עז. כליות

ולקחת את כל החלב המכסה את הקרב ואת היתרת על הכבד ואת שתי הכלית ואת החלב אשר עליהן והקטרת המזבחה [שמות כט יג]; ולקחת מן האיל החלב ואליה ואת החלב המכסה את הקרב ואת יתרת הכבד ואת שתי הכלית ואת החלב אשר עליהן ואת שוק הימין כי איל מלאים הוא [שמות כט כב]

פרשנות המקרא

אבן עזרא: 'הכלית' - ויש אומרים כי נקראו כליות מגזרת 'נכספה וגם כלתה נפשי', כי שם כוח התאווה למשגל.

מקומות נוספים בתורה שבהם מוזכרות הכליות: 

ויקרא ג-ד,י,טו, ד-ט (פר' ויקרא), ויקרא ז-ד, ח-טו,כה (פר' צו), ויקרא ט-י,יט (פר' שמיני)

* # *

מערכת דרכי השתן מורכבת משתי כליות, שני שופכנים, שלפוחית-שתן ושופכה. הכליות יוצרות ומפרישות שתן, שבו מוצאים מן הגוף חומרי פסולת פנימיים וחיצוניים.

מקור השם 'כליה' - יש אומרים, שהוא בטן ביוונית [1]; ויש אומרים, כי נקראו כליות מגזרת 'נכספה וגם כלתה נפשי' [2], כי שם כוח התאווה למשגל [3].

יש להדגיש, כי צורת היחיד 'כליה', היא מחודשת בעברית בת-זמננו, שכן בעברית שבמקרא ובמשנה המושג הוא תמיד ברבים 'כליות', ורק בארמית קיימת צורת היחיד לכליות בשם כוליא. כן הוא השימוש המושאל ביחס לכליא של תנור [4], היינו הבסיס של התנור; וכן הוא שימושו של הרמב"ם במשנה תורה ביחס לכליה בצורת היחיד שבארמית - כוליא, למרות שהספר כולו כתוב בעברית צחה.

שמות נוספים לכליות הוא טוחות [5], על שם שהכליות טוחות ומכוסות על ידי החלב שעליהן [6]. במובן זה של דבר מכוסה משמש המושג המושאל 'כליות חטה' [7], היינו החלק הפנימי והמכוסה של החיטה; עצה [8], על שם שהכליות יועצות [9], או על שם העצה שהוא עמוד השדרה [10]. יש מי שכתב [11], שמילת עצה כוללת לשון עץ, שהוא קצה השדרה, ולשון עצה, על שם הכליות היועצות [12].

באופן מושאל משמש המושג 'מוסר כליות' לחרטה על מעשה רע [13].

שתן והשתנה מכונים בספרות התלמודית בשמות שונים, כגון קטנים, נצרך לנקביו, מי רגלים.

רקע היסטורי

היוונים הקדמונים - אריסטו (322-384 לפני ספירתם), ותלמידי אסקלפיאדס מביתיניא (המאה הראשונה לפני ספירתם) שללו קשר בין הכליות לבין שלפוחית השתן, וסברו שהכליות נוצרו בטבע ללא כל תפקיד ומטרה, ושהן מהוות רק תוספת לשלפוחית השתן, שהוא-הוא המפריש את השתן. גלינוס (200-129 לספירתם) [14] הוכיח, שמקור השתן הוא בכליות, אך ייחס לכליות כוח מיוחד למשיכת המים מן הדם, ולא קיבל הסבר מכני פשוט למעבר השתן מהכליות לשלפוחית.

רופאי העת העתיקה וימי הביניים, ובעיקר רופאי יוון העתיקה, הכירו בחשיבות השתן לאיבחון מחלות שונות, על פי כמות השתן, צבעו וריחו.

אבני שלפוחית השתן היו ידועות כבר בתקופה העתיקה, ובבדיקות ארכיאולוגיות נמצאה אבן באגן הכליה של נער מצרי שנחנט בשנת 4800 לפני ספירתם. ניתוח להוצאת אבנים מדרכי השתן תואר בכתבים של רופאי הודו מהמאה הראשונה-שניה לספירתם, וגם רופאי יוון העתיקה, כמו היפוקרטס, צלסוס וגלינוס מזכירים מחלה זו בכתביהם.

הרמב"ם הכיר במשמעות של אובדן כושר הריכוז של השתן [15], ותיאר את מצב אי-ספיקת הכליות, היינו היעדר יצירת שתן [16].

המדע המודרני - האנטומיה המדעית של הכליות החלה מאז התפתחות המיקרוסקופ, ובשנת 1660 תיאר מאלפיגי (1694-1628) את פקעיות-הנימיות של הכליה, הנקראות על שמו.

באמצע המאה ה- 19 למניינם חלו התפתחויות רבות בהבנת הפיסיולוגיה של הכליה ובתיאור מחלות כליה שונות, ובכך הושם היסוד לנפרולוגיה החדישה. בין החוקרים המובילים בראשית הנפרולוגיה יש למנות את בריט, באומן, הנלה ואחרים.

רקע מדעי

אנטומיה והיסטולוגיה - הכליות שוכנות בחלק האחורי-עליון של חלל הבטן, ליד המותניים, משני צידי עמוד השדרה.

צורתן כעין פולי-קפה, כשהצד הקעור פונה לכיוון עמוד השדרה. אורך הכליה ביילוד הוא כ-5 ס"מ, ובמבוגר אורכה 13-12 ס"מ; משקל כל כליה ביילוד הוא כ-25 גר', ובמבוגר משקלה כ- 250 גר', כך שמשקל שתי הכליות באדם הוא כחצי אחוז ממשקל גופו.

הכליה עטופה בקופסית שמנונית חיצונית, ובמעטפה פנימית של רקמת חיבור. בצד הקעור נמצא אגן הכליה, שממנו יוצא השופכן, המוביל את השתן לשלפוחית השתן. אורך השופכן במבוגר הוא כ-20 ס"מ, והוא מצוי מאחורי איברי הבטן, סמוך לעמוד השדרה.

לצד השופכן נכנס לכליה עורק-הכליה, ויוצא מהכליה ווריד-הכליה. איזור חיבורם של שלושת המבנים האנטומיים הללו נקרא שער הכליה.

שלפוחית-השתן נמצאת בחלק הקדמי של אגן-הירכיים, מאחורי עצם החיק, והיא מהווה בית קיבול לשתן. הקיבול המירבי התקין של שלפוחית-שתן במבוגר הוא 400-350 סמ"ק. השתן יוצא החוצה מהשלפוחית דרך השופכה, אשר שונה היא באורכה בין הזכר לנקבה. אצל הנקבה היא קצרה, 4-2 ס"מ, ונפרדת ממערכת דרכי המין; אצל הזכר עוברת השופכה בתוך איבר המין הזכרי, ומובילה לא רק שתן מהשלפוחית, אלא גם זרע ונוזל-הזרע בעת מגע מיני.

