נספח ה
ד"ר דוד א' פרנקל, עו"ד
רח' אלתרמן 21, באר שבע 84750
מרצה למשפט רפואי בפקולטה למדעי הבריאות אוניברסיטת בן-גוריון בגגב, באר שבע
סקירת החקיקה בישראל ובארצות שונות בנושאי העיסוק במקצועות רפואיים ופארא-רפואיים ורישום תכשירים לשימוש ברפואה וברפואה "משלימה" או "אלטרנטיבית"
הסקירה הוכנה לפי פנייתו של פרופ' מנחם אלון, המשנה לנשיא בית המשפט העליון, יו"ר הועדה לבדיקת הרפואה האלטרנטיבית.
מטרת הסקירה היא לתת מידע על הנעשה בארצות שונות בנושא הרפואה המשלימה או האלטרנטיבית והמקצועות הפארא-רפואיים, ובנושא רישום תכשירים שאינם נחשבים כרפואיים-קונבנציונליים, כגון תכשירים הומאופתיים, לשימוש ברפואה - זאת בהשוואה למצב המשפטי לאור החקיקה והפסיקה בישראל.
הסקירה נחלקת לשלושה חלקים:
א.החקיקה בישראל (בשני פרקים: העיסוק במקצועות השונים והשימוש בתכשירים).
ב.החקיקה בארצות שונות בנושא העיסוק ברפואה "משלימה" או "אלטרנטיבית" ובמקצועות פארא-רפואיים.
ג.החקיקה בארצות שונות בנושא רישום תכשירים שאינם קונבנציונלים, לשימוש ברפואה.
הסקירה עודכנה לסוף יולי 1991.
תוכן הענינים
עמ'
חלק I: החקיקה בישראל 1
פרק א - העיסוק ברפואה, בסיעוד, במקצועות פארא-רפואיים ובמקצועות עזר לרפואה 2
פרק ב - רישום תכשירים ומצרכים לשימוש ברפואה 15
חלק II: החקיקה בארצות שונות בנושא עיסוק ברפואה "אלטרנטיבית" או "משלימה" ובמקצועות פארא-רפואיים 18
אקופונקטורה 32
כירופרקטיקה 34
נטורופתיה 35
הומאופתיה 36
חלק III: חקיקה בארצות שונות בנושא רישום תכשירים שאינם קונבנציונלים לשימוש ברפואה 38
חלק I: החקיקה בישראל
החקיקה בישראל, במה שנוגע לעיסוק במקצועות רפואיים, בסיעוד, במקצועות פארא-רפואיים ובמקצועות עזר לרפואה, הן בחקיקה ראשית והן בחקיקת משנה מסדירה את העיסוק במקצועות או בעיסוקים אלה בלבד:
רפואה,
רפואת שיניים,
רוקחות,
מיילדות,
סיעוד,
אופטומטריה,
פסיכולוגיה,
היפנוזה,
שיננות,
טכנאות שיניים,
ניהול מעבדה רפואית וביצוע עבודה מקצועית בה
במה שנוגע לתכשירים, החקיקה בישראל, הן הראשית והן חקיקת המשנה, מסדירה את הרישום והשימוש בהם לצרכי רפואה, של תכשירים רפואיים, תכשירי מזון רפואיים ומצרכי מזון.
בפרק הראשון נעסוק בחקיקה בדבר המקצועות השונים והעיסוק, ובפרק השני - בדבר רישום התכשירים והמצרכים והשימוש בהם.
פרק א
עיסוק ברפואה, בסיעוד, במקצועות פארא-רפואיים ובמקצועות עזר לרפואה
פקודת הרופאים [נוסח חדש], תשל"ז-1976, מייחדת את העיסוק ברפואה לרופאים מורשים. סעיף 3(א) לאותה פקודה קובע:
"מי שאינו רופא מורשה לא יעסוק ברפואה ולא יתחזה, במפורש או מכללא, כעוסק ברפואה או כמוכן לעסוק בה".
הרופא המורשה הוא מי שיש לו רשיון, היתר זמני, היתר מוגבל או רשיון מיוחד שניתן לפי אותה פקודה(1)
כמו לרוב הכללים, גם לכלל זה יש חריגים. מביניהם נדון בסקירה דו באלה המנויים בסעיפים 3(ב), 21 ו-59א לפקודה(2)
"עיסוק ברפואה" הוגדר בסעיף 1 לפקודה. במקורה ניתנה הגדרה זו:
"עיסוק ברפואה - בדיקת חולים ופצועים, אבחונם, ריפוים, מתן מרשם להם, פיקוח על נשים בזיקה להריון וללידה, או שירותים אחרים הניתנים בדרך כלל מידי רופא".
לאחרונה, בחוק לתיקון פקודת הרופאים, התשמ"ז-1987, תוקנה ההגדרה כך שבסופה יבוא: "לרבות ריפוי באקופונקטורה".(3)
תיקון זה טרם נכנס לתקפו, והוא יכנס לתקפו רק עם תחילתן של תקנות לפי סעיף 59א שגם הוא הוסף לפקודה באותו חוק משנת 1987. תקנות אלה, עד לכתיבת סקירה זו, לא הותקנו, אך גם אם תיקון ההגדרה טרם נכנס לתקפו, הרי מכיון שכבר נתקבל ופורסם - עלינו לבדוק מה משמעותו ובאיזה מידה הוסיף או גרע מההגדרה המקורית.
הגדרת "עיסוק ברפואה" בנוסחה המקורי נחלקת לשלושה חלקים, כשכל אחד מהם הוא בבחינת "עיסוק ברפואה". שני החלקים הראשון עוסקים במהותו של המטופל - א) חולים ופצועים ו-ב) נשים (שאינן חולות או פצועות) בזיקה להריון וללידה, והחלק השלישי - במהותו של השירות.
החלק הראשון רואה בבדיקתם, אבחונם, ריפוים של חולים ופצועים ומתן מרשם להם, "עיסוק ברפואה". כלומר, חלק זה אינו חל על טיפולים הניתנים למי שאינו חולה או פצוע.
החלק השני רואה בפיקוח על נשים בזיקה להריון וללידה (ומכאן שהריון ולידה אינם בבחינת מחלה או פציעה) "עיסוק ברפואה".
החלק השלישי, בניגוד לשנים הראשונים, אינו דן בשאלה במי מטפלים, אלא מתמקד במהות השירות הניתן. אם השירות הוא שירות הניתן בדרך כלל מידי רופא, אזי הוא "עיסוק ברפואה", ואם אינו ניתן בדרך כלל בידי רופא, גם אם ישנם רופאים הנותנים אותו, אין הוא נכנס למסגרת ההגדרה. השאלה היא, איפוא, עובדתית.
מסיבה זו לא תיחשב ברית המילה בישראל כעיסוק ברפואה המיוחד לרופא. למרות ההיבטים הרפואיים החשובים של פעולה זו והסיכונים הכרוכים בה, אין היא בבחינת "עיסוק ברפואה". אין פעולה זו נכנסת לאף אחד מחלקיה של ההגדרה שבפקודה(4) . אותו הדין גם לגבי חירור תנוכי אזניים לשם הרכבת עגילים. למרות שפעולה זו היא חודרנית, ועלולה לגרום לסיבוכים רפואיים, אין היא נכנסת לאף אחד מהחלקים שבהגדרת "עיסוק ברפואה" ולכן היא מותרת גם למי שאינו רופא(5)
הרדמה לקראת ניתוח או כל טיפול רפואי, ספק אם נכנסת לאחד משני החלקים הראשונים של ההגדרה, אך מכיון שבשלב זה, לפחות, היא שירות הניתן בדרך כלל מידי רופא - ולדעתי הכוונה כאן לרופא בישראל, הרי היא נופלת במסגרת החלק השלישי של ההגדרה ומכאן שהיא "עיסוק ברפואה" ומיוחדת בשלב זה לרופאים מורשים בלבד או לרופאי שיניים שקיבלו רשיון לעסוק באנסטזיה לפי סעיף 21 לפקודה, ואז דינם לענין זה כרופאים מורשים, לפי סעיף 23 לפקודה.
בית המשפט העליון דן בהרחבה בפרשנות שיש לתת להגדרת "עיסוק ברפואה" בנוסחה המקורי. דיון זה נעשה בע"פ 726/78 שלחין נ' מדינת ישראל(6) (להלן - פרשת שלחין) בית המשפט מאמץ את האבחנה בין "מחלה" (או "פציעה") מצד אחד לבין "פגם" או "מצב" מצד שני. כמו כן, כאשר מדובר בחלק הראשון של ההגדרה - לא טיב השיטה עומד לדיון אלא אם המשתמש בה עוסק ברפואה. התוצאה היא שגם אם נוקטים בשיטה שאינה שיטת ריפוי קונבנציונלית, אלא, למשל, אחת משיטות הריפוי "הטבעיות" או מה שנוהגים היום לכנות "הרפואה המשלימה", מי שרשאי להשתמש בה, כאשר מדובר בחולה או בפצוע, הוא רק הרופא המורשה. כל זאת, כאשר מדובר ב"מחלה" ולא ב"פגם" או "מצב", שאז אין ייחוד העיסוק חל (כל עוד לא מדובר ב"שירות אחר שניתן בדרך כלל מידי רופא", כלשון החלק השלישי של ההגדרה). ואלו הם דבריו של בית המשפט(7) :
"מכל מקום, צדקו הערכאות הקודמות באומרן שלא טיב השיטה הוא העומד כאן לדיון, אלא השאלה המשפטית אם המשתמש בה עוסק ברפואה.
האבחנה בין מחלה לפגם נראית לי. התחום הרפואי כולל אבחון מחלות וריפויין, ואילו אם קיים רק פגם בראייה, ניתן לפנות לאופטומטריסט כדי להצטייד במשקפיים. ממילא יוצא שהרכבת המשקפיים אינה בגדר תרופה לריפוי מחלה, לפחות כל עוד אין ההגדרה של "עיסוק ברפואה" משתרעת גם על טיפול ב"פגם" או ב"מצב". המונח "חולה" הוגדר אצלנו במלים "לרבות מי שנזקק לרופא" (ראה סעיף 1 לנוסח החדש), אך כאמור איו אדם הסובל מפגם גרידא נזקק דווקא לרופא".
קודם לכן אומר בית המשפט(8) :
"כלום נגרוס, דרך משל, שהתעמלות היא עיסוק ברפואה, רק משום שרופא יעץ ללקוחו לעשות התעמלות כדי לרדת במשקל, ולו גם תוך המלצה על מבון מסויים? עם זאת ברור שגם מורה להתעמלות - ככל אדם אחר - עשוי לעבור על האישור לעסוק ברפואה, אם יתימר לרפא מחלות בשיטת ההתעמלות המקובלת עליו".
ולפני כן מביע בית המשפט את דעתו(9) כי:
"יתכן - שאלה שמוטב להשאירה בצריך עיון - כי פיזיוטרפיה המבוצעת לא בחולה או פצוע, אלא באדם הסובל אי נוחות או כאב בחלק מגופו (אם מחמת גילו או מחמת פגם), אינה "עיסוק ברפואה" והוא אולי הדין באורטאופטיה באשר לפזילה, אלא אם זו מחלה".
על יסוד ההבדל בין "מחלה" ל"פגם" הגיעו בתי משפט בארה"ב לתוצאה דומה בנושא העיסוי. כל עוד מבוצע העיסוי, ללא טיפול אחר, לא באדם חולה אלא במי שסובל מאי נוחות או אפילו כאב בחלק מגופו - אין רואים בכך עיסוק ברפואה. לעומת זאת, כאשר העיסוי מוצג כדרך לרפא מחלות, זהו עיסוק ברפואה(10) .
על השאלה מי יקבע אם המדובר ב"מחלה" או ב"פגם" לא השיב בית המשפט העליון תשובה ישירה. כאשר רופא, לאחר בדיקה, קבע שאין הלקוח לוקה בשום מחלה, להבדיל מפגם, יש להסיק כי לא תהיה כל מניעה למי שאינו רופא לטפל באותו לקוח. זאת ניתן להבין מדרך הצגת השאלה ע"י בית המשפט העליון בפרשת שלחין(11)
"ובאשר ל"שירותים אחרים הניתנים בדרך כלל מידי רופא" השאלה היא כלום לאחר הבדיקה בה קבע רופא שאין הלקוח לוקה בשום מחלה, להבדיל מפגם בראייה, לא יצא הטיפול מתחום זה".
אך באשר לשאלה האם בכל מקרה חייב רופא לבדוק את הלקוח לפני שיטופל בידי מי שאינו רופא, לא ענה בית המשפט אלא הסתפק בהצגת השאלה ובהבאת הגישה שנתקבלה בבתי משפט בארה"ב, לפיה אין חובה שרופא יקבע, מראש, אם הלקוח סובל מ"מחלה" או רק מ"פגם". בתי משפט בארה"ב בעת שדנו בסוגית האופטומטריה עשו הבחנה בין גילוי מחלה לבין קביעת סוגה ודרכי הטיפול בה. קביעת דיאגנוזה היא קביעת סוג המחלה ודרכי הטיפול בה ולא עובדת גילוי מחלה כשהיא לעצמה.
