Department
of Health
Circumcision Protocol
Regarding the Prevention of Neonatal Herpes Transmission
I. Since congregants may have heard about the
issue pertaining to metzizah b'peh
and circumcision, Rabbis should actively inform members of their congregations
about this issue on an ongoing basis. The following information w
1. Herpes Simplex Virus (HSV) is known to cause rare, but very severe infections in newborns.
2. HSV is also known to spread to newborns during delivery by actively infected mothers.
3. Any pregnant women with a history of, or signs or symptoms suggestive of, herpes lesions around the birth canal, must inform their obstetricians of this fact. It is standard of care at present for infants to be delivered surgically by caesarean section from mothers suspected of having an active HSV infection around her birth canal.
4.
Wh
5. Parents, then, should be fully informed by the Rabbis regarding this.
6. When the infants are at home, parents and caregivers should wash their hands thoroughly with soap and water before cleaning the circumcision site.
7.
Parents should watch for, and bring to the attention of their
physician/nurse, any signs such as low grade fever,
infection at the circumcision site, skin rash, or one or more blisters or blebs
that may develop during the first 2 weeks after circumcision. This is crucial
for the early diagnosis and treatment of HSV-1 infection. NYSDOH has provided
educational materials (attached) regarding HSV infection in the newborn to be
distributed to the congregation.
II. The following precautions are to be taken every time circumcision with metzizah b'peh is performed, whether by a mohel, by another participant, or by a combination of them:
A. Both participants must do the following:
1. Wash hands thoroughly immediately before the circumcision. Remove rings, watches, and bracelets before beginning hand washing.
2.
Remove any debris from
underneath fingerna
B. The mohel performing the circumcision must do the following:
1. Using
either an antimicrobial soap or an alcohol-based hand scrub, scrub hands for
the length of time recommended by the manufacturer, usually 2-6 minutes. If
using an alcohol-based hand scrub, pre-wash hands with a non-antimicrobial soap
and dry hands completely, then use the alcohol-based product as recommended and
again allow hands to dry thoroughly before performing the circumcision
(Reference 1).
2. After circumcision, cover the circumcision
area with antibiotic ointment and ster
3.
Alert the mother and/or father to watch for fever, rash, blisters or
inflammation around the genital area and then report immediately to
physician/nurse regarding these findings.
C. The person performing metzizah b'peh must do the following:
1. Wipe around the outside of the mouth
thoroughly, including the labial folds at the corners, with a ster
2.
3. Within 5 minutes before metzizah b'peh, rinse mouth thoroughly with a mouthwash containing greater than 25% alcohol (for example, Listerine®) and hold the rinse in mouth for 30 seconds or more before discarding it (Reference 2).
III. If an infant becomes infected with HSV on or
after Apr
A. So long as each local health department in whose jurisdiction such public health investigation is proceeding agrees to be bound by, without addition to or modification of, any and all provisions of this Circumcision Protocol, community Rabbis are expected to lend their support and cooperation in the event of any such public health investigation.
IV. The investigation described in Section III
above w
. The lesion(s) on the baby w
A. If the culture result on the baby is positive,
the virus w
B. The primary caregivers (up to four) and the
mohel w
1. If the serologic test (Western Blot) on the
mohel is negative or is a different type (HSV-1 or 2) from the type found in
the newborn, the mohel w
2. If, on the contrary, the mohel's virus type
matches the virus type of the newborn (type 1 or type 2), then the mohel, and
any other caregivers whose virus type also matches the newborn's virus type w
All RFLP
testing w
C. The
following actions w
4. If the herpes viral DNA of the newborn and the mohel are
identical, as determined by RFLP (the best scientific method ava
This
mohel w
5. After RFLP:
1. If the mohel and newborn have a different HSV viral DNA subtype, then the mohel is determined not to be the source of the infant's infection. He may resume performing metzizah b'peh, adhering to precautions set forth in Section II, above.
2. In the event, however, that it is a caregiver who has an
identical HSV viral DNA subtype as the newborn, and that caregiver is a
hospital employee, the hospital w
3. In the event it is a parent or a fam
6. In the event that the mohel cannot be ruled out as the source of infection in the newborn because 1) herpes virus has not yet been recovered for RFLP subtyping and 2) no other caregiver is shown to have herpes virus identical to the newborn's virus, then, under these circumstances for the mohel to continue the practice of metzizah b'peh, he has to take one of the following options (the choice of which one shall be at his discretion):
1.