רקמת הכליה מחולקת לקליפה בצבע חום-אדום, ולשד בהיר. יחידת המבנה הבסיסית של הכליה היא הנפרון. כל נפרון מורכב מהמבנים הבאים: פקעית של נימיות-דם, אשר עטופה בקופסית על שם באומן, והמבנה המשולב הזה נקרא גופיף-מאלפיגי; צינורית-שתן מתפתלת הנקראת אבובית, אשר מתחלקת לפיתולים שונים, החל ממוצאה בגופיף-מאלפיגי עד לקצה צינור-השתן המאסף. גופיפי מאלפיגי מצויים בקליפת הכליה, והלשד מורכב מאבוביות בגדלים שונים.

כל כליה מכילה כמיליון נפרונים. האורך הכללי של צינורות-השתן בשתי הכליות של האדם מגיע לכדי 80-50 ק"מ.

פיסיולוגיה - תפקיד הכליה הוא להפיק שתן מן הדם על ידי תהליך משולב של סינון, ספיגה והפרשה. הרכב השתן וכמותו משתנים בהתאם לצרכים הרגעיים של המצב הפיסיולוגי של האדם, ובכך מהווה הכליה את אחד הגורמים המרכזיים בשמירת האיזון הפנימי של כמות נוזלי הגוף והרכבם בגופו של האדם.

יצירת השתן הראשוני מתרחשת בפקעיות, על ידי סינון נוזלים, מלחים וחומרי פירוק אחרים מהדם אל תוך קופסית באומן. הנוזל המסונן הזה עובר דרך ארוכה בתוך אבוביות הכליה, ובדרכו זו יוצאים לפועל תהליכי סינון וספיגה מורכבים, עד לתוצר הסופי של השתן.

הסינון הראשוני בפקעיות הכליות מגיע עד ל-180 ליטר ביממה, שהוא פי 35 מנפח הדם בגוף. 99-98% מנוזל השתן הראשוני נספג חזרה, כך שכמות השתן היומית במבוגר היא רק 2-1 ליטר ביממה.

חומרים שונים מופרשים בכמויות שונות בשתן. יש חומרים שמסתננים באופן חופשי לפקעיות ומפונים בשלימותם בשתן; יש שמסתננים באופן חופשי, אך נספגים חזרה באחוזים שונים, כך שההפרשה פחותה מהסינון; יש שמופרשים מהדם לתוך השתן באופן פעיל בכמויות העולות על הסינון הראשוני, וכיו"ב.

פעילות הכליות מושפעת מלחץ-הדם ומתפוקת הדם של הלב, כך שבמצבי הלם, היינו בירידה בולטת של לחץ-הדם ו/או תפוקת הלב, פוחתת מאד הפרשת השתן, ובכך נעשה ניסיון לשמור על נוזלי הגוף. ויסות פעילות הכליות מבחינת ריכוז השתן וכמות המלחים המופרשים, נעשה באמצעות הורמונים שונים.

השתן הסופי אשר מצטבר באגן הכליה עובר דרך השופכן באופן חד-סטרי אל שלפוחית-השתן, בעזרת התכווצות מתמדת ופעילה של שריריו.

שלפוחית השתן בנויה מדופן שרירית עבה, המסוגלת להתמתח ולהתרחב, כדי לקלוט ולצבור את השתן הזורם אליה באמצעות השופכנים. בעת הצורך יכולה שלפוחית-השתן להתכווץ במהירות, ולרוקן את כל הנוזל שבתוכה דרך השופכה. במעבר שבין שלפוחית-השתן והשופכה נמצאים שרירים טבעתיים, המשמשים כסוגרים, המסוגלים לשלוט על הטלת השתן.

כאשר השלפוחית מתמלאת והדופן נמתחת, מורגש הצורך המודע לרוקן את השלפוחית. האדם מסוגל לשלוט באופן רצוני על העיתוי של הטלת השתן בעזרת מרכזים מוחיים המרסנים את נטיית השלפוחית המלאה להתכווץ ולהתרוקן. כאשר רצונו של האדם הוא לרוקן את השלפוחית, נפסק הדיכוי המוחי לפעולה זו, והשרירים הסוגרים עוברים הרפייה, וכך מתרוקנת השלפוחית במהירות דרך השופכה.

הכליות במקרא, בחז"ל ובראשונים

איזכור במקרא - במקרא מוזכרות הכליות כ-20 פעם, תמיד בלשון רבים. בחלק מהמקרים מתייחס המקרא לאיבר, ובחלק מהמקרים משמש המושג באופן מושאל למושב החיים הפנימיים והשכליים [17].

אנטומיה ופיסיולוגיה

קרומי הכליות - הכליות עטופות בשני קרומים, העליון הוא חלב, והתחתון הוא קרום [18].

שער הכליה - חז"ל תיארו את שער הכליה בשם חריץ, והוא המקום שבו הגידים מעורים שם, והוא אמצעית הכליה [19]. כנראה הכוונה לשופכן ולכלי הדם הכלייתיים הגדולים יחדיו.

לשד הכליה - לובן הכליה [20] הוא לשד הכליה, שצבעו בהיר [21]. יש מי שכתב, שלובן הכליה הוא השומן שבתוך הכליה, המכוסה בכליה מבפנים [22].

האנטומיה לפי רס"ג - רבנו סעדיה גאון [23] קובע, שהכליה הימנית גבוהה יותר מהשמאלית; הוא מתאר את השופכנים [24], את שלפוחית-השתן, הנקראת בלשונו חלחולת, ואת השריר הסוגר החיצוני [25]. כמו כן מתואר גם הקשר הפנימי במערכת השתן [26]. תיאור דומה נמצא גם בכתביו הרפואיים של הרמב"ם.

נזק כלייתי - חז"ל ידעו שכליה איננה מתחלפת, היינו איננה חוזרת לקדמותה [27].

תיפקוד - לפי חז"ל שתי כליות יש בו באדם, אחת יועצתו לטובה, ואחת יועצתו לרעה, של ימין לטוב, ושל שמאל לרעה [28].

הכליות משמשות את הנפש למחשבות [29].

הדעת מתחלקת בארבעה חלקים, שתיים בכליות [30].

יש מי שכתבו, שהכליות מעוררות את תאוות המשגל [31].

מחלות וחבלות

מחלת הירקון, היינו חיוורון [32], באה כתוצאה מעצירת שתן [33]. הקשר בין חיוורון על רקע אנמיה לבין מחלת כליות ממושכת הוא קשר רפואי ידוע. יש מי שמשמע מפירושו, שירקון הוא צהבת [34], אלא שלא ברור מה הקשר בין צהבת למחלת כליות. לפי חז"ל ירקון בא על שנאת חינם [35].

הידרוקן באופן כללי הוא נפיחות הבטן, היינו מיימת. מצב כזה יכול להיגרם, בין השאר, על ידי הפרעות בדרכי השתן, כגון מעשה באחד שביקש להשתין ולא השתין, ונמצא כריסו צבה [36], וכן עמוד החוזר מביא את האדם לידי הדרוקן [37], וזהו אחד המצבים הגורמים למוות פתאומי [38]. יש מי שכתבו, שהידרוקן וירקון הם היינו הך, ומשמע שהם מחלות מערכת השתן [39]. יש מי שכתבו, שהידרוקן הוא מחלת מעיים, כתוצאה מקשיים במתן צואה [40], אך כבר דחו פירוש זה [41]. לפי חז"ל בא הדרקון בגלל עבירות [42].

