הרב אשר שקאני
דימומים הקשורים בהתקן תוך רחמי
ראשי פרקים:
א. הלכה למעשה
ב. תאור עובדתי
ג. דיון הלכתי – דימום בעקבות החדרת התקן והוצאתו
א. הלכה למעשה
אשה שיש לה היתר ממורה הוראה, להשתמש בהתקן תוך רחמי (I.U.D) למניעת הריון, ובזמן החדרת ההתקן התוך רחמי ישנו דימום, וגם לאחר הוצאת ההתקן רואה במשך כמה ימים דם, תעשה שאלת חכם בכל מקרה של הכנסת ההתקן והוצאתו.
אמנם אם ההתקן עצמו משחרר הורמון פרוגסטרון[1], הרי שהגורם לדימום הוא ההורמון, לפיכך הרי היא טמאה נדה לכל הדעות[2] .
ב. תיאור עובדתי
התקן תוך רחמי (Intrauterine devices – IUD), הוא שם משותף לסדרת התקנים שונים למניעת היריון המוחדרים לרחם. חלקם מכילים הורמונים המשתחררים לרחם, חלקם מכילים נחושת המהווה חומר פעיל במניעת היריון. וחלקם עשויים פלסטיק גמיש. ההתקן הנפוץ, עשוי פלסטיק גמיש המצופה חלקית בנחושת, להתקן זה שמות נוספים, אחד הנפוצים בהם הוא "טבעת" או "טבעת תוך רחמית" אם כי לא תמיד צורתו היא כשל טבעת. המונח "טבעת" הוא שריד היסטורי לתקופת הבראשית של ההתקנים, שאז צורתם היתה טבעתית.
להתקן יש חוט המושאר בנרתיק כדי שאפשר יהיה לשלוף אותו במידת הצורך.
סוגי התקנים ת"ר
כיום קיימים שני סוגים עיקריים של התקנים תוך רחמיים, התקנים המבוססים על מתכת הנחושת, רובם בצורת האות T, והתקנים המשחררים הורמונים פרוגסטטיבים כדוגמת ההתקן מירנה.
התקן נחושת
אם כי טרם הובהרה הסיבה המונעת הריון, מכל מקום ההשערות בדבר מנגנון בו ההתקן מונע היריון הן: 1. בעבר חשבו כי המנגנון העיקרי הוא כי ההתקן גורם לדלקת מקומית ברירית של הרחם, ומונעת מהרירית לקלוט את הביצית המופרית. 2. ההתקן גורם לדלקת מקומית ברירית של הרחם, דלקת זו פוגעת בתאי הזרע וכך מונעת היריון. 3. הימצאות ההתקן ברחם גורמת לו להתכווצויות וההתכווצויות מונעות מהביצית להיקלט ברירית. 4. כיום ידוע כי ברוב המקרים יוני הנחושת מונעים את עצם ההפריה, כשעדין אין הסכמה על המנגנון המדוייק לכך.
על מנגנון מניעת הריון בהתקן מרינה ראה להלן.
הליך ההחדרה
קודם החדרת ההתקן, הרופא עושה בדיקת אולטרא סאונד, וכן מבצע בדיקה דו ידנית של הרחם, לדעת את מיקומו המדוייק של הרחם וכן מדידה ראשונית של חלל הרחם, כדי להעמיד את ההתקן בתוך הרחם בבטיחות ולמנוע נזקים כגון ניקוב הרחם.
ניקוב הרחם
סיבוך נדיר זה קורה בעיקר בעת החדרת ההתקן, שאז יכול להתרחש ניקוב של קיר הרחם. ההתקן חודר אז לחלל הבטן, ויכול לגרום לסיבוך בריאותי מסוכן. התקנת התקן תוך-רחמי על ידי רופא נשים מיומן מורידה בשיעור ניכר סיכון זה. במקרים נדירים ההתקן עצמו פורץ דרך קיר הרחם. הניקוב הזה בקיר הרחם יכול להתרחב חלקית, וההתקן יכול לצאת לגמרי מן הרחם אל חלל הבטן. אם מגלים כי החוט של ההתקן נהפך לקצר יותר, זה עלול להיות סימן לכך שההתקן התרחק, ועל האישה לגשת לבירור רפואי דחוף.
ספקולום
מכשיר הנקרא ספקולום מוחדר לתוך הנרתיק כדי לאפשר ראייה טובה של צוואר הרחם ע"י הפרדת קירות הנרתיק. לאחר חיטוי הנרתיק והצוואר, תופסים את הצוואר במכשיר מתאים ומודדים במדוייק את עומק הרחם לצורך קביעת ההתקן המתאים. המדידה נעשית על ידי הכנסת מוט מדידה דק (זונדה) המסומן בשנתות, קוטר מוט המדידה פחות מ-3 מ"מ. לאחר שנקבע סוג ההתקן המתאים, שולפים אותו מתוך אריזתו המקורית, הזרועות של ההתקן מקופלות לתוך צינור הולכה, ומחדירים אותו אל תוך הרחם באופן סטרילי בעזרת צינור ההולכה. קוטר המוליך המצוי כיום, נע בין 3 מ"מ ל-4.5 מ"מ. אחרי שההתקן ממוקם במקום הרצוי, צינור ההולכה מוצא ע"י משיכת הצינורית אחורנית יחד עם דחיפת ההתקן. כשההתקן משתחרר מהצינור המוליך, זרועות ההתקן נפתחות לצורת האות T. לאחר שמוציאים את צינור ההולכה מהנרתיק, מקצרים מעט את החוטים המשתלשלים מבעד לפתחו החיצוני של צוואר הרחם אל תוך הנרתיק, שישאר אורך קצר שיאפשר את משיכת החוט והוצאת ההתקן כשהדבר ידרש.
מועד ההחדרה
המועד המתאים והנוח ביותר להחדרת ההתקן הוא בתקופת הווסת או בשבוע שאחרי הווסת. מכיון שבזמן זה צוואר הרחם פתוח באופן יחסי. וכן אם מופיעים דמום והתכווצויות לאחר החדרת ההתקן הם משתלבים באלו של הווסת. כמו כן ניתן להחדיר התקן מיד לאחר הפלה המתרחשת בשבועות הראשונים של ההריון או 8-6 שבועות לאחר לידה, או לאחר הפלה שהתרחשה בשבועות מתקדמים יותר של ההריון. הקפדה על מועדים אלו מבטיחה החדרה קלה יותר והפחתה בשיעור הסיבוכים.
דימום לאחר החדרת ההתקן
לעתים נצפה דימום לאחר החדרת ההתקן. דימום זה חולף לרוב מעצמו, הדימום יכול לנבוע מהרחם או מצוואר רחם שנתפס על-ידי המכשיר. דימום הווסת יכול להתגבר בהשוואה למחזורים שלפני החדרת ההתקן. לאחר החדרת ההתקן, תתכן הפרשה רירית מוגברת מן הנרתיק. הפרשה כזו יכולה להמשך כחודש ונעלמת במרבית המקרים. מקורה של ההפרשה הרירית היא מתוך חלל הרחם והיא מהווה ביטוי לדלקת הקלה הנוצרת ברחם כתוצאה מהחדרת ההתקן.
ביקורת רופא לאחר ההחדרה
לאחר ההתקנה הרופא מבצע אולטרא סאונד חוזר ורואה אם אכן ההתקן נמצא ברחם במקום הרצוי. לאחר ג' חודשים האשה אמורה להגיע לביקורת כדי לוודאות שההתקן מוצב ברחם כראוי ולא נפלט ממקומו. (ההמלצה הרפואית היא לבצע בדיקת אולטרה סאונד של הרחם למיקום ההתקן לאחר הווסת הראשונה אחרי החדרת ההתקן. כמו כן מומלץ לבצע בדיקה גינקולוגית כולל בדיקת אולטרה סאונד אחת לשנה, אלא אם כן ישנן תלונות המחייבות פנייה לרופא לפני כן).
הוצאת התקן תוך רחמי
הוצאת התקן תוך-רחמי גם היא מבוצעת על ידי רופא נשים, ורצוי לבצעה בזמן מחזור הווסת. בדרך כלל זו פעולה פשוטה וקצרה, שבה תופסים את חוטי ההתקן באמצעות מכשיר ומושכים את ההתקן החוצה. לעתים חוטי ההתקן עולים לתוך תעלת הצוואר או לחלל הרחם והם בלתי נגישים. במקרים אלו יש להכניס מכשיר אל תוך תעלת הצוואר או אל חלל הרחם ולתפוס את החוטים או להוציא ישירות את ההתקן. במקרים אלו, הפעולה יכולה להיות ארוכה יותר ומכאיבה יותר.
ברוב המקרים, לאחר הוצאת ההתקן, כמעט מייד חוזרת הפוריות להיות כשהייתה לפני החדרתו.
ג. דיון הלכתי – דימום בעקבות החדרת התקן והוצאתו
נשאלתי האם החדרת או הוצאת התקן תוך רחמי (D.U.I) מטמא את האשה, וכן מה דינה באופן שמוצאת דם בבדיקה פנימית כגון ע"ג עד בדיקה.
השימוש בספקולום אינו גורם כלל לפתיחת הקבר[3]
א. הנה תחילה וראש נקדים ונאמר שהשימוש בספקולום אינו גורם כלל לפתיחת הקבר, כי הספקולום הוא מכשיר הדוחק ומרחיק את הקירות הנרתיק, על מנת לאפשר הסתכלות בנרתיק ובצוואר הרחם. עוצמת הדחיקה משתנה ע"פ סוג הספקולום וצורת הבדיקה. בשימוש בספקולום לכשעצמו אין כניסה לתוך צוואר הרחם, ולרוב אין אפי' נגיעה כלשהיא בצוואר, כך שאין שום סיבה שייגרם דימום כלשהו בעקבות עצם השימוש בספקולום הרגיל. אכן קיים גם ספקולום צווארי המיוחד לבדיקת צוואר הרחם שנמצא בשימוש רק בטיפולים מיוחדים בתוך צוואר הרחם, והוא אכן דוחק את קירות הצוואר עצמם, ובשימוש בו יתכן שתתבצע פתיחת פי מקור ממש, אך השימוש בו הוא נדיר יחסית.
פתח הפנימי והחיצוני של צוואר הרחם
הפה הפנימי של צוואר הרחם פתוח באופן טבעי כ-3 מ"מ ולא משתנה כלל בבדיקת ספקולום, הפה החיצוני אצל נשים שטרם ילדו הוא קטן ועגלגל ופתוח באופן טבעי בין 5-3 מ"מ, ולא משתנה כלל בבדיקת ספקולום. ואילו בנשים וולדניות הפתח החיצון דומה יותר לסדק דק בכיוון רוחבי המפריד בין שתי שפתי צוואר הרחם המונחות מעליו מתחתיו, לעתים בזמן בדיקה בספקולום בנשים אלו נדחקות לאחור שפתי הצוואר כך שמתגלה חלק מהאפיתל של תעלת הצוואר. כאשר מוציאים את הספקולום המצב חוזר לתיקנו. אצל נשים וולדניות הפתח החיצון יכול להיפתח בבדיקת ספקולום ליותר מס"מ.
ועיין בשו"ת בית יצחק (ח"ב מיו"ד סימן יד) שכתב, שלהלכה העיקר הוא הפתח הפנימי, שדוקא פתח הפנימי שסגור ומסוגר היטב ופתיחתו אינה דבר קל, אמרינן ביה הכי, מה שאין כן בפתח החיצון. וכ"פ בשו"ת דברי מלכיאל ח"ב (סימן נו) ובשו"ת חשב האפוד ח"ב (סימן ז ד"ה ויש). וכן דעת הגרש"ז אויערבאך, עיין בספר אמרי אברהם (בקוטנרס ענף ד'), ובהערה 3 לעיל.
דימום בעקבות החדרת התקן
ב. יש שני מקורות עיקריים לדימום כזה
האחד: פציעה חיצונית של צואר הרחם בעקבות תפישת הצוואר ב"קוגלצנגר" (kugelzanger), בעת ההחדרה.
השני: דימום מתוך תעלת צוואר הרחם כתוצאה מהשפשוף של צינור ההולכה עם רירית צוואר הרחם. [במקרים נדירים יכול להיות דימום הנובע גם מפציעה תוך רחמית של רירית הרחם].
