ד"ר אברהם שטינברג

פרקים בפתולוגיה בתלמוד ובנושאי כליו

פרק שביעי :

הכליות ודרכי השתן

הכליות ושלפוחית השתן נדונו בתלמוד מבחינה אנטומית, פתולוגית וטראומטית. הפוסקים והפרשנים בדורות מאוחרים יותר הוסיפו תאורים אנטומיים ופתולוגיים שונים, ובכך העשירו את הדיון הפתולוגי במערכת זו.

א.

1. מבחינה אנטומית היה ידוע כבר מהתורה1 ומהתלמוד2 שקיימות שתי כליות. התלמוד3 מתאר את החריץ, שהוא חומר לבן תחת המתניים, ורש"י שם מבאר :

"למקום חריץ - שהגידים מעורין שם והוא אמצעית הכוליא"4

.

הכוונה היא לשער הכליה (hilus).

2. פרט לכך אין בתלמוד עצמו תיאור אנטומי נוסף ביחס לכליות, אך בתקופות מאוחרות יותר הורחב הדיון בנידון.

בספר "חד אלאנסאן" (אנטומית האדם) המיוחס לרבנו סעדיה גאון5 נקבע שהכליה הימנית גבוהה יותר מהשמאלית; מתוארים מובילי-השתן (urethers) הנקראים בלשונו "אליבין" או "חלאבין", וכן מתואר כיס השתן הנקרא בלשונו "חלחולת". כמו כן מתואר הספינקטר הרצוני:

"ועל פיה עצל (שריר הספינקטר) המונע השתן מלצאת בלי חפץ".

המחבר הנ"ל גם יודע על הקשר הפנימי במערכת השתן וכן הוא מתאר זאת:

"והשתן יישפך שם מן הכליות באותם גרונים (צינורות) הנקראים חלאבין, וכשיגיעו אלו השני מהלכים (צינורות) אל החלחולת יקרעו באחד כנפי החלחולת והולכין בין שני קליפין (שכבות) עד שיגיעו לגרון החלחולת, אח"כ יקרעו הקלף השני ויתהלכו אל חלל החלחולת".

באופן דומה מתאר רבי מאיר אלדאבי כך6 :

"מכל כוליא יוצא גיד (אורטר) הולך למטה עד שמתחבר במקוה השתן חבור חזק".

ב.

1. מבחינה פיזיולוגית כתב הסמ"ג7 :

"עשה לו שתי' הכליות ימין ושמאל לחמם הבטן התחתון בחומם, לחזקו ולהוציא צרכיו לחוץ כדרך האדם".

והנה יש לציין שהתיאוריה הנכונה שהשתן מגיע מהכליות לכיס השתן בדרך מכנית פשוטה לא היתה מקובלת בעולם הקדמון. גלינוס8 , אשר ידע לתאר נכונה את הקשר האנטומי של מובילי-השתן עם הכליות וכיס השתן, סבר שיש לכליות כח מושך מיוחד המפריש את השתן, אשר נקרא בלשונו dynamis. הוא משוה את פעולת הכליות לפעולת הפרשת המרה ע"י הכבד ואיננו מוכן לקבל הסבר מכני פשוט. בהשפעתו, כנראה, נכתב גם תאורו של ר' מאיר אלדאבי6 :

"וכפי שהכיס שלם מסביב נראה בעליל כי המים מתמצין דרך נקבי הפארעס (Pores) והכיס שואב אותם לתוכו בכח המושך והמציצה".

2. התלמוד9 מייחס לכליות גם תפקיד מטאפיזי:

"שתי כליות יש בו באדם, אחת יועצתו לטובה ואחת יועצתו לרעה".

רעיון זה, אודות "הכליות היועצות" מצוי גם במדרשים10 .

הכוזרי11 הסביר ענין זה כך:

"והנה במה שנאמר על פעולת האיברים האלה: כליות יועצות וטחול שוחק וכבד כועס וקיבה ישנה, יש מקום לספק. אמנם אין הדבר תמוה, שיש לכליות השפעה על טיב הדעה. הלא תראה דבר דומה לזה בפעולת האשכים, שכן הסריסים חלושי שכל הם יותר מן הנשים".

