פרקים
בפתולוגיה בתלמוד ובנושאי כליו
פרק
ששי :
הטחול
א.
הטחול מוזכר לראשונה רק במשנה ואין הוא מופיע כלל בתנ"ך, למרות שמוזכרים בו
איברים שונים, בעיקר בקשר לקרבנות.
1.
במשנה ובתלמוד נסוב הדיון אודות הטחול. בעיקר במצבים חבלתיים - ניטל (splenectomy) ניקב (Perforation) ונחתך (Rupture).
2.
הטחול הוא אחד האיברים הקשורים למערכת הדם והלימפה וכפי שידוע כיום אין נוכחותו
חיונית לקיום החיים.
עובדה
זו היתה ידועה היטב לחכמי התלמוד ובכך התעלו על רופאי יוון, כולל גלינוס (200-129) ואריטיאוס (חי
במאה השניה לספירה), אשר החשיבו את הטחול לאיבר חיוני, שבלעדו
אין הגוף יכול להתקיים. לפי דעתם מנקה הטחול את הדם מחלאת המרה השחורה והמרה
הירוקה, שמקורן בכבד 1 .
באופן
כללי, יש להדגיש את ההבדל הבולט בין חכמי התלמוד לבין רופאי יוון ביחס לפתוגנזה של
המחלות. כידוע שררה בין רופאי יוון - כולל גלינוס -
התיאוריה אודות ארבע הליחות המהוות מקור לכל המחלות. בתלמוד לא נמצא כל רמז
לתיאוריה פתוגנטית זו2 . חכמי התלמוד
כלל לא הושפעו מהזרם הזה ברפואה הקדומה ולעומת זאת התקרבו יותר לשטח האנטומיה-הפתולוגית
הנסיונית והנכונה.
ב.
מבחינת תפקודו של הטחול היה העולם הקדמון חסר ידע וחסר הבנה. לעומת גלינוס ואריטיאוס, שכאמור ייחסו
לטחול תפקיד חיוני לקיום החיים, סברו ארזיסטרטוס (חי
באלכסנדריה במאה ה-3 לפה"ס) ואחריו רופוס מאפזוס (חי במאה השניה לספירה), שאין לטחול שום תפקיד
פיסיולוגי ולא נוצר אלא לצורך שיווי משקל הגוף מצד שמאל כנגד הכבד המונח בצד ימין.
בין
הקדמונים התהלכה סברה, שהטחול גורם לצחוק. כך קובע התלמוד במסכת ברכות 3
ור' יהודה הלוי (?1142-?1080) מחזק ומבסס דעה זו בספרו
הקלסי "הכוזרי" 4 .
גם פליניוס (79-23) סבר כך 5 והרחיק לכת Samonicus Serenus
(250 לספירה), המתאר אנשים עם טחול נפוח, שעל פניהם היה תמיד צחוק טפשי וכשהוציאו את הטחול הם פסקו לצחוק ופרצופם היה תמיד
רציני 6
.
ג.
מבחינה אנטומית מבחין התלמוד 7 בשני חלקים של הטחול:
1. "קולשיה"
- החלק הדק ; "סומכיה" - החלק העבה.
ובלשון הרמב"ם 8 :
"הטחול
- ראשו האחד עבה והשני דק כבריית הלשון".
לפי
הראשונים 9 , ובעקבותיהם - גם בשולחן
ערוך 10 , מוגדר החלק העבה כאותו
חלק של הטחול הדבוק לכרס ; כל שאר חלקי הטחול שאינם דבוקים לכרס מוגדרים כחלק הדק.
לווינגר 11 סבור, שהגבול בין שני חלקים
אלו הוא בערך באמצע הטחול. אכן, יש לציין, שאין קו אנטומי חד המחלק את הטחול
לשניים.
2.
התלמוד מתאר את רקמת הטחול במלים הבאות 12 :
"טחלא - שומנא בעלמא הוא".
ובתרגום
: הטחול הוא שומן גרידא.
הרמב"ם
מנסח זאת קצת אחרת 13 :
"הטחול
מותר לבשלו אפילו עם הבשר, שאינו דם אלא בשר הדומה לדם".
נראה
לי, שהתלמוד והרמב"ם באו להדגיש, שלמרות צבעו האדום של הטחול אין הוא דם אלא
רקמה ואיבר מוגדר ("שומן" ו"בשר" - במובן של רקמה) 14 .
3.
התלמוד15 מתאר גם את קופסית הטחול
["קרום"] וכלי הדם השעריים
["חוטים"].
ד.
מבחינה פתולוגית לא מצינו בתלמוד עצמו דיון רחב וכאמור נידונו בעיקר מצבים
חבלתיים.
1.
במשנה שנינו 16 :
"ניטל
הטחול . . . כשרה".