דימום בעקבות תפיסת צוואר הרחם
הדימום העלול להיגרם בזמן החדרת ההתקן בעקבות תפיסת צוואר הרחם ע"י הקוגלצנגר דמם שעלול להימשך משניות ספורות ועד מספר שעות, ברור ללא ספק שדם זה הוא דם מכה. שהרי הדימום הוא בנקודות התפיסה בצוואר הרחם החיצון, ומקום זה הוא לחלוטין מחוץ לרחם, ואין בזה ספק כלל. ועיין בשו"ת שאלי ציון (תנינא חיו"ד סימן לט) ובחשב האפוד (שם) ובספר נשמת אברהם (סימן קצד סק"ה 6,4).
דימום בעקבות שפשוף תעלת הצוואר
וכמו כן דימום העלול בעקבות שפשוף תעלת הצוואר אינו מטמא, שהרי הבדיקה נעשית רק בצוואר הרחם ולא ברחם, ומאחר שבצוואר הרחם אין בו כלל את מערכת כלי הדם שיש ברחם וגם התאים המצפים את תעלת הצוואר שונים מהתאים המצפים את רירית הרחם, א"כ אין דם היוצא משם טמא אלא דינו כדם שאר איברי הגוף שאינו מטמא. וכיוצא בזה כתב בספר נשמת אברהם (יורה דעה סימן קצד סק"ה 2) בשם הגרשז"א והגרי"י נויבירט שאפילו אם רואה טיפת דם אינה יוצאת מחזקת טהרה כי אין לבדיקה כל קשר עם חלל הרחם. ויע"ע בשו"ת בית יצחק (ח"ב מיו"ד סימן יד) ובשו"ת דברי מלכיאל ח"ב (סימן נו) ובשו"ת חשב האפוד ח"ב (סימן ז ד"ה ויש) ובספר אמרי אברהם (בקוטנרס ענף ד').
[לגבי דין הדימום הנדיר יותר הנובע מפציעה אפשרית של רירית הרחם, ראה להלן אות ז]
האם ישנו חשש לפתיחת הקבר בהכנסת מוט המדידה
ג. שנינו במשנה (נדה כא.) המפלת חתיכה, אם יש עמה דם טמאה, ואם לאו טהורה. ר' יהודה אומר, בין כך ובין כך טמאה. ומבואר בגמ' שם ששורש מחלוקתם אם אפשר לפתיחת הקבר בלא דם. והנה הרמב"ם (בהלכות איסורי ביאה פרק ה הלכה יג) פסק כת"ק. וכן מתבאר מדברי הירושלמי (ריש פ"ג דנדה), וכמ"ש במראה פנים שם. ע"ש. וכ"כ האור זרוע (ח"א סימן שמג), ורבינו עובדיה מברטנורא (במשנה ריש פ"ג). ויעויין בדברי המגיד משנה (שם) שהאריך למעניתו להוכיח כדעת הרמב"ם.
אך רוב הראשונים וכמו שנכתוב להלן פסקו כשיטת ר' יהודה שא"א לפתיחת הקבר בלא דם.
המפלת בפחות מ-מ' יום
והנה כתב רב אחאי גאון בספר השאלתות (פרשת תזריע סימן פה) שכל שמפלת בפחות מארבעים ואחד יום [ללא דם] אינה חוששת אפי' משום נדה, אפי' למ"ד א"א לפתיחת הקבר בלא דם, והיינו טעמא משום שכל שהוא פחות מארבעים ואחד יום מיא בעלמא הוא ולית ביה פתיחת הקבר, וכדאמרי' בכריתות (י.) ולד דגמרא צורתיה מפתח טפי, פחות מארבעים יום לא מפתח טפי. וע"ע בחי' רעק"א (כריתות י.).
ברם הראב"ד בספר בעלי הנפש (שער הפרישה) לאחר שהביא מ"ש בספר השאלתות, כתב עליו, שמנין לו לחלק בנפלים בין נפל של ארבעים ואחד יום לנפל של ארבעים, וההיא דכריתות אוקימתא בעלמא היא, ואשינוייא לא סמכינן. ועוד דליכא למיקם אמילתא בין יום ארבעים ואחד ליום ארבעים אלא במי שפירש מאשתו מבעילה ראשונה, הילכך בכולהו בעיא למיתב שבעה נקיים. ע"כ.
אמנם הרז"ה בסלע המחלקות (סימן ג) הכריע כדברי הספר השאלתות. וכן פסק הראב"ן (בסימן שלז). ע"ש. וכ"כ הראבי"ה (ח"א סימן קפד) בשם הרשב"ם, יעו"ש. גם המאירי (ריש פרק המפלת) כתב שדברי השאלתות ברורים. וכן פסק הרשב"ץ (בפסקיו לנדה ל.) כהשאלתות. מיהו בספר האשכול (נדה ריש סימן מ עמ' צז) הסכים למ"ש הראב"ד. וכן פסק הרמב"ן בהלכות נדה (פרק ז הלכה טו). וכ"כ הרשב"א בתוה"ב (הארוך בית ז שער ו). וכ"כ בספר החינוך (מצוה קסו) והרא"ש (נדה פ"ג סימן א). וכ"פ הטור והשלחן ערוך (סימן קפח ס"ג, ובסימן קצד ס"ב). ומיהו אם ראתה דם פשיטא שדינה כנדה לכל דבר.
וכתב בשו"ת בית שערים (חלק יורה דעה סוף סימן רעב) שיש לצרף דעת אלו הפוסקים לסניף להקל. ע"ש. וכ"כ בספר טהרת הבית ח"ב (עמוד מט) שמאחר שכמה מן הראשונים ס"ל להקל, יש לסמוך על סברות אלו בדיעבד, להקל בבדיקת יום אחד בימי ספירתה, כגון שבדקה רק ביום הראשון ולא בדקה ביום השביעי, בצירוף דעת רוב הפוסקים הסוברים להקל בזה אף לשאר נשים. ע"ש.
אם יש פתיחת הקבר מבחוץ
והנה כתב הנודע ביהודה תנינא (יורה דעה ס"ס קכ) פשוט הוא דמה שאמרו אי אפשר לפתיחת הקבר בלא דם, אין חילוק בין אם גרם הפתיחה הוא מבפנים ובין אם גרם הפתיחה הוא מבחוץ, כגון שהרופא הכניס אצבעו או איזה כלי ופתח פי המקור. גם אין חילוק בין היא ילדה או זקינה המסולקת מדמים או מעוברת ומניקה, תמיד אין פתיחת הקבר בלא דם. ע"כ.
ונראה שכה"ד מרן הבית יוסף שכתב על דברי הטור (סימן קפח בד"ה ודוקא חתיכות קטנות) שמה שחילק בין חתיכה קטנה לגדולה, הוא מכיון שסובר כר' יהודה שא"א לפתה"ק בלא דם, ולכן אין לטהר הרואה בשפופרת או בחתיכה, ולזה חילק וכתב שדוקא בחתיכה קטנה הרי זו טהורה. עכ"ד. ולכאורה מוכח הדבר שהבית יוסף סובר שדין שפופרת כדין חתיכה, וגם בגרם פתיחה מבחוץ אמרינן א"א לפתה"ק בלא דם. וכן כתבו בפשיטות בדעת מרן הב"י, בשו"ת בית שערים (חיו"ד סימן רעב), ובשו"ת ברכת חיים (סימן עב), ובשו"ת עטרת חכמים (סימן יח), ובשו"ת מהרש"ג ח"א (חיו"ד סימן לא), ובשו"ת בית יצחק (ח"ב מיו"ד סימן יד).
איברא דהחזון איש (יורה דעה סימן פג אות א) הבין בדעת מרן הבית יוסף שדעתו לחלק בזה בין גרם פתיחה מבפנים לגרם פתיחה מבחוץ, וזאת משום שהב"י בהמשך דבריו שם כתב לדייק בדברי הרא"ש, שהרואה בשפופרת טהורה בכל ענין, אפי' בשפופרת דומיא דחתיכה גדולה. הרי שרק בגרם פתיחה מבפנים אמרי' א"א לפתיחת הקבר בלא דם. וכ"כ בס' לבנון נטע (סימן קפח סק"ח) בדעת הבית יוסף. גם החו"ד (סק"ג) כתב שנראה שהב"י חזר בו, מדלא הזכיר כאן בדין השפופרת חילוק בין דקה לעבה. וכ"כ החדרי דעה בדעת מרן. ובאמת כך משמע מדברי הרמב"ן (שם) שכתב, אי אפשר שיפתח רחם לולד, בלא דם שיזוב ממנה קודם שיהיה הולד. עכ"ל. וכן נשמע מדברי הרמב"ם בפי' המשניות (ריש פ"ג) שכתב שלדעת ר' יהודה, א"א לפתיחת הקבר בלא דם מעת שיצא מהרחם דבר. וכ"כ בשו"ת עטרת חכמים (סימן יח) והמהרש"ם בגילוי דעת (הלכות טריפות בקונ"א סימן רלו) בדעת הרמב"ם. וכ"כ בשו"ת בית שערים (חלק יורה דעה סימן רעב) בדעת הרמב"ם והרא"ש. אכן בשו"ת חשב האפוד ח"ב (סימן ז) דחה את דברי החזו"א בדעת הב"י. יעו"ש. וגם המהרש"ק בספר שירי טהרה (סימן קצד) פסק להחמיר בזה. וכ"כ בשו"ת בית שלמה (יו"ד ח"ב סימן לט), ובשו"ת אבני צדק (יו"ד סימן פג). וכן בשו"ת בית יצחק שמלקיס (שם) כתב להחמיר בזה כדברי הב"י. וע"ע בספר ששה"ל (סימן קפח ס"ג סק"ד בד"ה והמחבר).
אמנם בשו"ת עמק שאלה (בחיו"ד סימן לא) כתב דאף שחובה עלינו לקבל את דברי הב"י, דמשמע דס"ל שגם בפתיחת הקבר ע"י גרם מבחוץ אמרי' א"א לפתה"ק בלא דם, מ"מ בער אני ולא אדע מקור בש"ס שגם במה שמכניסים איזה דבר מבחוץ לפי הקבר כגון שפופרת אמרי' נמי דא"א לפתה"ק בלא דם, שהרי ודאי שיש לחלק ולומר, דדוקא כשכח הדוחה מדחה מבפנים איזה דבר גדול, כגון ולד או חתיכה גדולה שבזה נפתח הקבר, בזה הוא שיש לומר א"א לפתה"ק בלא דם, אבל כשאין הפתיחה אלא מבחוץ כגון שפופרת ואין כח הדוחה עושה כלום, שפיר אפשר בלא דם, וכו'. וא"כ מה לנו להחמיר בזה כשפותחים המקור מבחוץ כיון שאין בו דם כלל ורק כשמבפנים בא הדבר ע"י כח הדוחה שמדחה הדבר לחוץ מוליד עמו מותרות דמים וא"א לפתיחת הקבר בלא דם, וע"כ נראה להלכה דאף אם נאמר שאצבע הרופא נכנסה לפי המקור מ"מ יש להקל משום דאמרי' בכה"ג דשפיר אפשר בלא דם והיא בחזקת טהורה. ע"כ. וכן בשו"ת צמח צדק (יורה דעה סימן קכח) כתב, וקרוב בעיני שלפני וסתה זמן מה מתכנס הדם מעט מעט, ובהתכנס הרבה מהם יוצא מהרחם ונפתח פי האם וכענין מי רגלים וכו'. ע"ש. וכן מבואר בשו"ת עטרת חכמים (יורה דעה סימן יח).
