ד"ר סודי נמיר

הרב אבישי גרינצייג                        

קיום ברית מילה בתינוק עם צהבת*

ראשי פרקים:

פתיחה

סקירה רפואית על אודות צהבת היילוד – Neonatal jaundice

מטבוליזם של הבילירובין

שכיחות הצהבת ביילודים

צהבת יילודים טבעית (פיזיולוגית)

צהבת יילודים חולנית (פתולוגית)

הבחנה בין צהבת טבעית לצהבת חולנית

גישה המתייחסת באופן טהור לגובה ערך הבילירובין

סכנות

טיפול

התוויות נגד לברית מילה

זיהוי הצבע הירוק בחז"ל

הקדמה

דיון

מהו סתם ירוק בחז"ל?

על אודות התינוק הירוק

המקורות

הפירושים על אודות התינוק הירוק

דעת האחרונים בזיהוי צבע המהווה סכנה

רופאים מדורות קודמים שחוו דעתם לגבי צבע תינוק וסכנה

הגישה המקובלת אצל פוסקי ההלכה ואצל המוהלים

האם ההכרעה היא על פי מראה או על פי תוצאת בדיקת מעבדה?

האם ממתינים ז' ימים נוספים?

גישה מעשית והלכתית ביחס למילה של תינוק עם צהבת

צהבת המוליטית ביום הראשון של החיים

סיכום

למסקנה

דוגמאות להמחשה

פתיחה

פוסק השולחן ערוך יורה דעה ריש סימן רסג: "קטן שהוא ירוק, סימן שלא נפל בו דמו ואין מלין אותו עד שיפול בו דמו ויחזור מראהו כמראה שאר הקטנים..." שומה עלינו לברר על מה מדובר כאן. על איזו מציאות מזהירה אותנו התורה? האם תופעה זו מצויה היום וכיצד לנהוג בכל מקרה ומקרה הדומה לכך המוצג בפנינו. 

צהבת יילודים היא תופעה נפוצה. רבים מאוד מהתינוקות מפתחים צהבת ברמה מסויימת בימים הראשונים לחייהם. השאלה אם, ועד מתי, לדחות את ברית המילה בעקבות הצהבת, לא מפסיקה להעסיק את הפוסקים. מחד גיסא, שאלה זו היא שאלה הלכתית: האם ההלכה אוסרת למול במקרה של צהבת "שגרתית"? מאידך גיסא, האם יש חשש סכנה כלשהי בקיום ברית המילה במקרה כזה? שאלת קיום ברית מילה במקרה של צהבת יילודים היא שאלה הנשאלת באופן תדיר. שניים מכל שלושה יילודים ייראו צהובים למראית עין רגילה בשלב כלשהו בשבוע הראשון לחייהם ויותר
מ-30% מן התינוקות ייראו צהובים למראית עין ביום השמיני ללידתם. אין פסיקת מורי ההוראה שווה בשאלה זו, וכל שכן שאין טעמיהם שווים. הדעה הרווחת כיום בין המוהלים היא שכוונת חז"ל שאסרו למול "תינוק ירוק" היא שאין למול תינוק עם צהבת, ואין הם מבחינים בין הגורמים לצהבת. בהתבסס על שני ההיבטים שהוזכרו לעיל – הלכתי ורפואי, יש לרדת לעומקם של פרטי כוונתם של הפוסקים על מנת לקבוע מסמרות למה התכוונו חז"ל ואיזו דרך הנכונה ביותר להורות ולהדריך את האבות כיצד לנהוג כאשר היילוד בעל צבע חריג, ומתי הוא כשיר לעבור ברית מילה. ישנה חלוקה בין צהבת יילודים טבעית (פיזיולוגית), שהנה תהליך התפתחותי תקין ביילוד – לבין צהבת פתולוגית או "חולנית", אשר נובעת מחולי הדורש השגחה ולעיתים אף טיפול בפני עצמו. הקריטריונים אשר הוצבו כפי שנפרט להלן הם קווים מנחים אשר עוזרים, ובדרך כלל מדייקים, בהבדלה בין שני סוגי הצהבת אך כמובן אינם מוחלטים. לכן בשוליים מכל צד של המדדים יפלו מקרים שיעוררו ספק אם הצהבת פתולוגית או לא. במקרה כגון דא, נחמיר כמובן ונתייחס לצהבת כחולנית עד שיתברר שהכל תקין וכשורה. עוד נוסיף שישנם אין ספור מצבים שיגרמו לצהבת פתולוגית, ובכל חשד כלשהו למציאות שכזו הברית תידחה. במציאות כזו אין אנו דנים כאן כלל.

מכאן ואילך לכל אורך העיסוק בנושא של צהבת יודגש שהדיון נסוב ביילוד שגרתי שצבעו צהוב ועד כמה שניתן להבחין מדובר בצהבת פיזיולוגית ואין מניעה רפואית למול תינוק בשל, אפילו אם רמת הבילירובין גבוהה (שוב, בתנאי שהיילוד איננו סובל ממחלה נלווית). אך הלכתית, נותרה מניעה שאנו מוזהרים עליה, וחובה לברר ולבדוק אימתי היילוד כשיר למצוות מילה מכל הבחינות.

הרמב"ם בפרק הראשון של הלכות מילה מדגיש את החשיבות של מצות מילה, שהיא ומצות הקרבת קרבן הפסח הן שתי מצוות העשה היחידות שחייבים על ביטולן כרת. החשיבות לקיים את המילה בהזדמנות הראשונה האפשרית באה לידי ביטוי בכך שמילה בזמנה דוחה שבת (שבת קלב א), ובכך שלמרות שכל היום כשר למילה – מצוה להקדים את המילה לתחילת היום, "שזריזין מקדימין למצוות[1].

אולם המשנה בשבת (קלז א) קובעת, שלמרות חשיבות המצוה, ולמרות שבוודאי בימי קדם בכל מקרה היתה סכנה מסויימת בקיום מצות המילה*, עם זאת,"קטן החולה אין מלין אותו עד שיבריא"[2]. זוהי חומרא שהחמירו חז"ל בהלכות פיקוח נפש, שאין להוסיף אפילו סיכון קטן על הסיכון הקיים תמיד בעצם ביצוע המילה. למעשה, לפי משנה זו, אין להשאיר את שיקול הדעת אם קיום ברית המילה בזמנה במקרה שלפנינו, למרות מחלת התינוק, יביא את התינוק למצב של פיקוח נפש או לא – לא לרופא, לא להורים, לא למוהל ואף לא לרב. הם גזרו שכאשר התינוק חולה יש לבטל לחלוטין בשב ואל תעשה את מצות המילה בזמנה ולדחות את קיום המצוה עד שיבריא.

בשל היות ברית המילה פעולה כירורגית לתינוק רך בימים, סכנות כרוכות בה: 'כי עליך הורגנו כל היום' (תהלים מד כג) – זו מילה"[3]. כדי להמעיט את הסיכון נקטו חז"ל מקדמי זהירות אחדים. כפי שנפרט להלן בפרק הבא (הקדמה למצבי חולי הדוחים ברית), לכן אפשר שזו הסיבה שהורו שלא למול עד שהצבע יחזור לזה של שאר תינוקות. 

הגמרא (שם) מוסיפה דין נוסף בשם האמורא שמואל: "חלצתו חמה נותנין לו כל שבעה להברותו". רש"י (שם ד"ה חלצתו חמה) מסביר, ש"חלצתו חמה" הכוונה ש"נשלף ממנו החולי ויצא מגופו". לפי דעתו, המקובלת על רוב הראשונים ועל כל הפוסקים[4], שמואל האמורא החמיר יותר מאשר חכמי המשנה, ופסק שלא רק שתינוק חולה אין מלים אותו עד שיבריא, ואין להפעיל שום שיקול דעת לגופו של תינוק ולגופה של מחלה האם אכן הניתוחון הקטן של ברית המילה עלול להזיק לו, אלא שאף אחר שכבר הבריא יש להמתין עוד שבעה ימים עד שימולו אותו[5]. כך פסק גם הרמב"ם[6], ומכאן אף היו שקבעו לדחות את ברית המילה של התינוק הצהוב לשבוע אחר שחזר צבעו לתקין[7].

על כן בהמשך דברנו נזדקק לדון הכיצד ההגדרה של תינוק שהוא בעל שינוי מראה דוחה ברית מילה, ובאם נבחין שאכן ישנה בעיה כפי שהגדירו אותה חז"ל, אימתי הוא חוזר לכשירותו שלא נזדקק להמתין עוד ונוכל למולו כציווי התורה לפי הזמן שנקבע. 

סקירה רפואית על אודות צהבת היילוד –
Neonatal jaundice

מטבוליזם של הבילירובין:

צהבת איננה מחלה, אלא תופעה נצפית כתסמין לגורמים פיזיולוגיים או פתולוגיים שונים, כשם ש"חום גבוה" איננו מחלה אלא תסמין לשלל מחלות אפשריות.

תסמין הצהבת נובע מרמות גבוהות של בילירובין בפלסמה[8]. מולקולת הבילירובין הנה תרכובת אורגנית הנוצרת מפירוק מולקולת ה-HEME. בתוך מערכת החיסון (טחול וכדוריות דם לבנות) מתפרקת מולקולת ה-HEME לביליוורדין (biliverdin) שהופך לבילירובין בלתי ישיר דהיינו 'בלתי קשור' (unconjugated bilirubin).

הבילירובין הבלתי ישיר נקשר ברובו לחלבון הקרוי אלבומין (albumin) ושוכן בפלסמה ומועבר לכבד להמשך פירוק. הבילירובין נקשר בכבד לחומצה גלוקורונית glucuronic acid)), שהופכת אותו להיות מסיס במים, ומכונה כעת בילירובין ישיר, דהיינו 'קשור' (conjugated bilirubin).

הבילירובין הישיר מופרש למערכת העיכול. בתוך מערכת העיכול, רוב הבילירובין הישיר מופרש מן הגוף דרך המעיים.

אמנם חלק מן הבילירובין הישיר נספג חזרה לדם: חיידקים במעי מחוללים שינוי בבילירובין הישיר, ומפרקים את הקשר לחומצה הגלוקורונית, ועל ידי כך מאפשרים לו לחזור ולהיספג בדם. במעברו בדם חלק מהבילירובין מופרש דרך הכליות אל מערכת השתן.

התהליך של ספיגת בילירובין חזרה בדם לאחר הפרשתו למעי נקרא המעגל האנטרו-הפטי: (enterohepatic circulation) [9].

איורים מס' 1 ומס' 2 מציגים תהליכים אלו בצורה גרפית[10]: 

איור מס' 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

באיור 1 נראה גם פירוט של מהלך חייה של כדורית דם אדומה. היא נוצרת במוח עצם על ידי חומרי הגלם אשר מסופקים דרך מערכת הדם, והיא מאכלסת את כלי הדם בכל האיברים כולם. בשלב הזדקנותם, תאי הדם נבלעים ע"י תאים מאקרופגים (תאים 'אוכלים' של מערכת החיסון) המצויים בטחול, כבד ואף במוח עצם עצמו, שם הם מתפרקים. ה"הם" (Heme) יתפרק לביליברדין ותוצרי פירוק נוספים, והבילירובין 'יסתובב' בדם, חלק יגיע לכליה וחלק ארי יתפרק, יקושר על ידי הכבד ויופרש דרך המרה אל תוך מערכת העיכול[11].

איור מס' 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

באיור 2 מודגמים היטב תוצרי הפירוק של בילירובין ומהלך ספיגתם חזרה אל מערכת הדם כאשר הם מגיעים אל דופן המעי.

שכיחות הצהבת ביילודים

תסמין הצהבת הנו תופעה שכיחה מאוד בקרב יילודים. צהבת הניכרת בעור תופיע אצל כשניים מתוך שלושה תינוקות בשלים (שנולדו לאחר 35 שבועות הריון ויותר)[12] ואצל מעל 80% מתוך התינוקות הפגים[13]. כך עולה מסקירה עדכנית[14]. 40%-30% מהיילודים ייראו צהובים למראית העין ביום השמיני ללידתם[15]. אכן הבלטת שינויי צבע ניכרת הרבה יותר אצל אלו עם גוון עור בהיר.

נהוג לחלק את צהבת היילודים לשתי קבוצות: צהבת יילודים טבעית (פיזיולוגית) וצהבת יילודים חולנית (פתולוגית).

צהבת יילודים טבעית (פיזיולוגית)

ישנן כמה סיבות פיזיולוגיות לתופעת הצהבת ביילוד:

א.  מיד לאחר לידתו מתחיל היילוד לפרק באופן מוגבר כדוריות דם אדומות (להלן: כד"א), שלהן נזקק כשהיה עובר עקב לחץ חמצן נמוך בחיים העובריים. לאחר הלידה, עם חשיפה לאוויר החדר (שבו יש כ-21% חמצן), העובר אינו זקוק לכמות גדולה כל כך של כד"א, והוא מפרקן בקצב הולך וגדל. אחד מתוצרי הפירוק הוא מולקולת ה-"הם" או HEME, אשר הופכת בסוף התהליך שתואר לעיל לבילירובין.

ב.  כבד היילוד איננו מפותח דיו לשם פירוק של כמות גדולה כל כך של בילירובין.

ג.   אורך חיי כד"א אצל יילוד קצר בהשוואה למבוגר (כ-85 ימים לעומת
כ-120 ימים).

ד.  תת תפקוד של האנזים UGT האחראי על פינוי הבילירובין הישיר מן הגוף.

ה.  אם התינוק אינו יונק מספיק (שזו פעולה שלכשעצמה מגבירה פעילות המעיים), ישנה ספיגת בילירובין מוגברת מן המעי, וממילא, רמת הבילירובין עולה בדם^[16]. רק הנקה סדירה וכמותית היא זו אשר תניע את תוכן המעי העשיר בבילירובין קדימה עד הפרשה מן הגוף, טרם שייספג חזרה.

מבחינה רפואית לא ניתן לקבוע ערך מסוים של בילירובין בדם כ'תקין' או כ'חולני' באופן מובהק ומוחלט, ויש צורך להתחשב במספר גורמים – תינוק פג או בשל; גיל הופעת הצהבת; המגמה של הצהבת – אם היא בירידה או בעלייה; מחלות נלוות ועוד13.

צהבת יילודים חולנית (פתולוגית)

ישנם גורמים רבים העלולים לגרום לצהבת פתולוגית. הגורמים מתחלקים להרס מוגבר של כד"א, גורמים חסימתיים החוסמים את הפרשת הבילירובין, וגורמים נוספים, כגון מחלות מולדות שבהן יש חסרים אנזימתיים הגורמים לכך שלא מתבצע פינוי טבעי של הבילירובין. מחלות נוספות הגורמות לצהבת: חוסר באנזים G6PD, חוסר סבילות מולדת לסוכר חלב אם (galactosemia), דימומים תת-עוריים, תת תפקוד של בלוטת התריס, מחלות כבד, ועוד. בעבר, אחד הגורמים המסוכנים והשכיחים יחסית של צהבת לקראת סוף השבוע הראשון לחיים היה זיהומים של היילוד, שהתבטאו בין השאר בעליית רמת הבילורובין14. אך כיום זיהומים כגון אלו שהיכרנו בעבר שכיחים פחות באופן משמעותי. 