השהייה במתן שתן - אסור להמתין במתן שתן, ולהשהות את נקביו, הן משום שהוא משקץ נפשו, והן משום חולאים רעים שיביא על עצמו [43]. העושה כן עובר גם משום בל תשקצו, וגם משום לא יהיה עקר [44]. לפיכך מותר אף להשתין בפני רבים [45]; וכן מי שיצא מחוץ לתחום בשבת שלא לדעת, שאין לו אלא ארבע אמות, והוצרך לנקביו, יכול לצאת עד שימצא מקום צנוע לפנות [46]; וכן יפסיק אפילו באמצע קריאת שמע וברכותיה [47].

צמירתא היא מחלת אבנים בדרכי השתן [48], שממנה סבל מאד רבי יהודה הנשיא במשך שש או שבע שנים [49]. מבחינה קלינית מתאים השם צמירתא למצב זה, מכיוון שהאבנים גורמות לחום ולצמרמורות [50]. רפואתה: יקח שלוש טיפות של עיטרן, שהוא פסולת הזפת, ושלוש טיפות של סחיטת כרישין, שהוא אחד ממיני הבצלים, ושלוש טיפות של יין נקי, ויזריק את התערובת לאיבר של הזכר, או לנרתיק של האשה; ואם לא הועיל, יקח אוזן של נוד, ויתלה אותו לאיש באיבר שלו, ולאשה בשדיה; ואם לא הועיל, יקח חוט של זהורית, שטוותה אותו אשה חשודה בת חשודה, ויתלה אותו לאיש באיבר שלו, ולאשה בשדיה; ואם לא הועיל, יקח כינה מאיש ומאשה, ויתלה באיבר של האיש, או בנרתיק של האשה, וכשישתין - ישתין על סנה יבש, ויהא זהיר לשמור על האבן שתצא ממנו, שעוזר לחולי הקדחת [51].

חבלה בכליות הינה פציעה עמוקה ואנושה [52], והיא ביטוי למחלה כללית קשה [53].

כליות כתרופה - הכליות, ובעיקר הנוזל היוצא מהן, הן רפואה למחלות אוזניים [54].

פרטי דינים

בדיני טריפות

ניטלו הכליות - הבהמה כשרה אף אם ניטלו הכליות [55]. בענין 'נטילת' הכליות, יש להניח שהכוונה שנמצאה הבהמה חסרת כליות מסיבה כלשהיא, ולא באמצעות ניתוח, שהוא מורכב ולא היה אפשרי בימים ההם. אמנם יש מי שכתבו, שניטלו הכליות כשרה הוא דווקא אם נבראה הבהמה כך, או שניטלו ביד, אבל אם הקטינו מחמת מחלה עד שניטלו, הרי היא טריפה [56].

מכל מקום, בהבנת הלכה זו התקשו חוקרים רבים, שכן משמעות דין זה היא, שהבהמה יכולה להתקיים ללא שתי כליותיה, דבר שמבחינה רפואית הוא בלתי אפשרי. מספר הסברים ניתנו ליישוב שאלה זו. יש מי שייחס הלכה זו לדיעות הרפואיות בעולם הקדמון, שאין לכליות כל תפקיד בגוף, ולכן אין הן חיוניות [57]. גישה זו, המייחסת לחז"ל טעות כה בסיסית בהבנה המדעית, קשה לקבלה; יש מי שתיקן את הגירסה במשנה, וגרס בלשון יחיד - 'ניטלה הכליה כשרה' [58]. מצב כזה אמנם מתאים לידיעותינו הרפואיות, אך אין בכוחנו לתקן גירסאות המשנה; יש מי שכתב לבאר, שניטלו הכליות הכוונה לכליות דעלמא, אבל באותה בהמה, דווקא אם ניטלה כליה אחת כשרה [59]. הסבר זה קשה להולמו לפי מהלך המשנה, אשר מונה את כל הטריפות בבהמה שלפנינו, ולא בבהמות דעלמא; ויש מי שכתב, שבלשון העברית קיימת רק צורת רבים של כליות, ולכן גם כשמתכוונים לכליה אחת משתמשים בלשון רבים 'כליות', כדין 'פנים', 'שמים', 'מים' וכיוצ"ב. ואם כן, 'ניטלו הכליות' שבמשנה הכוונה לכל אחת משתי הכליות, ולאו דווקא שתי הכליות כאחת [60].

להלכה אמנם יש מי שסבור, שדווקא אם ניטלה כליה אחת, הבהמה כשרה [61], אך מפשטות שאר הפוסקים משמע, שגם אם ניטלו שתי הכליות הבהמה כשרה.

שלפוחית השתן - ניטלה שלפוחית שלה, הרי היא כשרה [62]. יש מי שכתב, שהכוונה היא לשלפוחית השתן [63], אך לדעת רוב הפוסקים מדובר ברחם. להלכה נחלקו הפוסקים בדין ניטלה שלפוחית השתן אם הבהמה כשרה [64], או טריפה [65]. מבחינה רפואית צדקו המטריפים, שכן בהמה ללא שלפוחית שתן איננה יכולה לחיות, אלא שכיוון שהיעדר שלפוחית השתן לא נימנה לדעת רוב הפרשנים על ידי חז"ל בין הטריפות, לא ניתן להוסיף על הטריפות.

כליה קטנה - כליה שהקטינה, הרי היא טריפה [66]. יש שפירשו, שמדובר בכליה קטנה מלידה [67]; ויש שפירשו, שמדובר בכליה שהקטינה מחמת חולי [68]. שיעור ההקטנה - בבהמה דקה, עד כפול, ובבהמה גסה, עד כענבה בינונית [69]. אבחנה מבדלת בין מחלה מולדת של הכליה לבין פגיעה כלייתית מחמת חולי מובאת על ידי הפוסקים [70], אם קרום הכליה מכווץ, בידוע שמחמת חולי הוא; ואם אינו מכווץ, אלא שעשוי כמידת הכליה, מוכיח הדבר שמתחילת ברייתה היתה כך וכשרה. ואכן הבדיקה המוצעת נכונה מבחינה רפואית, כי כליה שהקטינה מחמת חולי, קליפתה עוברת הצטלקויות, בעוד שכליה קטנה מלידה היא חלקה על פניה. אמנם יש להעיר, כי גם אם הקטינה הכליה מלידה יכולה הבהמה להיות מסוכנת, ותלוי בשיעור ההקטנה.

