הרב שאול ישראלי

בהיתר השתלת לב כיום*

(היסודות להחלטת הרבנות הראשית בנידון)

א. באשר לחולה שמשתילים בו לב במקום לבו החולה

א) כ' באגרות משה (יו"ד ח"ב סי' קמ"ו בסוף דבריו (התשובה מתאריך כ"ד מנ"א תש"ל) וז"ל: - - - פשוט וברור שאף אם יש לב מוכן של אחד שנהרג ודאי, ומת קודם שהוציאו הלב ממש שליכא משום רציחה על זה שלקחו ממנו הלב אסור. דאין נאמנים כלל על האומדנא שלהם בשני הדברים - לא על האומדנא שלהם שבלב החולה שלו לא יחיה, ולא שבלב שישתלו בו - יחיה.

דהרי ראינו שאינם בקיאים בזה שטעו בכל המעשים שנעשו. וגם שהם מטעים במזיד. דהא כל האנשים שהרופאים שתלו בהם לב של אחרים מתו בזמן קצר. ובלב החולה, שהיה להם ברור שהיתה האפשרות לחיות זמן גדול יותר מהלב שהשתילו בו. ולכן כל הרופאים שעשו זה היו רוצחים גמורים, וברוב הפעמים אף כשהלב היה חלוש וחולה לא הי' עדיין טריפה. עכ"ל.

ב) הדיון של האג"מ נסב איפוא לא מצד לקיחת הלב מן הזה שנהרג אלא מצד אי-הנאמנות על קביעת הרופאים באשר לנשתל. ואי-נאמנותם מבוססת על העובדא שהוכחה "שטעו בכל המעשים שנעשו, וגם שהם מטעים במזיד".

וזה היה נכון באותו זמן שנכתבה התשובה, שרק החלו בנסיונותיהם, והיו מעונינים בזה למטרותיהם האישיות, ולא כך עכשו, שהניתוחים מסוג זה כבר נעשו שכיחים, והמגמה שדחפה אולי את אלה שהיו הראשונים אינה קיימת כיום באותה מדה. ובדרך כלל הרי קיימת החזקה שאומן לא מרע אומנותיה. וסומכים על החלטת רופאים גם בענין ניתוחים מסוכנים. וכן, ניתן לקבל דעת רופאים מומחים גדולים, שאינם בתפקיד של מנתחים, שאין אצלם המגמה האישית קיימת כלל. גם העובדות באשר לסיכוייהם של המנותחים שוב אינן כפי שהיו, שכפי העדויות הקיימות ישנם סיכויי הצלחה שבעים עד שמונים אחוז ויותר, של חיים עד חמש שנים ויותר. הרי שכל אותה פסיקה שמבוססת על העובדות שהיו קיימות שוב אינן קיימות באשר לנשתל. (וראה גם מכתב מחתנו של הגרי"מ פינשטיין המתפרסם בזה).

ג) והרי לפנינו דבריו של הגרח"ע זצ"ל בס' אחיעזר (ח"ב סי' ט"ז, ו) שיותר הולמים את המצב בהוה, וז"ל שם :

- - - בחולה, והרופאים המומחים אומרים כי בלא אפעראציאן (ניתוח) לא יחי' יותר מששה חדשים, וע"י ניתוח אפשר שיחי', אך הנתוח מסוכן מאד וקרוב יותר שימות מהרה, לכאורה נראה מע"ז, דכ"ז דודאי מת מתרפאין, דלחיי שעה לא חיישינן, היכא דאפשר שיתרפא, אף באופן רחוק, כל שנתיאשו מרפואתו.

ואחרי שמאריך קצת בזה עפש"כ כמה אחרונים מסיק שמסתבר "שצריך רשות בי"ד בכל פעם, ובודאי שראוי להתבונן בזה ולסמוך על דעת הרופאים היותר מומחים. ולפי דברי מעכ"ת שגדולי הרופאים בקאניגסבערג הכריעו כן בלי חילוקי דעות, ההכרח לסמוך עליהם", עכ"ל.

ד) ומדבריו עולה שבשאלה שלפנינו, שכפי שהמצב כיום שע"י ההשתלה ישנם סכויים רבים להאריך ימים, כאמור, ולא כפי העובדא שבאחיעזר שהניתוח מסוכן מאד וקרוב יותר שימות, כשיש דעת הרופאים היותר מומחים, שסיכויי החיים בלעדי הניתוח הם רק לחיי שעה, "הכרח לסמוך עליהם", כדמסיק האחיעזר.

ב. באשר להוצאת לב בעודו פועם, אחר ביטול הנשימה באופן מוחלט

א) איתא ביומא דף פ"ה א' :

ת"ר, עד היכן הוא בודק (אם דומה למת שאינו מזיז איבריו, עד היכן הוא בודק לדעת האמת, רש"י) עד חוטמו, וי"א עד לבו (עד חוטמו. ואם אין חיות בחוטמו, שאינו מוציא רוח, ודאי מת, ויניחוהו, רש"י) וכו'. אמר רב פפא, מחלוקת ממטה למעלה (מחלוקת דהנך תנאי, דמר אמר עד לבו, ומר אמר עד חוטמו, ממטה למעלה, שמוצאו דרך מרגלותיו תחלה, ובודק והולך כלפי ראשו, דמר אמר בלבו יש להבחין אם יש בו חיות שנשמתו דופקה שם, ומר אמר עד חוטמו, דזימנין דאין חיות ניכר בליבו וניכר בחוטמו, רש"י). אבל ממעלה למטה, כיון דבדק ליה עד חוטמו שוב אינו צריך, דכתיב "כל אשר נשמת רוח חיים באפיו". עכ"ל הגמרא.

