פרופ' יעקב פליישמן

המחלקה למחלות זיהומיות,

ביה"ס לרפואה של אוניברסיטת קליפורניה לוס-אנג'לס (UCLA)  

איידס - רקע מדעי

בשעתו בחרתי להתמחות במחלות זיהומיות ולא התכוונתי לעסוק באונקולוגיה או בהמטולוגיה. אחת הסיבות שהניעו אותי לבחור במחלות זיהומיות כתת-התמחות, היתה כי מחלית זיהומיות הוא מקצוע רפואי בו ניתן לעשות משהו ממשי למען החולה. אפשר לרפא אותו. ואז, בשנת 1981 התרחש ארוע קטן, ששינה לחלוטין את מהלך חיי.

 

איידס - דיווחים ראשונים

חמשת המקרים הראשונים של מחלת האיידס אובחנו בתחילת שנות השמונים במרכז הרפואי שעל יד אוניברסיטת קליפורניה שבלוס אנג'לס1 ,2 (UCLA). באותו זמן התמחיתי במחלקה למחלות מדבקות של UCLA ונקראתי להתייעצות אודות אחד החולים הללו. עד לאחרונה הוא היה אדם בריא שטס לעיתים קרובות בקו לוס אנג'לס - פריז. הוא נשלח אלינו לבירור מבי"ח סידרס-סיני בו היה מאושפז עקב כאבי גרון וקושי בבליעה. שם אובחנה אצלו פטרת הפה, וצילום בריום העלה חשד של זיהום פטרייתי (קנדידה) של הוושט. עברתי על הספרות המעודכנת ומצאתי קשר בין החשד לזיהום פטריתי של הושט לבין דיווח קודם מרופאי בי"ח מיימונידס (רמב"ם) בניו-יורק. המאמר הראשוני בנושא זיהום קנדידה בוושט הופיע ב-of Gastroenterology Journal בשנת 1976, ונכתב ע"י ד"ר ברוך קודשי וחב' מהמרכז הרפואי מיימונידס3 . המאמר הצביע על שתי נקודות חשובות. האחת: זיהום קנדידה בוושט לעולם אינו מופיע באנשים בריאים. השניה: כדי לאשר את האבחנה יש צורך בביופסיה שתצביע על חדירת קורים של הפטריה לתוך רקמת הוושט. שיכנעתי את הרופא המטפל לבצע ביופסיה, ולהפתעתנו הביופסיה שללה את החשד למחלה פטרייתית פולשנית של הוושט, אך לעומת זאת היא כיוונה אותנו לאבחנת זיהום הוושט על ידי ווירוס הציטומגלו (CMV), כשידוע לנו כי ציטומגלווירוס הינו מחולל מחלה הפוגע באופן רציני רק בחולים הסובלים מהפרעות בתיפקוד מערכת החיסון. ואכן, אותו חולה חזר אלינו שבועות ספורים אחר כך עם תסנינים ריאתיים. לאור הנסיון הקודם איתו, בצענו ביופסיה בשלב מוקדם, ולתדהמתנו קבלנו תשובה חיובית לפנוימוציסטיק קריני (PCP). לפני פרוץ מגפת האיידס, ראינו ב-UCLA לא יותר מחמישה או שישה זיהומי PCP בשנה, וגם הם נתגלו אך ורק אצל חולים בלוקמיה הפגועים במערכת החיסונית שלהם. אמרתי אז לרופא המטפל: אמנם אינני יודע מה בדיוק קורה עם החולה הזה, אבל ברור שיש לו בעיה קשה במערכת החיסון.

 

איידס - ציוני דרך

אף שהמקרים הראשונים של חולי איידס אובחנו בתחילת שנות השמונים, בידינו נתונים של בדיקות סרולוגיות משנות החמישים4 ,5 , המצביעים על קיום המחלה באפריקה כבר אז. העובדה שמחלת האיידס באפריקה לא אובחנה אז, אינה מפתיעה. ביבשת אפריקה "מסתובבות" הרבה מחלות רזון קשות (diseases wasting) שלא כולן נחקרו. למשל, "מחלת הכיחשון" (disease slim) מוכרת באפריקה מזה שנים רבות ורק בשנים האחרונות התברר כי היא נגרמת ע"י וירוס האיידס - HIV. שלא כמו באפריקה, בארה"ב לקח לנו רק מספר.חודשים כדי להגיע למסקנה שמדובר במשהו חדש.

 

 

טבלה מס' 1 מציגה את ציוני הדרך העיקריים הקשורים למחלת האיידס. אחת החידות המוזרות בהיסטוריה הקצרה של מחלת האיידס היא סיפורו של ילד בן 14 בסנטלואיס, נער רגיל, ללא רקע של טיסות טרנסאטלנטיות וללא גורמי סיכון אחרים, שמת בשנת 1968, ורק בבדיקת רקמות קפואות שנשמרו ונבדקו שנים אחרי מותו, אובחן הזיהום בוירוס האיידס - HIV. הטבלה מאפשרת גם לעמוד על מהירות התפשטות המחלה. משנת 1981 עד 1985 אובחנו 10,000 המקרים הראשונים בארה"ב6 . במהלך ארבע השנים לאחר מכן הגענו ל100,000- מקרים7 תוך שנתיים בלבד, הוכפל אז מספר חולי האיידס8 .

