הרב אליקים ונגר
ברכות הנהנים וברכת ההודאה לחולי סוכרת
ראשי פרקים:
א. מבוא רפואי
ב. מבוא הלכתי
ג. השותה מים לצורך רפואי
ד. השותה מיץ לצורך רפואי
ה. ברכה על איסור
ו. ברכת הגומל
א. מבוא רפואי[1]
למחלת הסוכרת יש סיבוכים רבים בטווח הרחוק. נתאר כאן שני סיבוכים מסכני חיים מיידית הנגרמים ישירות ממחלת הסוכרת או מהטיפול בה.
היפוגליקמיה – רמת גלוקוז ירודה בדם (מתחת ל-70 מ"ג לדציליטר). בדרך כלל נגרמת מטיפול לסוכרת שלא הלם את צרכי הגוף (כגון הזרקה של יותר מדי אינסולין ביחס לכמות הפחמימות שאוכלים). התסמינים האופייניים הם: רעב, הזעה, חרדה, דפיקות לב, כאבי ראש, ראייה מטושטשת, קושי בדיבור, פרכוסים ואבדן הכרה. הטיפול במצבים אלו הוא באכילה או שתייה של מאכלים שיש בהם גלוקוז בכמות רבה יחסית. אם החולה אינו בהכרה, הטיפול הוא בזריקות של גלוקגון ובמתן גלוקוז דרך הווריד*.
היפרגליקמיה – רמת גלוקוז גבוהה בדם. בדרך כלל נגרמת מחוסר באינסולין. במצב כזה תאי הגוף אינם מקבלים מזון (אנרגיה), וכתוצאה מכך הגוף מתחיל לפרק תאי שומן כדי להפיק את האנרגיה הדרושה לו, כאשר תא שומן מתפרק נוצרים קטונים שמצטברים בדם ובשתן, נוכחות קטונים בדם גורמת לדם להיעשות חומצי ורקמות הגוף ניזוקות (חמצת מטבולית קטוטית, שגם הוא מצב מסכן חיים). התסמינים האופייניים הם: סימני לחץ ומצוקה, תוך מתן שתן (מתוק) בתדירות גבוהה. החולה ירגיש צמא, חולשה, יזיע בכל חלקי גופו, וייראה סמוק למדי. מפה החולה אפשר להריח ריח אצטון, ריחם של גופי הקטון המופרשים בגוף במצב זה. בין היתר ייתכן שיופיעו גם בחילות והקאות מרובות. הטיפול במצבים אלו הוא בשתייה מרובה של מים והזרקת אינסולין.
ב. מבוא הלכתי
הלכה רווחת היא שאסור ליהנות מן העולם הזה בלא ברכה, וכל הנהנה מן העולם הזה בלא ברכה מעל (ברכות לה, א). ונחלקו רבי יוחנן וריש לקיש (חולין קג, ב) לענין אכילת איסור. האם הנאת המעיים היא תנאי לחיוב או רק הנאת החיך והגרון היא הגורמת לחיוב אף על פי שאין לו הנאה במעיו מהאכילה. והרמב"ם[2] פסק כדעת רבי יוחנן שהחיוב הוא על הנאת הגרון. למעשה מסקנת ההלכה לעניין ברכת הנהנין[3] היא להתחשב גם בהנאת מעיים וגם בהנאת החיך. ונבאר.
בשלחן ערוך (אורח חיים סימן רד, ז) נפסק "השותה מים לצמאו מברך 'שהכל' ולאחריו 'בורא נפשות רבות', אבל אם חנקתה אֻמצא[4] ושתה מים להעביר האֻמצא, אינו מברך לא לפניו ולא לאחריו" וכתב המשנה ברורה (שם ס"ק מב) ש"דוקא מים, שאין החך נהנה מהם כי אם כששותה לצמאו, אבל כששותה שאר משקים שהחך נהנה מהם, אף שאין שותהו ואוכלו עכשו כי אם להעביר האֻמצא, חייב לברך עליו בתחילה וסוף כמבואר בסעיף ח[5]".