כיום, הגורם הראשי לתופעה הנו ריבוי פירוק כד"א, בעיקר עקב חוסר התאמת סוג הדם בין האם ליילוד, מסוג Rh (Rhesus) או ABO. דהיינו, כאשר לאב ולאם יש סוג דם שונה והעובר יורש דוקא את סוג דם של האב, ייתכן צירוף כזה – שנוגדנים בתוך נוזל הדם של האם (שעברו לעובר בעודו ברחם ונותרו אצלו לאחר הלידה), תוקפים והורסים את כדוריות הדם האדומות הזרות להם. אי התאמה בגורם Rh עלולה לסכן את חיי העובר. בעבר מתו ילודים רבים כתוצאה מאי התאמה זו. לעומת זאת, כשמדובר באי התאמה במערכת ABO, התופעה איננה רחבה במידה כזו שיכולה לסכן את חיי העובר בהרס נרחב, אך היקף התהליך מספיק כדי לגרום בעקבותיו הרס די כדוריות שיתבטא כצהבת גבוהה ומתמשכת עד שהנוגדנים שנותרו מתקופת ההריון יופרשו מגופו של התינוק.

הבחנה בין צהבת טבעית לצהבת חולנית

לפי תצפית על מספר גדול של תינוקות שמדגימים צהבת של היילוד ניתן בסבירות גבוהה לצייר אפיונים של צהבת שתוגדר כצהבת פיזיולוגית וכאשר חורגים מקיום התנאים הבאים יש לחשוש שאולי הצהבת איננה טבעית ומסתתרת בעיה רפואית (עיין באיור מס' 3 בעמוד הבא):

א.  התינוק נולד בשבוע 37 ומעלה.

ב.  אין עדות למחלה חריפה (עליית חום גוף וסימנים של חולי נוספים).

ג.   רמת הבילירובין לא עולה על האחוזון ה-95% בעקומות של בוטני^[17]. 

ד.  הצהבת לא החלה בעשרים וארבע השעות הראשונות לחייו.

ה.  קצב עליית הבילירובין הוא פחות מ-1 מיליגרם לדציליטר לשעה.

צהבת שאינה עונה לתנאים האלו מוגדרת תמיד כצהבת לא פיזיולוגית.

איור מס' 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

גישה המתייחסת באופן טהור לגובה ערך הבילירובין

לפי גישה זו, יש בעיקר להתייחס בחומרה יתרה לרמות חריגות יותר של צהבת כפי המתקבלות בבדיקות הדם ופחות לחשב תנאים סביב. בתינוקות בשלים, רמת בילירובין שעוברת את האחוזון ה-95% בעקומת בוטני צריכה להיקרא "hyperbilirubinemia", כלומר עודף בילירובין; רמת בילירובין שעוברת את mg/dL 20 צריכה להיקרא: "severe hyperbilirubinemia", כלומר עודף בילירובין חמור; רמת בילירובין שעוברת את mg/dL 25 צריכה להיקרא "extreme hyperbilirubinemia", כלומר עודף בילירובין קיצוני13.

סכנות

יש להבדיל בין הסכנה במציאות הצהבת כשלעצמה שהיא מתחילה לקבל משמעות רק כאשר הערך הוא גבוה באופן קיצוני, לבין הופעתה כסימן לבעיה רפואית חמורה אחרת, דבר המצריך בירור וטיפול אפילו בערכים נמוכים ממש. הסכנה בצהבת כשלעצמה הנה פגיעה נוירולוגית המתבטאת בדלקת מוחית חריפה (acute encephalopathy) הפיכה, ולעיתים בלתי הפיכה, כתוצאה מחדירת בילירובין בלתי ישיר את מחסום דם-מוח (blood brain barrier) וחדירה לרקמת המוח, תופעה המכונה קרניקטרוס (kernicterus). אמנם אצל תינוק בשל, סכנה זו קיימת רק בערכי בילירובין מעל mg/dL 25[18].

טיפול

לראשונה, לפני כששים שנה דיווחה אחות כי חשיפה לאור השמש גרמה לשינוי בצבעו של עורו של התינוק[19]. התברר כי אור השמש משנה את המבנה הכימי של הבילירובין והופכו למסיס במים, ובכך מסייע לגוף להצליח להפריש את הבילירובין בקלות רבה יותר דרך הכליות והמעיים. בשל היות הבילירובין פיגמנט צהוב, האצת התהליך הנה אפקטיבית ביותר בתחום אורכי הגל 490-460 ננומטר בקירוב (כלומר, בתחום האור הכחול). בעקבות תגלית זו התפתח הטיפול הנקרא טיפול באור (פוטו-תרפיה) – התינוק מושכב על גבי מיטה ומעליו מאירה מנורה כחולה הקרובה מאוד לגופו, כדי לזרז את פינוי כמות הבילירובין המרובה מן הגוף. כיוון שהבילירובין מופרש דרך השתן והצואה, חשוב לשמור על תפוקת שתן וצואה טובה. אם התינוק מיובש יש להקפיד לתת לו נוזלים בעירוי תוך ורידי, מהסיבה הנ"ל. לעתים יש לשקול לתת לתינוקות יונקים תוספת תחליפי חלב כדי לעודד פעילות מעי ובכך להקטין את רמת הבילירובין בצורה מהירה יותר[20].

קיימת מציאות של צהבת של חלב אם, שבה רגישות לחלב האם גורמת לצהבת זמנית, בגינה יש לתת במשך יממה תחליף חלב, ובו בזמן כשהתינוק ניזון מתחליף, האם שואבת את החלב, ואח"כ התינוק חוזר לינוק כרגיל, אלא שמציאות כעין זו הינה נדירה מאוד. במיעוט לא שכיח ומקרים נדירים מאוד, התינוק לא מסוגל לפרק את חלב האם – מחלת גלקטוסמיה (galactosemia). במקרה כזה ההנקה מסוכנת ואסורה! אך במקרה שגרתי אין צורך להימנע מהנקה למרות רמות הבילירובין הגבוהות, אלא להפך לעודד תוספת הנקות.

להלן גרף הנחיות ע"פ האיגוד האמריקאי לרפואת ילדים (American Academy of Pediatrics – AAP) לטיפול באור על פי רמת בילירובין, גיל התינוק ומשך תקופת ההיריון (עיין איור 4).

דרך נוספת לטפל בערך גבוה מאוד של בילירובין הינה החלפת דם. פעולה זו היא פעולה מורכבת, ובעלת סיכונים לסיבוכים שונים ואף למוות. שיעור הסיבוכים שדווחו בעקבות החלפת דם עומד על 12%. בשל כך, יש למצות עד למקסימום את הטיפול באור כדי להפחית את הצורך בביצוע החלפת דם.

איור מס' 4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

הנחיות "הועדה לעדכון המלצות למעקב וטיפול בצהבת הילוד" של האיגוד הישראלי לניאונטולוגיה קובעות כי החלפת דם תתבצע לרוב לאחר ניסיון של 4-3 שעות טיפול באור אינטנסיבי.

באיור 5 גרף המציג את רמת הבילירובין המזקיקה החלפת דם.

כאשר קיימים סימנים לנזק נוירולוגי כתוצאה מבילירובין גבוה בדם מומלץ לבצע מידית עירוי חליפין (exchange transfusion). אם לא קיימים סימנים לנזק נוירולוגי, אזי אם ערך הבילירובין תחת טיפול באור במשך 4 שעות, ממשיך להיות %5 מ"ג מעל הערך לעירוי חליפין – יש לבצע החלפת דם.

אם רמת הבילירובין יורדת באופן משמעותי תחת טיפול באור אינטנסיבי, אפשר לשקול המשך טיפול אינטנסיבי באור ומעקב קפדני על ערך הבילירובין.

איור מס' 5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

התוויות נגד לברית מילה

בתינוק בשל אין סכנה בצהבת פיזיולוגית אלא בערכים קיצוניים (בסביבות 25-30mg%), ולכן מבחינה רפואית אין מניעה לקיים ברית מילה כאשר יילוד בשל ללא מחלות נלוות ונמצא צהבת פיזיולוגית מתחת לערכים אלו[21]. בצהבת פתלוגית אין הסכנה מיוחסת לגוף הצהבת אלא מעצם הסיבה שגרם לו להתהוות וזו הסיבה להימנע בביצוע ברית מילה, כגון מקרים של אנמיה מהרס הכדוריות האדומות, זיהומים או הפרעות קרישה המתבטאים בשטפי דם גדולים. כאן הצהבת שמשה פשוט כסימן חיצוני לגלות לנו שמשהו לא כשורה ועתה שומה עלינו לתור אחר המחלה האמיתית הגורמת לבעיה אצלו.  

על כל פנים נראה, שכאשר עומד בפנינו תינוק אשר התברר שהוא כשיר לברית מילה מכל אופני מדדי בריאות, אחר בחינת כל הצדדים הרפואיים, עתה, עלינו לבחון האם התינוק הצהוב עונה לתנאי של "ירוק" כפי שהורונו הפוסקים שמצב זה דוחה ברית מילה לכשעצמו.

אם כן, נדגיש שוב: בכל מציאות שבה עולה חשד למחלה בגופו של היילוד, לא די בכך שיש באופן גורף לדחות את הברית, אלא שלעתים נדרש להפנותו מיידית לערוך בירור מקיף באישפוז. ניתן יהיה למול לבסוף שבוע שלם לאחר החלמה מלאה ואחר הסרת כל חשש לשלומו של התינוק.

זיהוי הצבע הירוק בחז"ל

הקדמה

האזכור הראשון הנוגע לענייננו הוא בגמרא בשבת^[22] במעשה המפורסם של ר' נתן:

"פעם אחת הלכתי למדינת קפוטקיא ובאת אשה אחת לפני שמלה בנה ראשון ומת שני ומת שלישי הביאתו לפני ראיתיו שהוא ירוק הצצתי בו ולא ראיתי בו דם ברית אמרתי לה המתיני לו עד שיפול בו דמו והמתינה לו ומלה אותו וחיה והיו קורין שמו נתן הבבלי על שמי." לזיהוי הצבעים השונים יש חשיבות רבה בפסיקת ההלכה בתחומים רבים. כיום קיימים שמות לגוונים רבים, ואילו בימי קדם לא היו בשפה העברית שמות לגוונים רבים, אלא בעיקר: לבן, שחור, אדום וירוק (יפורט להלן). עובדה זו מקשה מאוד על יכולת זיהוי הצבע המדויק. הצבע הקרוי בזמננו ירוק הנו צבע המתקבל על ידי אור בתחום אורכי גל מקורב של 565-500 ננומטר בספקטרום הנראה, ובתחום תדירויות 630-530 טרה הרץ.

דיון

הצבע הירוק מוזכר לראשונה^[23] בחומש ויקרא (יג, מט): "וְהָיָה הַנֶּגַע יְרַקְרַק אוֹ אֲדַמְדָּם בַּבֶּגֶד אוֹ בָעוֹר אוֹ בַשְּׁתִי אוֹ בָעֵרֶב אוֹ בְכָל כְּלִי עוֹר נֶגַע צָרַעַת הוּא וְהָרְאָה אֶת הַכֹּהֵן". ובספרא (פרשה ה) כתוב: "ירקרק – והיה הנגע ירקרק יכול לכל מראה ירוק, תלמוד לומר ירקרק, ירוק שבירוקין".

מבואר מלשון הספרא שירקרק הוא ירוק חזק[24], אולם עדיין לא נתבאר מה מראה הצבע.

בתוספתא בנגעים (פ"א מ"ה) כתוב: "הבגדים והעורות מטמאין בירקרק שבירוקין ובאדמדם שבאדומים. ואיזה הוא הירקרק שבירוקין ר' אליעזר אומר כשעוה". אולי ניתן להבין מן התוספתא שהצבע הירוק כולל בתוכו גם את המראה הצהוב כשעווה? נלמד מפסוק בתהילים (סח, יד): "אִם תִּשְׁכְּבוּן בֵּין שְׁפַתָּיִם כַּנְפֵי יוֹנָה נֶחְפָּה בַכֶּסֶף וְאֶבְרוֹתֶיהָ בִּירַקְרַק חָרוּץ". רש"י מפרש: "בירקרק חרוץ – פתר דונש בן לברט החרוץ הוא זהב ולכך נתנו המשורר אצל הכסף, וירקרק החרוץ הוא הזהב אשר יובא מארץ החוילה ומארץ כוש זהב טוב מאד מאד, לא הוא ירוק ולא הוא אדום, ולכך קראו ירקרק". גם האבן עזרא ורד"ק מפרשים שהפסוק מדבר על זהב[25]. מדברי רש"י אפשר לדקדק שמראה הזהב לא נקרא ירוק אלא ירקרק, וכן אפשר לדייק מדברי הספרא שהובאו לעיל. גם בספר הזוהר (ח"ב קמח ע"ב) כתוב: "ודא איהו גוון זהב ירקרק"[26]. האם הצהוב ייקרא גם ירוק בלבד? בעבודה זרה (לה ע"ב) כתוב בעניין ההבדלים בין חלב בהמה טהורה לבין חלב בהמה טמאה: "טהור – חיוור, טמא – ירוק". ברור שחלב איננו ירוק במשמעות שלנו, אלא כנראה הכוונה שהחלב הוא צהבהב עקב ריבוי השומן שבו.

גם מחולין (מז ע"ב), אנו לומדים שצהוב נקרא ירוק: "אמר רבא... ירוקה כשרה מדר' נתן... אמר רב סמא בריה דרבא: האי ריאה דדמיא ככשותא, וכמוריקא, וכגון ביעתא – טרפה. אלא ירוקה דכשרה היכי דמיא? ככרתי." הרמב"ם בפירוש המשניות בחולין (פ"ג מ"ב) כתב שהכוונה לחלמון ביצה. חלמון הביצה הוא צהוב. ידוע שביצים מ"תרנגולות חופש" נוטות לגוון הכתום. ניתן להניח שהביצים בתקופת חז"ל היו נראות כך ולא כמו הביצים התעשייתיות המשווקות כיום. אם כן לפי המקור בחולין הירוק כולל בתוכו את המראה הצהוב-כתום, ואדרבה הגמרא הניחה שעליו דיבר רבא, ורק מחמת דברים הפוכים של רב סמא בריה דרבא, נאלץ לומר שמדובר על הירוק ככרתי.

"הירוק ככרתי" הוזכר כבר במשנה (סוכה פ"ג מ"ו): "הירוק ככרתי; ר' מאיר מכשיר ור' יהודה פוסל". רש"י בחולין (מז ע"ב ד"ה ירוקה) כתב שהוא כצבע עשבים. וכן כתב הרא"ש (סוכה לא ע"ב). בספר המרדכי (הל' נדה למרדכי רמז תשלה) כתב שצבע עשבים הנו צבע גרי"ן.

בעניין זיהוי הכרתי, כתב הרב קאפח: "סתם כרישין הוא ה"כראת'" הערבי אשר בעלים שלו מלפתים הערבים את פתם, והוא החציר שבדברים [צ"ל במדבר] יא, ה, ושם תרגם אונקלוס "וכרתי", והוא "allium porrum"[27] והנה הכרישין הוא ירק הידוע לנו במראהו הירוק, וכבר מצאנו עוגן לכך מדברי הראשונים לעיל[28]. גוון נוסף של הירוק הנו כחול, כפי שמשמע מכמה מקורות שתכלת המוזכרת בתורה[29] היא חומר צבע הבא מחילזון דווקא, ואיננה שם של גוון[30]. רש"י (שמות כה, ד) מזהה את צבע התכלת כירוק: "תכלת – צמר צבוע בדם חלזון, וצבעו ירוק"[31].

