פרופ' אברהם שטינברג

הרדמה במילה – היבטים רפואיים והלכתיים*

א. רקע מדעי

המצב בעבר

מאז ומעולם בוצעה המילה בתינוקות ללא כל הרדמה. עובדה זו היא נכונה לא רק במילה כהלכתה ביהודים, אלא גם בניתוח לכריתת הערלה שיש רבים מאומות העולם שמבצעים בתינוקות[1]. דבר זה היה נכון גם לאחר שהתפתחו אמצעי אילחוש והרדמה שונים, ולאחר ששיטות אילחוש והרדמה הוכנסו לשימוש בפרוצדורות רפואיות מגוונות, כולל ניתוחים ולידה.

היו לכך מספר סיבות:

·      ההנחה שיילודים אינם חשים כאב במובן משמעותי כמו מבוגרים.

·      ההנחה שכריתת הערלה היא פעולה מהירה, עם דרגת כאב נמוכה.

·      ההנחה שהיילודים שוכחים מהר מאד את תחושת הכאב, ולא נותרת להם בעיה נפשית-רגשית בגין כך.

·      ההנחה שאין להשתמש בפעולה שיש עמה סיכון לתינוק, עבור פעולה שכשלעצמה היא ברת סיכונים נמוכים מאד.

המצב בשלהי המאה ה-20

בתקופה זו חל שינוי במצב זה, לאור שתי עובדות שהתחדשו:

התברר מבחינה מדעית, והובא לידיעת הציבור הרחב, שגם תינוקות קטנים סובלים מכאבים, ויש להם חוויה שלילית לתחושת כאב[2].

הנחה זו, שגם יילודים סובלים מכאב, הוכחה בדרכים שונות: מדידת שינויים בדופק, בלחץ-דם, בנשימה ובריוויון החמצן בזמן פעולה מכאיבה; הסתכלות בהתנהגות של התינוק בעת פעולה מכאיבה (תנועות פנים ועיניים, תנועות גוף וכד'); מדידת אורך הבכי ואופיו; מדידת חומרים שונים המופרשים בגוף כתגובה לכאב[3].

התפתחות אמצעים לשיכוך כאבים ואמצעי הרדמה יעילים ובטוחים, אשר מאפשרים הקלה על כאבים ומניעת כאבים גם בתינוקות.

לאור זאת הומלץ על ידי האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים להשתמש באמצעי אילחוש והרדמה כאשר מבצעים פרוצדורות מכאיבות שונות בתינוקות[4], ובכלל זה הועלו הצעות, דרישות והמלצות לשכך את כאבי היילוד גם בעת ביצוע המילה[5].

הועלו מספר הצעות רפואיות לשיכוך הכאב בעת ביצוע המילה:

1. הזרקה מקומית של החומר האנסטטי לידוקאין בריכוז של 1% לבסיס האיבר[6]. מדובר בהזרקת לידוקאין בריכוז הנ"ל בכמות של 1-0.5 מ"ל (או 0.3-0.2 מ"ל/משקל גוף) לבסיס האיבר (בשעה 10 ובשעה 2 בבסיס האיבר). שיטה זו הוצעה לראשונה בשנת 1978[7]. יתרונות השיטה: השגת אילחוש טוב ומלא בכ-50%-70% מהמקרים[8]. חסרונות השיטה: כאב משמעותי בעצם מתן הזריקה במקום רגיש במיוחד לכאב[9]; ההשפעה פגה לאחר זמן קצר, ונותרים כאבים לאחר המילה; חשש לסיבוכים כגון שטפי דם ונמק העור, וכן חשש לאפשרות של ספיגת החומר (לידוקאין) למחזור הדם, אשר עלול לגרום להפרעות בקצב הלב, לירידה בלחץ הדם, לפרכוסים, ולהפרעות בשמיעה; צורך שדווקא רופא יבצע את הפעולה. לאור המאזן השלילי בין התועלת לנזק האפשרי בשימוש בשיטת אילחוש זו הסתייגה האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים משימוש בשיטה זו בעת ביצוע מילה לתינוקות[10], אם כי בהצהרת מדיניות מאוחרת יותר ציינה האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים רק חלק מהסיבוכים, ולא הסתייגה משימוש בשיטה זו[11]. חוקרים אחרים הסתייגו משיטה זו בגלל סיבות דומות[12].

2. הזרקה מקומית של החומר האנסטטי לידוקאין בריכוז של 1% בהיקף מרכז האיבר או בסיס הערלה. מדובר בהזרקת לידוקאין בריכוז הנ"ל בכמות של מיליליטר אחד בצורת טבעת בהיקף אמצע האיבר, או בבסיס הערלה[13]. יתרונות השיטה: השגת אילחוש טוב יותר מאשר בכל שיטה מקומית אחרת. חסרונות השיטה: כאב מקומי בהזרקה עצמה. על פי הדיווחים המועטים על שיטה זו לא נצפו סיבוכים כלשהם[14]. אכן, קיימת סבירות להיווצרות אותם סיבוכים אפשריים כמו בהזרקת לידוקאין בבסיס האיבר (שיטה 1 לעיל).

3. מריחת משחה מקומית על אזור המילה המכילה ריכוזים שונים של לידוקאין. מדובר במריחת המשחה על אזור הערלה כשעה לפני ביצוע המילה. יש שהשתמשו בריכוז לידוקאין של 4% בתוך מעטפת משחה חומצית[15]. יעילות השיטה בדרך זו איננה גבוהה; יש שהשתמשו בריכוז לידוקאין של 30%[16], עם הצלחה טובה; יש המשתמשים במשחת אמלה[17], המכילה לידוקאין בריכוז של 2.5% יחד עם פרילוקאין בריכוז של 2.5%, אף כאן בהצלחה טובה[18]. מדובר במריחת המשחה במינון של 2-1 גר' במשך 1.5-1 שעות לפני ביצוע המילה. יתרונות השיטה: השגת אילחוש טוב באחוז ניכר מהמטופלים; היעדר תופעות לוואי כלשהם, בגין היעדר ספיגה של חמורי האילחוש למחזור הדם, כאשר כמות המשחה הנמרחת אינה עולה על 2 גר'[19]; השפעה ממושכת למשך מספר שעות לאחר המריחה, ובכך הקלה על הכאב גם לאחר ביצוע המילה; קלות הטיפול; יכולת להפעיל את הטיפול גם על ידי מוהלים שאינם רופאים. חסרונות השיטה: אחוז נמוך יותר של הצלחה בהשוואה להזרקת חומר האילחוש באופן מקומי; צורך בהמתנה בין מריחת המשחה להתחלת הפעולה הרצויה.

