הרב שמואל רבינוביץ

סחר באיברים

הפרסומים האחרונים בכלי התקשורת על כך שקיים בארץ סחר בלתי חוקי באיברים להשתלות מעוררים מחדש את הדיון ההלכתי האם מותר או אסור לקבל תמורה כספית עבור תרומת איברים.

אין דוחין נפש מפני נפש

הגמרא במסכת יומא [1] קובעת כי "אין לך דבר שעומד בפני פיקוח נפש חוץ מעבודה זרה, גילוי עריות ושפיכות דמים". הגמ' שם מסיקה מסברא שפיקוח נפש לא דוחה  את איסור שפיכות דמים אלא ייהרג ובל יעבור:

 "דההוא דאתא לקמיה דרבא אמר ליה ([האיש] ההוא בא לפני רבא ואמר לו): אמר לי מרי דוראי (אמר לי שליט הכפר) קטליה לפלניא  ואי לא קטילנא לך (הרוג את פלוני ואם לאו - אהרוג אותך), אמר ליה נקטלך ולא תקטול (אמר לו [רבא]: יהרגוך ואל תהרוג). מאי חזית דדמא דידך סומק טפי דלמא דמא דההוא גברא סומק טפי" (מה ראית [לחשוב] שדמך אדום יותר, שמא דם האיש הוא אדום יותר).

היינו שלמרות שמצוה להציל חיי אדם, והצלתו דוחה כל איסורים שבתורה, בכל זאת אסור לפגוע בחיי חבירו בשביל להציל את עצמו גם אם זו הדרך היחידה להצלת חייו. וכן להיפך, אין היתר להציל חיי חבירו בתרומת איבר שהנשמה תלויה בו מתורם חי אפילו בהסכמתו של התורם. וכן שנינו בברייתא בבבא מציעא: [2]

"שניים שהיו מהלכין בדרך וביד אחד מהן קיתון של מים אם שותים שניהם מתים ואם שותה אחד מהם מגיע לישוב. דרש בן פטורא: מוטב שישתו שניהם וימותו ואל יראה אחד מהם במיתתו של חבירו, עד שבא רבי עקיבא  ולימד 'וחי אחיך עמך' חייך קודמים [3] לחיי חבירך" [4] .

מכאן נובע כי בסכנה ודאית ודאי שאסור לאדם להכניס עצמו לסכנה אפילו בכדי להציל חבירו אך עדיין יש לדון האם מותר לאדם להכניס עצמו לספק סכנה בכדי להציל את חבירו הנמצא במצב של סכנה ודאית, דהיינו שפעולת ההצלה היא בת סיכון אך אין בה איבוד ודאי של חיי המציל.

ספק סכנה להצלת חיים

הסמ"ע בחו"מ [5] מביא את ההגהות מימוניות בשם הירושלמי שמתייחס לשאלה זו, ופוסק שאדם חייב להכניס עצמו בספק סכנה כדי להציל את חבירו מסכנה ודאית משום שחבירו ודאי והוא ספק. לעומת זאת, הרי"ף הרמב"ם הרא"ש הטור והשו"ע השמיטו הלכה זו של הגהות מימוניות, והפתחי תשובה [6] כתב בשם ספר אגודת אזוב שסיבת השמטת דברי הירושלמי היא משום שלדעתם התלמוד הבבלי חולק על הירושלמי בדין זה. וכן כתב בפשיטות הרדב"ז, דספק דידיה עדיף מודאי חבריה, ואסור לאדם להכניס עצמו אפילו בספק סכנה [7] בכדי להציל את חבירו אפילו שחבירו בודאי סכנה. אך בעל אגודת אזוב כתב להלכה שצריך לשקול הענין היטב אם יש בו ספק סכנה, ולא לדקדק ביותר. כדדרשינן בסוף פרק אלו מציאות [8] גבי שלך קודם לכל אדם באבידה ובממונות שכל המדקדק בעצמו כך סופו בא לידי כך, וכדפסק השולחן ערוך בסי' רס"ד [9] .