 

תפוצת המחלה - 1993

מגיפת האיידס לא נעצרה והיא ממשיכה להתפשט בכל העולם. האזור הנגוע ביותר בעולם מצוי ביבשת אפריקה מדרום לסהרה. בישראל, לעומת זאת, דווח בינתיים על כ200- חולים בלבד. טבלה מס' 2 מציגה את תפוצת וירוס ה-HIV ברחבי העולם באמצע 1993 על פי ההערכות המקובלות9 .

 

טבלה 2: הערכת תפוצת וירוס ה-HIV באמצע 1993 לפי איזורים

 

דרכי העברת וירוס האיידס

במהלך עשור שנים של נסיון נאסף ידע רחב על דרכי ההעברה של ווירוס ה-HIV, והם מסוכמים בטבלה מס' 310 . שני דרכי ההעברה העיקריות במבוגרים הם יחסי מין עם נשא איידס ושימוש במזרקים מזוהמים על ידי מכורים לסמים, עובדה המצביעה על החשיבות העצומה של הרגלים ודרכי התנהגות בהתפשטות המחלה. גם העברת הזיהום מאם לתינוקה (העברה פרינטלית - סביב לידתית) קשורה, ברוב המקרים, לאותם הרגלים, היות והרוב המכריע של התינוקות הנגועים נולד לאמהות נגועות ב-HIV כתוצאה משימוש בסמים.

בניגוד ליחסי מין המהווים דרך העברה עיקרית של המחלה, אין סכנת הידבקות בקשר אישי יומיומי הדוק שאיננו קשר מיני, כגון שהיה משותפת בבית, במקום העבודה או בבית הספר. נבדקה גם אפשרות העברת ווירוס האיידס באמצעות חרקים, אולם עד היום לא הוכחה אפשרות כזו11 .

HIV יכול לעבור מאם נגועה לתינוקה דרך הנקה, כיון שרירית הפה, הקיבה והמעי חדירים לוירוס12 . יש לכך משמעות הלכתית לגבי המוהלים לאור דיני מציצה. בנוסף, דווח על מגוון של דרכי הדבקות בלתי שגרתיות. חלק מהן - כגון השתלת אברים13 או הזרעה מלאכותית14 - ניתן היה לצפות מראש. היו מקרים של הדבקות דרך יחסי מין אורליים15 , עובדה המצביעה שוב על חדירות רירית הפה לווירוס האיידס. דווח גם על הידבקות כתוצאה מקיום יחסים לסביים16 , אך תופעה זו הינה די נדירה. האפשרות של זיהום דרך נשיכה אינה מפתיעה עקב המגע האפשרי עם דמו של הנשוך17 . נבדקה שמועה על הידבקות אשה באמצעות נשיקה לבעל נשא HIV אימפוטנט18 , והתבררה כחסרת בסיס19 .

 

 

המקרה המפורסם של רופא השיניים מפלורידה, נשא HIV אשר גרם להדבקת כמה ממטופליו, דורש הסבר20 . המרכז לבקרת מחלות (CDC) בדק את המטופלים שנדבקו ב-HIV, ביצע אנליזה של ה-DNA הווירלי, ומצא התאמה לווירוס האורגינלי של רופא השיניים. בהנחה שהעובדות מדוייקות, יש לזכור שלא היה שום מקרה נוסף, קודם או מאוחר, של הידבקות מטיפול שיניים. לעומת זאת ההידבקות חזרה על עצמה מספר פעמים אצל הרופא מפלורידה. העובדה המוזרה, שאירוע כל כך נדיר של הידבקות מטיפול שיניים חזר על עצמוו מספר פעמים אצל רופא אחד מסויים - אומרת דרשני. ברור שהתרחש כאן משהו חריג. אנחנו לא יודעים מה בדיוק קרה. אנו יכולים רק לשער או לחשוד.

התפלגות גורמי הסיכון בקרב נשאי האיידס משתנה עם הגיאוגרפיה9 . בארה"ב ובאירופה, העוסקים בפעילות הומו-סקסואלית והזרקה תוך-ורידית של סמים, עדיין מהווים את קבוצות הסיכון העיקריות.

אמנם יש סימנים שמצב זה עלול להשתנות. כבר היום קבוצת הנשאים הגדלה בקצב המהיר ביותר בארה"ב היא קבוצת הצעירים ההטרוסקסואליים.

