פרופ' אברהם מורג
AIDS - רקע מדעי
מבוא
מחלת האיידס הופיעה באופן מסתורי בארצות הברית בשנת 1981 , ומאז הפכה להיות המחלה המדוברת ביותר בהיסטוריה האנושית.
מאז שדווחו המקרים הראשונים של איידס, נלמד רבות על המבנה הגנטי של הנגיף, דרכי העברתו ומהלך המחלה. עם כל זאת, עלינו לזכור שאיידס הינה תופעה המהווה בעיה רחבה הרבה יותר מאשר ההיבט הביולוגי-רפואי. בהעדר פתרון טכנולוגי קצר-טווח לעצירת המחלה ומניעתה, הרי הגבלת התפשטות המחלה תלויה ביכולתנו לשנות דפוסי התנהגות והרגלי חיים. למרבית הצער, הבנתנו את המנגנונים הקשורים בדפוסי התנהגות ומורכבותם, הנה דלה ביותר1 .
תגובת הקהל לאיידס היתה תגובת הפחד אשר מתבטא בדרך כלל בזהירות מוגזמת, התנהגות מפלה ((discrimination ודרישות לנקיטת צעדים קיצוניים כנגד קבוצות סיכון, צעדים אשר אינם מוצדקים מתוך הידוע על דרכי העברת המחלה.
איידס הינו ראשי תיבות :
"AIDS" = Acquired Immune Deficiency Syndrome.
סינדרום, או תיסמונת בעברית, הינה קבוצה של סימפטומים אשר יחדיו מרכיבים מחלה. פירוש המושג איידס בעברית: "תסמונת הכשל החיסוני הנרכש" - פגיעה נרכשת במערכת החיסון של האדם. פגיעה זו גורמת לחשיפתו של החולה לזיהומים על ידי גורמים שונים המוגדרים כגורמי זיהום אופורטוניסטיים, וכן להופעה של סוגים מסויימים של גידולים סרטניים אשר באדם הבריא נדירים להופיע בגלל ביקורת והגנת מערכת החיסון התקינה.
מאז 1983 ידוע הגורם לתסמונת האיידס, והוא נגיף הנקרא
HIV - Human Immunedeficiency Virus,
והשייך לקבוצה מיוחדת ומעניינת של נגיפים – Retro-viruses!2 .
איידס הינה מחלה אשר מבחינת המורכבות הרפואית, הביולוגית, החברתית, הכלכלית והפוליטית שלה - לא ניתן למצוא לה אח ורע בהיסטוריה של האדם.
מנגנוני הגנה באדם
מספר מנגנונים מגינים על האדם בפני זיהומים אשר עלולים להיגרם על ידי מיליוני מיקרואורגניזמים (נגיפים, חיידקים, פטריות וכו') הבאים במגע עימנו מדי יום ביומו. ראשית, העור והריריות אשר מצפים את מערכת הנשימה, העיכול, המין והשתן. הריריות מפרישות מספר חמרים, ובכללם נוגדנים מסוג מסויים שהם בקו ההגנה הראשון בפני חדירת פולשים.
קו הגנה שני כולל חלק מכדוריות הדם הלבנות - אותה אוכלוסית תאים הנקראים נאוטרופילים והמהווים בדדך כלל כ-70% מסך-הכל התאים הלבנים בדמנו. תפקידה של אוכלוסית תאים זו להגיע למקום חדירת פולשים, לתקוף אותם, ל"בלעם" ולהשמידם. פעולה זו נעשית ללא היכרות מוקדמת עם הפולש ואיננה ייחודית.
קו הגנה שלישי כולל את מערכת ההגנה הייחודית, הספציפית, הבאה כתגובה לפלישת גורמים זרים תוך זיהוי של אותם גורמים. מערכת זו ניתנת, באופן כללי, לחלוקה לשני מרכיבים - האחד: חסינות באמצעות נוגדנים, וזו המוגדרת כחסינות תאית. הנוגדנים סותרים את פעילות הפולשים על ידי תקיפתם במנגנונים שונים. המרכיבים התאיים כוללים את הלימפוציטים (תאים לבנים) מסוג B ומסוג T, ואוכלוסיה נוספת של תאים הנקראים מקרופגים. הזרוע התאית של מערכת החיסון היא זו הנפגעת באיידס, וכתוצאה מפגיעה בה, מתרחשים הזיהומים האופורטוניסטיים. תאי T הינם המרכיב העיקרי של הזרוע התאית במערכת החיסון. ניתן לאתר ולזהות שתי תת-אוכלוסיות בקבוצת תאים זו:
א. תאי T מסייעים (Helper - Inducer) הנקראים גם 4T או 4CD. אלה מסייעים לתאי B ליצור נוגדנים .
ב. תאי T מדכאים (Suppressor), הנקראים גם 8T או 8CD, אשר תפקידם להגביל פעילות מערכת החיסון בגבולות הנדרשים במלחמה בפולש הזר. בדרך כלל היחס בין 4T ל- 8T הינו 1:2 לטובת 4T 3 .
מצבי חסר חיסוני (Immune deficiency states)
מצבים של פגיעה או חסר במערכת החיסון של האדם היו מוכרים עוד לפני התיאור הראשון של האיידס ב- 1981. בחלק מן המקרים התופעה של חסר חיסוני הינה מולדת, כלומר על רקע של פגיעה בעובר. במקרים אחרים נרכשת התופעה מאוחר יותר בחיים על ידי טיפול בתרופות המדכאות את מערכת החיסון . תרופות כאלה (סטרואידים, למשל) ניתנות לעתים בכוונה לדכא את מערכת החיסון, לדוגמא : בעת השתלת איברים, וזאת על מנת למנוע דחיית השתל על ידי מערכת החיסון; או שהן ניתנות כטיפול במחלות ממאירות - על מנת להשמיד את הגידול הממאיר. מוכרות גם מחלות המלוות בדיכוי חיסוני, לדוגמא סרטן של בלוטות הלימפה - מחלת הודג'קין. בכל המקרים הללו קיימת פגיעה בהגנה. לפיכך, חשיפת-יתר לטפילים מסוגים שונים ושכיחות גבוהה של זיהומים מקבלים ביטוי קשה במיוחד בגלל הפגיעה במערכת החיסון.
הגורם לאיידס - הנגיף
איידס החלה דרכה בשנות ה-80 המוקדמות כתסמונת מיסתורית, אשר הגורם לה היה בלתי ידוע, אם כי מדענים חשדו שהמדובר בגורם זיהומי כלשהו. במשך זמן קצר מאד הצליחו הוירולוגים לגלות את גורם המחלה כנגיף הנקרא היום : HIV = Human Immunodeficiency Virus ("נגיף הגורם לחסר חיסוני באדם"). לנגיף זה היו שמות קודמים אחרים:
1. HTLV III = Human T Lymphotrophic Virus ("נגיף הנמשך ללימפוציטים מסוג T באדם"),
2. LAV = Lymphadenopathy Associated Virus ("נגיף הקשור להגדלת בלוטות הלימפה").
בדומה לנגיפים אחרים גם HIV הינו חומצת גרעין שהינה המטען הגנטי התורשתי של כל נגיף וכל צורת חיים גבוהה יותר. במקרה של HIV חומצת הגרעין הינה רנ"א (RNA) וזו עטופה במעטפות המכילות מרכיבים חלבוניים, סוכריים ושומניים. במקביל לחומר הגנטי ניתן למצוא בנגיף זה אנזים מיוחד הנקרא Reverse transcriptase אשר בו משתמש הנגיף על מנת להתרבות.