וכך אומר בית המשפט העליון בפרשת שלחין על פסיקת בתי המשפט בארה"ב(12) :
"הודגש כי אופטומטריסט המגלה מחלה בעת בדיקת כושר הראייה של לקוח חייב להפנותו לרופא. בכך בלבד אין הוא קובע דיאגנוזה, שכן יש להבדיל בין גילוי מחלה לבין קביעת סוגה ודרכי הטיפול בה. הועלתה שם גם הטענה כי האופטומטריסט עשוי לא לגלות מחלה קיימת וכך לתת ללקוח משקפיים בה בעת שהוא זקוק לטיפול אחר אצל רופא. גם טענה זו נדחתה ובית המשפט העיר כי חפיפת מה של עבודת האופטומטריסט עם זו של רופא העיניים אין בה כדי להפוך את הראשון לעוסק ברפואה".
מענין לציין כי בארה"ב, מי שקשור רק בעקיפין בעיסוק ברפואה, כגון מי שערך הסכמים לשירותים רפואיים או לגביית כספים עבור שירותים כאלה, וכן מי שמעסיק, אדם או תאגיד, אנשים העוסקים ברפואה בפועל, אינם נחשבים למי שעוסקים ברפואה ללא רשיון(13) .
סעיף 3(ב) לפקודת הרופאים מונה שלושה חריגים לייחוד העיסוק כפי שהוא מוצא את ביטויו בסעיף 3(א) שהבאנו לעיל. וזה נוסחו:
האמור בסעיף זה אינו בא למנוע -
(1) רופא שיניים מורשה או רוקח בעל רשיון או מי שרשאי לעסוק במיילדות - מעסוק במקצועם לפי הפקודות החלות עליהם;
(2) אחות או אדם אחר - מסיעוד חולים;
(3)כל אדם - ממתן עצה או טיפול, באקראי ובלי שכר או גמול,
או מעבודה תחת פיקוחו האישי הישיר של רופא מורשה."
חריגים אלה מחולקים לשלוש קבוצות: א) מקצועות רפואיים אחרים, ב) סיעוד, ג) קבוצה בלתי מוגדרת.
המקצועות שהמחוקק רואה כמקצועות רפואיים, בנוסף למקצוע הרפואה, הם: רפואת השן
רוקחות ומיילדות.
הפקודה החלה על רופאי השיניים היא פקודת רופאי השיניים [נוסח חדש], התשל"ט-1979. הגדרת "עיסוק בריפוי שיניים" בסעיף 1 לפקודה זו אומרת:
"ניתוח, טיפול, ייעוץ או השגחה המבוצעים כריל בידי רופא שיניים, וכן פעולות כאמור הנעשות בהכנה לקראת התאמתן, הכנסתן, קביעתן או תיקונן של שיניים תותבות או בקשר לכך".
אך בפקודה זו נוצר והוכר מקצוע נוסף והוא השיננות. השינניות, הפועלות מכח פקודת רופאי השיניים, הורשו מכח אותה פקודה לעשות פעולות שהן בבחינת עיסוק בריפוי שיניים, וחלקן אף בבחינת עיסוק ברפואה. רשימת הפעולות המותרות לשיננית מפורטת בתקנה 15 לתקנות רופאי שיניים (שינניות), תשל"ח-1978 והיא כוללת, בין השאר, הסרת תפרים ותחבושות בפה, שימוש בתכשירים למניעת עששת בדרך של מריחתם בפה ושימוש בתכשירי הרדמה מקומית טופיקליים בדרך של מריחתם בפה. מכאן, שגם שינניות העושות פעולות שמבחינת ההגדרה נכללות בהגדרת "עיסוק ברפואה" אינן עוברות עבירה, בהיותן מורשות לכך מכח חקיקה ראשית - פקודת רופאי השיניים [נוסח חדש] התשל"ט-1979 והתקנות שהותקנו מכחה.
פקודת הרוקחות [נוסח חדש], התשמ"א - 1981 היא הפקודה החלה על רוקחים. בניגוד לפקודת הרופאים ולפקודת רופאי השיניים בהן יש הגדרות ל"עיסוק ברפואה" ול"עיסוק ברפואת שיניים" אין פקודת הרוקחים מגדירה את מקצוע הרוקחות. לגבי ייחוד העיסוק מסתפקת פקודת הרוקחים באמירה כללית:"לא יעסוק אדם במקצוע הרוקח אלא אם ניתן לו רשיון."(14) גם מכח פקודת הרוקחים קיים מקצוע נוסף, עוזר רוקח, שמותר לו לעסוק ברוקחות במידה מוגבלת מעט. מכיון שאין בפקודה זו הגדרה לעיסוק ברוקחות קשה לדעת לאיזה חלק מהגדרת "עיסוק ברפואה" מכוון החריג שבסעיף 3(ב)(1) שבפקודת הרופאים, במה שנוגע לרוקחים. מכיון שהרוקח אינו עוסק באף אחד משני החלקים הראשונים שבהגדרת "עיסוק ברפואה" יתכן והוא ייראה נותן שירות מבין אלה הניתנים בדרך כלל מידי רופא, כמו הצעתו של רוקח ללקוח המבקש תרופה נגד מיחוש כלשהו בבואו ישירות לבית המרקחת, ויתכן שלכך מכוונים הדברים.
המקצוע הרפואי הנוסף המוזכר בפקודת הרופאים הוא מקצוע המיילדות. פקודת המיילדות חלה על העיסוק במקצוע היילוד. אמנם גם בפקודה זו אין הגדרה ל"עיסוק במקצוע היילוד" אלא שמהוראות סעיף 2(3) לאותה פקודה ניתן ללמוד מה הוא תחום העיסוק והוא: לבדוק אשה בקשר עם לידה, לקבוע לה דיאגנוזה, לרשום לה תרופות(15) , לטפל בה או ליילדה(16) .
מקצוע נוסף, שהוא על גבול הרפואה, הוא הפסיכולוגיה. חוק הפסיכולוגים, תשל"ז - 1977, מייחד את העיסוק בפסיכולוגיה לפסיכולוגים. בהגדרת "עיסוק בפסיכולוגיה" שבחוק זה יש פעולות שהן עיסוק ברפואה - ביחוד ברפואת הנפש, הפסיכיאטריה. למרות זאת, לא בפקודת הרופאים ולא בחוק הפסיכולוגים אנו מוצאים הוראות המאפשרות לכל בעל מקצוע לעבוד לפי החוק החל עליו מבלי שייראה כעובר על החוק האחר. יש להניח עם זאת, שמכיון שהמדובר בשני דברי חקיקה ראשיים, לא ייראה רופא פסיכיאטר העוסק בפעולות המוגדרות כ"פסיכולוגיה" כעובר על חוק הפסיכולוגים, ולעומתו פסיכולוג לא ייראה כעובר על פקודת הרופאים גם אם בתחום עיסוקו יחדור לתחום העיסוק ברפואה, לרבות פסיכותראפיה המותרת לפסיכולוג קליני.
החריג השני עוסק בסיעוד. אין בישראל חוק סיעוד ואין בחקיקה הגדרת "עיסוק בסיעוד", ולא בכדי. מקצוע הסיעוד נמצא עדיין בשלבי התפתחות. העיסוק בסיעוד היום שונה בהרבה מהעיסוק בסיעוד לפני שנים לא רבות. פעולות רבות, ביחוד בתחומי הבדיקה, שהיו "טאבו" לאחיות לפני מספר שנים הפכו להיות פעולות שגרה של מקצוע זה היום, ויש להניח כי בעתיד פעילותם של העוסקים בסיעוד תהיה רחבה. מזו של אלה העוסקים במקצוע זה היום. כדי לא למנוע התפתחותו של המקצוע היטיב המחוקק לעשות שלא להגדירו עדיין. יחד עם זאת, כתוצאה ממצב זה יתכן שפעולות זהות נעשות הן בידי רופאים והן בידי אחיות. ההבדל הוא שכאשר הפעולה נעשית בידי רופא היא נקראת רפואה, וכאשר היא נעשית בידי אחות היא נקראת סיעוד. כך, למשל, מתן זריקה בידי רופא תיחשב כפעולת ריפוי רפואית, אך כאשר הזריקה תינתן בידי אחות היא תיחשב לפעולת סיעוד. אין ספק שהמחוקק בזמן המנדט, כאשר חוקק את פקודת המתעסקים ברפואה, 1947, שהיא מקורה של פקודת הרופאים בנוסחה החדש, היה ער לכך, ולכן נמנע מהגדרת "סיעוד"(17) .
מכיון שכך, קבע המחוקק כחריג נפרד את פעולת הסיעוד. בכך "הודיע" לנו המחוקק, למעשה, כי בהחלט יתכן שבמסגרת סיעוד-חולים יתנו העוסקים בסיעוד שירות שהוא בבחינת "עיסוק ברפואה" לפי הגדרתו, אלא שאין בכך עבירה. הרפואה והסיעוד משיקים זה בזה בתחומים שונים ויתכן אף שיהיו תחומים או שירותים שיהיו חופפים בשני המקצועות(18) .
החריג השלישי - של הקבוצה הבלתי מ1גדרת - מחולק לשני סוגי משנה: א) כל אדם הנותן עצה או טיפול, באקראי ובלי שכר או גמול, ו-ב) כל אדם העובד תחת פיקוחו האישי הישיר של רופא מורשה.
באשר לסוג המשנה הראשון - התנאים המפורטים ברישא של סעיף 3(ב)(3) מונה תנאים מצטרפים, והם מתן עצה או טיפול, ובלבד שניתנו באקראי ובלי שכר או גמול. כדוגמה לאדם כזה ניתן להביא כל הורה שילדו חולה והוא בודקו, מאבחנו ואף מרפאו. אך אין זה די שהעצה או הטיפול ניתנו ללא שכר או גמול, אלא עליהם להינתן אף באקראי(19) בית המשפט העליון הבהיר את משמעותו של חריג זה בע"פ 137/86 נכט נ' מדינת ישראל(20) באמרו:
"כדי שטיפולו של המערער יכנס בגדר אותם יוצאים מן הכלל, דין הוא שטיפולו יהא ארעי, חד פעמי, ולא טיפול דרך קבע, ודין הוא שטיפולו יהא תמיד מתנת חינם. משלא נתמלאו בו במערער לא זה ולא זה חל עליו הכלל שאין אדם רשאי לעסוק ברפואה אלא לאחר שקיבל רשיון לכך על פי הפקודה".
סוג המשנה השני מעורר שאלות. מה היא אותה עבודה המותרת "תחת פיקוחו האישי הישיר" של רופא מורשה, ובמה מתבטא אותו "פיקוח אישי ישיר".
גם בסוגיה זו דן בית המשפט העליון בפרשת שלחין, כאשר עסק בנושאי מקצועות הפיזיותרפיה והאורטאופתיה.
מקצוע הפיזיותרפיה אינו מוסדר בחקיקה בישראל. יחד עם זאת, הוא קיים ושמו מעיד עליו שהוא שיטת ריפוי פיסי. כך גם האורטאופתיה - הנותנת טיפול בפגיעה במערכת העצבים המרכזית כדי להחזיר לנפגע את יכולת השימוש בשתי עיניו וכן בפזילה. שני מקצועות אלה נותנים טיפול רפואי לחולים או לפצועים. טיפול פיזיותרפי לאדם לאחר שהוסר גבס מחלק גופו בו הושם לאחר שנחבל, הוא המשך ריפויו, ובכך הוא נכנס להגדרת "עיסוק ברפואה", למרות שטיפול זה אינו מתבצע בדרך כלל בידי רופא. כך גם האורטאופתיסט נותן טיפול שהוא בבחינת ריפוי למי שנפגע במערכת העצבים המרכזית.
כיצד, אם כן, עוסקים בישראל בפיזיותרפיה, באורטאופתיה ובמקצועות נוספים, כמו כירופרקטיקה ופודיאטריה, המכונים בדרך כלל "פארא-רפואיים"?
הפתרון מצוי בחלק השני של החריג שבסעיף 3(ב)(3) לפקודה.
וכך פסק בית המשפט העליון בפרשת שלחין (עמ' 707):
"...שהרי לפי סעיף 3(ב)(3) לפקודה [נוסח חדש] אין מניעה שכל אדם יטפל בחולים, כל עוד מתבצעת העבודה תחת פיקוחו הישיר של רופא מורשה. זאת ועוד:לפי סעיף 7 מותר לרופא מורשה להעסיק בפיקוחו האישי אחיות, חובשים ועוזרים בקשר לעיסוקו המקצועי ואלה רשאים לטפל בחולה, להשגיח עליו ואף לנתחו אלא אם כן "הענין דורש שיקול דעת או מיומנות מקצועיים של רופא". העולה מכאן, לכאורה, שהפיזיוטרפיה, אם זו נועדה לטיפול במחלה כמתואר לעיל, וכן האורטאופטיה, לפחות בעת הטיפול בפגיעה במערכת העצבים, הן בגדר 'עיסוק ברפואה', ועל כן רשאי מי שאינו רופא מורשה לעסוק בכך רק תחת פיקוחו של זה. אולם מידת הפיקוח תלויה בנסיבות. כאשר מדובר במי שידוע כמומחה במקצועו, די אם הפיקוח מתבטא בהפניה, תוך מסירת האבחון והוראות הטיפול".
חריג זה נותן בסיס חשוב לאפשרות להשתמש במערך הפארא-רפואי בישראל, למרות שטרם הוסדר רישויו של מערך זה בחקיקה וטרם נקבעו לגביו קביעות מחייבות במה שנוגע לכשירויות הדרושות לכל מקצוע ומקצוע.