לקתה הכליה, והוא שיעשה בשרה כבשר המת שהבאיש אחר ימים, שאם תאחז במקצתו יתמסמס ויפול [71], והגיע החולי עד הלובן שבתוך הכליה, הרי זו טריפה [72]. סביר להניח, שמדובר בדלקת כלייתית נמקית, או בשחפת כלייתית עם נמק גבינתי של רקמת הכליה, או תהליך נמקי בתוך גידול כלייתי [73]. ואם היתה הפגיעה רק בלובן, אף על פי שכל שאר הכליה בריאה, הבהמה טריפה [74].

נוזלים בכליה - מוגלה בכליה, היינו מים עכורים או סרוחים, אם הגיעו עד הלובן, הבהמה טריפה; ואם נמצאו מים זכים בכליה, ואפילו אם נמצאו המים הזכים בשלפוחית קטנה בכליה, הבהמה כשרה [75].

חבלה בכליה - ניקבה הכליה, או נחתכה, אפילו עד מקום חריץ, הבהמה כשרה [76].

דם בכליה, דינו כמים בכליה, וכשרה [77]. הסיבות לדמם תוך-כלייתי הן מגוונות, חלקן באמת לא מסוכנות, אך חלקן מסוכנות. ואמנם יש מי שכתב, שכשרות הבהמה או טריפותה כשנמצא דם בכליה תלויה בכמות הדם [78]. ויתכן שיש להרחיב ולקבוע שהדבר תלוי בגורם לדימום, אלא שאין מוסיפים על הטריפות [79].

נמצאה אבן בכליה - כשרה [80].

עצם שנמצאה בכליה, הבהמה כשרה [81]. קרוב לוודאי שמדובר בהתגרמות על רקע מצב דלקתי ממושך או תהליך גידולי. מעט מאד מקרים של התגרמות מתוארים בספרות הרפואית והווטרינרית [82].

מספר הכליות - נבראה עם כליה אחת, או עם שלוש כליות, הבהמה כשרה [83]. מציאות כליה אחת מלידה באדם היא בשכיחות של 1:500 לידות, ומצבים כאלו מוכרים גם ברפואה הווטרינרית [84].

כליית פרסה - שתי הכליות כשהן דבוקות בשעריהן, הבהמה כשרה [85]. מצב זה מתאים לכליית פרסה.

כליה שלא במקומה - כליה ימנית שנמצאה אצל הריאה הימנית - יש מי שהטריף הבהמה, ויש שהשאירו הדין בצריך עיון [86]. המדובר בכליה הממוקמת במיקום לא רגיל.

שלפוחית שלא במקומה - שלפוחית שתן שנמצאה בתוך הכליה, נטיית הפוסקים להכשיר את הבהמה [87]. מדובר בשלפוחית שתן הממוקמת במיקום בלתי רגיל.

שלפוחית השתן שניקבה, הבהמה טריפה [88].

בעוף - אין טריפות כליה בעוף [89]. יש שמשמע מהם, שהכוונה רק להקטנת שיעור גודל הכליה; ויש הסבורים, שכל דיני הטריפות אינן נוהגות בעוף [90].

בדיני אכילה ושתיה

חלב הכליות - שני קרומים יש לכליה, העליון חייבים עליו כרת, כחלב שעל הכליה; והתחתון הרי הוא כשאר קרומים, וחוטים שבהם אסורים, ואין בהם כרת [91], וצריך לחטט אחריהם, יותר מבלובן הכליה [92].

לובן הכליה, נחלקו אמוראים אם אסור הוא מדין חלב אם לא [93], ונחלקו הפוסקים הלכה כמי [94] - יש הסבורים, שאף על פי שלא נאסר חלב שבתוך הכליה, נוטל אדם לובן שבתוך הכליה, ואינו צריך לחטט אחריו [95]; ויש מחמירים לחטט אחריו [96]. ואם לא חיטטו אחריו, והניחו קצתו בתוך הכליה, ונתבשל כך, הרי הוא מותר לכל הדיעות [97]. יש מי שכתב, שבכליה עצמה אין חוטי חלב [98].

דם הכליות הרי הוא ככל דם האיברים, שאין חייבים עליו כרת, אבל האוכל ממנו כזית עובר בלא תעשה, וחייב מלקות [99].

שתן של בהמה או חיה טמאה או טריפה - יש אומרים שהוא אסור [100], ויש מי שמתיר [101]; אבל שתן של אדם לדברי הכל מותר [102], אלא שהוא אסור לכתחילה משום בל תשקצו [103].

בדיני קרבנות

מספר הכליות - בהמה עם כליה אחת, או שלוש כליות, פסולה למזבח [104].

אימורים - שתי הכליות, והחלב העוטף אותן, הן חלק מהאימורים, היינו האיברים ששורפים אותם על המזבח מן החטאות הנאכלות, ומן האשמות, ומן השלמים [105].

השתלת כליות

בשנת 1902 ביצעו שני חוקרים מאוסטריה השתלת כליה ראשונה בכלב. הם חיברו את הכליה לצווארו של הכלב, אשר חי כך במשך 5 ימים.

הניסיונות הראשונים להשתלת כליות מאדם מת לאדם נעשו על ידי חוקר רוסי בשנת 1933; בידי חוקרים צרפתיים בסוף שנות ה- 40, אשר השתמשו בכליות "טריות" של מוצאים להורג בגיליוטינה; ועל ידי חוקרים אמריקאיים בראשית שנות ה- 50 של המאה ה- 20. ההיוותרות בחיים של חולים ראשונים אלו היתה פחות מ-9 חודשים.

בשנת 1953 בוצעה בהצלחה בארה"ב השתלת כליה מתורם חי, בין שני תאומים זהים, והמושתל חי עם הכליה המושתלת במשך 8 שנים. בשנת 1959 בוצעה השתלת הכליות הראשונה בין תאומים בלתי זהים.

עידן השתלות הכליה מתורם מת, תוך שימוש באמצעים תרופתיים נוגדי-דחיה, התחיל למעשה משנת 1962. מאז הלכה והשתפרה הטכניקה הכירורגית, ובעיקר השתכללו האמצעים האימונולוגיים לדיכוי הדחיה מחד גיסא, והאפשרות להתאמה טובה מבחינת סיווג הרקמות מאידך גיסא, כך ששיעור ההצלחה של השתלת כליות מחי או ממת הגיע לממדים כאלו, שטיפול זה נחשב לשגרתי מבחינה רפואית.

בישראל בוצעו שתי השתלות כליה ראשונות בשנת 1964. האחת בוצעה על ידי ד"ר ארליך בבית חולים רמב"ם בחיפה, והשניה על ידי ד"ר מוריס לוי בבית חולים ביילינסון בפתח תקוה.

חולה באי-ספיקת כליות סופנית איננו יכול להיוותר בחיים, אלא אם כן מתמירים את תיפקוד הכליות החולות בדרכים חלופיות 'לניקוי' דמו מחומרים רעילים, המצטברים בו באופן טבעי. ניתן לבצע זאת בשתי דרכים: האחת היא טיפול בדיאליזה, היינו שימוש במכשיר 'המנקה' את הדם מחומרים רעילים, שצריכים להיות מופרשים על ידי הכליות דרך השתן. דבר זה ניתן להיעשות דרך הדם, או דרך חלל הבטן. הדרך השניה היא השתלת כליה בריאה מחי או ממת.