כך מסוגל הנגיף לחדור לסוגים מסויימים של תאים בגוף האדם. אלו תאים אשר על פניהם ישנם "אתרי התישבות" (receptors) המתאימים לנגיף3א . רצפטורים אלה לא נוצרו לצרכיו של הנגיף, אך הוא יודע לנצלם, ובכך נוצר השלב הראשון של פלישתו לתא. במקרה של HIV התאים הנושאים רצפטורים, אליהם מתקשר הנגיף, הינם הלימפוציטים המכונים 4T (או 4CD) . לאחר ההתקשרות חודר הנגיף אל התא ומתפרק ממעטפתו. חומצת הגרעין RNA של הנגיף נמצאת אז חפשית בתא ומייצרת באמצעות האנזים RT חומצת גרעין אחרת DNA, וזו האחרונה מתקשרת אל ה-DNA של התא המאכסן, המצוי בגרעין התא. בהתקשרות זו של ה- DNA הנגיפי ל- DNA התאי מתחילה תקופה "שקטה", תקופה של "חביון" - הנגיף כנגיף אינו קיים אך מטענו הגנטי חבוי בגרעין התא המאכסן. תקופת שקט זו עשויה להימשך חדשים או שנים, עד לגירוי מסויים המעורר לפעילות את התא המאכסן 4T. גירוי זה נוצר בדרך כלל על ידי חומרים או גופים זרים המוגדרים כ"אנטיגנים" (נגיפים, למשל, הם אנטיגנים. מרכיבים שונים וחיידקים הם אנטיגנים, ועוד). הגירוי המביא להפעלת התא המאכסן מביא גם להפעלת הנגיף החבוי, ואז מתחילה התרבותו של זה האחרון אשר בסופו של דבר מביאה למות התא המאכסן ולהדבקת תאים נוספים, וכן הלאה. התוצאה הסופית הינה, כמובן, הפגיעה במערכת החיסון אשר תאי 4T הם מעמודי התווך שלה.
תקופת השקט בעת שהותו של הנגיף בתאים היא "תקופת הדגירה". בתקופת שקט זו האדם אשר נדבק בנגיף הינו "נשא" (נו"ן ושי"ן קמוצות) (carrier) ללא סימני מחלה. תקופת דגירה זו עשויה להימשך חדשים עד שנים (בממוצע 4.5 שנים4 ) ויותר, אך בתקופה זו עלול הנשא השקט להפריש נגיף ולהדביק את סביבתו. זו כמובן אחת הבעיות המרכזיות המקשות על השתלטות על פיזור המחלה, מאחר ומרבית המדביקים אינם חולים.
חשוב לציין שלפי המידע המצוי בידינו כיום, נראה שלא כל הנשאים יפתחו סימני מחלה המובילים למוות5 . נראה שכ-30% מהנשאים הופכים לחולים תוך חמש שנים מעת הידבקותם6 . נשאים ללא סימני מחלה וחולים - כולם מייצרים נוגדנים כנגד הנגיף, ובאמצעות מבחני מעבדה המזהים נוגדנים אלה ניתן היום לאתר אותם אנשים אשר נדבקו ונזדהמו בנגיף. לפי הערכות מקובלות כיום, היחס בין מספר החולים הידועים לבין המספר המשוער של נשאים ללא סימני מחלה הינו 1 :50, כלומר על כל חולה קיימים כ-50 נשאים אשר ניתן לגלותם רק על ידי בדיקות דם מתאימות7 .
דרכי העברת הזיהום וקבוצות הסיכון8
עוד לפני שנתגלה גורם מחלת האיידס נסתמנה כבר תמונת דרכי ההעברה של הזיהום מאדם לאדם. הופעת המחלה באוכלוסיות מסויימות אשר בהן תיתכנה דרכי העברה מוגדרות וייחודיות סייעו רבות באיסוף העדויות אשר הצביעו על גורם זיהומי לתסמונת ועל דרך פיזורו באוכלוסיה האנושית.
בטבלה מס' 1 מסוכמות דרכי ההעברה של נגיף האיידס (HIV) כפי שהן מוכרות לנו היום :
טבלה מס' 1: העברת הזיהום ע"י HIV
1. הדרכים הידועות להעברה
1.1. הזרקת דם
1.1.1, עירוי דם או מרכיבי דם (כגון גורם קרישה)
2.1.1. שימוש משותף במחטי-מזרק אצל מזריקי סמים לוריד
3.1.1. דקירת מחט, פצע פתוח וחשיפת ריריות אצל עובדי רפואה
4.1.1. שימוש להזרקת תרופות במחטים לא מחוטאות
2.1. באמצעות מגע מיני
1.2.1. הומוסקסואלים, בין גברים
2.2.1. הטרוסקסואלים, מגבר לאשה ומאשה לגבר
3.1. סב לידתית (Perinatal)
1.3.1. תוך-רחמית (זיהום מולד)
2.3.1. במעבר בתעלת הלידה
3.3.1. בהנקה (?)
2. דרכים שנבדקו ולא הוכחו כמעורבות בהעברת הזיהום
1.2. מגע אישי קרוב
1.1.2. בביתו של נשא או חולה במחלה
2.1.2. אצל עובדי רפואה, ללא חשיפה לדם
2.2. חרקים
העברה על ידי דם
ערוי דם ומוצריו: אחוז המקרים אשר נדבקו בנגיף באמצעות ערויי דם הינו קטן בדרך כלל. לעומת זאת אחוז הנפגעים מבין חולי המופיליה אשר קבלו פקטור 8 (גורם קרישה) מזוהם בנגיף הינו גדול, ומשערים שמגיע ל-50% מכלל חולים אלה בארץ (דיווח חדשי של משרד הבריאות - המחלקה לאפידמיולוגיה). איידס הקשור לעירויי דם הביא להבנה של היבטים מסויימים בהעברת הזיהום בHIV. המקרים בהם ניתן היה לאתר תורם דם ומקבל דם ששניהם היו נגועים הצביעו על גורם זיהומי למחלה ועל הדם כמקור ההדבקה9 ,10 . ברור שניתן להסיק מכך גם על העברה דומה בין מזריקי סמים לוריד.