וכן התפארת למשה (בסימן קפח ס"ג) כתב, דהא דאמרי' שא"א לפתיחת המקור, היינו אי נפתח מבפנים אבל מבחוץ ע"י אדם לא, דהא השמש דש עד צואר הרחם והוא פתח המקור, ובדיקת שפופרת וכל הבדיקות הם עד מקום שהשמש דש, דלא כדמשמע בבית יוסף דהקשה משפופרת. ע"כ. וכן השואל ומשיב תליתאה (ח"ב סימן מ) כתב ע"ד הנודע ביהודה, שאין דבריו נכונים וכל האחרונים חלקו עליו, ולפענ"ד פתיחת הקבר הוא ע"י שנפתח הקבר מאליו, אבל מה שהרופא פותח או איזה גרם אחר לא שייך פתיחת הקבר, ובפרט בזקנה ומסולקת דמים דלא שייך בזה אי אפשר לפתיחת הקבר בלי דם, ודלא כהנודע ביהודה, ודאי שדברי האחרונים נראים. ע"ש. גם החוות דעת (סימן קצד בביאורים סק"א) כתב דהא דאמרי' א"א לפתיחת פי מקור דוקא בהפילה איזה דבר, דנפתח הקבר כדי שיצא ממנה אבל כשנפתח הקבר ולא יצא דבר אף דם אינו יוצא. וכ"כ בשאילת יעב"ץ חלק ב (סימן ה) דהא אפי' למ"ד אי אפשר לפתיחת הקבר בלא דם, היינו במקום ולד, או בחתיכה גדולה או קטנה, משא"כ בלא ולד ולא שום הוכחה, ליכא למ"ד, כ"ש לרבנן דסברי אפשר לפתיחת הקבר בלי דם. ע"ש. וכ"כ בשו"ת משאת בנימין (סימן מט) בשם הסמ"ע. ע"ש. והסכימו לזה המהרש"ם בספר גילוי דעת (הל' טריפות בקו"א סימן רלו) ובשו"ת שם אריה (בהוספות סימן כט). וכ"כ המהרי"ל דיסקין (בקו"א סימן קמח). והוסיף, שגם מר אביו הגאון רבי ברוך פרנקל תאומים פסק כן בכתביו (בהגהותיו לשו"ת הנו"ב, ובתשובותיו עטרת חכמים סימן יח). וגם החזו"א שסיים בדבריו שם "וצ"ע לדינא", מכל מקום במכתבו שהובא בספר זכרון שאול נקט לדינא כהגר"ב פרנקל. ע"ש. ועתה ראיתי בשו"ת בנין עולם (יורה דעה סימן לו בד"ה ולולי) שכתב, שאם נפתח הרחם מלמטה ע"י דבר אחר שאין מתעורר הפתיחה למעלה בפנימיות המקור רק בתחתיתו סמוך לביה"ח ע"י שפופרת וכדומה, אז שפיר יכול להיות בלא דם. ע"ש. אלא שכידוע אנו קבלנו הוראות מרן הבית יוסף[4].
שיעור שפופרת דקה
ואיך שיהיה כתב הבית יוסף דכיון ששיעור שפופרת גופא לא אתפרש לן, הלכך אזלינן לחומרא ולא מטהרינן אלא בשיעור שפופרת דק שבדקים. ובפוסקים נמצאו כמה דעות בענין שיעור פתיחת הקבר שיטמא את האשה, דלדעת הנודע ביהודה כפי שהובא בשו"ת תשובה מאהבה ח"א (סימן קטז) השיעור הוא פחות מקש (3-4 מ"מ. פסקי טהרה עמ' קכח). ובשו"ת באר משה ירושלימסקי (בנין ירושלים סימן לב) בשם הגרי"א מקאוונא כתב שהשיעור הינו כאצבע. וכן כתב בשו"ת דברי מלכיאל (ח"ב סימן נו, ח"ג סימן סא). וכתב הגרא"ח נאה בספרו שיעורי תורה (עמ' רנו) ששיעורה הוא 1.6 ס"מ ולחזו"א 1.92. ובתפארת צבי (מקור חיים סימן קפח ס"ק כג) כתב שהשיעור הוא כאגודל ולא כאצבע הסמוכה לאגודל. ששיעורו הוא 2 ס"מ לגרא"ח נאה ולשיטת החזו"א 2.4 ס"מ. ובאגרות משה (יורה דעה ח"א סימן פט, אורח חיים ח"ג סימן ק) כתב, שאם אינו עב מאצבע קטנה יש להקל, והוא ערך השיעור דג' רבעי אינטש. והוא קרוב ל-15 מ"מ. וכ"כ בספר אמת ליעקב קמנצקי (יו"ד סימן קצד) שאם הוא פחות מעובי אצבע קטנה דהיינו זרת מקילין, ורק אם ארוך מאצבע בינונית ועוביו לפחות כעובי זרת אז מחמירין. יעו"ש. וכתב בספר בדי השלחן (סימן קצד ס"ק לא בציונים אות נה) שכן מורים בעלי ההוראה להקל בפחות משיעור זה. וכתב בספר בני יעקב (עמ' 55 אות א) בדעת מרן, שמסתבר שהשיעור הינו בערך כ-5 מ"מ.
וכתב המהרש"ם ח"ד (סימן קמו) ואם מכניס לתוך פי המקור להרחיבו וכדומה, אז אם הוא דקה מן הדקה יש להקל, ובפרט דלשיטת התפארת למשה יש להקל בכל גווני, ונודע מעשה תקפו וגבורתו כאשר העידו עליו כמה גדולים שהיה נכד להגאון ר' העשיל, והיה גאון מובהק ומפורסם בעולם וכדאי לסמוך עליו. ובספר תפארת צבי על הלכות נדה (מקור חיים סימן קצד ס"ק יד) מהגאון תלמיד השב יעקב הכריע כי עד עובי ב' אצבעות היא בכלל דקה, וא"כ בכה"ג יש לסמוך להקל. ע"כ. וכ"ה במהרש"ם חלק ב' (סימן מ). ע"ש. וכ"כ המהרש"ג בחלק א (יורה דעה סימן יא, ובסימן לד). גם בשו"ת בית שערים (חלק יורה דעה סימן רעב) כתב שאין לחוש לפתה"ק בהכנסת אצבע לאותו מקום, שהרי אינו מגיע עד פתח המקור כמו שאין האבר מגיע שם בשעת גמר ביאה, וכמו כן אם בדקה בכלי בשיעור דק שבדקים יש לסמוך בזה על הרופאים שאומרים שזה נכנס לפתח הרחם בריוח ואינו פתוח הקבר ממה שהוא פתוח תמיד בטבעו, ויש לצרף לסניף דעת הרמב"ם (בהלכות איסורי ביאה פרק הלכה יג) והרע"ב (ריש פרק המפלת) שפסקו כת"ק, דאפשר לפתה"ק בלא דם. וגם דעת השאלתות דאפילו בלא נגמר צורת הולד אפשר לפתה"ק בלא דם. ע"ש. וכן את דברי החזו"א שהובעו בהע' 4 לעיל.
ד. ומעתה הואיל ויש מחלוקת בעיקר דבר זה, אם אפשר לפתיחת הקבר בלא דם, ועוד איכא בנ"ד כמה ספיקות, שמא הלכה כהרמב"ם והאור זרוע והרע"ב דנקטינן כמ"ד שאפשר לפתיחת הקבר בלא דם, ושמא לא אמרו כן אלא בנפתח הקבר מבפנים ע"י כח הדוחה להוציא ולד או חתיכה, אבל בנפתח מבחוץ ע"י כלי אפשר לפתיחת הקבר בלא דם, יש מקום גדול להקל בנ"ד, ופרט שלטענת הרופאים הדם שרואה הוא דם מכה. וכן מבואר בשו"ת תשובה מאהבה (סימן קטז). ע"ש. וכ"כ בשו"ת שערי דעה הנד"מ (סימן קצא). וע"ש בקונט' הערות (סימן קצא). ע"ש. וכן כתב בשו"ת דברי מלכיאל ח"ב (סימן נו) שע"פ הספקות הנ"ל, יש לטהר את אותן הנשים הנבדקות על ידי רופא בין באצבע ובין בכלי, ואפילו אם יהיה נפתח המקור, אין לחוש, והיא הלכה ברורה בלי שום פקפוק. ע"ש. וכ"ה בשו"ת עולת יצחק ציוני ח"א (סימן קעא). גם בשו"ת דובב מישרים (ח"ב סימן לא) כתב כן, וכתב עוד לצרף את שיטת הראב"ד, דהא דאמרינן דא"א לפתיחת הקבר בלא דם, אינו ודאי דם טמא רק רוב דם טמא, וכ"ש לשיטת הרז"ה הסובר שרוב דמים היוצאים מן האשה הם טהורים. ע"ש. ועיין בשו"ת הלל אומר (חלק יורה דעה סימן פז) ובשו"ת משנה הלכות ח"י (סימן קכב-קכג). וכן פסק בספר טהרת הבית ח"ב (סימן יא סעיף ז).
ובפרט אם המכשיר הוא פחות משיעור אצבע, דיש להקל בצירוף דברי המאירי הגר"א המהרש"ם התפארת צבי והאגרות משה, ששיעור פתיחת הקבר הוא כשיעור עובי אצבע, דהיינו קרוב ל-20 מ"מ, ובנ"ד שהמדידה נעשית על ידי הכנסת מוט מדידה דק בקוטר פחות מ-3 מ"מ כנ"ל, יש להקל אף להסוברים שיש פתיחת הקבר מבחוץ ושיעור הפתיחה הוא כשפופרת דק שבדקין.
חשש פתה"ק בהחדרת צינור ההולכה בזמן החדרת ההתקן
ה. כאמור למעלה, בזמן החדרת ההתקן, הרופא איננו מרחיב את תעלת הצוואר. במיוחד כאשר ברור שההחדרה של ההתקנים נעשית או בזמן הוסת, שאז הפה הפנימי פתוח יותר, או אצל נשים ולדניות שגם אצלם הפה הפנימי פתוח יותר מאשר אצל נשים שטרם ילדו. לעיתים יש נשים החשות בכאב, כמו צביטה, בעת החדרת ההתקן, אך מרביתן אינן חשות כאב ממשי בעת ההחדרה. נשים שכבר ילדו לידה רגילה לא ירגישו כאב בשעת ההחדרה ולא לאחריה.
ו. כמו כן קוטר צינור ההולכה של ההתקן הינו פחות מ-5 מ"מ, וזמן החדרת ההתקן נעשית בזמן הוסת או שבוע לאחריו, זאת אומרת שיתכן מאוד שזמן הכנסת ההתקן יהיה בתוך השבעה נקיים, וא"כ בזמן הזה בלאו הכי הפתח פתוח, ובפרט אצל נשים וולדניות כאמור לעיל, כך שאין לחוש ותיק שכתב, שאין לי ספק שרופא המחדיר התקן תוך רחמי מצוי, איננו מרחיב את תעלת הצוואר (פעולה הכואבת מאד ללא הרדמה), כך שברור שההכנסה של ההתקנים עם צינור החדרה רחב, נעשית או בזמן הוסת, שאז הפה הפנימי פתוח יותר, או אצל נשים ולדניות שגם אצלם הפה הפנימי פתוח יותר מאשר אצל נשים שטרם ילדו. ע"כ. כידוע שנשים שילדו לידה רגילה לא ירגישו כאב בשעת החדירה, וזה הדבר מוכיח על עצמו שאין פתיחת הקבר.
לכן אם החדרת ההתקן נעשית בזמן טהרתה שלא בשעת וסתה, אע"פ שהיא מדממת קלות לאחר החדרת ההתקן, אין זה דם שמטמא המצריך ז"נ וטבילה כמבואר באות ב' לעיל. וכן בדין הוצאת ההתקן שפוצע את האשה בשעת ההוצאה אם פעולה זו נעשית שלא בשעת וסתה בזמן טהרתה, אינו מטמאה. ועיין בספר נשמת אברהם (סימן קצד סק"ה 9ב) מ"ש כיו"ב בשם הגריש"א זצ"ל.
מקורות מהש"ס והפוסקים לדין דימום תוך רחמי שמקורו בהכנסה והוצאה של הת"ר
לעיל אות ב' הזכרנו כי הדימום הנובע מהכנסה והוצאה של התקן ת"ר הוא דם מכה, בין אם הדימום נובע מפציעה של צוואר הרחם מבחוץ ובין אם הוא נובע מפציעת רירית תעלת צוואר הרחם.
הוזכר שבמקרים נדירים הפציעה יכולה להתרחש בתוך חלל הרחם. מה דין דם פציעה בתוך חלל הרחם?