ב) ובהתאם לזה ברמב"ם (פ"ב מה' שבת, הי"ט) בדקו עד חוטמו ולא מצאו בו נשמה, מניחים אותו שם שכבר מת, עכ"ל.

וכ' ע"ז הכ"מ (לפי הגירסא שברי"ף שלפיה הדעה שבודקים עד חוטמו (מלמטה למעלה) היא דעת הי"א, ואילו דעת הת"ק דסגי בדיקת הלב) פסק כי"א (היינו שבודקים עד חוטמו) דספק נפשות להקל. ע"כ.

היינו (שלמרות שאי"ז דעת ת"ק, דלדידי' סגי בבדיקת הלב, מבלי להמשיך לבדוק בחוטמו) שפוסק כדעת הי"א מפני שחוששים שמא "אין החיות ניכר בליבו וניכר בחוטמו", כדפירש"י, וכנ"ל.

ג) ומכאן, שכשהבדיקה היתה מלמעלה למטה, לכל הדעות סגי בבדיקת הנשימה שאז אין ספק חי. והרי אין ספק, שהיה ידוע להם לחז"ל שגם כשפסקה הנשימה עדיין יתכן שהלב עדיין דופק. שהרי כל ניתוחי השתלת לב, הם רק בכה"ג שהנשימה נפסקה (אלא שניתן להפעילה ע"י מכונת הנשמה) והלב ממשיך לפעום לזמן מסוים. (שהרי זוהי כל הבעיא ההלכותית שלב שפסק מלפעום לא יצלח להשתלה). וזהו דבר שמורגש ומוחש מבלי להשתמש במכשירים משוכללים, שפותחו רק בזמן האחרון, אלא היה אפשר להוכח מזה גם בזמן הגמרא, מהרוגי מלכות וממי שהותז ראשו. וא"כ למה לא חששו לזה. ולמה נאסר להמשיך לפקח הגל, גם בשבת. והרי אמרו שם דלחיי שעה נמי מפקחין בשבת. אע"כ כיון שהנשימה פסקה לחלוטין, גם אם הלב פועם, אין עליו תורת חי, ולא ניתן לפקח עליו בשבת. שהרי אין הולכים בפקו"נ אחר הרוב, וגם בגוונא שיש ספק מועט שמא חי הוא מותר פיקוח הגל גם בשבת, כמבואר שם בסוגיא ובתוס' שם ד"ה ולפקח ** .

ד) ובזה כנראה גם המדובר בתשו' הנ"ל שבאגרות משה שכ' לדון רק מצד הנשתל ולא מצד זה שנלקח ממנו הלב להשתלה, שהמדובר אם יש לב מוכן של אחד שנהרג ודאי ומת קודם שהוציאו הלב ממנו שליכא משום רציחה שלקחו ממנו הלב.

והרי אין ספק שידע בעל האג"מ שהלב שנלקח להשתלה עדיין היה דופק, כיון שרק לב זה מוכשר להשתלה, ולא זה שהפסיק לדפוק, ואעפי"כ רואה אותו בגדר של "ודאי מת" שמשו"כ אין בלקיחתו משום רציחה. וע"כ הוא משום שבכה"ג שאי"ב נשימה נחשב הוא לודאי מת, כי דפיקת הלב אינו נחשב לחיים בכה"ג שברור שאין נשמת חיים באפיו.

ה) ויעוי"ש עוד בדבריו הקודמים שכ' להסביר המחלוקת שבגמרא בין ת"ק לי"א (לפי גירסתו של הכ"מ שהיא כמו ברי"ף), וז"ל :

- - - שהכריע הרמב"ם לפסוק עד חוטמו הוא משום ספק נפשות להקל. ויש לפרש אליבא דהכ"מ בתרי אנפי : א) שמצד זה מפרש דלהי"א דפליגי על הת"ק ומצריך עד חוטמו הוא משום דסברי, דמה שלא נשמע דפיקת הלב, ולא ניכר סימן חיות בהטבור, אינו סימן כל כך, דהוא במדרגת מיעוט כזה, שחוששין לפקו"נ ומחללין ע"ז שבת. ורק כשליכא נשימה בחוטמו, הוא דבר רחוק מאד שאין לחוש אפילו לפקו"נ. שלכן הוא ודאי בכלל דספק נפשות להקל, ככל המחלוקות והספיקות שדנים אם הוא פקו"נ, שהספק הוא להקל. ב) דגם להכ"מ, אף דמה שלא נשמע דפיקת הלב, ולא נראה הסימן בטבור, הוא סימן גדול, שמי שחי הוא דבר רחוק מאד, שאינו במדרגת מיעוט שיש לחוש בפקו"נ. אך מ"מ סברי הי"א דכיון שאפשר לברר יותר מחללין גם שבת, כדלעיל שחילול שבת לא מחשיב כלא אפשר לברר יותר, מאחר שנדחית לפקו"נ. ומ"מ סובר הרמב"ם דגם במחלוקת זה הוא בכלל ספק נפשות להקל, להכריע לפסוק עד חוטמו, לקולא. וכו' וכו'.