כיום יודעים אנו על העברת המחלה באמצעות דם מלא, תאי דם, פלסמה וגורם קרישה. חשוב לציין שמרכיבים אחרים המוכנים מדם (גמה-גלובולין; אלבומין ותרכיב חיסון לדלקת כבד נגיפית B) לא נמצאו כנושאי נגיף חי ואינם מדבקים11 .
מאחר ותאריך עירוי דם ידוע, ניתן היה לקבוע את הזמן שחלף מאז העירוי (הדבקה) ועד הופעת המחלה - כלומר תקופת הדגירה Incubation period)). אורך התקופה הממוצע המקובל כיום הינו 4.5 שנים12 . תקופת הדגירה מעידה כמו כן על קיומו של מצב הנשא (carrier) הנושא את הנגיף ועלול להדביק בלא שיגלה סימני מחלה כלשהם (נשא אסימפטומטי). מאחר ומנת דם המתקבלת מתורם נגוע בודד עשויה להינתן למספר מקבלים, קיימת סכנה להפצת הזיהום לחלקם או לכולם13 . עדיין לא ידועה כיום הכמות המינימלית של נגיף הדרושה על מנת שאכן תתרחש העברת הזיהום באמצעות הדם או נוזלי-גוף אחרים14 .
לבסוף, חשוב לציין שצורת העברה זו הדגימה שניתן באמצעים כגון בדיקות מעבדה להגיע למצב של מניעת ההעברה. ניטור מנות הדם וטיפול בפקטור 8 על ידי חימום הורידו את הסיכון להדבקה באמצעות מתן דם או מוצריו עד לרמה נמוכה ביותר15 . בישראל מנוטרות כל מנות הדם לעירוי מאז אפריל 1986 . לעומת זאת, מיעוט אמצעים והעדר מערכת רפואית מתאימה בארצות מתפתחות בעולם השלישי, במיוחד ביבשת אפריקה, מונעים יישום יעיל ונרחב של בדיקות הדם ומניעת פיזור הזיהום בדרך זו16 .
העברה על ידי הזרקה, פצעים או חשיפת ריריות
רבות למדנו על החשיפה בדרכים אלו מתוך מעקב אחרי עובדי רפואה אשר נדקרו במחטים או חפצים חדים אחרים תוך עבודה עם חולי איידס. נראה שהסיכון להדבקה בדרך זו קיים, אך הוא מזערי17 ,18 . בסיכום מספר מחקרים בנושא זה הגיעו למסקנה שמידת ההדבקה נעה בין 1.3 ו-3.9 מקרים ל-1000עובדי רפואה שנחשפו (G). הסיכון להדבקה על ידי נגיף דלקת הכבד B, שאף הוא מועבר על ידי הדם, גדול פי 30 ויותר בהשוואה לנגיף האיידס19 . חשוב לציין שחלק ניכר מאותן "תאונות" שבעקבותיהן התרחשה ההדבקה, היו ניתנות למניעה אילו נשמרו כללי הזהירות המקובלים20 . ביבשת אמריקה, שבה קיים שימוש נרחב במחטים בלתי מחוטאות לצורך הזרקות רפואיות או טקסיות, יש ללא ספק קשר ברור בין תופעה זו לנפוצות מחלת האיידס16 .
העברה על ידי הזרקת סמים לוריד
דרך העברה זו של הזיהום על ידי HIV מהווה בעיה קשה ביותר במלחמה באיידס. בארה"ב דווחו 25% מכלל מקרי האיידס אצל משתמשי סמים בהזרקה לוריד40 . בישראל עולה המשקל היחסי של קבוצת סיכון זו בהדרגה ומאיים להפכה לקבוצה העיקרית בין חולי האיידס בעתיד. בין 79 החולים באיידס שדווחו בארץ עד תחילת 1989 נמצאו 6 חולים המשתייכים לקבוצה זו, ובמקביל בין הנשאים שאותרו באותה תקופה ומספרם הגיע ל-430 נמצאו 55, 15.3(%) משתמשי סמים בהזרקה לוריד (דיווחי משרד הבריאות - המחלקה לאפידמיולוגיה). חשיבותה של קבוצת סיכון זו אינה רק בחשיפת המשתייכים אליה לסיכון גבוה של זיהום על- ידי HIV, אלא גם בהיותה גשר למעבר הזיהום לאוכלוסיה הכללית על ידי מגע מיני הטרוסקסואלי, ועל ידי מעבר סב-לידתי מאשה נגועה לולדה. לפי סקרים בארה"ב, 90% ממזריקי הסמים הינם הטרוסקסואליים ו-30% הן נשים, אשר כמעט כולן בגיל הפוריות22 . בנוסף לכך, אחוז גבוה מהמזריקות סמים לוריד עוסקות בזנות21 ,22 . קבוצת סיכון זו מהווה את הקבוצה הגדולה ביותר של הטרוסקסואלים נגועים ב-HIV בארה"ב ובאירופה. מעבר הזיהום בקבוצה זו הינו תוצאה של השימוש המשותף במחטים המזוהמות בדם, שימוש אשר במקרים רבים הוא חלק טיקסי מההזרקה הקבוצתית של הסם23 . הסיכון להדבקה ב-HIV נמצא בקשר ישיר למספר ההזרקות ולשימוש החוזר במחטים מזוהמים - ולא לסוג הסם או למשך השימוש באותו הסם24 . שינויי התנהגות בקבוצה זו הינם קשים ביותר להשגה, ולכן מהווה קבוצת סיכון זו בעיה קשה במיוחד במסגרת הנסיונות למניעת האיידס.
העברה על ידי מגע מיני
HIV הוא נגיף אשר בעיקרו מועבר בדרך מינית - הומוסקסואלית או הטרוסקסואלית. איידס תואר לראשונה ב-1981 בקבוצת הומוסקסואלים25 . בארצות-הברית עדיין מהווים ההומוסקסואלים את הקבוצה הגדולה ביותר - 74% מבין החולים, ואילו בישראל כ-50% מבין 79 החולים שדווחו עד סוף 1988. בחלקים רבים של העולם, במיוחד באפריקה, עיקר ההעברה הוא הטרוסקסואלית, וחלקה היחסי של צורת העברה זו עולה גם בארה"ב16 ,26 ,27 .
בגלל ההבדל בצורת ההעברה היחס בין גברים לנשים בקרב החולים באפריקה הוא 1:1, ואילו בארה"ב 1:13. קבוצת הגיל הנפגעת - מבוגרים צעירים הפעילים מבחינה מינית, ושכיחות גבוהה של נוגדנים ל-HIV בזונות28 מצביעים אף הם על דרך העברה מינית. קיימת דאגה גוברת והולכת לאור עלית שכיחות ההעברה המינית ההטרוסקסואלית אשר מסכנת את כלל האוכלוסיה29 . ב-1985דווח על שכיחות העברה הטרוסקסואלית של 1.7% , והתצפיות בארה"ב ל- 1991 הן לעליה עד 5%, ובעולם כולו עד 10% מכלל ההדבקות בנגיף. מקור ההדבקה של נשים בדרך מינית הוא על ידי מגע מיני עם ביסקסואלים, נשים של חולי המופיליה (כ-10% במשפחות בהן הבעל נגוע30 , ומרבית המקרים - מגע מיני עם גברים נגועים המזריקים סמים לוריד30 .