4. מתן הסוכר סוכרוז במוצץ. מדובר בטבילת המוצץ בסוכרוז ברכוז של 50%, וכן הכנסת גזה טבולה בסוכרוז לתוך המוצץ. מתחילים את ביצוע המילה כשתי דקות לאחר שהתינוק התחיל למצוץ את המוצץ הטבול בסוכרוז. בכל מהלך ביצוע המילה מוחזק המוצץ בפי התינוק, ומידי פעם מחליפים את הגזה הטבולה בסוכרוז בתוך המוצץ[20]. יתרונות השיטה: יעילות רבה במניעת הכאב בכל השלבים של ביצוע המילה; קלות מתן החומר; היעדר סיבוכים כלשהם; ללא צורך בהמתנה בין מתן החומר לבין ביצוע המילה; יכולת להפעיל את הטיפול גם על ידי מוהלים שאינם רופאים. חסרונות השיטה: היעילות למניעת הכאב היא פחותה במקצת בהשוואה לזריקת אילחוש מקומית.

5. מתן תרופה נגד כאבים. מדובר במתן אקמול[21] דרך הפה במינון של 15 מ"ג/ק"ג כל 6 שעות החל משעתיים לפני המילה ועד 24 שעות לאחר מכן[22]. יתרונות השיטה: התרופה בטוחה מבחינה רפואית גם ביילודים, ללא תופעות לוואי; התרופה משמשת בדרך כלל להרגעת כאבים קלים עד בינוניים גם בילדים קטנים. חסרונות השיטה: לא נמצאה השפעה חיובית על מדדי הכאב תוך כדי ביצוע המילה וגם לא בתקופה המיידית לאחריה. אכן, נמצאה השפעה חיובית החל מכמה שעות לאחר המילה[23]. יתכן שחסרונות אלו ניתנים לתיקון על ידי מינון גדול יותר של התרופה, או במתן התרופה בתדירות גבוהה יותר, אך דבר זה לא נחקר, ואין נתונים על היעילות או על הבטיחות של השינויים הללו.

6. שילוב שיטות שונות. יש שהוכיחו כי שיטת שיכוך-כאבים אחת איננה יעילה דיה, והמליצו שילוב של הזרקת לידוקאין, משחת אמלה, אקמול ועטיפת המוצץ בסוכרוז. שילוב זה נמצא יעיל יותר לשיכוך הכאבים מאשר כל צורה בנפרד[24].

ב. רקע הלכתי

רקע היסטורי

אין חולק על כך כי מאז ומעולם בוצעה המילה בישראל ללא הרדמה כלשהי, בין אם מדובר במילת יילוד בן שמונה ימים ובין אם מדובר במילת מבוגר, כגון נכרי הבא להתגייר, או ישראל ערל שבגלל סיבה כשלהי לא נימול בזמנו. כמו כן ברור שמאז שהומצאו אמצעי אילחוש והרדמה שונים ניתן להשתמש בהם כך שהמילה לא תורגש כלל, או שהכאב יופחת במידה משמעותית. ואמנם השימוש באמצעי הרדמה נפוץ כיום במילת מבוגרים – יש מקומות שמרדימים בהרדמה כללית, ויש שמשתמשים בהרדמה כללית רק לילדים, ובהרדמה מקומית למבוגרים. בעולם הרפואה הועלו לראשונה הצעות לשימוש באמצעי אילחוש מקומי במילת תינוקות רק בשני העשורים האחרונים של המאה ה- 20[25].

בין הפוסקים נידונה שאלת ההרדמה במילה רק בדורות האחרונים, מאז שנכנסה לעולם הרפואה המודרנית היכולת לבצע הרדמה כללית, החל מאמצע המאה הי"ט למניינם. בתחילה נידונה רק שאלת ההרדמה במבוגר – יהודי או גר.

לראשונה מצינו דיון כזה מעל דפי הבטאון תל-תלפיות בשנת תרנ"ו (1896)[26]. הרבנים נחלקו ביחס להיתר השימוש בהרדמה כללית בכלורופורם בעת ביצוע המילה ביהודי ערל מבוגר או בגר. דיון נוסף ביחס להרדמה כללית במילה של גר מבוגר התקיים על ידי רבנים אחרים מעל דפי הבטאון המאסף בשנים תרע"ג-תרע"ד (1914-1913)[27].

התשובה המסודרת הראשונה בשאלה זו נכתבה על ידי הגאון ר' מאיר אריק[28], בעניין שימוש במשחה להרדמה מקומית של אזור המילה בגר מבוגר בן שלשים שנה.

שאלת ההרדמה המקומית של יילוד הנימול בזמנו ביום השמיני הועלתה לדיון הלכתי רק בשנים האחרונות.

סיכום שיטות הפוסקים

מצינו שיטות שונות בין הפוסקים בנידון: יש שדנו רק במבוגר, יש שדנו רק ביילוד, ויש שדנו בשניהם; יש שדנו בהרדמה כללית, יש שדנו בהרדמה מקומית, ויש שדנו בשניהם. בסיכום השיטות ניתן לומר שמי שאוסר הרדמה במבוגר, קל וחומר שאוסר אותו ביילוד, אבל יש שאוסרים ביילוד ומתירים במבוגר. כמו כן מי שאוסר הרדמה מקומית, קל וחומר שאוסר הרדמה כללית, אך יש שאוסרים הרדמה כללית ומתירים הרדמה מקומית.

יש שאסרו גם הרדמה כללית וגם הרדמה מקומית, בין ליילוד בן שמונה ימים ובין למבוגר[29].

יש שאסרו גם הרדמה כללית וגם הרדמה מקומית, בין ליילוד בן שמונה ימים ובין למבוגר, אבל התירו הרדמה מקומית במבוגר במצבים מיוחדים, כגון מבוגר ביותר, או מצב מסובך של חיתוך ופריעה שגורם צער גדול, או תיקון בשר מסורבל הנמשך לפעמים זמן הרבה יותר ממילה רגילה וגורם יסורים גדולים, שאז אין כל פקפוק בהרדמה מקומית[30], או במבוגר שלא נימול שלא באשמתו, כגון שמתו אחיו מחמת מילה[31].