לפי הלכת שלחין די בכך שרופא משוכנע שבעל מקצוע פארא-רפואי יודע לבצע את הוראותיו כהלכה, דהיינו שהוא ידוע לו כ"מומחה במקצועו", כדי שיוכל להפנות אליו חולה או פצוע שבטיפולו להמשך טיפול וריפוי. הרופא אינו חייב לעמוד כל העת לצידו של בעל אותו מקצוע. די בכך שהפנה את החולה אליו תוך מסירת האבחון והוראות טיפול. משמעותו העיקרית של "פיקוח אישי" היא אי העברת שיקול הדעת הרפואי. כל עוד שיקול הדעת נשאר בידי הרופא, אין מניעה שיעביר את המשך הטיפול כאמור לבעל מקצוע פארא-רפואי לפי החלטתו ושיקולו הוא.
על רקע זה יובן הצורך בחקיקה שנעשתה בענין האופטומטריה.
לאחר שמקצוע האופטומטריה הוכר, למעשה, בישראל ע"י רופאי העיניים, החלו הרופאים להפנות לאופטומטריסטים את הלקוחות להתאמת משקפיים, עדשות וכיו"ב. לאור ההבחנה שעשה בית המשפט העליון בין "מחלה" לבין "פגם" הרי מי שסבר מ"פגם" בראייה בלבד איננו בבחינת חולה ולכן החלק הראשון (וכן החלק השני) של הגדרת "עיסוק ברפואה" לא חל על הטיפול בו. כל עוד שירות התאמת משקפיים ועדשות היה שירות שניתן בדרך כלל מידי רופא, וכך היה המצב עד לפני מספר שנים, היה שירות זה בבחינת "עיסוק ברפואה" המיוחד לרופאים בלבד. אך לאחר שרופאי העיניים החלו להפנות את לקוחותיהם לאופטומטריסטים לשם ביצוע אותם שירותים, ובתחילה אכן היה צורך בהפניה כזו מאחר שהשירות היה עדיין בבחינת "עיסוק ברפואה", הרי כעבור זמן התברר, מבחינה עובדתית, כי שירות זה לא ניתן יותר בדרך כלל מידי רופא. מאותו זמן ואילך פסק להיות שירות זה "עיסוק ברפואה" ולא היתה כל מניעה שכל אדם, תהיה הכשרתו אשר תהיה, יתן אותו מבלי שיעבור על פקודת הרופאים או על חוק פלילי אחר.
בשלב זה התעורר, לכן, הצורך בחקיקה שתסדיר את מקצוע האופטומטריה, כדי למנוע הונאת הציבור ותקלות חמורות כתוצאה מכך. הדרך המהירה שננקטה אז, והיה זה בשנת 1980, היתה להכריז על העיסוק באופטומטריה כעל שירות בר-פיקוח לפי חוק המצרכים והשירותים, תשי"ח-1957 ובעקבות הכרזה זו הוציא שר הבריאות צו הפיקוח על מצרכים ושירותים (עיסוק באופטומטריה), התש"ם-1980. בכך נסתמה הפירצה שנוצרה. בינתים הוחלף הצו בחוק העיסוק באופטומטריה, התשנ"א-1991. החוק מגדיר מהי אופטומטריה, מייחד את העיסוק בה לאופטומטראים ולרופאי עיניים, קובע את הכשירויות לקבלת רשיון לעיסוק באופטומטריה, וכן מסדיר את הליכי העיסוק. כל זאת מבלי לקבוע שאופטומטריה היא עיסוק ברפואה.
באופן זה יתכן כי שירותים שהם היום "עיסוק ברפואה" בהיותם ניתנים בדרך כלל מידי רופא, יוצאו, בגלל הפניית הרופאים לבעלי מקצועות אחרים, ממסגרת ההגדרה.
כאמור בתחילת הפרק, תוקנה הגדרת "עיסוק ברפואה" שבפקודת הרופאים בשנת 1987. התיקון הוסיף בסוף ההגדרה את המלים: "לרבות ריפוי באקופונקטורה".
תיקון ההגדרה בחוק יש בו כדי לשנות את הפירוש שניתן עד כה להגדרה ואשר אומץ גם בפרשת שלחין. הוספת "ריפוי באקופונקטורה" להגדרה בא ללמדנו, כי ללא אותה תוספת לא חלה הגדרת "עיסרק ברפואה" על ריפוי באקופונקטורה. מכאן, שלא כל ריפוי חולים ופצועים נכלל בה - אלא, אולי, רק ריפוי קונבנציונלי. לעומת זאת, כאשר מדובר בשיטות ריפוי שאינן קונבנציונליות אלא "טבעיות", "משלימות" וכיו"ב - רק שיטת האקופונקטורה תהיה אסורה למי שאינו רופא מורשה כי רק היא, מבין אותן השיטות, היא "עיסוק ברפואה", וכל עוד לא נכנס לתקפו התיקון בהגדרה, מותר עדיין הריפוי באקופונקטורה לכל אדם.
המחוקק ידע להבחין היטב בין "עיסוק באקופונקטורה" לבין "ריפוי באקופונקטורה"(21) . נוסח החוק קובע במפורש "ריפוי באקופונקטורה" בהגדרה. מכאן, שאם המדובר בטיפול לא באדם חולה או פצוע אלא במי שלכל היותר סובל מ"פגם" או "מצב", אין עדיין כל איסור על אף אדם להשתמש לגביו בשיטת האקופונקטורה.
יתרה מזה, מכיון שכל רופא רשאי לעסוק ברפואה ללא הגבלה, כל עוד לא יוחדו פעולות מיוחדות של עיסוק ברפואה לרופאים בעלי כשירויות מסויימות, וזאת בתקנות שרשאי שר הבריאות להתקין לאחר התייעצות בהסתדרות הרפואית ואישור ועדת העבודה והרווחה של הכנסת,(22) או שחוק ייחד פעולה פלונית לרופא בעל כישורים מיוחדים, כל רופא רשאי לרפא בשיטת האקופונקטורה.
שאלת הוספת האקופונקטורה למסגרת העיסוק ברפואה המיוחד לרופאים נידוונה בבית משפט פדרלי בארה"ב, אשר ביטל חקיקה דומה שנעשתה בטקסס(23) . בין השאר אמר בית המשפט שהמדינה אסרה על מי שאומן באופן פורמלי לעסוק, אך הרשתה זאת למי שבאופן פורמלי לא אומנו לעסוק באקופונקטורה ואשר לגביהם היא מודה שהם, NOT SCHOOLED ENOUGH IN ACUPUNCTURE TO EFFECTIVELY SUPERVISE ACUPUNCTURISTS" " להמשיך לעסוק באקופונקטורה ללא הוכחת מיומנות או ידע.
לעומת האקופונקטורה, הוסדר השימוש בהיפנוזה בחוק נפרד - חוק השימוש בהיפנוזה, התשמ"ד-1984.
הדרך שנמצאה בו היתה לקבוע מי רשאי להפנט, לאילו מטרות וכן קבע את התנאים להיפנוט. חוק זה אמנם קובע שרופא רשאי לקבל הרשאה להיפנוט, אך אין הוא הופך את ההיפנוט לעיסוק ברפואה. הרשאה להיפנוט יכולה להינתן לרופא, לרופא שיניים ולפסיכולוג מומחה, לצורך אבחון וטיפול בתחומם המקצועי. כמו כן החוק מאפשר שימוש בהיפנוזה גם לחקירה משטרתית או בטחונית בתנאים מסוימים.
שני מקצועות עזר לרפואה זכו, גם הם, להסדר בחקיקה: טכנאות שיניים וביצוע עבודה מקצועית במעבדה וניהולה.
טכנאות שיניים הוסדרה בתקנות רופאי השיניים (הגדרות תחום עבודתם של טכנאי השיניים והסמכתם), התשמ"ו-1986, שהוצאו מכח פקודת רופאי השיניים [נוסח חדש], התשל"ט-1979. טכנאי שיניים הוא "מי שמכין, על פי הוראותיו של מורשה לריפוי שיניים, שיניים תותבות או התקנים אחרים לשיניים" (סעיף 1 לפקודה) ו"טכנאות שיניים" הוגדרה בתקנה 1 כ-"בניה או תיקון של תותבות שיניים שלמות או חלקיות, גשרים, כתרים, סתימות יצוקות, וכן בנית התקנים אחרים לפה ולשיניים או תיקונם של ההתקנים האמורים ובלבד שהפעולה אינה נעשית בתוך פיו של אדם".
התקנות קובעות את הצורך ברשיון לעסוק במקצוע זה, את ההכשרה המקצועית הנדרשת לקבלת הרשיון, וכן כוללות הוראה בדבר אישור לעבוד כטכנאי שיניים שלא לפיו הוראותיו של מורשה לריפוי שיניים.
תקנות רישוי עסקים (מעבדות רפואיות), תשל"ז-1977, שהוצאו מכח חוק רישוי עסקים, התשכ"ח-1968 וחוק הפיקוח על מצרכים ושירותים, התשי"ח-1957, קובעות את הצורך בקבלת היתר לניהול מעבדה רפואית. התקנות קובעות, כמו כן, את הכשירויות הנדרשות מאדם כדי שיוכל לקבל היתר לנהל מעבדה (תקנות 52-51). כמו כן קובעות תקנה 62 את הכשירויות הדרושות לשם ביצוע בדיקות אבחנתיות והכנת מצעים ותמיסות במעבדה רפואית, שהן או תואר אקדמי של אחת הפקולטות למדעי הטבע, הרפואה או הרוקחות, או הכרה של המנהל הכללי של משרד הבריאות הכיר בו כעובד מעבדה לאחר שרכש הכשרה מקצועית מתאימה.
רישום תכשירים ומצרכים לשימוש ברפואה
תקנות הרוקחים (תכשירים רפואיים), התשמ"ו-1986, שהותקנו מכח פקודת הרוקחים [נוסח חדש], התשמ"א-1981 וחוק הפיקוח על מצרכים ושירותים, החשי"ח-1957, מסדירים את נושא התכשירים הרפואיים ותכשירי המזון הרפואיים.
ההגדרה ל"תכשיר רפואי" שבתקנה 1 אומרת:
"תכשיר רפואי - כל צורה של סמי מרפא שעברו תהליך עיבוד, לרבות תכשיר לשימוש ברפואה וטרינרית ותכשיר בעל ערך תזונתי המיועד להזרקה תוך ורידית ולמעט ציוד רפואי".
הגדרת "תכשיר מזון רפואי" באותה תקנה אומרת:
"תכשיר מזון רפואי - מצרך או חומר לשימוש ברפואה שעבר עיבוד והוא בעל ערך תזונתי ואינו מיועד להזרקה תוך ורידית".
הגדרת "סמי מרפא" בסעיף 1 לפקודת הרוקחים אומרת:
"סמי מרפא - מוצר כימי, תכשיר רוקחות, תרופה, תרכיב, נסיוב וכל מצרך או חומר אחרים לשימוש ברפואה".
תכשיר מזון רפואי, בהתאם להגדרה, אינו בהכרח מצרך מזון, אלא רק מצרך או חומר שעבר עיבוד והוא בעל ערך תזונתי, כגון ויטמינים.
תקנה 3 קובעת איסור ייצור, שיווק, ייבוא והחזקה של תכשיר רפואי או תכשיר מזון רפואי, אם אינו רשום בפנקס התכשירים במשרד הבריאות, וכן קובעת איסור על הוראה להשתמש בו.
אחד התנאים לרישום תכשיר הוא שמנכ"ל משרד הבריאות שוכנע שהתכשיר יעיל להתוויה שלה נועד וזאת בנוסף לכך ששוכנע שהתכשיר אינו מזיק או אינו עלול להזיק לבריאות(24) .
מנכ"ל משרד הבריאות צריך, לפני הרישום, גם לקבל תעודה מתאימה המעידה כי התכשיר נבדק ונמצא באיכות מתאימה לשימוש רפואי(25) .
עמדת משרד הבריאות היא שהוכחת יעילות יכולה להיעשות רק עפ"י קריטריונים מדעיים מקובלים, ומכיון שאין להוכיח בקריטריונים כאלה יעילות תכשירים הומאופטיים, אין אפשרות לרשמם כתכשירים רפואיים. כמו כן טוען משרד הבריאות שאף בבדיקות איכות קשה לבדוק ריכוזים במיהולים כה עצומים כפי שהם בתכשירים הומאופטיים(26) .
יחד עם זאת, קיימת אפשרות נוכח תקנה 29(א)(4) לרקוח בבית מרקחת, תכשיר הומאופטי לפי מרשם רופא, שיסופק לצרכן באותו בית מרקחת. אמנם התקנה מתנה זאת בהסכמת מנכ"ל משרד הבריאות, אך כנראה שהסכמה כללית כזו ניתנה, לאור האמור במכתב האמור של מגר' הרן. כלומר, ניתן להשתמש בתכשיר הומאופטי בישראל בהגבלות אלו:
א. הוא נרקח על פי מרשם רופא בבית מרקחת,
ב. הוא נרקח מחומרים שלא עובדו קודם לכן,
ה. מנכ"ל משרד הבריאות נתן את הסכמתו,
ד. הוא סופק לצרכן באותו בית המרקחת.
אין אפשרות לשווק תכשירים הומאופטיים מוכנים מראש, גם אם השיווק יהיה על פי מרשם רופא.
באשר לצמחי מרפא - יש להבחין בין שני סוגים:
א. צמחי מרפא שאינם מקובלים כמזון, ו-
ב. צמחי מרפא המקובלים כמזון.
אלה גם אלה הם "סמי מרפא" בהגדרתם בפקודת הרוקחים, אלא שאם הם נועדו לשמש ברפואה ללא עיבוד או שינוי כלשהם לא חלה עליהם ההגבלה של חובת רישום כתכשיר לפי תקנות הרוקחים(27) , וכן כל אחד יכול לרכשם ללא הגבלה, כשהם לא מעובדים.
