מדינת ניו יורק

מחלקת הבריאות                            

ברית מילה –

פרוטוקול למניעת זיהום הרפס בילוד*

I.  קרוב לודאי כי סוגיית המציצה-בפה בברית מילה כבר נחשפה  לבני הקהילה. לאור זאת מוטלת החובה על הרבנים לעדכן בנושא את בני הקהילה באופן שוטף.

המידע דלהלן צריך להימסר:

1.  ידוע כי במקרים נדירים הוירוס הרפס סימפלקס (HSV) עלול לגרום ליִלוד זיהום חמור.

2. כמו כן ידוע כי וירוס ההרפס יכול לעבור בזמן הלידה מאימהות נגועות ליִלודים.

3. כל אשה בהריון שהיא בעלת עבר רפואי או סימנים קלינים המתאימים לזיהום הרפטי בתעלת הלידה, חייבת להודיע על כך לרופאהּ. טיפול מקובל כולל ניתוח קיסרי בכל יולדת בה קיים חשש לזיהום הרפטי פעיל בתעלת הלידה.

4. בשעה שרק כ- 23% מן הנשים בארה"ב נגועות ב-HSV2 (וירוס ההרפס מסוג 2) באופן כרוני, רוב המבוגרים (כ-70%) נגועים ב-HSV1 (וירוס ההרפס מסוג 1) הנמצא בדרך כלל באיזור הפה, העיניים, והידיים. מאחר וידוע כי HSV1 יכול להיות מופרש ברוק אפילו בלא נגע גלוי או סימן אחר של זיהום פעיל, הוצעה בספרות הרפואית תיאוריה על פיה מציצה בפה עלולה, לעיתים מאוד נדירות, להעביר לילוד את וירוס ה- HSV1.

5. על ההורים, איפוא, לקבל גם את המידע הזה מהרבנים.

6. בבית התינוק, חובה על הורים ועל כל מי שמטפל בתינוק לרחוץ ידיים באופן יסודי בסבון ובמים לפני ניקוי מקום המילה.

7.  בשבועיים הראשונים אחרי המילה, על ההורים להיות ערים ולהודיע לרופא על כל סימן, כגון חום נמוך, דלקת באיזור המילה, פריחה בעור, או שלפוחית בין שהיא גדולה בין שהיא קטנה. מידע זה חיוני מאד כדי לאפשר אבחון וטיפול בזיהום HSV1 בעוד מועד. משרד הבריאות של מדינת ניו יורק הכין חומר אינפורמטיבי על זיהומי HSV בילודים (מצורף), ויש להפיצו בקרב חברי הקהילה.

II. על כללי הזהירות הבאים יש להקפיד לפני כל מילה בה אמורה להתבצע מציצה בפה, בין אם מבצע המציצה הוא המוהל ובין אם מבצע המציצה הוא אדם אחר.

     א. כל המשתתפים בתהליך חייבים:

1. לרחוץ ידיים באופן יסודי לפני המילה. להסיר טבעות, שעון יד, וצמידים לפני רחיצת הידיים.

2. להרחיק, תחת מים זורמים, כל לכלוך מתחת הציפורניים בעזרת מכשיר לניקוי ציפורניים.

ב. המוהל חייב:

1. להשתמש בסבון אנטי-חיידקי או בסבון על בסיס אלכוהול כדי לרחוץ את הידיים במשך זמן המתאים להמלצות היצרן (בדרך כלל 2-6 דקות). על המשתמש בסבון על בסיס אלכוהול, קודם כל לרחוץ את ידיו בסבון רגיל ולנגבן לגמרי, ולאחר מכן להשתמש בסבון על בסיס אלכוהול כמומלץ. שוב יש לנגב את הידיים באופן יסודי לפני המילה. (מקור מס' 1 להלן).

2.  אחרי ביצוע המילה יש לכסות את האיזור במשחה אנטיביוטית וגזה סטרילית.

3. יש להזהיר את ההורים להיות ערים להתפתחות חום, פריחה, שלפוחיות, או דלקת באיזור המילה ולהודיע מייד על התפתחות כזו לרופא או לאחות.

ג.     המבצע פעולת מציצה בפה חייב:

1.  לנקות את חלל הפה ובמיוחד את קיפולי השפתיים, באופן יסודי באמצעות פֶּד ספוג אלכוהול. יש להשליך את הפד במקום בטוח לאחר השימוש.