על הזיקה בין צבע פתיל התכלת לבין הצבע הירוק של העשבים כבר כתוב בתלמוד הירושלמי בברכות (פ"א ה"ב): "תני בשם ר' מאיר: וראיתם אותה אין כתיב כאן, אלא וראיתם אותו. מגיד שכל המקיים מצות ציצית כאלו מקבל פני שכינה. מגיד שהתכלת דומה לים, והים דומה לעשבים, ועשבים דומין לרקיע, ורקיע דומה לכסא הכבוד"[32]. יש הסוברים שהחילזון הנו ארגמון קהה קוצים (Murex trunculus), שצמידתו הביולוגית נותנת לו מראה הדומה לים, כלומר כחול[33]. למסקנה זו כבר הגיע מהר"ם מרוטנבורג (ד"פ ח"ד סי' תרלא), ובעקבותיו תלמידו רבי מרדכי בן רבי הלל בספר מרדכי (הל' נדה למרדכי רמז תשלה), וזו לשונם: "בין מראה בל"א [blue] בין מראה גע"ל [yellow] בין מראה גרי"ן [green] כולן בכלל ירוק הן". וכן פסקו להלכה השו"ע והרמ"א (שו"ע יו"ד סי' קפח סע' א): "וכן מראה ירוק, אפילו כמראה השעוה או הזהב, וכל שכן הירוק ככרתי או כעשבים". הג"ה: "וכן מראה שקורין בל"א [בלשון אשכנז] בלו"א בכלל ירוק הוא".

נראה שגם גוון של חיוורון נקרא ''ירוק''. כתוב בירמיה (ל, ו): "שַׁאֲלוּ נָא וּרְאוּ אִם יֹלֵד זָכָר מַדּוּעַ רָאִיתִי כָל גֶּבֶר יָדָיו עַל חֲלָצָיו כַּיּוֹלֵדָה וְנֶהֶפְכוּ כָל פָּנִים לְיֵרָקוֹן". רד"ק (שם) מפרש כך: "לירקון – כי ברוב החבלים ינוס הדם מהפנים והם ירוקים". נראה שרד"ק מתאר חיוורון[34].

כיוצא בזה בעבודה זרה (כ ע"ב) מובאת הברייתא הבאה: "אמרו עליו על מלאך המות שכולו מלא עינים, בשעת פטירתו של חולה עומד מעל מראשותיו וחרבו שלופה בידו וטיפה של מרה תלוייה בו כיון שחולה רואה אותו מזדעזע ופותח פיו וזורקה לתוך פיו, ממנה מת, ממנה מסריח, ממנה פניו מוריקות." כאן ייתכן והורקת הפנים הנה חיוורון[35], אך ניתן לפרשה גם כצהבת, ממנה סובלים הנוטים למות ממחלות כבד.

ברם, ניתן לדחות ראיות אלו, ולומר ש"מוריקות" לחוד ו"ירוק" לחוד ואם כן, אין ללמוד מהמקורות הנ"ל שהקדמונים יקראו בשם "ירוק" למראה של חיוורון.

אמנם ניתן לטעון שחז"ל קראו לחיוורון "ירוק". במדרש תנחומא (פרשת וישב סי' ב) מסופר בעניין מכירת יוסף: "כיון שהושלך לבור, מתוך פחד נחשים ועקרבים שבו, נשתנה זיו פניו וברח ממנו דמו ונעשו פניו ירוקות"[36]. וכיוצא בזה במדרש רות רבה (פרשה ג ד"ה ותהם כל העיר): "לשעבר היו פניה אדומות מכח האכילה והשתיה, ועכשיו פניה ירוקות מכח רעבון"[37].

ובכן, נמצאנו למדים שצבע הירוק כולל בתוכו קשת רחבה של צבעים, ירוק, צהוב-כתום, כחול וחיוורון, אך לכל הפחות שניים – צהוב וירוק.

מהו סתם ירוק בחז"ל?

בירושלמי בסוכה (פ"ג ה"ו) מבואר שסתם ירוק הנו הירוק ככרתי, ורק היכן שכתוב ירקרק הכוונה לצהוב, וזו לשון הירושלמי: "אי זהו ירקרק שבירוקים. ר' לעזר אומר כשעוה וכשושנת קרמל סומכוס אמר ככנפי טווס. אי זהו אדמדם שבאדומים זהו זהירות עמוקה וכא הוא אמר הכין. א"ר פינחס שנייא היא תמן דכתיב ירקרק." אולם מדברי התוספות בנדה (יט ע"ב ד"ה הירוק) מבואר שסוברים שסתם ירוק הנו הירוק כאתרוג. במשנה בנדה (יט ע"ב) כתוב בעניין מראה דם הנדה, שעקביא בן מהללאל מטמא מראה ירוק, ואילו חכמים מטהרים. וכתבו שם התוספות:"הירוק עקביא בן מהללאל מטמא – האי ירוק היינו כאתרוג (זהוב) ולא ירוק ככרתי דאין זה נוטה לאדמומית וסתם ירוק כן הוא כדאמר בלולב הגזול (סוכה דף לד: ושם) ירוק ככרתי, מכלל דסתם ירוק לאו הכי הוא." ראשונים רבים כתבו כמסקנת התוספות שעקביא מן מהללאל התכוון לירוק כאתרוג ולא ככרתי.[38] אולם המאירי בנדה (שם ע"א) חלק על דבריהם, וביאר שהנדון של עקביא בן מהללאל היה על הירוק ככרתי ולא על הצהוב.

נמצאנו למדים שלדעת הירושלמי סתם ירוק הנו הירוק ככרתי (green), אך דעת ראשונים רבים שסתם ירוק הוא הירוק כאתרוג (yellow). מאידך גיסא, מצאנו במדרש סתם ירוק במשמעות של כחול (blue). כמו כן לכאורה מצאנו בתלמוד ובמדרש סתם ירוק במשמעות של חיוורון (pallor). אם כן נראה שלא ניתן לקבוע במסמרות בדיוק למה התכוונו כאשר 'ירקון' מופיע לכן עלינו לדון כל מקרה לגופו, לפי קשר הדברים.

על אודות התינוק הירוק

המקורות

דברי רבי נתן בעניין מילת התינוק הירוק מובאים בחמישה מקומות: תוספתא בשבת (פט"ז, ה"ח), ירושלמי ביבמות (פ"ו, ה"ו), בבלי בשבת (קלד ע"א), בבלי בחולין (מז ע"ב) ומדרש שיר השירים רבה (פרשה ז, אות ג).

התוספתא בשבת (פט"ז ה"ח): "... אמר רבי נתן כשהייתי במזגת של קפוטקיא היתה שם אשה אחת שהיתה יולדת זכרים והן נמולין ומתין: מלה ראשונה ומת, שני ומת, שלישי הביאתו לפני ראיתיו שהוא ירוק, נסתכלתי בו ולא מצאתי בו דם ברית. אמרו לי מה אני למולו? אמרתי להם המתינו לו עד שיכנס בו דם. המתינו לו ומלוהו וחיה, והיו קורין אותו נתן הבבלי על שמי." לאחר הלכות שקדמו בתוספתא בדין חזקה הובא סיפורו של רבי נתן. נשאלת השאלה: לשם מה הביאה התוספתא סיפור זה? ובכן, כאן כיוון שהתינוק היה ירוק ומחוסר דם ברית, מסוכן למול אותו. רבי נתן הניח שגם את אחיו מלו כשהיו ירוקים, ומשום כך לא הוחזקה האישה שימותו בניה כתוצאה מהמילה, אלא רק בזמן שהם ירוקים[39].

במסכת שבת (קלד ע"א) הובאו הדברים אגב עצות רבות שמוסר אביי בשם אמו החורגת. כל העצות נוגעות לבריאות התינוק, ורובן נוגעות לברית מילה. העצה האחרונה שהובאה הינה שלא למול את התינוק הירוק עד שייפול בו דמו ומובא סיוע מדברי רבי נתן: "אמר אביי, אמרה לי אם: האי ינוקא דסומק – דאכתי לא איבלע ביה דמא, ליתרחו ליה עד דאיבלע ביה דמא ולימהלוה. דירוק ואכתי לא נפל ביה דמיה – ליתרחו עד דנפל ביה דמיה, ולימהלוה...".

מדברי אביי אנו למדים שאסור למול את התינוק הירוק, אפילו אם לא הוחזקו אחיו למות מחמת מילה. כמו כן, אנו למדים שהצורך להימנע ממילת התינוק הירוק לא היה ידוע לכול בימי אביי, שהרי הוצרך אביי לומר זאת בשם אמו. והרי כבר במשנה נלמד שקטן החולה אין מוהלין אותו עד שיבריא בשבת (פי"ט ה"ה) אם כן אפשר לומר שלא ייחסו את שינוי הצבע לחולי כלשהו ושינוי בצבע זו הגדרה בפני עצמה ומחמת זהירות אין מלין. כך משמע מרב הילאי גאון[40], הכותב בפירוש שהתינוק האדום לא היה חולה. זו לשון השאלה והתשובה: "וששאלתם: קטן חלוש שלא מחמת חולי והוא בצרה מוהלין אותו לאלתר או ממתין לו עד שיבריא? – כך ראינו שכל תינוק שהוא מצטער, בין מחמת חולי בין מחמת דבר אחר. אין מלין אותו עד שיבריא, ולאחר שיבריא נמי נותנין לו שבעה ימים להברותו... הילכך כל תינוק שהוא בצער או כחש בעצמו ממתינין לו עד שיבריא"[41]. אמנם רב הילאי הזכיר רק את התינוק האדום אך מסתבר שדבריו יש להחיל אף על הירוק שהרי אביי הכלילם יחד על גבי הכלל של המשנה שאין מלים תינוק חולה.[42] וכך מפורש באשכול (אלבק קג ע"ב): "...ומעשה נמי ראיתיו שהוא ירוק ואמרתי לה המתיני לו וכו'... הלכך כל קטן שהוא בצער או כחש בעצמו ממתינין לו עד שיבריא." ייתכן שרב הילאי הגדיר חולשה או צער ללא חולי כמקרה של סימפטומים ללא ידיעה מה מקורם. אך מאידך, ניתן לחשוש שהירוק הנו בעצם חולה. החידוש של אביי אם כן הוא שהעולם לא ידע שהירוק הוא מעיד על חולי זה. כך הרמב"ם (הל' מילה פ"א, הי"ז): "...קטן שנמצא בשמיני שלו ירוק ביותר אין מלין אותו עד שיפול בו דם ויחזרו מראיו כמראה הקטנים הבריאים, וכן אם היה אדום ביותר כמי שצבעו אותו אין מלין אותו עד שיבלע בו דמו ויחזרו מראיו כשאר קטנים מפני שזה חולי הוא...".

במסכת חולין הנדון הוא טרפות הריאה עקב שינוי מראה. רב אחא למד מדברי ר' נתן שריאה ירוקה או אדומה, אינה מטריפה, כיוון שצבעים אלו מעידים על שינוי בר חלוף, כפי שהתינוק הירוק והתינוק האדום הבריאו בזכות עצתו של רבי נתן לדחות את ברית המילה שלהם[43].

ניתן להבין לפי מסקנת הגמרא שהירוק שדיברו עליו רבא ורבי נתן הוא הירוק ככרתי, ולא הירוק ככשותא וכמוריקא וכביעתא. בחולין (מז ע"ב ד"ה ירוקה) כתב רש"י שמראה התינוק היה כמין עשבים, כפי מסקנת הסוגיה שם. על פי תרגום אונקלוס והראשונים זהו החציר המוזכר בתורה יחד עם השום והבצל. הראשונים זיהו את הכרתי כירק הקרוי בלשון המשנה ובלשון ימינו כרישה, ובלשון ערבית כראת'.

הפירושים על אודות התינוק הירוק

ר' נתן הורה שלא למול את התינוק הירוק עד שייפול בו דמו. כך הורה גם אביי, וכן פסקו להלכה הראשונים והאחרונים. בלשון חז"ל הכוונה ב"ירוק" לצבעים רבים בלשוננו, ובכללם: ירוק, צהוב, כתום, כחול ואף חיוור.

בתלמוד בחולין (מז ע"ב) נאמר שהתינוק הירוק היה כצבע הכרתי*. הכרתי על פי זיהוי החוקרים הנו ירק הקרוי כרישה בלשון המשנה (ובשמו המדעי "Allium porrum", אשר צבע עליו ירוק כהה, וצבע החלק הבצלי שלו והעלים הסמוכים אליו – נוטה ללבן).

הראשונים פירשו פירושים רבים באשר לזיהוי מחלתו של התינוק הירוק. קיים קושי גדול להבין את זיהויים, בשל העובדה שהראשונים השתמשו במושגים רפואיים אשר משמעותם אינה ידועה לרופאי זמננו. נוסף על כך, הידע הרפואי בתקופתם היה מצומצם ולעתים אף קשה מאוד להבין לפי תפיסתנו המדעית כיום. ניכר בעליל שחלק מפירושי הראשונים בסוגיה זו התפרשו על פי הידיעות הרפואיות של תקופתם. נמצאנו למדים שאיננו יודעים אם תיאורי הראשונים משקפים מסורת עתיקה מחז"ל או שמא משקפים את הידע הרפואי שהיה נפוץ באותה תקופה בסביבתם. (ראה להלן פרק י"ד על סיבות רפואיות לדחיית ברית שם פורט מחלוקת מאוד יסודית על התייחסות הכללית לרפואות אצל חז"ל.)

כדברי הראשונים, כך גם מסקנת החוקרים בני זמננו. צבע עלי הכרתי ירוק. אמנם רבים מראשוני אשכנז לא הכירו את הכרתי, ומכוח סוגיות התלמוד סברו שצבעו כחול. נראה שהתוספות (חולין שם, ד"ה הירוק) לא הכירו את הכרתי, ומכוח עיון בסוגיות סברו שצבעו כחול. אמנם רש"י (שם, ד"ה ירוקה) וראשונים אחרים הכירו את הכרתי וכתב שהתינוק היה ירוק כעשבים. לא ידוע על מחלה שבה התינוק נראה ירוק ממש כעשבים, וייתכן שרש"י התכוון שהתינוק נוטה לגוון ירקרק וחיוור. רוב האחרונים פירשו שצבעו של התינוק היה ירוק במשמעות המקובלת בימינו (green). אמנם בספר זוכר הברית כתב שהתינוק היה חיוור[44] (להשערה זו יש תימוכין בהערה בין השיטין בכתב יד של תלמוד חולין שהתגלה בגניזה הקהירית)[45]. כן אולי משמע גם מדברי הרמב"ם במשנה תורה (ראה להלן).

שיטה יחידאית בראשונים הינה פירושו של רבנו גרשום הגוזר, אשר כתב שהתינוק היה ירוק כמוריקא, כלומר צהוב ככרכום.[46] הרב וולדנברג התבסס על פירושו של רבנו גרשום, וקבע אף הוא שהתינוק היה צהוב. אמנם שיטה זו מוקשית מאוד, כיוון שבתלמוד נכתב בפירוש שהתינוק היה ירוק ככרתי ולא כמוריקא.