באפריקה המחלה תמיד היתה בעיקר הטרוסקסואלית, אולי כתוצאה ממחלות מין נוספות הגורמות לפגיעה ברירית הנרתיק ולהגדלת סיכויי העברת הנגיף בעת קיום יחסים הטרוסקסואליים10 . גורמים מגבירי סיכון אפשריים נוספים הם אקטרופיה של צוואר הרחם ויחסי מין בתקופת הווסת. עדיין קשה מאוד לקבוע במדוייק את רמת הסיכון של פעילויות מסוימות.

 

טבלה מס' 4 מייצגת את הנסיון שנרכש בארה"ב ובאירופה21 ,10 . לאחרונה יש נטיה בכלי התקשורת למעט בחשיבות סיכון ההדבקות ביחסים לסביים. אמנם הסיכון נמוך במידה ניכרת מאשר ביחסים הומוסקסואליים, אך הוא בכל זאת קיים.

דם ומוצריו - כשמעבדים אותם בדרך הנכונה - הם די בטוחים, אך גם כאן הסיכון עדיין קיים וטרם הוסר לגמרי.

כשדנים בגורמי סיכון, יש מקום להזכיר עוד עובדה מעניינת. יש סימנים ברורים ש"ברית מילה" מפחיתה את סיכון ההדבקות, אם כי איננה מגינה במאה אחוז.

 

טבלה מס' 5 מסכמת את דרכי העברת האיידס באפריקה22 . באפריקה מצוי זן נוסף של וירוס האיידס - -2HIV. זן זה נתגלה שם לראשונה, והוא מופיע בעיקר בקרב חולי איידס שקבלו את המחלה ביבשת אפריקה. גם מלאי הדם באפריקה עדיין בעייתי מאד23 , ואחוז לא מבוטל מחולי האיידס קבלו שם את המחלה באמצעות עירוי דם נגוע.

 

טבלה 6 מציינת את כל נוזלי הגוף מהם בודד ווירוס ה- HIV. הוירוס יכול להמצא בנוזלי הגוף בצורה חופשית או בתוך לימפוציטים. הנסיון מלמד שעצם הימצאות הוירוס בנוזל אינו מחייב בהכרח שכל מגע עם הנוזל יגרום להידבקות. למשל, כפי שצויין למעלה, נשיקה רגילה אינה מהווה סיכון, אם כי ה-CDC ממליץ להמנע מנשיקות היוצרות תת-לחץ גבוה בחלל הפה, כדי להמנע מגרימת דימום קל עם פוטנציאל הידבקות גבוה24 .

 

תקופת הדגירה

תקופת הדגירה של איידס משתנה עם הגיל21 . אצל ילדים מתחת לגיל 5 שקיבלו עירוי דם נגוע נמשכת תקופת הדגירה פחות משנתיים. אצל מבוגרים נמשכת תקופת הדגירה בין שמונה לעשר שנים. בדיקת התפלגות הגילים של חולי איידס מדגימה את הצד ההרסני של המחלה בהכותה בעיקר מבוגרים צעירים.

לאחרונה התמקדה התקשורת בנשאי HIV ותיקים שטרם פיתחו את המחלה למרות שנים רבות של נשאות. הנתונים העדכניים הם כדלהלן: עד היום כ-60% מהנשאים כבר חלו באיידס9 . יתר על כן, על פי מודלים מתמטיים שמתבססים על הנתונים הקיימים, אחוז החולים יעלה בעתיד עד קרוב ל-100%25 . הנשאים שנשארו בחיים - ויש ביניהם גם נשאים יותר  מ-12 שנים - הם, קרוב לודאי, שייכים לשולי עקומת גאוס הסטטיסטית. ברור שוירוס האיידס אינו מתנהג כמו,1HTLV- שבו רק כ-10% מהנשאים יפתחו לוקמיה או צורות הופעה אחרות של אותו הוירוס26 .

 