ולפירוש ראשון אליבא דהכ"מ אפשר אף בחול לא יצריך ת"ק לבדוק יותר מעד ליבו ועד טבורו. ולפירוש הב' לא יפליג ת"ק בחול אלא בשבת. ומסתבר יותר לפרש בהכ"מ כדפירוש הב'. עכ"ל.

ו) מסקנתו דמסתבר יותר כפי' הב', היינו שכל עיקר שהסתפק אותו תנא בבדיקת לבו משום דהוא דבר רחוק מאד שאינו בדרגא מיעוט, שעל כן סומכים ע"ז בשבת, דבספק רחוק כזה, גם בפקו"נ אזלינן בתר רובא. אלא שבחול יש להמשיך לבדוק, כיון דאפשר לברורי. ויוצא דאידך לישנא דהלכה כמותו, הא דממשיכים לפקח בכדי לבדוק הנשימה, הוא רק מצד דגם מיעוט רחוק כזה הוא בגדר ספק פקו"נ שגם שבת ניתנת להדחות. ומכיון שכן יוצא שאילו ב"מלמעלה למטה", גם בגדר אפשר לברר לא ייחשב. כי העדר "נשמת רוח חיים באפיו" אינה משאירה נדנוד של ספק, כי בכה"ג ודאי מת הוא. וכדכ' הרמב"ם בלשונו "שכבר מת". אבל הרי עינינו הרואות שגם בהפסקת הנשימה (כשלא באה עקב הפסקת פעולת הלב ע"י התקפת לב) עדיין הלב ממשיך לפעום זמן מה, א"כ אמאי נפסיק מלפקח עליו. ומוכרח לומר כנ"ל, דדפיקת הלב, כשהנשימה פסקה, אין ע"ז גדר חי כלל, ודינו כזה שנחתך ראשו, שתורת מת עליו כמבואר בריש מס' אהלות. כנ"ל מוכרח בדברי האג"מ.

ז) אלא שלכאורה תמוה לפ"ז מש"כ שם בראשית דבריו

במי שרואים ע"י העלעקטריק ראדיאגראם שיש לו איזה חיות, הרי על אופן זה ליכא שוב אפילו רוב לומר שהוא מת, ואולי גם מיעוט ליכא, והוא החי ממש, או שאינו נושם (כאיש ההוא שנקבר בהכוך מחמת שפסקה נשימתו וחי אח"כ כ"ה שנה) שמאחר דאיכא עכ"פ איזה מציאות, במציאות זה. ולכן יהיה אסור לקבור לאיש כזה, ואדרבא יהיו מחויבים להשתדל ברפואות אם אפשר, ומסתבר שגם בשבת.

והרי בסוף דבריו מסביר שלכל הדעות מסתפקים בזה שאין נשימה באפיו לראותו כמת, ולא נחשב אפילו בגדר איכא לברורי, שכל שניתן לברר אפילו ספק רחוק מאד מפקחין הגל גם בשבת.

ח) ונראה ששם אין לפנינו סיבה מוחשית שבגללה פסקה הנשימה, דאז כיון שרואים שעכ"פ יש חיות בלב ע"י הבדיקה החשמלית וכנ"ל, יתכן שהפסקת הנשימה, היא בשל איזו שהיא סיבה חיצונית דעל כן ניתנת להחזרה, ושמא אפילו מאליה תשוב אליו הנשימה, וע"כ "מחויבים להשתדל ברפואות". ולא כן בנהרג, ובמפולת כסוגיא דיומא, שסיבת הפסקת הנשימה ברורה שבאה ע"י רציצת הראש ופגיעת המוח, וסיבה אחרת שגרמתו ברגע זה היא רחוקה מאד ובלתי סבירה כלל, על כן רואים את הפסקת הנשימה כאות והוכחה ניצחת, שבאה בשל פגיעת המוח, על כן אין משגיחים כלל בפעימת הלב, כיון שהעדר הנשימה בא בבירור מפגיעת המוח, ע"כ בדיקת הלב אינה מעלה ואינה מורידה, ע"כ אין טעם בבדיקה זו, ודינו כמת בלי שום נדנוד של ספק.

