הרב מרדכי הלפרין

החתמת חולה בשבת על הסכמה לניתוח

הלשכה המשפטית של הסתדרות מדיצינית הדסה פנתה למכון שלזינגר לחקר הרפואה על פי התורה בשאלה הלכתית משפטית מענינת: האם מותר לדרוש מחולה לחתום על הסכמה לניתוח בשבת, ואיך ניתן לקיים את החוק הישראלי, הדורש הסכמה מודעת לטיפול רפואי בכלל, ולפעולות כירורגיות בפרט.

להלן התשובה במלואה.

לכבוד הלשכה המשפטית

משרד ההנהלה המרכזית

הסתדרות מדיצינית הדסה

ירושלים

הנדון : החתמת חולה בשבת על הסכמה לניתוח

שאלתכם מכ"ח טבת תשמ"ז

מטרת ההחתמה בכתב על ההסכמה לניתוח היא כפולה :

א. הגנה על החולה על ידי הבטחה לקבלת אינפורמציה מלאה על התהליך הרפואי הנדרש עם מתן אפשרות בחירה לחולה להסכים או להתנגד לתהליך.

ב.להגן על הרופא או המוסד מפני תביעה משפטית מצד החולה על ביצוע תהליך רפואי המנוגד לאינטרסים של החולה ללא הסכמה מודעת שלו, כשחתימת החולה אמורה להעיד על ההסכמה והמודעות כאחד.

מבחינת דיני שבת, הכתיבה מותרת רק כאשר היא חלק מן הטיפול בחולה שיש בו סכנה, או כאשר הטיפול בחולה כזה איננו יכול להתבצע ללא כתיבה. לכן לפני שמוסד רפואי דורש חתימה בשבת, עליו להיות משוכנע שהכתיבה חשובה להצלת החיים. כיסוי משפטי גרידא, איננו עונה לקריטריון זה. מצד שני ניתן, כשצריך, להגן הן על החולה והן על הרופא או המוסד ללא חילול שבת.

לצורך הדיוק ניתן לחלק את התהליכים הרפואיים ל-3 קבוצות:

קבוצה ראשונה

1. תהליכים מצילי חיים כאשר האינדיקציה הרפואית ברורה. במילים אחרות, קיים מצב של סכנת חיים, על פי המידע הרפואי הקיים התהליך מאריך את תוחלת החיים ללא פגיעה ממשית באיכותם, ולביצוע הדחוף של התהליך יש השפעה על התוצאה.

במקרים מסוג זה (למרות הנוהג המקובל) גם בימות החול אין צורך, מבחינה עקרונית, בהסכמת החולה לא לפי המשפט העברי ולא לפי המשפט האזרחי במדינת ישראל (המבוסס, במקרה זה, על המשפט העברי לאור חוק יסודות המשפט 1980).

על פי עקרונות המשפט העברי חובת הצלת נפש קיימת גם אם החולה עצמו מתנגד לטיפול. כבר ר' יעקב עמדין, בספרו "מור וקציעה" על שו"ע אורח חיים סימן שכח, כתב בבהירות :

"בחולי ומכה שבגלוי שיש לרופא ידיעה ודאית והכרה ברורה בהם ועוסק בתרופה בדוקה וגמורה, ודאי לעולם כופין במקום סכנה, בכל ענין ואופן שנתנה רשות לרופא לרפאותו, כגון לחתוך בשר חי שבמכה ולהרחיב פיה ולהפיס מורסה ולחבוש שבר, אפילו בנטילת אבר... כל כהאי גוונא ודאי עושין לו ומעשין אותו בעל כורחו משום הצלת נפש,... ועושין כל הצריך לפיקוח נפש נגד רצונו של החולה, וכל אדם מוזהר על כך משום "ולא תעמוד על דם רעך" ואין הדבר תלוי בדעתו של חולה, ואינו נתון ברשותו לאבד את עצמו."

מקורות נוספים מובאים בספר אסיא ג (מס, ירושלים תשמ"ג), עמ' 315-323. המשפט האזרחי במדינת ישראל הלך לאחרונה בנושא זה בעקבות המשפט העברי. בפסה"ד של ביה"מ העליון (ע"פ 480/85, ע"פ 527/85) בתאריך ט' תמוז תשמ"ו (16.6.86), הובאו דברי ר' יעקב עמדין הנ"ל בפסק הדין של השופט מ. בייסקי אשר כתב בהמשך הדברים :

"דומני כי הגישה העולה מפסק-דין עשירה (ע"א 322/63) וע"א 46/62 הנ"ל היא המייצגת והתואמת את התפיסה הראויה בישראל בהיותה הקרובה ביותר למסורת ישראל הדוגלת בקדושת החיים. על כן כאשר נתון אדם בסכנת מוות ודאית מידית או צפוי הוא לנזק חמור וודאי לבריאותו, מותר ומותר לבצע ניתוח או התערבות אחרת בגופו אף שלא בהסכמתו ; מכל שכן מותר הדבר ואף מחוייב הוא, כאשר מההתערבות עצמה אינם נשקפים סיכונים מיוחדים מעבר למקובל מניתוח או התערבות מאותו סוג ואין קיים חשש לנכות מהותית".