ז. איתא בנדה (סו.) ואם יש לה מכה באותו מקום תולה במכתה, ואם יש לה וסת, תולה בוסתה. ואם היה דם מכתה משונה מדם ראייתה, אינה תולה. ונאמנת אשה לומר מכה יש לי במקור שממנה דם יוצא, דברי רבי, רשב"ג אומר, דם מכה הבא מן המקור, טמא. ורבותינו העידו על דם המכה הבא מן המקור שהוא טהור. מאי בינייהו, אמר עולא, מקור מקומו טמא איכא בינייהו. ויעויין בנדה (מא:) ובפרש"י שם. ומבואר בתוספות (שם טז. ד"ה במקור מקומו וכו') ברשב"א (תוה"א ב"ז ש"ד דכ"ג ע"א) והרא"ש (בתוספותיו נדה טז.), דאף לרשב"ג האשה טהורה אע"ג שהמקור טמא. יעו"ש. וכן מבואר במאירי (נדה טז. ד"ה הרואה). וכ"כ הריטב"א (בחי' מוסד הרב קוק, מא: ד"ה ובמקור. ועע"ש סו. בד"ה טעמיה ובהערה של המו"ל 4). אבל מרן הבית יוסף (סימן קפז בד"ה ונאמנת אשה) כתב, דדין אשה טהורה לבעלה בנ"ד תלוי במח' רבי ורשב"ג ופסקו הפוסקים כרבי.
הב"ח (סימן קפז אות ה) כתב, דע"כ לא פליגי במקור מקומו טמא אלא לענין טומאת הדם עצמו, ורשב"ג דמטמא לא קאמר אלא דהדם טמא דקא אתי דרך מקור ומטמא אדם ליטמא טומאת ערב, ואם נגע בטהרות טמאין, אבל אשה טהורה לכו"ע דתלינן במכתה. ולכן כתב הרי"ף (שבועות ב:) בסתם ונאמנת אשה וכו' ולא כתב הלכה כרבי, לאורויי דלבעלה אשה טהורה לדברי הכל דלא פליגי בהא. ומ"ש הב"י שפסקו הפוסקים כרבי, נראה ודאי דדברים אלו אינן מדוקדקים אלא כדפרישית דלבעלה אשה טהורה לדברי הכל. ע"כ. וראיתי שגם המהר"ם מלובלין (סימן קיא) העיר ע"ד הב"י הנ"ל, דזה אינו והב"י לא דק. וכן בשו"ת אמונת שמואל (סימן כג) כתב להעיר ע"ד הב"י. ועיין בכסף משנה (איסו"ב פ"ח הי"ד). וצ"ע.
דם היוצא ממכה במקור עצמו
מכל מקום הא קמן שדם מכה אע"פ שיוצא מן המקור עצמו יש להתיר. וכן כתוב בהלכות נדה לרמב"ן (פ"ו אות טו), ונאמנת אשה לומר מכה יש לי בתוך המקור שממנה הדם יוצא, ותהיה מותרת לבעלה כשתפסוק. וכ"כ הרא"ש בפסקיו לנדה (פ"י סימן ג), ונאמנת אשה לומר מכה יש לי בתוך המקור שממנה יוצא דם. ע"כ. וראה עוד בתשובות הרא"ש (כלל ב סימן יח) שכתב בשאלתו להרשב"א, להתיר אף דם היוצא מן המקור עצמו, כשיש לה מכה במקור. ע"ש. וכן בספר אהל מועד (שער איסור והיתר דרך יא) כתב, ונאמנת אשה לומר מכה יש לי בתוך המקור שממנה הדם יורד, ואחר שתפסוק תהיה מותרת. ע"כ. הרי לפנינו שאף על גב דהדם בא מהמקור, האשה טהורה, הואיל ובא מחמת מכה.
גם בשו"ת מהר"ם לובלין (שם) כתב, שמכל מה שכתבנו מבואר בהדיא, דהא דקתני נאמנת אשה לומר מכה יש לי וכו', הוי פירושו אפילו הוי המכה בתוך המקור עצמו שהיא הרחם עצמו ולא הפרוזדור, היינו אפילו הוי המכה בפנימית המקור ששם מקור של דם הנדה, אפי' הכי אותו הדם שיוצא משם מהמכה שנמצאת בתוכו הוא טהור משום נדה אליבא דכו"ע, דהא מסיק בגמרא דלא פליגי רשב"ג ורבי אלא במקור מקומו טמא, דס"ל לרשב"ג דדם המכה היוצא משם, האשה היא טהורה משום נדה, אלא שהדם הוא טמא ומטמא טומאת ערב לכל הנוגע בו, מטעם שהיה בתוך המקור והמקור מקומו טמא. ולא שייך לומר מקומו טמא אלא במקור עצמו הפנימי שדם הנדה היוצא משם מטמא משום ראיית נדה ולא הפרוזדור שאין שם דין ראיית טומאת נדה, ולא שייך לומר עליו טמא, דהא לא מצינו שם שום טומאה כלל. ע"כ. וע"ע בבן איש חי בספרו אמרי בינה (חקרי לב סימן י).
דעת הרמב"ם
ח. והנה כתב הרמב"ם (בפרק ד מאיסורי ביאה הלכה כ), היתה בה מכה תולה במכה, ואם היה דם מכתה משונה מדם שתראה בעת התשמיש אינה תולה במכה, ונאמנת אשה לומר מכה יש לי בתוך המקור שממנה הדם יוצא ותהיה מותרת לבעלה, ואע"פ שדם יוצא מן המקור בשעת תשמיש. ע"כ. ומבואר היטב שדעתו להתיר גם במכה שבתוך הרחם. וכן בפ"ח הי"ד מההלכות הנזכרות כתב, וכן אשה שראתה דם מחמת מכה שיש לה במקור, אע"פ שראתה בשעת וסתה היא טהורה והדם טהור. וכתבו הגהות מיימוני (שם פ"ח אות ז) דרבי ורשב"ג תרווייהו מודו דאין האשה טמאה נדה. ומ"ש הרמב"ם "והדם טהור", ר"ל דאע"ג שדם זה מהמקור ומקור מקומו טמא, מ"מ דם מכה הוא וטהור. וכמ"ש כיוצא בזה שם (פ"ה ה"ו), לא כל משקה הבא מן החדר מטמא אלא הדם בלבד, שנאמר דם יהיה זובה, לפיכך אם שתת מן הרחם לובן או משקה ירוק, אע"פ שסמיכתו כדם הואיל ואין מראיו מראה דם ה"ז טהור.
ולפ"ז מ"ש הרמב"ם בהלכות מטמאי משכב ומושב (פ"א ה"ט), אשה שיצא הולד מדפנה ויוצא עמו דם מן הדופן, הרי אותו דם אב מאבות הטומאות כדם הנדה והלידה והזיבה שהמקור מקומו טמא, והאשה טהורה עד שיצא ממנה דם דרך הרחם. עכ"ל. לדברינו דין מקור מקומו טמא אינו סותר את דין טהרת האשה, כגון שיוצא ממנה דם מכה. וכ"כ הרשב"ץ (נדה סו.), שאע"פ שכל דם מכה הבא מן המקור טמא, שהרי מקור מקומו טמא, היינו שמטמא טומאת ערב, ומ"מ האשה מותרת לשמש, כיון דאיכא מכה במקור. ע"כ.
דעת המאירי
מבואר במאירי (נדה טז. ד"ה הרואה), הרואה דם מחמת מכה, אפילו היתה המכה במקור טהורה מכלום, וכל שכן אם יש לה מכה במעים ודם יוצא מן המכה דרך המקור שהוא טהור ואין עברתו דרך המקור מטמאתו, שאע"פ שדם המקור טמא אין מקומו טמא לטמא דם טהור העובר דרך בו. ע"כ.
ושו"ר לשואל ומשיב (תנינא ח"ג סימן א בד"ה ומדי דברי, ובד"ה ובזה אני אומר דבר) שכתב ליישב דברי הרמב"ם הנ"ל, שבכמה מקומות פסק שמקור מקומו טמא ובאסו"ב פסק דמקור מקומו טהור, וכתב די"ל דלענין טומאה המקור מקומו טמא, אבל לענין טהרת אשה לבעלה, הגם שהדם טמא טומאת ערב, אבל האשה טהורה. ע"ש. וזה לא כמ"ש בשאילת יעב"ץ ח"א (סימן נה) לתלות דין דם הבא מן המכה שבמקור בדין מקור מקומו טמא, דלמ"ד מקור מקומו טמא דם מכה במקור טמא. ודו"ק. ועיין במ"ש הנו"ב (תנינא חיו"ד סימן צז) ובספר פרדס רמונים (בפתיחה להל' נדה חקירה שישית אות יט) ובשו"ת אבני מילואים (סימן כג) והשואל ומשיב (תנינא ח"ג סימן א בד"ה ובזה השלישי) ובהגהות יד אברהם (סימן קפז ס"ה בהגהה). ועיין גם בשו"ת ברית אברהם (חיו"ד סימן נד אות ב) ובערוה"ש (סימן קצד סל"ט) ובספר חסדי דוד על התוספתא (נדה פ"ג אות ט).
דעת הבית יוסף
ט. וחזי הוית למ"ש הבית יוסף (סימן קפח ד"ה וכן אם ראתה) בדעת הרא"ש, שאם היתה רואה דם להדיא בלא חתיכה טמויי נמי מטמא לה, דאע"ג דתלינן במכה ה"מ במכה שבצדדין אבל אם המכה היתה במקור עצמו, איכא למימר דטמאה. ע"ש.
הנה ברור שאין כוונת הבית יוסף לומר שדם מכה במקור טמא, שהרי מבואר להדיא בתוספתא ובראשונים הנ"ל שתולים במכה אף אם היא במקור עצמו, ויותר שברא"ש מבואר להדיא שגם באותו מקום תולה בדם מכתה וכמ"ש לעיל. ועל כן כתב המהר"ם מלובלין (סימן קיא) להסביר את דברי הב"י, דהא דקאמר הני מילי במכה שבצדדין וכו', רצונו לומר אפילו היכי שהמכה היא במקור עצמו רק שהמכה היא בבשר צדדי המקור, שבבשר צדדי המקור יש לה בועא שמוציא דם אז היא טהורה, שאותו דם אינו דם נדה אלא דם מכה שבבשר, אבל הכא ר"ל כשנעקר מקור שלה כההוא מעשה דרבינו שמשון וכמין חתיכות בשר נופל לה בבית החיצון, שהמכה היתה במקור עצמו, ר"ל שמקור הדם עצמו בפנימית הרחם הוא נשחת ונעשה מקור דם הנדות מכה וחתיכה, אם רואה דם להדיא איכא למימר דמטמא לה מפני שאותו דם הוא דם נדות גמור בעצמו, כן נ"ל לפרש כוונת הב"י, אבל לעולם כשהדם בא מהמכה ולא ממקור דם הנדות בעצמו, אז הוא טהור, אפילו היכי שהמכה היא בתוך המקור עצמו. ע"כ.
וגם בשו"ת צמח צדק הקדמון (סימן פו בד"ה ונאמנת) כתב, ונאמנת אשה לומר מכה יש לי באותה מקום ותלינן במכתה. ואפילו אם מכתה הוא בבית הרחם עצמו שהוא מקום שנובע שם דם הנדה תלינן במכה ההיא. וזה מבואר בהדיא בתשובת מהר"ם לובלין (סימן קיא) ובדברי הב"ח (בסימן קפ"ח), ולא נמצא חולק על זה.
אלא שקצת יש במשמעות הלשון הרב ב"י בסימן קפח כאלו ס"ל דלא תלינן במכה כשהמכה היא בבית הרחם עצמו. אבל כבר פירש יפה מהר"ם לובלין (שם בתשובה סימן קיא) דברי הרב ב"י, שגם הוא ס"ל כמוהו דתלינן במכה אפילו כשהיא בבית הרחם עצמו. וכן הובאו דברי המהר"ם מלובלין בשכנה"ג (סימן קפז הדה"ט אות ד) ובמסגרת השלחן (סימן קפז ס"ג).