Continue abstaining from practicing metzizah b'peh unt
2. When the mohel w
3. When the mohel w
The NYSDOH reserves the right to do mouth swabs for herpes culture on mohels choosing to go on valacyclovir to confirm that they are herpes culture negative.
References
1. Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings. MMWR 2002/51 (RR16); 32-33.
2.
Me
3. There is no information regarding the effects of antiviral prophylaxis on HSV-1 shedding or transmission. However, antiviral prophylaxis has been shown to decrease clinical attacks of oral HSV-1 and to decrease HSV-2 shedding. [Sacks SL et al: HSV shedding. Antiviral Research 63S1 (2004) S19-S26]
Revised: June 2006
Source:
http://www.health.state.ny.us/diseases/communicable/herpes/newborns/circumcision_protocol.htm
(DOE: August 22, 2006)
מקור: אסיא עט-פ, עמ' 42-38
מדינת
ניו יורק
מחלקת
הבריאות
ברית מילה –
פרוטוקול למניעת זיהום הרפס בילוד*
המידע דלהלן צריך להימסר:
1.
ידוע כי במקרים נדירים הוירוס הרפס
סימפלקס (HSV) עלול לגרום ליִלוד זיהום חמור.
2. כמו
כן ידוע כי וירוס ההרפס יכול לעבור בזמן הלידה מאימהות נגועות ליִלודים.
3. כל
אשה בהריון שהיא בעלת עבר רפואי או סימנים קלינים המתאימים לזיהום הרפטי בתעלת
הלידה, חייבת להודיע על כך לרופאהּ. טיפול מקובל כולל ניתוח קיסרי בכל יולדת בה
קיים חשש לזיהום הרפטי פעיל בתעלת הלידה.
4. בשעה שרק כ- 23% מן הנשים בארה"ב נגועות ב-HSV2 (וירוס
ההרפס מסוג 2) באופן כרוני, רוב המבוגרים (כ-70%) נגועים ב-HSV1 (וירוס
ההרפס מסוג 1) הנמצא בדרך כלל באיזור הפה, העיניים, והידיים. מאחר וידוע כי HSV1 יכול
להיות מופרש ברוק אפילו בלא נגע גלוי או סימן
אחר של זיהום פעיל, הוצעה בספרות הרפואית תיאוריה על פיה מציצה בפה עלולה, לעיתים
מאוד נדירות, להעביר לילוד את וירוס ה- HSV1.
5. על
ההורים, איפוא, לקבל גם את המידע הזה מהרבנים.
6.
בבית התינוק, חובה
על הורים ועל כל מי שמטפל בתינוק לרחוץ ידיים באופן יסודי בסבון ובמים לפני ניקוי
מקום המילה.
7.
בשבועיים הראשונים
אחרי המילה, על ההורים להיות ערים ולהודיע לרופא על כל סימן, כגון חום נמוך, דלקת
באיזור המילה, פריחה בעור, או שלפוחית בין שהיא גדולה בין שהיא קטנה. מידע זה
חיוני מאד כדי לאפשר אבחון וטיפול בזיהום HSV1
בעוד מועד. משרד הבריאות של מדינת ניו יורק הכין חומר אינפורמטיבי על זיהומי HSV בילודים (מצורף),
ויש להפיצו בקרב חברי הקהילה.
II. על כללי הזהירות הבאים יש להקפיד לפני
כל מילה בה אמורה להתבצע מציצה בפה, בין אם מבצע המציצה הוא המוהל ובין אם מבצע
המציצה הוא אדם אחר.
א.
כל המשתתפים בתהליך חייבים:
1. לרחוץ
ידיים באופן יסודי לפני המילה. להסיר טבעות, שעון יד, וצמידים לפני רחיצת הידיים.
2. להרחיק,
תחת מים זורמים, כל לכלוך מתחת הציפורניים בעזרת מכשיר לניקוי ציפורניים.
ב. המוהל חייב:
1. להשתמש בסבון
אנטי-חיידקי או בסבון על בסיס אלכוהול כדי לרחוץ את הידיים במשך זמן המתאים
להמלצות היצרן (בדרך כלל 2-6 דקות). על המשתמש בסבון על בסיס אלכוהול, קודם כל
לרחוץ את ידיו בסבון רגיל ולנגבן לגמרי, ולאחר מכן להשתמש בסבון על בסיס אלכוהול
כמומלץ. שוב יש לנגב את הידיים באופן יסודי לפני המילה. (מקור מס' 1 להלן).