וירוס האיידס - HIV

במהלך השנים האחרונות צברנו, קרוב לודאי, יותר נתונים על HIV מאשר על כל מחולל מחלות וירלי אחר. נבליט כאן רק את תכונותיו העיקריות27 . בדומה לרטרו-וירוסים אחרים, חלבוני הגרעין המקיפים את ה-RNA הגנומי ארוזים בתוך ממברנה המורכבת משכבה כפולה של ליפידים, ממברנה שמקורה בתא המארח (host). חלבוני עטיפה גליליים וכדוריים בוקעים דרך הממברנה השומנית הדו שכבתית. אם נסקור את מבנה הוירוס ממרכזו והחוצה נתחיל קודם בסליל ה-RNA הכפול, על פיו מוגדר הוירוס כדיפלואיד. בצמוד אליו נמצאים שני האנזימים ההכרחיים לרפליקציה ולאינטגרציה, היינו הריברס-טרנסקריפטאז (RT) והאינטגראז. מסביב להם נמצאים חלבוני הגרעין, כאשר 24p הוא המרכיב העיקרי שבהם. בתוך הממברנה השומנית הדו שכבתית נמצא מטריקס ובו החלבון 17p. הגליקו-פרוטאינים 120gp ו- 14gp בוקעים דרך הממברנה. ברמה המולקולרית-גנומית יש כאן מבנה סטנדרטי של גנים רטרו-וירוסיים: gag המקודד את חלבוני הליבה; pol המקודד את האנזימים ריברס-טרנסקריפטאז, אינטגראז ופרוטאז; env המקודד את הגליקו-פרוטאינים של המעטפת. בנוסף הגנום מכיל מסגרות קריאה חופפות פתוחות המכילות גנים רגולטוריים ואקססוריים. ביניהם ,nef ,rev ,tat vpr ,vif כמו גם vpu עבור 1HIV- ו-vpx עבור 2HIV-. אנליזה על-ידי הסרה (deletion analysis) מאפשרת לנו לחקור את תיפקוד הגנים הללו, אך יש לפנינו עוד דרך ארוכה עד להבנה מלאה של תפקודם. tat ו-rev הם גנים חיוניים לטרנסקריפציה וטרנסלציה אופטימלית של מוצרי הגנים הסטרקטורליים. גן ה- nef מאפשר, כנראה, את קיום השלב השקט (לטנטי) של המחלה. הגן vif חיוני, קרוב לודאי, ליכולת ההדבקה של הנגיף, והגן vpu אחראי לשחרור הויריונים שהנצו מתוך ממברנת התא הנגוע. בצד גנים אלה יש גם LTRs (repeats terminal long) המכילים אלמנטי בקרה הקשורים להתבטאות הגן.

 

מחזור החיים של וירוס ה-HIV28

תהליך ההדבקה מתחיל כשהגליקופרוטאין 120GP, הבולט ממעטפת הוירוס, נצמד לקולטנים (רצפטורים) מסוג 4CD של תא המטרה. הגליקופרוטאין 41GP מזרז את חדירת הוירוס אל תוך תא המטרה באמצעות איחוי (fusion) של מעטפת הוירוס עם קרומית התא. יש גם נתונים המצביעים על דרכי חדירה אפשריות נוספות של הוירוס, כגון על-ידי התחברות לקומפלקס אנטיגן-נוגדן, וחדירה באמצעות קולטני Fc. יש גם נתונים המצביעים על כך שהמולקולה ceramide galactosyl יכולה לשמש כקולטן בכמה תאים ניורליים ואפיתליאליים. לאחר בליעת פנים הוירוס על ידי מעטפת תא המטרה שהתאחתה עם מעטפת הוירוס, סליל ה-RNA נמצא בתוך תא המטרה ללא המעטפת שלו, שכאמור עברה איחוי עם מעטפת תא המטרה. אחד משני הגדילים של סליל ה RNA - מהווה תבנית ליצירת סליל כפול של DNA תואם (פרו-וירוס), תהליך המתבצע באמצעות הריברס-טרנסקריפטאז (RT).

האמינות החלקית של ה-RT מאפשרת מוטציות תדירות המביאות לידי יצירת וריאנטים שונים של הנגיף, ובכך מקשה על מערכת החיסון להתמודד עם וירוס כזה.

בשלב הבא נכנס הפרו-וירוס אל תוך גרעין התא ומשתלב בגנום תא המטרה המארח. תכונה זו היא בעלת השפעה קריטית על דרכי הטיפול האפשריות, כיון שתאי המטרה הללו משתנים באופן בלתי הפיך. ברגע מסויים מופעל השלב הבא: הפרו-וירוס מתחיל להתרבות, נוצרים סלילי RNA וירלי נוספים המקודדים את החלבונים הוירליים שבהמשך מורכבים לויריונים שלמים. מוצרים אלה נפלטים על-ידי תהליך של הנצה מתוך מעטפת התא, וכשהם כבר עטופים במעטפת שהיתה קודם לכן חלק ממעטפת התא, הם הם הוירוסים הצעירים המשחרים לטרף.

 

טבלא מספר 7 כוללת רשימה של תאים הרגישים להידבקות בוירוס ה- HIV, לפחות במבחנה29 ,9 . נראה שחלק מהם, כגון הפיברובלסטים, חסרים קולטני 4CD. עובדה זו רומזת על כך שיש לוירוס האיידס דרכי חדירה נוספות לתא המטרה. המשמעות של עובדה זו לגבי התיפקוד התאי ותיפקוד הגוף האנושי עדיין איננה ברורה. לדוגמא, בזמן האחרון פורסמו מספר מחקרים על תיפקוד מקרופאגים לאחר חדירת וירוס האידס לתוכם במבחנה. הממצאים היו סותרים. ככלל, תיפקוד המקרופאג הנגוע, לפחות כפי שנבדק במבחנה, איננו לקוי באופן ממשי. המקרופאגים שבגוף החי תאים נחשבים כמאגרים להכפלה והפצה של הוירוס. בתאים אחרים של מערכת החיסון, דווח על מגוון הפרעות תיפקודיות אצל חולי HIV. הפעלת לימפוציט B מביאה בדרך כלל לידי היפר-גמהגלובולינמיה, קומפלקסים נוגדן-אנטיגן ונוגדנים עצמיים. חולי האיידס אינם מגיבים כראוי לחיסונים, והם נוטים יותר ויותר לזיהומים על-ידי חיידקים קפסולריים. תאים מחסלים טבעיים (killer cells natural) - לימפוציטיים מסוג T המתמחים בחיסול תאים סרטניים או תאים שנכבשו ע"י נגיפים - אף-על-פי שאינם מהווים מטרה ל-HIV, מגלים פעילות ירודה אצל חולי האיידס.