מכל מקום, רש"י ועוד ראשונים כתבו שהתינוק סבל ממחסור בדם, או מחמת שהדם טרם נוצר בגופו, או מחמת שטרם התפשט באיבריו[47]. המאירי מסביר בדומה את הסיבה לשינוי הצבע: "...וכן אם נראה ירוק ביותר, אין בו דם עדיין כל כך מבושל ויסתכן אף ביציאה מעט ממנו לפיכך מאחרין אותו עד שיפול בו דמו." ריבב"ן בשבת (שם) כתב: "וראיתי שהוא ירוק ולא היה בו כי אם רביעית, ואם ממעט ממנו מת מיד. פירוש אחר, דמו היה בלבו ולא נתפשט באיברים." שני הפירושים שמתוארים הם מחסור בדם, אלא שלפי הפירוש הראשון מדובר במחסור דם בכל הגוף, ואילו לפי הפירוש השני, הדם קיים בגוף אך עדיין לא הגיע לאיברים.

לדעת מחבר הספר תניא רבתי, התינוק היה כחוש וחלש[48]. כך משמע גם מתשובת רב הילאי גאון[49]. ניתן לומר, שגם כחישות וחולשה אלה נבעו ממחסור בדם. כך הבין בספר זוכר הברית. מהרמב"ם לא ניתן להכריע בודאות כיצד הזיהוי של "ירוק"[50].

לפני שלוש מאות שנה החלה סוגיית התינוק הירוק להעסיק רבות את פוסקי ההלכה, אשר הרבו לדון בזיהוי צבע התינוק הירוק. רובם פירשו שהצבע הירוק הוא הירוק המקובל בימינו, אך מכל מקום כתבו שיש לאסור למול תינוק עם צהבת, וכמה טעמים נאמרו בדבר. היו שכתבו שיש לאסור כיוון שבדיני טרפות הריאה, מראה צהוב חמור יותר ממראה ירוק, וממילא יש להסיק כן אף בדיני מילה. חלקם כתבו שכך יוצא מדברי התלמוד בחולין בפירוש, אך היקש זה אינו כתוב, ואין הכרח לו. יש שכתבו שאמנם חז"ל לא אסרו למול תינוק עם צהבת, אך כיוון שידוע היה על פי הרופאים בתקופתם שמחלה זו מסוכנת – אין למול, כי פיקוח נפש דוחה את כל המצוות. אמנם יש מן הפוסקים שהקלו למעשה למול תינוק עם צהבת, היו שהקלו בתנאי שהתינוק נולד צהוב, ולא במקרה שהצהבת התפתחה לאחר הלידה. (תנאי זה מנוגד לחלוטין לידע הרפואי בזמננו.)

דעת האחרונים בזיהוי צבע המהווה סכנה

בשולחן ערוך (יורה דעה סימן רסג סעיף א) דברי רבי נתן מובאים כלשון הרמב"ם שאסור למול את התינוק הירוק. ככל הנראה הראשון מהאחרונים שהתייחס לשאלת גוון התינוק הנו רבי יעקב עמדין: "קטן שהוא ירוק (כל מין ירוק, בין כעין הזהב או ככרתי או כמראה הכחול ודוק)[51] סימן שלא נפל בו דמו, ואין מלין אותו עד שיפול בו דמו ויחזור מראהו למראה שאר הקטנים"[52].

דבריו הובאו להלכה אצל אחרונים רבים, וביניהם: "פתחי תשובה"[53], "לבושי שרד"[54], "חותם קדש"[55] ו"כורת הברית"[56]. דבריו מתבארים לאור מה שכתב בעצמו בשו"ת שאילת יעב"ץ[57], העוסק בנדון אחר. נמצאנו למדים, שלדעתו הכשותא הינה קרובה לצבע כחול, והכרתי לירוק ומוריקא וחלמון ביצה לצהוב חזק וצהוב חלש ועל כן נראה שהחמיר שלא למול גם מראה צהוב וכחול. אחרונים רבים הבינו כך: בשו"ת "בית יצחק"[58] כתב שמראה געה"ל הנו חולי, ולא עליו דיבר ר' נתן, וכיוון שהגמרא קבעה שמראה צהוב הוא טרפה, הרי דינו חמור יותר מירוק[59]. וכן כתבו בשו"ת "נפש חיה"[60] ובספר "כורת הברית"[61]. אמנם לא קיים איסור גורף על הגוונים הנוספים של הצבע הירוק בקל וחומר מאיסור המילה של הירוק ככרתי לכל הדעות. הנה ה"פני לוי" כותב: "וכיוון דדבר זה חידוש, ולא שמעינן זאת לא מאביי ולא מר"נ, הוי להו להפוסקים הראשונים ז"ל לבאר דבר זה בפירוש"[62].

ב"חכמת אדם" כתב: "קטן שהוא ירוק ביותר... והוא כולל גרין געל בלשון אשכנז וכן מוכח בחולין (דף מ"ז ב) דאמרינן ירוק כשר מדר' נתן ופריך אלא ירוק דכשרה וכו' זהו סימן שלא נפל בו דמו"[63]. כך כתב גם הרב וואכמאן, הידוע בכינויו "המוהל מווראשא": "קטן שהוא ירוק כעשב או כחלמון, סימן שלא נפל בו דמו ואין מלין אותו עד שיפול בו דמו ויחזור מראהו כמראה שאר הקטנים"[64]. שני ספרים הנ"ל הוסיפו גם הם על גבי הגרי"ן את הגע"ל, אך השמיטו את מראה הבלוי"א. ניתן לשער שהם סברו כהיעב"ץ שהצהוב נלמד בקל וחומר מהירוק, ואת השמטת המראה הכחול יש לתלות בכך שידעו שמראה הכשות איננו כחול. קל וחומר זה כתב בפירוש בשו"ת "מנחת יצחק": "והנה ירוק געהל, בודאי עוד גרוע מירוק גרין, דאולי בגרין כשר בריאה מדר"נ, ומ"מ אין למול התינוק כמבואר בש"ס, וירוק געהל, אף בריאה טריפה, משום דהוי לקותא"[65]. וכן כתבו בספר "אות חיים ושלום"[66] ובשו"ת "משנה הלכות"[67].

רבי יהודה אסאד סבר גם כן שאין למול תינוק ירוק או צהוב[68]. אך סייג את פסיקתו בסוף תשובתו: "ומ"מ [ומכל מקום] מה טוב לשאול את פי הרופא בכיוצא בזה וסומכים עליו בכל דברים למול ושלא למול". כך כתב בספר "פני לוי", אשר חלק על היעב"ץ והבאים אחריו וכתב: "...והנה בעיקר הדין, במה שנוהגין שלא למול תינוקות געה"ל, שנובע מדברי היעב"ץ, המובא בחידושי דינים ללבושי שרד, אני נבוך הרבה מאין הוציא דין זה... והלא שם לא איירי בירוק געה"ל [אלא] רק בירוק גרי"ן ככרתי, כמבואר בחולין ד' מ"ז ע"ב... הרי מפורש דר' נתן איירי בירוק ככרתי שהוא גרי"ן ולא געה"ל, דאל"כ הוי [געה"ל] כשר בריאה, דהדרא בריא. וכיוון שאין ראיה מדר' נתן מהיכי תיתי שלא למול בירוק געה"ל"[69]. כדבריו כתב גם בספר משמרת שלום שאסור למול רק במראה גרי"ן ולא געה"ל, וזה לשונו: "נראה ג"כ לכאורה דאם נשתנה למראה געל מותר למולו, דלא אשכחן בגמ' החשש רק משום דלא נפל בו דמא או לא אבלע בו דמא, ולמה לנו לחוש לשינוי מראה אחרת"[70]. וכן כתב בשו"ת "טעם ודעת": "קמ"ל ר' נתן דירוק גרין הוי אז בימיהם חשש סכנה"[71]. אמנם למעשה שלושתם אסרו למול את התינוק, מסיבות שונות. בספר פני לוי כתב: "... ומעתה, אחרי שאין לנו יסוד לאסור המילה בתינוק שיש לו מראה געה"ל, אף שאין להקל נגד הריעב"ץ והלבושי שרד והחכמת אדם, אבל על כל פנים היכא שיש עוד צד להקל, בוודאי נוכל למולו, ומעתה היכא שאין המראה מתולדה, ורק שנעשה אח"כ ירוק געה"ל, שכבר כתבנו לעיל לצדד בזה[72], נוכל להקל למולו בלא פיקפוק"[73]. נמצאנו למדים שחשש למעשה לדברי היעב"ץ וסיעתו, ומשום כך הקל למול תינוק געה"ל, רק בהצטרף סברה נוספת להתיר.

גם בספר "משמרת שלום" חשש לפיקוח נפש, ומשום כך החמיר למעשה וקבע: "...וכן בענין מראה געל ושאר מראות, הגם שכתבנו דמלשון הגמ' משמע דאין חשש אלא בירוק ואדום, מצאתי שהגאון יעב"ץ ובספר יהודה יעלה סוברים כל מין ירוק... ודאי דלהם שומעין במקום פיקוח נפש[74]. בשו"ת "טוב טעם ודעת" החמיר על פי הידע הרפואי שהיה ידוע בזמנו: "להחמיר בפיקוח נפש אנו רשאים ומחויבים בזמננו, ובזמננו ודאי שינוי געל הוי חשש סכנה"[75].

המקור היחיד שאפשר ללמוד ממנו שהיו שנהגו למול תינוק עם צהבת, לכתחילה וללא סייג, הנו עדותו של רבי שמואל בירנבוים, חתנו של רבי עקיבא איגר[76], אמנם הרב בירנבוים עצמו התנגד למנהג זה[77].

רופאים מדורות קודמים שחוו דעתם לגבי צבע תינוק וסכנה

אף רופאים בדורות האחרונים עסקו בשאלת זיהוי התינוק הירוק. פירושו של פרויס[78] ל"תינוק הירוק" הובא אגב עיסוקו במהות מחלת הירקון המוזכרת במקרא[79] ובחז"ל[80]. לאחר אריכות דברים על אודות הטווח של פירוש ה'ירוק' במקורות שמשמעותו כוללת ירוק, כחול, צהוב וחיוורון, הוא כותב למסקנה: "לא יכול להיות ספק ש'ירק' הוא החיוורון של העור בעקבות חוסר דם". בעקבות כך הוא מסיק גם בעניין מחלת הירקון: "ירקון הוא אפוא חיוורון הפנים, ושם המחלה הוא אנמיה"[81]. כמוהו מדענים וחוקרים נוספים בני זמנו פירשו שהתינוק שראה ר' נתן[82] היה חיוור ואנמי, כך הביאו גם בוקאטאמן[83] וכהן[84]. הם אף הציעו מגוון אפשרויות לאבחנת מחלתו של התינוק הירוק. יש שכתבו שהתינוק היה חולה במחלת אנמיה תורשתית, ולא פירט מהי. יש שכתבו שהתינוק הירוק היה חולה המופיליה, שאיבד דם רב בשעת הלידה ויש שכתבו שהתינוק חלה באנמיה המוליטית של היילוד, שהתבטאה בצהבת. ויש מי שכתבו שחז"ל כלל לא התכוונו למחלה מסויימת, אלא כוונתם לסימפטום בלבד של מחסור בדם, ובכל מקרה של מחסור בדם אין למול. הצד השווה הוא שכולם הסבירו שהתינוק היה אנמי, על פי לשונו של ר' נתן: "ולא היה בו דם ברית". אלא השאלה האם בנוסף על חיוורון היה גם צהוב.

הגישה המקובלת אצל פוסקי ההלכה ואצל המוהלים

הרמב"ם (הל' מילה פ"א, הי"ז) כתב: "קטן שנמצא בשמיני שלו ירוק ביותר אין מלין אותו עד שיפול בו דם ויחזרו מראיו כמראה הקטנים הבריאים". הרי שרק בירוק ביותר מייחס הרמב"ם צורך בדחיה של המילה. גם האור זרוע[85], הסמ"ג[86], המאירי[87], רבנו גרשום הגוזר[88] הדגישו בדבריהם "ירוק ביותר".

יש להדגיש שלפוסקי ההלכה אין מסורת ברורה באשר למה נחשב 'ירוק ביותר', וכמו שכתב הרב שטרנבוך: "והשיעור שנחשב בזה למראה צהוב לא שמענו"[89]. אם כן, מסתבר שהגדרת "ירוק ביותר" ניתנת להתפרש על פי הידע הרפואי העדכני, שאינו סותר כלל את דברי הפוסקים הקדומים.

בשו"ת אבני נזר נידון באריכות אם אין מלין דווקא את הירוק ביותר או אף ירוק קצת. בסוף דבריו פסק: "למעשה נראה שהדבר תלוי במוהלים חכמים ובקיאים. אם המוהלים אומרים שכיוצא בזה מלים הרבה ילדים וחיים, וגם המילדת והמינקת אומרות שאין רואים שום חולשה בתינוק לפענ"ד יש למולו. ואף אם שגו לפי משמעות השולחן ערוך דאין למולו – שומר פתאים ה'. בפרט שהרמב"ם, שהיה בקי בחכמת הטבע, גם כן מתיר"[90]. הרי שלמעשה כתב שיש ללכת אחר המומחים שאומרים שבמקרה כעין זה מלים ילדים רבים והם חיים. ואכן, במבחן המציאות הוברר הדבר שאין כל סכנה ואין כל מניעה למול תינוקות אלו. אם ניתן בכלל ללמוד מגויים אשר חביל גופייהו (כמפורסם בשם החת"ס) אף הם מלים בנוכחות צהבת ואין כל עדות בספרות רפואית על נזק שנסוב מכך. אף לשיטת רבי יהודה אסאד מצינו מקום להקל ולמול למרות צבעו החריג, שהרי הוא הסתפק אם התינוק היה ירוק או צהוב. אף על פי שנטה לומר שהתינוק היה צהוב, כתב שיש לנהוג כפי שיאמר הרופא וכלשונו: "...סתם ירוק משמע יותר על הגעה"ל... ומ"מ [ומכל מקום] מה טוב לשאול את פי הרופא בכיוצא בזה וסומכים עליו בכל דברים למול ושלא למול"[91]. אך העיקרון ההלכתי שחוששים לדברי הרופאים רק כספק ועל מנת להחמיר היכא שיש מקום לחשוש משום סכנה אך לא להקל נגד דברי חז"ל בשום אופן הוא כמעט גורף (ויבואר בהמשך בפירוט בפרק י"ד). לכן כדלהלן מובן מדוע אחר כל הדיון הנ"ל, המטיל ספק בודאות זיהוי צבע הצהבת המופיע אצל תינוק אחר הלידה (האמנם צבע זה – עליו כיוונו דברי הגמרא והראשונים) למרות שהיה ניתן לצפות שעוד רבים מהפוסקים היו מצדדים עם גישתו של הפני לוי הנ"ל להקל, אין זה כך. אפילו במציאות של ספקות נוספים אין סומכים לצד קולא ומאפשרים למול בכל זאת גם במראה בלתי ודאי. פוסקי דורנו רובם ככולם אסרו למול בכל מקרה של צהבת משמעותית[92].

