היבטים רפואיים

ד"ר אברהם שטינברג

1. פסק הדין שלפנינו מתייחס לשאלה של הוצאת יילוד מגופה של נפטרת, כדי לאפשר לו חיים. אכן, אין בגוף פסק הדין אף נתון רלוונטי. המידע הרפואי הנחוץ לדיון במקרה זה כולל את הנתונים הבאים: באיזה שלב של ההריון נפטרה האשה? מה היה מצב בריאותה במשך ההריון? האם היה מעקב רפואי מסודר עד למותה? על פי איזה קריטריונים נקבע מותה?

2. כדי לדון במקרה שלפנינו, הנני יוצא מתוך הנחה, שהעובדות הרפואיות היו כדלקמן1 :

בכל תקופת ההריון, עד למותה, היתה גב' א. בריאה, היא לא נטלה כל תרופות, היתה במעקב רפואי מסודר, ולא היו כל סבוכים בהריון. בהיותה בחודש השמיני להריון נפגעה גב' א. בראשה בצורה קשה, והיא הועברה לבית החולים בתוך פרק זמן קצר. היא הוכנסה ליחידה לטיפול נמרץ, וחוברה למכשיר הנשמה. לאחר מספר שעות נקבע מותה לפי קריטריונים של מוות מוחי, כאשר לבה עדיין פעם כתיקונו, ולחץ-דמה היה שמור. ניטור העובר הראה פעילות תקינה.

3. מבחינה רפואית יש לדון בשני היבטים עיקריים: קביעת מותה של האשה, והפרוגנוזה לעצם החיים ולאיכות החיים של היילוד.

4. קביעת מותה של האשה - כדי לקבוע מוות מוחי יש צורך בשני תנאים עיקריים: א. מערכת בדיקות קליניות, ואמצעי עזר מעבדתיים שיוכיחו שהמוח כולו - המוח הגדול וגזע המוח - חדלו לפעול; ב. המוות המוחי הוא סופי ובלתי הפיך.

המוח מורכב ממספר חלקים בעלי תפקידים שונים ומיוחדים. ביניהם - מה שנוגע במיוחד לדיוננו - יש לציין שני חלקים: המוח הגדול, האחראי בין השאר על מצב ההכרה, החשיבה, ההבנה, הזכרון, הרגשות והתנועות הרצוניות: גזע המוח, הפועל באופן תת הכרתי, ואחראי על ההעברה - אל הגוף וממנו - של כל התפקודים של המוח הגדול. בנוסף לכך יש לגזע המוח חשיבות בלעדית על הפיקוח וההפעלה הסדירה של מרכזי החיים החיוניים השונים, כגון בליעה, מחזורי שינה ועירנות, ובעיקר - הנשימה ופעילות הלב. כאשר המוח הגדול חדל לפעול, יפסיק האדם להבין כל מה שקורה סביבו ובתוכו, ישכב ללא תנועה רצונית, וללא כל קשר עם הסביבה. כל עוד גזע המוח פועל ימשיכו לפעול התפקודים החיוניים הכוללים נשימה עצמונית (ללא מכשיר הנשמה), פעולת הלב, עיכול המזון, ומחזורי שינה ועירנות. זהו מצב המכונה "צמח", (VEGETATIVE) ואין הוא מוגדר כמוות מוחי. לעומת זאת, כאשר גם גזע המוח חדל לפעול, נפסקות גם פעולות החיים החיוניות, ובראשן הנשימה, וללא שימוש במכשיר הנשמה ייפסקו גם פעולותיהם של יתר האיברים בהדרגה. אם אדם כזה יחובר למכשיר הנשמה ויטופל בתרופות מתאימות, יש אפשרות להאריך את פעילות האיברים האחרים בגוף, כולל הלב, הכבד, הריאות והכליות. שכן מכשיר ההנשמה ממשיך להפעיל את הריאות במקום מרכז הנשימה הטבעי בגזע המוח שנהרס. הפעלת הריאות מאפשרת ליתר חלקי הגוף להמשיך ולפעול כיחידות ביולוגיות נפרדות.

באמצעות בדיקות נוירולוגיות מתאימות ניתן לאבחן באופן מהימן את עובדת המוות המוחי, ובאמצעות בדיקות עזר מתאימות ניתן לאשר אבחנה זו.

