הרב פרופ' אברהם שטינברג
טיפול בחולי קורונה – קדימויות* בזמן מחסור חמור
ראשי פרקים:
- פתיחה
- מצבים שונים של קביעת קדימויות רפואיות בזמן מחסור
- מקורות הלכתיים לדיון בקדימויות
- מקורות הלכתיים לקדימויות בהצלת חיים
- פתיחה
נגיף הקורונה גורם לקשיי נשימה בדרגות שונות. החולים הקשים נזקקים לאשפוז ביחידות לטיפול נמרץ, והקשים במיוחד זקוקים להנשמה באמצעות מכשירי הנשמה, ולעתים גם טיפול ב-ECMO.
לאור מספר הנדבקים הגדול, ובמיוחד המספר הגדול של הנזקקים למכשירי הנשמה, הגיעו מספר מדינות לאי ספיקה של מערכת הבריאות, ונאלצו לקבוע אמות מידה לקדימויות במתן טיפול נשימתי מורכב.
במדינת ישראל, בעת כתיבת קונטרס זה, ב"ה לא קיימת בעיה כזו. מספר החולים הקשים הנזקקים להנשמה מלאכותית הוא נמוך, והמדינה דאגה לבנות חדרי טיפול נמרץ ארעיים רבים, רכשה ובנתה מכשירי הנשמה, והכשירה רופאים ואחיות לטיפול בהנשמה. בכל זאת קיים חשש שח"ו נגיע למצב דומה לאיטליה, לספרד, לצרפת או לארה"ב, שם נאלצו לקבל החלטות על קדימויות בהנשמת חולי קורונה הזקוקים לה.
2. מצבים שונים של קביעת קדימויות רפואיות בזמן מחסור
הסוגיה של קביעת קדימויות רפואיות במצבי מחסור מוכרת מאז ומעולם בצורות שונות, ובגין סיבות שונות:
מצבים המוגדרים כאירועים רבי-נפגעים (אר"ן = אירוע רב-נפגעים), כגון תאונות דרכים עם פצועים רבים בבת אחת ובו-זמנית; אסונות טבע, כמו רעידות אדמה, שיטפונות, סופות טורנדו וצונמי וכיו"ב; מלחמות עם פצועים בנשק קונבנציונלי ובלתי-קונבנציונלי (אב"כ = אטומי, ביולוגי, כימי); אסונות תעשייתיים, כמו דליקות, התפוצצויות, דליפת חומרים רעילים וכיו"ב; ולעניינינו מגפות המוניות, כגון דֶבֶר, כולירע, שפעת, אבולה, איידס וכד'.
המדובר בדרך כלל באירוע פתאומי ובלתי חזוי מראש, בו נפגעים בני אדם רבים בפציעות פיזיות ונפשיות בדרגות שונות בתוך פרק זמן קצר, וכאשר קיימת רק יכולת מוגבלת מצד המערך הרפואי לתת פתרונות מלאים לכל אחד מהנפגעים. הן בגלל היעדר כוח אדם ואמצעים מספיקים, והן בגלל מהירות ההתערבות הנדרשת.
בכל אלה יש לקבל החלטות על קדימויות בטיפול. ואכן קיימות הנחיות והוראות שונות הנוגעות לפתרונות אפשריים להחלטות טרגיות וקשות אלה. קיימות שיטות שונות לקביעת קדימויות. למשל: טיפול על ידי הטלת גורל, טיפול בשיטת כל הקודם זוכה, היינו במי שהרופא פוגע בו תחילה – בו הוא יטפל. לשתי שיטות אלו יש צדק מוסרי בכך שהטיפול הוא אקראי, ולכאורה נותן סיכוי שווה לכל חולה, אך הוא פחות מוסרי בכך שהוא איננו מתחשב בדרגות החומרה של הפציעות, בסיכויים להצלת חיים, ובעיקר – בהקרבת רבים למען יחידים.