גזניוס במילונו מסביר שכליה בעברית - כמו כליתו באשורית - מסמל באופן פיגורטיבי את הדבר הפנימי ביותר, וכן הלב - הטמון בכיס-הלב, ולכן נאמר "בוחן כליות ולב". באופן דומה מסביר פרופ' יהושע ליבוביץ12 את האנלוגיה בין הכליות לעצה בכך, שעצה היא דבר מכוסה וגם הכליה העטופה בקרומים ובשומן רב היא מכוסה, ובמובן זה הכליה היא כמו עצה.

ג.

מבחינה פתולוגית נידונו בתלמוד ובפוסקים מספר מצבים.

1. אחת ההלכות הקשות ביותר להבנה מבחינה רפואית מנוסחת במשנה כך13 :

"ואלו כשרות בבהמות ... ניטלו הכליות".

כלומר, בהמה אשר ניטלו כליותיה - בין שהכוונה שנולדה מחוסרת כליות או שהיא לאחר כריתת כליותיה - כשרה, וזאת מתוך הנחת-יסוד שהיא יכולה לחיות ללא כליות. מצב כזה אינו תואם מציאות החיים, ולכן לפי ההבנה הרפואית הבהמה הזו צריכה להיות טריפה. פרויס14 ייחס הלכה זו לחוסר הידע של העולם העתיק לגבי תפקודי הכליות. תלמידי אסקלפיאדס מביתיניא (המאה ה-1 לפהסה"נ) שללו קשר בין הכליות לשלפוחית השתן וסברו שהכליות נוצרו בטבע ללא כל תפקיד ומטרה. יש לציין שעוד לפני אסקלפיאדס הובעו דעות דומות. כך, למשל, סבר אריסטו (322-384 לפהסה"נ) שהכליות הן תוספת של כיס השתן, שהוא-הוא המפריש את השתן ולהן אין כל תפקיד15 .

גישה זו, המייחסת לחז"ל טעות בסיסית בהבנה מדעית, אף שיצאה מפי חוקר חרדי וירא-שמים, קשה לקבלה. לדעתי, עדיף לישב קושי זה בפירוש שונה של המשנה. כבר בדברי הבה"ג משמע פירוש אחר:

"נטלו הכליות כשרה ... כד משכחא חדא כוליתא בחיותא ואידך ליתא כלל כשרה"16 .

הרי משמע, לכאורה, שדוקא אם ניטלה כליה אחת - כשרה, אבל אם ניטלו שתי הכליות הבהמה טריפה - וזה מתאים להבנתנו הרפואית.

אכן, עדיין קשה לפרש כך מבחינה לשונית, שהרי במשנה נאמר נטלו הכליות - כשרה. אחד המחברים17 הסביר שהכוונה לכליות דעלמא, אך באותה בהמה רק כליה אחת כשרה. הסבר זה הוא קשה, כי כל הטריפות המנויות במשנה מתייחסות לאותה בהמה ולא לבהמות דעלמא.

גם דעתו של קצנלסון18 שיש לתקן את הגירסא במשנה ולגרוס : "נטלה הכליה - כשרה", קשה לקבלה, כי אין בכוחנו לתקן גירסאות ללא הוכחות מתאימות. אכן לפי עניות דעתי נראה לומר שאכן מדובר במשנה בנטילת כליה אחת בלבד. ומבחינה לשונית ניתן לומר כך: בלשון העברית ישנם שמות עצם שונים, שצורתם היא ברבים בלבד ואין להם צורת יחיד גם כשמתכוונים ליחיד, כגון פנים, מים, שמים, ועוד. גם השם "כליות" שייך לקבוצה זו באופן מקורי ובכל התנ"ך, שבו מוזכרות הכליות כעשרים פעם, אין צורת יחיד לשם זה. בקונקורדנציה19 מצויין "כליה", שפירושו, צורת יסוד משוערת שמציאותה אינה בטוחה. ואכן, צורת יחיד זו היא מאוחרת מאד, כי אפילו הרמב"ם, שכתב את ספרו "משנה תורה" בלשון עברית צחה, משתמש בצורת היחיד "כוליא", שהיא צורה ארמית שנמצאת בשימוש בגמרא, לאור זאת ניתן להבין את המשנה כפשטות לשון הבה"ג כך : ניטלו הכליות, דהיינו כל אחת משתי הכליות, ולאו דוקא שתיהן כאחת, כשרה, כי בלשון המשנה אין צורת יחיד לכליות20 . כמובן שדברים אלו נאמרים לצורך הפרשנות בלבד. הלכה למעשה יורו בשאלה זו, כמו בכל שאלה אחרת, מורי ההוראה המוסמכים לפסוק הלכות20א .