יש שאסר כל הרדמה, כולל הרדמה מקומית, ביילוד עד גיל שנה; אבל התיר הרדמה מקומית במבוגר, או בילד מעל גיל שנה[32].

יש שאסר גם הרדמה כללית וגם הרדמה מקומית ליילוד, והסתפק במבוגר[33].

יש שאסרו כל הרדמה, כולל הרדמה מקומית ביילוד בברית רגילה, ולא דברו ביחס למבוגר[34].

יש שאסר הרדמה כללית במבוגר, ולא דיבר ביחס להרדמה מקומית[35].

יש שאסרו הרדמה כללית הן במבוגר והן בתינוק, אבל התירו בהרדמה מקומית הן למבוגר והן לתינוק[36].

יש שהתירו הרדמה במבוגר, ואפילו הרדמה כללית, ולא דברו ביילוד[37].

יש שהתירו הרדמה מקומית בתינוק, אם אין בשיטת ההרדמה חשש סכנה[38].

נימוקים נגד הרדמה במילה

שינוי – מצב זה מהווה שינוי מהדרך בה נהגו מקדמת דנא, ויש איסור בעצם השינוי ממנהג אבותינו משנות דור ודור, ואין לעשות חכמות והמצאות בניגוד לרצון הבורא ומנהג ישראל, ו'חדש אסור מן התורה'[39].

צער – המילה צריכה להיות בצער דווקא, כמבואר במדרש – "אמר ר' לוי, מל אברהם אין כתיב כאן אלא 'נימול', בדק את עצמו ומצא עצמו מהול, א"ל ר' אבא בר כהנא לר' לוי שקרנא כזבנא, אלא הרגיש ונצטער כדי שיכפול הקב"ה שכרו"[40], הרי שתחילת המילה היתה בצער דווקא[41]. ועוד יש מי שכתב, "שיכווין כל אדם על צרותיו בעת בכי הנימול מיסורי המילה, כיוון שקול זה עולה בלי מונע מכל קליפה שתיכלל בתפילתו"[42].

מצווה וברית – קיום המצווה של המילה יתכן לקיים גם כשחותך עור הערלה מבלי להרגיש כלל, אבל קיום הברית של הנולד עם הקב"ה הוא רק כשמרגיש חיתוך הבשר והטפת דם הברית, שבלא זה אין כלל מעשה קיום הברית[43].

חז"ל ידעו על האפשרות לסמם בשר, כמבואר בתלמוד – "אומדין כמה אדם רוצה ליתן לקטוע ידו המוכתב למלכות בין סייף לסם"[44], ופירש רש"י שם "בין סם לסייף – ידו המוכתבת למלך לקוצצה בסם, שאין שם צער כלל כמה רוצה ליטול לקוצצה בסייף". ובכל זאת לא מצינו בכל דורות ישראל שהשתמשו בסם כדי להרדים את המילה, מוכח שחז"ל והראשונים סברו שהמילה צריכה להיות בצער דווקא[45].

שליחות – המוהל הוא שליח של הנימול, וכשהנימול איננו ער, לא יכול לעשות שליח[46].

כוונה – מצות מילה צריכה כוונה, ואם הוא גדול שישן, אין הוא יכול לכווין[47].

'רצון הבורא' – מצות המילה נקבעה על ידי הקב"ה להיעשות בדרך של מכאובים, ואם כן מי אנחנו שנעשה פעולות כדי לבטל כאבים אלו, ובעצם הקב"ה נותן לתינוק להבין כבר בגיל צעיר שאי אפשר לקנות מעלות טובות בלי ייסורים, וכל קניין רוחני נעשה מתוך כאב47א.

סכנה – קיים ספק סכנה במתן אמצעי הרדמה, ואסור לסכן את הנימול כלל[48].

דחיית הנימוקים נגד ההרדמה במילה

שינוי – אמנם נכון שביחס לקיום מצות מילה במיוחד נלחמו גדולי ישראל מקדמת דנא בכל שינוי, כי המחדשים והרפורמים למיניהם בכל הדורות נטפלו למצווה זו, ורצו לשנות בה כל פעם בדבר אחר, ולכן האריכו לדחות חידושים שונים בדרך ביצוע המילה. להלן מספר דוגמאות לכך:

התנגדות לחיתוך הערלה בכל דרך, והקפדה דווקא בסכין של מתכת; הימנעות משימוש במגינים שונים בעת ביצוע המילה; פריעה דווקא על ידי צפרניים ולא בכלי; ובעיקר המאבק הממושך שהמציצה תהא דווקא בפה[49].

אכן, בכל זאת קיבלו רבים מהפוסקים חלק מהשינויים בתנאים מוגבלים ומוגדרים, כאשר בבירור אין השינוי בא כדי לפגוע בגדרי הלכות מילה, וכאשר יש טעם נכון לשינוי. למשל, בעניין פריעה, יש שהתירו במכשיר ולאו דווקא בציפורניים[50], ובעיקר בעניין מציצה, שיש שהסכימו בתנאים מסויימים לעשותה בכלי ולאו דווקא בפה[51]. ועוד יש מי שכתב, שדווקא כאשר השינוי הוא בגוף מצות המילה יש להתנגד לו, אבל שינויים צדדים מותרים הם, כמו שלא היתה כל התנגדות לשימוש באמצעי חיטוי שונים למניעת זיהום, למרות שבדורות-עברו לא השתמשו בהם[52].

ולכאורה דווקא עניין ההרדמה המקומית נראה כרחוק ביותר מחשש לביטול חלק מחלקי מצות המילה. ואם אמנם יש טעם הגיוני להרדמה מקומית, ואם אמנם אין בו שום איסור מהותי ושום שייכות לגוף קיום מצות מילה למה נאסרנו? אשר על כן, לשיטת הסוברים שיש גדר כלשהו בקיום מצות מילה שההרדמה פוגעת בו, או אם רוצים לחדש את עניין ההרדמה כדי לפגוע בדרך ביצוע המילה כהלכתה, בוודאי אסור לבצע את ההרדמה. אך אם אין גדר כלשהו בביצוע המילה שההרדמה פוגעת, ואם הכוונה בביצוע ההרדמה היא למעט בכאב ולא לפגוע בדרך ביצוע המילה, בוודאי אין מקום להתנגד לחידוש זה יותר מאשר לחידושים האחרים.

