הרב יצחק זילברשטיין
ויכוח בין רופאים – מי מכריע? – שו"ת
- רופאים בקיאים מול רופא בקי ומכיר
שאלה:
אנו פונים למעלת כבוד תורתו בענין אמנו שתחי' בשאלה הלכתית רפואית.
אמנו תחי' בת 88 עמו"ש, סובלת ממחלות רקע: עיוורון כתוצאה מניוון רשתית חשוך מרפא, אלצהיימר ברמה קלה-בינונית בעיקר איבוד זכרון לטווח קצר, סכרת המאוזנת עם כדור אחד ביום של גלוקופז' (מטפורמין). אמנו מתגוררת אתנו בביתנו ואנו משתדלים לדאוג לכלכלתה ולכל הדרוש לה לקיומה בנחת.
לפני כארבע חודשים אובחנה כסובלת מגידול לא שפיר בשד ימין בגודל כ-2.5 ס"מ. בבדיקת PetCT לא נמצאו גרורות, וכן בבדיקות הדם שנערכות מדי חודש נמצאו מרקרים תקינים לגמרי.
ביעוץ כירורגי שניתן ע"י 3 פרופ' מפורסמים, הומלץ להתחיל בטיפול בכדורים אנטי אסטרוגנים במטרה לצמצם את גודל הגידול ולמנוע התפשטות. זאת לאור העובדה כי הגידול הספציפי רגיש להורמונים
ב-80%-100%. כולם בדעה כי מצבה הכללי אינו מאפשר ביצוע ניתוח לכריתה מלאה, הכרוך בניתוח ארוך יחסית ובהרדמה ממושכת, שיש בו סיכון בפני עצמו ואף עלול לגרום לירידה מנטלית וקוגניטיבית הגרוע יותר מהמצב הידוע לנו היום. ניתוח חלקי להסרת הגידול והרקמה הסמוכה לו, פחות מסוכן, אולי לאור מצבה הנתון היום, אך לא בטוח שיצליח למגר את הגידול בשלמות לאור העובדה שיתכן שקיימים תאים נגועים גם ברקמות מרוחקות קצת מהגידול עצמו שלא ניתן להוציאם לגמרי בניתוח חלקי, ועלולים להפוך לפעילים לאחר הניתוח. המלצתם לטפל בכדורים למשך כ-3 חודשים ולבחון בהערכה מחודשת לאחר מכן, את האפשרות לניתוח חלקי בלבד בהרדמה קצרה, באם המצב ישאר כפי שהוא היום. לדעתם החשש להתפתחות גרורות בגוף בגילה הוא נמוך בהשוואה לאדם צעיר יותר. לאור המלצתם ויעוץ אונקולוגי התחלנו לפני כחודש וחצי בטיפול בכדור Femara.
לעומת זאת פרופ' מומחה, גריאטר מחוזי המכיר היטב את אמנו ועוקב מקרוב אחר הטיפול בה ובדק אותה באופן אישי מספר פעמים סבור נחרצות כי יש לבצע מיידית ניתוח מורחב לכריתת כל השד, כל עוד מצבה הבריאותי כפי שהוא היום. ולדבריו גם החמרה במצבה המנטלי והקוגניטיבי לא מצדיק דחית הניתוח ויש את הכלים לסייע ולהתמודד. הרופא הגריאטר המחוזי סבור שלאור ניסיונו הרפואי (כ-40 שנה) הוא נוטה להאמין שהיא בע"ה תעמוד בניתוח. לדבריו: "גיל מבוגר זו לא מחלה", ושכדורים בלבד לא ירפאו את הגידול. הקב"ה שלח אותנו הרופאים למצא את הגידול בצורה מקרית וחובה עלינו למגר אותו באופן מלא. לדבריו אנו מחזיקים בגופה כעין "פצצה מתקתקת" העלולה להתפרץ לגרורות ולגרום יסורים קשים ללא מרפא וקיצור חיים. לדבריו: "דחית הניתוח היא בבחינת פיקוח נפש ויש לפעול מיידית. ומוסיף: ע"פ הלכה אנו מצווים לעשות ככל שניתן להאריך חיים (גם על חשבות איכות חיים) וכאן מדובר בסוגיה הלכתית הגוברת על תפיסה רפואית שבסיסה לא לוקח בחשבון היבט הלכתי זה".
שאלתנו לכבוד הרב לפסוק כיצד עלינו לנהוג לאור האמור לעיל. האם להמשיך בכדורים ולבדוק האם הגידול קטן ולהתפלל להקב"ה שלא יווצרו גרורות מהגידול ולדחות את ההכרעה לגבי ניתוח. או לגשת מיד לניתוח ולהתפלל להקב"ה שתעמוד בניתוח בהצלחה ותצא ממנו בשלום? ואן כן האם לניתוח מלא או חלקי? מהי דעת תורה בענין זה?
תשובה:
הרגשת הלב היא לסמוך על הפרופ' הגריאטרי המחוזי, מאחר והוא מכיר היטב את החולה. ויעוין במשנ"ב (תרי"ח א'). שכתב השו"ע (שם): "חולה שצריך לאכול, אם יש שם רופא בקי, שאומר אם לא יאכילו אותו, אפשר שיסתכן, מאכילין אותו". וביאר המשנ"ב שכוונת השו"ע, רופא בקי באותו מקום. ולכאורה כוונת המשנ"ב היא, שהרופא של אותו מקום, מכיר היטב את התנאים של המקום ואנשי המקום. ולכן אילו היה רק הוא [ללא חולקים], היינו צריכים לעשות כדבריו. אולם, מאחר ויש חולקים עליו, והם שני מומחים גדולים, וגם רופא בקי, הרי שאין דבריו של אחד כנגד שנים. כמבואר בשו"ע (תרי"ח סוף סעי' ג'). ולכן, אם שלושת הרופאים אומרים שהסכנה בניתוח של כריתה מלאה, הוא סיכון משמעותי, הרי אין דבריו של אחד כנגד שנים, וכל שכן נגד שלושה. אבל אם סכנת החיים אינה משמעותית כל כך, גם לפי דעתם, אלא שהם חוששים לירידה מנטלית וקוגניטיבית, ולכן הם אומרים לא לנתח, בזה צודק הרופא הגריאטרי הסובר לנתח ניתוח מלא.