הפתחי תשובה ביו"ד [10] מצטט את תשובת הרדב"ז לגבי אם אמר השר לישראל הנח לי לקצוץ אבר אחד שאינך מת ממנו ובאם לא אמית את ישראל חבירך. הרדב"ז השיב שאינו מחויב זולת ממידת חסידות, אולם אם יש ספק סכנת נפשות הרי זה חסיד שוטה דספיקא דידיה ודאי עדיף מודאי דחבריה עכ"ל, א"כ אסור לאדם להכניס את עצמו אפילו לספק סכנה בכדי להציל חיי חבירו.

 

הסיכון בתרומת איברים

עתה יש לדון בנוגע לתרומת איברים מהי רמת הסיכון של התורם החי. דודאי בתרומת דם דאין בזה סכנה מלבד כאב מזערי, הרי תרומה זו מותרת ואף מצווה משום הצלת חיי אדם.  כך גם לגבי תרומת מח-עצם שהסכנה כאן היא מזערית ואין נזק לאיבר מגופו של האדם, מצוה לתרום ולהציל חיים, אך בגלל הכאב שיש בדבר, יתכן כי לא ניתן לכפות על תרומת מח-עצם. אולם בתרומת כליה יש לדון האם הוי ספק סכנה לתורם ואסור או שמא הוי חשש רחוק מאוד שלא חשיבא ספק סכנה ומותר?

בתחילת עידן ההשתלות לפני כ- 35 שנה (תשכ"א) כתב הגאון בעל "המנחת יצחק" זצ"ל [11] לאחר שמביא את דברי הרדב"ז המחלק בין בשאין סכנה דהוי מידת חסידות, לבין ביש סכנה דהוי חסיד שוטה, ומגדיר את השתלת כליה בגדר של ודאי סכנה הן על סכנת הניתוח בעצמו, והן להבא על חסרת כליה שלו, ופסק שאסור לבצע השתלה זו. וכן סיים הגאון רבי אליעזר יהודה וולנדברג שליט"א את הבירור ההלכתי שלו שאין לרופא לבצע זאת אלא א"כ סגל חבורה של רופאים מומחים יחליטו אחר עיון שהדבר לא כרוך בספק נפשות למנדב [12] .

אך מאז התקדמה הרפואה והצטבר נסיון רב והסכנה כיום ב"ה קטנה מאוד, ונימוק זה הביא את הגר"ע יוסף שליט"א להתיר השתלת כליה שכן לדעתו מדובר עתה בחשש רחוק שאינו נחשב אפילו לספק סכנה [13] . א"כ שאלת הסכנה שמכניס את עצמו התורם אליה אינה בעיה הלכתית גרידא אלא שאלה רפואית האם יש סכנה בתרומת כליה או לא, אך מ"מ גם אם אין סכנה וחיי התורם אינם נפגמים, ודאי  שתרומת כליה מחיים איננה חובה אלא חסידות, ובפרט שלפי דין תורה כאשר צעיר חסר כליה עומד לשאת אשה, חייב הוא לגלות לה שחסרה לו אחת מכליותיו כדי שלא יעבור על "לא תונו איש את עמיתו".

השאלות ההלכתיות:

בהנחה שאין סכנה בהשתלת כליה והיא מותרת:

א.     האם היתר זה הוא גורף לכל מצב שנמצא בו הזקוק להשתלה, כלומר האם מותרת הוצאת כליה במקום שאיננו פיקוח נפש ממש לחולה אלא רק שיפור איכות חייו של החולה;

ב.      האם מותרת גם מכירת איברים לצורך השתלה [14] ?

 

תשובות:

תרומת כליה שלא לשם הצלת חיים

ברור הדבר כי תרומה או מכירת כליה לצורכי מחקר אסורה. במסכת בבא קמא [15] הובאה מחלוקת בין ר"ע דמתניתין הסובר שאין אדם רשאי לחבול בעצמו, לר"ע דברייתא הסובר שאדם רשאי לחבול עצמו. הרמב"ם [16] פסק שאסור לאדם לחבול בין בעצמו ובין בחבירו, וכך נפסק בשו"ע [17] , והתוס' [18] ס"ל דלמ"ד דאסור  -  אפי' לצורך אסור לחבול בעצמו [19] .