והנה אף כי יתכן שבזמן חז"ל ידעו לבצע מספר ניתוחים כמו כריתת הרחם, אך קשה להניח שביצעו כריתת כליות. לכן יש להניח שבמונח "ניטל" הכוונה שחסרות הכליות מסיבה כלשהי (ראה בפרק על הכבד, אודות ניטל הכבד).

2. ביחס ל"נטילת" שלפוחית השתן מצינו מחלוקת בין הפוסקים. במסכת חולין נאמר21 :

"נטלה שלפוחית שלה - כשרה".

מרבית הפרשנים סבורים שמדובר בנטילת הרחם, ולפיכך אין כלל רמז בתלמוד לפתולוגיה בשלפוחית השתן. לאור זאת יש מהראשונים שפסקו שנטילת שלפוחית השתן - טריפה22 , ויש הסבורים שהבהמה כשרה23 . יש שהכשירו את הבהמה כי פירשו את הפיסקה הנ"ל בתלמוד כמתייחסת לשלפוחית השתן24 .

כמובן, שהמצב המתואר כאן לא מתייחס לכריתה כירורגית של שלפוחית השתן, ומובן שמבחינה רפואית צדקו המטריפים בהמה שאין לה שלפוחית-שתן.

3. בתלמוד ובספרות ההלכה מתוארות מספר אנומליות הקשורות בדרכי השתן.

במסכת בכורות25 מובא תיאור של בהמות בעלות כליה אחת או שלוש כליות מלידה. הרמב"ם26 מסכם דיון זה כך:

"אם נמצא אחד מאיבריה הפנימיים חסר, אע"פ שאינה טריפה, כגון שנמצאת בו כליא אחת או שנטל הטחול, הרי זו אסורה למזבח ותשרף ... וכל היתר כחסר, לפיכך אם נמצא שם שלוש כליות או שני טחולים - פסולה".

מציאות כליה אחת מלידה באדם היא בשכיחות 1:500 לידות27 . אנומליות אלו ידועות גם ברפואה הוטרינרית28 .

4. בין הפוסקים מוצאים אנו דיונים באנומליות נוספות.

מובא התיאור של כמה מקרים בהם הכליות היתרות דבוקות זו לזו בשעריהן29 , מצב היכול להתאים ל-(horseshoe or fusion kidneys).

5. מתואר מקרה שבו "מצאו את הכליה הימנית אצל הריאה הימנית"30 , דהיינו Ectopic kidney . יש לציין שמיקום זה הוא בלתי שכיח.

6. מתואר מקרה של שלפוחית-שתן אקטופית בשה. השלפוחית נמצאה בתוך הכליה 31 .

7. בקהילת איזמיר נמצאה עצם בכליה ונשאלה השאלה בדבר כשרות הבהמה32 . קרוב לודאי שמדובר בהתגרמות (ossification), שרקעה יכול להיות מצב דלקתי ממושך או תהליך גידולי. סמית33 מתאר מציאת שכבת עצם שטוחה בממדים של 3X3 ס"מ מהקיר של אגן הכליה של שור. יש להדגיש שבספרות הרפואית מעטים הם הדיווחים על התגרמויות אם כי הסתיידויות בכליה הן יותר שכיחות.

מצבים פתולוגיים נוספים תוארו בתלמוד ובספרות ההלכה.

8. הכליה שהקטינה טריפה34 . הפרשנים והפוסקים נחלקו ביחס לאטיולוגיה של מצב זה. לפי הר"ן מדובר באפלאזיה (aplasia) מולדת של הכליות בעוד שלפי רש"י מדובר בכליה "שהקטינה מחמת חולי". לפי זה מדובר בכליה מצומקת עקב טרשת כלייתית או מצב כרוני של גלומרולונפריטיס או פיאלונפריטיס 35 .

