ד"ר בצלאל פרל
הקדמת תור במערכת רפואית – כללי הלכה
ראשי פרקים:
מבוא
פרק א. הקדמת תור בבית הדין
פרק ב. תור לדין ותור לטיפול רפואי
פרק ג. הקדמה במצבי סיכון
סיכום
מבוא
אחת מנקודות ההוד של המערכת הרפואית היא היותה צורך השווה לכל נפש.
מחלות שונות, היו ועודן חלק בלתי נפרד מחוויית קיומו של המין האנושי.
יש בהן מכנה משותף לכל אדם.
במובן זה, יש בכוחן של מחלות להדגיש נקודת שוויון מופלאה בין בני אנוש.
זוהי אחת מהנקודות המרתקות בעיסוק הרפואי, והיא אחת מן ההרגשים העמוקים הראויים להציף את כל מי שמתבונן באוכלוסיה הגודשת את המערכת הרפואית בכלל ואת חדרי המיון בפרט.
השהייה המשותפת של בני עמים שונים, בעלי דעות שונות ואורחות חיים נבדלים, זה בצד זה, מכוח כורח משותף, המאלץ את כולם להיכנע לעובדת היותם בני תמותה, נפלאה בעוצמתה.
יש באותו מכנה משותף מסר עמוק. ייתכן ששווה לשאת עבורו את הדחק והעומס.
התנהלותה של המערכת הרפואית מושתתת על טיפול שוויוני.
ברור שמצבי דחק יוצרים לחצים שבכוחם לערער את היכולת לטפל ברמה מעולה בכל המטופלים.
במצבים אלו, נדרשת המערכת הרפואית להפעיל שיקולי קדימות רפואית.
שיקולים אלו, הינם בראש וראשונה מקצועיים, מתוך הצורך לנצל בצורה יעילה את המשאבים המוגבלים שברשותנו, וכדי להגיע לטיפול מיטבי המותאם ליכולותינו.
ואולם, לעיתים, מעבר לשיקולים המקצועיים, קיימים גם שיקולים אישיים, המשפיעים על מתן הטיפול.
במאמר זה נדון בשיקולים ההלכתיים הראויים להבחן בבואנו לחרוג, לכאורה, מסדר הטיפול השוויוני.
פרק א. הקדמת תור בבית הדין
השו"ע בחושן משפט (ס' ט"ו סע' א') עוסק בהלכות בית הדין ומתייחס לאופן ניהול התור של הממתינים להיכנס אל הדין. מבואר בשו"ע – "צריך הדיין שיקדים לדון הדין שבא לפניו תחילה, אבל צריך להקדים דין של תלמיד חכם אפילו בא לבסוף"…
ובסעיף ב' – "היו לפניו דינים הרבה מקדימים דין היתום לדין האלמנה, ודין האלמנה קודם לדין תלמיד חכם, ודין תלמיד חכם קודם לדין עם הארץ ודין האשה קודם לדין האיש".
מבואר שלמרות שבאופן בסיסי התור קובע, ישנם חריגים אשר עבורם מקדימים את התור.
סעיף א' עוסק בקדימות של תלמיד חכם, ואילו סעיף ב' עוסק גם בהקדמת יתום ואלמנה.
המקור לכך שבאופן בסיסי סדר ההגעה הוא הקובע נלמד מדרשת הפסוק המצווה לדיין – "כקטון כגדול תשמעון" (דברים א', י"ז) – כמבואר בגמרא (סנהדרין ח.) – "שיהא חביב עליך דין פרוטה כדין מאה, למאי הלכתא? אילימא לעיוני ביה ולאפסוקי, פשיטא, אלא לאקדומי" – תרגומו – לאיזה ענין למדנו שיהיה חביב דין פרוטה כדין מאה? אם ללמדינו שיש להתבונן היטב בהכרעת דין פרוטה כפי שראוי להתבונן בדין מאה? והלא דבר פשוט הוא!, אלא וודאי כוונת הפסוק ללמדינו שאין להקדים דין מאה לדין פרוטה, אלא לדונם לפי סדר הגעתם, וכפי שפרש רש"י – "אם בא לפניך דין של פרוטה וחזר ובא דין אחר של מנה, הקודם לפניך הקדם לחתוך".