ובאמת הדבר תלוי במעמד הבעלות של האדם על גופו, דהנה הרמב"ם כתב [20] כי גזירת הכתוב היא, שאין בית דין ממיתין ולא מלקין את האדם בהודאת פיו אלא על פי שניים עדים. והרדב"ז כתב שם שהגם שגזירת מלך היא ואין אנו יודעים הטעם "אפשר לתת קצת טעם לפי שאין נפשו של אדם קניינו אלא קנין הקב"ה כנאמר ביחזקאל (י"ח), הלכך לא תועיל הודאתו בדבר שאינו שלו... אבל ממונו הוא שלו ומשו"ה אמרינן הודאת בעל דין כמאה עדים דמי, וכי היכי דאין אדם רשאי להרוג את עצמו כך אין אדם רשאי להודות על עצמו שעשה עבירה שחייב עליה מיתה לפי שאין נפשו קניינו". ומסיים הרדב"ז "ועם כל זה אני מודה שהיא גזירת מלכו של עולם ואין להרהר". אך באמת יסוד זה נמצא כבר ברמב"ם עצמו שכתב [21] "ומוזהרין בית דין שלא ליקח כופר מן הרוצח, ואפילו נתן כל ממון שבעולם, ואפילו רצה גואל הדם לפוטרו, שאין נפשו של זה הנהרג קנין גואל הדם אלא קנין הקב"ה".

הרב בשו"ע שלו ניסח דין זה בכהאי לישנא [22] "אסור להכות את חבירו אפילו הוא נותן לו רשות להכותו, כי אין לאדם רשות על גופו כלל להכותו ולא לביישו ולא לצערו בשום צער אפילו במניעת איזה מאכל ומשתה". וכך סובר הריב"ש [23] , הרש"ש [24] ועוד פוסקים. אמנם דעת הטורי אבן במגילה [25] לחלק בין הכאת הורים שלא מועילה נתינת רשות לבין הכאת שאר כל אדם  שמועילה נתינת רשות, והמנחת חינוך [26] סובר שגם במכה אביו ואמו הסברא נותנת שמועילה מחילה ונתינת רשות. מיהו רוב הפוסקים [27] סברו שלא מועיל נתינת רשות כי אין אדם בעלים על גופו [28] .

לפי"ז האיסור של אדם לחבול בעצמו אינו רק איסור לתרום לצרכי מחקר, אלא שאין היתר לתרום כליה לצורך שיפור באיכות חיים, כלומר במצב תיאורטי [29] , שבו אין סכנת חיים והזולת יכול להמשיך לחיות עם דיאליזה ואמצעים רפואיים אחרים, אזי אסור לחבול בעצמו ולמכור כליה רק בכדי לשפר את איכות חייו של המקבל, דהוי חובל בעצמו שלא במקום סכנה ופיקוח נפש, ודינו כדין תרומה מסחרית שאסורה מצד איסור החובל בעצמו.

אמנם יש לדון בתרומת כליה לצורך בן משפחה קרוב דאז ודאי הכוונה מבחינה אנושית רק להקל על הזולת ולא לשם מסחר, ובמקום כזה יתכן שיש להתיר, דאפשר שחשיב צורך גדול כדברי הפני יהושע על התוס' שם בב"ק.

אולם לגבי תרומה לצורך הצלת או הארכת חיי אדם שבמצבו איננו יכול להמשיך לחיות כמו המצב כיום באנשים ששתי כליותיהם פגועות, שונה הדבר.

האם מותרת גם מכירת איברים לצורך השתלה?

אחר שהבאנו את דעת הפוסקים שבאם הסכנה קטנה מותרת תרומת הכליה, א"כ הוי פיקוח נפש, ואז אפשר שמותר גם בתמורה כספית. ואדרבה, מדוע שהתורם לא יוכל לדרוש בעבור זה תמורה כספית? הרי גם רופא המרפא חולה מקבל שכר מעבר למצווה שזוכה לה. ויתירה מכך, כבר נפסק בשו"ע [30] שהרופא נתנה לו התורה רשות לרפאות ומצוה היא ובכלל פיקוח נפש היא, ואם מונע עצמו הרי"ז שופך דמים, ובכל זאת מותר לו ליטול שכר. ואילו התורם איבר הרי אפילו אינו מחוייב לתרום, והיא מידת חסידות בלבד, א"כ מדוע שיהיה אסור לו ליטול שכר?