כדי לוודא כי מות-המוח הוא סופי ובלתי הפיך, יש לשלול מצבי הרעלה מסויימים, חום גוף נמוך, וכן מחלות חולפות של מערכות שונות, אשר יכולות לתת תמונה קלינית דומה למוות מוחי. כמו כן יש להמשיך ולטפל באופן אינטנסיבי בחולה זה למשך מספר שעות, ולחזור ולבדוק את סימני המוות המוחי. אם תנאים אלו התקיימו, ובכל זאת נשארו סימני המוות המוחי בעינם - נקבעת האבחנה של מוות מוחי סופי ובלתי הפיך.

יש להדגיש, שבשלב זה עדיין קיימת פעילות תקינה של הלב ומערכות חיוניות אחרות. על כן, למשל, ניתן להוציא איברים שונים ולהשתמש בהם להשתלה, ולנידוננו ניתן להניח שהעובר ממשיך לקבל את הדרוש לו, ללא פגיעה במערכותיו.

מבחינה רפואית קביעת המוות המוחי על פי קריטריונים מקובלים היא אבחנה וודאית ומהימנה.

5. תוחלת החיים ואיכות החיים של הילוד - הפרוגנוזה של יילוד, אשר הוצא בניתוח קיסרי מאם מעוברת שמתה מוות מוחי, תלויה בגיל ההריון בעת מות האשה:

א. אם הדבר קרה בגיל הריון מתחת ל-24 שבועות, אין כיום סיכוי סביר לחייו של היילוד, וקיים קושי ניכר להחזיק את האשה בחימצון תקין למשך הזמן הארוך, הדרוש להבשלת העובר2 .

ב. אס הדבר קרה בין השבועות 24 - 28 להריון, יש הממליצים להחזיק את האם בתנאי חימצון וזרימת דם תקינים עד גיל 28 שבועות, ואז ליילד את העובר בניתוח קיסרי. מצב זה התאפשר רק בשנים האחרונות, מאז השתכללות אמצעי ההחייאה, האפשרות לקבוע מוות מוחי, ויחד עם זאת היכולת להמשיך את פעולת הלב והחימצון התקינים.

ג. אם הדבר קרה לאחר השבוע ה-28 להריון, ניתן ליילד את העובר בניתוח קיסרי מיד לאחר מות האם. בשנת 1961 סקר RITTER את הספרות הרפואית עד אז, ביחס לניתוח קיסרי לאחר מות האם. הוא הציע שהפרוצדורה היא מעשית אחרי שבוע 28, אם כי הפרוגנוזה לא היתה טובה3 . תוצאות דומות היו גם בסקר נוסף כעבור עשר שנים4 . לעומת זאת, בסקירה של הספרות, שפורסמה בשנת 1982, נמצא כי דווחו כ-200 מקרים מוצלחים של לידה בניתוח קיסרי לאחר מות האשה, אם הדבר קרה לאחר 28 שבועות הריון5 .

המסקנה הרפואית כיום היא, שניתוח קיסרי לאחר מות האשה בגיל 28 שבועות הריון ומעלה, הינו בר סיכוי סביר להצלחה, ותקוה סבירה שהיילוד יהיה נורמלי6 .

 

מקורות והערות

1. נתונים אלו מבוססים בחלקם על מה שהתפרסם בעתונות, ואין הכרח שהדברים נכונים.

2. תוארו רק מקרים בודדים של הארכת חיים ביולוגיים במצב של מוות מוחי לתקופה ארוכה, כגון המקרה של אדם במוות-מוחי שהוחזק בחיים ביולוגיים למשך 74 יום, עד להחלטת בית המשפט בנידונו – PARISI JE, ET AL, N, ENGL J MEK 306:14-16, וכן מקרה שבו הוחזקה אשה מעוברת בחיים ביולוגיים למשך 64 יום, עד להולדת עוברה – 1983  EDITORIAL, MEK WORLD NEWS 24:20-21, אשה זו היתה בשבוע ה-22.5 להריונה, ולמרות סבוכים שונים במצבה, הוחזקה בחיים ביולוגיים עד להולדת תינוק, שהיה נורמלי לחלוטין. זהו מקרה יוצא דופן מכמה בחינות, ובעיקר פני שהמקובל בינתיים הוא שלפני 24 שבועות הריון אין סיכוי ללידת יילוד בריא.

3. JW, JAMA RITTER 175:715-716, 1961

4. JOBSTET GYNECOL WEBER CE, AM 110:158-165, 1971

5. DILLON WP, ET AL, JAMA 248:1089-1091, 1982

6. LOEWY EH, AM JOBSTET GYNECOL 157:1097-1101'1987