אדרבא, מזהיר אותנו בעל המשנה הלכות (הדוחה את ה'פני לוי') לבל נזלזל בהוראות שהזהירנו בהם חז"ל וכך קובע: "... ובאמת אני מאד תמהתי שיש דוקא מתעקשים למול תינוקות שאמרו חז"ל שסכנה למולם והרי קיי"ל בס"ס דפק"נ מחללין את השבת ואפילו על אחד מיני אלף ועשרת אלפים ח"ו והיאך ובמה נתעקש להכניס ח"ו תינוק ישראל בס"ס של סכנה שאסרו והרי אפילו עצם המילה אמרה תורה כי עליך הורגנו הגם שידענו שאין ח"ו סכנה אפילו באלפים כידוע מקושיית מרן החת"ס ז"ל מ"מ כבר אמרתי דעצם המילה וחבלה בתינוק קטן הוא נקרא הורגנו דמה לי קטלה כולה ומה לי קטלה פלגא וכ"ש להתיר ולהתעקש דוקא למול בזמן שאמרו חז"ל שזה סכנה והביאו ראיות לזה ממעשה דר"נ הבבלי (שבת קל"ד). והגע עצמך מי הוא אשר לא ירא להסיר מזוזות מפתחו כשיוצא מביתו מחמת המעשה שהי' (ב"מ סוף פ' השואל טור יו"ד סי' רצ"א) שאחד יצא ונטל המזוזות ומתו בניו וכן מי הוא אשר לא ירא לקוץ אילנות מפני מעשה שהי'... התם סכנה סגיליות וכ"ש הכא שהוא סכנה טבעית וחז"ל מספרים מג' מעשיות ופסקו בש"ע יו"ד סי' רס"ג קטן שהוא ירוק סימן שלא נפל בו דמו ואין מלין אותו עד שיפול בו דמו ויחזור מראהו כמראה שאר הקטנים וכו' וכן איפסק הלכה למעשה והמתעקשים מתעקשים דוקא לעבור בתירוצים שאין להם שייכות ושחר כלל. בזמננו נוהגים המוהלים, על פי פוסקי ההלכה, שלא למול תינוק עם צהבת יילודים מכול וכול..."[93].

בדומה לו בעל הציץ אליעזר נראה שאכן הבין שהתינוק שהזכיר ר' נתן היה צהוב שהרי הכריע: "...לדעתי כל צהבת ובכל דרגה שהיא, דוחה מילה בזמנה, ואין מקום לסמוך בזה על הרופאים אם יגידו שמדובר בצהבת שאיננה מחלה ואיננה מסוכנת... היות ובחז"ל ובפוסקים מדובר בזה בסתמא... ועוד זאת... הרי שהמאירי ור' יעקב הגוזר מבארים ומסיבים כוונת חז"ל שהירקות המופיע בוולד הוא בכלל חוסר בשלות, והמאירי קורא לזה בלשון 'שאין בו דם עדיין כל כך מבושל'. ור' יעקב הגוזר[94], מכנה זה בלשון 'דלא נגמר עדיין כל צרכו'. אזי נראה שזהו סוג הצהבת שאיננה מחלה והמוגדרת בפי הרופאים של היום כפיזיולוגית, דהיינו שנובעת מחוסר בשלות, ודוחים בכל זאת בגלל זה את המילה"[95].

ישנם אלו שכתבו שאמנם התינוק לא היה צהוב, אך בדיני טרפות הריאה מראה צהוב חמור ממראה ירוק, ולכן כל שכן שיש לאסור למול תינוק צהוב. אף מתוך אלו הפוסקים שהבינו שהתינוק לא היה צהוב, למרות זאת כתבו שיש להחמיר בזה על פי הידע הרפואי שהיה בזמנם, שהרי מכוח ספק פיקוח נפש דוחה את כל המצוות שבתורה, ובכללן כמובן גם ברית מילה.

בר מינן מצאנו בשו"ת השיב משה (סימן מט) שכתב סדר תשובה למוהל שמל תינוק ירוק ומת ה' ימים אחר המילה, אף שהיה בשגגת לימוד ולא בשאט נפש. 

ניתן למצוא כאלו שדיווחו על הקפדה יתרה על מילת תינוק עם צבע תקין עד כדי שהרד"ב מטשעבין זצ"ל אמר שבמקומו בגליציה נדיר היה שברית המילה התקיימה במועדה ביום השמיני[96].

פוסקי הלכה נוספים בזמננו התייחסו בפירוש לסתירה בין הרפואה וההלכה בתחום זה. לדעתם, אין להתחשב כלל בדעת הרופאים, כיוון שדבריהם מנוגדים להבנת דברי הגמרא. כך הביא בספר נשמת אברהם: "ושמעתי מהגרי"ש אלישיב שליט"א שאין לזוז ממה שקבעו חז"ל שאין מלין ילד ירוק ואין לסמוך על דעת הרפואה שאין כאן שום סכנה"[97]. גם בשו"ת "מנחת יצחק" כתב: "אין להשגיח על דברי הרופא בזה, שהוא כנגד דעת רבותינו ז"ל, שיש בזה חשש סכנה"[98]. והוסיף עוד בתשובה אחרת[99] וזה לשונו: "הנה מה צדקו דברי הרבנים הגאונים הצדיקים שליט"א אשר גילו דעתם במודעה ואזהרה למוהלים שאף היכא שמספר הבילירובין אין מגיע למספר גבוה, ואף שהרופאים אומרים שיכולים למול אותם, אין משגיחים עליהם כנגד המבואר בדברי חז"ל".

כך פסק למעשה אף הרב שלמה זלמן אויערבאך זצ"ל וכתב: "...מ"מ הואיל ולא כל הרופאים הם מומחים ובקל עלולים לטעות ולסכן ח"ו את הולד [ועובדא ידענא שלפני שבועיים אמרו שני רופאים בבני ברק למול את התינוק אף על פי שהיה עדיין ירוק במקצת ועכשיו הרופאים שבתל השומר מתפלאים מאד על זה, הילד חולה והוא בטפול. נקוה לד' ששומר מצוה לא ידע דבר רע ויחלים ויבריא במהרה]. ולכן נכון יותר לענ"ד לא למול בשום פעם כשהתינוק עדיין ירוק ולא לסמוך בזה על רופאים"[100]. ברוב ימיו הרב אויערבאך היה נוהג להחמיר שלא למול תינוק עם צהבת יילודים, כאשר הצהבת עלתה על % 12 mg.

יש להדגיש כל אימת שאפשר את היחס הנכון אל המספרים אשר בהם נקטו הפוסקים. על מנת לברר סוגיא רפואית, על הרב הפוסק להתייעץ עם גורם רפואי מקצועי עליו הוא סומך. לאחר מכן נצרך להכריע לפי מיטב הבנתו לפי הנתונים אשר הוגשו לפניו. אם הידיעות שבוחר המדען או הקלינאי למסור לפוסק, הן עצמן עומדות על בסיס מעורער או מפוקפק –  ברור לחלוטין שאין לייחס להכרעת הפוסק משקל מוצק יותר מאשר המקור המפוקפק. אם כך, כמו בתחומים אחרים (עיין בהערה דוגמא של ציטוט מנושא משקל וברית[101]) יש להתייחס בהסתייגות ביקורתית אל המספרים שקבעו הפוסקים. זאת משום שאם היום ממש היינו ניצבים מול אותם רופאים שכך מסרו לפוסקים הם היו מודים בפה מלא ובהודאה גמורה שאין כל קדושה או הכרעה מוחלטת בנקיטה במספרים הללו ובמידה שווה היה ניתן לשנותם במידת מה אלא שבהערכה גסה כך נראה בעיניהם.

הרב פרופ' שטינברג העיד שניהל משא ומתן ארוך עם הרב אויערבאך על המנהג שלא למול תינוק עם צהבת, על פי הממצאים הרפואיים החדישים הקובעים שאין סכנה למול תינוק עם צהבת פיזיולוגית אם הצהבת לא עלתה למעלה מ- % 25 mg. הרב אויערבאך ייעץ לו שיאסוף חוות דעת של גדולי המומחים בארץ על אודות מסקנותיו שאין מניעה למול בצהבת פיזיולוגית קלה. כך אכן עשה, וחוות דעת זו התפרסמה בספרו[102]. לאור עובדות אלו, הרב אויערבאך נטה לשנות את דעתו בהלכה זו, וכך כתב: "...יתכן לומר שחז"ל והשו"ע דברו רק על ירוק שלא נפל בו דמו, ששם אסור למול כל זמן שהתינוק צהוב, ולא מסוג זה שעליו מדובר כאן (שאין לתינוק כל מחלה), וכיון שלדעת כל הרופאים אין כל סכנה למולו אפילו כשהוא צהוב ממש וכנ"ל, אפשר שמותר למול תינוק כזה גם כשהוא צהוב, ודברי הגמרא והשו"ע אמורים בתינוק חולה[103]. נמצאנו למדים שלאור דברי הרופאים, הרב אויערבאך שינה דעתו בביאור דברי חז"ל והשו"ע, ופירש שלא דיברו על כל מראה צהוב, אלא רק על צהוב המעיד על מחלה. אמנם הרב אויערבאך סייג את דבריו וכתב 'יתכן לומר' וכן 'אפשר שמותר'. הרב פרופ' שטינברג מעיד שלא הספיק לסיים את הדיון בנידון עם הרב אויערבאך, בשל פטירתו של הרב במהלך התקופה. אמנם ישנן עדויות לכך שסמוך מאוד לפטירתו של הרב, הורה להקל למול תינוק צהוב, לאחר שהתייעץ עם רופא מומחה כדלהלן. לחזק את השינוי בדעת הגרש"ז הנה הובא בנשמת אברהם מעשה שהיה בתינוק שרמת בילירובין שלו הגיעה ל-19 ביום השלישי ללידתו וביום החמישי ירדה ל-13 ופסק שמותר למולו בזמנו ללא צורך לחכות שבעה ימים. ושוב מעשה שהיה בתינוק צהוב שהמוהל סירב לערוך את הברית, ושאלו את הגרש"ז שביקש שרופא יבדוק את הילד ויחליט אם הוא בריא ואם כן אפשר למולו, וכך היה[104]. ומוסיף פרופ' אברהם: "...דיברתי עם המוהל ואבי הבן ולדעתם הילד היה צהוב מאוד וכשדיברתי עם אותו רופא שבדק את התינוק אמר לי שלדעתו היה משער את רמת הבילירובין בדם כ-14 לפחות."

למעשה אף הרב יצחק יוסף אשר קיבל את חוות דעת הרופאים שאסף פרופ' שטינברג הסיק: "והנה צהבת ילודים פיזיולוגית בתינוק נורמלי דהיינו שנולד אחר שבוע ה-37 להריון ובמשקל 2.500 ק"ג, ואין עדות למחלה... והצהבת לא החלה בעשרים וארבע השעות הראשונות של החיים וקצב עליית הבילירובין הוא פחות מ- %  5 mgליממה, כל עוד רמת בילירובין פחותה מ-%25 mg אין כל סכנה מיידית או מאוחרת לתינוק... ולכן בכל מקרה כזה יש להתייעץ עם הרופא המטפל ולא לסמוך על מספרים שונים המקובלים בין המוהלים..."[105].

האם ההכרעה היא על פי מראה או על פי תוצאת בדיקת מעבדה?

הביא בעל שבט הלוי: "...עיקר הוא טביעת העין של המוהל המומחה ואם לפי מראית העין הוא צהוב הרבה חלילה להגיש למצות מילה..."[106], ושוב בתשובה נוספת: "... אנו מחמירים שלא יספיקו מספרי הירקון אם למעלה מעשרה אם למטה מעשרה כל שרואים שהתינוק עדיין ירוק באמת. וידעתי שישנם גם מקלים אם הוא למטה מעשרה ורואים בחוש שהירקון פחות והולך במספר וגם מראה חוזק הירקון, ואז מוהל מומחה ירא באמת יכריע ודוקא למראה עיניו ישפוט כאשר כן נהגו רבותינו מאז ומעולם"[107]. וכך היתה דעתו של המנחת יצחק[108]. אך מופיע בשו"ת מאזני צדק שיש להתחשב לענין זה אף בבדיקות הדם[109]. כמו כן כתב בנשמת אברהם[110]:
"... וכתב לי מו"ר הגרי"י נויברט שליט"א: ויש מוהלים אשר קובעים את מידת הצהבת במספרים של כמות הבילירובין, ומסתמכים על ידיעתם שלהם, אבל אין לנו אלא מה שקבלנו מרבותינו גדולי ההוראה אשר נשמתם בג"ע זצ"ל, ושל גדולי ההוראה שליט"א אשר זכינו להם בדורותינו אנו, אשר קבעו הכל לפי מראה העין של המוהל או של הרופא אם צהוב התינוק במראה עיניו דוחים את הברית כל עוד עינינו רואות שהוא צהוב (ואם באמת היתה מחלה מחמת האחוז הגובה של הבילירובין, יש לחכות ז' מעת לעת) ואם לאו, מלים אותו מיד, עכ"ל. מקובל היום שעושים בדיקת דם כדי לקבוע את רמת הבילירובין ולפי זה קובעים את יום המילה (דהיינו אם אפשר לעשות ביום השמיני ואם לאו מתי שיתאפשר). ולכאורה אחרי שאין מלין תינוק שהוא נראה צהוב, מה מקום לבדיקת הדם ולמה אין כאן איסור משום חובל. ואמר לי הגרש"ז אויערבאך זצ"ל שצריכים לעשות בדיקת דם, כי אם רמת הבילירובין מגיע ל-18.0 אז נוהגים לחכות שבוע ימים אחרי שהתינוק הבריא ואין מלין מיד כשאינו צהוב, וזה אפילו אם לא הצטרכו לעשות החלפת הדם. ואמר לי הגאון שצער מועט כזה בלקיחת קצת דם מהתינוק אינו נקרא חבלה כשהמטרה היא לקיים את המצוה של הכנסתו בבריתו של אברהם אבינו בזמנה או בהקדם האפשרי אחרי יום השמיני, עכ"ד". וכך אף דברי הגר"א וייס שליט"א שנראה כדברי האומר אם המספר מסתדר ביום השמיני אז למול (למרות שהצבע חשוד לירקון) אבל אחרי זה בכלל לא לדקדק (כי לפי דבר אברהם אחרי יום השמיני זה רק "זריזין מקדימין" ולא יותר מזה.) ולכן אחרי יום השמיני לחכות שייעלם לגמרי. אך הוסיף לציין שברור לו שמו"ר האדמו"ר מקלויזנבורג לא היה פוסק כך והיה מחמיר בכל גוונא של צבע חשוד. וכדברים הללו למדנו ממעשיו של מו"ר הר"ש מילר, שביום השמיני התייחס פחות לצבע ובאם מצא שהמספר היה פחות מ- 12.0 הורה למול בזמנו.

האם ממתינים ז' ימים נוספים?

לאחר שברור שהצבע השתפר במידה משמעותית האם ניתן למול מיידית? הגמרא בשבת (קלז, א) מביאה מימרא בשם שמואל: "חלצתו חמה נותנין לו כל שבעה להברותו". מפרש רש"י ש"חלצתו חמה" הכוונה ש"נשלף ממנו החולי ויצא מגופו"; לפי דעתו, המקובלת על רוב הראשונים ועל כל הפוסקים[111], שלא רק שתינוק חולה אין מלים אותו עד שיבריא, ואין להפעיל שום שיקול דעת לגופו של תינוק ולגופה של מחלה האם התערבות קטנה כגון ברית המילה עלולה להזיק לו, אלא אף אחר שכבר הבריא יש להמתין עוד שבעה ימים עד שימולו אותו[112]. כך כתב שו"ת טוב טעם ודעת[113] בשם ספר יד הקטנה, והעלה שם לדינא דצריך המתנת ז' ימים מעת לעת כיון שסבר לדון את הצהבת המצויה בזמנינו כחולי של פיקוח נפש וגריעא מהמראה הירוק האמור בגמרא, בודאי דינו ככל חולי שצריך להמתין ז' ימים לאחר הבראתו וכן כתבו בנימוקי הגרי"ב[114] ובשו"ת נפש חיה[115]. וכן נראה בשו"ת מהר"ם ב"ר ברוך[116]. ובס' משמרת שלום להגה"ק מוהר"ש מקוידינוב זצוק"ל[117] הביא שלהלכה נראה שאם הצהבת היא בשיעור המורה על חולי שבכל גופו, אין למולו עד שיעברו ז' ימים משעה שהבריא אלא שהקל בזה באופן שהמראה מסופק ואינו צהוב ממש. דכיון שחומרת הטוב טעם ודעת הנ"ל אינה מבוארת בשולחן ערוך, במקום ספק יש לצדד להקל למולו ביום השמיני כשחל ביום חול. והוסיף, דכן ההלכה רווחת, להמתין ז"י באופן שהקטן צהוב ביותר, ושכן נראה בשו"ת נודע ביהודה[118].