סיכון העברת הזיהום במגע מיני
אין כיום מידע חד-משמעי ואחיד באשר לסיכון בחשיפה במגע מיני הטרוסקסואלי בודד, והדעות על כך חלוקות. יש הטוענים שאחת ל-1000 מגעים כאלה ויותר מתרחשת הדבקה כאשר אחד מבני הזוג נגוע. יש הטוענים שסכנת ההדבקה גבוהה הרבה יותר, ונראה שלגורמים רבים תפקיד בהגברת הסיכון, לדוגמא : מחלת מין, פצעים ברירית אברי המין, ועוד.
סכנת העברת הזיהום גוברת ככל שמספר השותפים למגעי מין עולה, בין אם מדובר באוכלוסיה הטרוסקסואלית או הומוסקסואלית. אצל האחרונים גובר הסיכון במיוחד בקבוצת השותפים הפסיביים (anal-receptive)31 ,32 .
העברת הזיהום מגבר לאשה היא תופעה ידועה היום, וזאת מתוך ניתוח נתונים אפידמיולוגיים, בידוד הנגיף מהזרע, ודיווח על הדבקה בהזרעה מלאכותית33 , 34 . מידת הסיכון בהעברת הזיהום מאשה לגבר עדיין מוטלת בספק (פרט לאפריקה, שם התמונה ברורה למדי, והעברה זו נפוצה ביותר) - אם כי ברור כי העברה כזו אכן מתרחשת והנגיף בודד מן הוגינה35 ,36 .
ההמלצות הקיימות היום בעולם הרחב בנושא מניעת העברת הזיהום ב-HIV באמצעות מגע מיני מכוונות לא להפחתת או דיכוי הפעילות המינית, אלא להפחתת הסיכון עצמו. זאת ניתן להשיג על ידי הפחתת מספר השותפים המיניים, הימנעות ממגעים מיניים עם בני זוג בלתי מוכרים ושימוש בקונדום37 .
העברה סב-לידתית
מירב המידע הזמין בנושא זה כיום שאוב מתוך תצפיות על הדבקות יילודים לאמהות נגועות. ההדבקה מתרחשת בזמן ההריון או בזמן הלידה ובסמוך לה על ידי הנקה38 ,39 . בארה"ב, ל-80% מהילדים הסובלים מאיידס קיים הורה חולה באיידס או נגוע בנגיף או שייך לקבוצת סיכון40 . שכיחות העברת הזיהום מאם נגועה לולדה אינה ידועה במדויק והיא מוערכת ב-%50-40%. 8
דרכי העברה שנבדקו ולא נמצאו מעורבות בהעברת HIV
העברה על ידי חרקים - נתונים שנאספו ממחקרים אפידמיולוגיים שוללים אפשרות העברה על ידי חרקים, בכך שקבוצות גיל מסויימות אשר נעקצות על ידי חרקים (14-1 שנה) אינן סובלות מאיידס, ואילו קבוצות אחרות (49-20 שנה) אשר נעקצות לא פחות - סובלות מהמחלה בשכיחות גבוהה.
מגע אישי קרוב
עובדי רפואה - קיים סיכון מזערי בעבודה עם חולי איידס. הסיכון הוא כה קטן עד שאינו בא לידי ביטוי במחקרים אפידמיולוגיים 41 . גם סיכון מזערי זה ניתן לביטול כמעט מוחלט על ידי נקיטת צעדי זהירות ובטיחות מוגדרים, כגון שימוש בכפפות ועזרי מגן אחרים, לפי אופי העבודה, חיטוי הכלים, וכו'. הדברים אמורים לגבי כלל עובדי הרפואה, ובכללם רופאי השיניים.
בני משפחה של חולים (ללא מגע מיני)
בארה"ב נערכו מספר מחקרים אפידמיולוגיים מעמיקים ויסודיים ביותר אשר שללו לחלוטין הסיכון להעברת הזיהום בין בני משפחה שאינם שותפים למגע מיני42 . כלומר מגע יום-יומי הדוק עם חולה איידס בבית, ובכלל זה אכילה מכלים משותפים, שימוש בכלי-מיטה, בטלפון, בשירותים וכו' - אין בו מן הסיכון ליתר בני המשפחה. אגב, בחלק מן המקרים שנבדקו נמצאו אירועים של נשיכות על ידי פרטים נגועים - וגם אלה לא הביאו לידי העברת הזיהום ב-HIV42א .
נוזלי הגוף
הנגיף הגורם לאיידס - HIV - בודד מן הדם43 , זרע33 , הנרתיק35 , רוק45 , חלב44 , דמעות46 , שתן47 , נוזל חוט השדרה48 , ונוזל שנשאב מהריאות49 . אולם רק דם וזרע הוכחו מעל כל ספק כמעבירי הנגיף ומוליכים להעברת הזיהום. מידת הסיכון בהעברה על ידי הפרשות הוגינה והחלב אינה ידועה, ועצם הימצאותו של הנגיף ברוק אינה קשורה בהכרח להעברת הזיהום על ידי נוזל זה. לא נמצאה הדבקה במאות רופאי שיניים אשר טיפלו בחולי איידס50 , וזאת כנראה בגלל כמותו הקטנה של הנגיף ברוק.
יש לציין שה-HIV רגיש לשיטות חיטוי מקובלות, וניתן להשמידו בנקל על ידי שימוש באלכוהול, מי חמצן, אקונומיקה ביתית, ליזול וחום51 .
המחלה לצורותיה השונות52
ניתן לחלק את מהלך הזיהום בנגיף, והמחלה או התסמונת (syndrome) הנגרמות בעטיו של הזיהום, לארבעה שלבים עיקריים:
א. הזיהום הראשוני והזיהום החבוי (primary and latent infection)
זהו השלב המתרחש לאחר ההדבקה בנגיף ובו אין כל ביטוי חיצוני. קליני, לנוכחות הזיהום. בשלב זה, אשר כאמור לעיל עשוי להימשך שנים רבות, האדם נושא את הנגיף אך מתפקד באופן נורמלי. סכנת העברת הנגיף בתקופה זו גדולה במיוחד, מאחר והנשא אינו מודע בדרך כלל לעובדה שהוא מודבק ומפריש את הנגיף. ניתן לאתר נשאים כאלה על ידי בדיקת דם המגלה נוגדנים יחודיים לנגיף בדמם.
ב. שלב הגדלת בלוטות הלימפה (PGL = Persistent Generalized Lymphade-nopathy או LAS = Lympho-Adenotrophic Syndrome)
שלב זה הוא הראשון בהתפתחות המחלה ובטויו הגדלה של בלוטות לימפה ביותר משני אתרים בגוף (פרט למפשעות) ואשר נמשכת למעלה משלושה חדשים. מרבית הנמצאים בשלב זה עדיין אינם ערים למחלתם ואינם מגיעים לבדיקת רופא.