גם השופט ג. בך הגיע למסקנה דומה באותו פסק דין :

"בדוננו בסוגיה של התרת ניתוחים ללא הסכמת המנותחים, הדרושים להצלת הנוגעים בדבר ממות בטוח, יש לדעתי להבדיל בין ניתוחים העלולים להשפיע בצורה חמורה ומשמעותית על אורח ואיכות חייו של המנותח מהבט הגופני, ושלגביהם יש להשאיר את ההכרעה בידי החולה (כאשר הוא מסוגל להעריך את מצבו בהכרה מלאה), ובין ניתוחים אשר אינם, כשלעצמם, נושאים בחובם סיכונים והשלכות לגבי מצבו הפיזי של החולה בעתיד, ושביחס אליהם יש לדעתי להשאיר בדרך כלל בידי הרופא את הסמכות לפעול על פי יוזמתו, אף ללא הסכמת הפצינט" (ההדגשה שלי - מ.ה.).

במקרים מסוג זה אין הכרח לדרוש חתימה על הסכמה לניתוח בימות החול, וברור שאסור* לדרוש חתימה זו בשבת וחג, (אפילו אם הכתיבה תתבצע על ידי "כתבן שבת" שאינו יהודי). ניתן, ללא ספק, להסביר את המצב לחולה, ואם הסכמת החולה תינתן בפני שני עדים מעובדי בית החולים אין מקום לחששות מצד הרופא או המוסד. (הסכמה כזו תופסת מן הדין גם באותם מקרים בהם ההסכמה המודעת הכרחית לביצוע התהליך).

קבוצה שניה

2. מצבים רפואיים שאין בהם פיקוח נפש, או שלמרות הסכנה, דחיית הטיפול בהם למוצאי שבת לא תשפיע כלל לרעה על מצב החולה.

במצבים מסוג זה השבת אינה נדחית, התהליך הרפואי אסור לביצוע בשבת, ולכן לא קיימת בעיית ההחתמה בשבת. ביום חול אם אין פיקוח נפש, יש צורך בהסכמה מודעת של החולה הן על פי ההלכה והן על פי המשפט האזרחי. ההחתמה המקובלת עונה על דרישות אלו בדרך כלל.

קבוצה שלישית

קיים מצב ביניים בין 1 ל-2 :

מצב של פיקוח נפש כשהתהליך עשוי להציל או להאריך חיים, אך מבחינת איכות החיים צפויה נכות חמורה ביותר, או שרמת הסיכון של התהליך היא גבוהה, והסיכוי לאבד "חיי שעה" - רציני.

במצבים כאלה קיימת התלבטות מובנת אצל חלק מן החולים, התלבטות המוכרת הן ע"י המשפט העברי והן ע"י המשפט האזרחי במדינת ישראל. דוגמאות מן הספרות ההלכתית החדשה מובאות בספר "נשמת אברהם" חלק יורה דעה, סימן קנה, ס"ק ב. גם שופט בית המשפט העליון ג. בך, למרות שלא הכיר את ספרות ההלכה המעודכנת בנושא, הגיע למסקנה דומה, אותה הביא עם דוגמאות בפסק הדין הנ"ל.

במקרים אלו, אם דחית הטיפול למוצאי שבת עלולה להחמיר את מצב החולה, המצב מוגדר כפיקוח נפש הדוחה שבת, ומותר לבצע את התהליך הרפואי בשבת. מצד שני, עקב רמת הסיכון הגבוהה או החשש לפגיעה חמורה באיכות החיים, יש צווך בהסכמה מודעת של החולה, המתועדת בימות החול ע"י חתימתו. לכן גם בשבת יש צורך בהסכמה מודעת של חולה אך התיעוד ע"י חתימה - אסור, משום שעצם החתימה אין בה צורך של פיקוח נפש כלל, ואין הצדקה שתידרש על ידי בית החולים. הפתרון הנכון הוא, איפוא, הסבר הנתונים לחולה וקבלת הסכמתו בנוכחות 2 עדים (כולל רופאים או אחיות מסגל המוסד).

במוסד בו קיימים "כתבני שבת" שאינם יהודים, מותר במקרים אלו (בהם הסכמת החולה נדרשת מן הדין) לבקש מהכתבן לתעד את הסכמת החולה בכתב, אף על פי שגם ללא התיעוד בכתב עונה הסכמה בפני העדים על הדרישה.

בכבוד רב

הרב ד"ר מרדכי הלפרין

מנהל מכון שלזינגר

(מקור: אסיא מד (יא, ד), ניסן תשמ"ח, עמ' 33-31)

* בתי חולים שעוברים על האיסור מעמידים את החולה ומשפחתו במצב קשה. אך פיקוח נפש דוחה שבת ומתיר לעבור על איסור כתיבה גם אם הוא נדרש שלא כדין, אם ללא הכתיבה תחול דחיה בטיפול בחולה המסוכן. ראה : אשל אברהם (בוטשאטש), סי' שכ"ח סעיף ב', הובא : נשמת אברהם, או"ח שמ, ו.