2.  לרחוץ את הידיים בסבון ומים חמים במשך 2-6 דקות.

3.  בתוך חמש הדקות שלפני המציצה בפה, יש לשטוף את הפה באופן יסודי באמצעות נוזל הכולל לפחות 25% אלכוהול ולהשאיר את הנוזל בפה למשך 30 שניות לפחות לפני פליטתו. (מקור מס' 2 להלן).

III.החל מיום 28 באפריל 2006, מחלקת הבריאות של מדינת ניו יורק תנהל תחקיר רפואי בכל זיהום HSV שיתגלה תוך פרק הזמן המתאים לדגירת הוירוס, בתינוק לאחר מציצה בפה. התחקיר ינוהל בלא שום הנחה או דעה מוקדמת על מקור הזיהום. התחקיר יכלול בין היתר ראיונות אישיים, עיון ברשומות רפואיות, ובדיקות של המוהל ושאר המעורבים בטיפול בתינוק.

על המוהל הנבדק להמנע מלבצע מציצה בפה עד תום הבדיקה (עד 45 יום).

א. יש לצפות שרבני הקהילות יתמכו וישתפו פעולה עם כל בדיקה רשמית של מחלקת בריאות מקומית שבתחום סמכותה מתנהלת בדיקה כזו, כל עוד היא תהיה מוכנה לקבל על עצמה את כל סעיפי הפרוטוקול הזה בלא כל שינוי או תוספת.

IV.התחקיר המתואר בפרק III לעיל יכלול את בדיקות המעבדה הבאות:

 .   יש לקחת משטח מכל נגע הנמצא בתינוק, ויש לבדוק את המשטחים ל- HSV באמצעות תרבית וירלית רגילה.

א. אם תוצאות בדיקת המשטח חיוביות, יש לקבוע את סוג הוירוס כדי לברר אם הוא HSV1 או HSV2.

ב. תבוצע בדיקה סרולוגית (Western Blot) כדי לאתר סימני הרפס במטפלים העיקריים של התינוק, (עד ארבעה) ובמוהל. אם נתגלו סימני זיהום, יש לערוך בדיקה סרולוגית כדי לברר את סוג הוירוס: HSV1  או HSV2.

1. אם הבדיקה הסרולוגית (Western Blot) של המוהל העלתה תשובה שלילית או אם נקבע שסוג הוירוס (HSV1 או HSV2) של המוהל שונה מסוג הוירוס שנמצא בתינוק, הרי ברור שהמוהל אינו מקור ההרפס בתינוק. לכן הוא רשאי לחזור ולבצע מציצה בפה בתנאי שיקפיד על כל הנחיות הבטיחות המפורטות בפרק II לעיל.

2. לעומת זאת אם סוג הוירוס של המוהל מתאים לסוג הוירוס של התינוק (HSV1 או HSV2), הרי המוהל וכל מטפל אחר הנושא וירוס מאותו הסוג שנמצא בתינוק יעברו בדיקות משטח כדי לנסות לקבל דגימה של הוירוס לצורך הכנת תרבית וירלית יש לקחת משטח מחלל הפה מדי יום. מאחר והפרשת הוירוס בד"כ אינה מתרחשת בכל יום אלא היא יכולה להתרחש בין תשעה לחמישה עשר יום מימי החודש, השגת דגימה של הוירוס עלולה להצריך עד חודש מלא של בדיקות משטח יומיומיות. אחרי בידוד ה-HSV, יש לבדוק את הוירוס בבדיקת RFLP Restriction) Fragment Length Polymorphism). ניתן לתאם בדיקה זו באמצעות משרד הבריאות של מדינת ניו יורק, והדגימה תישלח למעבדה בעלת מוניטין בינלאומי המקובלת על משרד הבריאות של מדינת ניו יורק, בה ניתן לבצע בדיקת RFLP ברמה העדכנית ביותר הקיימת. בדיקת RFLP אורכת עד 14 יום. הבדיקה תתבצע בצורה סמויה בלא שידעו במעבדה ממי נלקחו הדגימות.