ומכאן יש ללמוד שאם נהנה במיעיו מהאכילה, והיינו שרעב או צמא ורוצה באכילה או שתיה זו, אפילו לא נהנה מהטעם של המאכל מכל מקום כל האוכל ושותה כדרך הנאה וכדרך בני אדם האוכלים, הרי גם זה בגדר שהחיך נהנה ממנו וחייב בברכה[6]. וכן להיפך, אם אין נהנה במעיו מהאכילה, וכגון שאינו רעב וצמא כלל ואוכל או שותה מחמת אונס רפואה, אם נהנה מהטעם של המאכל או השתיה מברך עליה, שעל כל פנים נהנה גרונו מהאכילה, אבל אם לא נהנה מהטעם של האוכל אינו מברך על האכילה והשתיה, כיון שאין לו הנאת מעיים או הנאת גרון כלל. על פי האמור יש לדון בכמה שאלות הנוגעות הלכה למעשה לחולי סוכרת.
ג. השותה מים לצורך רפואי
אדם שנמצא בהיפרגליקמיה ומכריח את עצמו לשתות הרבה מים שהרי זה חלק מהטיפול הרפואי כפי שכתבנו, האם עליו לברך על השתייה?
על פי המבואר לעיל השותה מים מחמת צורך רפואי, כגון שנמצא בהיפרגליקמיה וצריך לשתות הרבה מים ואין לו הנאה כלל ואינו צמא כלל ושותה רק משום הצורך הרפואי בדבר, אינו מברך על השתייה, לא לפניה ולא לאחריה[7]. אומנם פעמים רבות במצב של היפרגליקמיה אדם כן מרגיש צמא (בעיקר עקב איבוד רב של נוזלים במערכת השתן), ולכן יתחייב לברך. ואם חלק מהשתייה הייתה לצמאו וחלקה לצורך הרפואי – יברך על החלק ששותה לצמאו[8].
ד. השותה מיץ לצורך רפואי
אדם שנכנס להיפוגליקמיה וחייב לשתות גלוקוז או משהו אחר מתוק מפני סכנה, האם צריך לברך עליו?
על פי מה שביארנו אדם שאינו צמא או רעב כלל ושותה או אוכל מחמת אונס רפואה כגון היפוגלקמיה, אם נהנה מטעם המאכל או השתייה – מברך על השתייה והאכילה. אף על פי שכל כוונתו לצורך רפואה, מכיוון שנהנה גרונו – חייב לברך[9]. ואם שתה כשיעור רביעית[10] מברך ברכה אחרונה. מכל מקום אם האדם הנמצא בהיפוגליקמיה זקוק לשתייה מתוקה מיד כאשר הברכה תגרום לעיכוב, או אם הוא לא יכול להתרכז ולברך, פטור מלברך[11].
ה. ברכה על איסור
עוד כתב השלחן ערוך בסעיף ט "אכל מאכל או משקה של איסור מפני הסכנה, מברך עליו תחילה וסוף" והסביר המשנה ברורה שם (ס"ק מח) ש"כיון שכבר הוא חולה וחפץ להתרפאות במאכל ומשקה זה, חשיבא אכילה שיש בה הנאה". קל וחומר שפעמים רבות במצב של היפוגליקמיה אדם מרגיש גם רעב.
ולכן אם שתה או אכל דבר איסור מפני הסכנה מברך עליו, כגון ששתה מיץ לא כשר בהתקף היפוגלקמיה[12].
ו. ברכת הגומל
עוד דיון מעניין הוא לגבי אדם שנכנס להיפוגליקמיה ויצא ממנה, האם עליו לברך את ברכת הגומל? שהרי ארבעה צריכים להודות, ואחד מהם מי שחלה ונתרפא והולך על בוריו.
כפי שכבר כתבנו, התקף היפוגליקמיה (ירידה ברמת הסוכר) זה מצב חולי מסכן חיים לכולי עלמא שמחללים עליו גם את השבת באיסורי דאורייתא. ולכאורה לפי זה פשוט שיש לחולה סוכרת לברך ברכת הגומל בכל פעם שחולף סכנת ההיפו כמבואר בשלחן ערוך (אורח חיים סימן ריט סעיף ח) "בכל חולי צריך לברך… ואין הפרש בין שיש לו מיחוש קבוע ובא מזמן לזמן ובין שאינו קבוע".