מגפת הקורונה העולמית יצרה דילמה הלכתית מהחמורות, הקשות והטרגיות ביותר של צורך בקביעת קדימויות לטיפול בחולים קשים ומונשמים. משמעות החלטות טרגיות אלו היא שבמצב של היעדר אמצעים וכוח אדם מספיקים לטפל בו-זמנית בכל החולים הזקוקים לטיפולים מצילי חיים, חלק מהחולים הקשים במיוחד לא יזכו לטיפול מציל חיים מיטבי. אשר על כן מדובר בשאלות של חיים ומוות באופן מיידי, מוחשי וממשי.
3. מקורות הלכתיים לדיון בקדימויות
הצורך בהפעלת שיקולי קדימות או עדיפות מתעורר כאשר שני מצבים או יותר באים יחדיו, ואי אפשר לספק את כל צרכיהם של כל הגורמים הנזקקים לפתרון הבעיה. במקרים אלו יש להקדים אחד מהם, לעתים תוך כדי מניעת טיפול מאחרים. קיים מגוון רחב של מצבים מתנגשים בנוכחות מחסור יחסי באפשרות סיפוק הצרכים, וקיימות מערכות מגוונות של שיקולים לקביעת ההעדפה והבחירה ביניהם.
בהלכה יכולים להיווצר ניגודים כאלו כאשר יש צורך בקיום שתי מצוות בו בזמן, ויש להכריע איזו מהן להקדים, או לעתים אף לבטל, מפאת אי היכולת לבצע את כולן; או מצבים בהם אין אפשרות לרכוש את חפצי המצוות, ויש צורך בהעדפת אחת על פני חברתה.
באופן כללי מצינו בהלכה דיונים רבים הנוגעים לשיקולי קדימויות ביחס לקיום מצוות. יש שהפתרון הוא באמצעות עקרון כללי, ויש שהפתרון הוא בהתאם לנתונים המיוחדים של המצוות או המצבים.
מצינו בהלכה מספר עקרונות לקביעת קדימות, כגון: כל התדיר מחברו קודם את חברו (או תדיר ושאינו תדיר, תדיר קודם)[1]; כל המקודש מחברו קודם לחברו[2]; מעלין בקודש ולא מורידין[3]; אין מעבירין על המצוות[4]; עשה דוחה לא תעשה[5]; מצוות מן התורה דוחות מצוות מדרבנן; דבר שהוא חובה דוחה דבר שהוא מצווה או רשות[6]; עוסק במצווה פטור מן המצווה[7]; מצווה עוברת לעומת מצווה שאינה עוברת[8], ועוד.
שאלת הקדימות בין מצוות מתייחסת לשני מצבים עיקריים:
- כאשר נוצר צורך לקיים שתי מצוות או יותר בו-בזמן, או לבצע פעולות אחדות בו-בזמן, ויש להקדים מצווה אחת או פעולה אחת על פני רעותה, מפאת אי היכולת מבחינת הזמן לקיים את שתיהן בבת אחת. השאלה במקרים אלו היא רק לגבי סדר הדברים, והשיקולים הנדרשים הם רק ביחס להקדמת פעולה או מצווה אחת על פני רעותה.
להלן מספר דוגמאות למצוות שהזדמנו יחד, ואפשר לקיים את שתיהן, אך לא בבת-אחת, והשאלה היא מי קודם למי: עטיפת טלית והנחת תפילין[9]; תפילין של ראש ותפילין של יד[10]; דיני קדימה בברכת הנהנין[11]; דיני קדימה בפת[12]; סדר ברכות ההבדלה[13]; סדר ברכות הבדלה וקידוש ביום טוב שחל להיות במוצאי שבת[14]; ברכת סוכה וברכת הזמן[15]; נר חנוכה וקידוש, או נר חנוכה והבדלה[16]; ספירת העומר והבדלה, או מקרא מגילה והבדלה[17]; כבוד אביו וכבוד רבו[18]; הוא ללמוד תורה ובנו ללמוד תורה[19]; פדיון הבן של עצמו (אם לא נפדה) ופדיון בנו[20]; פדיון הבן ועליה לרגל[21]; ניחום אבלים וביקור חולים[22]; מת, כלה ומלך שפגעו זה בזה בדרך[23]; הוצאת המת והכנסת כלה[24]; שני מתים כאחת, מי קוברים ראשון[25]; אבדתו, אבדת אביו ואבדת רבו[26]; קדימות בגביית חוב[27]; שתי ספינות או שני גמלים במעבר צר[28]; שיר של ראש חודש ושיר של שבת[29]; קדימויות של קורבנות[30], ועוד.