מרן הגרש"ז אויערבאך זצ"ל סבר [31] שאם התורם הוא עני או שרוצה בכך לפרוע חובותיו, הואיל ויודע שמציל בכך נפש מישראל ודאי קעביד מצווה אע"ג שבשביל הצלה בלבד לא היה תורם, ואף לגבי הסרסור שמתווך תמורת אחוזים בין החולה הזקוק להשתלה ובין התורם סבר שגם זה מותר לכתחילה ואין בזה שום מעשה מגונה או עבירה, כי את כספו מקבל עבור המאמץ והטרחה למצוא ולתאם בין התורם ובין מקבל.

נימוק נוסף המחייב לאפשר מכירת איברים הוא משום תיקון העולם, כמו שהותר לגבות שכר עבור טיפול מיילדת בשבת משום סכנה דלמא אי ידעה דלא ליתן לה שכר לא אתיא או מתעצלת במצוה, ובתרומת איברים שתלוי הדבר בשיקול דעתו הבלעדית של התורם,  אפשר שנימוק זה קיים, במיוחד כאשר כיום ידוע שכאלף אנשים מחכים לתרומת כליה ורק מעטים יזכו לכך.

ראיתי שגם עוררו על חוסר גמירות דעת שיש במכירת איבר [32] , שהרי הגמ' מגדירה את המוכר או התורם איבריו לשוטה "בשופטני עסקינן" [33] הרי שוודאי שאין שווי אמיתי לאיבריו של האדם. לכן צ"ל שהמדובר באדם שמוכר את כליתו מתוך מצוקה כלכלית נוראה שאילצה אותו עד מכירת איבר מאיבריו לא עלינו, והוי תליוהו ויהיב ולא תליוהו וזבין. אולם מדברי הגמ' בב"ב מ"ז מכירה כזו שהיא מתוך אונסיה דנפשיה אפי' שהתשלום פחות מהשווי האמיתי הוי מכירה. דהרי כל דמזבין איניש אי לאו דאניס לא הוה מזבין ואפילו הכי זביניה זביני".

הבעיה המוסרית-חברתית

אמנם לא ניתן להתעלם מהבעיה המוסרית שיש בדבר, ובמיוחד החשש שאנשים הנמצאים במצוקה כלכלית או נפשית ישתכנעו למכור את איבריהם ללא גמירות דעת והבנת החלטתם או שלא יקבלו תמורה הולמת להסכמתם. כמו כן יש לבדוק אם המטרה בהשתלה היא הצלת חיים או רק לשיפור איכות חיים.

לכן יש לחייב הקמת ועדה המורכבת מנציגים שונים ובהם נציגי הרבנות הראשית שתבחן את הסכם המכירה וטיב המעורבים בדבר, בדומה לחוק ההסכמים לנשיאת עוברים (חוק הפונדקאות) שהתקבל באחרונה [34] , המאפשר לקבל שירותי נשיאת עוברים אצל אישה פונדקאית בשכר למרות הסכנות להשלכות חברתיות קשות ועצם הסיכון של הריון לפונדקאית. בכל זאת החוק מתיר את התהליך בכפוף לפיקוח של ועדה הבוחנת ובודקת את ההסכמים.

כמו כן בנד"ד, משום פיקוח נפש של חולים רבים, יש מקום לגישה דומה על מנת להאריך חיים ולהציל חיי אדם.

 

 

 

 

 

---

[1].   פב, א.

[2].   סב, א.

[3].   לדעת החזון אי"ש (ב"מ ליקוטים סי' כ), ר' עקיבא לימד כאן שני עקרונות:

      א) "חיי עולם" של אחד עדיפים על חיי שעה של שניים;

      ב) חיי עולם שלו קודמים לחיי עולם של חברו.                              ואכמ"ל. -- העורך.

[4].   ועי'  בספר חסידים תרעד.

[5].   סי' תכו.

[6].   שם.