למרות הדרישה להתנהל לפי סדר ההגעה, למדה הגמרא שיש להקדים את תורו של תלמיד חכם לפני שאר הממתינים. דין זה נלמד מדרשת הפס' "בצדק תשפוט עמיתך" (ויקרא ט' ט"ו) – שציותה התורה להקדים מי שעמיתך בתורה ומצוות[1].
בראשונים הובאו שני טעמים לדין זה. טעם אחד הוא משום כבודו של חכם, וטעם שני כדי לא לבטלו מלימודו[2].
המקור להקדמת יתום לאלמנה נלמד מהפסוק "שיפטו יתום, ריבו אלמנה" (ישעיה א' י"ז). מכאן נלמד החלק הראשון של ההלכה בסעיף ב', ואולם המקור לחלקה השני של ההלכה, שיש להקדים יתום ואלמנה לתלמיד חכם לא התבאר בגמרא.
מקור ההלכה מלשון הרמב"ם[3], וה"אור שמח" כתב שמקורו במסכת שבת (יא.) הלומדת שעינוי דינם של אלמנה ויתום קשה מזה של תלמיד חכם. יסוד זה נלמד מדברי רבא, שטען שמוטב לו לאדם להשתעבד תחת תלמיד חכם ולא תחת יתום ואלמנה לפי שדמעתם מצויה.
עד כאן הובאו מקורות ההלכה המקדימה יתום, אלמנה, ותלמיד חכם, בבואם לדון בבית דין.
פרק ב. תור לדין ותור לטיפול רפואי
מצינו בין פוסקי זמננו, שביקשו ללמוד מהלכות דיינים לגבי קדימות בהמתנה לקבלת טיפול רפואי[4].
ואולם, מתוך העמקה בסברות הקדימויות השונות נוכל אולי לחלק בין המתנה בבית הדין להמתנה לטיפול רפואי.
כפי שהובא לעיל, בהלכות דיינים מצינו קדימות לתלמיד חכם (סימן ט"ו, סע' א') וקדימות ליתום ואלמנה (שם, סע' ב').
מעיון בטעמי ההלכות ניתן להיווכח שקיים חילוק מהותי בין חובת הקדמתו של חכם לזו של יתום ואלמנה.
הקדמתו של החכם נובעת מכבוד תורתו. רצוננו לקצר את המתנתו נובעת מחובתנו לכבדו ומהערכתנו ליקרת זמנו.
מאידך, הקדמתם של היתום והאלמנה אינה קשורה ליקרת זמנם. אין הערכה לזמנם יותר משל שאר הממתינים.
חז"ל הבינו למצוקת היתום והאלמנה והודיעו לנו שהצער שלהם בהמתנתם גדול יותר משל שאר האנשים. ההוראה להקדים את תורם נובעת מרגישותם הרבה, ומהסבל הנובע מכך.
בבואנו לבחון את ההוראה להקדים תורו של אדם זה או אחר יש לכאורה לערער על הגינותה כלפי שאר הממתינים. גם אם יש נימוק שמנחה את הדיין להקדים תורו של אחד, הרי פעולה זו באה על חשבונו של אדם אחר. לא מצינו שתהיה הוראה לאדם לכבד או להקל על פלוני באופן הגורם צער לאחר.
על כן נרצה להוכיח שגם הלכה זו אינה פוגענית, וגם היא ראויה על פי מידת הצדק והיושר.
ראשית נדון בהקדמתם של היתום והאלמנה. הוראה זו נובעת מסבלם הרב. כמובן שדמויות אלו הינם דוגמאות מייצגות לשיקול זה. בהרחבת יסוד זה , כל מי שסבלו חריג יזכה לקדימה.