ההבדל באפשרות רכישתם הוא שאותם צמחי מרפא שאינם מקובלים כמזון, מותר לרכשם רק מידי רוקח(28) , ואילו צמחי מרפא המקובלים כמזון ניתן לרכשם גם בכל מקום בו מותר למכור מצרכי מזון.
בכל מקרה, התקן של צמחי המרפא צריך להיות בהתאם לקבוע במהדורה האחרונה של הפרמקופיאה האירופית, אם מנכ"ל משרד הבריאות לא קבע אחרת(29) .
על צמחי מרפא המקובלים כמזון חלות גם התקנות וההגבלות החלות על כל מצרכי המזון מכח פקודת בריאות הציבור (מזון) [נוסח חדש], תשמ"ג-1983 והתקנות שהותקנו על פיה.
מבין התקנות אלה עוסקות בעניננו תקנות בריאות העם (איסור ייחוס סגולות ריפוי למצרך מזון), תשל"ח-1978.
תקנה 2 קובעת:
"לא ייחס אדם בדרך פרסומת כל שהיא סגולות ריפוי למצרך מזון, בין שהוא מכיל יסודות בני חשיבות תזונתית או שהוא עשיר בהם ובין שאינו מכיל יסודות כאלה, ולא יפרסם כיצד צריכתו על ידי אדם עשויה לרפא מחלה כלשהי או למנעה".
הוראה זו אינה חלה על הוראות שנותן רופא מורשה לחולה שבטיפולו(30)
התוצאה היא שאסור לייחס לצמחי מרפא, המקובלים כמזון והנמכרים מחוץ לבית מרקחת, סגולות ריפוי.
חלק II: החקיקה בארצות שונות בנושא עיסוק ברפואה "אלטרנטיבית" או "משלימה" ובמקצועות פארא-רפואיים
הגישה לרפואה האלטרנטיבית ולמקצועות הפארא-רפואיים משתנה ממדינה למדינה ומשיטת משפט אחת לאחרת. אין סקירה זו מתימרת להקיף את כל המדינות ואת כל שיטות המשפט. בסקירה זו השתדלתי להביא תמונה כללית המתמקדת באותן מדינות שאת חוקיהן בנושאים אלה הצלחתי לבדוק.
את הגישות לרפואה האלטרנטיבית ולמקצועות הפארא-רפואיים, ואין זה בהכרח אומר שבכל המקומות קיימת גישה זהה לרפואה האלטרנטיבית ולמקצועות הפארא-רפואיים, ניתן לחלק לארבע עיקריות:
א. הגישה המונופוליסטית - דהיינו רק הרפואה המודרנית, המדעית, הקונבנציונלית מותרת, והעיסוק בה מותר רק לרופאים מקצועיים ובעלי מקצועות רפואיים מוכרים. כל שיטת ריפוי אחרת או מרפאים אחרים - אסורים.
ב. הגישה הסובלנית - בעיקרון, מוכרת רק הרפואה הקונבציונלית, המודרנית, אך עיסוק בצורות מסוימות של רפואה "מסורתית" קיים למעשה מבלי שהדבר נאסר במפורש בחוק.
ג. הגישה הכוללנית - גישה לפיה שיטות הרפואה האלטרנטיבית מוכרות כחלק מיוחד במיבנה שירותי הבריאות.
ד.השיטה האינטגרטיבית - שילובן של הרפואה האלטרנטיבית ושל הרפואה המודרנית, הקונבנציונלית, במערכת שירותי הבריאות, כאשר הכשרתם המקצועית של העוסקים ברפואה הלא קונבנציונלית היא חלק מהמדיניות הרשמית.
יתכן שהעובדה שברוב ארצות העולם הרפואה הקונבנציונלית היא השלטת, היא תוצאה מכך שמדינות אירופה שלטו על חלקים גדולים של התבל, ושליטה זו גרמה לחקיקה ולגישה המונופליסטית שהיתה קיימת באירופה. מדינות אמריקה הצפונית והדרומית חיקו את הדוגמה האירופית וכך השתררה גישה זו גם שם. יוצאים מן הכלל היו השטחים הנרחבים של סין ויפן והמדינות שהיו כפופות להן - שם המשיכה הרפואה המסורתית להיות השיטה המקובלת, בצד שיטות רפואה חדשות שהגיעו מהמערב. אין זה אומר, בהכרח, שהציבור שנזקק לשירותי הרפואה הסתפק גם באירופה ובארצות היו תחת חסות מדינות אירופה, ברפואה המודרנית. שיטות הרפוי המסורתיות, "תרופות הסבתא" ושיטות ריפוי אלטרנטיביות המשיכו להתקיים בפועל, למרות האיסור עליהן שהוטל בחוק.
ההגיון המונח בגישה המונופליסטית הוא שמירה על בריאות הציבור והפרט מפני שרלטנים, מתחזים, מרפאים בלתי מיומנים וכיו"ב, בצד האמונה שאכן לרפואה המודרנית יש פתרונות נכונים ומלאים לכל התחלואים שניתן לרפאם, וכל שיטת ריפוי אחרת יש בה יותר מהסכנה מאשר מהתועלת. לאחר שמדינות רבות קיבלו עצמאות מדינית והשתחררו מכבלי החקיקה המערבית, נבחן הנושא מחדש, לאו דוקא באופן פורמלי, אלא לאור המעשה. קולות רבים שטענו שאין ברפואה הקונבנציונלית תשובה לבעיות רבות שלטענתם ניתן לפתור בשיטת רפואה אלטרנטיביות, החלו להישמע. קרקע פוריה לקולות אלה נמצאה בארצות המתפתחות שגם לקו בחסר של רופאים מיומנים ובלית ברירה נאלצו להיעזר במרפאים העממיים המסורתיים.
בחודש מאי 1977, ארגון הבריאות העולמי החליט במושבו ה-13(31) לקרוא לממשלות המעונינות לייחס חשיבות מתאימה לשימוש בשיטות הרפואה המסורתיות שלהן". מושב נוסף של ארגון זה שיוחד לקידומה ופיתוחה של הרפואה המסורתית, שהתקיים גם הוא ב-1977, הציע מדיניות של אינטגרציה של הרפואה המסורתית לרפואה הראשונית (CARE HEALTH PRIMARY). (32) ההצעה כללה "הכשרה מחודשת" של המרפאים המסורתיים כדי שיוכלו להשתלב ברפואה הראשונית מצד אחד, ומצד שני לימוד הצוות הרפואי הרגיל והסטודנטים לרפואה את העקרונות של הרפואה המסורתית כדי לפשט את הליכי האינטגרציה.
בהצהרת אלמא-אטא של ארגון הבריאות העולמי משנת 1978 היתה התיחסות מפורשת לצורך בגיוון עובדי הבריאות, לרבות המרפאים המסורתיים(33) .
במונח "רפואה מסורתית" אני מתכוון למובנו הרחב, הכולל, בין השאר, שלושה אלה:
א. שיטות מסורתיות ברפואה שהוסדרו בצורה פורמלית במקומות שונים, כגון: הרפואה המסורתית הסינית, אונאני,(UNANI) ו-איורבדה (AYURVEDA);
ב. שיטות אלטרנטיביות כגון: כירופרקטיקה, אוסטאופתיה, נטורופתיה והומאופתיה;
ג.עיסוק של מרפאים מסורתיים שהוגדר ע"י ועדת מומחים של החבל האפריקני של ארגון הבריאות העולמי בשנת 1976 באופו זה:
"אדם המוכר בקהילה בה הוא חי כבקי במתן שירותי בריאות ע"י שימוש בחומרים העשויים מהצומח, מבעלי חיים ומינרלים וע"י שיטות אחרות המבוססות על הרקע החברתי, התרבותי והדתי, וכן על הידע, הגישות והאמונות הרווחות בקהילה בנוגע לקיום החברתי והגורמים למחלות וליקויים"(34)
כפי שנראה להלן, הדרך להחדרת הרפואה המסורתית, באותן מדינות בהן היא הוכנסה, היא במתן מונחים המסירים הגבלות שבחקיקה לגבי תחומים שונים ברפואה המסורתית. כך, למשל, בארה"ב וכן במספר מדינות של הקהיליה הבריטית, הן בחקיקה והן בהחלטות של בתי המשפט, ניתנות הגדרות לעיסוקים שונים של הרפואה האלטרנטיבית, כמו כירופרטיקה או נטורופתיה, המנוסחות באופן שהן מובדלות מהעיסוק הרפואה הקונבציונלי, בין ע"י הגבלת תחומי העיסוק ובין ע"י הגדרחם כשיטות שאינן כוללות יסודות מסוימים, כמו שימוש בתרופות, לעומת שימוש ביסודות מסוימים אחרים כמו שימוש בחום, מים, עיסוי וכיו"ב. בכך נמצאה דרך של פשרה בין הגישה המונופליסטית לבין שאר הגישות.
הדוגמה הבולטת לגישה המונופליסטית היתה צרפת, עד שנת 1989. בהתאם לחוק בריאות הציבור הצרפתי, כפי שהיה בתוקף עד 1989, כל הליך רפואי, מכל סוג שהוא, היה נחלתם הבלעדית של רופאים מורשים. בתי המשפט בצרפת פרשו זאת בצורה הרחבה ביותר וקבעו במשך עשרות שנים כי הליך רפואי כזה כולל לא רק ריפוי בשיטות מדעיות אלא כל הליך של פרוצדורה גופנית המבוצעת על המתרפא, וכמובן כל רישום של תרופות. עיסוקים עצמאיים של מקצועות כגון כירופרקטיקה, היפנוזה, "מגנטיזם" ואפילו יעוץ בדבר מיקומה וצורתה של מיטה לחולה, נחשבו כבלתי חוקיים(35) . גישה זו נתקבלה גם בבלגיה ששיטת המשפט שלה מושפעת מהצרפתית(36) . גישה זו הוחלה גם באופן פורמלי בכל הארצות שהיו נתונות לשלטון צרפתי או בלגי במחצית הראשונה של המאה ה-20.
בארה"ב של אמריקה שלטה הגישה המונופליסטית במובן זה שבכל מדינות ארה"ב קיימת דרישה של רישוי המקצועות הרפואיים כדי שיוכלו לתת שירותי רפואה. אלא שגישה זו הפכה להיות בסופו של דבר לגישה האינטגרטיבית - כאשר עיסוקים ברפואה מסורתית הוכרו במדינות שונות, אך נדרשים הכשרה ורישוי מתאימים כדי לעסוק בהם, כפי שנראה להלן.
באוסטריה, חוק הרפואה הפדרלי, כפי שתוקן בשנת 1964, מגדיר בסניף 2(1) את העיסוק ברפואה בצורה מצומצמת והוא כולל את "כל הפעילויות המבוססות על ידע רפואי-מדעי" המבוצעות לשם אבחון, ריפוי, מניעה וכיו"ב של בני אדם, ובסעיף 1א(1) נקבע כי עיסוק עצמאי ברפואה מותר רק לרופאים כלליים ולמומחים(37) .
בהולנד, ועדה שהוקמה ע"י הממשלה המליצה בשנת 1981 להסדיר באופן חוקי את הענפים השונים של הרפואה המסורתית, מאחר שלמרות החוק ההולנדי מ-1.6.1865 בדבר עיסוק ברפואה המייחד אותו לרופאים מורשים, הרפואה המסורתית על כל ענפיה למעשה מבוצעת בהולנד ללא הפרעה(38) .
הגישה של ברית המועצות, ובעקבותיה מדינות מזרח אירופה בעלות משטרים סוציאליסטיים, היא מונופוליסטית לחלוטין. עקרונות היסוד של חקיקת הבריאות של ברית המועצות ושל הרפובליקות שבברית, מיום 19.9.1969 קובעים כי האוכלוסיה זכאית לשירותי רפואה מיומנים, חינם, שיינתנו ע"י מוסדות הבריאות של כל מדינה לכל אחד (סעיף 4), העיסוק ברפואה וברוקחות מיוחד רק למי שעבר הכשרה מתאימה במוסדות חינוך רפואיים או רוקחיים מוכרים, וכל פעילות רפואית של מי שלא הוסמך לכך בחוק היא בלתי חוקית (סעיף 12). כמו כן הרופאים נדרשים להשתמש רק באותן שיטות ריפוי, איבחון ומניעה וכן תכשירים רפואיים, שאושר ע"י משרד הבריאות של ברית המועצות (סעיף 34). משרד הבריאות של ברית המועצות לא אישר שימוש ברפואה מסורתית, אלא רק רפואה קונבנציונלית מדעית, ומנע אפילו קיומה של הרפואה המסורתית של כל מדינה בנפרד. כל שימוש בתרופות עממיות "זכה" לגינוי של בורות שיש לעקרו מהשורש ולהחליפו בגישה "הנאורה והמדעית"(39)
באלג'יריה, חוק בריאות הציבור מיום 23.10.76 שהושפע עדיין מהדוגמה הצרפתית אך התקרב לגישת המשפט הסוציאליסטי, קבע מונופול לזכותם של רופאים מורשים בכל ענפי הריפוי. חריג אחד הוכנס לחוק (סעיף 362) והוא עיסוק בהרבליזם (HERBALISM) עליו לא חל המונופול. אך בחוק 85-05 מיום 16.2.1985 שביטל את החוק הקודם חזר החוק והעניק את המונופול לרופאים מורשים, מבלי שהסעיף בדבר ההרבליזם הוזכר בו. הוראה מונופוליסטית קשוחה מצויה גם בחוק הבריאות של מונגוליה שאושר ביום 27.6.77 בו נקבע (סעיף 13) כי חל איסור מוחלט לעסוק ברפואה וברוקחות מלבד בתנאים שאישר החוק - והחוק ייחד את כל ענפי הריפוי והרוקחות לבעלי רשיונות רופא או רוקח בלבד.
