ד"ר בצלאל פרל
בקשת המשפחה "לעשות הכל" – מבט מחודש
פרולוג:
מטופלת בת 68, המוכרת כסובלת ממחלה ראתית פיברוטית מתקדמת, הגיעה למלר"ד עקב החמרה נשימתית וסטורציה 76% למרות מתן חמצן במסכה.
זמן קצר לאחר קבלתה היא התדרדרה נשימתית והונשמה.
"מצבה קשה" – אמרנו לבני המשפחה הדאוגים.
"תעשו הכל" – הם התחננו.
"נעשה כל מה שנוכל" – השבנו.
המטופלת אושפזה ביחידה לטיפול נמרץ, ואחרי 24 שעות נצפתה קריסה המודינמית.
"תעשו הכל" – ביקשה המשפחה.
האשה טופלה בתמיכה וזופרסורית, אנטיביוטיקה רחבת טווח עם התייצבות זמנית.
בהמשך נצפתה החמרה כלייתית.
הוסבר למשפחה כי המצב מאוד קשה.
"אנחנו יודעים. אבל אנחנו רוצים שתעשו הכל" – אמרה הבת.
בישיבת הצוות הועלתה שאלה של דיאליזה. היה מי שטען שהמטופלת כבר היתה, בטרם אשפוזה, מרותקת למיטתה עקב מחלת ריאה מתקדמת, עם כשל לבבי על רקע לחץ ריאתי, ושאין סיכוי שתגיע לאקסטובציה. היה מי שהשיב – אבל המשפחה אומרת שנעשה הכל[1].
בבואנו לכבד את רצון המשפחה רציתי להציע משמעות אפשרית נוספת לבקשה – "תעשו הכל".
לעיונכם.
תוקף של צעקה בזוטו של ים
התלמוד במסכת בבא מציעא[2] מתאר סיטואציה בה נהר רחב מימדים עולה על גדותיו ושוטף עימו חפץ של אדם שנמצא בצד השטפון.
התלמוד מתאר את המאבד כעומד וצווח – "אינני מתייאש מן החפץ", ואף מנסה לרוץ להצלתו, ללא סיכוי להצלחה.
התלמוד קובע כי אם מישהו ימצא את החפץ האבוד במורד הנהר הוא אינו חייב לחפש את בעליו, ויכול ליטול את החפץ לעצמו.
ההנחה היא כי האובד התייאש מן החפץ ולכן החפץ הינו הפקר, וכל המוצאו זוכה בו.
התלמוד קובע כי צעקתו של האדם – "אינני מתייאש" דומה למי שרואה את ספינתו שוקעת במצולות ים וזועק כי אינו מתייאש. אין תוקף לצעקתו.
ראוי לנסות ולהבין, מה טעמם של חכמינו שהתעלמו מזעקתו של המאבד, הטוען – לא התייאשתי?
הרי שמענו את קולו הטוען – אני עוד אציל את אבידתי!
הסבר אפשרי לקביעתם של חכמי התלמוד, ניתן למצוא במודל המפורסם של הפסיכיאטרית אליזבט קובלר-רוס, שקבעה כזכור, בספרה המונומנטלי "על מוות וגסיסה"[3], כי תהליך האבל מתרחש בחמישה שלבים.
השלב הראשון המאפיין את תהליך האבל הוא שלב ההכחשה.
בשלב זה, האדם שנחשף לידיעה המצערת מתכחש לה ומנסה לטעון שהיא שגויה.
קובלר-רוס טוענת שזהו מנגנון הגנה זמני שאדם זקוק לו כדי להתמודד עם הידיעה הקשה.
חכמי התלמוד, שהכירו את נפש האדם, ודאי ידעו על קיומה של ההכחשה כתגובה מיידית לאובדן.
היות ומדובר במנגנון אנושי, אוניברסאלי, המתקיים בכל סוג של אבלות, גם אובדן של רכוש יגרום לאדם תגובה של אבל, על כל שלביה.
היות והשלב הראשון של אבל הינו הכחשה, התגובה של המאבד –"לא איבדתי", "אינני מתייאש", מחייבת אותנו להקשיב למשמעות של המילים.
ראוי להדגיש – במודל של קובלר-רוס, ההכחשה אינה ביטוי לכך שהאדם אינו מבין את המציאות הכואבת. הוא פשוט מתבטא ומתנהג כמי שאינו מאמין לה. זהו שלב ראשון של תהליך האבלות שמוכיח באופן פרדוקסלי, שהאדם בתוככי נפשו כן מבין את קיומו של האובדן.
מכאן, שבמציאות אבודה של שיטפון אדיר, צעקתו של אדם "אינני מתייאש", הינה הוכחה לכך שהוא התחיל את תהליך האבל שלו.