- כאשר נוצר צורך לקיים יותר ממצווה אחת או יותר מפעולה אחת, ויש להעדיף מצווה אחת או פעולה אחת על פני רעותה, מפאת אי היכולת לקיים את כולן. השיקולים הנדרשים במקרים אלו מתייחסים לביטול מצווה או פעולה אחת מפני האחרת. סיבות למצבים כאלו יכולות להיות היעדר אמצעים כספיים לרכישת חפצי המצווה, מצוות עוברות מבחינת הזמן שלא ניתן לקיימן אחרי עבור זמנן, הגבלה הלכתית בביצוע אחת המצוות, וכיו"ב.
להלן מספר דוגמאות למצוות שהזדמנו יחד ואי-אפשר לקיים את שתיהן, כגון שאין ידו משגת לקנות את שתיהן, והשאלה היא מי עדיף ודוחה את מי: טלית ותפילין[31]; תפילין ומזוזה[32]; יין לקידוש בליל שבת, סעודות שבת, וקידוש היום[33]; סוכה ותפילין, או סוכה ומזוזה, או סוכה וציצית[34]; לולב ותפילין, או לולב ומזוזה[35]; נר חנוכה וקידוש[36]; תלמוד תורה ומצוות עוברות שונות[37]; טומאת כהן בבית הקברות ומצות השבת אבדה[38]; זקן ואינו לפי כבודו ומצות השבת אבדה[39]; הוצאת המת, או הכנסת כלה ותלמוד תורה[40], ועוד.
מספר מקורות הלכתיים הנוגעים לקדימויות הם בעלי משמעות מיוחדת לנידוננו, שכן הם מתייחסים לקדימויות של בני אדם:
קדימויות לעניין פדיון שבויים[41], קדימויות לעניין צדקה[42], קדימות בין עני, אביון ועשיר בעניין שכר שכיר[43], וקדימות לדין של בעלי דין אצל דיין[44].
מצינו עוד דיון הדומה לקדימויות בעניין שכיב מרע שאמר לתת נכסיו לטוביה, ולא פירש איזה טוביה, ודנו בשלושה קדימויות – תלמיד חכם, קרוב ושכן[45].
4. מקורות הלכתיים לקדימויות בהצלת חיים
קיימים מספר מקורות הלכתיים רלוונטיים לדיון בשאלה של קביעת קדימויות להצלת חיים במצבי מחסור באמצעים או בכוח אדם, אך המורכבות המודרנית של מצבים כאלה לא מוצאת בקלות פתרונות מובנים בהלכה. וכבר כתב הגרש"ז אויערבאך: "אגיד לו נאמנה שאין אני קובע מסמרים בכל מה שכתבתי [בעניין קדימויות], כי השאלות הן חמורות מאד, ואינני יודע ראיות ברורות"[46].
בנידוננו, בגין הפנדמיה העולמית של מגפת הקורונה צפוי מחסור באמצעים ובכוח אדם להצלת חיים, כולל מיטות טיפול נמרץ, מכשירי הנשמה, ערכות מיגון מתאים לצוות, וכוח אדם – רופאי טיפול נמרץ, אחיות טיפול נמרץ, טכנאים למכשירי הנשמה.
הדיון בקביעת קדימויות להצלה מתחלק ל-3 שלבים:
- בזמן שגרה ובזמן חירום ללא מחסור באמצעים ובכוח אדם להצלת חיים.
- בזמן חירום עם מחסור באמצעים ובכוח אדם להצלת חיים – לפני התחלת הטיפול.
- בזמן חירום עם מחסור באמצעים ובכוח אדם להצלת חיים – אחרי התחלת הטיפול.
4(1). בזמן שגרה ובזמן חירום ללא מחסור באמצעים ובכוח אדם להצלת חיים
א. במצבים אלו קיימת חובה על המדינה לעשות את כל הנדרש וככל האפשר – תוך איזון ראוי ומידתי עם צרכים ציבוריים חיוניים אחרים – כדי לספק את כל הדרוש על מנת לשמר ככל הניתן את ערך החיים העליון ואת ערך השוויון, ובכך למנוע או לדחות ככל האפשר את המצב הדורש החלטות טרגיות וגורליות של תיעדוף בטיפול על חשבון אחרים[47].