הרחיקו לכת הונדורס וונצואלה. סעיף 130 לחוק הבריאות בהונדורס משנת 1966 קובע במפורש כי:"עיסוק בנטורופתיה, הומאופתיה, אמפיריציזם, ועיסוקים נוספים נראים בעיני משרד בריאות הציבור והרווחה כמזיקים וחסרי תועלת ואסורים בכל המדינה". חוק הבריאות בונצואלה מיום 9.8.75 קובע בסעיף 13 שרק לרופאים מורשים מותר לעסוק בכל שטח או ענף שיש בו משום ריפוי, בחריג אחד והוא - המילדות המסורתיות שקיבלו רשיונות מיוחדים ממשרד הבריאות.
דוגמאות לגישה הסובלנית באירופה, אנו מוצאים באנגליה, גרמניה, הולנד וארצות סקנדינביה. זאת בנוסף לדוגמאות ביבשות אחרות - אותן אפרט להלן.
בבריטניה, והכונה לכל הממלכה המאוחדת, אין מונופול לזכות הרופאים המורשים או הרפואה המודרנית. החוק מגן על המעמד של רופאים מורשים, כלומר על התואר: "PRACTITIONER MEDICAL REGISTERED", או "רופא". לפי ה-ACT MEDICAL משנת 1983, קיימות דרישות סטטוטוריות לשם קבלת רישום כרופא. רק רופאים מורשים זכאים לתבוע בבית משפט שכר עבור יעוץ או טיפול רפואי, רק הם יכולים להיות מועסקים כרופאים בבתי חולים לחולי נפש או בתי חולים או מרפאות שאינם פרטיים, בשירות הצבא, בשירות בתי הסוהר ובמוסדות צבוריים לטיפול בחולים או זקנים, לחתום על אישורים רפואיים שהחוק דורש, לתת מרשמים לסוגי תכשירים רפואיים שנקבעו בחוק התרופות משנת 1968 ולבצע פעולות רפואיות מסוימות כגון הפסקת הריון, טיפול במחלות מין והוצאת רקמות ואברים מגוויות. חוק הפקולטה להומאופתיה משנת 1950 קובע את הכשירויות, האימון והדרישות ללימוד מקצוע זה של הומאופתיה באנגליה ולקבל רישום מתאים. מתברר שריפוי בהומאופתיה ניתן למעשה באנגליה גם ע"י רופאים מורשים במסגרת שרותי הבריאות הממלכתיים, כפי שהודיע שר הבריאות באנגליה ביולי 1979. מקצועות נוספים - אוסטאופתיה, כירופרקטיקה ואקופוקנטורה מותרים בסקטור הפרטי. בעלי מקצועות אלה אינם נרשמים מכח חוק, אלא בחברות ובארגונים מקצועיים המעניקים להם תעודות חברות וכן מפקחים על הרמה המקצועית והמשמעת. בכפוף לכך אין מניעה שכל אחד בבריטניה יעסוק בכל ענף מענפי הרפואה המסורתית במו האונאני, איורבדה ורפואה עממית סינית.
מענין לציין כי בקשר לטיפול וריפוי שיניים, זוכים רופאי השיניים למונופול מושלם בבריטניה, לפי חוק רופאי השיניים משנת 1984. מונופול זה קיים גם בישראל כפי שראינו בחלק I לעיל, מאחר שפקודת רופאי השיניים בישראל מגדירה את העיסוק בריפוי שיניים בדומה להגדרה שבחוק האנגלי.
מענין לציין את הויכוח שהתעורר באנגליה בשנת 1983 בדבר הרפואה האלטרנטיבית. במספר מאמרים שפורסמו ב-TIMES גונתה הרפואה האורתודוקסית - הקונבציונלית, שהואשמה בחוסר התיחסות לגורם האישי ברפואה, לעומת הרפואה האלטרנטיבית השמה את הדגש בגישה ההוליסטית, המתיחסת לגופו ולנפשו של הפציינט כאחד. כתוצאה מכך, ומשום שהתברר שפציינטים רבים מעדיפים באנגליה את הרפואה האלטרנטיבית, כגון אקופונקטורה, הרבליזם, אוסטאופתיה והומאופתיה, הקימה המועצה המדעית של האגודה הרפואית הבריטית ועדה מיוחדת לבחינת הריפוי האלטרנטיבי. ועדה זו סיימה את עבודתה בחודש מאי 1986.( 40)
ארצות סקנדינביה הלכו בעקבות הדוגמה האנגלית. הרופאים המורשים אינם בעלי מונופול לעסוק ברפואה. כל אחד רשאי לעסוק ברפואה אך התחזות כרופא מורשה היא עבירה. יחד עם זאת, כירורגיה ומספר טיפולים רפואיים נוספים יוחדו לרופאים בלבד. בשוודיה, חוק 409 משנת 1960, כפי שתוקן בשנת 1982 קובע שמי שאינו רופא לא יוכל תמורת תשלום לעשות את הדברים הבאים: לטפל במספר מחלות מדבקות, לטפל בסרטן ובגידולים ממאירים אחרים, סכרת, אפילפסיה, או מצבים פתולוגיים הקשורים בהריון או בלידה, לבדוק או לטפל בילד למטה מגיל 8, לתת המלצות בכתב או הנחיות לגבי טיפול במי שנועץ בו מבלי לבדוק אותו באופן אישי, ולספק או לבדוק עדשות מגע. בהתאם לאותו חוק, מי שאינו רופא שגרם כתוצאה מטיפולו נזק לבריאותו של אדם צפוי לעונש על עבירת "שרלטנות המהווה נזק לבריאות". העונש על עבירה כזו, מלבד העונש הפלילי הקבוע לה, יכול לכלול גם איסור מלעסוק בכל תחום שהוא הקשור לבריאות. הוראות אלה הן בנוסף להודעות האוסרות על מי שאינו רופא לעסוק בכירורגיה או בטיפולים רפואיים שהחוק ייחד במפורש לרופאים.
הוראות דומות מצויות בדנמרק בחוק העיסוק ברפואה משנת 1980. למרות שכירופרקטיקה אינה מוסדרת בעיסוק ברפואה בארצות אלה, קיים הסכם בין שרותי הבריאות הממלכתיים לבין הכירופרקטורים להחזר הוצאות הטיפול בנורבגיה ובדנמרק.
כפי שציינתי לעיל, בהולנד הוקמה ועדה ממלכתית לבדיקת הנושא בשנת 1977, אשר סיימה את עבודתה בשנת 1981. בהתאם להמלצותיה הוגשה הצעת חוק בהולנד בחודש מאי 1986, אשר הובאה בפני הבית העליון ב-1988. הגישה שאומצה הולכת, למעשה, בעקבות הדוגמאות האנגלית והסקנדינבית. החקיקה החדשה בהולנד מניחה ביסודה את העקרון שהפציינט רשאי לבחור לו את העזרה הרפואית שהוא נזקק לה, לפי רצונו. החוק יגן על תארים מקצועיים. רק מי שהוכיח את כשירויותיו המקצועיות יוכל להשתמש בתואר המציין את מקצועו, ומי שירצה בתואר כזה חייב יהיה להירשם בפנקס המתאים. פנקס העוסקים במקצועות הרפואיים כולל את המקצועות הבאים שעיסוקיהם כבר הוסדרו בחוק: רפואה, רפואת שיניים, רוקחות, פסיכולוגיה קלינית, פסיכותרפיה, פיזיותרפיה, ריפוי לפי מנזנדיק, ריפוי לפי צזר, עובדי מעבדה, דיאטנות, שיננות, קלינאות תקשורת, ריפוי בעיסוק, כירופודיה, מילדות וסיעוד. רק מי שנרשם בפנקס המתאים רשאי לשאת את הכינוי המקצועי המוגן. מספר תחומים מיוחדים לרופאים מורשים, לרופאי שיניים, למיילדות או לעובדי מעבדה, לפי הענין: טיפולים שיש בהם כירורגיה, טיפולים הקשורים במיילדות, צינתורים ואנדוסקופיה, מחן זריקות, דיקורים, מתן הרדמה ושימוש בחמרים רדיואקטיביים והקרנות בטיפולים. החקיקה קובעת מה הם הדרישות לרישום בפנקסים השונים של המקצועות הרפואיים. מעבר לכך, כל אדם יהיה רשאי לבחור את המטפל שלו ללא הגבלה, וכל מטפל כזה, גם שאיננו רשום, יוכל לתת כל טיפול רפואי בכל שיטה שימצא לנכון, למעט ההגבלות האמורות. שר הרווחה, בריאות הציבור והחינוך ההולנדי, כשהציג את החוק בפני הפרלמנט ההולנדי אמר שהחקיקה באה לאפשר לתושבים לבחור במטפל הרפואי שלהם, כאשר המדינה מצביעה, באמצעות הרישום, על מי שהיא מכירה כמוכשר לעסוק בתחום בו נרשם, ותו לא. הדיון בהצעת החוק בקריאתה השנייה טרם נסתיים, כאשר הדיון כעת אינו על הצד העקרוני אלא מצטמצם לצורך או אי הצורך בפירוט יתר של נושאים שונים, לרבות דרכי בקרת האיכות, בגוף החוק.
בגרמניה, הגישה דומה בעיקרון, אך היישום שונה. בגרמניה הוקם מעמד של "מרפא מעשי" (HEILPRAKTIKER). עד למלחמת העולם השניה היתה בגרמניה "החירות לרפא", שלא הוגבלה ע"י מונופול כלשהו. באופן זה לא רק הרופאים בעלי הרשיון היו זכאים לתת טיפול הרפואי, אלא כל אדם היה רשאי "לרפא". בית המשפט העליון של הרייך בשנת 1930 זיכה "מרפא" שהיה "בעל אינטליגנציה נמוכה" ואשר התיימר ללמוד בעצמו שיטות הומאופתיות בהן ניסה לטפל בילד שלקה בדיפטריה, ואשר כתוצאה מכך נפטר(41) , מאחר שלא היה כל איסור בחוק על טיפול רפואי שלא על ידי רופא. ב-17.2.1939 נחקק בגרמניה חוק שבא להסדיר את עיסוקים שר "המרפאים המעשיים". חוק זה, שתוקן ב-2.3.1974, קובע שכל אדם מעל לגיל 25 שהורשה לרפא ע"י הרשות המינהלית המתאימה בכל מדינה ברפובליקה הפדרלית של גרמניה, רשאי לשמש "מרפא מעשי". לא נדרשת כל השכלה, והמועמד אינו חייב לעמוד בבחינה מקצועית מקיפה. הבחינה אמנם נערכת מטעם שלטונות הבריאות של כל מדינה, אר מטרתה רק לקבוע אם המועמד אינו מסכן את בריאות הציבור. בבחינה נדרש המועמד להוכיח יד בחוק הנוגע למחלות מדבקות, חובת ההודעה עליהן וכיו"ב(42) . אם עמד בבחינה, הוא יקבל תעודה בדבר היותו "מרפא מעשי" ויהיה זכאי לתת כל טיפול רפואי, למעט אותם תחומים שהחוק הוציא במפורש ממסגרת המרפאים המעשיים, והם: מיילדות וגיניקולגיה, רפואת שיניים, טיפול במחלות מדבקות לרבות מחלות מין ומתן מרשמים לתכשירים רפואיים מסויימים. אמנם האספה הכללית של מועצת הבריאות הפדרלית הצביעה ב-12.10.1983 בעד תיקון החוק ומחיקת המרפאים המעשיים, אך החוק טרם שונה. כך שבגרמניה - טיפול רפואי יכול להינתן, בהגבלה שציינו, בכל שיטה שהיא, או ע"י רופא מורשה או ע"י מרפא מעשי שקיבל רשיון.
בארצות אמריקה הדרומית אנו עדים למגמות שונות, מהקיצונית האוסרת כל שימוש ברפואה מסורתית - בפרו ובגווטמלה(43) עד לקצה השני בפרגואי, בה לפי סעיפים 234 ו-235 לחוק הבריאות משנת 21980 שר הבריאות והרווחה נדרש לעודד, לקדם ולהכשיר עובדי רפואה מסורתית לשם רישויים כדי שיוכלו לבצע פעולות שונות של רפואה מסורתית, בעיקר לידות ורפואה צמחית (הרבלית).
גם בארצות אפריקה, לאחר קבלת עצמאות מהשלטון הצרפתי או הבלגי, אנו מוצאים נטיה להכיר ולעודד את הרפואה המסורתית. כך, למשל, פקודה מס' 136 משנת 1983 במאוריטניה, קובעת שייחוד העיסוק ברפואה לרופאים אינו חל על רפואה מסורתית. טוגו, בחוק הפלילי שקיבלה משנת 1980 אמנם קובעת עבירה של עיסוק בלתי חוקי ברפואה, אך סעיף 68 לאותו חוק קובע כי העבירה של עיסוק בלתי חוקי ברפואה אינה חלה על מרפאים המשתמשים בשיטות הריפוי המסורתיות. לעומתן, קאמרון, בחוק 7-LF-66 משנת 1966 אסרה לחלוטין כל שירותי רפואה על מי שאינו רופא מוסמך.