ט) עוד ראיתי באג"מ (יו"ד ח"ב סי' קע"ד ענף ב') שהביא מש"כ הרמ"א או"ח סי' של סעיף ה' שלא נהגו עכשו לקרוע בטן היולדת להוציא הולד שמא עדיין חי משום דאין בקיאים להכיר במיתת האם בקרוב כ"כ דאפשר להולד לחיות. וכ' לחלק בין הא דנפסק דכל המעמץ עם יציאת הנפש שהר"ז שופך דמים וכ' הרמב"ם בזה (פ"ד מאבל, ו') שמחכים מעט שמא יתעלף ואז מעצמים העינים, ולא אמרינן שאין בקיאים וכנ"ל. וכ' להסביר דבעצם שמחכים קצת שהוא "איזה מינוטן" שגם אם נתעלף כיון שלא חזרה נשימתו בזמן זה, בהכרח שמת מזה גופא דא"א לאדם לחיות בלי נשימה. וע"ז סומכים, "כיון שיש בזה צורך למת" ולא חוששים להחמיר שמא היה היסח הדעת ולא בדקו כל הזמן המועט, שמא באיזה רגע נתחזק ונשם כמה נשימות, באופן שיכול לחיות עוד קצת זמן, אם אכן קודם התעלף. ואילו בענין יולדת שמתה, "כיון שהבדיקה צריכה להיות כל עת זה בלא היסח הדעת החמירו להחשיב לדורות אלו דאין בקיאים להכיר במיתת האם בשיהוי רק זמן זה לומר שודאי לא הי' היסח הדעת כל העת, והיא בדיקה טובה". וכו' עכ"ל.

י) אבל דבריו אינם מספיקים לענ"ד, חדא דענין איסור עצימת עינים עם יציאת הנפש, שרצה לומר שאינו אלא חשש בעלמא עי"ש אין הדברים נראים לדחות בקש. כיון שנאמר הר"ז "שופך דמים" (ולא נאמר אפילו בכ"ף הדמיון "כשופך דמים"). אלא פשוט שכיון שהמדובר על זמן שהוא "עם יציאת הנפש" ממש דאז אם באמת הי' עלפון וחולשה, ודאי שהחולשה גדולה ביותר, וע"כ כל נענוע קל בגוף האדם יכולה לגרום ממש למיתה, וזו שפיכת דמים ממש . וכן הדבר מוכח מתשו' החת"ס בנידון. שהוכיח מזה שסומכים על זמן מועט כמש"כ הרמב"ם, דזה ודאי מת, ואם זה אינו אלא חשש בעלמא, אין מכאן שום ראי' לנידון דידי'. (וגם לשון האג"מ נראה שלא נקט כן מילתא ברירא, עיי"ש). וא"כ מדמתירים בזמן קצר ביותר, כדדייק מזה החת"ס דלא מצא הרמב"ם לנכון לפרט הזמן לפי שהוא מועט ביותר, הרי שאין הדבר ספק. וגם הענין של חשש היסח הדעת, הוא חשש רחוק, שהרי עומדים הבודקים, ורואים משך זמן מועט זה. ואם על איש אחד בודק לא נסמוך, יהא מותנה שהבדיקה תיעשה ע"י שנים או שלשה. ומה שכ' לחלק דהכא בגלל כבוד הנפטר אין מחמירים, הרי כש"כ וכש"כ כשיש כאן אפשרות של הצלת הולד, והרי בזה דין פקו"נ להתיר אפילו חילול שבת, כמבואר שם, למה נחמיר לחשוש שמא היה היסח הדעת, ולא נסמך על מה ששוהים זמן מועט כדינא דגמרא, א"כ הרי מוקשה מה שכ' הרמ"א להצדיק מה שנהגו שלא לנסות להציל הולד מצד חוסר בקיאות כאילו, ולא לאסור עצימת עיניו לאחר שיהוי זמן מועט. כן לא העיר הרמ"א כלום בענין מפולת (סי' שכ"ט, ד') שמשראו שאין בו נשימה פוסקים מלהציל, ולא התנה שזה רק אם שהו גם זמן מועט שאין אנו בקיאים בו ויש להמשיך עוד, מחשש זה עצמו של היסח הדעת. א"ו פשוט שאין זה הטעם.

יא) ומה שנראה בזה לענ"ד. הנה לכאורה תמוה מהיכן לקח הרמב"ם זאת. דכפי שדייק החת"ס הנ"ל ממה שלא הגדיר כמה זה ה"זמן מועט" נראה שהוא מצומצם ביותר, ולמד זאת ממ"ש, לענין מפולת שמשבדקו שאין בו נשימה מפסיקים מיד פעולות ההצלה, א"כ מנין ה"זמן מועט"? אלא פשוט דלמד זאת ממ"ש בענין זה עצמו "שהמעמץ עם יציאת הנפש הר"ז שופך דמים", והרי הכוונה במ"ש "עם יציאת הנפש", היינו כשרואים שהנשימה פסקה, אם כן הרי כבר מת ולמה אמרינן שזה שופך דמים, ע"כ כי יש חשש לשמא נתעלף, ומ"מ לא אסרה המשנה למעמץ אלא "עם" יציאת הנשמה, יוצא דקצת יותר מזה, והיינו זמן קצר ביותר, רק שאינו עם יציאת הנפש ממש. וזה מקור ההלכה. והנה פסק הזמן שיש לנצל להצלת הולד הוא קצר ביותר, כי גם הולד נחלש, וכבר כ' הרמ"א (בתשו' מ') שהסיכוי להצלתו הוא קטן ביותר, רק משום שבפקו"נ הולכים להקל וע"כ מנסים, למרות הסיכויים הקלושים ביותר. אך גם סיכויים אלה אינם אלא בזמן הסמוך ממש למיתת היולדת. ויתכן, ומסתבר שאכן נעשו נסיונות להצלת הולד בדרך זו שבגמרא ולא הצליחו (כי רק כך ניתן להסביר מה שהרשו לעצמם לנהוג ולסטות מהלכה מפורשת בגמרא ובראשונים) כי לא יכלו לצמצם בדיוק את הזמן מועט, למועט ביותר שעם זאת ישאר עוד זמן מועט להצלת הולד. על כן, כשראו שאין הדבר ניתן, הפסיקו לנסות. וזה שייך רק בנידון הצלת הולד, שכנ"ל, הזמן העומד לרשותם, גם לסיכויי ההצלחה קטנים הוא מצומצם ולא ניתן לניצול. אבל אין זה מחייב לקבוע זמן להתרת עצימת העינים, וכן לא נזכר שום זמן שיש לחכות במפולת לאחר שמוצאים הפסקת הנשימה, כי כיון שמצאוהו כך, הרי הזמן המועט שיש עוד לחשוש לשמא נתעלף כבר נגמר, ואין לחשוש יותר, וממילא אין גם היתר לפקח הגל יותר מזה.