נכון הדבר, שאנשים אחרים הממתינים באותה עת, עשויים להתמרמר על הקדמתו של מי שסובל יותר, אך התמרמרות זו מבטאת תסכול רגעי הנובע מדחיית תורם.
בשעה של מנוחת הדעת גם הם היו מודים שראוי להקדים את מי שסובל יותר, ובמידה והם היו הסובלים יותר בוודאי שהיו מודים לאמיתותה של ההוראה וחפצים בקיומה.
ברור על כן שזו הלכה שוויונית וצודקת ומקובלת על הכל.
נבוא כעת לבאר את ישרותה של ההוראה להקדים את החכם מפאת כבודו ויקרת זמנו.
הוראה זו אינה חובתו הפרטית של הדיין. זוהי חובתם של כל הממתינים בתור.
כבוד תלמידי חכמים וערך לימוד התורה הוא יסוד עצום בהשקפה ובהלכה. "תלמוד תורה כנגד כולם", הינו כלל שאין עליו עוררין.
לפיכך, גם במקרה זה, גם אם יהיו עוררים שיימחו על דחיית תורם, נטען כי גם הם מודים לערך ההלכתי, החינוכי והרעיוני של כבוד התורה ולומדיה, ולכן, בשעה של מנוחת הדעת, גם הם יודו שראוי לכבד את זמנו של החכם ולתת לו קדימה.
ואולם, לכאורה, הלכה זו נוגעת רק עד כמה שמשמעותו של התור הינו אובדן זמן בלבד.
במידה והמתנה בתור כרוכה בהארכת סבלו וחוליו של הממתין, אין לכאורה מקום, לשיקול זה של כבוד החכם. לא מצינו שאדם יידרש לשאת חולי וכאב לכבודו של חכם, וממילא לא מסתבר שנדרוש מהרופא לדחות טיפול בחוליו של אדם כדי להקדים את תורו של החכם.
מכאן, שיש מקום לבחון את תקיפותה של ההלכה שנאמרה בבתי דין לגבי צרכים שונים במערכת הרפואית ולהתאימם לשיקולים שהוזכרו לעיל.
במידה והממתינים במרפאה זקוקים רק למרשם, אישור, או תהליך מנהלי אחר, שיקולי הקדימה במרפאה, דומים לאלו שבבית הדין.
ואולם, כאשר מדובר בהמתנת חולים לטיפול רפואי, כפי המצוי בחדרי מיון, השיקול היחיד הנלמד מהלכות דיינים הוא הקדמת תורו של מי שסובל יותר, כדוגמת הקדמתם של יתום ואלמנה.
פרק ג. הקדמה במצבי סיכון
עד כאן עסקנו בשיקולי קדימה הנוגעים לאובדן זמן או לדחיית טיפול הכרוכה בסבל, ואולם, במערכת רפואית, מעבר למרכיב אבדן הזמן והסבל, קיים שיקול נוסף, מכריע.
לעיתים המתנה ממושכת עלולה להיות כרוכה בסיכון, גם ללא מרכיב מובהק של סבל.
החיוב "לא תעמוד על דם רעך" מוטל על כלל המטופלים, ולפיכך הקדמתו של מטופל אשר המתנתו כרוכה בסכנה היא חובה המוטלת על כל מי שיכול לסייע, ובכלל זה המטופלים עצמם.
במידה וקיימים מספר מטופלים אשר המתנתם כרוכה בסכנה במידה שווה – נזקקים אנו למקור הלכתי נוסף במסכת הוריות יג,א, שם דנה הגמרא בסדר קדימות בהצלה ממוות.
הרמב"ם בפירוש המשניות על המשנה בהוריות פ"ג מסכם את סדר הקדימויות ומונה עשרים וארבע דרגות החל במלך ישראל וכלה בעבד משוחרר, וב"יד החזקה"[5] מוסיף הרמב"ם את מעלתו של תלמיד חכם שמעלתו עולה אפילו על זו של כהן גדול (אך לא על זו של מלך ישראל)[6].