במדינות אפריקה שהיו תחת שלטון בריטי והשייכות לקהיליה הבריטית, המצב שונה. בסיירה לאונה, קובע חוק הרופאים ורופאי השיניים משנת 1966 שאין בחוק זה מאומה כדי למנוע או לאסור את השימוש בשיטות המקובלות של ריפוי, ובלבד ששיטות אלה אינן מסכנות את החיים או את הבריאות.
באוגנדה, חוק הרופאים ורופאי השיניים משנת 1968 אוסר על מי שאינו רופא או רופא שיניים לעסוק ברפואה, רפואת השן או כירורגיה, אך סעיף 36 של אותו חוק מתיר את השימוש בשיטות ריפוי אחרות המוכרות בקהילות השונות ובלבד שנותן הטיפול הוכשר כיאות לאותה שיטה והוא מבצע אותה רק באותה קהילה.
כך גם במלזיה, מתיר סעיף 34(1) לחוק הרפואה משנת 1971 את השימוש בשיטות הריפוי הסיניות, המלאיות, ההודיות ושיטות אחרות של ילידים.
דרום אפריקה הכירה במפורש במקצועות הנטורופתיה, אוסטאופתיה והרבליזם, כבר בחוק ההומאופטים, נטורופטים, אוסטאופתים והרבליסטים משנח 1974. אך בנוסף לכך נקבע באותו חוק שאין בו כדי למנוע את השימוש בשיטות הריפוי של הבנטו ע"י מי שקיבל רשיון להשתמש בשיטה זו.
בזימבבווה (לשעבר רודזיה) הנושא מוסדר בשני חוקים: חוק המרפאים הטבעיים משנת 1981 וחוק המרפאים המסורתיים, גם הוא משנת 1981. החוק הראשון מסדיר את רישום המרפאים הטבעיים באמצעות מועצה. מונח זה כולל הומאופתים, נטורופתים וכן אוסטאופתים. החוק השני מסדיר, גם כן באמצעות הקמת מועצה מתאימה, רישום של העוסקים ברפואה מסורתית. הרישום לפי שני החוקים דורש הוכחת כשירות מקצועית מתאימה. במקביל לכך, עיסוק בשיטות אלה שלא ע"י מי שנרשם כחוק הוא עבירה.
חוק 26 משנת 1987 שנתקבל בבפוטסוואנה מסדיר את רישומם של בעלי המקצועות הרפואיים לפי שלושה סוגים והוא קובע במקביל גם את גבולות העיסוק של כל סוג. חוק זה הוא 1987, ACT (AMENDMENT) PHARMACY AND DENTAL,MEDICAL. שלושת הסוגים הם:
1.PROFESSIONS MEDICAL:
רופאים, רופאי שיניים ורוקחים.
2.PORFESSIONS MEDICAL SUPPLEMENTARY:
אופטיקאים ואופטומטריסטים, רדיוגרפים, טכנאי מעבדה, פסיכולוגים, כירופודיסטים, מפקחי בריאות, מרפאי שיניים, עוזרי רוקחים, קלינאי תקשורת, מרפאי שמיעה, טכנאי שיניים וטכנאי אורתופדיה.
3. PROFESSIONS MEDIFAL ASSOCIATED:
הומאופתים, נטורופתים, אוסטאופתים ואקופונקטוריסטים.
הגישה הכוללנית מצויה בראש ובראשונה בארצות מזרח, דרום ודרום מזרח אסיה. הסיבה לכך היא בעיקר מאחר ששיטות הריפוי המסורתיות, החלו ברובן את התפתחותן בארצות אלה.
כך בהודו, במדינותיה השונות, נחקקו חוקים בדבר הסדרת העיסוק ברפואה המסורתית, בצד החוקים המסדירים את מקצוע הרפואה הקונבנציונלית. דוגמאות לכך הם:1956,ACT MEDICNE INTEGRATED OF PRACTITIONERS OF REGISTRATION של מדראס, ו-1962,ACT REGISTRATION PTACTIYIONERS UNANI AND AYURVEDIC ו-HOMOEOEPATHIC 1961,ACT PRACTITIONERS במדינת מיסור. במקביל נחקקו חוקים בדבר תכשירים הומאופתיים ושל שיטות הריפוי האחרות, במקביל לתכשירים הרפואיים הקונבנציונלים.
בפקיסטן, בחוק העוסקים באונאני, איורבדיה והומאופתיה משנת 1965 נקבעו הדרישות לרישום בעלי המקצועות האלה והוטל עליהם איסור להשתמש בתואר ד"ר, למעט בתואר "ד"ר להומאופתיה" - לגבי מי שרכש תואר זה במוסד להשכלה גבוהה. כמו כן יוחדו בחוק זה עיסוקים אלה למי שקיבל רשיונות לעסוק בהם.
בבנגלהדש, לאחר שנפרדה מפקיסטן, נמשך אותו מצב משפטי אך הוקמה בה מועצה נפרדת בשנת 1983 להכרה בבעלי המקצועות השונים.
בסרי לנקה (לשעבר ציילון), קבעה פקודה משנת 1941 את הרפואה המסורתית כחלק מהעיסוקים המוכרים ברפואה, והוקמה לשם כך מועצה שתבדוק ותיתן רשיונות לאותם אלה הכשירים לעסוק ברפואה המסורתית.
חוקים דומים מצויים בבורמה, תאילנד והונג קונג(44) .
בסין, לעומת זאת, מודגשת השיטה האינטנרגטיבית. בתחילת המאה היו שירותי הבריאות הסיניים מבוססים על שיטות הרפואה המערביות, אך במשך הזמן נוצרה בסין שיטה אחרת - והיא שיטה המשלבת את הרפואה הקונבציונלית עם הרפואה המסורתית וזאת עקב העקרון שקבעה המפלגה הקומוניסטית הסינית.
בשנת 1982 נפתח בסין מוסד ללימוד הרפואה המשלב את הרפואה הקונבציונלית עם הרפואה המסורתית. עד אז עבדו בבתי החולים הרפואים "הקונבציונלים" יחד עם
המרפאים המסורתיים, זה בצד זה(45) . יתכן שהכוונה שמעתה רופא המסיים את לימודי הרפואה בסין יהיה בקי בשתי הגישות ויפעיל את שתיהן ללא הבחנה, בהתאם לצורך. ברפובליקה העממית של קוריאה (קוריאה הצפונית), חוק בריאות הציבור משנת 1980 כולל סעיף 15 המחייב לשמר את שיטות הרפואה המסורתיות, ולשלבן עם הרפואה המודרנית. יתרה מזה, סעיף 29 לאותו חוק דורש ממוסדות המחקר והחינוך למצוא את הבסיס המדעי לרפואה המסורתית, וסעיף 36 מקים מוסדות ממלכתיים וציבוריים להנפקת תכשירים לריפוי מסורתי.
קנדה בחרה בדרך שונה. בחבל אונטריו קיים ACT PRACTITIONERS DRUGLESS משנת 1986 המסדיר את-כל העיסוקים השונים ברפואה שאינם נזקקים לתרופות. קדם לו החוק בחבל אלברטה ACT DISCIPLONES HEALTH משנת 1985 המסדיר את המקצועות השונים של הרפואה המסורתית, לרבות אקופונקטורה.
בארה"ב נבחרה דרך דומה, אך ביתר פירוט. העקרוו החל בכל מדינות ארה"ב הוא שמתן טיפול רפואי ללא רשיון הוא עבירה. אלא שמלבד העיסוק הרגיל ברפואה, הוכרו מקצועות רבים נוספים, שהם במסגרת הרפואה המשלימה במובן הרחב של המלה, ובמדינות השונות נחקקו חוקים המסדירים רישויים של מקצועות אלה. בדרך כלל, הגדרות המקצועות נעשות כך שהן אינן זהות להגדרת עיסוק ברפואה, הן ע"י מתן חריגים והן ע"י הגדרה עצמאית. כך הושגו שתי תוצאות: מצד אחד - לא נפגע העקרון שברפואה מותר רק לרופאים מורשים לעסוק, ומצד שני - הותר העיסוק במקצועות שונים העוסקים בריפוי בצורה כלשהי, מלבד שריפוי זו יכונה בשם "רפואה" תוך כדי הסדרתם והקפדה על כישוריהם של הרוצים לעסוק בהם. העקרון של הצורך בהגנת הציבור מפני שרלטנים שולט גם כן, ולכן גם כאשר מוסדרים המקצועות השונים, הדרישות להוכחת הכישורים, ותכניות ההכשרה המוכרות, הן נוקשות וברורות. כך, למשל, במדינת וושינגטון מוכר מקצוע הנטורופתיה ובעלי המקצוע אף רשאים להתכנות "רופא נטורופת". מקצועות אחרים אינם כוללים את התואר "רופא" או "מרפא", אלא רק את שם המקצוע כגון אוסטאופת, כירפקטור ואחרים. הכשירויות שנקבעו בחוקים השונים נלקחו מתוך תקנוני הארגונים המקצועיים השונים, בדרך כלל. בנוסף לכך הוקמו ארגוני גג כלל אמריקניים להערכת מוסדות ההכשרה המקצועית - אקרידציה של המוסדות - כולל הכנת תוכניות לימודים המהוות תנאי מינימום להכרה במוסד. לכל מקצוע מוקם BOARD הממונה על רישום בעלי המקצוע, על הפיקוח המקצועי והמשמעתי.
דרך שונה נקט החוק של החבל הצפוני של אוסטרליה משנת 1985. חוק זה נותן את ההסדר הבא: החוק קובע רשימה של מקצועות הקרויים "PARCTICE HEALTH". לכל מקצוע מוקם BOARD המורכב מבעלי אותו מקצוע. הם ממונים בידי שר הבריאות. תפקידו לרשום את בעלי המקצוע, לפקח על פעולתם לרבות פיקוח משמעתי. הכשירות להירשם היא חברות מלאה בארגון המקצועי הארצי. כלומר, הכשירות לרישום נקבעת לפי חברותו של המועמד בארגון המקצועי. הפיקוח עליו, לאחר הרישום, נתון בידי ה-BOARD.
יחד עם זאת, אין להתעלם מהתנועה שהחלה בארה"ב בשנת 1983 והקוראת לביטול הצורך ברישוי המקצועות הרפואיים(46) . מחולל מיפנה זה בחשיבה בארה"ב הוא פרופ' צ'רלס בארון, פרופסור למשפטים בבוסטון. לדעתו, העיקרון של הגנת הציבור מפני מתחזים צריך להידחות מפני העיקרון של חופש הבחירה והקטנת הוצאותיו של הצרכן. דרישה זו כוללת בחובה, כפועל יוצא וברור, גם את האפשרות לעסוק, ללא צורך ברישוי, בכל תחום ובכל שיטת ריפוי.
לאחר סקירה כללית זו, אעבור לסקור חקיקה בארצות שונות לפי המקצועות השונים.
אקופונקטורה
שיטת ריפוי זו, שמקורה בסין, הפכה במהלך 30 השנים האחרונות לנפוצה בארצות שונות במערב. יחד עם זאת, הגישה אליה שונה ממקום למקום.
בארצות בהן קיימת הגישה המונופוליסטית, רק לרופאים מורשים מותר לעסוק באקופונקטורה. כך המצב בארצות מזרח אירופה בעלות שיטת המשפט הסוציאליסטי, וכן בצרפת ובבלגיה. הכשרה מיוחדת באקופונקטורה ניתנת לרופאים, המעונינים בכך, בצרפת, אך אין היא מוכרת כענף התמחות ברפואה. יחד עם זאת, בבלגיה – רוב העוסקים באקופונקטורה אינם רופאים, אלא, בעיקר, פיזיותרפיסטים. למרות שמבחינה פורמלית רק לרופא מותר לעסוק שם באקופונקטורה, המציאות מוכיחה שלא נוקטים בצעדים משפטיים נגד העוסקים באקופונקטורה שאינם רופאים אם הם פועלים בהתאם להפניית רופאים(47) .
בגמניה, ה"מרפא המעשי" רשאי לעסוק באקופונקטורה.
בבריטניה, העיסוק באקופונקטורה מותר לכל אדם, ללא צורך ברישוי, ואף קיימים בה מוסדות ללימוד פורמלי של המקצוע.
בדנמרק, האקופונקטורה מותרת לרופאים בלבד, מכיון שבהתאם לחוק הדני, כפי שפורש בבית המשפט העליון של דנמרק, אקופונקטורה היא פעולה כירורגית(47) .
בשוודיה מותרת האקופונקטורה לרופאים ולעובדי בריאות אחרים אם המתרפא הופנה אליהם על ידי רופא(47) .
בפינלנד, רק רופאים ורופאי שיניים רשאים לעסוק באקופונקטורה, אך במסגרת לימודי הרפואה מתקיימים שעורי אקופונקטורה תיאורטיים. לימודים מעשיים הם במסגרת לימודי הבחירה בפקולטות לרפואה ולרפואת שיניים(47) .
בארה"ב, לפחות 29 מדינות הסדירו מקצוע זה בחוקיהן עד שנת 1988. מתוכן לפחות 16 גם קבעו את הסטנדרטים הדרושים לרישוי המקצוע. הדרישות היו שונות ממדינה למדינה. במדינת ניו-יורק השכירות הדרושה היא תעודת ד"ר לאקופונקטורה, רופא הרבאלי, או ד"ר לרפואה מסורתית סינית, שהוצאה ע"י מועצת רישוי של כל ארץ זרה. במדינה רוד איילנד הדרישות היו הוכחת לימודים שארכו 36 חודשים במכללה בהונג קונג או לימודים שווי ערך שהוכרו ע"י המועצה המדינתית לאקופונקטורה ובו עבודה מעשית במשך 10 שנים ועמידה בבחינות של המועצה.