התאים העיקריים במערכת החיסון המדוכאים אצל חולי האיידס הם לימפוציטים מסוג T. אף-על-פי שדווח על מספר חסרים תפקודיים של תאים אלה, רק העלמותם המוחלטת מביאה למצב הסופני של המחלה. חסרים אלה כוללים התבטאות לקויה של קולטני 2IL-, יצור מופחת של 2IL- ושל אינטרפרון-גמה30 , ותיפקוד לקוי של לימפוציטים מסוג helper-B לייצור אימונוגלובולין.

 

טבלא מס' 8 מציגה רשימת מנגנונים אפשריים להרס לימפוציטים מסוג T, או לניטרול יכולת ההגנה החיסונית שלהם על ידי וירוס האיידס28 . יש מנגנונים המאפשרים הרס התא באופן ישיר על ידי המסת (lysis) התא או על ידי הפיכת קבוצה של תאים בריאים לגוש פרוטופלזמי חסר יכולת תפקוד (syncytium). תכנות גנטי של מוות עצמי של תא המטרה והסתייעות ביכולת האפופטוסיס (apoptosis) שלו, הם מנגנוני הרס מבוקרים ופחות ישירים31 . באופן פיסיולוגי תהליך זה מונע את הלימפוציטים מסוג ז מלהכיר אנטיגנים עצמיים. יש ממצאים, לפחות במעבדה, שאינטראקציה של GP-120 עם הקולטן CD4 יכולה להתחיל תהליך כזה. הוצע גם מנגנון נוסף - הפעלת מערכת החיסון כנגד רקמות עצמיות. אנטיגנים של מערכת תיאום הרקמות המרכזית MHC class || - דומים מבחינה הומולוגית לחלבוני GP-120 ו- GP-41. לכן זיהום לימפוציטים מסוג ז בהרוס האיידס יכול להביא ליצירת נוגדנים עצמוניים. בנוסף, חלק מהאנטיגנים יכולים לעבור אינטראקציה עם חלק פחות ספציפי של שרשרת ה - β שבקולטן תא ה-T. פעולה זו יכולה להביא לידי הפחתה ניכרת במספרם של הלימפוציטים מסוג T. אנטיגנים כאלה מכונים "סופראנטיגנים", ויש ממצאים הרומזים על נוכחותם בחולי HIV. לבסוף, זיהום משני בוירוסים אחרים, כגון CMV או EBV , עלול לתרום להרס מערכת החיסון. בזמן האחרון הואשמה המיקופלסמה בתרומה לנזק על ידי מנגנון כזה, אך הדבר טרם הוכח.

 

המהלך הקליני

זמן קצר לאחר חדירת הוירוס לגוף האדם מופיעה וירמיה ורמת הוירוס בפלזמה עולה במידה משמעותית32 . מאוחר יותר, אחרי הופעת נוגדנים כנגד וירוס ה-HIV , הוירמיה נעלמת כמעט לגמרי. תקופה זו נקראת התקופה הלטנטית או תקופת החביון.

בשלב מאוחר יותר, כאשר מחלת האיידס מופיעה במלואה ויורדת רמת הלימפוציטים מסוג T בעלי ה-CD4, הוירוס מופיע שוב בכמויות גדולות בדם החולה, ההולכות וגדלות עוד יותר לקראת מות החולה. אנטיגנים של החלבון הוירלי P-24 מופיעים בתבנית דומה. תקופת החביון, בה רק חלק קטן של לימפוציטים מסוג T נמצאים מזוהמים ב-HIV, עדיין מהווה חידה מבחינה מדעית, אם כי נתונים עדכניים מבהירים את התמונה במידת מה33 ,34 . חוקרים שהשתמשו ב-PCR כמותי ובשיטות היברידיזציה in-situ, הוכיחו גם בתקופה הלטנטית נמשכת הכפלה פעילה של HIV בתאים נגועים יחד עם הדבקה של לימפוציטים מסוג T נוספים בבלוטות הלימפה. את התפקיד המרכזי בתהליך זה ממלא התא הדנדריטי הפוליקולרי (FDC), הלוכד את ה-HIV ומציג אותו ללימפוציטים מסוג T. בהמשך מתים התאים הללו, ובמיקרוסקופ אלקטרוני ניתן לראות את הרס הארכיטקטורה של קשרי הלימפה המביא לידי ירידה במספר תאי ה- CD4+. יחד עם העלייה בעומס הוירלי, ישנו שפך של וירוסים לתוך מחזור הדם ועליה ברמת הוורימיה. בשלב זה החולה נוטה להדבק בקלות במגוון של זיהומים אופורטיוניסטים.