כלומר,
חכמי המשנה הבינו, שהבהמה ללא טחול יכולה להמשיך לחיות ולכן היא כשרה.
גם פליניוס 17
ומאוחר יותר גם Aurelianus Coelius 18 (חי
במאה ה-5 לספירה, משקף את דעותיו של רופוס מאפזוס מהמאה ה-2 לספירה), ידעו, שיש אפשרות לחיות ללא טחול,
אם כי האחרון סבור שכריתת הטחול היא רק תיאורטית ולא ידוע לו על מקרה קונקרטי.
קצנלסון 1 קובע בלשון פסקנית, כי "מובן הדבר כי ניטל
הטחול הוא הלכה שיש לה רק ערך עיוני בלבד. הלכה למעשה לא היתה מעולם".
והנה,
אף כי אכן קשה להניח, שידעו בתקופה כה מוקדמת לבצע ניתוח מסובך של כריתת הטחול
[מקובל הוא שכריתת טחול כירורגית בוצעה לראשונה ע"י זקרילי
ב-1549 וזמבקרי ב-1680 19 ],
לדעתי אין זה משולל יסוד לחלוטין. ידוע, שבאלכסנדריא
היתה באותה תקופה אסכולה של רופאים וכירורגים מעולים שבצעו נתוחים
גדולים. לדוגמא אציין מה שקובע התלמוד 20 :
"אמר
תודוס הרופא : אין פרה וחזירה יוצאת מאלכסנדריה של
מצרים, שאין חותכין האם (= הרחם) שלה בשביל שלא
תלד".
(תודוס מלודקיה חי בערך בשנת 70
לספירה, ועסק הרבה בנסיונות מעשיים) .
על פי
המאמר המובא בשמו בתלמוד ניתן לשפוט, שבוצעו נתוחים
בסדר גודל של כריתת הרחם ולכן לא מן הנמנע, שגם נתוח כמו כריתת הטחול בוצע בימים
הללו.
2. תאור של מצבים לאחר כריתת הטחול בבני אדם מובאים בשני מקורות
באגדה התלמודית. במסכת סנהדרין 21 -
ביחס לאדוניהו בן דוד - נאמר :
"וחמשים איש רצים לפני - כולן נטולי טחול וחקוקי
כפות רגלים היו".
מעניין
להביא את דבריו של הפרשן הקלסי של התלמוד - רש"י:
"נטולי
טחול על ידי סם, שהטחול מכבידו לאדם".
ניתן
לשער, שאנשים אלו סבלו מהגדלת הטחול (splenomegaly) עקב malaria או מחלה זהומית אחרת וזה הפריע להם בריצתם - "הטחול מכבידו לאדם" - ועל כן בוצעה כריתת הטחול. המענין בדברי רש"י הוא הערתו - "נטולי טחול - על
ידי סם". יתכן שהתכוון לסם שינה, דהיינו חומר אנסתטי
והנתוח בוצע בהרדמה כללית, שהרי בזמן התלמוד ידעו כבר על אנסתזיה לצורך התערבות
כירורגית. וכך מתואר הדבר במסכת בבא מציעא 22 :
"רבי
אלעזר ב"ר שמעון אשקייה סמא דשינתא
ועיילוהו לביתא דשישא וקרעו לכריסיה".
ובתרגום
: רבי אלעזר בן רבי שמעון השקוהו סם-שינה והכניסוהו
לבית שיש (כנראה מסיבה הגיינית - סטרילית) ופתחו את
כריסו (דהיינו laparotomy). [פירוש אחר בדברי
רש"י הנ"ל, שהטחול נהרס ע"י סם, ללא צורך בהתערבות כירורגית, איננו
מסתבר כלל].
3. תאור דומה לרצים במסכת סנהדרין מובא בתרגום למגילת אסתר ביחס
לרצים של המלך אחשורוש23 :
"ושלח
פיטקין בידא דרהטנין . . . דאיתנטילו טחוליהון ואתקדרו פסת כף רגליהון".
ובתרגום:
ושלח ספרים ביד הרצים... שניטלו טחוליהם ונחקקו פיסת כף רגליהם.
4.
החבלות הנוספות הנידונות בתלמוד24 הם
: נקב (perforation) וחתך - קרע (rupture) של הטחול.
חכמי התלמוד ידעו להבחין בין נטילת הטחול לבין
נקיבתו, ובצדק הכשירו את הבהמה שניטל טחולה, דהיינו לאחר כריתת הטחול והטריפו בהמה
שניקב הטחול, דהיינו Perforation,
מכיון שסיכויי בהמה כזו לחיות הם קלושים עקב שטף-הדם הקטלני וכך נאמר בתלמוד 24 :
"לא
שנו (במשנה שהבהמה כשרה) אלא ניטל, אבל ניקב טריפה".