בפלורידה, לפי חוק משנת 1980 הדרישות לרישום הם הוכחת לימודי אקופונקטורה של לפחות שנתיים במוסד המוכר ע"י המחלקה להסדרת המקצועות של המדינה, גיל מינימלי של 18 שנים ועמידה בבחינה.
במדינת קליפורניה, בהתאם לחוק, העסקים והמקצועות משנת 1985 והתקנות שהותקנו מכוחו, הוקמה מועצה מייעצת הכוללת 7 חברים מהם חמישה אקופונקטוריסטים שאינם רופאים, העוסקים במקצועם לפחות 10 שנים ושני חברים שהם רופאים העוסקים באקופונקטורה לפחות שנתיים. הדרישות לקבלת רישוי הן גיל מינימלי של 18, הוכחה בדבר היותו של המועמד אדם הגון, סיום לימודים בקורס מוכר או הוכחת עבודה מעשית של לפחות שנתיים ועמידה בבחינות מקצועיות של המועצה. כמו כן האקופונקטורה בקליפורניה מותרת רק לאחר אבחנה או הפניה מוקדמת של רופא, רופא שיניים, פוידאטריסט או כירופקטור.
כדי לאחד את הדרישות הכינה הועדה הלאומית לרישוי אקופונקטוריסטים רשימת דרישות לקבלת אישור לאומי - הטוב לכל מדינות ארה"ב.
כירופרקטיקה
בעוד שהאקופונקטורה מבוססת על דיקור מחטים, שהיא פעולה חודרנית, הכירופרקטיקה היא שיטת ריפוי ידנית חיצונית.
שויצריה היא הארץ האירופית הראשונה שהכירה במקצוע זה כמקצוע עצמאי. משנת 1937 החלו הקנטונים השונים להכיר במקצוע זה. בשויץ רואים במקצוע זה ענף נפרד ועצמאי של הרפואה ולכן הכירופרקטורים קיבלו שם רשות גם לאבחן וגם לרפא, במגבלות הדומות לאלה שהוטלו על רופאי שיניים.
באנגליה, אין חקיקה מיוחדת למקצוע זה, וכאמור - אין כל הגבלה על העיסוק בו. יחד עם זאת, אגודת הכירופרקטורים הבריטית קבעה קריטריונים ברורים לעיסוק זה, תכניות לימודים ודרישות לאימון מעשי, ואינה מקבלת לשורותיה אלא את מי שעמד בכל הקריטריונים שקבעה.
גם בגרמניה איו כל צורך ברישום או ברישוי כדי לעסוק במקצוע זה. הוא מותר לכל מי שקיבל רשיון של "מרפא מעשי".
בארה"ב, כמעט כל המדינות, אם לא כולן, חוקקו חוקים המכירים במקצוע זה ומסדירים את רישויו העצמאי בנפרד מהרישוי הרפואי. כך גם המצב ברוב החבלים של קנדה. בכל החוקים אנו מוצאים את הדרישות לרישום - הכוללות לימודים עיוניים ומעשיים. חוקים אלה, ודוגמה לכך יכול לשמש חוק רישוי האקופונקטורה משנת 1987 שנתקבל בקליפורניה, מקנים לבעל הרשיון עיסוק עצמאי באקופונקטורה.
בדרום אפריקה גם כן הוסדר מקצוע זה, כמו מקצועות אחרים, בחוק מיוחד משנת 1971, חוק הכירופרקטורים 1971. הרישוי נעשה ע"י משרד הפנים, אך התקנות בדבר העיסוק והתנאים לרישום מותקנים בידי אגודת הכירופרקטורים והן נכנסות לתוקף לאחר אישורם ע"י שר הבריאות.
גם חבלים באוסטרליה הכירו בחוקיהן במקצוע הכירופרקטיקה כמקצוע עצמאי הדורש רישוי עצמאי. בדומה לכך גם הוחק חוק בניו זילנד לאחר קבלת דו"ח של ועדה מלכותית שחקרה את הנושא בשנת 1979.
חוק רישום כירופרקטורים משנת 1983 של חבל הבירה האוסטרליה, לדוגמה, לאחר שהוא מגדיר את המקצוע, מיחד אותו לכירופקטורים ולאוסטאופתים רשומים, כאשר הרישוי נעשה בידי BOARD המורכב מכירופקטורים שמונו לכך ע"י שר הבריאות.
בדנמרק, החליט משרד הרווחה שביטוח הבריאות הציבורי כולל גם כיסוי של 4 סדרות של טיפולים כירופרקטיים הניתנים בידי כירופרקטור המודר ע"י מועצת הכירופרקטורים הדנית. כמו כן, נקבע בהודעה מיום 7 בינואר 1975 שאם הפציינט מגיע לכירופרקטור ללא הפניה מרופא, על הכירופרקטור לדווח לרופא הכללי של הפציינט או לרופא המטפל שלו על האבחנה שמצא והטיפול שנתן.
נטורופתיה
מקצוע זה מוכר בארה"ב ובקנדה וכן באירופה. הסדר חקיקתי ישיר או עקיף מצאתי ב-15 מדינות ובמחוז קולומביה בארה"ב וב-4 חבלים בקנדה, ונתונים אלה מעודכנים לשנת 1988. לשם עיסוק במקצוע זה נדרשים ברוב המקומות האמורים רשיונות, הניתנים מאת המדינה, בדרך כלל משרד הבריאות, לאחר שהמועמד הוכיח לימודים במוסד מוכר הנמשכים בדרך כלל כשלוש שנים, ועמידה בבחינות של מועצה המוקמת ע"י כל מדינה או חבל. חלק מהמדינות, כגון אריזונה, האוואי, וושינגטון ואורגון דורשות גם הוכחת ידע בהומאופתיה, ואחרות, כמו חבל קולומביה הבריטית, דורשות גם ידע בכירורגיה זעירה.
הנטורופתיה מוכרת כמקצוע עצמאי גם ברוב מדינות אוסטרליה ובדרום אפריקה. החוקים השונים במדינות אוסטרליה וכן בדרום אפריקה מצריכים רישוי מטעם המדינה - בדרך כלל משרד הבריאות, כדי שמותר יהיה לעסוק בו. הדרישות דומות לאלה שבארה"ב ובקנדה.
הומאופתיה
עיסוק זה נחשב לעתים כעיסוק ברפואה ולאו דוקא כרפואה אלנטרנטיבית אלא כמשלימה. בתור שכזה הוא מעורר שתי שאלות: א) האם יש להכיר בשיטה זו כשיטת ריפוי שיש להשתמש בה ברפואה האורתודוקסית-מודרנית? ב) האם יש להתיר לאנשים שאינם רופאים לעסוק בה, ואם כן - באילו תנאים? שאלה אחרת היא שאלת התכשירים ההומאופתיים. השאלה הראשונה חורגת ממסגרת סקירתי, ולכן אצטמצם לשאלה השניה. על בעית התכשירים אעמוד בנפרד בחלק III.
כל אותן מדינות בארה"ב המכירות בנטורופתיה מכירות גם בהומאופתיה, שכפי שראינו בחלקן תנאי לרישוי כנטורופת הוא הוכחת ידע בהומאופתיה.
בגרמניה, בה נוצרה ההומאופתיה, רשאים רופאים להתמחות בהומאופתיה כענף מומחיות ברפואה ולקבל תואר מומחה בה. באנגליה הוקמה פקולטה להומאופתיה עוד בשנת 1950, ובצרפת מתקיים קורס מיוחד להומאופתיה במסגרת בתי הספר לרפואה. אך בעוד שבצרפת העיסוק בענף זה מותר רק לרופאים, הרי באנגליה וכן בגרמניה הוא מותר גם למי שאינו רופא, כמו כל שיטות הריפוי האחרות. גם הולנד מתירה עיסוק זה במסגרת החקיקה החדשה המתירה לכל אדם לעסוק בכל שטחי הרפואה, אותו הדין גם בארצות סקנדינביה.
בדרום אפריקה מוכר מקצוע זה כמקצוע עצמאי וניתן לקבל בו רישיון, לאחר הוכחת ההכשרה המקצועית הדרושה, כמקצועות אחרים כמו כירופרקטיקה ואחרים. החוק הקובע זאת הוא 1982 OF 63.NO,ACT PROFESSIONS SERVICE HEAKTH ASSOCIATED כפי שתוקן בשנת 1985.
בהודו, פקיסטן, בנגלהדש וסרי לנקה מכירות מקצוע זה כמקצוע עצמאי. יחד עם זאת במספר ארצות, כמו דרום אפריקה, לסוטו, וסווזילנד נקבעה בחוקיהם רשימה של פעילויות האסורה להומאופתים שאינם רופאים, הגבלה שאינה קימת בתת היבשת ההודית.
העיסוק בהומאופתיה הוכר במקומות רבים בעקיפין, במקומות בהן הותר השימוש בתכשירים הומאופתיים. הכרה בתכשירים כאלה היא, למעשה, הכרה בעיסוק עצמו.
לסיום חלק זה יש לציין את המגמה שהחלה להסתמן בצרפת, בה שלטה עד לזמן האחרון הגישה המונופליסטית בצורה קיצונית. משנת 1989 החל החוק הצרפתי להכיר בעיסוקים שונים הקשורים בריפוי כעיסוקים עצמאיים. כך, למשל, הוכרו כירופודיה, עיסוי רפואי, פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק ועוד כמקצועות עצמאיים, ונקבעו להם בחוק תכניות לימודים. בנוסף לכך נקבעה רשימה של תכשירים רפואיים המותרים בשימוש ע"י כירופודיסטים(48) . יתכן שזוהי התחלה של יציאה מהמסגרת הנוקשה המונופוליסטית, אך יתכן שהיתה זו חריגה אחת בלבד שאינה מסמלת התרה נוספת.
חלק III: חקיקה בארצות שונות בנושא רישום תכשירים שאינם קונבנציונלים לשימוש ברפואה
בתחילת הסקירה יש לציין את ההחלטה שנתקבלה ביום 16 באוקטובר 1985 בועדה לעניני אנרגיה, מחקר וטכנולוגיה של הפרלמנט האירופי. ההחלטה, שמספרה 2-741/85.B קוראת, בין השאר, להתיחס לצמחי המרפא (FHYTOPHARMACEUTICALS) כלתרופות המקובלות, מהבחינה המשפטית.
כמו כן, מועצת השוק המשותף האירופי קבעה בהוראה (DIRECTIVE) מס' EEC/75/319 כי הוראות הרישום של התכשירים הרפואיים אינם מתאימים לחמישה סוגים של תכשירים, שלגביהם יש ליצור כללי רישום מיוחדים. חמישה סוגים אלה הם: נסיובים, תרכיב,חיסון, תוצרת דם, תכשירי רפואה רדיואקטיביים, ותכשירים הומאופתיים. ההוראה פורסמה ב-9.6.75. משלא בוצעה הוראה זו פורסמה הוראה חדשה ב-22.12.86 שמספרה EEC/87/21 שקראה לבצע את ההוראה הקודמת תוך שנה. ואכן, תוך שנה הוכנו הצעות לרישום ארבעת הסוגים הראשונים, אך טרם נתקבלה החלטה בדבר התכשירים ההומאופתיים. ארבע מדינות הביעו תמיכה גלויה בהצעה: צרפת, גרמניה, בלגיה והולנד.
רשימת תכשירים הומאופתיים מופיעה בפרמקופיאה הצרפתית הרשמית, כרשימה נפרדת. הרשימה היא של חומרים לשימוש בתכשירים הומאופתיים.
חוק התרופות הגרמני משנת 1976 קובע רישום של תכשירים הומאופתיים, וכן קובע רישום כזה קודקס ההומאופתיה של ברזיל משנת 1972.
בארצות הברית ובאנגליה קיימות פרמקופיאות של תכשירים הומאופתיים, אליו היפנו חוקים שונים כמו צו 57.477 מיום 20.12.65 בברזיל ותקנות התרופות והתכשירים הקוסמטיים, 1945 בהודו.
הבעיה של רישום תכשירים הומאופתיים מצאה את פתרונה באוסטריה באופן הבא: חוק התרופות האוסטרי הוא משנת 1983. מכח חוק זה הוצאו פקודות בשנים 1984 ו-1985, במה שנוגע לתכשירים הומאופטיים. פקודה מס' 402 מיום 15.10.84 שיצאה ע"י השר הפדרלי לבריאות הציבור והגנת איכות הסביבה עוסקת בתווית שיש להדביק על התכשירים הרפואיים. סעיף 29 של פקודה זו קובע כי תכשיר הומאופתי יותווה בציון "תכשיר פרמצבטי הומאופטי". פקודה 403 מאותו תאריך עוסקת במידע שיש לתת בעת הרישום ובעת השימוש של תכשירים רפואיים. חלק VIII של הפקודה עוסק בתכשירים הומאופטיים. הסעיפים 76-71 עוסקים בנושא זה וקובעים אלו מסמכים יש לצרף בעת הרישום, מסמכים השונים מאלה הדרושים לרישום תכשירים רפואיים מקובלים, לרבות הערכה טוקסיקולוגית. המסמכים שיוגשו לצרכי הרישום צריכים לפרט את המטרות להן נועד התכשיר ומידת היעילות שלו על בסיס העקרונות ההומאופתיים.
בכך פתרה אוסטריה את הבעיה והשיגה שני דברים חשובים: האחד - תכשירים הומאופתיים זוכים לרישום מסודר ומבוקר, והשני - תכשירים אלה עוברים ביקורת איכות כדי למנוע נזק, כמו כל תכשיר רפואי אחר.