מתברר, אם-כן, שגם בתקופה הלטנטית מהבחינה הקלינית המחלה לא נעצרת, אלא היא ממשיכה להתקדם ברמה המיקרוביולוגית.

הCDC הרחיב את הגדרת השלב הקליני של מחלת הAIDS, על מנת לכלול לא רק חולים בשלב מתקדם של המחלה, אלא גם חולים שרמת הלימפוציטים מסוג T CD4+ שלהם ירדה35 אל מתחת ל-/mm3200. ההגדרה המורחבת כוללת גם נשאי איידס שפיתחו שחפת ריאתית, דלקת ריאות חיידקית חוזרת, וקרצינומה צרביקלית פולשנית. קריטריונים אחרים לא שונו. הקלסיפיקציה הקלינית שפותחה על-ידי ה- CDC מבוססת על שילוב של ספירת תאי T CD4+ וסיווג קליני, והיא משתמשת בצירוף של אותיות ומספרים. כל זמן שספירת תאי CD4+ T עולה על- 500/mm3 השלב מוגדר כשלב 1; כשמספר הלימפוציטים הללו יורד לטווח של 200-499mm3 השלב מוגדר כשלב 2. כשמספר הלימפוציטים הללו יורד אל מתחת ל-200/mm3 השלב מוגדר כשלב 3. הבדיקה הקלינית מוסיפה את אותיות הסיווג לפי הפירוט הבא: מצב אסימפטומטי, לימפאדנופטיה כללית יציבה ושלב הזיהום החריף של HIV מוגדרים כשלב A. מצב סימפטומטי אך פחות חמור מ-AIDS מלא, מסווג כשלב B. AIDS מלא מסווג כשלב C. שיטת סיווג זו מאפשרת השוואה של יעילות הטיפולים השונים במסגרת ניסויים קליניים.

 

בדיקות לגילוי איידס

 

טבלא 9 מציגה את הבדיקות הקיימות לגילוי HIV36 איבחון ראשוני מתבצע על-ידי בדיקת נוגדנים. בדיקת ELISH היא המקובלת ביותר היום, והיא מדוייקת כמעט ב-99%. כל תשובה חיובית בבדיקת ELISH דורשת אימות על-ידי Western Blot. ניתן לבצע תרבית וירלית ולבודקה באופן כמותי, אך בדיקה זו מייגעת ולא מבצעים אותה אלא לצורך מחקר. בדיקת כמות אנטיגן 24p אינה יעילה אלא בשלבים המוקדמים או המאוחרים של המחלה, ולכן אינה משמשת לצורך סקר אוכלוסיות. PCR, אם מבוצע בזהירות, יכול לגלות תוך שעות ספורות כמויות זעירות של הוירוס. אבל רגישותה האדירה של הבדיקה לאי נקיונות של החומר הנבדק עלולה לגרום לתוצאה חיובית כוזבת ולדאגה בלתי מוצדקת.

הספרות הרפואית מתארת מגוון של סמנים פרוגנוסטים. ביניהם neopterin ובטה 2 מיקרוגלובולין37 . מבחינה קלינית הסמן השימושי ביותר הוא ספירת לימפוציטים מסוג T CD4+.

 

השלבים המתקדמים של המחלה

בנוסף להרס מערכת החיסון, HIV עלול לגרום לסיבוכים במערכות נוספות. במסגרת זו אזכיר רק חלק מהם, התופעות העוריות השכיחות הם seborrheic dermatitis ופצעים כדוגמת אקנה (פצעי בגרות). בחלל הפה מופיעה פטרת הפה ולויקופלקיה שעירה.

במערכת העצבים אנו רואים לעיתים קרובות שיטיון (דמנציה), כמו גם נוירופטיה היקפית. גורמים שונים עלולים ליצור מצב שילשולי קשה ועמיד לטיפול, שמכביד מאד על החולים. מבחינה המטולוגית במעט כל שורת תאים במוח העצם עלולה לעבור דיכוי. פורפורה תרומבוציטופנית אידיופתית (ITP) אינה נדירה אך לעתים קרובות היא מגיבה היטב לטיפול במינונים גבוהים של ATZ. חולים אלה עלולים לפתח תפליט פרי-קרדיאלי העלול להתפתח לטמפונדה. במערכת האנדוקרינית יותרת הכיליה (האדרנל) היא האבר המזדהם ונפגע בשכיחות גבוהה, אך בדרך כלל המצב איננו מתדרדר עד כדי אי-ספיקה קלינית של האדרנל. FSGS בכליות לעיתים קרובות מביא לידי אי ספיקה כליתית סופנית. הפרעות אחרות פוגעות במערכת השרירים והשלד. ביניהם דלקת פרקים, פוליומיוזיטיס, ווסקוליטיס. גידולים ממאירים כוללים סרקומה ע"ש קפושי ולימפומה non-Hodgkin's.