[7].   זו דעת הגרא"י וולדינברג בציץ אליעזר (ח"ט, סי' מה אות יג; ח"י, סי' כה, פרק כט). אולם לדעת הגר"מ פיינשטיין באיגרות משה (יו"ד, ח"ב, קעד, ד) אמנם אין חיוב להכנס לספק סכנה להצלת חברו מודאי סכנה (לשיטת הבבלי שנפסקה להלכה), אך רשות יש.  וכ"כ במשפט כהן סי' קמג, והרב שאול ישראלי באסיא נז-נח, עמ' 6 הע' 10.         -- העורך.

[8].   דף לג.

[9].   סע' א.

[10]. סי' קנ"ז ס"ק ט"ו.

[11]. מנחת יצחק, חלק ח"ו, תשובה קג.

[12]. ציץ אליעזר, חלק ח"ט,  סי' מה.

[13]. דיני ישראל ז',  תשל"ו, עמ' כה-מג.

[14]. אמנם שאלה זו מעוררת בעיה מוסרית כואבת וקשה של אפשרות ניצול חלילה איש חלש תמורת שטרות נייר, אך בכ"ז יש לדון האם יש בזה גם איסור מבחינה הלכתית.

[15]. דף צא.

[16]. בהלכות חובל ומזיק פ"ה ה"א.

[17]. חו"מ סי' ת"כ סעיף לא'.

[18]. ב"ק שם ד"ה "אלא".

[19]. אמנם הגאון רבי משה פינשטין זצ"ל באגרות משה חו"מ סי' ק"ג האריך בדבר ורצה לחלק שלגבי תרומת דם מותר לאדם לתרום גם לצורך מחקר כיון שבדם מצינו בדורות הקודמים שהיו נוהגים להקיז דם, וגם היום מוציאין הרופאים כמעט בלא צער, אך בכליה ודאי שאסור.

[20]. פי"ח מהלכות סנהדרין ה"ו.

[21]. הלכות רוצח פ"א ה"ב.

[22]. שו"ע הרב, הלכות נזקי גוף ונפש ה"ד.

[23]. שו"ת ריב"ש, ס' תפ"ד.

[24]. מגילה  כח, ע"א.

[25]. מגילה דף כ"ח ע"א ד"ה א"ת.

[26]. מצוה מ"ח.

[27]. ריב"ש בשם הראב"ד בסי' ר"כ; ברכי יוסף יו"ד סי' רמ; הר"ן סופ"ק דר"ה (הביאוהו: מהר"י אלגזי, בלשון חכמים סי' רצ"ה והחיד"א בעין זוכר מערכת כ' סי' יא. אולם בשו"ת בית יצחק ח"ב יו"ד סי' קנ"ז דחה הראיה מהר"ן); המנחת חינוך במצוה ריב סק"ל בשם הר"ן בקידושין (אך הגרי"פ פערלא העיר שבר"ן בקידושין לא נמצא דין זה).

[28]. לגבי עצם המחלוקת בשאלה אם אדם מוגדר בהלכה כבעלים על גופו, ראה: הרב ש"י זוין,  לאור ההלכה, פרק אחרון (עם הוספות) משפט שיילוק לאור ההלכה, במחלוקתו עם הרב שאול ישראלי (עמוד הימיני, סי' טז, ס"ק טז ואילך), הסובר שאדם הינו הבעלים על גופו.

                                                                                                                 -- העורך.

[29]. אכן עד לפני כעשרים שנה השתלות כליה לא האריכו חיים אלא רק שיפרו את איכותם. אולם מאז המצב הרפואי השתנה, וכיום השתלת כליה מאריכה את חיי המקבל. ראה במקורות המצויינים במ' הלפרין, "איברים להשתלה מתורם חי - היבטים הלכתיים", אסיא מה-מו, 61-34, הע' 9-6.             -- העורך.

[30]. יו"ד ריש סי' של"ו.

[31]. הובאו דבריו בנשמת אברהם, ח"ד, חו"מ, סי' תכ, ס"ק א.                          

[32]. מ' הלפרין, "איברים להשתלה מתורם חי - היבטים הלכתיים", אסיא מה-מו, 61-34, עמ' 55-54, שם. -- העורך

[33]. ב"ק פה.

[34]. ומבלי להכנס לפולמוס ההלכתי בדבר עצם היתר הפונדקאות.