בשולחן ערוך36 מובאת אבחנה מבדלת מעניינת בין שני המצבים הללו:

"והיכי ידעינן אי מחמת חולי או לא? אי חזינן שהקרום שלה כווץ, בידוע שמחמת חולי הוא, ואי אינו כווץ אלא שעשוי כמידת כוליא, מוכחא מילתא שמתחילת ברייתה היתה כך וכשרה".

ואכן, הבדיקה המוצעת נכונה היא, כי כליה קטנה מחמת מחלה היא מכווצת עם צלקות רבות בקליפתה, בעוד שכליה היפופלסטית מלידה היא חלקה, אלא שהיא קטנה מהרגיל.

גם הקביעה ההלכתית שכליה שהקטינה מחמת חולי טריפה נכונה היא, כי בהמה כזו תמות מאי-ספיקת כליות הולכת ומתקדמת. ואגב, יש לציין שהרמב"ם בפרקי משה37 מתאר את המצב הסופי של אי-יצירת שתן ע"י הכליות :

"לפעמים לא יבוא השתן אל המקוה כלל, כי פועל הכליה שבת ובטל ויהיה המקוה ריק".

וכתב הראב"ד38 שמה שנפסק במשנה שנטלו הכליות כשרה הוא דוקא אם נברא כך או כשנטלו ביד או נטלו בבת-אחת, אבל אם הקטינו מחמת מחלה עד שניטלו - טריפה, כי אין הפסול חוזר להכשירו.

9. ראוי לציין כאן את הדיון התלמודי בהיבט הכמותי של הקטנת הכליה39 :

"בדקה - עד כפול, בגסה - עד כענבה בינונית"40 .

כלומר, בבהמה דקה ההקטנה היא פתולוגית אם גודל הכליה הגיע לגודל של פול או פחות מזה, ובבהמה גסה - מגודל ענבה בינונית ומטה. תיאור כזה הוא נדיר ברפואה העתיקה, אשר דנה בדרך כלל בהיבט האיכותי, אך לא נכנסה לדון בהיבט הכמותי. זהו אחד ההישגים של הרפואה המודרנית, אשר מייחסת חשיבות רבה לא רק לאיכות המחלה אלא גם לשינויים הכמותיים הקשורים בה.

10. לקתה הכוליא - מצב זה מתואר בתלמוד וביתר הרחבה בספרות ההלכה41 :

"לקתה הכוליא - והוא שיעשה בשרה כבשר המת שהבאיש אחר ימים, שאם תאחז במקצתו יתמסמס ויפול, והגיע החולי עד הלובן שבתוך הכוליא, הרי זה טריפה".

     הלובן שבתוך הכוליא הוא קרוב לודאי המדולה וניתן להניח שהמתואר כאן מתאים ל-necrotizing pyelonephritis, שאכן פוגע בפטמות-הכליה. יתכן גם שמדובר בשחפת כלייתית עם נמק גבינתי של רקמת הכליה, התרוקנות ויצירת כיב שחפתי. אפשרות אחרת היא תהליך נמקי בתוך גידולים בכליה.

11 . מים ומוגלה בכליה. בתלמוד39 ובספרות ההלכה מוצאים אנו אבחנה ברורה בין הידרונפרוזיס לבין פיאלונפריטיס. כך קובע התלמוד:

"מוגלה (פיאלונפריטיס) - פסול בכליה; מים זכים (הידרונפרוזיס) - כשר בכליה".

והמוגלה מתוארת ביתר דיוק בשולחן ערוך41 :

"מים עכורים או סרוחים".

אחד הראשונים42 מתאר מצב כזה :

"היה מקרה שמצאו באיל כוליה מלאה מים צלולין, ולא היה בה בשר כלום, רק שבמקום הלובן שלם היה והכשירוהו רבותינו שבמגנצא"43 .

12 . שלפוחיות כלייתיות. בספרות ההלכה מכונה ציסטה בשם שלפוחית או בועה :

"נמצא המים הזכים בשלפוחית קטנה בכוליא - כשרה"41 .

מדובר כאן בשלפוחית בודדת (Solitary cyst), שאכן אין נוכחותה כל סכנה. תאור של שלפוחית מסוג אחר מובא אצל אחד הפוסקים44 :

"בועה שנמצאה בכוליא מלאה מים זכים וריחה כמי רגלים (שתן)".