 

זיהומים אופורטוניסטים בחולים אלה מוכרים לרוב. אציין מספר שאלות נבחרות בתחום זה21 . אחת השאלות המענינות היא מדוע ניתן לטפל בחיידק השחפת השייך לקבוצת המיקו-בקטריות, בה בשעה שאין שום דרך יעילה לטפל במיקובקטריות אטיפיות כדוגמת MAI? דרך אגב נעיר, כי אצל חולי איידס עלולה להתפתח שחפת עמידה לטיפול אנטיביוטי משולב. התפתחות כזו  מסכנת באופן ממשי גם את כלל האוכלוסיה הנקייה מ-HIV, העלולה להדבק בחיידק בעל כושר עמידות לכל סוגי האנטיביוטיקה הקיימים.

 

שאלה נוספת: מדוע אצל חולי האיידס אין עליה בשכיחות זיהומים של פתוגנים תוך-תאיים כגון מונוציטוגנים מקבוצת הליסטריה וליגיונלה פנומופילה?

על אף השכיחות הגבוהה של פטרת הפה בחולי איידס, מדוע אנו רואים רק מקרים מועטים של קנדידה פולשנית?

 

טבלא 11 מסכמת את סוגי הטיפולים התרופתיים המתאימים לחולי איידס38 . הוכח כי ATZ מעכב את התחלת מחלת הAIDS אצל הנשאים. אבל טרם הוכרעה השאלה האם ATZ מאריך את חיי החולה. יכולתנו להאריך את חיי חולי האיידס תלוייה בעיקר בטיפול תרופתי אגרסיבי בזיהומים אופורטוניסטים כגון PCP, בנוסף לטיפול מונע נגדם. טיפול בגידולים ממאירים בדרך כלל אינו מועיל במיוחד. עד כה, חיסונים שנבדקו על בני אדם אינם מועילים39 . לעתיד יש תקוה שחיסון לאחר הסרת הגן nef מה- SIV, יהיה יעיל בבני אדם. חיסון כזה בקופים הוכח כמועיל ב- %100 נגד וירוס האיידס. גישות טיפוליות עתידיות יכללו שיבוש כל אחד משלבי האינטראקציה של הוירוס עם תא המאכסן החל משלב ההצמדה ועד לשחרור הויריונים הבשלים מתוך התא הנגוע40 . ככל שנבין יותר טוב את מה שמתרחש ברמה המולקולרית, כך גם תתפתח יכולת הטיפול בחולי האיידס.

מגיפת האיידס ממשיכה להתפשט. ברמה הקלינית הטיפולית - המצב איננו מזהיר. למרות זאת יש בידינו ידע המאפשר לחסל מגפה קטלנית זו. הפצת המחלה, מותנית כידוע, בהתנהגויות חברתיות מסוימות. שינוי מתאים בהתנהגויות אלו יכול לחסל את המגיפה ללא קושי. הידיעה הזו ברורה לכל, ולמרות זאת אין עדיין עדות לשינוי ממשי בההתנהגות המינית-חברתית.

לנקודה זו יש משמעות מיוחדת בכינוס הדן ברפואה אתיקה והלכה.

 

 

1. , 52Z250- :30,981C:anters for Disease Control: Pneumocystis pneumonia - Los Angeles .M.M. W.R; l

2. Gotflieb, M. S., et al : Pneumocystis carinii pneumonia and mucosal candidiases in previously healthy

,431.l425-l :305, SI9homosexual men .N. Engl. Medl

3. ,71:715 ,cases. Gastroenterology 27 Kodsi B. E., et al ,Candida esophagitis: a prospective study of

1976

 

4. 244 :239, 1987Piot P., et al : ABJS: An intemational perspective .Science

5. Berkelman R.L., et al : Epidemiology of human immunodeficiency virus infection andacquired  , 85:7611989 immunodeficiency syndrome .Am J Med

6. Castro K. G., et al : The acquired immunodeficiency syndrome: Epidemiology and risk factors for  1986 ,70:635 transmission. Medical Clinics of North America

7.  561. :38 , 1989cases of acquired immunodeficiency syndrome - United States. M.M.W.R 100,000 First

8. - cases of acquired immunodeficiency syndrome 100,000 Centers for Disease Control: The second 28 :41, 1992M.M. W.R 1991. December 1981- United States, June

 

 