ג. שלב התסמונת הקשורה לאיידס (ARC = Aids Related Complex).
זהו למעשה השלב הראשון בו נושא הנגיף מפתח סימני מחלה ברורים. מניחים כיום שכ-30% מהנשאים מפתחים שלב מחלה זה, אשר בא לידי ביטוי בעייפות, עליית חום והגדלת בלוטות לימפה למשך למעלה משלושה חדשים, הזעה לילית, שלשול חוזר וירידה בולטת במשקל. בשלב זה קיימים גם שינויים אימונולוגיים ברורים : ירידה בתאי T-מסייעים (Tu),אנרגיה ולעתים עליית הגלובולינים בנסיוב.
ד. תסמונת האיידס בביטויה המלא (AIDS)53
ההגדרה הנוכחית של תסמונת זו לצורך דיווח למרכזי המעקב אומרת : הופעת מחלה המצביעה על קיום פגם במערכת החיסון התאי (cell mediated immunity) ללא סיבה אחרת ידועה וברורה פרט לזיהום על ידי HIV.
בין המחלות הללו ניתן למנות זיהומים אופורטוניסטיים, כגון דלקת ראות שמ- pneumocystis carinii, טוקסופלסמוזיס, פטרת (candidiasis) באיזור הושט או דרכי הנשימה (bronchopulmonary), דלקת ריאות, מעי או מערכת עצבים מרכזית שמנגיף ציטומגלו (CMV), זיהום מתמשך מעל חודש בעור ובריריות על ידי נגיף השלבקת (herpes simplex virus), מיקרובקטריה אטיפיים, ועוד.
פרט לזיהומים אלה ודומיהם נכללים גידולים ממאירים מסויימים, ובמיוחד הסרקומה ע"ש קפוסי (KS = Kaposi's Sarcoma) ברשימת המחלות המחשידות לאיידס. חולים הסובלים מתסמונת זו בשלב האיידס סיכוייהם להחלים אפסיים, והם מתים תוך שנתיים עד ארבע שנים.
נגיף האיידס עצמו תוקף לעתים תאים במערכת העצבים המרכזית וגורם לתסמונות נאורולוגיות. התופעה השכיחה ביותר על רקע פגיעת HIV במערכת העצבים המרכזית הינה דלקת מוח תת-חריפה הבאה לידי ביטוי בירידה פרוגרסיבית מוטורית, תפיסתית והתנהגותית בכשני שליש מכלל חולי האיידס. בחלק מן החולים התסמונת הנאורולוגית הינה הביטוי היחיד למחלתם54 .
מבחני מעבדה לאבחון ההדבקה ב-HIV 5 ,55
האבחנה המעבדתית של הזיהום ב-HIV מתבססת כיום על הדגמת נוגדנים נגד הנגיף או חלק מהחלבונים הבונים את הנגיף. נוגדנים אלה מופיעים מספר שבועות עד מספר חדשים56 לאחר ההדבקה, ולאחר מכן מתמידים בדרך כלל ברמות שניתנות לקביעה בשיטות המקובלות.
המבחן המקובל ביותר כיום לקביעת הנוגדנים הינו מבחן אימונואנזימטי (ELISA = Enzyme Linked Immunosorbent Assay)57 . מבחן זה משמש לצורך ניטור ראשוני של כל מנות הדם הנתרמות, וכן לבדיקה ראשונית של חשודים לחשיפה. הגישה המקובלת כיום היא לבדוק מנת דם או נבדק בפעם ראשונה במבחן ELISA. אם התוצאות הן שליליות לנוגדני HIV מוגדרת הבדיקה כשלילית, ואין צורך לחזור עליה פרט למקרים שקיים חשד סביר לחשיפה זמן קצר לפני הבדיקה. במקרים אלה מומלץ לחזור על הבדיקה 6-3 חדשים מאוחר יותר. במידה והבדיקה הראשונה חיובית או גבולית יש לחזור עליה פעם נוספת, ואם גם התוצאה השניה מתקבלת חיובית או גבולית מבצעים בדיקה הנקראת Western Blot. מבחן זה מסייע בחיפוש אחרי נוגדנים כנגד מרכיבים אנטיגניים מבודדים של הנגיף. אם במבחן זה מתגלים נוגדנים מסויימים - נחשבת הבדיקה לחיובית. מערכת זו של בדיקות היא המקובלת כיום בבנקי-הדם בעולם ובארץ, וכן במרפאות באיבחון לזיהום ב-HIV.
גישה אחרת מורכבת יותר לאיבחון הזיהום ב-HIV מתבססת על בידודו של הנגיף בתרבית תאים58 . זוהי שיטה אשר אינה נעדרת סכנות ומקובלת כיום בעיקר במעבדות מחקר, אך גם לצורך מעקב אחרי חולים המטופלים בתרופות כנגד הנגיף .
לאחרונה פותחו ערכות לבדיקת אנטיגן הנגיף אשר אינן מצריכות עבודה עם הנגיף החי59 . חשיבותן של ערכות אלה ביכולתן לגלות את הנגיף בתקופה מוקדמת לאחר החשיפה, קודם שנתרחשה עלית הנוגדנים כנגד הנגיף. ערכות אלו הינן מדוייקות ורגישות60 ואין ספק שתיכנסנה לשימוש שיגרתי במקרים רבים.
תרופות כנגד הנגיף ותרכיבי חיסון
תרופות
היום נמצאת בשימוש נרחב תרופה אחת כנגד נגיף האיידס. תרופה זו נקראת אזידותימידין או בקיצור א.ז.ט., ומנגנון פעולתה מבוסס על דיכוי התרבותו של הנגיף. מן הנתונים שנאספו עד כה נראה שא.ז.ט. מורידה את התמותה בחולי איידס מטופלים, מפחיתה את שכיחות הזיהומים האופורטוניסטיים ומשפרת את איכות החיים של חלק מן המטופלים61 . לא ברור עדיין אם פעולתה החיובית של התרופה מתמשכת או שהיא זמנית בלבד. היא, על כל פנים, איננה מביאה לריפוי ולחיסולו של הנגיף במצבו החבוי. אחת ממגבלותיה העיקריות של תרופה זו הינן תופעות לואי שבחלק מן החולים הן קשות ביותר ומאלצות הפסקת הטיפול62 .
תרופות אחרות נסיוניות נמצאות עתה בשלבים שונים של הערכה וביקורת63 , ונזכיר כאן תכשיר אחד שפותח בארץ וסימנו - 1 72 AL.