בבואנו להבין את סדר קדימויות ההצלה נדרשים אנו להסבר שונה מאלו שהוזכרו לעיל, שהרי מחיר החיים שוויוני, ואף אדם לא מחויב למסור את נפשו כדי להציל חיי אחר.
בהכרח שסדר קדימויות ההצלה קשורה למחיר הלאומי של אובדן חיי הפרט. מותו של המלך גובה מחיר עצום מן העם כולו, ולפיכך הצלתו קודמת לזו של אדם אחר.
לפי הבנה זו, הקדמת הצלתו של תלמיד חכם נובעת מכך שתרומתו לכלל העם עולה על תרומתו של מי שאינו תלמיד חכם.
גם כאן, יתכן שיהיה מי שבמצוקתו יערער על דחיית תורו ואפילו אבדן חייו, אך במבט תורני, שקול והוגן, ברור שהוראה זו נכונה וישרה מבחינה ציבורית.
ברור שקביעת קדימות הצלתו של אדם מפאת חשיבותו וערכו הציבורי הינה עדינה עד מאוד. ראוי לציין שהרמב"ם הביא הלכה זו רק לעניין פדיון שבויים, ובשולחן ערוך הלכה זו כלל לא הוזכרה, אך לא מצינו מי שחלק על יסודות ההוראה.
סיכום
לסיכום הדברים, נמצאנו למדים, שאין מקום להעתיק את כללי קדימת התור מהלכות דיינים או את אלו שבמסכת הוריות למערכת הרפואית, באופן גורף.
יש להבדיל אם ההמתנה בתור כרוכה באובדן זמן, בסבל וצער, או בחשש סכנה.
במידה וההמתנה היא לצרכים משרדיים, יש מקום ליישם את הכללים בהלכות דיינים. ראוי לציין את דעת הש"ך[7] שאין בימינו "תלמיד חכם" לגבי הלכה זו, ודעת הב"ח שגם בימינו נוהג דין זה.
כאשר לפנינו מטופלים הממתינים לטיפול רפואי, להקלת חוליים וסבלם, לכאורה אין מקום להקדמתו של תלמיד חכם, ושיקולי הקדימה יהיו תלויים במידת הסבל של המטופלים השונים.
במידה ולפנינו מטופל בסכנת חיים, בוודאי שמטופל זה יקדם לכל שאר הממתינים, ובמידה ויש כמה מקרים הזקוקים להצלה במידה זהה, ראוי יהיה להכריע את סדר הצלתם לפי המובא בסוגית הגמרא במסכת הוריות וברמב"ם.
במהלך הדברים הראנו, כי במקרים שונים קיימים שיקולים שונים, וכי העמקה בסברת ההלכה מראה את היותה ראויה על פי מידת הצדק והיושר, לטובת הכלל והפרט.
- 1. שבועות ל,א, ובתוד"ה "למישרי" שם מבואר שהשאלה אם קדימה זו נוהגת רק כשבאו יחד או גם כשהחכם הגיע מאוחר, תלויה בשני תירוצי התוס'.
- 2. בסוגיא בנדרים סב,ב הוזכר הטעם הראשון בפרוש רש"י ואילו הטעם השני בלשון הרא"ש שם. בריטב"א על כתובות קו. הוזכרו שני הטעמים.
- פרק כא' מהל' סנהדרין הלכה ו'.
- הגר"י זילברשטיין, סדרי עדיפויות בניתוח. ס' הלכה ורפואה ח"ג הוצאת מכון רגנשברג תשמ"ג עמ' צ"א-ק"א.
- הל' מתנות עניים פרק ח' הל' יח'.
- הגר"ח קנייבסקי ב"ציון ההלכה" בספרו דרך אמונה הל' מתנות עניים פרק ח' הע' רצו'.