על כך
העיר רש"י :
"דחמיר ניקב ונחתך מניטל לגמרי, שעל ידי הנקב הוא הולך ומוסיף
מכאוב והחולי רב בגופה".
מוצאים
אנו כאן הבנה נכונה בפתופיסיולוגיה של הטחול. שסילוקו
אינו כה חמור מאחר ואיברים אחרים מסוגלים למלא את תפקידו, אך חבלה בטחול, כשהוא
נמצא עדיין בגוף, עשוי להתפתח "לחולי רב בגופה" - ולהיות קטלני.
וכמו-כן
הוסיפו האחרונים 25 שתהליך פתולוגי בטחול
הגורם להקטנתו ולנטילתו - אף הוא מטריף את הבהמה, כי מחלה רצינית בטחול דומה לנקב
וחתך מבחנת הסכנה הכללית.
5. אך
מוצאים אנו באותו מקום בתלמוד שתי הנחות ביחס לטראומטולוגיה
בטחול, שאינן מתיישבות עם ידיעותינו ברפואה כיום.
התלמוד
מביא דעה אחת האומרת:
"ניקב
לחוד ונחתך לחוד".
כלומר,
בעוד אשר נקב (perforation) בטחול טריפה, הרי
שחתך (כנראה rupture) של הטחול - הבהמה
כשרה.
הנה
במצבים חבלתיים בטחול קיימת בדרך כלל תמונה קלינית קלסית של חולה הנתון במצב של
הלם עם דמום תוך-צפקי מסיבי הזקוק לכריתת הטחול, להצלת
חייו. אכן, בשנים האחרונות תוארו הסתמנויות קליניות אחרות המכונות קרע דחוי (rupture delayed) וקרע סמוי (rupture occult) 26 .
ניתן היה לשער, כי קיימים מקרים של קרע סמוי של הטחול, אשר אינם מתגלים במשך כל
ימי חייו של החולה. אך מאחר שמתוך סדרה של 25,000 נתיחות שלאחר המות 27 אצל
נפטרים מסיבות שונות, לא נמצא אף מקרה אחד של קרע סמוי של הטחול, מתעורר ספק באשר לאסימפטומטיות של מקרים אלו. הדבר בא גם לאשר עובדה ידועה,
שהטחול אינו מסוגל להתרפא גם אחרי חבלה מיזערית 28 .
בספרות
הוטרינרית מבדילים בין קרע חבלתי שלעתים מסתיים בהצטלקות ואיננו קטלני, לבין קרע
עצמוני שעל פי רב הוא קטלני29 .
ברם, תמיד קרע הוא מצב חמור יותר מנקב ואם התנקבות היא הוראה להטריף את הבהמה, לא
כל שכן - קרע בטחול. ואכן, מדברי הפוסקים המאוחרים יותר - הרמב"ם והטור -
נראה שלא גרסו כלל הנחה זו 30 ,
ויתכן שזו הוספה מאוחרת.
6.
דעה תמוהה נוספת המצויה בתלמוד, קובעת 7 :
"ולא אמרן אלא בקולשיה,
אבל בסומכיה - טריפה".
ובתרגום: ואין אנו אומרים (שניקב הטחול - כשר) אלא
בחלק הדק, אבל בחלק העבה - טריפה. כך גם פוסק הרמב"ם8 :
"אם
ניקב בראש העבה נקב מפולש - טריפה . . . אבל אם ניקב הדק - כשרה".
ידוע
לנו שקרע או נקב מהוים מצב קטלני, ללא טפול כירורגי,
בכל מקום בטחול ולא ידוע כל הבדל היסטולוגי, פיסיולוגי,
פתולוגי או פרוגנוסטי בין אזורים שונים בטחול.
7. והנה
מעניין לציין את חידושו של הרמב"ם 31 , שטחול העוף - כיון שעגול הוא כעינב ואינו
דומה לטחול הבהמה - אין הנקב פוסל בו כלל. דעתו זו של הרמב"ם עוררה פולמוס רב
בין הפוסקים. רובם קבלו דעתו, בבחינת "כבר הורה זקן", אע"פ שנדחקו
בהבנת דבריו 32 . לעומתם יש שהחמירו לכתחילה, או על כל
פנים לעצמו 33 . ויש מי שכתב 34
שיש להטריף העוף כמו הבהמה ואין לחוש להוראת זקן [הרמב"ם] 35
.
8. בין
הפרשנים והפוסקים מצאנו תיאורים של אנומליות ומצבים פתולוגיים שונים בטחול, שאין
להם יסוד בתלמוד ואסכם כאן בקצרה אחדים ממצבים אלו.
תוארו
שתי אנומליות ביחס לטחול:
9. חוסר
מולד של הטחול - עמדת הפוסקים במקרה זה שהבהמה כשרה, כי יכולה היא להתקיים ללא
טחול 36
. מצב כזה, דהיינו asplenia
נדיר ביותר בבעלי חיים, אך תוארו מקרים אחדים בספרות 37 .