תרכיבי חיסון
עם גילוי הנגיף הגורם לאיידס התעוררו תקוות רבות באשר לפיתוח תרכיב חיסון כנגדו. אולם מסתבר שהתפיסה המקובלת לגבי פיתוח תרכיבי חיסון כנגד נגיפים שונים אינה מתאימה במקרה של HIV בגלל השינויים המתרחשים בחלבוני מעטפת הנגיף, וזאת כתוצאה ממוטציות רבות בגן המקודד (מכתיב) את יצורם של חלבונים אלה. כאן המקום להדגיש שדוקא חלבוני המעטפת הינם המעוררים העיקריים של יצירת נוגדנים כנגד הנגיף - ואלה הם החלבונים המשתנים, כאמור לעיל. לכן יצירת נוגדנים נגד זן אחד של הנגיף עלולה להיות בלתי-יעילה במניעת הפלישה והזיהום על ידי זן שונה. מעניין לציין שקיימים בנגיף חלבונים אשר אינם משתנים. אלה הם חלבוני ליבת הנגיף. אשר אינם מעוררים יצירת נוגדנים במידה יעילה וברמה הדרושה.
בגלל הבעייתיות המרובה הקשורה בייצור תרכיב נגד HIV מושקע מאמץ רב בכיוונים שונים, ובכלל זה נסיונות לפתח תרכיב חי מוחלש, תרכיב שמיוצר בשיטות של הנדסה גנטית, שימוש בפפטידים סינטטיים לצורך חיסון, ועוד64 ,65 .
תמונת מצב עדכנית בעולם ובארץ
טבלה מס' 2
מסכמת מספר מקרי איידס שדווחו בארצות מסויימות עד ליום 3.3.89. אלה הן הארצות בהן נתגלו מירב המקרים המדווחים עד כה :
ארה"ב 86,157
צרפת 5,655
אוגנדה 5,508
ברזיל 4,709
טנזניה 3,055
מערב גרמניה 2,885
קנדה 2,196
בריטניה 2,049
איטליה 3,008
קניה 2,732
האיטי 1,661
מקסיקו 1,642
רואנדה 987
זאיר 335 (דיווח אחרון מזאיר: 0.6.87)
(המקור: WHO - Weekly Epidemiolological Records 1989)
טבלה מס' 3
מספר מקרים בישראל לפי שנות דיווחם :
שנה מקרים חדשים ס"ה מקרים
1980 1 1
1981 0 1
1982 2 3
1983 8 11
1984 4 15
1985 10 25
1986 16 41
1987 14 55
1988 20 75
(המקור : דיווחי מינהל אפידמיולוגיה, משרד הבריאות, ירושלים)
טבלה מס' 4
נשאים אסימפטומטיים בקבוצות סיכון בישראל (עד 1 בינואר 1989) :
שנה מקרים חדשים ס"ה מצטבר
1986 141 141
1987 126 267
1988 126 393
בקרב תורמי דם נתגלו עד כה 15 נשאים תוך בדיקת כ-400,000 מנות דם . מתוך 15 אלו נמצאו שבעה שייכים לקבוצות סיכון.
טבלה מס' 5
חלוקת המקרים בין הנשאים, חולי AIDS* ו-ARC** לפי קבוצות סיכון ומין (נתוני תחילת 1988):
קבוצת סיכון זכרים נקבות ס"ה אחוז
הומוסקסואלים 114 0 114 34.0
מזריקי סמים לוריד 39 7 46 13.7
הומוס' ומזריקי סמים 5 0 5 1.5
זונות 0 3 3 0.9
זונות מזריקות סמים 0 6 6 1.8
חולי המופיליה 93 0 93 27.8
מקבלי עירויי דם 9 1 10 3.0
ילדים להורה נגוע 1 0 1 0.3
בלתי ידוע 54 3 57 17.0
ס"ה 315 20 335 100.0
תצפיות ותחזיות לעתיד
בכנסים מדעיים שנערכו בשנה האחרונה ובדיווחים הרשמיים של ארגון הבריאות העולמי מצטיירת תמונה קודרת למדי של התקדמות והתפשטות מחלת האיידס ברחבי העולם. למעלה ממאה מדינות דיווחו על הופעת מקרי איידס בגבולותיהן, והמספר הולך ועולה. בארה"ב מדברים על 270000 חולים בשנת 1991 , וזאת על בסיס ניתוח קצב עליית מספר המקרים עד כה. לתחזית הקודרת הזו נוספו האכזבות הנוכחיות מתרכיבי החיסון שפותחו ונוסו, והעדר תרופות המסוגלות לחסל את מאגר הנגיף במאכסן. נראה שמדינות מסויימות ביבשת אפריקה, אמריקה ואירופה תיפגענה בצורה קשה יותר מאחרות, ומעמסה כלכלית כבדה ביותר תוטל עליהן לאור יוקר הטיפול הנוכחי בחולים66 . תחזיות ארגון הבריאות העולמי מדברות על כמיליון חולים בעולם בתחילת העשור הבא, וכמאה מיליון נשאים.
מכל האמור לעיל ברור שיש להגביר המאמץ למניעת המחלה בדרכים העומדות לרשותנו, והן חינוך והסברה בקנה מידה רחב. על הציבור ללמוד כללי התנהגות מסויימים, וקבוצות סיכון חייבות לשנות התנהגותן על מנת להפחית במידה משמעותית את ממדי התפשטותה של מחלה נוראה זו.
(מקור: אסיא מה-מו (יב, א-ב), טבת תשמ"ט, עמ' 27-5)
1 and knowledge useful of review :sciences social the and AIDS .(] Nelkin 1 9:980-86. ,1987 4 Infect Rev .needs research
2 256:38-61. ,1987 American Scientific .virus AIDS The .RC GaUo 2
3 37. .ק ,26 March ,1987 Scientist New 3
3א human with infection ofi Pathogenesis .)נ Kaplan 4 נא Pomerantz ,סם 0א 317:278-86. ,1987 Med נ Engl א .virus immunodeficiency
4 ror approach based~-model 11 81. )ם ,WM Morgan ,או] Lawrence ,KY Lui 4 acquired associated-transfusion forl period, incubation mean the estimating 3051-55.:נ8 ,1986 USA sci Acad 48)1ת Proc .syndrome immunodeficiency
5 human or (]1510א natural The .WA Blattner 1נ נב Gedert ,4י Melbye 5 .נ1:57-9 ,1987 AIDS חן Topics Current .virus immunodeficiency
6 חס lyears 4 )8 קט-Follow .RT Senie& ,ו Mildvan ,,ו Wagh-Mathur 6 1985 Med נ Engl א .lymphadenopathy generalized with ח"א homosexual 313:1542-43.
7 "או and ,AIDS ]0 01])ת00 and ,prevcntion for plan PHS 4 .Report Coolfront 7 101:341-48. ,1986 Reports Health Public .virus AIDS
8 immunodeficiency human the of Transmission 5.א Klein )ש GH Friedland 8 317:1125-35. ,1987 ט"54 נ Engl א 5.ט]וע
9 immunodeficiency Acquired ]8 י0 ,א Jaffe ,אם Lawrence "עג Curran 9 ,1984 Med נ Engl א .transfusions with assoclated (AIDS) syndrome 310:69-75.