אך רבי יוסף קולון מסתפק האם לגבי צהבת כלל חלה התקנה של שמואל, שהרי חולי שבכל גופו נחשב ככזה, שדוחים בגללו את המילה שבעה ימים אחרי ההבראה, רק אם היה בו צד של סכנה, אבל אם לא היה בו שום סכנה הוא איננו כלול בתקנת שמואל, למרות שהוא איננו ממוקד באבר אחד[119]. וכך סברו הפוסקים: בשו"ת מהר"י אסאד[120], בכורת הברית[121], אות חיים ושלום[122] שיש להתייעץ בכך בדעת רופא. מסתימת לשון הרמב"ם (מילה פ"א הל' יז) שכתב: "קטן שנמצא בשמיני שלו ירוק ביותר אין מלין אותו, עד שיפול בו דם ויחזרו מראיו כמראה הקטנים הבריאים – משמע שלאחר שחזר מראהו כשאר הקטנים מלין אותו מיד ואין צורך בהמתנת ז' ימים. כך העלו הראב"ד, האשכול[123] הרשב"א[124] הטורשו"ע, הב"ח[125]. בעל החכמת אדם[126] כתב דה"ה לצהבת המצויה בזמנינו. וכ"כ בשו"ת שבט סופר[127] וכך דייק בלשון הרמב"ם (שם) שכתב: "קטן שנמצא בשמיני שלו ירוק ביותר וכו'", והיינו דדוקא משום שביום השמיני עצמו נמצא שהוא ירוק אין למולו, אבל אם היה ירוק קודם לכן אין בכך כדי להמנע מלמולו בזמנו כל שחזר מראהו כשאר הקטנים. וכן מבואר להדיא בשו"ת אבני נזר[128] שלאחר שהביא מספר יד הקטנה שהצריך להמתין שבעה ימים לאחר שחזר מראהו כשאר הקטנים, כתב שהואיל ולא מדובר בחולי ממש אלא שלא נפל בו דמו אין צורך בהמתנת ז' ימים. וכן כתב בס' דעת תורה למהרש"ם[129] ובספר תשו' חבלים בנעימים[130] בשם עוד מגדולי האחרונים, פסקו כך להלכה. וערוך השלחן[131] כתב לתמוה על אלו הגדולים שהחמירו בצהבת להמתין ז"י מעת הבראתו.

שיטה ייחודית מצינו בשו"ת בית יצחק להגר"י שמעלקיס[132] שאחר שהביא מדברי שו"ת טוב טעם ודעת הנזכרים שכתב להחמיר גם בצהוב (געה"ל) משום חשש סכנה, כתב להכריע בין החולקים, דאם עדיין לא עבר היום השמיני וחזר למראיתו יש למולו מיד כדי שלא לבטל את מצות היום השמיני, אבל אם בלאו הכי כבר עבר היום השמיני, יש לחוש לדעת המחמירים. ומוסיף בס' אות חיים ושלום[133] דלענין יום השבת אף הבית יצחק מודה שיש לחוש לדעת המחמירים אפילו ביום השמיני ללידתו לכן אם היום השמיני ללידתו הוא ביום השבת, אף שחזר מראהו כמראה שאר הקטנים בו ביום אין מלין אותו בשבת, לפי שיש לחוש שדינו כחולי המצריך המתנת ז' ימים, ונמצא שהוא נימול עתה מילה שלא בזמנה שאינה דוחה את השבת. 

בספר מילה שלמה[134] הביא דעתו של הגרי"ש אלישיב זצ"ל שהיה מקל שעד 19 אין להגדירו כ'חולה'. ודעתו היתה שהגם שאין מלים למעלה מ-13 מכל מקום כל שלא הוגדר כחולה אין צריך המתנת ז' ימים אחר ירידת הצהבת. והרב עובדיה יוסף זצ"ל בשובע שמחות הפליג שאף אם עברה הצהבת את רמת העשרים וארבע אחוז ועדיין לא הגיעה לרמת העשרים וחמש אחוז, אין ממתינים שבעה ימים מעת לעת[135]. 

וכותב הרב וולדנברג זצ"ל[136]: "...מצינו לשני פוסקים גדולים אחרונים בזמן וראשונים במעלה בפסיקה הלכתית, שהכריעו בבירור שאין צריך להמתין שבעה ימים, ודוחים בתוקף דברי המצריכים להמתין, והמה, הערוך השולחן (בסי' רס"ג סעיף ג') והמהרש"ם (בדעת תורה יו"ד סי' ל"ח) בגילוי דעת סק"ח ובקונט' דברי שלום (שבסוף ספר כורת הברית יעו"ש). ומכיון שכך בודאי נראה שניתן לסמוך להקל בזה כשמצטרף לזה חוות דעת רפואית."

  אלא נראה שהדבר עדיין נתון למחלוקת שהרי הרב ואזנר זצ"ל היתה ברורה ונוקבת להמתין אחרי ערך שנחשב אצלו לגבוה וכך השיב למח"ס ברית אברהם כהן: "...ואשר שאל עו"פ בענין הוראה של ירקות הנולדים הרכים לדין מצות מילה, הנה מנהגינו דכל שעברה מספר של חמש עשרה או גם חמש עשרה עצמו מחכים ז' ימים כדין חולי כל הגוף, וכך אישר לי רופא מומחה ג"כ, פחות מזה ולמראית עין הוא צהוב הרבה נדחה הברית לכתחלה עד שיהי' נקי לגמרי מצהבת, ואמנם לפעמים מקילים אם הוא פחות מעשרה והצהבת לפי הסימנים פוחת והולך. וקבלתי מרופאים מומחים כי אם הצהבת אינו עובר כלל ע"י כל הפעולות ולפעמים נמשך כן הרבה שבועות אז לפי הבדיקות שעשו קרוב הוא שהוא צהבת חולנית ממש ויש מקום לחכות עוד ז' ימים אעפ"י שאינו מגיע למס' ט"ו, אלא שאין המוהלים רוצים לקבל זאת. בודאי צודק מעלת כבודו נ"י שעיקר הוא טביעת העין של המוהל המומחה ואם לפי מראית העין הוא צהוב הרבה חלילה להגיש למצות מילה, ודלא כהרבה מוהלים שאין עושים כן..."[137] בלשון דומה הוא משיב לפרופ' אברהם שטינברג: "...דעתי העני' בנויה על יסוד פשטות הש"ס דמראה ירוק אסור למוהלו, וכבר ידוע שהיו גדולים ובתוכם גם הגאון מהרש"ם באחד ההסכמות לאיזה ספר ראיתיו בנעורי דדוקא מראה ירוק גרין אפשר למול אחרי עברו מיד לא מראה געל צהוב, וכן ידוע דאיכא דעות גם בראשונים דצריכים להמתין ז' ימים כמו חלצתו חמה, ונהי דאנחנו הולכים אחרי ההסכמה שא"צ להמתין, מכ"מ בשיעור גבוה של צהבת שעדיין לא הי' לגוף האמצעים להתגבר על זה, למינקט להחמיר עדיף..."[138] מיד אחר מענה זה אנו מוצאים שבעל שו"ת שבט הלוי חזר על דבריו ואמנם בעקביות מחייב המתנה של שבוע כאשר הבדיקה מצביעה על ערך בילירובין מ-15 ומעלה, אך הוא אף נוח עם אלו הסוברים אחרת. הוא מבין את המקלים יותר כאשר יש סתירה בין המראה לבין הבדיקה ואף תולה ומכיר שייתכן שינוי טבעים ובמקביל מתחשב עם סמכות רפואית[139]. אם כן להלכה, בשל דעות החלוקות יש לשאול מורה הוראה כיצד לנהוג בכל מקרה למעשה. 

מתי יש למול תינוק אחר שהוכרע שהתינוק צהוב ויש לדחות את בריתו?

הנה מצינו מחלוקת בין פוסקי דורנו מתי לבצע את הברית בצהבת פיזיולוגית. יש שפסקו לדחות הברית עד שהצהבת תיעלם לגמרי מכל הגוף כך פסק למשל, בשו"ת מנחת יצחק[140], ואחרים פסקו למול את התינוק כשנראה בעליל שהצהבת בתהליך של שקיעה, שחלפה מרוב הגוף, ובצירוף חוות דעת רפואית שאין במילה סכנה בשלב זה בשו"ת עצי לבנון[141], ושו"ת דברי מלכיאל[142].

ונראה שכאשר השולחן ערוך הביא את דברי הרמב"ם (שהוזכרו לעיל) להלכה והשמיט תיבת "ביותר" וכתב רק קטן "שהוא ירוק וכו' ", והטעם הוא משום שקשה להכריע מה נקרא "ביותר", ומשום חומרא דפקוח נפש יש להחמיר בכל מקרה של ספק, כן כתוב במשמרת שלום[143]. בשם נימוקי רי"ב, שהשו"ע השמיט תיבת "ביותר" כדי להזהיר את המוהלים שלא יבואו לסמוך בזה על אומד דעתם לחלק בין אדום לאדום ובין ירוק לירוק, ותצמח מזה סכנת נפשות חלילה. וכן כתב בשו"ת בית יצחק[144] דכיון שהשמיט בשו"ע תיבת 'ביותר' שכתב הרמב"ם, יש להחמיר שלא למולו מספק אפילו אם אינו אדום או ירוק ביותר.

לדעת הרמב"ם שהובא לעיל: "קטן שנמצא בשמיני שלו ירוק ביותר אין מלין אותו עד שיפול בו דם ויחזרו מראיו כמראה הקטנים הבריאים"[145] הדגש הוא שיש לשקול ביצוע הברית רק כאשר הצבע שב לתקין לחלוטין. (אך אין כאן הנחיה להמשיך להמתין מעבר לכך). מנגד יש למצוא מקור מדברי הראבי"ה שכתב: "וכל היכא שהתינוק ירוק או אדום ביותר ימתין לו עד שיראו שאין סכנה בדבר, כמעשה של רבי נתן"[146]. הראבי"ה לא הצריך שייעלם הצבע הירוק מגופו של התינוק לפני שימולו אותו, אלא הצריך רק להמתין עד שיראו שאין סכנה למולו, ולכאורה אפילו אם הוא עדיין ירוק אך לא "ביותר". וכן לכאורה משמע מדברי הירושלמי במסכת יבמות שלא הזכיר כלל שהתינוק היה ירוק אלא רק שלא היה בו דם ברית, ובכל אופן העיתוי שנקבע למול היה בלתי תלוי בהתפתחות שינוי הצבע אלא בעיקר בהמתנה סבלנית.[147] ממילא אולי מותר לנקוט שאם רופא מומחה בדק את התינוק וערך בירור והגיע למסקנה שאין סכנה בדבר – יש למולו אף על פי שהוא עדיין ירוק. אך בפועל רוב הפוסקים לא נקטו בגישה כזו. מדבריו של הגר"י אלישיב נלמד שאם כבר נהיה חולה צריך שיחזור למראה תינוק רגיל ורק מנקודה זו לספור את זמן ז' ימים. 

השאלה ממתי יש להתחיל את ספירת 7 היממות מעת ירידת הבילירובין אל מתחת ל-%mg 18 או מעת "שיהא נראה בעיני המוהל שהוא לא צהוב" הועלתה בספר רפואה מציאות והלכה, (מכון שלזינגר, ירושלים תשע"ב) לרב מרדכי הלפרין[148] הר"י נויבירט פסק אמנם כצד הראשון (ספירה מעת ירידת הבילירובין אל מתחת ל-%mg  18) אך דעת הגרשז"א נוטה להתחיל בספירה מרגע שהתינוק יצא מכלל "תינוק הירוק". ברור שאפילו ספיקו של הגרשז"א מחייב להחמיר בהלכות פיקוח נפש ולהמתין שבוע מהמועד המאוחר יותר.

מספר שם הרב מרדכי הלפרין: "... בשנת תשמ"ה זכיתי לדון בדבר עם מו"ר הגאון ר' ישראל זאב גוסטמאן זצ"ל[149] שקבע אז חד משמעית שיש להמתין שבע יממות מרגע העלם הצהבת. וכן פסק אז, ראש ישיבת חברון הגאון הרב אברהם פרבשטיין זצ"ל. מכל הנ"ל עולה שהנושא שנוי במחלוקת ויש לפסוק כפי דעת מרא דאתרא של המשפחה.

גישה מעשית והלכתית ביחס למילה של תינוק עם צהבת

יש לשים לב: כל בדיקה מחוץ לבית החולים, קרי מרפאות, מוקדים, ומרכזי איבחון שאין להם מעבדה משוכללת איכותית, הבדיקה איננה נעשית על ידי בדיקת דם. ערכים המתקבלים שם פחות מדוייקים. אמצעים חדישים כגון בדיקת קרן אור האמור לבדוק רמת בילירובין דרך שינוי בשקיפות העור המועבר דרך רקמה, קרי פוטומטריה עם איכות מפוקפקת למדי. קשה להסתמך על תוצאות אלו הן רפואית והן על מנת לקבוע זמן מתאים לביצוע ברית מילה. בודאי שאין להשליך כל הערכה על כיוון ירידה או עליית הערך כאשר בדיקה אחת נעשתה בבית החולים (כגון לפני שיחרור הביתה ממחלקת יילודים) והשניה בשיטה החלופית הפחות אמינה או להפך. לכן, לצערנו, לטובת הערכה מדוייקת אין מנוס מלהגיע למתקן כגון מעבדה מרכזית של הקהילה או חדר מיון על מנת לקבל תוצאה אמינה שניתן לסמוך עליה. 

הדעות חלוקות למעשה האם האזור המשקף את ערך הבילירובין האמין ביותר בבדיקת העין הנו הצבע של לחמית העין או אזור הקפלים כבית השחי, או שיפולי הבטן וכדו'... האם עדיף בדיקה בשמש או בצל? האם על ידי מנורה או פנס או דוקא אור יום ללא קרני שמש ישירות? תינוק שהצהבת ניכרת רק על פניו ולא בשאר גופו, יש אומרים שמותר למולו בזמנו ואינו בכלל תינוק שלא נפל בו דם האמור בגמרא כדברי ספר כורת הברית. וראייתו מדברי רש"י[150] שכתב: "כל בשרו אדום", הרי שדוקא אם כולו כך, אבל אם הוא אדום רק בפניו, ניתן למולו בזמנו. ויש שהחמירו שאף אם אינו ירוק אלא בפניו, אין למולו, לפי שיש להזהר הרבה בכל ספק פקוח נפש[151].