ג.  בהתאם לתוצאות בדיקת RFLP יש לנקוט בצעדים הבאים:

1. אם בדיקת RFLP (הבדיקה המדעית הטובה ביותר היום) קובעת כי הדנ"א הוירלי של ההרפס שנמצא בתינוק זהה לזה של המוהל, אזי מוהל זה חשוד כמקור ההרפס שזיהם את התינוק.

על מוהל זה ייאסר לבצע פעולת מציצה בפה, עד סוף חייו, במדינת ניו יורק.

2.  אחרי בדיקת RFLP:

1) אם התת-סוג של הדנ"א הוירלי של ההרפס שנמצא בתינוק שונה מזה של המוהל, הרי ברור שמוהל זה אינו מקור הזיהום. לכן הוא רשאי לחזור ולבצע מציצה בפה בתנאי שיקפיד על כל הנחיות הבטיחות המפורטות בפרק II לעיל.

2) אם תת-הסוג של הדנ"א הוירלי של התינוק זהה לזה של אחד המטפלים ואותו מטפל עובד בבית החולים, אזי משרד הבריאות של מדינת ניו יורק יודיע להנהלת בית החולים על כך ויורה לה לפתח תכנית למניעת זיהום בעתיד. במקרה כזה המוהל רשאי לחזור ולבצע מציצה בפה בתנאי שיקפיד על כל הנחיות הבטיחות המפורטות בפרק II לעיל.

3) אם תת-הסוג של הדנ"א הוירלי של התינוק זהה לזה של אחד ההורים או בן משפחה אחר, משרד הבריאות של מדינת ניו יורק יודיע להורים או לבני המשפחה על כך, ימסור להם דפי מידע על וירוס ה-HSV ויפנה אותם לייעוץ רפואי על צעדים נדרשים למניעת זיהום לילוד בעתיד. במקרה כזה המוהל רשאי לחזור ולבצע מציצה בפה בתנאי שיקפיד על כל הנחיות הבטיחות המפורטות בפרק II לעיל.

3. במצב בו עדין לא ניתן לשלול את האפשרות כי המוהל הוא מקור הזיהום משום שטרם נתקבלה דגימה של הוירוס לצורך בדיקת RFLP, וטרם נמצא מטפל אחר שיש לו תת-סוג של הדנ"א הוירלי הזהה לזה של התינוק, אזי כדי שהמוהל יהיה רשאי להמשיך ולבצע מציצה בפה, עליו לבחור ולאמץ אחת מן האופציות הבאות:

1. להמשיך ולהמנע ממציצה בפה עד שתתקבל דגימה ממנו או מאדם אחר באמצעות בדיקת משטח נוספת ותתבצע בדיקת RFLP. במקרה כזה יש לנהוג בהתאם לכללים שבפרק IV תת-סעיף [ג] (ד) קטעים 1 או 2; או

2. מוהל המבצע מציצה בפה לעיתים קרובות, עליו ליטול, כל ימיו,  valacyclovir (500 מיליגרם ליום) (מקור 3); או

3.  מוהל המבצע מציצה בפה רק לפרקים, עליו ליטול valacyclovir (500 מיליגרם ליום) שלושה ימים רצופים לפני המילה.

משרד הבריאות של מדינת ניו יורק שומר לעצמו את הזכות לחייב כל מוהל הבוחר באפשרות הנטילה של valacyclovir, לבצע בדיקות משטחי פה להכנת תרבית הרפס כדי לוודא שאכן תרביות ההרפס מפיו הן שליליות.

מקורות:

1.     Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care settings. MMWR 2002/51 (RR16); 32-33.

2.     Meiller TF et al: Efficacy of Listerine® Antiseptic in reducing viral contamination of saliva. J Clin Periodontol 2005; 32: 341-346.

3.     There is no information regarding the effects of antiviral prophylaxis on HSV-1 shedding or transmission. However, antiviral prophylaxis has been shown to decrease clinical attacks of oral HSV-1 and to decrease HSV-2 shedding. [Sacks SL et al: HSV shedding. Antiviral Research 63S1 (2004) S19-S26].

Source:

http://www.health.state.ny.us/diseases/communicable/herpes/newborns/circumcision_protocol.htm

 (DOE: August 22, 2006)

 

---

*    תורגם מאנגלית ע"י פרופ' דוד פינק וד"ר מרדכי הלפרין.