2. אחרי
ביצוע המילה יש לכסות את האיזור במשחה אנטיביוטית וגזה סטרילית.
3. יש להזהיר את ההורים להיות ערים להתפתחות חום, פריחה, שלפוחיות, או דלקת באיזור המילה
ולהודיע מייד על התפתחות כזו לרופא או לאחות.
ג. המבצע פעולת מציצה בפה חייב:
1.
לנקות את חלל הפה
ובמיוחד את קיפולי השפתיים, באופן יסודי באמצעות פֶּד ספוג אלכוהול. יש להשליך את
הפד במקום
בטוח לאחר השימוש.
2.
לרחוץ את הידיים בסבון ומים חמים במשך
2-6 דקות.
3.
בתוך חמש הדקות שלפני המציצה בפה, יש
לשטוף את הפה באופן יסודי באמצעות נוזל הכולל לפחות 25% אלכוהול ולהשאיר את הנוזל
בפה למשך 30 שניות לפחות לפני פליטתו. (מקור מס' 2 להלן).
III. החל מיום 28 באפריל 2006, מחלקת הבריאות של מדינת
ניו יורק תנהל תחקיר רפואי בכל זיהום HSV
שיתגלה תוך פרק הזמן המתאים לדגירת הוירוס, בתינוק לאחר מציצה בפה. התחקיר ינוהל
בלא שום הנחה או דעה מוקדמת על מקור הזיהום. התחקיר יכלול בין
היתר ראיונות אישיים, עיון ברשומות רפואיות, ובדיקות של המוהל ושאר המעורבים
בטיפול בתינוק.
על המוהל הנבדק להמנע מלבצע מציצה בפה
עד תום הבדיקה (עד 45 יום).
א. יש לצפות שרבני הקהילות יתמכו וישתפו פעולה עם
כל בדיקה רשמית של מחלקת בריאות מקומית שבתחום
סמכותה מתנהלת בדיקה כזו, כל עוד היא תהיה מוכנה לקבל על עצמה את כל סעיפי
הפרוטוקול הזה בלא כל שינוי או תוספת.
IV. התחקיר המתואר בפרק III לעיל יכלול את בדיקות המעבדה הבאות:
. יש
לקחת משטח מכל נגע הנמצא בתינוק, ויש לבדוק את המשטחים ל- HSV באמצעות תרבית
וירלית רגילה.
א. אם תוצאות בדיקת המשטח חיוביות, יש
לקבוע את סוג הוירוס כדי לברר אם הוא HSV1 או HSV2.
ב. תבוצע בדיקה סרולוגית (Western Blot) כדי לאתר סימני הרפס במטפלים העיקריים
של התינוק, (עד ארבעה) ובמוהל. אם נתגלו סימני זיהום, יש לערוך בדיקה סרולוגית כדי
לברר את סוג הוירוס: HSV1
או HSV2.
1. אם הבדיקה
הסרולוגית (Western Blot) של המוהל העלתה תשובה שלילית או אם נקבע שסוג הוירוס (HSV1 או HSV2) של המוהל שונה
מסוג הוירוס שנמצא בתינוק, הרי ברור שהמוהל אינו מקור ההרפס בתינוק. לכן הוא רשאי
לחזור ולבצע מציצה בפה בתנאי שיקפיד על כל הנחיות הבטיחות המפורטות בפרק II לעיל.
2.
לעומת זאת אם סוג הוירוס של המוהל מתאים
לסוג הוירוס של התינוק (HSV1
או HSV2),
הרי המוהל וכל מטפל אחר הנושא וירוס מאותו הסוג שנמצא בתינוק יעברו בדיקות משטח
כדי לנסות לקבל דגימה של הוירוס לצורך הכנת תרבית וירלית יש לקחת משטח מחלל הפה
מדי יום. מאחר והפרשת הוירוס בד"כ אינה מתרחשת בכל יום אלא היא יכולה להתרחש
בין תשעה לחמישה עשר יום מימי החודש, השגת דגימה של הוירוס עלולה להצריך עד חודש
מלא של בדיקות משטח יומיומיות. אחרי בידוד ה-HSV,
יש לבדוק את הוירוס בבדיקת RFLP Restriction (Fragment
Length Polymorphism). ניתן לתאם בדיקה
זו באמצעות משרד הבריאות של מדינת ניו יורק, והדגימה תישלח למעבדה בעלת מוניטין
בינלאומי המקובלת על משרד הבריאות של מדינת ניו יורק, בה ניתן לבצע בדיקת RFLP ברמה העדכנית ביותר הקיימת. בדיקת RFLP אורכת עד 14 יום.