ויוצא לנו מכל הנ"ל, שגם בזמננו אחרי שמחכים זמן מועט, כדרך ששוהים בעצימת עינים וכיו"ב, דין מת עליו, ואין חוששים יותר.

יב) וע"ע להגרי"מ פיינשטיין (חיו"ד ג' תשו' קלב מיום ה' אייר תשל"ו, מופנית לחתנו הרה"ג ר' משה דוד טענדלער)

בענין אלה שנהרגו ע"י תאונה שיתכן שגם אם נפסקה הנשימה, יכולים לחזור ע"י מכונת הנשמה שיתכן שההפסקה "שאירעה ע"י התכווצות העצבים" ויתכן ש"ע"י המכונה יתפשטו המקומות הנכווצים ויתחילו לנשום בעצמם" "אפשר שעדיין אינם מתים".

וכיון שאתה אומר שעתה איכא נסיון שרופאים גדולים יכולים לברר ע"י זריקת איזו לחלוחית בהגוף ע"י הגידים לידע שנפסק הקשר שיש להמוח עם כל הגוף שאם לא יבא זה להמוח, הוא ברור שאין להמוח שוב שום שייכות להגוף, וגם שכבר נרקב המוח לגמרי, והוא כהותז הראש בכוח. שא"כ יש לנו להחמיר באלו שאף שאינו מרגיש כבר בכלום, אף לא ע"י דקירת מחט ואף שאינו נושם כלל בלי המכונה, שלא יחליטו שהוא מת עד שיעשו בדיקה זו.

הרי שנוקט בכה"ג שמתברר "שאין להמוח שום שייכות לגוף", הוא בדין הותז הראש.

יג) ועוד נביא בזה דברי החת"ס בתשו' שלח שגם ממנו יוצא ברור כנ"ל מגוף הסוגיא דיומא שעם ביטול הנשימה, כשאין לתלות אותה בהתעלפות זמנית יש עליו תורת מת לכל דבריו. וז"ל שם :

ולומר נפל מפולת שאני (כאשר כ' ידידי נ"י) תמי' גדולה בעיני, וכי קרא נשמת רוח חיים במפולת מיירי ? ועוד, דבר ידוע בהיפוך, כי המתים מיתה פתאומית יש לחוש יותר שנדמה כמת מחמת בהלה וכעין חולה שיתוק שקורין (שלאג), ואפ"ה כשפסקה נשימתו שוב אין מחללין שבת. ועל כרחך כלל הוא לכל המתים, שזהו שיעור המקובל בידינו מאז היתה עדת ה' לגוי קדוש, וכל הרוחות שבעולם, אם ימלאו חפניהם רוח לא יזיזונו ממקום תורתנו הקדושה.

והנה כן משמע ברמב"ם פ"ד מאבל הל' ה' כתב והמעמץ עם יציאת הנפש, הרי זה שופך דמים, אלא ישהה מעט שמא נתעלף.

והנה היה לנו להודיע אימת יציאת הנפש, ואיזה שיעור וגבול יש לו. אלא על כרחך סמך עצמו אמ"ש פ"ב מה' שבת במפולת שבודקים עד חוטמו, ושם ניכר יציאת הנפש. וע"ז כתב כאן שאחר כך ישהה מעט, זמן מועט שמא נתעלף, ואז מותר לעמץ עין אעפ"י שכ' לעיל שהמעמץ עם יציאת הנפש הרי זה שופך דמים, מ"מ אחר ששהה מעט שוב יצא מהחשש עילוף, ולא אמר שימתין עד שיראה בו סימני עיכול וכו' והוא לכל הפחות כמה שעות אחר יציאת נשמה, או אפי' יום או יומים. אע"כ לא חשש הרמב"ם לספק זה כלל.

יד) עכ"ל החת"ס. והנה בדבריו שלל הפירוש של הרב השואל, דשמא רק לענין מפולת מסתפק בגמרא בסימן של חוסר נשימה, וזה כדכ' "תמיה בעיני", שכן ההסתמכות בגמרא היא על הכתוב "נשמת רוח חיים באפיו", ואינו מדבר בסוג מיתה מסוים. נמצא ששולל בזה גם מה שיכול לעלות על הדעת אולי, שהגמרא דנה רק לענין חילול שבת, שבזה מסתפקים בביטול הנשימה, מכיון שיש גם ספק חילול שבת, שלא הותר אלא בגלל פקו"נ, ובכה"ג דוקא הוא דסגי בביטול הנשימה, דשוב לא נחלל שבת מספק כל כה"ג. אכן לפ"מ שמסתמכת הגמרא על הכתוב שנאמר לא לענין שבת, מוכח שזהו "כלל לכל המתים", שמשו"כ הדין שמותר ואף חייבים לקוברו, כי דין מת יש בו.