10 acquired: ;The .ע"נ ,Curran -,LD Zyla, ,א(] Lawrence ,88 Ramsley ,]8 Evatt 10 Med Intern תחג .hemophilia with patients ם] syndrome immunodeficiency 100:499-504. ,1984
11 t~or recommendations interagency service health public Provisionat 11 causing VIIUS the 10 antibody for plasma and blood donated screening 34:1-5. ,1985 MMWR .syndrome immunodeficiency acquired
12 ,HW Haverkos ,TA Peterman ,יל Morgan Meade ,אם Lawrence ,נא Lui 12 incubation rnean estimatingthe' ~for approach. :based"-model 4 .נ(] Bregman .syndrome immunodeficiency acquired assoclated-tranifusion of period 83:3051-5. ,1986 USA sci Acad 811א Proc
13 נ Goudsmit ,יי Kuis ,4ננ Vossein ,נ] Dooren ,11 Berg den van ,4אנ Lange 13 plasma single 8 by infected children "ת1ת ח1 infection III/LAV~-HTLV Infect נ .proteins viral ]0 patterns recognition and outcome clinical :donor 154:171-4. ,1986 015
14 of חס]ח"תן Persistent 81. 01 ,RB Swenson ,HM McClure ,אע Fultz 14 type virus tymphotropic-ז human with chimpanzees acquired of model potential 8 :virus associated-III/lymphadenopathy 58:116-24. ,1986 Virol נ .syndrome immunodeficiency
15 seroconversions HIV for centers treatment hemophilia us~-ת0ת of Survey 15 ,1987 MMWR .concentrates factor treated81-"א with therapy following 36:121-24.
16 Quinn TC, Mann JM, Curran JW, Piot P. AIDS in Africa: an 16 234:955-63. 1986. epidemiologic paradigm. Science
17 Stricof RL, Morse DL. HTLV-III/LAV seroconversion following a deep 17 1115. :314 ,1986 intramuscular needlestick injury. N Engl J Med
18 Update: human immunodeficiency virus infections in health-care workers 18 36:28589. ,1987 exposed to blood of infected patients. MMWR
19 Werner BG, Grady GF. Accidental hepatitis-B-surface-antigen-positive 19 ,1982 inoculations: use of e antigen to estimate infectivity. Ann Intern Med 97:367-9.
20 -Recommendations for preventing transmission of infection with human .I 20 Iymphotropic virus type III/lymphadenopathy-associated virus in the 34:682-95. ,1985 work place. MMWR
21 Ginzburg HM. Intravenous drug users and the acquired immunodeficiency 21 2.I99:206- ,1984 syndrome. Public Health Rep
22 Alcohol Drug נ Am .city ו]0? New חן addicition and AIDS 8. Drucker 22 12:165-81. ,1986 Abuse
23 abusers drug Intravenous 81. 01 ,[) 811וח-5Butkus ,) Harris ,GH Friedland 23 drug ,demographic :(41](5נ) syndromel' :immunodeficiency acquired~ ,the and
145:1413-17. ,1985 Med Intern Arch .patterns needle-sharing and ,use
24 factors "5ח and Prevalence 81. 01 ,)/[) Feiner ,PA Selwyn ,8ח Schoenbaum 24 drug intravenous 5ח10ח8 antibodies III/LAV~-HTLV with associated
the )8 Presented .city York New ח1 program methadone 8 חן abusers
1986. ,23-25 June ,Paris ,AIDS חס Conference International Second
25 30:250-52. ,1981 MMWR .Angeles Los Pneumonia ~Pneumocysti 25 .ע4
26 Parks ,MA Fletcher ,א Klimas ,GM 5)011 ,GM Dickinson ,MA Fischl 26 ]0 contacts household and ,children ,partners heterosexual of Evaluation
257:640-4. ,1987 JAMA .AIDS with adults
27 10 Antibody 4.א Essex ,CK Kasper ,HE Prince ,LW Kitchen ,אנ Kreiss 27 or] evidence :hemophiliacs of wives חן 111 virus lymphotropic-ז human
102:623-6. ,1985 Med Intern חח)/ .transmissio:l heterosexual
28 Nairobi חן infection virus AIDS 81. 1) ,FA Plummer ,ם Koech ,אב Kreiss 28
,1986 Med נ Engl א .Africa East 0! epidemic the of spread :prostitutes 314:414-8.
29 Pt(blic .virus AIDS the and AIDS ,Of control and prevention for plan PHS 29 101:341-8. ,1986 Rep Health
30 and blacks among (AIDS) syndrome immunodeficiency Acquired 30 35:655-66. ,1986 MMWR .States United Hispanics
31 .ם Nzaramba ,ם Rouvroy ,4ח Carael ,ץ Perre de Van יא Clumeck 31 נ ]8ח8 א .AIDS with patients African among promiscuity Heterosexual
313:182. ,1985 Med
32 0ן seroconversion ילו factors Risk 81. !0 ,א Kaslow ,א Detels ,)/] Kingsley 32 ,1987 Lancet .homosexuals male among virus immunodeficiency חבת]טא 345-9.: 1
33 ]0 blood and semen :the חן -111HTLV 81. וט ,TR Rota .RT Schooley ,טמ Ho 33 226:451-3. ,1984 Science .man homosexual healthy 8 -ז human ]0 Transmission 81. וט ,AL Cunningham ,IPP Tyler ,נ[) 34 34 Stewart 34 by ח"ן inseminal artificial by (-111HTLV) 111 type virus Iymphotropic cell 2:581-4. ,985נ Lamcet .]0חסט
35rom] III/LAV~-HTLV of ח150181]0 81. 1" ,
35 DE Craven ,גי] ))1עי ,MW vogt 35 1:52527. ,1986 Lancet .AIDS or] ~5ן] ז8 women of secretions cervical
36 infection -111HTLV ]0 Transmission .LV Gopalakrishna ,11] Calabrese 36 314:987. ,1986 Med נ Engl א .man 0) חב1חס.ו 10 man from
37 prevent Condoms 1./נ Levy ,(] Spicer ,נ Sernatinger ,(] Hardy ,4ה Conant 37 1706. :255 ,1986 JAMA .retrovirus associated-AIDS of transmission elsslon;
38 tfansl 181 בת תסק ofl ת10) venl 1pre "א) ת ! עת !) assist for 5ת0 נ81ם תם תו Recoml 38 associated-l/lymphadenopathy11 טקו1 virus lymphotropic-]' human of 34:721-32. ,1985 MMWR .syndrome' :immunodeficiency acquired and virus 11טס-.ך
39 Human .)/ Rubinstein ,RG Hutcheson ,AA Wiznia ,RW Marion 39 dismorphic nevv 8 :embryopathy (-111HTLV) 111 type virus lymphotropic Dis נ Am .infection -111HTLV intrauterine with associated syndrome 140:638-40. ,1986 Child
40 :18ח4118 ,Program AIDS States United :Report Surveillance Weekly AIDS 40 Disease for Centers ,Diseases In]ectious for Centers ,Service Health Public 1987. ,2 February ,Control
41 hospitat; amongI .seroprevalence ,ו1א 181." ,)ז 'quinn ,14 Francis ,4ונ Mann 41 occupational with association ]0 lack :Zaire ,Kinshasa חן workers 256:3099-102. ,1986 JAMA .exposure
42 of transmission ]0 Lack 81. 1" ,MF Rogers ,BR Saltzman ,11[) Friedland 42 ]0 AIDS with patients' ofI contacts household 0) infection III/LAV-ע]ז11 314:344- ,1986 Med נ Engl א .candidiasis oral with complex related-AIDS
9.