לא מצאנו סימוכין מדעיים התומכים באף אחת מהדעות הללו. אלא בדיוק כמו מראות 'עדים' – אם מוהל ירא שמיים מעיד על עצמו שמוכח מנסיונו האישי שלעולם לא טועה ואימץ שיטה כזו או אחרת, עליו נסמוך ונוכל לצמצם יותר בבדיקות (בדיוק כפי שצוטט לעיל בשו"ת שבט הלוי). אנן למשל, נולדנו עם פגם של עיוורון צבעים ולכן אף כך איננו סומכים כלל על המראה ובכל מקרה של ספק כשהסובבים אותנו מסכימים שאין ביטחון מלא שאין חשש כלשהו ל"צהבת" נסמוך רק על בדיקות מעבדה. ועוד, כפי שהזכרנו לעיל, אצל כהה עור הרבה יותר קל לטעות. לכן עלינו לחשוש בזהירות יתרה בערכים גבוהים של בילירובין ובמקרים אלו לבצע בדיקה כאשר לא ניתן בביטחון להכריע שאין כאן צהבת.

צהבת המוליטית ביום הראשון של החיים

ערב חג סוכות תשע"ח נקרתה לפנינו שאלה לגבי תינוק שנמצא לוקה בצהבת לא פיזיולוגית, משום המוליזה ביום הראשון לחייו. כאשר פנינו לנסות לפשוט את ההכרעה ההלכתית במצב כזה, התברר שסוגיא זו כבר נידונה על ידי קודמנו, אך אולי שוב יש מקום להסתייג מהמסקנה למעשה.

מחלה המוליטית של הילוד מוגדרת כהרס כדוריות דם אדומות של העובר על ידי נוגדנים העוברים מדם האם לדם העובר דרך השליה. מחלה זו היא הסיבה השכיחה לאנמיה (חוסר דם) בילודים. המחלה נגרמת לרוב עקב אי התאמה של אנטיגן D מקבוצת Rh או אי התאמה במערכת ABO בין האם לעוברה. במקרים נדירים המחלה נגרמת על ידי אנטיגנים אחרים שעל פני כדוריות הדם האדומות. התהליך מתחיל במעבר מספר קטן של כדוריות אדומות מהעובר אל דם האם, שסוג דמה שונה מסוג דמו של העובר. מערכת החיסון האימהית מזהה את האנטיגנים העובריים הלא מוכרים לה כאנטיגנים זרים. כתוצאה מכך מייצרת מערכת החיסון האימהית נוגדנים כנגד האנטיגנים העובריים. הנוגדנים הללו מסוגלים להרוס את תאי הדם המסומנים על ידי האנטיגנים העובריים. הנוגדנים האימהיים עוברים דרך השליה אל דם העובר, ולכן הרס מסיבי של כדוריות דם אדומות יכול להמשיך גם מספר ימים לאחר הלידה. הרס כדוריות דם אדומות משחרר כמות גדולה של בילירובין למחזור הדם של הילוד, כמות העולה על כושרו של הכבד הצעיר לפרק אותו. הצטברות של בילירובין צהוב בדם הילוד יוצרת את המראה הצהוב של העור ולחמיות העיניים – כלומר את הצהבת. כמו כן, הרס כדוריות אדומות בקצב מוגבר העולה על קצב היצירה של כדוריות חדשות, יוצר את האנמיה – חוסר דם. במידה והתופעה היא חמורה, אזי תיווצר אנמיה קיצונית, היא יכולה לסכן את העובר ומחייבת התערבות רפואית. אך אפילו במידה ולא תסכן את העובר, אם האנמיה משמעותית אנו נגדיר את היילוד כסובל מחולי שבכל גופו ואזי מצב זה ידחה ברית. אם המצב הוא קל ולא מזהים אנמיה – הצהבת תופיע מוקדם אחרי הלידה אך עלינו לברר האם מציאות כזו מוגדרת כחולי או לא?

כך מובא בספרו של הרב ד"ר מרדכי הלפרין, וז"ל[152]:

"מעשה שהיה, כך היה. אליעזר בני נולד עם סוג דם אביו – A. עקב אי-התאמה בין סוג דמו לסוג דם אמו – O,  התפתחה ביומו הראשון צהבת, שהגיעה מאוחר יותר לרמת בילירובין של כ-
%mg 15.5. התינוק הוכנס לטיפול באור כדי להאט את קצב עליית הבילירובין. העלייה נעצרה, הבילירובין החל לרדת לאיטו. מבחינה רפואית לא היתה הוריית נגד למילה, והיו רופאים שהשתמשו במונח: "צהבת פיזיולוגית" להגדרת המצב.  הגדרה זו, למרות נתינתה בתום לב, אינה מדוייקת כאן. הצהבת הפיזיולוגית היא צהבת שמתפתחת מספר ימים לאחר הלידה עקב התהליך הטבעי של פירוק כדוריות דם עוברי בכבד המתפתח לאיטו. אצל אליעזר, בנוסף למצב הפיזיולוגי הרגיל של יילוד, היתה לצהבת סיבה נוספת, פתולוגית: תמס-דם (המוליזה) כתוצאה מפגיעת נוגדני האם בכדוריות דם העובר. הנזק לא היה חמור, ב"ה. ידוע שאי התאמה בסוגי הדם ABO איננה גורמת, בדרך כלל, לנזק חמור. בניגוד לאי התאמה בגורם Rh (שזוהי התכונה המפורסמת של סוג דם פלוס+ או מינוס-) הגורמת לנזקים חמורים עד כדי פגיעה שכיחה בחיי העובר והיילוד. עם זאת, ברור שלא מדובר במהלך תקין אלא במהלך מחלה המוליטית קלה, הנגרמת על ידי פגיעה של נוגדני אם ההורסים את כדוריות הדם האדומות של בנה היילוד. ומכאן שצהבת המוליטית היא מחלה המערבת את כל הגוף (סיסטמית) שדינה לדחות את הברית לשבעה יממות מעת ההחלמה. בהתייעצות עם גדולי ישראל, נדחתה הברית עד יום שישי בשבת, לאחר חלוף שבע יממות מעת היעלמות הצהבת לפי מראה עיני המוהל." עכ"ד.

בשיחה עם המחבר ואף עם פרופ' אברהם שטינברג שפרסם בספרו מסקנה דומה[153], העלינו טענה שראוי לשקול שייתכן ויש מקום לבחון את המציאות אחרת. הרי צהבת פיזיולוגית אשר לגביה כאשר המספרים לא נוסקים לרמה גבוהה במיוחד, לית מאן דפליג שכאשר הצבע ישוב לתקין ימולו את היילוד בזמנו. הסיבה לכך שהצהבת עולה אצל יילוד נובעת ממספר גורמים:

מעבר מהמוגלובין עוברי (HbF) להמוגלובין של בוגר. 

הרס הכדוריות הרבות המצויות בריכוז גבוה אצל העובר משום לחץ חמצן יחסית נמוך, והמעבר, אחר הלידה, לסביבה עם לחץ חמצן גבוה יותר, שאז די בריכוז המוגלובין נמוך יותר.

אי בשלות של חלבון מהכבד לקשור את כל חומרי הפירוק של הכדוריות שמתפרקות (גלוקורוניזציה).

 אזי, היווצרות של צהבת היילוד, הפיזיולוגית, היא עצמה תהליך שחלקו אף הוא נובע מהמוליזה לא פתולוגית. אלא כדי להקל עלינו ולדאוג לנקוט בזהירות יתרה באותם מקרים אשר מופיעה חריגה, אנחנו הגדרנו את גבולות הגיזרה של צהבת פיזיולוגית. כאן, כאשר באופן מוקדם בעקבות המוליזה מסיבה שונה לגמרי, אי התאמה של סוגי הדם, למעשה אנחנו עוסקים בתהליך זהה. עצם היסוד של התהליך מסיבה שונה וחריגה לא אמורה לשנות את הגדרתו כ"חולה שבכל גופו" כל עוד לא היה לו ביטוי כלפי אותו תינוק שהציג כ'סבל או חולי' (כפי שמפורט בספרנו בפרק י"ד).

"כבוד הרופאים שטינברג והלפרין שמעו את טענתי  עם ההסבר הנלווה והסכימו שאכן יש מקום לשקול גישה כזו אך עומדים בתוקף דעתם שיש להכריע ולהחשיב צהבת פתלוגית לחולי של כל הגוף. בין היתר בשל חילוקי הדעות. שטחנו את צדדי הדיון בפני הגר"א וייס שליט"א, והוא הסכים שעל פניו נראה שיש מקום לאפשר למול בזמנו במקרה כזה. שאלנו את הגר"י זילברשטיין אשר הורה שיש להסתכל על המצב כך – אם באיזושהי צורה ניכרת חולשה או ריעותא נוספת על המצב הקיים בדרך כלל, אזי יש לראות את המציאות כחולי שבכל הגוף. אך במידה ואין כל רמיזא לכך וגם ברור שאותה צהבת איננה נובעת מכישלון איבר, אנמיה או פגם אחר בגוף ניתן להתייחס אל ה'ירקון' יותר לקולא ולהימנע מלהמתין ז' ימים.

סיכום

ייתכן שיש מקום להציע לפני פוסקי ההלכה אשר נקטו כפי הגישה המובאת לעיל, בחינה מחודשת של סוגיית מילת תינוק עם צהבת יילודים, לאור התקדמות הידיעות הרפואיות על אודות צהבת היילודים, ולאור מקורות רבים אשר חלקם היו עלומים ולא הוזכרו בספרי ההלכה עד כה. זאת משום שייתכן שסיבת הדבר לכך שהפוסקים אסרו למול במקרה של צהבת יילודים היא משום שטרם השתכנעו בוודאות שאין בכך סכנת נפשות. אמנם כעת, כשהמחקר המדעי התקדם, וברור מעל לכל ספק שיילוד כזה אינו בסכנה כלל, וכל הרופאים מסכימים על כך, ייתכן שאף פוסקים אלו יסכימו שכעת מותר למול במצב זה. מקום לטענה זו מצאנו בדברי הרב אויערבאך ששינה את גישתו במרוצת השנים. כך משמע גם מדברי הרב וואזנר, אשר כתב בשנת תשנ"ד לפרופ' שטינברג: "... והיות כי התיאורי' של הרפואה משתנית מתקופה לתקופה, וגם לפי דבריהם הדברים תלוים בכו"כ תנאים כנ"ל שקשה למסור לאחריות אבות ומוהלים ע"כ לא ראיתי כעת לשנות פני הדברים, ואולי נזכה עוד להתחכם בזה ואשמח לכל התגלות, ואז נעיין עוד פעם[154]. מדבריו מבואר שהחמיר למעשה מחשש סכנה למרות התקדמות הרפואה בעניין צהבת יילודים, אך מכל מקום השאיר פתח לגילויים חדשים, ואם אכן יהיו – ישקול את פסיקתו בנושא זה שוב. מסכם הרב יוסף שרעבי, המפקח הארצי על המוהלים את גישתו הנוכחית הלכה למעשה: "...דבר זה במחלוקת בין פוסקי דורנו, שיש שאין מלים בלמעלה מעשר ואפילו בפחות מכך, וב-15 ממתינים שבעה ימים מעת לעת; ואנו מקובלים להורות כדעה הנהוגה, למול כאשר רמת הבילירובין למטה מ-12 והצהבת במצב ירידה, ואם הגיעה רמת הצהבת ל-18 לחכות שבעה ימים מאז שנודע שרמת הצהבת ירדה ל-10. ומ"מ בשעת צורך גדול, אם המילה בזמנה והצהבת במגמת ירידה אין גוערים במוהל שמל גם כאשר הצהבת מעל ל-12"[155].

למסקנה

כללים מנחים כיצד להכריע אם מותר או מצוה למול תינוק אשר ניכר עליו גוון של צהבת:

ללא כל קשר כלל לכל הדיון של תינוק עם גוון עור צהוב או ירקון עם שלל פירושיו, תינוק עם גוון עור החריג מהנורמה – מצב זה לכשעצמו מטיל ספק האם התינוק הזה הוא בריא וכשיר למילה במצב זה. בשעה שאנו מודעים לכך שאחוז גבוה מכלל היילודים הם בעלי גוון חריג (כאן עולה השאלה של חריגה יחסית למה?) יש לברר לאמיתו של דבר מה מעורר אצלנו ספק. הרי כבר הבאנו לעיל ש- 40%-30% מהיילודים ייראו צהובים למראית העין ביום השמיני ללידתם. בכל אופן מכיון שגוון העור הוא סימן לכך ש י י ת כ ן ומשהו איננו כשורה, שהרי כל אלו עם מחלות חמורות ביותר, אשר להן כולנו חוששים, כדלעיל: ספסיס, חסר תפקוד בלוטת התריס, בעייה מולדת של מערכת המרה, תמס דם וכדו'... ממילא עלינו להיות משוכנעים שאין אנו דנים בלא אחת מכל התופעות הללו! הביטחון שאין מדובר במצב פתלוגי מושג על ידי קביעת כללים או הגדרות אשר לפיהן (מלבד מקרים מאוד מאוד נדירים) רק תינוקות עם מחלות יחרגו מתחום אותם קריטריונים אשר נקבעו. אזי, יש להפנים ולהכיר את אותן הגדרות ל"צהבת פיזיולוגית" ולהכניס כל יילוד לקראת ברית מילה לבחינה האם הוא עומד באותם תנאים. במידה ועולה כל חשד לאי מילוי התנאים לצהבת פיזיולוגית מחויבים לתור אחר דעת רופא אם תינוק זה הוא בריא.

כדלעיל בסעיף א', תנאי בלעדי לבצע ברית מילה למרות גוון עור צהוב חייב להיות שהצהבת היא בירידה. שהרי גם אם אין כל מחלה ברקע, אך יש סיכוי שהרמה תמשיך לעלות ותגיע לרמה שחייבים להכניס את התינוק לאור או לבצע החלפת דם (exchange transfusion), אזי ללא כל קשר ל"ירקון" יש חשש של בריאות התינוק ואין מלין עד שיהא בריא. הרי אפילו בספק חולי אין כל היתר לגשת לבצע ברית מילה. לכן אי ידיעה אם הרמה של הצהבת אצל תינוק זה הוא בירידה או לא – זו בלבד עילה לדחות ברית מילה מחמת הספק.

מתעורר ספק האם מסתמכים על מראה בלבד או האם המספר של ערך בילירובין לפי בדיקת מעבדה יכול להוות תימוכין שאין חשש מלמול למרות חשד לירקון בשל גוון עור חריג הדומה לצהוב. על כך יש להתעמק ולמצוא עצמנו בין הקצוות של הפוסקים השונים.

וכתב הרב וולדנברג זצ"ל[156]: "...אני מסכים בהחלט לדעתו שלפי ההתפתחות הצהבת ע"י בדיקת בילירובין, שהוא בדוק ומנוסה, אזי אסור לקבוע רמת הצהבת בלעדי זה, באשר רק בדיקה זו יכולה להוציא את הספק של מחלוקת רופאים ובעזרתה ניתן לקבוע בודאות אם הצהבת היא פיזיולוגית, או סימן של מחלה, ומה רמתה.