וכן הוכחתו מלשון הרמב"ם בה' אבל, שמוכח שמסתמך בהגדרת "יציאת הנפש" להתיר ה"מעמץ עין" אעפ"י שכל עוד יש בו זיק חיים הרי הוא כשופך דמים, מ"מ כל כה"ג שפסקה הנשימה, עם שיחכה קצת "זמן מועט" להוציא מספק עלפון אין חשש ספק כלל.

טו) אולם, הן כפי שאמרנו, בכל אותם מקרים שמדובר בהם על קיחת הלב להשתלה הרי המדובר כשהלב פועם, למרות שכבר בטלה הנשימה לגמרי. (ולפי הכללים המנחים של בית החולים "הדסה" שהיו לפנינו, אין לבצע הוצאת הלב, אלא לאחר י"ב שעות משעת ביטול הנשימה העצמית הטבעית, אלא חיבורו למתקן הנשמה מלאכותית, שעם הפסקת פעולתה, אין שום נשימה, כי אין כאן אלא הפעלת הריאות ע"י המכונה, ורוח עצמי אין בה), וכל ששהו קצת להוציא מספק עילפון, ע"ז נאמר הכתוב שממנו למדים, כי הרי הוא מת לכל דיניו.

וגם החת"ס עצמו בהמשך דבריו שם (ד"ה והנה הריב"ש) מביא דיש חוליים מסוימים שבהם בטלה הנשימה ואילו הדופק עדיין קיים, עי"ש בדבריו. ואפ"ה, ובכל גווני, נאמר הכתוב שכשאין נשמת חיים באפיו (ואין ספק עילפון) הרי הוא מת, למרות שהלב עדיין דופק.

טז) הרי לנו ברורה דעתו, שזהו הפירוש בגמרא ופסק ההלכה, שעם ביטול הנשימה, נחשב ביטול החיים, ודין מת עליו. ופעימת הלב אינה סימן חיות לשום ענין. וז"פ וברור.

והנה בזה המשך דבריו, שיש שטעו בהם, ויש שפירשום שטעה (ח"ו) ולא ידע שיש שלמרות ביטול הנשימה עדיין הלב פועם, וחשב שלעולם הלב מפסיק מלפעול עוד לפני ביטול הנשימה. ואחרים רצו לומר שדבריו סותרים זא"ז, ולא היא. ולשם זה נביא דבריו במילואם, ונראה כי לא היתה שגגה לפניו ח"ו, וכן אין דבריו סותרים זא"ז.

דזה לשונו, בסיכום מש"כ לפני כן :

אבל כל שאחר שמוטל כאבן דומם ואין בו שום דופק, ואם אח"כ בטל הנשימה אין לנו אלא דברי תורתנו הקדושה, שהוא מת, ולא ילינו אותו, והמטמא לו, אם הוא כהן לוקה, אחר ההתראה, עכ"ל.

יז) והנה מנה שלשה סימנים, ויש שחושבים שדורש דוקא שלשת הסימנים, וכנ"ל, וחזר בו ממש"כ לעיל, או שטעה וחשב שבהכרח יש ביטול פעולת הלב לפני ביטול הנשימה. אבל דבריו פשוטים ונכוחים, והם בהתאם לאמור בסוגיא דיומא :

מה שכ' ששוכב כאבן דומם, הרי הם דברי רש"י בד"ה עד היכן שהבאנו לעיל שכ' רש"י: "אם דומה למת שאינו מזיז איבריו, עד היכן הוא בודק לדעת האמת".

והסימן השני, אף הוא ברש"י שם בד"ה "עד חוטמו", היינו בפירוש אותה דעה החולקת על דעה שסוברת שבבודק מלמטה למעלה, דמשהגיע ללב וראה שאין בו תנועה דסגי בזה, ושוב דין מת עליו ואסור להמשיך לפקח בשבת. ואילו הדעה שסוברת דלא סגי בבדיקת הלב, סוברת שמזה עדיין אין לדעת האמת, כי אולי זה פגיעה חולפת, ולא בטלה הנשימה (והרי הן הן התקפות לב כפי שקורה בזמננו, שיש שע"י פעולה מהירה של המומחים חוזר הלב לפעולה, והכל שב לתקונו). על כן יש להמשיך ולבדוק הנשימה. אכן עם בדיקה מלמעלה למטה, כשבודקים ורואים שאין נשימה, שוב בדיקת הלב אין לה ערך, ולא מעלה ולא מורידה.

יח) ולזה כ' החת"ס בהתאם לגמרא ולפסק ההלכה, שגם הסימן השני ש"אין בו שום דפיקה", היינו שהלב פסק מלפעום, עדיין לא סגי. דזה בדיוק כמו דנקטינן כדעה החולקת וסוברת שאין להסתפק בבדיקת הלב, אלא רק אם אחר כך באה גם הפסקת הנשימה, כי יתכן שזוהי התקפת הלב, ועשוי לחזור לאיתנו. על כן לא ייחשב מת בהפסק הלב פעולתו, אלא אם תפסק גם הנשימה.