היש צורך לברר האם צבע דם מכתה שונה מצבע דם וסתה
י. בהלכות נדה לרמב"ן (פ"ג הלכה ז) כתב, היה בה מכה תוך אותו מקום והרי הדם שותת, יש מי שהורה שמטהרין אותה אפילו בזמן הזה, ויראה לי שמטמאין אותה, שאם היה דם מכתה משונה מדם ראייתה טמאה מדין התלמוד, וא"כ פעמים אתה מביא אותנו להקיף ולבדוק בדמים. עכ"ל. וע"ע בספר אהל מועד (שער איסור והיתר דרך יא נתיב ח).
הרשב"א (בחי' לנדה סו. ד"ה הא, תוה"א ב"ז בסוף שער ד' כג.) דחה את דברי הרמב"ן, והעלה, דדוקא שנתברר שהדם הוא משונה הא לא נתברר תולין במכה, לפי שהאשה בחזקת טהרה עומדת עד שתראה ודאי, וכל שיש לה לתלות תולה, ושכן פסק הרמב"ם (באיסו"ב פ"ד ה"כ, ופי"א הי"ג). וכ"כ הרב המגיד (שם בפ"ד ה"כ) בשם הרשב"א. וכן כתב הרא"ש (פ"י סימן ג), דהא דקאמר הרמב"ן, שצריכים אנו לבדוק אם דם מכתה נשתנה מדם ראייתה, ואין אנו בקיאין לידע. גם זה אינו כלום, דלעולם תולין במכתה בסתם עד שיודע לנו על פי חכם שהראתה לו דם ראייתה, אבל מן הסתם קודם שנודע לנו על פי עצמה שדם זה משונה ממראה דם שהיתה רגילה לראות, או מדם שהיא רואה עדיין שלא בשעת תשמיש. ע"כ. וכתב בבית יוסף (סימן קפז) שנראה שכן הוא דעת הר"ן (על הרי"ף שבועות פ"ב ב: ד"ה לפי שאין, חי' לנדה סו.). ע"ש. וכן הוא דעת המאירי (נדה סו.). וע"ע לאגור (הלכות נדה סימן אלף שסא).
ואף על פי שרבינו ירוחם לאחר שהביא דברי הרמב"ן והרשב"א והרא"ש כתב שנכון להחמיר, אע"פ שדבר גדול הוא להוציא אשה מבעלה. והובאו דבריו בב"י. מכל מקום למעשה פסק השלחן ערוך (סימן קפז ס"ה) כדברי רוב הראשונים, בזה הלשון, אם יש מכה באותו מקום, תולין בדם מכתה. ואם דם מכתה משונה מדם ראייתה, אינה תולה בדם מכתה. עכ"ל.
שלא בשעת תשמיש
יא. ואף אמנם שהחו"ד (סימן קפז סק"ה) כתב שהגם דקיי"ל שאינה צריכה לבדוק אם נשתנה דם מכתה מדם ראייתה, אפי' לענין ספירת ז"נ וטבילה, זהו רק לאחר תשמיש שיש עוד ספק נוסף שמא שמש עכרן והוה ליה ס"ס, אבל במצאה דם שלא בשעת תשמיש שלענין ספירת ז"נ הוי דאורייתא, קולא גדולה היא לתלות במכתה בלא בדיקה. ע"כ. מכל מקום כבר כתב בספר פרדס רמונים (סימן קפז מקשה זהב סק"ט) לדחות דברי החו"ד, דמאחר שהאשה בחזקת טהרה עומדת וכמ"ש הרשב"א ולכן תולים במכה, א"כ לפ"ז ה"ה למוצאת דם שלא בשעת תשמיש שתולה במכתה.
גם ערוך השלחן (סימן קפז סעיף סג) נשאר בצ"ע על החו"ד, דהראשונים כתבו הטעם משום חזקת טהרה כמ"ש בש"ך (סקי"ט), וא"כ מאין לו לחדש טעם אחר, וגם הפרדס רמונים גמגם עליו. וע"ע בספר טהרת הבית (עמ' רנד ד"ה אשה). ואכמ"ל.
אם צריך שתדע שמכתה מוציאה דם
יב. והנה מדברי הרשב"א (בתוה"ב סוף שער ד) נראה שסובר, שאפילו אין מרגשת שהדם שותת ויורד מן המכה תולה בה, ואפי' בשעת וסתה, שכתב דקיי"ל כרבא דוסתות דרבנן, וכיון שכן זו שרואה דם אפילו בשעת תשמיש ואפילו בשהגיע עת וסתה טהורה, ואשה בחזקת טהרה עומדת ותלינן להקל, שאני אומר דם זה מן המכה בא. וא"ת והלא בנשים דעלמא חיישינן לעונת הוסת כולה ואע"פ שלא ראתה, מוהזרתם את בני ישראל מטומאתם, והיאך אתה מתיר את זו שהיא בשעת וסתה שהרי דם לפניך. י"ל ההיא דרבנן היא ומשום דאפשר למיקם אמילתא אבל הכא ליכא למיקם אמילתא, ואין דנין אפשר משאי אפשר, שאם כן אף אתה אוסרה לבעלה לעולם.
ומסתברא דאפילו אינה מרגשת ממש שהדם שותת ויורד מן המכה, חדא דאין עיניה בין מכתה, ואי אפשר לה לידע אלא בבדיקת שפופרת וכו', והא דקתני נאמנת לומר מכה יש לה שממנה הדם שותת ויורד, לאו נאמנת לומר שממנה שותת ויורד קאמר, אלא כלפי שאמר אם יש לה מכה תולה במכתה, קא אמר שאין אנו צריכין לדעת בבירור שיש לה מכה, אלא היא עצמה מרגשת במכה ונאמנת לומר מכה יש לה שיש שם דם תולה במכתה, שאני אומר ממנה הדם שותת ויורד. ובלישנא דתוספתא לא מצאתי שממנה הדם שותת ויורד, אלא כך שנויה בתוספתא, ונאמנת אשה לומר מכה יש לי מן המקור. ע"כ. ודרך הגמרא בכמה מקומות להוסיף בלשון התוספתא דרך פירוש בעלמא, ושונין כאלו הוא מגוף התוספתא. ע"כ. וכן הבנת הבית יוסף (סימן קפז) הדרכי משה (הארוך אות ז) והב"ח (סימן קפז אות ד) בדעת הרשב"א. וכה"ד המאירי (נדה סו.). ע"ש. וכ"כ בחי' הריטב"א (נדה סו.).
מיהו בספר התרומה (נדה סימן צב) כתב, אשה שיש לה מכה באותו מקום ואינה יודעת אם מוציאה דם אם לאו, אם בודקת עצמה באותו מקום ומצאה דם או אם מרגשת כשנופל הדם מן הרחם, טמא ואינה תולה במכה, דהא דתניא נאמנת אשה לומר מכה יש לי באותו מקום שממנה יוצא דם, משמע דווקא יודעת שיוצאה דם מן המכה ותולה בה, אבל אם ספק לה אינה תולה, אבל בשעת ווסתה אפילו יודעת בודאי שדם יוצא מן המכה אינה תולה בה, דאם לא כן לא תהא טמאה לעולם, אמנם כל כתמים שתמצא בבגדיה טהורים, ותולה במכה אפי' אינה יודעת שהמכה מוציאה דם, דבכתמים הלכו רבנן להקל, וסתם מכה היא לפעמים מוציאה דם. ואם סופרת ז' נקיים, מסברא משלשה נקיים ואילך הכתמים טהורין ותולה במכה ואינה סותרת, אבל צריכה שתדע בודאי שפסק דם המקור, ולכך צריך שלשה ימים ראשונים נקיים לגמרי משבעה ימי ספירה. עכ"ל. והביאו הגהמ"י (פי"א אות ח). וכ"כ המרדכי (סימן תשלה) וכן משמע משערי דורא (סימן ו). וכ"כ התה"ד (פסקים סימן מז) דאע"פ שיש לה וסת קבוע צריכה לדעת שמכתה מוציאה דם.
נמצא שלהרשב"א ודעימיה א"צ שתדע שמכתה מוציאה דם, ושאפי' בשעת וסתה תולה בה, ואילו לספה"ת וסיעתו אין תולה במכתה אא"כ יודעת שמוציאה דם, ובשעת וסתה אין תולה בה כלל.
דעת השלחן ערוך
יג. וזה לשון השלחן ערוך (סימן קפז ס"ה), אם יש מכה באותו מקום, תולין בדם מכתה. ואם דם מכתה משונה מדם ראייתה, אינה תולה בדם מכתה. עכ"ל הטהור. מסתימת הדברים מוכח דהש"ע סובר כהרשב"א. וכ"כ הב"ח (סימן קפז אות ד) הכו"פ (סימן קפז סק"ה) ובשו"ת זרע אמת (ח"ב סימן עט), ובשו"ת ויען משה (סימן סה), והפרד"ר (במקשה זהב סק"י) בדעת השלחן ערוך. וכן כתב ערוך השלחן (סימן קפז סעיף מו) שלשון הרמב"ם והטור והשלחן ערוך הם כלשון הש"ס וסתמו דבריהם, ומשמע דלא בעינן שתדע שמכתה מוציאה דם. ואע"ג שבשו"ת ישכיל עבדי ח"א (חיו"ד סימן יא אות ג) דייק מדברי מרן שכתב, "שתולה בדם מכתה" ולא קאמר שתולה במכתה, מבואר שכבר ברור הדבר שמכתה מוציאה דם. כבר בספר טהרת הבית (עמ' רלא-רלב) כתב לדחות דבריו מדברי רוב האחרונים בדעת מרן כנ"ל. וכיון שגם המאירי (בנדה טז.) והריטב"א (נדה סו.) פסקו כהרשב"א. וכ"כ הרדב"ז (ח"א סימן תמד) שיש לסמוך על הרשב"א, ושפיר נקטינן כוותיה. ע"ש.
מחלוקת אחרונים בדעת הרשב"א אם צריך שתדע שמכתה מוציאה דם
יד. ואף שהש"ך (שם ס"ק כד) הבין שגם להרשב"א צריך שתדע שמכתה מוציאה דם, אלא שאין צריך שתדע שעתה יוצא הדם ממכתה. ורק לגבי תליה בשעת וסתה, מודה הש"ך להב"י וסיעתו שלדעת הרשב"א תלינן במכתה וכמ"ש להדיא (בס"ק כו). וכ"כ בשו"ת חכם צבי (סימן מו) בדעת הרשב"א. מכל מקום הנודע ביהודה (קמא יורה דעה סימן מא) כתב, שפירושו של החכם צבי לא מתקבל לן בדברי הרשב"א, אנו מחליטין דברי מפרשי הטור שהשיג החכם צבי עליהם ודחה דבריהם והמה חוזרין ונראין לנו, שהרשב"א אינו מצריך שתדע שהמכה מוציאה דם כלל. וכן כתב הכרתי ופלתי (סימן קפז סק"ה), דהמעיין בדברי הרשב"א יראה שמבואר, דא"צ לדעת כלל אם המכה מוציאה דם, ודלא כהש"ך והחכם צבי. ע"ש.
וכן הפרדס רמונים (בפתיחה לסימן קפז עמ' קסו) כתב, שבשורש הענין אין מחלוקת בין סה"ת להרשב"א, ולא פליגי אלא רק במהות ההרגשה, שהרשב"א ס"ל שהרגשה פירוש פתיחת המקור, וכל שלא הרגישה בפתיחתו אין כאן איסור תורה, ותולה במכתה אפי' אינה יודעת שמוציאה דם וכדתלינן בכתמים, ואילו ספר התרומה ס"ל, שהרגשה היינו אפי' זיבת דבר לח ממקורה ויש כאן חשש איסור תורה, ולכן אין תולין אלא בידוע שמכתה מוציאה דם.
וכן במוצאת דם בבדיקה, להרשב"א כיון שלא הרגישה, טפי יש לתלות במכתה ממה שנאמר שטעתה בהרגשתה, ואילו סה"ת צ"ל שסובר שטעתה בהרגשתה, ושוב הו"ל דם מכה ספק ודם מקור ודאי, ולכן לא תלינן בה אא"כ ידוע שמוציאה דם. וע"ע בשו"ת זרע אמת ח"ב (סימן עט) בערוך השלחן (סימן קפז סעיף נא) בשו"ת מהר"ם שיק (חיו"ד סימן קעז אות י) ובחזון איש (יורה דעה סוף סימן פא).