לכל אחת מהשיטות הללו יש יתרונות וחסרונות מבחינה רפואית, פסיכולוגית, חברתית-ציבורית, מוסרית והלכתית: הדיאליזה דרך הדם דורשת קשר הדוק עם בית החולים, עקב הצורך להתחבר למכשיר 4-3 פעמים בשבוע למשך מספר שעות; מצריכה הגבלות ניכרות באורח החיים מבחינת ניידות ודיאטה; פוגעת בפוריות; ומבחינה ציבורית קיימת הגבלה של מספר המטופלים, בגלל מחסור במכשירים וכוח אדם. הדיאליזה דרך חלל הבטן קלה יותר מבחינת איכות החיים בהשוואה לדיאליזה דרך הדם, שכן איננה קושרת את החולה בצורה הדוקה לבית החולים, אך קיימים סיבוכים רפואיים שונים בטיפול זה, בעיקר דלקת הצפק. ההשתלה משחררת את החולה מהגבלות אלו, איכות החיים טובה בהרבה במושתלים לעומת המטופלים התלויים בדיאליזה, וכן מאפשרת ההשתלה לפנות מכשירי דיאליזה עבור חולים אחרים הזקוקים לכך. אך מאידך, מצריכה ההשתלה טיפול תרופתי נוגד-דחיה קבוע, קיים סיכון של דחיה וסיבוכים רפואיים שונים, וקיימות הגבלות מעשיות בהשגת כליות להשתלה.

העדיפות הרפואית של השתלת כליה על פני טיפול בדיאליזה כולל איכות חיים טובה יותר אצל המושתלים, וחסכון כספי ניכר לציבור. יתר על כן, במחקר מבוקר התברר כי תוחלת החיים במושתלי כליה ארוך יותר בהשוואה למטופלים בדיאליזה; כמו כן, ההערכה היא שכ- 10% מכלל הממתינים להשתלת כליה ימותו לפני שיקבלו את השתל המיוחל, למרות שקיים התחליף של דיאליזה. בארה"ב בשנת 1999 מתו 3088 ממתינים להשתלת כליות, ובישראל בשנת 2002 נפטרו 31 חולים בעודם ממתינים להשתלת כליה ו- 29 נוספים ירדו לצמיתות מרשימת הממתינים בגלל הידרדרות במצבם הרפואי שאינו מאפשר לעבור ניתוח השתלה. לפיכך, יש להתייחס להשתלת כליה כהליך מציל-חיים.

קיים וויכוח מתמשך בין החוקרים בדבר הצורך בהתאמה מבחינת סיווג הרקמות בהשתלת כליות. התוצאות של הצלחת השתלת כליות תלויות בגורמים אחדים, ולא תמיד ניתן לבודד את גורם ההתאמה של סיווג הרקמות. אכן ברור שיש יתרון להתאמה טובה בין התורם למושתל. ואמנם במחקר ארצי מקיף בארה"ב נמצאו הבדלים משמעותיים בתוחלת השתל למשך שנה, ובזמן מחצית החיים המשוער של השתל, בין מושתלים מתאימים מבחינת סיווג הרקמות, לעומת מושתלים בלתי מתאימים. לפיכך הומלץ להקפיד על התאמה.

במחקר מקיף בארה"ב התברר שתוצאות השתלת כליות במבוגרים מעל גיל 60 שנה אינם שונים מההצלחה של השתלות כאלו בצעירים יותר. לפיכך אין כל הצדקה רפואית להגביל את גיל מושתלי הכליה.

קיימת העדפה לשימוש בכליות מתורם חי שהוא קרוב משפחה, בגלל התאמה טובה יותר בסיווג הרקמות. אכן, בשנים האחרונות מבוצעות השתלות כליה מתורם חי שאיננו קרוב משפחה, עם הצלחה טובה מאד, עקב שיפור משמעותי בשיטות הטיפול נוגד-הדחיה.

תוחלת החיים במושתלי כליה מתורם חי גדולה יותר בהשוואה למטופלים בדיאליזה, או למושתלי כליה ממת. היוותרות בחיים שנה לאחר השתלה של כליה מתורם חי היא 95% ומתורם מת - 88.6%. הישרדות הכליה המושתלת למשך שנה מגיעה עד 90%.

דרגת הסיכון של תורם חי: התמותה המיידית של התורם החי היא פחות מ- 0.1%, ובמחקר מקיף בארה"ב, שכלל סקר של כל חברי החברה האמריקאית להשתלות, כי נמצא כי תמותת תורמי כליה חיים היה 0.03%. סיבוכים מיידיים אחרי לקיחת כליה מחי נעים בין 15% ל- 47%, רובם קלים וחולפים, ורק 2.5% הם רציניים. לאחרונה, התפתחה טכנולוגיה של הוצאת הכליה מהתורם בדרך לפרוסקופית, המפחיתה בהרבה את הסיכונים הכרוכים בהרדמה כללית ובניתוח רחב, ומקצרת את תקופת ההחלמה מהניתוח. קיימים גם סיבוכים מאוחרים, שכן לאחר מעקב ממושך אחרי תורמים חיים שנשארו עם כליה אחת, התברר שיש להם סיבוך של יתר לחץ-דם והפרשת חלבון בשתן, כביטוי של פגיעה כלייתית. יש הסבורים, שנתונים אלו מעידים על פגיעה בכליה הנשארת; ויש הסבורים, שאין זה אלא ביטוי לתהליך הזיקנה הטבעי, ללא קשר לתרומת הכליה. ואמנם במעקב אחרי 57 תורמים חיים של כליה בתקופה של כ- 20 שנה, לא נמצאה עדות לירידה בתיפקוד הכליה הנותרת מעבר לצפוי מבחינת הגיל, וכן לא נמצאו סיבוכים רציניים אחרים. וכן בסיכום של 48 מחקרים, שכללו מעקב אחרי 3124 חולים העלה שתורם כליה מן החי סובל מירידה מיידית של שיעור סינון פקעיתי, אשר באה על פתרונה עם הזמן, והתגובה החריגה היחידה היא עלייה קלינית קלה ובלתי חשובה בלחץ הדם.

לאור העובדה שהסיכון לתורם החי הוא מיזערי, והצלחת השתל היא גבוהה, נרשמת בעולם עליה מתמדת במספר מושתלי הכליה המקבלים את השתל מתורם חי. בשלהי המאה ה- 20 בבריטניה היו 10-5% מההשתלות של כליות מתורם חי, בארה"ב כ- 30%, ובנורבגיה כ- 50%.