הבדיקה תתבצע בצורה סמויה בלא שידעו במעבדה ממי נלקחו הדגימות.
ג.
בהתאם לתוצאות בדיקת RFLP יש לנקוט בצעדים
הבאים:
1.
אם בדיקת RFLP (הבדיקה המדעית הטובה ביותר היום)
קובעת כי הדנ"א הוירלי של ההרפס שנמצא בתינוק זהה לזה של
המוהל, אזי מוהל זה חשוד כמקור ההרפס שזיהם את התינוק.
על מוהל זה ייאסר לבצע פעולת מציצה בפה,
עד סוף חייו, במדינת ניו יורק.
2.
אחרי בדיקת RFLP:
1) אם התת-סוג של
הדנ"א הוירלי של ההרפס שנמצא בתינוק שונה מזה של המוהל, הרי ברור שמוהל זה
אינו מקור הזיהום. לכן הוא רשאי לחזור ולבצע מציצה בפה בתנאי שיקפיד על כל
הנחיות הבטיחות המפורטות בפרק II לעיל.
2) אם תת-הסוג של
הדנ"א הוירלי של התינוק זהה לזה של אחד המטפלים ואותו מטפל עובד בבית החולים,
אזי משרד הבריאות של מדינת ניו יורק יודיע להנהלת בית החולים על כך ויורה לה לפתח
תכנית למניעת זיהום בעתיד. במקרה כזה המוהל רשאי לחזור ולבצע מציצה בפה בתנאי שיקפיד
על כל הנחיות הבטיחות המפורטות בפרק II לעיל.
3) אם תת-הסוג של הדנ"א הוירלי של
התינוק זהה לזה של אחד ההורים או בן משפחה אחר, משרד הבריאות של מדינת ניו יורק
יודיע להורים או לבני המשפחה על כך, ימסור להם דפי מידע על וירוס ה-HSV ויפנה אותם לייעוץ רפואי על צעדים נדרשים למניעת זיהום לילוד
בעתיד. במקרה כזה המוהל רשאי לחזור ולבצע מציצה בפה בתנאי שיקפיד על כל הנחיות
הבטיחות המפורטות בפרק II לעיל.
3. במצב בו עדין לא ניתן לשלול את האפשרות כי המוהל
הוא מקור הזיהום משום שטרם נתקבלה דגימה של הוירוס לצורך בדיקת RFLP, וטרם נמצא מטפל אחר שיש לו תת-סוג של הדנ"א הוירלי הזהה לזה
של התינוק, אזי כדי שהמוהל יהיה רשאי להמשיך ולבצע מציצה בפה, עליו לבחור ולאמץ
אחת מן האופציות הבאות:
1.
להמשיך ולהמנע ממציצה בפה עד שתתקבל דגימה ממנו או מאדם אחר באמצעות בדיקת משטח
נוספת ותתבצע בדיקת RFLP. במקרה כזה יש לנהוג בהתאם לכללים שבפרק
IV תת-סעיף [ג] (ד) קטעים 1 או 2; או
2. מוהל המבצע
מציצה בפה לעיתים קרובות, עליו ליטול, כל ימיו,
valacyclovir
(500 מיליגרם ליום) (מקור 3); או
3. מוהל המבצע מציצה בפה רק לפרקים, עליו ליטול valacyclovir (500 מיליגרם ליום) שלושה ימים רצופים לפני המילה.
משרד הבריאות של מדינת ניו יורק שומר
לעצמו את הזכות לחייב כל מוהל הבוחר באפשרות
הנטילה של valacyclovir,
לבצע בדיקות משטחי פה
להכנת תרבית הרפס כדי לוודא שאכן
תרביות ההרפס מפיו הן שליליות.
מקורות:
4. Centers for
Disease Control and Prevention. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care
settings. MMWR 2002/51 (RR16); 32-33.
5. Meiller TF et al: Efficacy of Listerine®
Antiseptic in reducing viral contamination of saliva. J Clin Periodontol 2005; 32: 341-346.
6.
There is no information regarding the effects
of antiviral prophylaxis on HSV-1 shedding or transmission. However, antiviral
prophylaxis has been shown to decrease clinical attacks of oral HSV-1 and to
decrease HSV-2 shedding. [Sacks SL et al: HSV shedding. Antiviral Research 63S1
(2004) S19-S26].
מקור: אסיא
עט-פ, עמ' 47-43