פרויס 38
מציין, שגם החוקרים הקדמונים ידעו על חוסר מולד של הטחול בחיות וכבר אריסטו (384-322 לפה"ס) תיאר מצב זה.
גם בבני אדם מוצאים אנו תיאורים של חוסר מולד של
הטחול, אשר מלווה בדרך כלל באנומליות מולדות של הלב, המעיים ודרכי השתן 39 .
10. מספר טחולים בבהמה אחת - spleens accesory. הרמב"ם 40 - מכשיר והרמ"א - רבי משה איסרלש ( (?) 1572-1520) - מטריף 41 , מבחינה רפואית צדק, כמובן,
הרמב"ם, כי מתוארים מקרים של טחולים נוספים גם בבני אדם42 וגם בבעלי חיים 37
, 43
- ללא כל השפעה קטלנית.
11. חלק
מהמצבים הפתולוגיים, שנידונו בפוסקים, סוכמו על ידי הרמ"א 44
:
א.
"נימוק הטחול" ;
ב.
"לקה בשינוי בשר" ;
ג.
"בשר רע ונרקב" ;
באבחנה
מבדלת של זהוי המצבים הללו יש לקחת בחשבון אוטם זהומי (septic infarction)
; גידולים שונים ובעיקר לימפומות עם שינויים נמקיים ; כיסיות נמקיות (degenerative cysts).
ברם, הזהוי המדוייק הוא קשה עקב חוסר
תיאור קליני ופתולוגי מפורט.
12. בין
הפוסקים המאוחרים יותר מתוארים עוד שני מצבים פתולוגיים בטחול :
"טחול
של פרה שהוא נפוח ... וכשחתכו קפצו מים זכים מן הטחול ... והיה מראהו בפנים כמראה
השעוה... והיה שלם מכל צד שלא נרקב ..." 45
.
וכן
טחול, "שיש בו בועה גדולה מלאה אבק וחול ומוגלה מלמעלה" 46
תיאורים המתאימים ל-echynococcal cyst.
האכינוקוקוס
בטחול שכיח בבקר ובצאן, יותר הסוג polymorphus E. מאשר alveolaris E. 47 .
13.
"טחול שהלך והצטמק על ידי חולי" 48 - ניתן לשער, שמדובר במציאות של טחול קטן
באנמיות המוליטיות או במצבים של שטפי דם נרחבים - שבהם
מאגר הדם שבטחול מנוצל עד תום, והוא מצטמק ועלול להיהפך לפיברוטי
49
.
מצב קיצוני
של הצטמקות הטחול עד להעלמותו המוחלטת מתואר בתלמוד 50 :
"ההיא
עיזא דהות שתיא מיא דבי
נפחא, אישתחיט ולא אישתכח לה טחלא".
ובתרגום:
מעשה בעז שהיתה רגילה לשתות מי-נפחים (המכיל שבבי ברזל), נשחטה ולא נמצא לה טחול.
מוצאים אנו בכך נסיון למציאת אטיולוגיה למצב ניסיוני
שנתגלה בבדיקות.
14. תאור של הגדלת הטחול (splenomegaly), שנבע כנראה ממצב של אנמיה
עקב חוסר-ברזל ממושך, מתואר בתלמוד 50 , לפי פירושו של רש"י :
"לטחלא - שטחול שלו נפוח וגדול מחמת חולי".
אחד הטפולים,
שהתלמוד מציע למצב זה הוא:
"נישתי ממיא דבי
נפחא".
ובתרגום:
ישתה ממים שמשתמש הנפח. כנראה, שמים אלו נחשבו כטפול למצב החולני הנידון, אולי
במחשבה שתכולת הברזל הגבוהה שבו תתקן את הגורם התזונתי51
. ואכן, ידועה מחלת ה-Hemachromatosis
אצל שבטי הבנטו באפריקה הנובעת מספיגת כמויות ברזל גדולות עקב בשול חומצות חריפות
בקדירות ברזל יצוק.
ה.
לסכום
נדון
הידע האנטומי, הפיסיולוגי והחבלתי של הטחול על ידי חכמי התלמוד. הם הבינו, שאין
הטחול חיוני לחיים, אך במצבים חבלתיים הוא מסכן את קיום הגוף.
חסר
בתלמוד עצמו דיון במצבים פתולוגיים של הטחול.
נושא זה
הושלם במידה מסויימת על ידי הפרשנים והפוסקים תוך דיון
באנומליות ורמזים למצבים של נמק, זהומים, אנמיות,
שינויים וסקולריים וגידוליים
ושינויים בגודל הטחול (splenomegaly and fibrosis).