42א Feorino ,4א O'Shaughnessy ,ק L,Gold Theberge ,קד Hadjis ,נ) Tsoukas 428 81 Presented bites human froN III/LAV-,ו]זא of Transmission of Risk 1986. ,23-25 June ,Paris ,AIDS חס Conference International Second the
43 -ז 8 of Isolation 81. א ,ן Rey ,)נ Chermann ,ע Sinoussi~-Barre 43 immune acquired the for risk 81 patient 8 frorn retrovirus lymphotropic 220:868-71. ,1983 Science ,(AIDS) sybdrome deficiency AIDS Of 44 pan style='font-family:Miriam'>^! Isolation .נ8 1ם ,ז Jonckheer ,5 Goldberger-Sprecher ,] Thiry 44 ,1985 Lancet .viruscarriers healthy three' ]0 milk breast free-cell from virus 2:891-2.
45 תן -111HTLV 81. )ם ,MG Sarngadharan ,52 Salahuddin ,עג Groopman 45 men homosexual healthy and complex related-AIDS with people of saliva 226:447-9. ,1984 Science .AIDS ]0] risk 81 ,88
46 Nussenblatt ,א Masur ,AG Palestine ,52 Salahuddin ,LS Fujikawa 46 cears the from 111 type virlJS Iymphotropic-ז ofhuman Isolation .Rc Gallo , 1985 Lancet .syndrome ncy~ lodeficiel חט !ח מן ! acquired the with 1מ ~patie 8 of 2:529-30.
47 retrovirus by Infection 81. )" ~WJw Morrow ,LS Kaminsky ,4/נ Levy 47 Intern חח)ע .syndrome immunodeficiency acquired the with associated 103:694-9. ,1985 Med
48 cerebro from -111ofHTLV מ15018110 .]8 ח ,RT Schooley ,אז 'Rota ,(]ם Ho 48 sybdromes neurologic with patients of tissues neutral and nuid spinal ,1985 Med נ Engl א .syndrome immunodeficiency acquired the 0! related 313:1493-7.
49 associated-Lymphadenopathy .]8 1" ,ג Venet ,ע Vezinet-Brur ,4ן-נ Ziza 49 complex AIDSrelated ח1 nuid lavage bronchoalveolar from isolated VIIUS 313-183. ,1985 6ם34 נ Engl א .pneumonitis interstitial lymphoid with 45
50 50 .ן Steigbigel ,א Trieger ,ם Schable ,GH Friedland ,נ תיאנק ,RS משן 50 815.מס! profess dental among III/LAV~-HTLV מן antibodies ;of Prevalence Agents Antimicrobial חס Con]erence Interscience אי26 the 81 Presented
1986. ,1 October~28- September ,Orleans ש"א ,Chemotherapy and
51 of inactivation and Disinfection .SL Loskoski ,5נ McDougal ,5] Martin 51
.virus associated-III/lymphadenopathy type virus lymphotropic-ז human 152:400-3. ,1985 Dis Infect נ
52 human סי due disease of spectrum The .SL Solomon ,(] Mildvan 52
1.31-56. ,1987 o]AIDS Topic Current .virus immunodeficiency
53 AIDS ]0 Atlas color 14 81. י" ,RCD Staughton ,SE Brown ,CF Farthing 53 987.] תסטחס] ,.PublicationsLtd Medical Wolfe
54 with infection of manifestations Neurologic .MS Hirsch 1 DH Gabuzda 54 חחונ .pathogenesis and pictures Clinical .virus immunodeficiency human
107:383-391. ,1987 Med Intern
55 4-7. .קק ,987] London ,Journal Medical British .AIDS or ABC .MW Adler 55
56 overt precedes latency Long .]8 !" ,4י Krohn ,]5 Valle ,)/ Ranki 56 virus immunodeficiency human transmitted sexually חן seroconverslon
2:589-93. ,1987 Lancet .infection
57 immunodeficiency human for tests Serological .ק Clewley מש עע Mortimer 57 1:133-54. ,1987 AIDS תן Topics Current .virus
58 Falk LA, Paul D, Landay A, Kessler H. HIV isolation from plasma of HIV 58 316:1547-48. ,1987 infected persons. N Engl J Med
59 Phair JP. Editorial: Human immunodeficiency virus antigenemia. Ann 59 258:1218. ,1987 Intern Med
Wittek AE, Phelan MA, Wells MA, et al. Detection of human .immunodeficiency virus core protein in plasma by enzyme immunoassay
107:286-92. ,1987 Ann Intern Med
Allain JP, Laurian Y, Paul DA, et al. Long term evaluation of HIV antigen in patients with hemophilia. New Engl J 41 and GP 24 and antibodies to P 317:1114-21. ,1987 Med
60 Feorino P, Forrester B, Schable C, et al. Comparison of antigen assay and 60 reverse transcriptase assay ior detection of human immunodeficiency virus
25:2344-46. ,1987 in culture. J Clin Microbiol
61 Fischl MA, Richman DD, Grieco MH, et al. The efficacy of 61 azidothymidine )AZT( in the treatment of AIDS and AIDS-related 317:185-91. ,1987 complex. N Engl J Med
62 26 fo yticixot ehT .la te ,HM oceirG ,AM lhcsiF ,DD namhciR azitothymidine' (fo tnemtaert eht ni )TZA patients' SDIA dna SDIA htiw-related- :complex
a -double-blind~ -placebo-controlled- deM J lgnE N .lairt 7891, 79-291:713.
63 36 seiduts I esahP .la te ,VR samohT ,FC onreP ,R naohcraY or 3,'2' dideoxycytidine- ni severe suriv ycneicifedonummi namuh in]ection as a tecnaL .)TZA( enidnuodiZ htiw gnitanretla dna tnega elgnis 8891, 97-67:1.
64 . ה' טפליציק, ר' קנדי, י' שינפלד. חיסון כנגד נגיף האיידס – מכשלות ודרכים לפתרונן. הרפואה 87 ש, 113: 357-354.
65 56 R htruK & F renroD ,JF dnanidreF. Perspectives of eniccav VIH .developments hteM loriV J 7891, 76-36:71.
* syndrome immunodeficiency Acquired = AIDS
** related complex"-AIDS = ARC
66 258:1376-7. ,1987 JAMA .AIDS Of impact economic The 15. סמ])ע 66