יתר על כן, גם לשיטות הפוסקים האוסרים את ההרדמה המקומית בברית רגילה בגלל השינוי שיש בו, אך הם מתירים הרדמה במקרים מסובכים או במבוגרים, הרי גם בזה יש אותו שינוי ממנהג אבותינו מקדמת דנא, שלא שמענו ולא ראינו שהרדימו במילה מסובכת, ואם כן משמע לכאורה שיש מקום לשיקול דעת מתי להסכים לשינוי מסויים ומתי להתנגד לו. ואף שיש מהפוסקים בני דורנו המתנגדים להרדמה כלשהי של מבוגר, אך הלכה למעשה נוהגים כיום בכל מילה של ילד או מבוגר למולו בהרדמה מקומית או בהרדמה כללית. במחקר גדול על מילת עולים מחבר המדינות שלא נימולו בארצות מוצאם, ואשר נימולו לאחר הגיעם לישראל על פי הנחיות הרבנות הראשית לישראל, נמסרו הנתונים הבאים: בשנים 1992-1990 נימולו במרכז הרפואי סורוקה בבאר-שבע 2857 גברים בגילים 64-1 שנים. 14% מתוכם נימולו בהרדמה מקומית ו- 86% נימולו בהרדמה כללית[53]. לפיכך, נראה לכאורה, שהשיקול צריך להיות דווקא אם יש בפעולת השינוי מגמה נגד ההלכה, או שהשינוי פוגע בעקרון הלכתי.

צער – הצורך שהמילה תהא בצער דווקא אין לו שום מקור בתורה, בהלכה ובתורת הסוד, ולא מצינו בש"ס, בזוהר ובפוסקים, הראשונים והאחרונים עד הדורות האחרונים, שהתייחסו לצער כחלק ממצות מילה.

אמנם המקור היחיד לעניין הצער במילה שהביאו הפוסקים הוא המדרש[54], שאברהם אבינו רצה בצער המילה כדי להגדיל שכרו. אך זו איננה ראיה כלל מכמה טעמים: משם משמע שאברהם רצה להגדיל הצער כדי להגדיל שכרו, אבל משמע שכדי לקיים המצווה איננו צריך להרגיש בצער, ובוודאי שאין משם ראיה שיש חיוב שירגיש צער[55]; לא ניתן להשוות את גדולתו וצדקו של אברהם, שבוודאי קיבל על עצמו את הצער בלב שלם ונפש חפצה, אבל בוודאי לא משמע שהיה חייב לעשות כך, ואם ראשונים סברו וקבלו משום חביבות המצווה, וכמו שעשה אברהם אבינו, מהיכא תיתי לומר שהבא לעשות טצדקי למנוע ממנו צער המילה שנוכל לעכב בעדו[56]; אברהם אבינו עשה זאת מדביקותו העליונה באהבתו לקב"ה, ואין מכאן ראיה לכל אדם שצריך לעשות דווקא בדביקות כזו[57]; אברהם אבינו ביצע את המילה על עצמו, ולכן היה מקום לומר שיגדיל שכרו על ידי הגדלת צערו, אבל אין סברה לומר שהאב יגדיל צערו של התינוק כדי שהתינוק יקבל יותר שכר[58]; מצות מילה אמנם בוצעה לראשונה על ידי אברהם אבינו, אבל עיקר חיוב המצווה איננו בגלל מעשיו של אברהם, אלא בגלל שנצטווינו על כך על ידי הקב"ה, ולכן אין הכרח שדרך המצווה צריכה להיות כמו שעשה אברהם, בדיוק כמו שאין זה דרך המצווה שאדם ימול את עצמו כמו שעשה אברהם אבינו58. יתר על כן, בעניין הצער במילת אברהם אבינו מצינו מחלוקת במדרשים. כבר במקור הנ"ל יש מחלוקת בין האמוראים בנידון, ובמדרש אחר[59] מובא, שאברהם מצא עצמו מהול על ידי עקרב שהקב"ה הביא על אותו מקום. ועוד, מבואר בראשונים[60], שסייעו הקב"ה לאברהם בביצוע המילה, ולא מוזכר כלל עניין צער, וסביר להניח שהקב"ה בכבודו ובעצמו לא גרם לצער.

המקור הנוסף שיכווין כל אדם על צרותיו בעת בכי הנימול מיסורי המילה, כיוון שקול זה עולה בלי מונע מכל קליפה שתיכלל בתפילתו[61], בוודאי איננו יכול להיות סיבה מספקת למניעת צער הנימול, אלא כוונתו שכאשר יש לו צער, ראוי אז לכווין מה שכתב, מה גם שלדבריו אין יסוד בשום מקור קדום.

יתר על כן, יש מי שהביא בשם ראש המקובלים בירושלים, שחיפש ולא מצא בזוהר הקדוש ובספרי הקבלה שיש עניין מיוחד בצערא דינוקא. ואדרבה, מבואר בזוהר שצער הלידה מכפרת על עוון של חווה, ובכל זאת עושים כל מאמץ כדי למנוע את צערה, ולא מצינו מי שפוצה פה ומצפצף[62].

והנה לכאורה ברור שלשיטת הסוברים שיש עניין בצער במילה במובן של הגדלת השכר, הרי זה שייך דווקא במבוגר, שיש לו הבנה במשמעות הצער ובמטרתו, אבל ביילוד מה מועיל לו הצער, הרי איננו בר דעת כלל, ואם כן פלא שיש מהפוסקים שהצריכו את הצער דווקא ביילוד, אבל וויתרו על הצער בגדול, וצ"ע.