9. 1266 :260.s. Science'1990 Merson M. H., Slowing the spread of HW: Agenda for the

10. ,Jaffe H. W., et al : Acquisition and ~ansmission of HW: Infectious Disease Clinics of North America 1988 ,2:299

11. Webb P. A., et al : Potential for insect tmnsmission of HW: experimental exposure of Cimex

hemipterus and Toxorhynchites amboinensis to human immunodeficiency virus .J infect Dis , 160:9701989

12. Oxtoby M. J.: Human immunodeficiency virus and other viruses in human milk: Placing the issue in  825 :7, 1988broader perspective .Pediatr Infect Dis J

13. Centers for Disease Control: Human immunodeficiency virus infection transmitted ~om an organ 3.1 306 :35 , 1985.donor screened for HfV antibcdy - North Carolina .M.M.W.R

14. Stewart G. J., et al :Transmission of human T-cell lymphotropic uirus type III)HTLV-III( by 1SS :85,2f1artificial insemination by donor .Lancet

15. Mayer K.H., et al : Human immunodeficiency virus and oral intercourse. eLetter ).Ann Intern Med  , 10~:4281987

16. .) Marmor M, et al: Possible female-to-female transmission of human irnmunodeficiency virus. )Letter 16. 969 :105, 1986 Ann Intern Med

17. 694 :2, 1984Wahn V, et al : Horizontal transmission of HfV infection between two siblings .Lancet 1418 :2, 1984

18. Salahuddin S. Z., et al : H~LV-m symptom-free seronegative persons .Lancet 

19. Groopman J. E., Personal communication

20. - Centers for disease con~ol: Update: transmission of HfV infection by invasive dental procedures 377 :1991,40Rorida. M.M.W.R

21. chapter 7 .Rubin R. H., Acquired immunodeficiency syndrome, in ScienNfic American Medicine, sect 1993 ,XI

22. rd3 ,O'brien T. R., et al : Acquisition and N~ansmission of HfV, in The medical management of AW(S  1992 ,3-17 .ed. Sande M. A. and voberding P. A. eds. W. B. Saunders Co. p

23. Risk :1 Cameron D. W., et al : Female-to-female N~ansmission of human immunodeficiency virus type. , 2:4031989 factors for sroconversion in men .Lancet

24. 1988 ,2:307 .Wofsy C. B., Ptevention oi HN ~ansmission. Infectious disease clinics of North Panerica 4.2

25. f jison A. R., et al : Progression and clinical outcome of infection due to human immunodeficiency 966 :14, 1992virus .Clin Infect Dis

26. Rosenblatt J. D., et al : Infection with H~LV-I and mlV-fi: evolving concepts .Semin Hematol  230 :25, 1988

27. 7 Feinberg M. B., Slow virus infections and retrovirus infections, ha Scientific American Medicine ,sect  1989 ,Chapter xxxn

28. 1273 :260, 1993Wiess R. A., How does Hlv caus A~(S. Science

29. rd3 ,Levy J. A., Viral and immunologic factors in HfV infection, in The Medical Management of A~(S  1992 ,18-32 .ed. Sande M. A. and Volberding P. A. eds. W. B. Saunders Co. p

30. Murmy H. W. et al : Imapaired production of lymphokiness and immune )gamma( haterferon in the  883 :310, 1984acquired immunodeficiency syndrome .N Engl J Med

31. 1269 :260, 1993Gougeon M. L., et al : apoptosis in AIDS ,Science

32. Daar E. S., et al : Transient high levels of viremia in patients with primary human immunodeficiency 961 :324 , 992infection. N Engl J Medl 1 virus type

33. Embrtson J, et al : Massive covert infection of helper T lymphocytes and macrophages by HfV during  359 :362, 1993the incubation period of AKJS .Nature

34. Pantaleo G, et al : HN infection is active and progressive in lymphoid tissue during the clinically latent  363 : 355, 1993stage of disease .Nature

35. revised classification system for HW infection and expanded surveillance case definition for AIDS 1993. 961 :1~, 1992among adolescents and adults. M.M. W.R

36. .rd ed, 3Saag M. S., AIDS Testing; Now and in the future, in The Medical Management of AIDS 1992 ,33-35 .Sande M. A. and voberding P. A eds. W. B. Saunders Co. P

37. Clement M., et al : Natural history and management of the seropositive patient, in The Medical . ,87-96 .rd ed. Sande M. A. and Volberding P. A. eds. W. B. Saunders Co. p, 3Manaqement of AIDS 1992

38. .rd ed. Sande M. A, 3Fischl M. A., Treahnent of HN Infection, in The Medical Management of AIDS . 1992 ,97-110 .and volberding P. A. eds. W. B. Saunder Co. p 1270 :260, 1993

39. Salk J., et al : A strategy for prophylactic vaccenation against HN .Science

40. 1286 :260, 1993 Johnston M. f., et al : Present status and ftwture prospects for HW therapy .Science