אולם אחרי הקביעה ע"י הבדיקה האמורה, יש אבל להתנהג להלכה כפי שקבעתי במכתבי הראשון, דהיינו: דכל צהבת, ובכל דרגה שהיא, דוחה מילה בזמנה, וכל עוד שמראה הצהבת נראית בכל הגוף, או אפילו ברובו, אין לבצע המילה, על אף קביעת רופא שהיא כבר בתהליך ירידה, ורק כשנראה בעליל שהצהבת בתהליך של שקיעה, דחלפה מרוב הגוף והמראה נהיה בהיר, והרופא קובע שאפשר למול, יש לסמוך עליו, ואזי אם הצהבת היתה פיזיולוגית א"צ להמתין ז' ימים, ואם נבעה ממחלה יש לדחות המילה ז' ימים מיום הבראתו".

כך פסקו גם החזון אי"ש ושבט הלוי ובשו"ת מנחת יצחק[157], שאין למול עד שיסתלק הצבע לגמרי מכולו.

וכך הביא פרופ' שטינברג: "... אכן דעת פוסקי דורנו כאמור, שלא להתחשב בעמדת הרופאים בנדון זה ועל כן נראה לי שיש להחמיר ולדחות המילה כל עוד התינוק נראה צהוב ולא להתחשב בהגדרות חלקיות של צהבת פיזיולוגית (=רפואית)"; ומציין כמקור שכך פסק הגרש"ז אויערבאך[158]: "...ומ"מ הואיל ולא כל הרופאים הם מומחים ובקל עלולים לטעות ולסכן ח"ו את הולד, לכן נכון יותר לענ"ד לא למול בשום פעם כשהתינוק עדיין ירוק, ולא לסמוך בזה על הרופאים".

לדעת החולקים, כל עוד הערך בירידה ואיננו חריג מאוד מותר יהיה לסמוך על בדיקות מעבדה המאשרות שאין מדובר בחשש של חולי. נראה שהמחמיר להמתין למול עד שהתינוק חוזר לצבע של כל יילוד ללא כל צהבת – תבוא עליו הברכה. (עם זאת יש להוסיף שמשום הסגנון שנקט הרמב"ם דווקא של 'ירוק ביותר' אותו אימצו שלל פוסקים נוספים, יש להסתפק אם אין דחיה זו ללא הצדקה ואזי מכך לא תצמח ברכה...)

יש לדעת שלא כל היילודים שווים במידת האפשרות של זיהוי רמת הצהבת לפי מראה בלבד. ישנם בעלי צבע עור בהיר אשר אפילו מעט בילירובין מיד ניכר בצבע התינוק. אמנם אחרים, בפרט אלו שמוצאם מארצות המזרח ובעלי עור כהה במיוחד, אצלם גם כאשר צהבת גבוהה לא ניתן לזהות זאת. על כן כאשר מתעורר ספק בגלל שינוי מראה אצל יילודים אלו, יהיה אסור לסמוך על מראה ונתחייב לבצע בדיקת מעבדה על מנת לקבוע בביטחון שהבילירובין אינו גבוה באופן חריג[159]. גם כאשר לא בוצעה בדיקה שהדגימה ירידה אך ישנה עדות לכך שבמשך מספר ימים הערך נשאר קבוע, או שמוקדם יותר בשבוע הערך היה גבוה יותר וכרגע נמוך ממה שהיה, ניתן לסמוך שהכיוון הוא תקין ובירידה מכיון שהאופי של צהבת פיזילוגית היא שהוא מגיע לשיא כלשהו ואז יורד (כל אחד בקצב שלו).

אחר היום השמיני, כאשר כבר אין מעלה של מצות מילה בזמנה, אלא אם כן ישנה הצדקה לבצע בדיקה מסיבה רפואית לברר האם קיימת עוד שונות או חריגה אחרת, אין הצדקה לבצע בדיקות חוזרות ולכן כל עוד אין הרעה בצבע והמהלך לא ממושך מאוד כגון מעל שבועיים, אין מה לבצע בינתיים בדיקות דם ורק יעקבו אחר שיפור הדרגתי של צבע התינוק וימולו כאשר הצבע שב לתקין.

לגבי המתנת ז' ימים אחר שהצבע של צהבת משמעותית חזר לתקנו (כפי שהוכרע על ידי המוהל שבדק אותו) חלוקות הדעות. שמענו מפי מו"ר הר"ש מילר שקיבל ממרן החזון אי"ש שכל שלא הוצרכו להחליף את דמו של התינוק אינו נחשב לחולה ולכן אין צריך כלל להמתין ז' ימים ומשירדה הצהבת יש למולו מיד. אך מפוסקי דורנו רמי המעלה כשו"ת שבט הלוי האדמו"ר מפאפא ואחרים פסקו להמתין ז' ימים מעת לעת כחולה. על כן האב והמוהל של יילוד זה ישאלו שאלת חכם ויעשו כפי שיורו להם רבותיהם. (לנו נראה שכאשר בצהבת טבעית שלא הגיעה למספרים גבוהים סביב 20 ואח"כ ירדה מעצמה אין עילה לחכות שבעה ימים אחרי שהצהבת חלפה משום שמחלה לעולם לא היתה, אך אין אנו מכניסים ראשנו בין הרים גבוהים.)

דוגמאות להמחשה

להמחשת הגישה לנושא יילוד עם צהבת בשבוע הראשון לחייו להלן מספר דוגמאות והצעת הכרעה כיצד לנהוג. על מנת שלא לחזור על עצמנו בכל מקרה ומקרה – אנו מקדימים ומדגישים שלפי השיטה המחמירה כדעת הציץ אליעזר שבט הלוי וכיו"ב הנ"ל והסוברים כמוהם: בכל מקרה שבו היילוד נראה לעין צהוב, ללא קשר לכל ערך שקדם לו או כל שינוי (דינמיקה) של צבע או של בדיקה שבוצעה (ואפילו אם הערך המעבדתי הנו קרוב לתקין, אין לכך כל משמעות), בשל הצבע עצמו בלבד נתחייב לדחות את הברית עד למועד חזרת הצבע לתקין. כל הדוגמאות להלן הן לשיטות אלו הפוסקים שאין חיוב להכריע רק על פי הצבע הנראה בלבד. בנוסף, יש להבהיר שכל מקום של הכרעה כאן שאפשר למול, הינה מסוייגת אך ורק למקרה שהקביעה מבחינה רפואית של הצוות הרפואי של המוסד שבו הוא טופל לאחר הלידה וכן של הצוות הרפואי בקהילה (כגון רופא המטפל או טיפת חלב) היא שאין כל התנגדות לכך וסמוכים שאין ברקע כל חשש רפואי שמשהו איננו כשורה.

·       יילוד שנראה בעל צבע תקין עד היום השלישי אחר לידתו ואז ערך הבילירובין נבדק ונמצא 13.5 נבדק אחר יומיים הערך נמצא 13.0. ההורים טוענים שהם לא יכולים לקבוע לפי המראה האם הצבע השתפר או לא. בדקו עם מכשיר (בלתי אמין) דהיינו שיטה של מכשיר ידני מחוץ למעבדה וראו על צג המכשיר האלקטרוני שערך בילירובין נמוך יותר.

ההוראה: נראה שמותר יהיה למול אותו בזמנו ביום השמיני משום שקרוב לודאי שהערך ימשיך וירד לכיוון 12.0 ומטה במועד הברית.

·       בארבעת הימים הראשונים לא עלתה שאלה, ביום החמישי נראה צהוב ולכן בצעו בדיקה באותו יום והערך של הבילירובין בדם היה 7.0.

ההוראה: אם המשפחה או אחד הקרובים מרגיש בביטחון שניתן לסמוך ששינוי הצבע ניכר – ניתן יהיה לסמוך על המעקב של הצבע בלבד ובתנאי שלא חלה החמרה בצבע ניתן יהיה למול אותו בזמנו ביום השמיני ללא כל בדיקת דם נוספת. במידה וצבע העור של התינוק הוא כזה שקשה להבחין בשינויי צבע – נראה שנכון לאחר יומיים לחזור על בדיקת הדם מחמת הספק.

·       בארבעת הימים הראשונים לא עלתה שאלה, ביום החמשי נראה צהוב ולכן בצעו בדיקה באותו יום והערך של הבילירובין בדם היה 11.0.

ההוראה: בדומה ממש למקרה הנ"ל, במידה והמשפחה או אחד הקרובים מרגיש בביטחון שניתן לסמוך ששינוי הצבע ניכר – ניתן יהיה לסמוך על המעקב של הצבע בלבד ובתנאי שלא חלה החמרה בצבע ניתן יהיה למול אותו בזמנו ביום השמיני ללא כל בדיקת דם נוספת. במידה וצבע העור של התינוק הוא כזה שקשה להבחין בשינויי צבע – נראה שנכון לחזור לאחר יומיים על בדיקת הדם מחמת הספק.

·       בארבעת הימים הראשונים של היילוד לא עלתה שאלה של צהבת. לראשונה ביום החמישי הוא נראה צהוב ולכן בצעו בדיקה באותו היום והערך של הבילירובין בדם היה 15.

ההוראה: אסור יהיה למול את היילוד הזה אלא אם כן הוא נבדק שוב וסמוכים ובטוחים שהערך ירד משמעותית מערך 15. במידה ונותר עדיין ספק – ידחו את הברית.

·       בארבעת הימים הראשונים לא עלתה שאלה, ביום החמישי נראה צהוב ולכן בצעו בדיקה באותו יום והערך של הבילירובין בדם היה 7.0 או 11.0 (כנ"ל). לאחר יומיים שוב נבדק ועתה עומדים ביום השביעי ונמצא ערך בילירובין 13.0.

ההוראה: במידה ונותרו עוד 12 שעות עד שעה שההורים עומדים להתחיל את מנוחת הלילה – יחזרו שוב על הבדיקה משום שהיו מקרים שתוך יום הערך ירד משמעותית אפילו מ-18.0 ל-11.0. לכן יחזרו באותו לילה על הבדיקה. במידה והערך לא ירד משמעותית יסמכו על הדעה המחמירה ורק יבדקו בהמשך לאחר מספר ימים כאשר בטוחים שהצבע השתפר, אלא אם כן עולה חשש שיחמיר. אלא שאז מטרת הבדיקה רק להבטיח שאין עלייה נוספת ואולי היילוד יזדקק לטיפול. במידה וההורים מעוניינים בכל מחיר לא להפסיד את מעלת המצווה בזמנה והם סומכים על הפוסקים שניתן להסתמך על הערך המעבדתי – יבדקו שוב למחרת ובמידה וימצאו שהערך יורד לכיוון 12.0 ימולו אותו בו ביום.

·       הצבע של היילוד לא היה חשוד אלא שהוא נבדק בפעם הראשונה ביום הששי מהלידה וללא כל תלות בצבע וגוון צהוב של העור (אלא שלדעתנו לא ראוי לבצע בדיקת דם אלא אם כן מופיעה סיבה מוצדקת מספיק לדקור תינוק בן שבוע). ובאותו יום נמצא ערך בילירובין בכל ערך גבוה כגון 7.0 ומעלה.

ההוראה: יבדקו מיד למחרת שוב כעבור 24 שעות לבחון לאיזה כיוון נוטה הבדיקה הבאה. במידה והערך הנו גבוה ביום 7 מהיום הקודם יבדקו שוב ביום השמיני. אלא אם כן הערך איננו זהה ליום הקודם (כאשר המספר לא הגיע לכיוון מעבר ל 13). אם קיימת עלייה כלשהו ידחו את הברית עד ירידת הערך.

·       הצבע של היילוד היה חשוד אלא שהוא נבדק בפעם הראשונה ביום השביעי מהלידה נמצא ערך בילירובין בכל ערך גבוה כגון 7.0 ומעלה.

ההוראה: יבדקו מיד למחרת שוב כעבור 24 שעות לבחון לאיזה כיוון נוטה הבדיקה הבאה. במידה והערך הינו גבוה ביום 8 מהיום הקודם ידחו את הברית עד ירידת הערך.

·       ביום השלישי ערך הבילירובין היה 16 ביום החמישי היה 14, מתי מומלץ לבדוק שוב?

ההוראה: במידה והמשפחה או אחד הקרובים מרגיש בביטחון שניתן לסמוך ששינויי הצבע ניכרים – ניתן יהיה לסמוך על המעקב של הצבע בלבד ובתנאי שלא חלה החמרה בצבע, ניתן יהיה למול אותו בזמנו, ביום השמיני ללא כל בדיקת דם נוספת. במידה ועולה איזה שהוא ספק, יחזרו על הבדיקה שוב כעבור יומיים ובאם הערך לא גבוה מעל 14 ימולו אותו בזמנו.

·       אם הערך עלה בשלב כלשהו מעל 16 או מעל 18 ישאלו את הפוסק לפיו מכריעים מכיון שישנן דעות שבמספרים הגבוהים יותר יש להמתין כמו חולה ז' ימים מעת לעת. בד בבד יצטרכו לברר את דעת אותו פוסק האם לספור את הימים מזמן שהוא היה גבוה או מזמן שהצבע כבר חזר לתקין. אנן קיימא לן כרבותנו[160] שהכריעו שבמידה ולא הגיע לכלל צורך להחלפת דם בשל צהבת גבוהה ואפילו אם היה צורך במהלך השבוע הראשון להכניסו למנורה על מנת לסייע להורדת הצהבת – בכל אופן ימולו מיד כאשר הצהבת ירדה לערך אשר נפסק שכבר ניתן למול.

ההוראה: יש לברר כנ"ל אצל הפוסק מאיזה ערך בדיוק ניתן כבר למול, בשל החוסר אחידות בין הפוסקים. האם לפי ערך 14.0, או 13.0 או 12 ומטה, או לפי הצבע או לפי המלצת רופא ירא שמיים בתנאי שהוא בירידה.

·       הצבע של היילוד לא היה חשוד, משום מה נבדק עם שיחרור מבית החולים וערך בילירובין היה 5.0 בשל החמרה בצבע הוא נבדק ביום הששי מהלידה ונמצא ערך מעל 16 ובשל ספק בעליה במשקל הוא אושפז. למחרת בבוקר ערך הבילירובין הגיע ל-19.0 והתינוק הוכנס לטיפול פוטותרפי במנורה. הערך תוך מספר שעות ירד לכיוון 11.0 והוחלט לשחררו לביתו.

ההוראה: נכנסנו כאן למחלוקת הפוסקים לא רק בשל גובה הבילירובין, אלא גם מחמת השימוש בטיפול פוטותרפי, אך למרות הירידה המהירה בשל חזרה למצב תקין ביום השמיני הכרענו כאותם הפוסקים שאין כאן עילה לדחיית ברית כל עוד לא בוצעה החלפת דם והוא נימול בזמנו, אך מכיון שהענין נתון למחלוקת, על כל אב במקרה כזה לברר כיצד לנהוג לפי הפוסק שסר להוראותיו.

·       יילוד אשר גובה הבילירובין הגיע למספר 23.0 וביצעו החלפת דם.

ההוראה:  יש כמובן לדחות את ברית המילה, אך מועד קביעת הברית ייקבע אך ורק לפי ההכרעה במחלוקת הנ"ל ממתי לספור את שבעת הימים מעת לעת – האם מרגע שהמספר חזר לנורמה או שמא מרגע שצבעו חזר לתקין לחלוטין.

בכל המקרים הנ"ל כאמור יש לברר רפואית שהכל תקין ואין כל חשש לשלומו ובריאותו של היילוד. לאחר מכן, יש להכריע להלכה על ידי הישענות על כתפיהן הרחבות של הפוסקים המובהקים ולסור להוראתם אשר ינווטו בין השיטות השונות כיצד להכריע למעשה בכל מקרה נתון מתי לבצע את מצוות המילה.