לאור הדברים הללו מובנים דברי אחד הפוסקים שכתב "שאין צורך כלל לגרום צער לנימול על ידי עובדת המילה, ולא יתכן כלל לנקוט שמדינא יש להצריך לגרום לנימול צער על ידי המילה, אחרי שאין לזה כל מקור, וכיוון שעמודי ההוראה וכל הפוסקים הבאים אחריהם שדרכם לפרש דבריהם לא חיישי לפרט ענין יסודי כזה על הצורך בצער הנימול ש"מ שאין מקום כלל להצריך צער במילה"[63]. וכן כתב אחד מגדולי הפוסקים "שלא מצינו בשום מקום שיש מצווה למול בהגרמת צער לנימול, ואברהם אבינו ע"ה רצה לקבל שכר על צער מילתו, כמו שנאמר לפום צערא אגרא, אבל אין זה מוכרח שיש חיוב לגרום צער לילד שאין בו דעת להרגיש צער קיום המצווה"[64]. ואמנם זו מסקנת אחד מפוסקי הדור שכתב, שמה "שאין נותנים סמי תרדמה, שאין זה דבר טוב לרפואת האדם, ולכן אין נותנים סמי תרדמה לעשיית מילה דקטן, ולא מצד שיש איזה חששות בדין לקיום המצווה, ואף לא לסודות המצווה, כשלא ידעינן משום תקלה ומשום חשש, דעיקר דבר המצווה ואף הסודות ידועים לחכמי הדור"[65].

אכן גם לדעת החוששים להצריך צער במילה, לא אסרו אלא סם שמבטל לגמרי את תחושת האיבר[66], אבל בהרדמה מקומית על ידי משחה, ובוודאי בדרך של שתיית סוכרוז, אין ביטול מוחלט של התחושה המקומית אלא רק הפחתה של הכאב, ובוודאי שלא יהא מי שיסבור שיש שיעור מסויים של כאב. לפיכך, אף לשיטה זו די בכאב כלשהו של התינוק שיתקיים בו עניין צער המילה.

מצווה וברית – באותו אופן בעניין הצורך להרגיש את עצם החיתוך והטפת הדם בעת מילה לצורך קיום הברית, אף שהסברה כשלעצמה היא מחודשת, והראיות לה קלושות, אך במצבי שיכוך הכאבים שמדובר בהם לעיל בחלק הרפואי אכן אין הרדמה מוחלטת וחוסר תחושה מוחלטת, אלא רק הפחתה בעצמת הכאב ובמשך הכאב. ולכאורה גם לשיטה הסבורה שצריך בדווקא להרגיש כאב וצער בוודאי שאין לזה שיעור, וגם כאב וצער מופחת די בו כדי לקיים את הברית.

ידיעת חז"ל – ובעניין מה שידעו חז"ל על סם מרדים ולא השתמשו בו במילה, איננו ראיה כלל מכמה סיבות: הראיה שמביאים על ידיעת חז"ל היא מסם בשימוש לקטיעת איבר, ושם לכאורה בפשטות מדובר בסם הקוצץ את היד[67], ולא בסם המרדים[68], ולכן אין כלל ראיה שידעו על סם הרדמה. ובאותו אופן יש לפרש גם את המבואר בעניין רציעת אוזן של עבד עברי בסם[69], שהכוונה שלא יתן סם על אוזנו וינקבנה[70], היינו שהסם עצמו מנקב את האוזן, כמו יתר האמצעים המתוארים בתלמוד שם. ולכאורה יותר ראיה היו יכולים להביא מהניתוח של ר' אלעזר ב"ר שמעון[71], שהשקוהו סם שינה והכניסוהו לבית שיש, אלא שגם מזה אין ראיה כמבואר להלן; יתכן שהסם היה מסוכן לשימוש, ולפיכך בוודאי שאסור היה להשתמש בו לצורך מילה, ויתכן שהשתמשו בו רק בניתוחים גדולים ונחוצים, כדוגמת הניתוח הגדול של ר' אלעזר ב"ר שמעון[72]; יתכן שהסם לא היה מצוי, ועובדה שרק במצבים מועטים השתמשו בו, והמילה היתה כמובן נפוצה ומצויה מאד; גם לשיטה זו שאמנם היתה לחז"ל ידיעה על סמי הרדמה ולא השתמשו בה למילה, עובדה היא שגם לא השתמשו בסם הרדמה למניעת כאבי יולדות, וכן לא השתמשו בסם הזה נגד הכאבים העזים שהיו לרבנו הקדוש, עד כדי שנתנו לו למות[73], וכן לא השתמשו בו במקרה של רבי חנינא בן תרדיון[74], ועוד מצבי סבל רבים המוזכרים בש"ס ובמדרשים. ובכל זאת לא שמענו ולא ראינו שמי מהפוסקים יאסור להשתמש בהרדמה ובשיכוך כאבים הנהוגים בימינו בעת לידה, וכאן לכאורה היתה סברה גדולה יותר לאסור את ההרדמה על פי הפסוק 'בעצב תלדי בנים'[75], או בחולה סופני הסובל מיסורים קשים[76]; באופן כללי התנגדו חז"ל ליסורים, פרט למצבים יוצאים מן הכלל[77], ולפיכך אילו ניתן היה למנוע יסורים מהנימול, בוודאי היו חז"ל מתירים זאת[78]. לפיכך, ברור שלא שמענו ולא ראינו אינה ראיה, ועצם העובדה הזו לא יכולה לשמש ראיה נגד היתר שימוש בהרדמה נכונה במילה.

שליחות – בעניין מה שכתבו מדין שליחות, כבר הוכיחו חלק מהפוסקים באריכות, שגם מבוגר שנימול כשהוא ישן בהרדמה כללית, אין בזה חיסרון של שליחות מכמה טעמים: ישן איננו בגדר מחוסר מעשה, ומועילה שליחות שעשה לפני שנרדם[79], ודברים אלו לכאורה מוכרחים הם, שהרי מי שמינה שליח לקדש לו אשה במקום רחוק, והלך השליח לקדשה, ובשעה שמצאה וקידשה היה המשלח ישן, וכי לא יהיו קידושין; במצווה שבגופו לא שייך שליחות כלל, ומצות המילה הוא שיהיה נימול79; המילה איננה כלל תורת שליחות, שהרי קטן כשר למול[80], וקטן לאו בר שליחות הוא[81].

ואם נכונים הדברים ביחס למבוגר, קל וחומר שהם נכונים ביחס ליילוד במילה בזמנה, שהרי כאן השליחות למוהל נעשית על ידי האב, והוא בוודאי ער, גם אם התינוק ישן. כמו כן בוודאי שאין חיסרון שליחות בהרדמה מקומית.

כוונה – כבר הוכיחו הפוסקים, שאין זה מעכב במילה מכמה טעמים: מועיל מה שמכווין ומגלה דעת לפני שהרדימו אותו[82]; כיון שמעשה המילה נעשה על ידי אחר ולא על ידי הנימול עצמו, די כשהמוהל מכווין למצווה[83]; אין צורך בכלל בכוונה במילה[84], כמוכח מהדין שקטן כשר למול[85].