ראשיתו של התהליך מוכיחה, שהאדם, בעומק דעתו, מבין שהחפץ אבוד ממנו.
לכן, משמעותה העמוקה של הצעקה בזוטו של ים – "אינני מתיאש" – היא ההפך הגמור. זהו ביטוי לייאוש!
לפי הסבר זה, סוגיית התלמוד מקנה לנו לגיטימציה, להעמיק במשמעותן של המילים הנאמרות, ולפרשן גם בהתחשב במצוקה מתוכה הן נאמרות.
כמובן שאין ברשותנו לפרש כל הצהרה לפי הבנתנו, ולתת לה מעמד בלעדי, אך בהתחשב בנסיבות, עלינו להביא בחשבון את האפשרות, שהצהרתו של המאבד יכולה גם לבטא משמעות שונה מפשט לשונו.
כשבן משפחה נוטה למות
משפחתה של המטופלת, נמצאת ללא ספק במציאות מעוררת אבל.
הידיעה שאם המשפחה נמצאת במצב רפואי קשה, כחלק ממהלך מחלה מתקדמת חסרת מרפא, מייצרת תגובה של אבל. זוהי תגובה נורמלית.
השלב הראשון בה הוא הכחשה.
המנטרה המוצהרת – "תעשו הכל" – נתפסת בעינינו כהוראה.
האינטראקציה שלנו עם המשפחה היא של כבוד ושיתוף בתהליכי קבלת ההחלטות.
דעת המשפחה יקרה לנו, ואנו מצרפים אותה לשיקולי ההחלטות שלנו, כאילו אחד מבני המשפחה יושב עימנו בישיבת הצוות, ומצרף את דעתו המשמעותית כל כך למארג הנתונים.
הכל ראוי ורצוי. ובכל זאת אסור לנו לשכוח, שלמרות שהמשפחה ואנחנו נמצאים באותו דיון, אנחנו חווים עולמות שונים.
חובה עלינו להקשיב לא רק למילים, אלא בעיקר, למסר הבוקע מהן.
חובה עלינו להבין את כוחות הנפש הפועלים על האבלים, שאנו כלל לא חשופים אליהם.
חובה עלינו לזכור, שיתכן, שההצהרה –"תעשו הכל" – הינה ביטוי לכוחו של תהליך האבל, שמציב את המשפחה בעמדה התופסת את המציאות כאילו המידע הקשה אינו מדויק, כאילו המצב אינו אבוד.
נקודת החידוש העולה מן התלמוד היא, כי תפיסה זו אינה נובעת מתוך תקווה אמיתית, אלא היא ביטוי אנושי לתהליך של אבלות, שמשמעותו העמוקה והכנה היא – "אנחנו מבינים שאין עוד מה לעשות".
לפי המודל של קובלר-רוס, לפעמים זו דרכה של המשפחה להודיע לנו שהם מבינים את חומרת המצב.
לפי מודל זה, לפעמים הצהרה זו רחוקה מלהיות הוראה לביצוע.
- 1. הדיון כאן לא מתייחס להוראות חוק הנוטה למות תשס"ו-2005. כמו גם לשאלות ההלכתיות הנוגעות. חוק החולה הנוטה למות (שרוב סעיפיו מתאימים להלכה) מתיר להימנע מטיפול מאריך חיים אך ורק אם מתקיימים התנאים הבאים:
- החולה הוגדר על ידי "הרופא האחראי" כחולה הנוטה למות, דהיינו חולה שגם אם יקבל את כל הטיפולים הקיימים, תוחלת חייו פחותה מששה חדשים.
- אנו יודעים בוודאות כי החולה איננו רוצה שיאריכו את חייו.
- אם החולה איננו בהכרה מלאה או איננו כשיר – חייבת להיות הוכחה פיזיולוגית על סבל משמעותי של החולה.
תנאי נוסף: לא מדובר בהימנעות מ"טיפול נלווה" אלא בהימנעות מטיפול בבעיה חסרת המרפא של החולה.
המושגים "רופא אחראי", "סבל משמעותי" ו"טיפול נלווה" מוגדרים בסעיפי החוק עצמו.
את החוק ניתן להוריד בקישור:
www.health.gov.il/LegislationLibrary/Zchuyot_03.pdf
החוק גם פורסם בספר אסיא יא (תשס"ט) עמ' 325-308. הדיון כאן עוסק בנקודה אחת חשובה: מהי משמעות בקשת המשפחה "לעשות הכל". — העורך.
- תלמוד בבלי, מסכת בבא מציעא, דף כב,ב; וכד,א.
- 3. Kubler-Ross E.(1973) – "On Death and Dying". Routledge
.