כאן מדובר כנראה על retention cyst. מצבים אלו אכן שכיחים בבהמות גם בימינו45 .

13. דם בכליה. בשולחן ערוך41 מתואר המצב הבא:

"אם נמצא בה (הכליה) דם - דינה כמים".

כלומר, דמם והידרונפרוזיס שניהם אינם נחשבים כמצבים קטלניים. והנה האטיולוגיה לדימום כלייתי היא מגוונת, הלק מהסיבות אכן אינן מסוכנות, בעוד שמצבים קטלניים מתבטאים לעתים בדימום כלייתי. לכן, לדעתי, צודקת האבחנה של אחד הפוסקים46 , שכשרות הבהמה או טריפותה לגבי מצב זה תלויה בכמות הדם, ויתכן שיש להרחיב את האבחנה ולקבוע את ההלכה בהתאם לאטיולוגיה של הדימום.

14. אבנים בדרכי השתן (nephrolithiasis) התלמוד47 מתאר שרבי יהודה הנשיא חלה במחלה הנקראת "צמירתא". מחלה וו נידונה במקום אחר בתלמוד מבחינת הטפול בה48 . בדבר זהות המחלה מצינו שהערוך49 הגדירה כמדובר באבנים בדרכי השתן, וכן כתב רש"י : "אבן הגדלה בגיד (penis) ועוצרת השתן". מבחינה קלינית מתאים השם "צמירתא" למצב זה, מכיוון שהאבנים גורמות לחום ולצמרמורת50 .

בדיונים הפתולוגיים ביחס להלכות טריפה לא מוזכרים אבני-כליה ע"י התלמוד, אך נידונו לראשונה ע"י ר' אליעזר בן יהודה מגרמיזא בספרו "הרוקח":

"נמצא אבן בכוליא כשרה, כי משם יורד לגיד הערוה"51 .

רבנים ופוסקים בדורות מאוחרים יותר ניסו למצוא הסברים פתולוגיים למחלה זו52 , ואף כי מדע הרפואה כיום איננו מסכים עם הסברים אלו, מעניין עצם הנסיון להבנה מעמיקה יותר של מציאות פתולוגית זו.

יש לציין שכבר אסף הרופא (מהמאה השביעית למניינם) ידע לתאר מחלה זו ואף הציע "תרופה בדוקה אמתית"53 :

"לכליות ולכסלים, ולשתן הנעצר, ולאבן הסותמת בעד מוצא השתן ולמי שמשתין דם וחול ... וזה המעשה שהיו עושין שופטי ישראל לפני מלוך מלך ונעתק מספרים הקדמונים ונברר ונמצא אמת. קח צמוקי ענבים ובשיר בלא זג ..."

אבני שלפוחית השתן היו ידועות כבר בתקופה העתיקה ובבדיקות ארכאולוגיות נמצאה אבן באגן הכליה של נער מצרי בן 16 , שנחנט בשנת 4800 לפהסה"נ 54 . ניתוח אבנים בדרכי השתן תואר ב-susruta samiti ההודי (מהמאה הראשונה-שניה למניינם), וגם רופאי יוון כמו היפוקרטס, צלסוס וגלינוס מזכירים מחלה זו בכתביהם55 .

15. השתנת דם (hematuria). בספרות ההלכה נמצא דיון אודות "שוורים המשתינים דם." לדעת מרבית הפוסקים הסיבה השכיחה ביותר להמטוריה הוא נקב בכיס השתן או בכליות, כלומר תוצאה של חבלה56 . אכן כבר כתבו פוסקים אחרים57 שהשתנת דם איננה ראיה על נקיבת השלפוחית, וזה מתאים יותר לידיעותינו ברפואה כיום.

ד.

מבחינה טראומטית מוצאים אנו בתנ"ך את הביטוי "יפלח כליותי ולא יחמול"58 , כביטוי לפציעה עמוקה ואנושה ביותר. מתוך כך ניתן להסיק כי הבינו היטב שפגיעה חבלתית בכליות עלולה להיות קטלנית. והנה בתלמוד59 נקבע שנקב בכליה כשרה, אך תמוה הדין בשולחן ערוך60 , שגם אם נחתכה הכליה עד מקום החריץ - כשרה, ולכאורה אין זה תואם את התיאור הנ"ל בתנ"ך ואין זה מתאים לידיעותינו ברפואה כיום. ביחס לנקב בשלפוחית השתן דעת רוב הפוסקים להטריף, וחלוקים הם ביחס לנקב במוביל-השתן61 .