ואף כאן כל הדיון שייך רק בהרדמה כללית במבוגר, אבל בהרדמה מקומית, ובוודאי בהרדמה של יילוד, לא שייך כל הדיון הזה, שהרי בהרדמה מקומית בגדול הוא יכול לכווין, ואם מדובר ביילוד, אין הוא מכווין בכלל.

'רצון הבורא' – כל מה שקורה לאדם הוא רצון הבורא וגזרתו, ובכל זאת מתערבים אנו במחלותיו ובסבלו של החולה, ומחוייבים אנו מדין 'ורפא ירפא' לסלק את הכאבים והיסורים של האדם ככל יכולתנו; אין כל ראיה שבמהות מצות המילה כלול סבל, ולכן מניעת הסבל איננו סותר גזרת מלכו של עולם במצות המילה יותר מאשר בכל מצב של סבל; אין משמעות לסבלו של התינוק בן שמונה ימים שכביכול יבין ש"כל קניין רוחני נעשה מתוך כאב"; אם מהות המילה כוללת סבל, ואם מטרת הסבל במילה היא להבין שכל קניין רוחני נעשה מתוך כאב היה צריך דווקא להימנע מהרדמה במילה של מבוגר, בעוד שבמציאות מסכימים מרבית הפוסקים להיתר ההרדמה במבוגר, ואם כן לא מובן עניין 'רצון הבורא' ביחס לתינוק[86].

 

 

 

באופן כללי ניתן להוסיף עוד כמה נקודות חשובות:

על פי שיטות הפוסקים שהתירו בימינו הרדמה במילת מבוגר, ואפילו הרדמה כללית[87], ולא חששו כלל לצורך בצער, שלדעתם אין הצער מעכב בקיום מצות המילה, וגם לא חששו לשינוי שיש במעשה כזה, ולא חששו לעובדה שלחז"ל היה ידוע על אפשרות השימוש בסם להרדמה, הרי שדבר זה נכון גם במילת היילוד בזמנו.

באופן עקרוני מקובלנו ש'דרכיה דרכי נועם וכל נתיבותיה שלום', ואם ברור שיש צער משמעותי במילה, וניתן למונעו ללא פגיעה באיסור או בגדר הכרחי של מצווה, לכאורה צריך להקל ולא להחמיר.

אשר על כן נראה שהנימוק היחיד, שיש לו ללא ספק מקום בהלכה, הוא החשש לסכנה לנימול, ולפיכך יש להגביל את ההיתר להרדמה לצורך מילה רק לאמצעים שמבחינה רפואית ברור מעל לכל ספק שאין בהם כל סכנה כלל.

מאידך, יש להדגיש כי קיים הבדל משמעותי בין 'ניתוח לכריתת הערלה' כפי שמבוצע על ידי רופאים לצרכים רפואיים (גם בשאינם בני ברית) לבין 'ברית מילה' המבוצעת על ידי מוהלים לצורך מצות המילה. במקרה הראשון משתמשים בקלמפ לצורך מניעת הדימום לאחר החיתוך, ואשר גורם לנמק של הערלה ולכאבים חזקים וממושכים. כמו כן מבוצע ניתוח זה על ידי רופאים צעירים ומתמחים בבתי החולים כאשר אין להם ניסיון רב, והפרוצדורה אורכת זמן רב. לעומת זאת בביצוע מצות ברית מילה מבוצעת הפעולה במהירות רבה, על ידי מוהלים מנוסים ובקיאים, וללא מתן קלמפ ממושך על הערלה. במצב כזה משך הכאב ועוצמתו בוודאי קטנים בהרבה מאלו המתוארים במחקרים הרפואיים היוצאים מארה"ב[88].

יש מקום להבחין בין הרדמה בזריקה, הגורמת להרדמה מלאה של האיבר, ללא כל תחושה, יש בה סיכון מסויים, והיא מחייבת שהפעולה תיעשה על ידי רופא דווקא, לבין הרדמה במשחה, שמחלישה את הכאב אבל לא מבטלת אותו לחלוטין, אין בה סיכון, והיא יכולה להיעשות על ידי המוהל[89].

 

מקור: הלכה ורפואה; הלכה למעשה עמ' 359-348 (2006).



*    חלק מהדברים המובאים להלן פורסמו במאמרים: א. שטינברג, שנה בשנה, מא, תשס"א, עמ' 144-137; א. שטינברג, תחומין, כב, תשס"ב, עמ' 442-427.

1.    ראה אנציקלופדיה הלכתית רפואית ע' "מילה" הע' 103 ואילך; הלכה ורפואה; הלכה למעשה עמ' 316-253. וראה – Wiswell TE, N Engl J Med 336:1244, 1997

 

2.    Anand KJS & Hickey PR, N Engl J Med 317:1321, 1987; Butler NC, Bioethics 3:181, 1989; American Academy of Pediatrics, Pediatrics 103:686, 1999; Maxwell LG and Yaster M, Arch Pediatr Adolec Med 153(5), May 1999.

3.    Owens ME, Pain 20:213, 1984; Attia J, et al, Anesthesiology 67:A532, 1987; Weatherstone KB, et al, Pediatrics 92:710, 1993.

4.    .Poland RL, et al, Pediatrics 80:446, 1987

5.    American Academy of Pediatrics, loc. cit.

6.    DPNB = dorsal penile nerve block

7.    Kirya C & Werthmann MW, J Pediatr 92:998, 1978.

8.    Taddio A, et al, N Engl J Med 336:1197, 1997; Taddio A, et al, Arch Pediatr Adolesc Med 154:620, 2000.

9.    Weatherstone KB, et al, loc. cit. ; Taddio A, et al, loc. cit.

10.  American Academy of Pediatrics, Pediatrics 84:388, 1989.

11.  American Academy of Pediatrics, Pediatrics 103:686, 1999.

12.  Schoen EJ, N Engl J Med 322:1308, 1990; Weatherstone KB, et al, loc. cit.

13.  Lander J, et al, JAMA 278:2157, 1997; Masciello AL, Obstet Gynecol 75:834, 1990.

14.  .American Academy of Pediatrics, Pediatrics 103:686, 1999

15.  .Mudge D & Youngner JB, J Nurse Midwifery 34:335, 1989

16.  Weatherstone KB, et al, loc. cit.

17.  .EMLA = Eutectic Mixture of Local Anesthetics

18.  Benini F, et al, JAMA 271:274, 1994; Taddio A, et al, loc. cit.; Wiswell, loc. cit.

19.  American Academy of Pediatrics, Pediatrics 103:686, 1999. אמנם כאשר נשאר מהמשחה על הפצע היא עלולה להיספג, ותואר מקרה של המוליזה אצל תינוק עם חסר האנזים G6PD.