וכעת ראיתי למ"ש הרשב"א בתוה"א (בהקדמה לבית הנשים שער ד, ובבה"ק עמ' 30) בזה"ל, השער הרביעי הכתמים. אכלול בו שני ענינים האחד, הכתמים הנמצאים בין על בשרה בין על בגדיה ואינה מרגשת בהן. וכו', השני, הדמים שהיא רואה מגופה אלא שאינה יודעת אם מן המקור שחזקתו טמא, ואם משאר המקומות הטהורים, כבועל את הבתולה או שיש לה מכה במקור שאפשר שממנה הדם שותת ויורד. ואכלול עם זה המשמשת וראתה דם בשעת תשמיש, מפני שזו סוף דינה בבדיקה, אם יש לה מכה במקור אם לאו. וכגון האשה שהיא עושה צרכיה ונמצא דם בספל וכיוצא באלו. שכל אלו נכללין בכלל הכתמים, מפני שאפילו בא לטמא אינן מן הוודאי אלא מן הספק, וכל מה שאינו נאסר אלא מן הספק, הרי הוא בכלל כתם. עכ"ד. ומבואר בדבריו שאף אשה שיש לה מכה במקור, ולא ידוע לנו אם דם זה בא מן המכה או מן המקור מ"מ אינה אסורה אלא משום כתם.
דעת הרמ"א
טו. הרמ"א שם (בהגה) פסק להקל בזה רק באשה שיש לה וסת קבוע, ושלא בשעת וסתה. וזהו כדברי ספה"ת ודעימיה. ובאין לה וסת קבוע, אינה תולה אלא אם כן יודעת בודאי שמכתה מוציאה דם. ומ"מ בשעת וסתה, או מל' יום לל' יום, אינה תולה במכתה, דאל"כ לא תיטמא לעולם. וכתמים, תולה בה בכל ענין. ע"ש. ולמה שכתב הרמ"א להקל ביש לה וסת ואין ידוע שמכתה מוציאה דם, כתבו הנודע ביהודה (תניינא סימן קיג) והלחם ושמלה (סקל"ח) בשם שו"ת גאוני בתראי, שהוא הדין לנשים המסולקות דמים כגון זקנה ומעוברת ומניקה, שאע"פ שאין וסתן קבוע, דיינינן להו כמי שוסתן קבוע.
בשאינה יודעת אם מכתה מוציאה דם, אם צריכה לספור ז"נ
טז. ולפי דרכנו למדנו בדעת השלחן ערוך שפסק כדעת הרשב"א ודעימיה, במי שאין ידוע שמכתה מוציאה דם שתולה במכתה, היינו נמי לטהרה שלא תצטרך לישב שבעה נקיים. וכן כתבו בדעת הרמ"א, הנודע ביהודה (שם אות א) ערוך השלחן (סימן קפז סנ"ה) שלחן ערוך הרב (סימן קפז סכ"ג) הכרתי ופלתי (שם סק"ה) הסדרי טהרה והפרדס רמונים (בשפתי חכם סק"כ). וכ"כ בשו"ת זרע אמת (ח"ג חיו"ד סימן קיד) ועוד.
ואע"ג שהש"ך (סימן קפז סק"כ, וס"ק כג) כתב בדעת הרמ"א, שרק לענין רמ"ת מיירי, ולעולם צריכה ז"נ וטבילה, ורק בידוע שמכתה מוציאה דם סובר להקל אף לענין שא"צ ז"נ, וכ"פ להלכה הסד"ט (שם ס"ק יד), בש"ע הרב (שם) ובשו"ת צמח צדק (חיו"ד סימן פו בד"ה אבל), ושרק בשעת הדחק גדול שאינה יכולה ליטהר לבעלה ימים רבים מפני שמוצאת דם על העד בשעת בדיקות ז"נ, יש להקל בצירוף סברת התוס' שדם הנמצא בבדיקה אינו אלא בגדר ספק הרגשה, (ורק אם המכה בבית החיצון אין להקל, שהרי אפשר לברורי האם מוציאה דם).
ברם דעת הרבה מהאחרונים להקל בזה לתלות אף במכה שאין ידוע שמוציאה דם, גם לענין ז"נ, וכמ"ש הב"ח והכנסת יחזקאל (סימן לד בסופו) ובשו"ת חתם סופר (חיו"ד סימן קמד). וכן בשו"ת עין יצחק (יורה דעה סימן יז אות ג) כתב דאף בספק אם יש בה דם כלל ג"כ יותר יש לתלות במכה, כדי שלא נימא דראתה דם נידות, משום דלא שכיח דם שלא בשעת וסתה כלל, ושפיר סתם הרמ"א בזה ולכן אינה צריכה שבעה נקיים. עיין שם. וכ"כ בשו"ת בנין עולם (חיו"ד סימן לה). וכן הערוך השולחן (סימן קפז סעיף נז) כתב שהסומך גם בזה על הרמ"א לא הפסיד, דסברותיו ברורות ונקיות. וכן פסק בשו"ת ציץ אליעזר חלק ו (סימן יט) שאשה שיש לה מכה באותו מקום ואינו ידוע אם מוציא דם, והאשה בדקה עצמה ומצאה נקודת דם על עד הבדיקה, תולה במכתה ואינה צריכה שבעה נקיים, ואם היא מניקת וכדומה, גם הש"ך יודה דבכה"ג דמינקת תולים במכה כזו גם שלא להצריך ז' נקיים, והסתייע מדברי הנודע ביהודה (מהדו"ק חיו"ד סימן נה). ע"ש. וכן מצאתי לשו"ת מלמד להועיל (יורה דעה סימן סה) שכתב כן. ע"ש.
יז. והן אמת שבספר טהרת הבית (עמ' רלז), לאחר שהביא דברי האוסרים והמקילים בזה הדין, הביא מ"ש בספר האשכול (הלכות נדה סימן מז עמ' קטו), שלהתירה לבעלה בלא ז' נקים לא מהני, אלא אם הוא שלא בשעת וסתה והיא יודעת ברור שהמכה מוציאה דם. ומשום כן העלה להלכה להחמיר, אא"כ אינה יכולה ליטהר לבעלה. יעו"ש. ואחר המחילה מכבוד תורתו של מורינו מרן הראש"ל, ואחרי נשיקות כפות רגליו, הנה למבואר לעיל שדעת הרבה מהאחרונים שלא רק לדעת הרשב"א והשלחן ערוך טהורה לבעלה אלא גם לרמ"א הדין כן, דלפי זה יש להקל בנ"ד למרות שדעת ספר האשכול להחמיר, ומכ"ש לדידן דאזלינן בתר שפולי גלימיה דמרן ז"ל דנקטינן כוותיה.
דימום בזמן החדרת ההתקן
יח. ואחר הדברים האלה נחזור לדון בנ"ד, בדבר אשה שהוחדר לתוך רחמה התקן תוך רחמי למניעת הריון, וראתה דם, מאחר דבריר לן שבמהלך החדרת ההתקן, ישנו דימום מחמת תפיסת צוואר הרחם מבחוץ ע"י צבת, וכמו כן ישנו דימום גם מחדירת צינור ההולכה בצוואר הרחם וכנ"ל. ולפי האמור לעיל שהעיקר להלכה כהרשב"א והש"ע והאחרונים שאף באופן שאינה יודעת אם מכתה מוציאה דם, תולה במכתה ואינה צריכה ז"נ וטבילה, כ"ש בנ"ד שיודעת שמכתה מוציאה דם שיש לטהרה ולהתירה לבעלה, וכמ"ש הש"ך הנ"ל. וכ"כ התפארת צבי שאם יודעת שמכתה מוציאה דם, בזה הושוו הרמב"ם והרשב"א שאפי' בשעת וסתה תולה במכתה. וכן כתב הנודע ביהודה (קמא יו"ד סימן מא אות יב), שאפי' אם יש לה וס"ק וראתה שלא בהרגשה בשעת וסתה תולה במכתה, ולא שייך לומר שא"כ לא תטמא לעולם, שהרי אינה טהורה אלא כשאינה מרגישה שהדם בא מן המקור וכתשתרגיש שהדם בא מן המקור תהיה טמאה. ע"כ.
פציעה ברירית הרחם
יט. ודע דע"פ מה שנתבאר לעיל, פשוט שהדין כן גם באופן שההפרשות הדמיות מגיעות מהרחם מחמת שההתקן פוצע את רירית הרחם או שגורם לדלקת ברחם ומחמת זה רואה דם, שאינה צריכה ז"נ וטבילה, שהרי הדם שרואה אינו נגרם כתוצאה מטבעו של הרחם וחיילותיו, וכמ"ש החזו"א (פאר הדור ח"ד דף קלא, ובסוף ספר זכרון שאול ח"א עמ' רכז), שיש מקום לתלות שהדם בא כתוצאה מהמכה. וגם בספר נשמת אברהם (סימן קפז סק"ב) הביא שכ"כ הגרשז"א זצ"ל, דאע"ג שהמכה מוציאה דם גם מאותם הגידים שמתפקעים בשעת הוסת, מ"מ דם נדה הוא רק הדם שיוצא מאליו כדרכו באופן טבעי, וצריכים לומר לפ"ז דפתיחת הקבר אפי' מבחוץ לדעת הנו"ב חשיב נמי כיוצא מאליו. ע"ש. וע"ע בספר נשמת אברהם (שם בסק"ב 4 ובסימן קצד סק"ה 4).
דימום מחמת חוט ההתקן
כ. ועוד אומר שפעמים שהחוט שנשאר בסופו של ההתקן גורם לפציעה בצוואר הרחם או בנרתיק, ולכן צריכה לקצר את החוט. ובמקרה כזה פשוט שלכו"ע יכולה לתלות כיון שגם הרופא יכולה לגלות בקלות שמסיבה זו בא הדם.
תלייה בדם מכתה בעונת וסתה בזמנינו
כא. ובזמנינו שרבות הנשים שאינן מרגישות, נלע"ד שעכ"פ אין לתלות במכתה בעונת וסתה או סמוך לה, ומ"מ לא תברך על טבילתה, ואולם שלא בשעת וסתה הרי האשה היא בחזקת מסולקת דמים עד שעת וסתה, וכמ"ש הר"ן (פ"ב דשבועות), א"כ דם נדה לא שכיח כלל שלא בשעת וסתה, וכמ"ש המהרש"א (כתובות ט.), והבית שמואל (אה"ע סימן סח סק"ג). וכ"כ בשו"ת באר יצחק (חיו"ד סימן יז) ובשו"ת מהרש"ם ח"א (סימן כג). ע"ש. וי"ל העמד את האשה בחזקתה, שהרי האשה בחזקת טהרה עומדת. ועוד שאינה רואה כפי שהורגלה לראות בשעת וסתה, ועיין בשו"ת נטע שעשועים (יורה דעה סוף סימן כא בד"ה כלל).
רוב דמים באשה (שלא בזמן וסתה) – טהורים
כב. ועוד יש לצרף לזה מ"ש המהר"ח אור זרוע (סימן קיב) שרוב דמים שבאשה (שלא בשעת וסתה) אינם מחמשת דמים טמאים. ע"ש. ועל אף גב שהראב"ד (בשער הוסתות) ס"ל שרוב דמים שבאשה טמאים, מיהו הרז"ה (בהשגות שם אות י) כבר השיג על דבריו. וכתב הנודע ביהודה (תנינא חלק יורה דעה סוף סימן קיח) שכן הוא ג"כ דעת התוספות. גם בשו"ת ברכת יוסף לנדא (חלק יורה דעה ס"ס מח) כתב שכן דעת התוס' ושאר הפוסקים. וע"ע בשו"ת יביע אומר ח"ז (יורה דעה סימן יג אות א). ולהאמור נילף מינה שגם באופן שידוע לאשה שדם זה שמצאה יצא מגופה, אין לאוסרה על בעלה מה"ת מחשש דשמא הרגישה, מאחר שדם נדה אינו שכיח בזמן טהרתה וכנ"ל.
