת זיסמן מונטנר. הוצאת מס, ירושלים ת"ש. עמ' 23.

38 . גם הרמב"ם אינו מציע שלילה מוחלטת של יחסים בגיל מבוגר אלא מיעוט יחסית לגיל הנעורים "ימעט ממנהגו לפי רוב השנים". ובהלכות דעות (פ"ד הי"ט) מציג הרמב"ם את הקריטריון הרפואי לצורך החיובי בתשמיש. וראה עוד לעיל עמ' 98 הערות 4, 5. - העורך.

39 . פרקי משה שם. (הערה 32) מאמר י"ז (36).

40 . רעיון המופיע אצל מחברים לועזיים רבים בתקופת ימי הביניים והרנסנס כמו לואיגי קורנרו.

41 . פרקי משה שם מאמר ג' (14).

42 . שם (15).

43 , Crisis - משבר חריף.

44 . כדוגמת חלק מהמחלות הממאירות. וראה הערה 27 לעיל. - העורך.

45 . פרקי משה שם מאמר ג' (100).

46 . ליבוביץ יהושע: תשובת הרמב"ם על קץ החיים. "קורות" 5, תש"ל - 1969, עמ' 7-2.

* collaps - תמט. - י.ש.

47 . Heyd, U.: Moses Hamon, Chief Jewish Physician to Sultan Suleyman the Magnificent. Orien, .16:152-170, 1963

48 . Heyd, U.: An Unknown Turkish Treatise by a Jewish Physician under Suleyman the Magnificent. .Eretz-lsrael, 7:48-53, 1936

49 . ראה דברי שמואל בתלמוד, כתובות דף ק"י עמ' ב': "שינוי וסת - תחילת חולי מעיים" ובסוגיא שם. - העורך.

50 . Pomis, David de: Enarratio Brevis de Senum Affectibus Praecauendis atque Curandis. Venetii .1588

התרגום מלטינית בעזרתו האדיבה של יהושע ליבוביץ.