ואין הפירוש בדבריו דצריך דוקא שלשת הסימנים, אלא בא לומר שאם קדמו שני הסימנים הראשונים לא סגי, דלא נטעה לומר שאם סגי בביטול הנשימה, כל שכן שעם ביטול הדופק, היינו שהלב פסק פעולתו, שאז ודאי מת הוא כי הלב הוא העיקר, דלא כן הדבר, ובדיוק כמו שאמר ת"ק (או, לאידך גירסא - הי"א שמ"מ הלכה כמותם, וכנ"ל) שקביעת המיתה באופן מוחלט, היא רק עם ביטול הנשימה. אבל לא עלה על דעתו של החת"ס לדרוש, אם נתבטלה הנשימה - גם את ביטול הדופק. כי כפי שכבר הביא לעיל, הכתוב תולה הכל בנשימה, ואין כאן סתירה, ואף לא שמץ של טעות, והכל בהתאם למה שיוצא מתוך הסוגיא, וכפי שביארה לפני כן בתשו' הנ"ל, שהובאו דבריו לעיל.

* * *

ודברי חז"ל, וכפי שהבינם החת"ס, הם תואמים בדיוק את מסקנות המדע הרפואי, כפי שהם ידועים כיום. והוא שכל הפעולות הנעשות בגוף האדם שלא מכוח הכוונתו המודעת , וזה כולל את הנשימה, דהיינו הפעלת הריאות לשאיפה ונשיפה, הן נעשות ע"י גזע המוח, ורק על ידה ועל כן הפסקת הנשימה (להוציא מקרים שע"י סיבה חיצונית) הנה ללא תקנה כשבאה ע"י פגיעה בגזע המוח. ואילו הלב יש לו גם מנגנון פעולה עצמית (אלא שגזע המוח מווסת אותה). ועל כן, עם ביטול פעולת גזע המוח ע"י שנפגע, פעולת הריאות היא בלתי אפשרית. אכן, אין זה מחייב ביטול מידי של פעולת הלב, שכן כאמור, יש לו מנגנון עצמי, שיכול עוד להמשיך לפעול זמן מועט. אולם גם הלב יפסיק פעולתו, כיון שהריאות הממציאות לו את הדם המנוקה כדי שיעבירם לכל אברי הגוף, כולל המוח על כל חלקיו, הפסיק פעולתו, ממילא גם הלב יפסיק מלפעול. אולם זהו רק אחר עבור זמן מה. ואם חבר יחוברו הריאות למכונת הנשמה, ימשיך הוא להזרים הדם בכוח פעולת המכונה, והלב יוכל להמשיך לפעול בדרך זו. אולם כין שגזע המוח נהרס, הזרמת הדם שוב לא תוכל להחיותו, ולהפעיל שוב כל הקשור בו. על כן נקבעה ההלכה כדעת אותו מ"ד, שהכל תלוי בנשימה, וכל שהדבר מתברר שהפסקת הנשימה נובעת מהרס גזע המוח, אין פעימת הלב אלא בחינת "זנב הלטאה המפרכסת" (לשון המשנה פ"א דאהלות) ודינו מת לכל דבר. ומכאן הסבר ההלכה שבפיקוח הגל משהגיעו לחוטמו ונתברר שאין נשמה באפיו, אעפ"י שמאד יתכן שהלב עדיין פועם, אין משגיחים בזה. (ורק כדי להוציאו מספק עילפון מצריך הרמב"ם לשהות "זמן מועט", וכנ"ל).

ומפליא הדבר, שחז"ל למרות העדר המכשירים שהרופאים משתמשים בהם בזמננו, כיוונו ברוח קדשם ע"י עיון בכתובים ללמוד מהם את מסתרי פליאות הבורא במבנה הגוף של החי והאדם !

בהתאם לזה החליטה הרבנות הראשית לסמוך ידה על צורת הבדיקה המקובלת בביה"ח "הדסה", שאינם מסתפקים בביטול הנשימה העצמית, כי יתכן שבאה עקב סיבה חיצונית ולא מפגיעה במוח, וזה מתברר ע"י שימוש במכונת הנשמה שמחוברת לחולה לפחות שתים עשרה שעות, כשעם כל זה לא התעוררו הריאות לפעולה, ופעולתן נפסקת עם הפסקת פעולת המכונה המנשימה, וזה הרבה יותר ממה שכ' הרמב"ם לחכות "זמן מועט" [כי כיום ע"י ההנשמה (כשם שגם עם התקפת הלב קיימים אמצעים של עיסוי הלב או פעולה חשמלית שמעוררת אותו שוב, מה שלא הי' קיים לפני תקופה זו) יש וחוזרת פעולת הריאות לתקנה, על כן נדרשת הבחינה של ההנשמה המלאכותית]. ואף בזה לא סגי אלא קיימת עוד בדיקה פנימית של גזע המוח, המפעיל את הריאות, ורק אחרי כל זאת, קיים בטחון מוחלט שהריאות, ואיתן פעולתן - דהיינו הנשימה, נפסקו ללא תקנה בשום פנים, רק אז נקבעה מיתתו של האדם.