כשרואה דם בזמן שאינה רגילה לראות
כג. לכן נראה שיש לתלות הדם שרואה בשעת ההתקנה במכתה. וכ"ש אם היא בזמן שהיא אינה רגילה לראות וכגון שראתה בימים שמוחזקת שאינה רואה בהם, וכגון שלעולם אינה רואה בפחות מי"ד יום לטבילתה, חשיבא באותם ימים כמי שוסתה קבוע. וכמ"ש כיוצא בזה תרומת הדשן (סימן רמז) והביאו בשלחן ערוך (סימן קפו סעיף ג). וכ"כ בספר טהרת הבית (עמ' רנג ד"ה אשה), אשה שיש לה טבעת ברחם למניעת הריון וראתה דם ע"י בדיקת עד שלא בשעת וסתה, והרופא אומר שהטבעת גרמה לה דימום נראה שיש מקום להקל בזה, כיון שבשלא בשעת וסתה הרי היא כמסולקת דמים וכנ"ל. ע"ש.
ושו"ר להגר"א אברז'ל בשו"ת דברות אליהו ח"ג (יו"ד סימן כב) שכתב, שהרואה דם מחמת מכה תולה במכה לא שנא בין וסתה קבוע ללא קבוע ולא ואינה צריכה לדעת אם מכה זו מוציאה דם ולכן טבעת הגורמת דימום נמי יש להקל מטעם דהוי דם מכה. אלא דשוב ראיתי לו בח"ו (שם סימן לו) שכתב, שדוקא ביש לה וס"ק ובשלא בשעת וסתה, הרי זה נחשב לדם מכה, משא"כ אם אין לה וסת קבוע, יש לאסור מספק ולא לתלות בהתקן. ע"ש. ועימו הסליחה מאחר שמדינא דעת הש"ע להתיר אף בשלא ידוע אם מכתה מוציאה דם, כ"ש בנ"ד שיש להתיר שברור שישנה מכה שיכול להיות שמוציאה דם וכן הוא ע"פ רוב. ובפרט שלדעת הרופאי נשים בריר להו שזהו דם מכה, ועכ"פ לדידן די בזה כדי להתיר אשה לבעלה שלא בשעת וסתה גם במי שאין לה וסת קבוע בימים שדרכה לא לראות בהן וכמ"ש לעיל.
סיבות נוספות בדין התקן ת"ר
כד. והנה הרב ד"ר יעקב לוי זצ"ל (ספר אסיא ח"א עמ' 125, נועם טז עמ' קפד, ספר רשות לרופא 124) מנה ארבע סיבות שבגללן יוצא דם מהרחם לאשה שיש ברחמה הת"ר: א. המכשיר מגרד או דוקר את הרירית הפנימית של בית הרחם וגורם שם מכה פצע המוציאה דם. אמנם נוכחות ההתקן ברחם עדיין אינה מוכיחה שיש שם פצע מדמם, ויתכן שהדימום נגרם מחמת שבתוך הרחם נמצא גוף זר, העלול לגרום לדימום. ב. המכה מביאה לידי זיהום דלקת הרירית וכיבים בבית הרחם כיבים כאלו מוציאים לפעמים דם. ג. המכשיר מגביר את את הדמום של הוסת, ולכן יש להחשיב את הדם שבימים אלה כדם הוסת, לפעמים נמשכת הוסת זמן יותר ארוך בצורה של דימומים קלים או כתמים, אם ימים ספורים אחר הפסקה מוחלטת של הוסת מופיעים דימומים או כתמים אין להניח שבהם מתחילה וסת חדשה, אלא מבחינה רפואית אפשר לתלות את אלו הכתמים במכה שברחם, או אם היתה בינתיים אפשרות הפריה בצורה קלה של הפלה. ד. ראשית הפלה של ניתוק ביצית מופרית שכבר התקננה ברירית בית הרחם. ע"ש. וע"ע בשו"ת ציץ אליעזר ח"ט (עמוד ריח ס"ז).
דימומים בין וסתיים לאחר החדרת ההתקן
כה. ואשיב בס"ד ראשון ראשון, דמ"ש בסיבות א-ב שהמכשיר יכול לגרום לפצע ברחם ורק אינו ברור שהוא מדמם. ועיין בספר נשמת אברהם (סימן קצד סק"ה 6) שבאמת כתב שמסיבה זו דעת הגריש"א שליט"א והגר"י נויבירט שליט"א שהיא טמאה. ועיין גם באגרות משה (ח"ג מאה"ע סימן כא). ברם מאחר שע"פ רוב הדם שמגיע (בנוכחות התקן תוך רחמי) שלא בשעת וסתה הינו דם מכה וכדברי הרב ד"ר מרדכי הלפרין בספר נשמת אברהם (סימן קצד סק"ה6). וכ"ה בספרו הבהיר רפואה ומציאות והלכה (עמ' 247 והלאה). יעו"ש. וכן דעת כמה רופאים שהדימומים בין וסתיים בנוכחות התקן תוך רחמי, הם כתוצאה מחכוך ההתקן ברירית הרחם, וכמ"ש ד"ר אורי לוי (ספר אסיא ח"י עמ' 230-233), והוסיף שדעה זו מקובלת כיום בקרב רופאי הנשים. וכתב שם עוד בזה"ל, ברור לי שהדם השותת כתוצאה מהחדרת ההתקן, הוא דם פציעה מכה בלשון ההלכה, כשרופא מחדיר התקן הרי הוא ידוע שנגרם דימום כתוצאה מחיכוך הזונדה עם רירית צוואר הרחם ורירית הרחם או מחיכוך הצינורית נושאת ההתקן או ההתקן עצמו, שרוחבם פחות מ-5 מ"מ, עם רירית צוואר הרחם. עכ"ל. ע"ש.
ומאחר שע"פ רוב הדם שרואה הינו מהמכה, ולפי מ"ש לעיל שהעיקר לדינא שגם באופן שאינה יודעת אם המכה מוציאה דם, האשה טהורה באופן שכזה ואינה צריכה ז"נ וטבילה, כ"ש בנ"ד שידוע שהמכה מוציאה דם ורק לצד המיעוט יש חשש שאינו דם מכה, שיש להתיר וכפי שהסברנו מקודם.
רוב הנשים פוסקות מלראות דם ביום חמישי או שישי לראייתן
כו. לסיבה הג' שכתב שההתקן מגביר את הדימום הוסתי, אה"נ י"ל שנמתין עד שיעברו עליה זמן זמנים שרגילה לראות דם וסתה, וכמבואר בשו"ת זכרון יוסף (יורה דעה סימן י) שלאחר שהביא מה שכתב הרה"ג השואל (שם בסימן ט) למצוא היתר בנדון דידיה ממה שרוב הנשים פוסקות מלראות דם ביום חמישי או שישי לתחלת ראייתן, וכתב לסייעו מדברי הבית יוסף (בריש סימן קצו) שכתב כן. וכן מוכח מהגמ' בנדה (טו:) דקאמר התם מחשב ימי וסתה ובא עליה, שפירושו נמי שמחשב ע"פ רגילותה משך זמן ראייתה הקדום וכדמשמע מפירש"י שם, דאל"כ במה יודע לו איפוא משך ימי וסתה. וכן מוכח עוד מהא מנדה (נז:) אם רוב ימיה טמאין כו', וש"מ מזה דאזלינן בתר רוב ימי אשה זו לענין זה.
ואפי' שנראה דלא אזלי' בתר רובא דנשי עלמא, מכל מקום יש לומר דשאני הכא דאזלינן בתר רוב ימים דהך איתתא כדמשמע בנדה (נז:) בהדיא, והך איתתא אפשר דרובה ורובא דרובה פסקת לאחר חמשה או ששה ימים, והאי חזקה מבטל ממנה חזקת רואה וכו', ועוד כיון דרגילות הוא שפוסקת לאחר חמשה או ששה ימים ה"ל חזקת טומאתה חזקה העשויה להשתנות ואיתרע לה וכמ"ש התוספות וכו'.
ועיין בשו"ת אבני נזר (חלק יורה דעה סימן רנב) וכן בשו"ת חלקת יואב (יורה דעה סימן ל בד"ה שוב ראיתי) כתב דבאופן שאינה רגילה לראות יותר מז' ימים, יש לסמוך על הזכרון יוסף שהובא בסדרי טהרה (סימן קצו ס"ק כג), דסמכי' שלא ראתה, וראיתו ברורה מהא דבעל מחשב ימי ווסתה וכו'. ע"ש. וכן מבואר בחזון איש (יורה דעה סימן פא, וסימן צב אות כב) ובשו"ת מאמר מרדכי (סימן ה די"ג ע"ב). ע"ש. ועיין עוד בספר טהרת הבית (עמ' רנב ד"ה אשה) ובספר נשמת אברהם (סק"ב4 ד"ה לעומת, ובסק"ד, ובסימן קצו סק"א6). ובספר אסיא א' (עמ' 324).
אמנם מאחר ויתכן שכמו שהתקן מגביר את כמות דם הנדה היוצא מן הרחם, הוא גם מאריך את משך הזמן בו דם נדה זה יוצא. ולכן אי אפשר להקל מיד בחלוף הימים הרגילים של ראיית הדם לפני הכנסת ההתקן. וראוי לשאול באופן פרטני מורה הוראה, כמה ימים בדיוק עליה להמתין לאחר שעברו עליה מספר הימים שדרך דם הוסת להימשך אצלה.
אם יש לחוש להפלה מחמת ההתקן
כז. והסיבה הרביעית שכתב שיתכן שהדימום נובע מהפלה. אם אכן באמת זו היתה הסיבה לדימום הוסת היה לה לספור ז"נ ולטבול בלא ברכה, ועיין בשו"ת ציץ אליעזר ח"ט (עמ' ריח ס"ז). מיהו למעשה ההתקן מוחדר לרוב בתקופת הוסת או לאחריו ולאחר שמוודאים שאין חשש להריון כגון ע"י בדיקת דם, כך שהחשש שהדם נובע מחמת הפלה הוא לא סביר, נמצא שהדבר כמעט ברור שאין ההתקן גורם להפלה. ראה ספר אסיא ח"י (עמ' 224). כך שהסיכוי שדימום בין וסתי יהיה נובע מהפלה מוקדמת, קטן ביותר ולעיתים גם בלתי אפשרי (שם עמ' 234 והלאה) וראה עוד בספר אסיא (שם עמ' 238) מכתבו של ד"ר אורי לוי, ובספר רפואה מציאות והלכה (עמ' 248).
החדרת ההתקן בזמן וסתה
כח. ואם החדרת ההתקן נעשתה בזמן וסתה שבלאו הכי היא נדה, ולאחר החדרת ההתקן היא מדממת, הנה כיון שאחרי המצאות ההתקן בתוך הרחם ישנו חשש שההתקן גורם לזרז את ביאת הוסת, ולכן יתכן שהוסת נמשך קצת ימים יותר ממה שרגילה לראות, לפיכך תמתין לפחות עוד יום יומים[5], לאחר שיעברו עליה מספר הימים שדרך דם הוסת להמשך אצלה, ואז תפסוק בטהרה בלא מו"ד, ואם יצא נקי תוכל להתחיל לספור ז"נ, ואף אם תמצא על גבי עד הבדיקה בתוך הז"נ דם תוכל לתלות בדם מכתה ואינו מטמאה. מיהו טוב שתמעט בבדיקות ז"נ כך שתבדוק רק בדיקת הפסק טהרה ובדיקה אחת ביום הראשון לשבעה נקיים וביום השביעי. וע"ע בספר רפואה מציאות והלכה (עמ' 245). וע"ע במ"ש הרב יואל וד"ר חנה קטן בתחומין (כג תשס"ג).
התקן גינה-פיקס
כט. וטרם אכלה דברי, הנה בשנים האחרונות מופץ התקן בשם גינה- פיקס, התקן העשוי מחוט פלסטיק המצופה בשש או ארבע טבעות נחושת. מנגנון פעולת מניעת ההריון של התקן זה זהה למנגנון הפעולה של שאר ההתקנים המבוססים על סליל נחושת. ההתקנה כוללת נעיצת הקשר (שבראש ההתקן) בדופן האחורית של הרחם. ומסיבה זו יש צורך בהכשרה מיוחדת כדי להתקין את הג'ניפיקס.
בהתקן זה הדמם הוא ודאי דם מכה מחמת הדקירה של ההתקן בתקרת הרחם וככל האמור לעיל.