20.  Blass EM & Hoffmeyer LB, Pediatrics 87:215, 1991; Smith BA, et al, Dev Psychol 26:731, 1990; Herschel M, et al, Arch Pediatr Adolesc Med 152:279, 1998.

21.  acetaminophen

22..ץHoward CR, et al, Pediatrics 93:641, 1994

23.  Howard CR, loc. cit.

24.  Taddio A, et al, Arch Pediatr Adolesc Med 154:620, 2000.

25.  ראה לעיל ברקע המדעי.

26.  תל-תלפיות, כרך ד, תרנו, עמ' 61 ואילך. סיכום הדעות שנידונו שם ראה במאמר – Reichman E and Rosner F, Tradition 34(3):6, 2000.

27.  המאסף, שנה יח, כרכים א-ב; שנה יט כרך א.

28.  שו"ת אמרי יושר ח"ב סי' קמ אות ג.

29.  שו"ת אמרי יושר שם; שו"ת צור יעקב, בשארית יעקב סי' ה (אמנם כתב רק 'כיון שכתב הגאון מטארנא בתשו' אמרי יושר ח"ב שהמנהג שלא לעשות בסם, לא אוכל לערער נגד המנהג', אך לא פירש דעתו על יסודות האיסור); שו"ת ארץ צבי (פראמער) ח"א סי' נו; הגר"א שפירא, להלן עמ' 126-125.

30.  שו"ת ציץ אליעזר ח"כ סי' עג; שו"ת שבט הלוי ח"ה סי' קמז אות ב. וביחס לעמדת הגר"ש וואזנר – ראה עוד להלן הע' 39.

31.  שו"ת ארץ צבי שם.

32.  הגר"מ ברנסדורפר, להלן עמ' 122-120.

33.  הגר"מ אליהו, להלן עמ' 123.

34.  שו"ת ציץ אליעזר ח"כ סי' עג; הגרי"ש אלישיב, והגר"מ הלברשטם, להלן עמ' 124. וביחס לעמדת הגרי"ש אלישיב – ראה עוד להלן הע' 38.

35.  כורת הברית, נחל כרית סי' רסא אות ד.

36.  שו"ת שרידי אש ח"ג סי' צו; שו"ת תשובות והנהגות, ח"א סי' תקצ; שם, ח"ב סי' תקי; שם, ח"ג סי' שח. וראה שערי הלכה ומנהג, ח"ג סי' צז, שכתב להעדיף הרדמה מקומית, או הרדמה אפידורלית, על פני הרדמה כללית במבוגר, כדי שיהא בהכרה ובשליטה על חושיו, והוא עדיף בעת קיום המצווה.

37.  שו"ת מהרש"ם ח"ו סי' פה; שו"ת דעת כהן סי' קצד; הגאון בעל חלקת יואב בירחון אהל מועד קונט' א סי' ז; שו"ת מערכי לב חיו"ד סי' נג; שו"ת כפי אהרן סי' יט (וכתב שם שכן מנהגם בעיר מונקאטש); חלקת יואב, אוהל מועד א ז; שו"ת פתחי שערים סי' ד אות ה; שו"ת רב"ז פ' קכה; שו"ת ממעמקים ח"ב סי' טו; שו"ת חמדת צבי ח"ד סי' מח; שו"ת יביע אומר ח"ה חיו"ד סי' כב (הרב ע. יוסף, נועם, יב, עמ' א ואילך); חוקת הגר פט"ו הע' 31. וראה בשו"ת יביע אומר שם, שהגר"ע יוסף עשה מעשה בעיה"ק ירושלים בהסכמת חברי בית הדין הרבני בשנת תשכ"ג. ושמעתי מפי הגרי"ש אלישיב שאף הוא מתיר הרדמה כללית במבוגר.

38.  שו"ת אגרות משה חיו"ד ח"ד סי' מ אות ב; הגרש"ז אויעראבך והגרי"ש אלישיב, הובאו דבריהם בנשמת אברהם ח"ה חיו"ד סי' רס סוסק"א. אמנם ראה בשו"ת אגרות משה שם, שהביא מכתב שכתב הגרש"ז אויערבאך לר' שבתי פרנקל, שאין לעשות שום שינוי בדרך מצות המילה, גם אם אין כל חשש בעניין, וזה סותר מה שהביא בנשמת אברהם. וכמו-כן נפגשתי בנידון עם הגרי"ש אלישיב, ואמר לי כי הוא מתנגד להרדמה בנימול בזמנו בזריקה, אך לא מתנגד עקרונית למשחה, יחד עם זאת לא רצה לפרסם היתר ברור וכללי, והעדיף שאודיע בע"פ למוהלים שמשפחות שמתעקשות על משחה מותר לעשות הברית בדרך זאת. לדעתו עיקר הבעיה היא השינוי שבביצוע המילה, ולא עניין הצער או צדדים איסוריים אחרים. אף זה סותר את המובא בשמו בנשמת אברהם. וראה עוד להלן הע' 47א.

39.  הגר"ש וואזנר, והגר"מ הלברשטם, והגר"מ אליהו, להלן עמ' 123,124,126. וכן שמעתי מפי הגרי"ש אלישיב.

40.  בראשית רבה מז יא.

41.  ראה שו"ת אמרי יושר שם. וראה שערי הלכה ומנהג, ח"ג סי' צז, שו"ת ציץ אליעזר ח"כ סי' עג; שו"ת שבט הלוי ח"ה סי' קמז, שאף לדעתם הצער הוא עניין עיקרי במצות המילה.

42.  עוללות אפרים סי' תטו, מובא בהגהות הגר"א גוטמכר על מס' שבת קל א.

43.  הגר"א שפירא, להלן עמ' 126-125.

44.  ב"ק פה א.

45.  שו"ת אמרי יושר שם; הגר"מ אליהו, להלן עמ' 123.