אומנם למעשה אין לברך ברכת הגומל אחרי סכנת היפוגלקמיה ואף על פי שמחללים עליו את השבת ככל סכנה נפשות, מכיוון שללא טיפול מיידי, החולה עלול להסתכן ולמות. אומנם לעניין ברכת הגומל, מכיוון שהטיפול בהיפוגלקמיה הוא בשליטה טבעית מצויה ועל פי רוב ניצלים מהסכנה בקלות אם נהג כמו ההדרכה הרפואית המקובלת (לשתות משהו מתוק מיד וכו'), יש מקום להסתפק אם עליו לברך הגומל. כי הרי דווקא על סכנה שאין עליה שליטה בטיפול ואין אנו יודעים איך יצא דינו מברכים הגומל כמבואר במשנה ברורה שם (ס"ק כה) [13].
אבל חולה סוכרת שקיבל התקף חמור של היפוגליקמיה כגון שאיבד הכרה או שלא היה משהו מתוק בסביבתו וכל כיוצא בזה ובכל זאת ניצל נראה שהוא מחוייב לברך ברכת הגומל[14].
Brunner & Suddarth's Textbook of Medical-Surgical Nursing, 13th Edition, פרק 51.
* היפוגלקמיה מתוארת כנראה במסכת יומא פג,ב, במי שאחזו בולמוס, כשהטיפול המיידי הוא אכילת דבר מתוק כמו דבש, תאנים בשלות וכדומה. גם הסימפטומים של "בולמוס" כולל "חושך בעיניים" המתוארים במשנה שם עג,א, מתאימים להיפוגליקמיה. — העורך.
- 2. הלכות מאכלות אסורות פרק יד הלכה ג.
- 3. מקור הסוגיא במסכת ברכות לו,א ומד,ב.
- 4. פירוש – שנתקע לו משהו בגרונו. ועיין בביאור הלכה שכתב שהוא הדין אם שותה מים כדי להוריד המזון למקומו. והוא הדין לכל אונס רפואי בכגון זה כמבואר.
- 5. כתב השו"ע בסעיף ח "כל האכלין והמשקין שאדם אוכל ושותה לרפואה, אם טעמם טוב והחך נהנה מהם מברך עליהם תחילה וסוף" וכתב שם המשנה ברורה בס"ק מג ש"אף על פי שאינו תאב להם כלל ואינו אוכלם אלא מחמת אנס חליו, כיון שעל כל פנים החך נהנה מהם, ולאפוקי אם הם רעים שאין לו הנאה מזה, אף על פי שמתרפא מהם אינו מברך כלל".
- 6. שהרי מכיוון שלמדנו על פי המבואר לעיל שמים בהגדרתו הוא משקה שאין החיך נהנה ממנו, אך מכיון שהוא צמא, וזה הרי הנאת המעיים, הצמא הופך את המים בגדר שהחיך נהנה ממנו ולכן מברך עליו. כלומר כשיש הנאת מעיים בעל כרחך יש גם כן הנאת חיך קצת (כמובן כשאוכל כדרך אכילה). (עיין היטב במשנה ברורה שם ס"ק מ ושער הציון ס"ק לד) אלא אם כן הוא דבר שנפשו קצה בזה, ואז מכיוון שאין החך נהנה ממנו אין צריך לברך. (משנה ברורה שם ס"ק מח) ועיין בפסקי תשובות סימן רד אות יג, ובשו"ת מנחת אשר חלק ב' סימן יז וסימן יח.
- 7. יש מחמירים שנכון לברך 'שהכל' על דבר אחר. עיין בפסקי תשובות סימן רד ס"ק יד. ועיין בשו"ת מנחת אשר שהובא לעיל שהכריע כי כאשר אנשים או ילדים יוצאים לטייל ביום חם והרופאים מזהירים לשתות שתייה מרובה כדי למנוע סכנת התייבשות, חייב לברך אף שהשותה אינו מרגיש עדיין צמאון, מכיוון שהשותה משום צרכי גופו הוי בכלל שותה מים לצמאו, שהגדרת הצמא אינה תחושת הצמאון בלבד אלא עצם חוסר המים של הגוף. עיין שם. ולפי זה ששתיית מים מרובים בהיפרגלקמיה נועדה בעיקר גם כן כדי למנוע סכנת התייבשות בעיקר עקב איבוד רב של נוזלים במערכת השתן, נראה בדעתו שיש לברך. ואולי יש לחלק שאין הנידון שם דומה שהרי היפרגלקמיה זהו אונס חיצוני ולא טבעי של הגוף שגורם למתן שתן מרובה ואין לך חנקתיה אֻמצא גדול מי זה ועוד מוכח יותר שאין כוונתו לשם הנאת אכילה. אך נראה יותר שאין לחלק.