ניתן להשתמש בכליה ממת, גם אחרי מוות לבבי, אך קיימת עדיפות מסויימת בשימוש בכליות מן החי על פני כליות מהמת, בגלל הסיבות הבאות: סכויי הקליטה מתורם חי טובים יותר בהשוואה לתורם מת, אם כי בהפרשי אחוזים קטנים; קיים מחסור בכליות ממת; ישנה יכולת הכנה טובה יותר ומתוכננת יותר בתרומה מחי. אכן, במחקר השוואתי בין כליות שנלקחו מתורמים אחרי מוות לבבי, לבין כליות מתורמים אחרי מוות מוחי כאשר הלב עדיין פועם, לא נמצאו כל הבדלים ביחס להישרדות השתל או הישרדות החולים אחרי חמש עשרה שנים. ההבדל היחיד היה ביחס לתחילת הפעילות של הכליה המושתלת, כאשר כליות מתורם אחרי מוות לבבי החלו לפעול מאוחר יותר, ובכך נגרם אשפוז ארוך יותר לאחר ההשתלה.

לאור ההתקדמות הטכנולוגית בהשתלות, ולאור יכולת התאמה טובה יותר, נרשמת הצלחה בהשתלה חוזרת אצל מושתלי כליה שדחו פעם אחת את הכליה המושתלת.

בשנת 1999 בארה"ב המתינו 41,350 חולים להשתלת כליה, אך בוצעו רק 12,530 השתלות. בישראל באותה שנה המתינו להשתלת כליות כ- 700 חולים, ובוצעו רק 30 השתלות כליה מתורם מת.

הוריות-נגד להשתלת כליה כוללות מחלה ממאירה פעילה, מחלת לב פעילה, אי ספיקה ריאתית, זיהום חריף, זיהום נגיפי של הכבד, זיהום באיידס, תפקוד לקוי של שלפוחית השתן, ומצב נפשי לקוי.

אדם הסובל מאי ספיקת כליות סופנית הוא בגדר חולה שיש בו סכנה, ולאור הנתונים שתוחלת החיים ארוכה יותר לאחר השתלה, גם בהשוואה לטיפול בדיאליזה, מותר לקחת כליה ממת לצורך השתלתה בחולה שנזקק לה. ויש מי שכתב, שאין צורך בהסכמה מחיים, ואין שייכות לדיון אם אדם בעלים על גופו, ובתנאי שנקבע מותו של התורם כהלכה, והחולה הנזקק לכליות הוא במצב של סכנה [106]. השאלה השנויה במחלוקת היא מתי נקבע מותו שלהאדם מבחינה הלכתית - האם ברגע מות המוח, או דווקא ברגע מות הלב. אלו מבין הפוסקים הסבורים שמות המוח והיעדר נשימה עצמונית הוא רגע מותו של האדם, מותר להוציא ממנו את כליותיו ולהשתילן בזקוקים לכך בשלב זה; ולעומתם אלו הסבורים שרק לאחר מות הלב נקבע מותו האדם, מותר להוציא את הכליות רק בשלב זה.