46.  שו"ת שרידי אש שם.

47.  כורת הברית שם; שו"ת שרידי אש שם; שו"ת שבט הלוי שם.

47א.טובך יביעו (הגר"י זילברשטיין), ח"א עמ' צח.

48.  שו"ת אגרות משה שם; הגרש"ז אויעראבך והגרי"ש אלישיב, נשמת אברהם, שם; שו"ת שבט הלוי שם, והגר"ש וואזנר, להלן עמ' 126.

49.  ראה על כל אלו באנציקלופדיה הלכתית רפואית ע' "מילה"; הלכה ורפואה; הלכה למעשה עמ' 316-253.

50.  ראה שו"ת מהר"ץ חיות סי' ס; שו"ת אחיעזר ח"ג סי' סה סקי"ב; שו"ת אגרות משה חיו"ד ח"א סי' קנה; הגרש"ז אויערבאך, הובאו דבריו בנשמת אברהם חיו"ד סי' רסד סק"ב.

51.  ראה שו"ת מהר"ם שיק חאו"ח סי' קנב; שו"ת דברי מלכיאל ח"ד סי' פז; שו"ת בית יצחק חיו"ד ח"ב סי' צח; שו"ת דעת כהן סי' קמא-קמב; שו"ת הגרי"א הרצוג חיו"ד סי' פד; החזו"א, הובאו דבריו בשו"ת שבט הלוי ח"ו סי' קמח אות ב. וראה באריכות בע' מילה הע' 281 ואילך.

52.  הרב א.מ. ישראל, המאור כרך כז(ו):4, תשל"ה.

53.  ש. וולפיש ואח', הרפואה קכו:119, 1994.

54.  בראשית רבה מז יא.

55.  שו"ת ארץ צבי סי' נו; שו"ת חמדת צבי ח"ד סי' מח; Rabbi M.D. Tendler, In: Carmy S (ed), Jewish Perspectives on the Experience of Suffering, 1999, pp. 79-83.

56.  שו"ת יביע אומר ח"ה חיו"ד סי' כב סק"ד.

57.  חוקת הגר לאאמו"ר פט"ו הע' 31.

58.  ר.א. ברון, הדרום נח:13, תשמ"ט.

59.  תנחומא, לך לך, יז.

60.  ראה רש"י בראשית יז כד; דעת זקנים מבעלי התוספות שם כו.

61.  עוללות אפרים סי' תטו, מובא בהגהות הגר"א גוטמכר על מס' שבת קל א.

62.  נשמת אברהם ח"ה חיו"ד סי' רס סק"א.

63.  שו"ת מערכי לב חיו"ד סי' נג.

64.  שו"ת שרידי אש שם.

65.  שו"ת אגרות משה שם.

66.  כמבואר בדברי השו"ת אמרי יושר שם, שהוא המקור העיקרי לצורך בצער במילה.

67.  כמו שכתב רש"י – לקוצצה בסם, והרמב"ם חובל ומזיק ב י – לקטוע אותו בסם.

68.  שו"ת חמדת צבי שם.

69.  קידושין כא ב.

70.  רש"י שם ד"ה מיעט סם.

71.  ב"מ פג ב.

72.  שו"ת אבני זכרון ח"ג סי' ג.

73.  כתובות קד א.

74.  ע"ז יח א.

75.  בראשית ג טז.

76.  ראה באריכות בהיתר ובחיוב לשכך כאבים בחולים סופניים באנציקלופדיה הלכתית-רפואית, ע' נוטה למות (א) הע' 302 ואילך; רפואה והלכה;הלכה למעשה, עמ' 475-395.

77.  ראה ע' יסורים הע' 176 ואילך.

78.  שו"ת ממעמקים ח"ב סי' טו; ר.א. ברון, הדרום נח:13, תשמ"ט.

79.  שו"ת מהרש"ם ח"ו סי' פה; שו"ת יביע אומר שם.

80.  טושו"ע יו"ד רסד א.

81.  שו"ת יביע אומר שם.

82.  שו"ת שבט הלוי שם.

83.  שו"ת יביע אומר שם.

84.  מנ"ח מ' ב. וראה עוד בהכתב והקבלה, בראשית יז יג.

85.  טושו"ע יו"ד רסד א. וראה עוד בילקוט יוסף, שובע שמחות ח"ב הל' מילה פט"ו סק"א.

86.  בעל הדעה האוסר הרדמה בתינוק בגלל שכך קבע הקב"ה הוא הרב י. זילברשטיין, בספרו טובך יביעו, כמבואר בהע' 47א לעיל. אכן הרב זילברשטיין בספרו תורת היולדת פל"ד ס"ח התיר לתת הרדמה ליולדת, ואפילו בשבת, על מנת למנוע את צערה, והרי דווקא בעניין הלידה כתוב במפורש 'בעצב תלדי בנים', והיה מקום לומר שהרדמה ביולדת למניעת צערה הוא דבר הנוגד את 'רצון הבורא', בעוד שבמילה אין רמז בתורה, בחז"ל או בקבלה שצריך להיות מתוך צער, כמבואר בהע' 62 לעיל, ודבריו צ"ע.

87.  ראה שו"ת מהרש"ם ח"ו סי' פה; שו"ת דעת כהן סי' קצד; שו"ת מערכי לב חיו"ד סי' נג; שו"ת כפי אהרן סי' יט; שו"ת חמדת צבי ח"ד סי' מח; שו"ת יביע אומר ח"ה חיו"ד סי' כב; חוקת הגר לאאמו"ר פט"ו הע' 31.

88.  ראה – Shechet J, et al, JAMA 279:1170, 1998; Reichman E and Rosner F, Tradition 34(3):6, 2000.

89.  כך עולה משו"ת אגרות משה, שם, וכך שמעתי מפי הגרי"ש אלישיב והגר"ש וואזנר. הגרי"ש אלישיב אמר לי כי הוא מתנגד להרדמה בנימול בזמנו בזריקה, אך לא מתנגד עקרונית למשחה; יחד עם זאת לא רצה לפרסם היתר ברור וכללי, והעדיף שאודיע בע"פ למוהלים שמשפחות שמתעקשות על משחה מותר לעשות הברית בדרך זאת. לדעתו עיקר הבעיה היא השינוי שבביצוע המילה, ולא עניין הצער או צדדים איסוריים אחרים.