- 8. משנה ברורה סוף ס"ק מב. ואם שתה שיעור רביעית לצמאו מברך ברכה אחרונה. ומכאן יש ללמוד לחולה סוכרת הבולע גלולה וגומע מים כדי להפיג את טעם התרופה או כדי להקל על הבליעה שאינו מברך כלל כיון שגם כאן אין לו הנאת מעיים או הנאת גרון כלל כמבואר לעיל. אבל אם גומע מים ממותקים או שאר משקים – מברך על המשקה מכיוון שנהנה גרונו כמבואר לקמן, ואפילו אם אינו מכוון בשתיית המשקה אלא כדי להקל על בליעת הגלולה. ועיין בפסקי תשובות סימן רד ס"ק יח, ובשו"ת מנחת אשר שם סימן יח.
- 9. והוא הדין לטבליות גלוקוז וכדומה. וגם לסוברים שאין לברך על תרופות ממותקות (שו"ת מנחת אשר שם אות ד) כאן לכולי עלמא יש לברך שהרי לא מדובר בחומר תרופתי שנתנו בהם טעם ערב אלא מדובר במיץ מרוכז שעשוי מחומר טבעי וממאכלים הערבים לחיך כפי שמצויין ברכיבים. אומנם פעמים רבות במצב של היפוגליקמיה אדם מרגיש רעב, ולכן בלאו הכי יצטרך לברך גם אם אינו נהנה מטעם האוכל שהרי יש הנאת מעיים (וקל וחומר אם גם רעב וגם נהנה מהאוכל). ואף אם טעמם אינו טוב כל כך (כגון שהגלוקוז מאוד מתוק לו), כיון שעל כל פנים אינם רעים והחיך נהנה מהם, מברך (שער הציון שם ס"ק לז). כלומר הכוונה שלא נהנה מהטעם הוא דווקא כשמדובר בדבר שנפשו קצה בזה כפי שכתבנו לעיל ואז יהיה פטור מלברך.
- 1 מקובל להורות שרביעית היא 86 סמ"ק, כחצי כוס רגילה. על כל פנים גלוקוסטנדרט- בקבוק גלוקוז קטן של חברת גפן מדיקל המצויה בשוק מכיל 50 סמ"ק, לכן אין לברך אחרי שתייתו ברכה אחרונה. וכן אין לברך אחר אכילת שלוש טבליות גלוקוז (שכל אחת מהן שוקלות 4 גרם) ברכה אחרונה, מכיוון שהוא פחות משיעור כזית. (לדעת רבים הוא שיעור 27 סמ"ק שהיא מדת כחצי ביצה).
- 1 כי הוא אנוס, אך אם הוא יכול להרהר את הברכה – יעשה כך. ועיין עוד מה שכתבנו בזה גם לעניין היפוגלקמיה באמצע קריאת שמע ותפילת עמידה, בספר סוכרת והלכה היוצא בעז"ה בימים אלו.
[על חשיבות המהירות של אכילת גלוקוז במצבים אלו – ראה גם יומא פג,ב. — העורך].
- 1 אלא אם כן הוא דבר שנפשו קצה בזה, ואז מכיוון שאין החך נהנה ממנו ואוכל רק לצורך הרפואי אין צריך לברך. (משנה ברורה שם ס"ק מח).
ועיין בילקוט יוסף (שבת חלק ד סימן שכח סעיף כט) שכתב שמכיון שיש בזה מחלוקת וספק ברכות להקל, אין לברך על דבר איסור. אך כל האמור זה דווקא בגוף המאכל שלא כשר, ברם, אם אוכל מאכל של התר רק בזמן האיסור כגון האוכל ביום כיפור או האוכל חמץ בפסח כן יברך. עוד יש להוסיף בעניין זה שאין לחשוש לטימטום הלב. ועיין במה שכתב הרה"ג אשר וייס (מנחת אשר שיחות על התורה, עמוד רטז) בעניין יולדת, שלא נגרם טמטום הלב באופן שכזה, שאיך נאמר שקיום מצווה יגרום לטמטום הלב? והרי מקיים מצווה כאשר מפקח על נפשו על ידי הגלוקוז.