דם הנמצא בעד בדיקה אם הוא אסור מהתורה
ל. בפרט יש להקל בנ"ד כשמוצאת את הדם בעד בדיקה, וכמ"ש הגאון בעל השב יעקב שאפילו בבדיקת עד ונמצא עליו דם הוי רק מדרבנן, וכמובא בכרתי (סימן קפג סק"א). וכן בשו"ת נטע שעשועים (יורה דעה סימן כא דף טז ע"א) כתב דמ"ש הרמב"ם (בהלכות איסורי ביאה פרק ט הלכה א) ואם לא הרגישה ובדקה ומצאה הדם לפנים בפרוזדור, ה"ז בחזקת שבא בהרגשה, דבריו המה ככתבם וכפשטם, דמיירי דלא יהבה דעתה אם הרגישה או לא, בזה אנו דנין ע"פ החזקה, דחזקה שבא בהרגשה וככל חזקה שבש"ס שהיא בדבר המסופק, ונראה שכן הבין המהר"ם מלובלין (בסימן יא) שהביא דברי הרמב"ם הללו ודברי הגהות מיימוני תכופים וסמוכים בלא שום סתירה מזה אל זה. אבל אם בדקה ולא הרגישה מידי אין טומאתה אלא דרבנן, ומהרי"ו ס"ל גם בגדולה מזו דהוי רק דרבנן אף שמצטערת בבדיקתה, משום דודאי אין הבדיקה מצערת אותה כמו שמצער אותה הרגשת דם המקור, ולא כמ"ש הכרתי בדעת המהרי"ו שדעתו לטמאה מה"ת, וכן נראה מדברי הפני יהושע שאם אינה מרגשת כלל אינה טמאה אלא מדרבנן. ע"ש. וכ"כ בלחם ושמלה (סימן קפג סק"ב וסימן קצ סק"ב). והסכימו לזה עוד אחרונים, ועיין בשו"ת בנין עולם (יורה דעה סוף סימן לו בד"ה ומדברי). וע"ע בספר טהרת הבית (עמ' כא והלאה, ובעמ' תט).
האם דם בדיקת עד הוא ספק דאורייתא?
לא. ואף על פי שלהלכה יש להחמיר במצאה דם על עד בדיקה, ועיין בשו"ת יביע אומר חלק ח (יורה דעה סימן טז ד"ה והנה) ובחלק ט (אורח חיים סימן קז אות א), מכל מקום כתב בשו"ת צמח צדק לובאוויטש (יורה דעה סימן צט אות ה) דגם לדידן בבדיקת עד ולא הרגישה נחשב רק ספק דאורייתא ולא ודאי, ונפקא מינה להצטרף לספק ספקא. וכן בשו"ת דבר משה תאומים (בסוף סימן נו בד"ה ובר) כתב, בדין מצאה דם בעד בדיקה, דאף אם באנו לחוש לספק דאוריתא, דשמא הרגישה, מכל מקום מידי ספיקא לא נפקא, ובהצטרף עוד ספק כגון דשמא מהצדדדים הוי ספק ספקא בדאורייתא, ואף דמדרבנן גם בלא הרגשה טמאה, מ"מ בדרבנן די בספק אחד להתיר. ע"ש.
גם בשו"ת בנין עולם (יורה דעה סימן לו בד"ה עוד) כתב במוצאת טיפת דם בעד יש להתיר שלא בשעת וסתה מטעם ספק ספקא שמא הוא דם מכה ואת"ל דם נידות, דלמא שלא בהרגשה הוי, ואף שכתבו הפוסקים דבדיקת עד לא מהני אך סברא דלא הרגישה, מכל מקום מידי ספיקא לא נפקא ובהצטרף ספק נוסף יש להקל. ע"ש היטב. וע"ש בד"ה אמנם. וע"ע בספר מנחת פתים (סימן קצ סעיף לו) ובשו"ת מהר"ש ענגיל ח"ח (סימן יד). וע"ע בספר טהרת הבית (עמ' כב).
טועה בהרגשה הויא מילתא דלא שכיחא
לב. יעויין בסדרי טהרה (סימן קצ ס"ק סד וס"ק סז) שכתב, דהא דאמרי' דטעתה בהרגשת שמש או בהרגשת עד הוי מלתא דלא שכיחי, דרובן אינן טועות בזה, וע"כ לא חיישי' לזה רק היכא דאיכא לפנינו דם וליכא מידי למתלי במידי וכו'. ע"ש.
ולפי זה שפיר דכל שלא הרגישה בכל מה דאפשר למתלי תלינן. וא"כ בנ"ד דאיכא למיתלי במכתה שפיר תלינן וטהורה. ובדומה לזה כתב המהר"ם שיק (חיו"ד סימן קעז אות י) שגם הרשב"א לא אמר דתלינן אף בשעת וסתה, אלא דוקא במצאה טיפת דם שאין דרך המקור להוציא דם כזה, ולכל הפחות על זה לא קבעה וסת כיון שאינה רואה שפע כדרכה בשעת הוסת, א"כ על כורחך לאו מוסתה הוא אלא ממכתה, אבל במצאה דם כדרך ראייתה בשעת וסתה גם איהו מודה. וע"ע בספר טהרת הבית (עמ' סד).
ושוב ראיתי לערוך השלחן (סימן קפז סעי' נח-נט), שכל דינים אלו בראתה מחמת תשמיש ואתה בא לדון האם תולה במכתה גם לענין ז"נ. אבל במצאה דם על עד בבדיקה שלא לאחר תשמיש קילא טפי, ואפי' המחמירים יודו שבכה"ג תולה בה בכל ענין, דאע"ג שבשניהם הטעם הוא דחיישינן שטעתה בהרגשת שמש, או בהרגשת עד, מ"מ החילוק ביניהם רב, דברואה מחמת תשמיש ישנו זמן בין התשמישים, שהרי בכל פעם ממתנת ז"נ, ושפיר יתכן שבג"פ הללו היתה לה הרגשה וטעתה בהרגשת שמש, משא"כ בבדיקות שבודקת עצמה כמה פעמים ביום ובימים רבים זה אחר זה, ולא יתכן לומר שבכל פעם נפתח פי מקורה, והרי אף באחת מאלף נשים לא יוודע פתיחת פי המקור ביום אחד או בימים סמוכים, ופשיטא שבהרבה בדיקות לא היה אצלה פתיחת פי המקור, והם מגלות על שאר בדיקות, ולכן אף בבדיקת עד אין כאן איסור תורה. ע"כ.
וכעת ראיתי לספר הבהיר אבני שהם (עמ' קיח) שכתב להעיר כנ"ל וכאמור. ע"ש.
לג. מיהו מה שתמצא בחודשים שלאחר מכן ע"ג העד בדיקה, עליה לשאול את הרופאה עד מתי ישנה סבירות שפצע זה ימשיך לדמם, ורק עד הזמן שתנקוב תוכל לתלות בו, ואם תרצה לתלות בו לאחר מכן תצטרך לשוב ולהבדק, ואין להקל בכל זה אלא ע"פ הוראת חכם. ובכתמים בכל זמן שתמצא תוכל לתלות בהתקן שיתכן מאוד הדבר שההתקן גרם לפציעה וכו'. ועיין בספר טהרת הבית (עמ' רנד ד"ה כתב).
דעת מרן הראשל"צ הגר"ע יוסף זצ"ל
לד. והלום ראיתי בשעת ההדפסה תשובה בכ"י (א' דר"ח אדר תשע"ב) מאת מרן שר התורה הגר"ע יוסף זצ"ל, שנשאל בדבר אשה שנתנו הרופאים ברחמה התקן תוך רחמי (IUD), ובעת הכנסתו לרחם יש דימום כיון שישנו חיכוך בדפנותיו, ובצילום רחם ניתן להבחין שהדם יוצא מחמת החיכוך בכלי הדם שהוא בא עמם במגע, ולא מחמת פעולה של דימום וסתי. כמו כן יש פעמים שבגלל התכווצות ברחם או תזוזת ההתקן נוצר דימום, ויש לשאול האם הדם הפורש ממנה הוי כדם מכה וכו', והשיב מו"ר וזה לשונו הטהור, יש לי תשובה בענין זה באורך בכתב יד, והמסקנא להלכה למעשה להתיר בנ"ד. עכ"ל הטהור.
סוף דבר, בדינים אלו צריך ישוב ושיקול דעת ולפסוק במתינות והעושה כן ימצא חיים ברכה ושלום.
- 1. כגון בהתקן "מירנה" דאף שמבנה התקן המירנה דומה למבנה של התקן תוך רחמי רגיל, אלא שבמקום סליל הנחושת הוא מכיל מיכל גלילי שבו מרוכז הורמון הפרוגסטרון. בהתקנים המכילים פרוגסטרון נוספים שני מנגנונים, הפוגעים בתאי הזרע ובכושר החדירה שלהם לביצית, ומשרים שינויים פרוגסטטיביים בריר צוואר הרחם, שינויים המונעים מעבר תאי זרע מהנרתיק אל תוך הרחם.
המירנה מפרישה מידי יום כמות מזערית של הורמון פרוגסטוגני אל תוך חלל הרחם. הורמון זה מעכב את צמיחת רירית הרחם. בחלק מהנשים, תעוכב צמיחת הרירית כמעט לחלוטין, ולפיכך אין מה שינשור בסוף המחזור, כלומר, אין דימום. בחלקן, תיווצר רירית דקיקה ואז יופיע דימום קל מאד בסוף המחזור או במהלכו. תופעה זו של אל-ווסת תחת מירנה היא זמנית. הווסת תחזור לאחר הוצאת המירנה. אמנם אין שינוי בפעילות ההורמונלית של השחלות. השחלות ממשיכות להפריש הורמונים כרגיל, כמו לפני התקנת המירנה, והביוץ מתרחש כסדרו, וזאת מכיוון שהמירנה פועלת באופן מקומי בלבד. הווסת היא בעצם נשירה של רירית הרחם, לאחר שלא נקלט הריון. ע"י המירנה, פשוט יש עיכוב של צמיחת רירית הרחם, ולכן הדימום הוא מועט או בכלל לא קיים.
פרוגסטרון הוא (Progesterone), הורמון המופרש בעיקר מן הגופיף הצהוב (Corpus Luteum) שבשחלה לאחר הביוץ. הפרוגסטרון מופרש במידה קטנה יותר מבלוטת יותרת הכליה ומן השליה. הפרוגסטרון אחראי על עיבוי רירית הרחם לפני ההריון, על כן הוא מופרש בשבועיים האחרונים למחזור. עם התנוונות הגופיף הצהוב מתפרקות הרקמות החדשות ברירית הרחם ומתחילה וסת ואיתה מחזור חדש. אם האשה נכנסת להריון, ממשיך פרוגסטרון להיות מופרש מן הגופיף הצהוב ולאחר מכן מן השליה.
- 2. נשמת אברהם (סימן קצד סק"ה 6).
- ראה להלן כי הספקולום יכול לפתוח מעט את הפה החיצוני של צואר הרחם הנמצא בין צואר הרחם לבין הנרתיק. (בניגוד לפה הפנימי של צואר הרחם הנמצא בין צואר הרחם לבין חלל הרחם). הרב מרדכי אליהו זצ"ל, בניגוד לשאר פוסקים, סבר מתחילה שגם פתיחת הפה החיצון של צואר הרחם נחשב כפתיחת הקבר, (ראה דרכי טהרה מהדורה תשמ"ו עמ' קיב) אך מאוחר יותר חזר בו והקל, כדעת הפוסקים המובאים להלן (ראה דרכי טהרה מהדורא תשס"ז פרק פרק א' סעיף טז).
- וראה מש"כ החזון אי"ש יו"ד הל' נדה, פג "… אבל מ"מ שמעינן דפתיחת הקבר דבגמ' הוא אתערותא דלידה. ומנ"ל לחדש בפתיחה מבחוץ דאינו ענין לאתערותא דלידה שפועל על כל גופה וחשיבא בסכנה לחלל השבת, וכ"כ בבל"י בגליון כאן, דאין פתיחה מבחוץ בכלל פתה"ק, וכמדומה שגם הגאון רב"פ בהגהותיו על הנו"ב חלק עליו בזה". — העורך.