מקורות והערות

[1] ראה ערוך ע' כליא; תוס' ב"ב יז א ד"ה כליא. וראה רש"י שם ד"ה ואת התנור. 'חדרי בטן' (משלי כ כז) הם הכליות (תנחומא ויצא ב). וראה שבת לג א, וזה מתאים לפירוש הערוך. אמנם בא"ע משלי שם פירש, שחדרי בטן הוא הלב; ויש שחדרי בטן מכוונים לרחם (שבת לא ב, ובפירש"י שם ד"ה בחדרי);
[2] תהלים פד ג;
[3] א"ע בפסוקנו;
[4] משנה ב"ב ב א; אגב, כוליא משמש גם כתרגום ארמי לאשך - ראה תרגום ירושלמי על ויקרא כא כ. וראה תו"ש, תרגומי התורה, כרך כד עמ' לז;
[5] תהלים נא ח; איוב לח לו;
[6] פירוש הרמב"ן על איוב שם; רד"ק, ס' השורשים, שרש טוח. וראה רש"י ר"ה כו א ד"ה טוחות - לשון חלוקות, ולא ברור מה כוונתו;
[7] דברים לב יד;
[8] ויקרא ג ט;
[9]חולין יא א;
[10] ראה תרגום אונקלוס שם;
[11] רבנו בחיי ויקרא ג א;
[12] אמנם יונתן תירגם עצה = מעיים. וראה בא"ע שם, שהעצה אין לו אח במקרא;
[13] תהלים טז ז;
[14] ובאופן דומה כתב בשבילי אמונה, נתיב ד. וראה מה שכתב בדרכ"ת יו"ד סי' מה סקט"ז, והדברים תמוהים;
[15] הרע בשתנים וכו' הוא הדקיק, הזך, הדומה למי בארות (פרקי משה ברפואה, מאמר ה);
[16] לפעמים לא יבוא השתן אל המקווה כלל, כי פועל הכליה שבת ובטל, ויהיה המקווה ריק (שם, מאמר ט);
[17] כגון 'בחן כליות ולב' (ירמיה יא כ; תהלים ז י); 'צרפה כליותי ולבי' (תהלים כו ב);
[18] ויקרא ג ד; חולין צג א; רמב"ם מאכלות אסורות ז יב; טושו"ע יו"ד סד יב;
[19] חולין נה א. וראה בדרכי תשובה יו"ד סי' מד סקי"ד, שיטות שונות בזיהוי האנטומי של החריץ, ושל לובן הכליה;
[20] חולין צב ב;
[21] ראה רש"י שם ד"ה לובן;
[22] יראים השלם סי' מז. וראה עוד בריטב"א חולין צב ב, שאין זה הבשר הלבן שבתוך הכליה, שהוא בשר ולא חלב. וראה עוד בחולין נה ב, ובדרכ"ת יו"ד סי' מד סקי"ד;
[23] פירוש חד אלאנסאן, הובא לדפוס על ידי ז. מונטנר, קורות, 99:1, 1953;
[24] הנקראים בלשונו אליבין או חלאבין. השופכנים מתוארים גם בס' שבילי אמונה נתיב ד, ונקראים בשם גיד;
[25] 'ועל פיה עצל (=שריר סוגר) המונע השתן מלצאת בלי חפץ';
[26] 'והשתן יישפך שם מן הכליות באותם גרונים (=צינורות) הנקראים חלאבין, וכשיגיעו אלו השני מהלכים (=צינורות) אל החלחולת, יקרעו באחד כנפי (=דופן) החלחולת, והולכים בין שני קליפין (=שכבות) עד שיגיעו לגרון החלחולת';
[27] חולין קכח ב. וראה בתוס' שם ד"ה כוליא;
[28] ברכות סא א, על פי תהלים טז ז 'יסרוני כליותי'. וכן 'שפט צדק, בחן כליות ולב' (ירמיה יא כ); וראה שבת לג ב;
[29] ויקרא רבה ד ד; קהלת רבה יב ד. בר"ה כו סוע"א - 'מי שת בטוחות חכמה', אלו כליות; ובבראשית רבה סא א, שאברהם אבינו, אב לא לימדו תורה, ורב לא היה לו, ומהיכן למד את התורה, אלא זימן לו הקב"ה שתי כליותיו כמין שני רבנים, והיו נובעות ומלמדות אותו תורה וחכמה; ובבראשית רבה צה ב, ובתנחומא, ויגש, יא - אברהם למד תורה משתי כליותיו, שנעשו כשתי כדים של מים, והיו נובעות תורה. וברש"י תהלים קלט יג - הכליות חושבים כל המחשבות. וראה בשו"ת רשב"ש סי' שט, שהכליות משפיעות חכמה ושכל. וראה בברכות יז א, כשהיו נפרדים זה מזה היו מברכים בין השאר 'וכליותיך תעלוזנה מישרים', והוא על שם הפסוק במשלי כג טז 'ותעלזנה כליותי', ובמהרש"א שם כתב, שהכליות שייכות ללימוד תורה בעיון ובמחשבה. בהסבר הקשר בין עצה ומחשבה לבין הכליות ראה בכוזרי, מאמר ד, כה; ויש מי שהסביר, שהעצה היא דבר מכוסה, וגם הכליה עטופה בקרומים ובשומן, ובמובן זה היא מכוסה כמו עצה ומחשבה (אנציקלופדיה עברית, כרך כ, ע' כליה, עמ' 854);
[30] במדבר רבה, י כ;
[31] א"ע שמות כט יג, ותהלים קלט יג; שו"ת רשב"ש סי' שט;
[32] כדמשמע מגמ' ע"ז כ ב; כתובות קג ב;
[33] בכורות מא ב. ובברכות כה א - סילון החוזר מביא לידי ירקון;
[34] לפי פירש"י ברכות שם;
[35] שבת לג א;
[36] בכורות מד ב;
[37] ברכות כה א, ושם סב ב;
[38] עירובין מא ב;
[39] תוס' בכורות מד ב ד"ה לידי;
[40] רש"י בכורות שם ד"ה עמוד; ערוך ע' הדרקן;
[41] כבר הקשה על פירוש זה המתרגם בעירובין מא ב על פירש"י שם ד"ה הדרוקן, וכתב שצ"ל חולי מים, ולא חולי מעיים. ומה שכתב רש"י בעירובין מא ב ד"ה הדרוקן, שהוא חולי הפה, כבר הקשה עליו בהגה' הב"ח שם. ויש להעיר, שאותה מחלת פה שפירש רש"י בעירובין שם כמתייחסת להידרקון, כתב בב"מ פה א ד"ה צפירנא, שהיא מתייחסת למחלת צפירנא, וצ"ע;
[42] ראה שבת לג א; תנחומא ויצא ב;
[43] מכות טז ב; רמב"ם מאכלות אסורות יז לא. וראה רמב"ם דעות ד א; טושו"ע או"ח ג יז;
[44] ט"ז שם סקי"ג;
[45] בכורות מד ב;
[46] עירובין מא ב; רמב"ם שבת כז טו; טושו"ע או"ח סי' תו. ומחלוקת הראשונים אם דין זה הוא גם בקטנים, או דווקא בגדולים - ראה בטושו"ע שם, ובביאור הגר"א שם;
[47] רמ"א או"ח צב ב. וראה שם במג"א סק"ב;
[48] גיטין סט ב, וברש"י שם ד"ה לצמרתא, אבן הגדילה בגיד ועוצרת השתן; וכן כתב הערוך, ע' צמירתא;
[49] ב"מ פה א. והיא באה עליו על שלא ריחם על בעל חיים. וראה בדרכ"ת יו"ד סי' מד סקנ"ב, הסברים שונים להתהוות המחלה, ואם כי מדע הרפואה כיום איננו מסכים עם הסברים אלו, מעניין עצם הנסיון להבנה מעמיקה יותר של מציאות פתולוגית זו;
[50] ראה א. שטינברג, אסיא, ו, תשמ"ט, עמ' 269. וראה בהערת ד"ר א.מ. מזיא, מדרש הרפואה, ח"א פ"ו אות יח;
[51] גיטין סט ב. ובספר אסף הרופא, ספר הרפואות, כת"י אוקספורד, דף 123א, הובא בספרו של ז. מונטנר, מבוא לספר אסף הרופא, עמ' 168, כתב מירשם אחר: לכליות ולכסלים, ולשתן הנעצר, ולאבן הסותמת בעד מוצא השתן, ולמי שמשתין דם וחול וכו', וזה המעשה שהיו עושים שופטי ישראל לפני מלוך מלך, ונעתק מספרים הקדמונים, ונברר ונמצא אמת. קח צימוקי ענבים ובשיר בלא זג וכו';
[52] 'יפלח כליותי ולא יחמול' (איוב טז יג);