גם מה שכתבנו שהרופא של "אותו מקום" יש להתחשב בו יותר, יש לפקפק בה, כי רבנו מנוח (הלכות שביתת עשור פ"ב ה"ח) הסביר את דברי הרמב"ם, שכתב שם "שסומכים על רופא בקי", רוצה לומר בקי באותו מקום, דהא "והבאת על השופט אשר יהיה בימים ההם" כתיב (דברים יז) יעוי"ש. משמע מדבריו, שבא להקל ולומר, שאין חיוב לחפש ולהתייעץ עם רופא מופלג ומפורסם בחכמה, אלא מספיק שהרופא הבקיא באותו מקום סובר שהוא צריך לאכול. ואם כן, אין מכאן ראיה שהרופא שבאותו מקום עדיף מרופאים אחרים שבמקומות אחרים.
לסיכום: אם שלושת הרופאים סבורים שישנה סכנה ממשית לחיי החולה, יש לנהוג כמותם ולהמשיך את הטיפול בכדורים. אבל אם גם לפי דבריהם הסכנה לא גדולה, והם מתנגדים לניתוח מלא בגלל החשש מירידה מנטלית וקוגניטיבית, בכי האי גוונא יש לנתח, וכדברי הרופא הגריאטרי המחוזי.
- האם להעדיף דעת רופא פשוט ורגוע או מופלג בחכמה אך לחוץ
שאלה:
בית חולים הנמצא בספר, בעת מלחמה, כשחיצי חרב של האויב נשלחים לשם, ובבית חולים קיים ויכוח בין הרופאים, רופא אחד אומר שצריך לנתח חולה מסויים, ואילו רופא אחר אומר שלא צריך לנתח את החולה. והנה הרופא שאומר שצריך לנתח הוא רופא מופלג, אלא שהוא נמצא בלחץ מפני אימי המלחמה, ואילו הרופא השני הוא רופא פשוט, אלא שהוא רגוע, ולא לחוץ מהמלחמה. והנה בדרך כלל הרופא המופלג מכריע כנגד דברי רופא פשוט, כמבואר במשנ"ב (סימן תריח סק"ח), אבל בנידוננו שהרופא המופלג לא רגוע ואילו הרופא הפשוט רגוע, יש להסתפק לאיזה רופא צריך לשמוע?
תשובה:
נאמר במסכת גיטין (דף סז ע"א): "איסי בן יהודה היה מונה שבחן של חכמים… רבי יהודה חכם לכשירצה". וביאר המהר"ץ חיות: "… הנה ידענו בנסיון, דאף האדם היותר שלם בתכלית השלימות, אינו עלול בכל עת לחכמה והתבוננות, ולא כל הזמנים שוים. ובזמן שאדם בצער או בכעס, או שהוא במעמד העוני, או שתקפה עליו הכעס והקנאה, הנה אינו עלול בשעה זו להעמיק במדע. וכבר אמרו חז"ל (בראשית רבה פרשה מט אות ח) בשר ודם חימה כובשתו וכו', בשר ודם הקנאה כובשתו. ולשחות בעמקי מצולות התורה והעבודה, צריכין להפשיט כל ענייני החושים ושאר המחיצות המבדילות. וכבר אמרו גלוי וידוע שרצוננו לעשות רצונך, ומי מעכב שאור שבעיסה ושעבוד מלכויות (ברכות יז ע"א). ושבחו בכאן את רבי יהודה, שרבי יהודה היה חכם לכשירצה. היינו בכל עת שהיה רוצה להעמיק בחכמה, היה נקל בעיניו להשקיע ביון מצולה כל ענייני חושים, ולהפשיט עצמו מן העולם התחתון ולהשתדל בדעה ובתבונה. ודבר זה הוא מעלה גדולה מאד, ולא נמצא איש אחד בין שישים ריבוא, אשר יוכל להתפאר עצמו כי הוא מוכשר בכל עת ובכל רגע לכנוס בפנימיות התורה. ועיין מדרש חזית פיסקא 'יפה את רעיתי כתרצה' (שיר השירים, ו, ד), בכל עת שאת רוצה עיי"ש, ויתפרש ג"כ על דרך זה", עכ"ד.
לאור זאת, יתכן שיש לקבל את דעתו של הרופא הפשוט, שהוא בבחינת "חכם לכשירצה", שמטעם זה הלכה כרבי יהודה. אך אין זו ראיה מוכחת, כי יתכן שהמופלג, גם כשאינו במעלתו, עדיין גדול הוא מרופא פשוט.
עכ"פ יש ללמוד מכאן, שאין להטריד רופא הצריך להכריע בשאלות של פקוח נפש, כדי שדעתו תהיה צלולה, ויכווין עבודתו בשכל ישר. ואם הרופא רואה שהוא במצב של צער וכעס, אל יכריע בפקוח נפש, אלא ימסור את ההכרעה לאחר.
לסיכום:
- כשיש מחלוקת בין שני רופאים, יש לשמוע חוות דעת של רופא שלישי, ואם אין רופא שלישי ילכו אחר הגדול בחכמה[1] או במנין[2]. ואם שניהם שווים, שב ואל תעשה עדיף.
- ישנה מעלה גדולה לרופא רגוע.