1 . ויקרא ג,ד. וראה : טאוב, הרופא העברי, שנה כח, חוב' ב, 1955 , עמ' 98, שהעלה השערה שמה שכתבו בתורה "... ואת החלב אשר עליהן אשר על הכסלים" הכוונה לבלוטות האדרנל.

2 . ברכות סא, א. וכן הוא בזוהר ח"ג, דקמ"ג.

3 . חולין נה, א.

4 . וראה בדרכי תשובה, יו"ד, מד סקי"ד, שיטות שונות בזיהוי האנטומי של החריץ ושל לובן הכליה, שחשיבותם רבה בהלכות טריפת הכליה.

5 . פירוש חד אלאנסאן, הביא לדפוס ז. מונטנר, קורות, 1 :99, 1953 .

6 . ר' מאיר אלדאבי, שבילי אמונה, נתיב ד.

7 . סמ"ג, הובאו דבריו בספר יסוד העבודה, ח"ב, פ"ד.

8 . 167-169 . Galen, On Anatomical Procedures, Translated by Ch. Singer, pp.

9 . ברכות סא, א.

10 . ויקרא רבה, ג; קוהלת רבה, ז. וראה עוד בבראשית רבה, סא, א.

11 . הכוזרי, מאמר רביעי, כה.

12 . אנציקלופדיה עברית, ע' כליה, עמ' 854.

13 . משנה חולין, ג, ב.

14 . 217 .Preuss, Biblical and Talmudic Medicine, p.

15 . Aristotle, Historia Animalium, I, 17, 496b, 34.

יש רמז לכך שגם בין חכמי ההלכה רווחה דעה זו : ראה שו"ת דעת חכמים, סי' טז.

16 . בה"ג, הלכות טריפות. ומה שכתב בשו"ת דבר יהושע (אהרנברג), ח"א, סי' צט, לדחוק כדבריו שכוונתו אכן לשתי הכליות, אין דבריו מוכחים, עיי"ש.

17 . ספר דברי זאב, חלק יט, סי' ח, ירושלים תרצ"ד.

18 . קצנלסון, התלמוד וחכמת הרפואה, עמ' 105.

19 . מנדלקרן, קונקורדנציה לתנ"ך, ערך כליות.

20 . בשו"ת דבר יהושע, ח"א סי' צט, יצא בדברים חריפים ובוטים להשיב נגד הסברא שנטלו שתי הכליות טריפה, אך לפענ"ד סברותיו והסבריו אינם עומדים בביקורת ההגיון וההלכה : א) מה שכתב שחז"ל ידעו תרופה למצב זה של היעדר כליות, מה שנעלם כיום מהרפואה המודרנית, יש לדחות משני צדדים : חדא, דוקא כיום יש עקרונית "תרופה" למצב זה ע"י דיאליזה או השתלת כליות. אך באופן עקרוני יודעים אנו שגם אם יש תרופה לטריפה היא נשארת באיסורה, שאם לא כן נוכל היום להכשיר את מרבית הטריפות בעזרת טיפולים מתאימים ; ב) מה שחילק בין טריפה באבר "שקלקולו וחסרונו מביא המיתה כגון חסרה הריאה דמשום שאין הריאה פועלת תפקידה לרחף על הלב, לפיכך היא מתה, משא"כ חסרון הכליות, אין המיתה מחמת חסרון הכליות, שאין הנשמה תלויה בהכליות, אלא משום שע"י חסרונן בא חולי הדם באדם, ואין זה גורם המיתה באופן ישיר" - לדעתי אין זו סברא כלל, כי ברוב הטריפות המיתה באה בגלל אי-תיפקוד האיבר הפגוע ובאופן משני מצטברים הנזקים כמו בהעדר הכבד, בפגיעה במערכת העיכול וכיוצ"ב, ואין בזה שום הבדל לעומת הכליות.