[53] יספר כובד חוליו בהפלגה - רמב"ן בפירושו לאיוב שם. וראה רמב"ן על איוב כ כז. אמנם לפי חז"ל באמת נכרתו כליותיו של איוב, והיה זה מעשה ניסים שנשאר בחיים (חולין מג א);
[54] ע"ז כח ב;
[55] חולין נד א; רמב"ם שחיטה ח כה; סמ"ג עשין סג; טושו"ע יו"ד מד א;
[56] ב"י יו"ד סי' מד; כס"מ שחיטה ח כו, בשם הראב"ד והכלבו, והובא בשו"ע יו"ד מד ו. וכן כתב בשו"ת בשמים ראש סי' שב, וראה באריכות בכסא דהרסנא שם. וראה עוד בשו"ת ציץ אליעזר חי"ט סי' לב אות א;
[57] פרויס, עמ' 217;
[58] קצנלסון, התלמוד וחכמת הרפואה, עמ' 105;
[59] דברי זאב, חי"ט, סי' ח;
[60] א. שטינברג, אסיא, ו, תשמ"ט, עמ' 262 ואילך. ומה שכתב לדחות הסבר זה בשו"ת דבר יהושע ח"א סי' צט, לא נראה שסברותיו עומדות בביקורת ההגיון וההלכה - ראה אסיא שם, הע' 20;
[61] בה"ג, הל' טריפות "ניטלו הכליות כשרה וכו', כד משכחא חדא כוליתא בחיותא, ואידך ליתא כלל כשרה". ומה שכתב על דבריו בשו"ת דבר יהושע ח"א סי' צט, אין דבריו מוכחים, עיי"ש;
[62] חולין מח א;
[63] שיטמ"ק חולין מח א, בדברי התוס' שם ד"ה שלפוחית;
[64] רא"ש חולין פ"ג סוסי' מה; טור יו"ד סי' מה, בשם ראב"ן; שו"ע יו"ד מה ב;
[65] תוס' חולין מח א ד"ה שלפוחית; טור יו"ד סי' מה, בשם הר"ח; הגה' מיימוניות שחיטה פ"ח; הגה' שערי דורא סי' פח, בשם אור זרוע; רמ"א יו"ד מה ב;
[66] חולין נה ב;
[67] הר"ן חולין שם;
[68] רש"י שם ד"ה הקטינה, והיינו כליה מצומקת עקב מחלות כרוניות של הכליה;
[69] חולין נה ב. ואם אומרים כאן עד ועד בכלל, או עד ולא עד בכלל - ראה במ"מ שחיטה ח כו, ובשו"ת מהר"ם לובלין סי' צו, בשיטות הפוסקים. בעניין שיעור גודל הענבים והפולים לשער גודל כליה, ולעניין שיעור ברכה - ראה ב"י יו"ד סי' מד; יש"ש חולין פ"ג סי' כח; ט"ז וש"ך יו"ד סי' מד סקי"ב; פרמ"ג שם; מג"א או"ח סי' רב סק"ד; שו"ת שאילת יעבץ ח"א סי' סט; שו"ת מהר"ם שיק חיו"ד סי' נז; שיעורי תורה, שער ב עמ' כב-כג. ביחס להשתנות הטבעים בעניין שיעור ההקטנה, ראה - ראב"ן סי' רנו; יש"ש חולין פ"ג סי' כח; פרמ"ג יו"ד סי' מד בשפ"ד סק"ג ובמשב"ז סקי"ב; שו"ת מהר"ם שיק חיו"ד סי' נז; דעת תורה יו"ד סי' מד סקי"ח; שיעורין של תורה סי' ט סק"ה וסי' ס סק"ה ד"ה ובאמת; שיעורי תורה עמ' כג הע' יז; דרכ"ת סי' מד סקנ"ח וסק"ס;
[70] ראה שו"ע יו"ד מד ה. וראה מה שכתב בנידון בשו"ת שאילת יעבץ ח"ב סי' קז;
[71] כפירוש הרמב"ם שחיטה ח כו, וראה ברש"י חולין נה ב שפירש אחרת, וראה במ"מ שחיטה שם;
[72] חולין נה א; רמב"ם שחיטה ח כו; סמ"ג עשין סג; טושו"ע יו"ד מד ב. וראה בשו"ת טוטו"ד מהדו"ק סי' עו; שם מהדו"ת סי' קלט-קמב; שו"ת מהרש"ם ח"ב סי' כח;
[73] ראה א. שטינברג, אסיא, ו, תשמ"ט, עמ' 262 ואילך;
[74] שו"ע יו"ד מד ג;
[75] חולין נה ב; רמב"ם שחיטה ח כו; טושו"ע יו"ד מד ב. באור זרוע ח"א דס"א ע"א, מתאר מקרה, שמצאו באיל כליה מלאה מים צלולים, ולא היה בה בשר כלום, רק שבמקום הלובן שלם היה והכשירוהו. וראה בשו"ת דעת כהן סי' לד;
[76] טושו"ע יו"ד מד א. וראה בדרכ"ת שם סק"ה, אם הנקב נגרם על ידי חולי; וראה שם סק"ז וסקי"ז בשם אחרונים, שהוא דווקא אם לא נחתכה לשנים במקום חריץ, ואם נחתכה לשניים הבהמה טריפה. וראה א. שטינברג, אסיא, ו, תשמ"ט, עמ' 262 ואילך;
[77] טושו"ע יו"ד מד ב;
[78] ראה דעת תורה, הובא בדרכ"ת סי' מד סקמ"ט;
[79] ראה א. שטינברג, אסיא, ו, תשמ"ט ,עמ' 262 ואילך. וראה עוד בשו"ת דעת כהן סי' לד;
[80] טושו"ע יו"ד מד ד, בשם הרוקח. וראה עוד בתורת החטאת לרמ"א סי' פט ס"ו; דרכ"ת סי' מד סקנ"ב;
[81] תורת זבח הספרדי אות כ סי' סו סע' יט; שו"ת טוטו"ד מהדו"ק סי' עא; דרכ"ת סי' מד סקנ"א. וראה בדעת תורה יו"ד סי' מד סקי"ז, שחילק אם העצם בכליה מתולדה, הבהמה כשרה, ואם לאו - אין להקל;
[82] ראה א. שטינברג, אסיא, ו, תשמ"ט, עמ' 262 ואילך;
[83] רי"ף ורא"ש, חולין נד א; טושו"ע יו"ד מד א;
[84] ראה א. שטינברג, אסיא, ו, תשמ"ט, עמ' 262 ואילך, בהע' 28-27;
[85] ראה דרכ"ת סי' מד סק"ב וסק"ד בשיטות הפוסקים;
[86] ראה דרכ"ת סי' מד סק"א;
[87] ראה שו"ת זרע אמת הספרדי ח"ב חיו"ד סי' ח; עיקרי הד"ט יו"ד סי' ה; דעת תורה יו"ד סי' מד סק"א; דרכ"ת סי' מד סקס"ח;
[88] ראה בשיטות הפוסקים בדרכ"ת סי' מה סקי"ז;
[89] רמב"ם שחיטה י י; טושו"ע יו"ד מד י;
[90] ראה מאירי חולין נה א, והוא מחלוקת רמב"ם שחיטה י י, והרשב"א בתורת הבית, הובא בכס"מ שם. וכתב הרשב"א 'אף על פי שיש לדון ולאסור, כבר הורה זקן'. אמנם ראה בשו"ת שבט הלוי ח"ב סי' יז, מה שכתב בנידון;
[91] חולין צג א; רמב"ם מאכלות אסורות ז יב; טושו"ע יו"ד סד י;
[92] ראה באנציקלופדיה תלמודית כרך יג ע' חוטין הע' 63-62;
[93] חולין צב ב-צג א;
[94] ראה אנציקלופדיה תלמודית, כרך טו, ע' חלב, עמ' קכג-ד;
[95] רמב"ם מאכלות אסורות ז ז; טושו"ע יו"ד סד יב;
[96] טושו"ע שם;
[97] רמ"א שם, כי אין זה אלא חומרא - ביאור הגר"א שם סקכ"ב. וראה באנציקלופדיה תלמודית, כרך טו, ע' חלב, עמ' קמב ואילך, בשיטות הראשונים בנידון;
[98] נחל אשכול ח"ג סי' כח אות יד. וראה עוד פרטים על ניקור הכליה - בס' מזון כשר מן החי, לוינגר, עמ' 408; ס' הניקור המעשי, עמ' פ;
[99] כריתות כא ב; רמב"ם מאכלות אסורות ו ד;
[100] בכורות ז א-ב, מחלוקת; ראב"ד מאכלות אסורות ד כ; רמב"ן, הובא במ"מ שם; רא"ש בכורות ז א; טושו"ע יו"ד פא א;
[101] רמב"ם מאכלות אסורות ד כ. וכתב הש"ך יו"ד שם סק"ב, שאין כן דעת כל הפוסקים. ושתן של חמור אסור אפילו לחולה שאין בו סכנה - ש"ך שם;
[102] מרדכי שבת פי"ד; טושו"ע יו"ד שם;
[103] שו"ת הרדב"ז ח"ב סוסי' תשלט; ש"ך שם סק"ג;
[104] בכורות לט א; רמב"ם איסורי מזבח ב יא. וראה בפליתי יו"ד סי' מד אות ט; פרמ"ג שם; מפענח צפונות פ"ה סי' כה; תו"ש ויקרא פ"ג אות כד;
[105] ויקרא ג ד; רמב"ם מעשה הקרבנות א יח;
[106] שו"ת שבט הלוי ח"י סי' רח.

* # *