פתרון חלקי לבעיה נוספת נתנה שבדיה. בתקנות מס' 30 מיום 17.9.86 של המועצה הלאומית לבריאות ורווחה אנו מוצאים הוראות בדבר מתן מרשם והספקה של תכשירים נטורופתיים המיועדים להזרקה. תכשירים כאלה מותרים בשימוש אך בהגבלות אלה: התכשיר יותווה בתווית מתאימה שתעיד על היותו תכשיר נטורופתי. הוא יסופק רק כנגד מירשם רופא, ועל התווית יצוין גם שמו של הרופא, שמו וגילו של שמו של הרוקח וכן המינון וצורת השימוש בתכשיר.
דוגמה נוספת קיימת בסינגפור, בהתאם לצו התרופות (תרופות מסורתיות, תרופות הומאופתיות ותכשירים אחרים) (פטור), 1987 שהוציא שר הבריאות ביום 16.6.87. הצו בא להבחין בין התרופות הקונבנציונליות לבין תכשירים אחרים שסווגו באופן זה:
א. תכשיר הומאופתי - כל תכשיר המשמש בשיטת ריפוי בה מחלות מטופלות ע"י שימוש בכמויות קטנות של חומר כזה שיש ביכולתו ליצור אצל אנשים בריאים סימפטומים דומים לאלה של החולה שבטיפול;
ב. תכשיר כעין מרפא (MEDICINAL-QUASI) - כל אחד מאלה:
(1) תכשירים נגד קשקשים;
(2) תכשירי קוסמטיקה רפואיים לטיפול פצעונים ופצעי בגרות, למעט תכשירים המכילים ETRETINATE או חומצת RETINOIC-CIS-13;
(3) סבונים רפואיים;
(4) סוכריות להקלת שיעול וגירוי בגרון;
(5) פלסטרים רפואיים;
(6) תכשירים לשיזוף ונגד קרינת שמש;
(7) משקאות רפואיים;
(8) ויטמינים ותכשירים מזינים ממקורות טבעיים;
(9) משחת שיניים רפואית.
ג. תרופה מסורתית - כל תכשיר מרפא המכיל אחד או יותר חומרים הלקוחים ממקורות טבעיים, כלומר, צמחים, בעלי חיים או מינרלים או צירוף של מקורות אלה, אך אינו כולל כל תכשיר מרפא הנועד להזרקה לתוך גוף האדם, כל תרכיב חיסון לשימוש אדם, כל תכשיר שנעשה מדם אדם או כל חומר מהמפורט ברשימת הרעלים שבחוק הרעלים.
(1) סעיפים 1 ו-2 לפקודה.
(2) מלבד החריגים המנויים בסעיפים אלה, הפקודה מאפשרת גם מתן פטורים, היתרים, הגבלות וצמצומים בנוסף לאפשרות של הגבלת פעולותיהם של רופאים מורשים. ראה סעיפים 6 (המאפשר העסקת סטג'ר), 17א (המאפשר ייחוד פעולות), 19א (המאפשר מתן היתר מוגבל), 57 (המתיר לפקיד משרד הבריאות הנדרש לעסוק ברפואה כדי לבצע תפקיד וכן לרופא אניה, למלא תפקידי רופא) ו-59 (המאפשר לפטור מהצורך ברשיון אחים, אחיות ועוזרים במרפאות ובבתי חולים של משרד הבריאות או של מוסד שאישר מנכ"ל משרד הבריאות, ואשר הוסמכו לאבחן ולרפא במצבים שונים בהתאם לכשירויות שרכשו).
(3) סעיף 1 לחוק משנת התשמ"ז-1987.
(4) אף כי יתכן שהיום, לאור גל העליה הגדול מברית המועצות, ביצוע ברית המילה במבוגרים הפך לשירות הניתן בדרך כלל מידי רופא, ולכן יתכן שייחשב כעיסוק ברפואה, אך במה שנוגע לתינוקות, גם מי שאינו רופא רשאי לבצעה, כמו המוהלים, שגם הם אינם זקוקים לרשיון שבדין.
(5) לתוצאה שחירור תנוכי אזניים להחדרת עגילים אינה "עיסוק ברפואה" המותר לרופאים בלבד הגיע בית המשפט לערעורים בארקנזס, לאחר שקבע כי אין הוא רשאי לפרש את המושג "כירורגיה" ככולל גם חירור תנוכי האזניים להחדרת עגילים, למרות הסיבוכים הרפואיים האפשריים כתוצאה מחירור בלתי מוצלח. פעולה זו אינה הליך מתקן או שנועד להקל סבל. כאשר כל הפעולה היא עשית חור דרכו ניתן יהיה להשחיל עגיל יש אף להבחינו משינוי ניכר לעין כתוצאה מניתוח קוסמטי רגיל.(ראה – HICKS V. ARKANSAS STATE MEDICAL BOARD 537 SW 2D 794 (1976).
(6) פ"ד לד(II), 701.
(7) שם, עמ' 709.
(8) שם, עמ' 708.
(9) שם, עמ' 708-707.
(10) שם, עמ' 706.
(11) שם, עמ' 705.
(12) שם, עמ' 705.
(13) 61 AM. JUR 2D 36, P. 184.
(14) סעיף 2.
(15) המנהל הכללי של משרד הבריאות טרם התקין תקנות בדבר התרופות שמותר למיילדת לרשום ללקוחתה. בהעדר תקנות אלה אין המיילדת רשאית, עדיין, לרשום תרופות, מה גם שפקודת הרוקחים קובעת שרוקח יכבד מרשמים של רופאים, רופאי שיניים ורופאים וטרינריים. מקומה של המיילדת נפקד בפקודת הרוקחים.
(16) מפירוט העיסוק ביילוד, שיש בו חפיפה חלקית להגדרת "עיסוק ברפואה" וכן מהעובדה שהמחוקק כלל מקצוע דה בחריג שבסעיף 3(ב)(1) לפקודת הרופאים בין המקצועות הרפואיים, אנו למדים שהמיילדות הוא מקצוע רפואי.
(17) מדידת לחץ דם לחולה היא בדיקתו. מכאן שמדידת לחץ דם לחולה היא "עיסוק ברפואה". יחד עם זאת מדידה זו עושות גם אחיות. אותו הדיו גם למדידת חומו של חולה. אלו הן דוגמאות פשוטות וניתן להביא דוגמאות רבות משטח הריפוי - הנעשה גם בידי רופא וגם בידי אחות, מבלי להכנס כאן לשאלה בדבר עצמאותה או אי עצמאותה של אחות ולשאלת סמכות ההחלטה.
(18) מקצוע הסיעוד מוסדר בישראל בחקנות בריאות העם (צוות סיעודי במרפאות), התשמ"א-1981 (שהחליפו אח תקנות בריאות העם (סגל סיעודי), התשל"ט-1979) ובתקנות בריאות העם (עוסקים בסיעוד בבתי חולים), התשמ"ט-1988. תקנות אלה מסדירות את הרישוי, הכשירות והאימון הנדרש כדי להירשם בפנקס הצוות הסיעוד אך אינן מגדירות את "העיסוק בסיעוד". הצוות הסיעודי מונה שלושה סוגים:
אחיות מוסמכות, אחיות מעשיות ומטפלות. תחומי הפעילות של כל אחד מסוגים אלו הוא, למעשה, פועל יוצא של תכניות הלימודים שקובע המנהל הכללי של משרד הבריאות, או כל מי שהמנהל הכללי אצל לו מסמכויותיו, לכל אחד מסוגי הצוות הסיעודי במרפאות ושל תכניות הלימודים שקובע אגף הסיעוד במשרד הבריאות לצוו הסעודי בבתי חולים. תכניות לימודים אלה ניתנות לשינוי ובכך ניתן לשנות את ההיקף ותחומי הפעילות של כל סוג מסוגי הצוות הסעודי במרפאות ובבתי החולים. ראה תקנה 5 לתקנות בריאות העם (צוות סיעודי במרפאות), התשמ"א-1981 ותקנות 6, 7 ו-8 לתקנות בריאות העם (עוסקים בסיעוד בבתי חולים), התשמ"ט-1988.
(19) בכך מצהיר המחוקק כי טובת הציבור דורשת שברפואה יעסקו רק בעלי הכישורים המתאימים, ולכן אין זה משנה אם הטיפול ניתן חינם או בתמורה. חוסר התמורה רק אם הוא מלווה באקראיות הוא החריג. ראה על כך גם בארה"ב:
; (IND) 79 NE 10,STATE.V EASTMAN
; (KY) 241 D2 SW 300,EXAMINERS DENTAL OF BOARD STATE KENTUCKY.V LEWIS.(NM) 706 P 79,NEWMAN.V TERRITORY.
(20) פ"ו כב(I) 664.
(21) סעיף 59א לפקודה כפי שהוסף באותו חוק משנת 1987 דן ב"עיסוק באקופונקטורה"
(22) סעיף 17א לפקודה.
(23) (1980.DIV.HOUS,.TEX.D.S), 1038.SUPP.F 498 BALLARD.V ANDREWS. וראה גם,CONTROL
PHYSICIAN TO CHALLENGE A:EXPERTISE AND ACUPUNCTURE,SCHWARTZ.R 19811). 5-7.PP:,2.NO 11.VOL,REPORT CENTER HASTINGS
(24) תקנה 6(א)(2(.
(25) תקנה 6(א)(1(
(26 ) מכתבה של מגר' בתיה הרן, אגף הרוקחות, משרד הבריאות, לפרופ' ורדי - מנהל המחלקה למקצועות רפואיים, מיום 29.4.90.
(27 )תקנה 26
(28 ) סעיף 42 לפקודת הרוקחים
(29 ) סעיף 44 לפקודת הרוקחים
(30 ) תקנה 3.
(31 )החלטה מס' 3-.49 HWA.
(32) 14-15.PP,GENEVA,1978,622.NO SERIES REPORT TECHNICAL
(33) HEAtTH FOR') 1978,FRIHARY HEAL~H CARE, GEHEVA:978S ALHA-ATA. WHO
5.P (1.ALt. SERIES, HO
(34) ,ARFICAH TRADITIOHAL HEDICINE: REPORT OFIEXPERT GRUOP. BRAZAVIttE,IAFRO TECHHICAL REPORT SERIES 1976,WHO REGIOHAt OFFICE FOR AFRICA
4.IHO. II,P
(35) R. SAVAdIER ET AL., TRAITE nE DPOIT HECIDAL. PARIS, LIBRAIRIES 44-48.PP,6S19,TECHHIQUES
(36) Ed LES OBLIGATIOHS 5ET R. HEERd-VAH DE PUT, LES DROIT 5X. RICKHHAN 590;596.BRUXELLES, PP,1972.ZEHE ED,2.DES HEDECIHSj T (37) חוק פדרלי מס' 50 מיום 18.3.64.
(38) 8119,REPORT, THE HAGUE,5ALTERHATIVE HEDICIHE IH THE HETHERLANn.
(39) :H. G. FIELD, THE HODERH HEDICRL SYSTEHS: THE SOVIET VRRIRHT, IN,C. LESLIE, ED. RSIRN HEDICRL SYSTEHS: R COHPRRRTIVE STUDY, BERKELEY P. ZS,1976,CR. UNIV. OF CRLIFORNIR PRESS
(40) הדו"ח הוגש לועדה הציבורית לבדיקת הרפואה המשלימה שהוקמה ע"י משרד הבריאות כנספח 3 בחוברת הנספחים לסקירת ההיבטים הציבוריים הקשורים ברפואות משלימות שהוכן ע"י פרופ' אבשלום מזרחי וד"ר מתי רונן באוקטובר 1989.
(41) פסה"ד מיולי 1930 (64,263.RGST).
(42) (1981) 2018.P,34.VOL.W.J.N ;(1973) 579.F,26.VOL.W.J.N
(43) B. VELIHIpOVIC h H. VELIHIROVIC, THE UTILIZATIOH OF TRADITIOHAL,HEDICIHE AHD ITS FRACTITIOHERS IH HEALTH SERVICES: A GLOBAL REVIEW 4D HEDICAL AHTHROF-OLOGY Il4HEDICIHE At 4IROVIC )ED.( HODERI4IH* B. VELIt.THE SU-HEXICO BORDER POPULATIOH. WASHIHGTOH, PAH-AHERICAN HEALTH ORG
181,172.PP
(44) בבורמה חוק 74 לשנת 1953; בתאילנד - חוק 7 מ-30.12.66 כפי שתוקן ב-1968, ולגבי הונג קונג ראה: R. P. L. LEE, IHTERACTIOH BETWEEH CHIjESE AHD WESTERH nEBICINE IH HOjK KOHG, Ij: A. KLEINHAH IEB.( nEBICIHE IH 1975,CHINESE CULTURES, WASHINGTOH, HIH
(45) S.N. HSLLIER & J.A. JEWELL, HEALTH CARE AND TpADITIONAL NEDICINE IN 327-331.P,1983,CHINA. LONDON, ROUTLEDGE h KEGAN PAUL
(46) CH. H. BARON, LICENSURE OF HEALTH CARE FROFESSIONALS: THE CONSUHER'S (1983) 335-356.CASE FO" ASBOLSTIOH, AHJLH UOL. V, PP
(47) דו"ח מועצת אירופה, נספח 2 בחוברת הנספחים שערכו פרופ' מזרחי וד"ר רונן שהוגשו לועדה באוקטובר 1989.
(48) 40(41) 1989 i IDHL39(16) 1988 IDHL.