20א . ראה בספר אסיא ה', הוצאת מכון שלזינגר, ירושלים תשל"ו, עמ' 55 הערה 2 - העורך

21 . חולין מח, א.

22 . תוספות, חולין שם.

23 . רא"ש, חולין, פ"ג, סוסי' מה.

24 . שיטה מקובצת, חולין מה, א.

25 . בכורות לט, א. וראה בתורה שלמה, ויקרא, פרק ג, אות כד.

26 . רמב"ם, הל' אסורי המזבח, פ"ב, הי"א. וראה בפליתי, יו"ד, מד, אות ט, שתמה על הרמב"ם מהסוגיא בבכורות, שם, דמשמע שאין במציאות בריה כזו. ובפמ"ג ועזרת כהן שם מישבים את הרמב"ם. מבחינה רפואית צדק הרמב"ם.

27 . 891 .Harrison, Principles of Internal Medicine, p.

28 . 905 .Smith, Veterinary Pathology, p.

29 . דרכי תשובה, מד, סק"ב, סק"ד.

30 . שם, סק"א.

31 . שם, סק"סח.

32 . שם, סק"נא.

33 . 54 . Smith. p.

34 . חולין נה, א. וראה בשו"ת מהר"ם מלובלין, סי' צו, ובשו"ת שאילת יעבץ, ח"ב, סי' קז.

35 . ראה : 875-877 . Smith, pp.

36 . שו"ע, יו"ד, מד, ה.

37 . פרקי משה להרמב"ם, מאמר ט.

38 . דבריו הובאו בב"י סי' מד בשם הכלבו, וכן נפסק בשו"ע, יו"ד, מד, ו. וראה על כך בשו"ת בשמים ראש, סי' שב.

39 . חולין נה, א.

40 . ביחס לשעורים אלו בזמנים שונים ראה בדרכ"ת, מד, סק"נח וסק"ס.

41 . שו"ע, יו"ד, מד, ב. ובענין ספק במצב זה ראה בשו"ת מהרש"ם, ח"ב, סי' כח.

42 . אור זרוע, ח"א, רס"א, ע"א.

43 . ראה באריכות רבה בדין מים צלולים בכליה בשו"ת צמח צדק, חיו"ד, סי' מד-מו ; שו"ת שו"מ מהדורה חמישאה, דברי שאול, סי' לב, וכן בשו"ת הת"ס, חיו"ד, סי' מז.

44 . שו"ת בנין עולם, חיו"ד, סי' כ.

45 . לוינגר, מזון כשר מן החי, עמ' 348.

46 . דעת תורה, הובא בדרכ"ת, מד, סק"מט, וראה עוד בשו"ת דעת כהן, סי' לד.

47 . בבא מציעא, פה, א.

48 . גיטין סט, ב.

49 . ערוך, ע' צמירתא.

50 . וראה עוד בענין זה בהערת ד"ר א.מ. מזיא למדרש הרפואה, ח"א, פ"ו, אות יח.

51 . כך נפסק להלכה בשו"ע, יו"ד, מד, ד. וראה בספר תורת חטאת להרמ"א, סי' פט ס"ו.

52 . ראה דרכ"ת, מד, סק"נב.

53 . אסף הרופא, ספר הרפואות, כת"י אוקספורד, דף 123 א. הובא בספרו של ז. מונטנר, מבוא לספר אסף הרופא, עמ' 168.

54 . 63 . Sigerist, A History of Medicine, vol. 1, p.

55 . דה-פריס א., שפרלינג ע., וינברגר א., אבני שלפוחית השתן, הרפואה, 39-37:83, 1972.

56 . ראה דרכ"ת, מה, סק"כב-כג.

57 . ראה ערוך השולחן, יו"ד, מה, ו.

58 . איוב טז:יג. וראה ברמ"א, יו"ד, מד, ב בקשר לטריפות.

59 . חולין נה, א.

60 . שו"ע, יו"ד, א. וראה בדרכ"ת שם, סק"ז וסק"יז בשם האחרונים, דהא דנחתכה כשרה הוא דוקא אם לא נחתכה לשנים במקום חריץ, אחרת - מסכימים הפוסקים שהבהמה טריפה.

61 . דרכי-תשובה, מה, סק"יז.