החלטת הרבנות הראשית היא איפוא עפ"י יסודות ההלכה, ודברי המערערים אין להם יסוד בהלכה.

(מקור: אסיא מב-מג (יא, ב-ג), ניסן תשמ"ז, עמ' 104-95)

* מתפרסם במקביל בברקאי ד' תשמ"ז, באדיבותו הרבה של המחבר ומערכת ברקאי.

** והנה ב"הצופה" (מיום ששי, י"ב מרחשון ש"ז) נתפרסם מאמר מאת הרב ח.ד. הלוי שליט"א (הרב הראשי לת"א יפו) בכותרת "הערות הלכותיות להשתלת כבד" ובו כותב בין השאר גם באשר לסוגיא הנ"ל יומא פ"ה א' וז"ל:

שכאשד הגיעו המחלצים עד לחוטמו ואין בו נשימה, הרי שכבר הגיעו לדופק, או דרך פינוי מרגליו לדופק לבו או ידו, או דרך פינוי מראשו ודופק שבצדעי הראש, וכבר ראו שאין בו דופק, ונותר להם לבדוק בחוטמו, אם גם נשימתו פסקה וזה ברור ביותר. עכ"ל.

(ובזה רוצה לבאר מה שהצריך החת"ס שלשה סימנים, כפי שיובא להלן אי"ה). הנה חידש לנו הרב הכותב שליט"א חידוש גדול והוא שקיימת בדיקה אמינה השקולה כנגד בדיקת הלב עצמו והיא ע"י הדופק "שבצדעי הראש". ושעל כן גם במפולת כשבודקים "מלמעלה למטה" כלומר מהראש ולא הגיעו ללב, כבר נתברר שהלב אינו פועל ע"י שאין דופק בצדעים, ושעל כן בדיקת הנשימה של החוטם שהיא אחר בדיקה זו של הצדעים כבר מוכיחה סופית על המיתה. וסיים "וזה ברור ביותר".

(ולקח זאת כנראה ממש"כ החת"ס בתשו' הנזכרת שיש חלאים מסוימים שהנשימה איננה, אבל נשארה בו חיות  המורגשת בצדעים).

אך זוהי, במחכ"ת, טעות מוחלטת. שהרי כך הם דברי הגמרא שם:

אמר רב פפא: מחלוקת (התנאים שמ"ס שמספיק כשבדקו הלב שלא היה דופק, טרם ומבלי שבדקו הנשימה, שאסור להמשיך לפקח, ואילו הדעה האחרת סוברת שחייבים לבדוק הנשימה) ממטה למעלה (שעי"ז נבדק הלב, ועדיין לא נבדקה הנשימה) אבל ממעלה למטה, כיון דבדק ליה עד חוטמו שוב אינו צריך. עכ"ל הגמרא.

ואם נאמר, שכשבדקו מלמעלה למטה, ע"י בדיקת הדופק שבצדעי הראש כבר נוכחו נאמנה שפסקה דפיקת הלב, א"כ מה בא רב פפא להשמיענו שגם מ"ד דסגי בבדיקת הלב מודה, הרי ע"י בדיקת הצדעים כבר היתה בדיקת הלב, וכבר נקבע שהלב אינו דופק שוב, א"כ פשיטא, שאין צורך ואף אסור לבדוק אחרי שנבדקה גם הנשימה ע"י החוטם.

יתר על כן, אם אכן מספיקה בדיקת הצדעים בכדי לקבוע שהלב שוב אינו דופק, א"כ להאי מ"ד שמספיק אי-דפיקת הלב לקבוע המיתה, ושע"כ סובר, שלאחר שבדקו הלב ומצאו שאינו דופק שוב אסור להם להמשיך לפקח. א"כ הרי קיימת המחלוקת גם מלמעלה למטה, כשם שקיימת ממטה למעלה, דלמ"ד "עד הלב" הרי משעה שנבדקה הבדיקה של הצדעים ונתברר שאין שם דופק, מעתה אסור להמשיך לפקח גם בכדי לבדוק חוסר הנשימה דרך החוטם, שהרי כבר נקבע שהאדם מת. ואילו לאידך מ"ד שאינו מסתפק בבדיקת הלב ודורש גם בדיקת הנשימה, עדיין חייבים להמשיך ולבדוק בחוטם. א"כ אותה מחלוקת שהיא ממטה למעלה קיימת גם ממעלה למטה. אלא פשוט וברור שבדיקת הצדעים אינה מספקת, דיתכן שאמנם הלב נחלש ואינו פועם בחוזק, אבל מ"מ אכתי יש בו חיות. וע"כ גם כשמגיעים לחוטם, אין עדיין הוכחה מוחלטת לכו"ע שהלב פסק מלדפוק. ומ"מ אמרינן דבכה"ג שהגיעו לחוטם ואין בו נשימה, דינו כמת לכל דבר, אעפ"י שיתכן שהלב עדיין דופק ופועם. וז"פ וברור. ותמה אני על ידידי הרב הגאון הנ"ל שליט"א שנתפס להו"א כזאת בריתחת הויכוח.