זה כולל הקמת יחידות טיפול נמרץ ארעיות, רכישה וייצור של מכשירי הנשמה, רכישה וייצור של ציוד מיגון ייעודי עבור צוותים המטפלים בחולים, והכשרת צוותים רפואיים מתאימים לטיפול בחולים מונשמים[48].
ב. על המדינה להפנות משאבים לטיפול בחולי קורונה, כולל משאבי שטח וכוח אדם, אולם זאת בתנאי שאין זה פוגע בטיפול הנדרש לחולים באותה דרגת חומרה שאינם חולי קורונה.
ג. המדינה חייבת להבטיח זמינות הוגנת בפריסה ארצית של מיטות טיפול נמרץ, של מכונות הנשמה, ושל צוות מיומן שנדרש להפעלתם על פי מדדים של צפיפות אוכלוסייה וצפי/ביקוש בפועל של המשאב המצומצם.
ד. כל עוד המדינה לא הגיעה לאי ספיקה של מערכות הבריאות, ועדיין קיימים אמצעים וכוח אדם הנדרשים לטיפול בחולים קשים, יש להמשיך ולתת טיפול מירבי לכל חולה הזקוק לכך, בין אם הוא חולה קורונה, או חולה בגלל סיבות רפואיות אחרות שאינן קשורות לקורונה. כל זאת בשוויוניות מלאה, ללא תיעדוף וללא אפליה.
ה. קיימת חובה על כל אזרח במדינה לקיים בהקפדה יתירה את כל ההנחיות של הממשלה למניעת הידבקות ולמניעת הדבקה, על מנת למנוע תחלואה קשה שעלולה להגיע למצב של אי ספיקת מערכת הבריאות.
4(2). בזמן חירום עם מחסור באמצעי ההצלה – לפני התחלת הטיפול
א. הכלל היסודי והבסיסי הוא שערך החיים של כל אחד ואחת הוא ערך עליון ושווה לכל אדם בכל מצב ובכל גיל, ולכן בדרך כלל קיימת חובה מוסרית והלכתית לעשות ככל הניתן להציל את חייו של כל אדם.
לפיכך נברא אדם יחידי, ללמדך שכל המאבד נפש אחת [מישראל][49] מעלה עליו הכתוב כאילו איבד עולם מלא, וכל המקיים נפש אחת [מישראל] מעלה עליו הכתוב כאילו קיים עולם מלא[50].
אכן ההלכה משתנה במצבים בהם מספר בני אדם זקוקים לטיפול מציל חיים, אך ניתן לטפל רק בחלק מהם בגלל מחסור במיטות טיפול נמרץ, או במכשירי הנשמה, או בצוות רפואי מיומן. במקרים כאלה אין כל דרך אחרת אלא לקבוע דירוג להצלת חיים, גם במחיר הכואב של מות אחרים.
ב. מצינו דיונים בהלכה ביחס לקדימויות בין חולים שיש בהם סכנה, כשאמצעי ההצלה שייכים לאחד מהאנשים שבסכנה:
שנים שהיו מהלכין בדרך, וביד אחד מהן קיתון של מים. אם שותין שניהם – מתים, ואם שותה אחד מהן – מגיע לישוב. דרש בן פטורא, מוטב שישתו שניהם וימותו, ואל יראה אחד מהם במיתתו של חברו; עד שבא רבי עקיבא ולימד 'וחי אחיך עמך' – חייך קודמים לחיי חברך[51].
רוב הפוסקים הכריעו כדעת רבי עקיבא, שחייך קודמים[52].
בדעת רבי עקיבא – יש מי שכתבו שבעל המים מחויב להציל עצמו, שכן אין הוא בעלים על גופו לוותר על חייו לטובת האחר כאשר לפי ההלכה חייו קודמים[53]; אך פוסקים אחרים כתבו שבעל המים רשאי לשתות בעצמו, אבל אם רוצה לוותר על המים ולהציל את חברו – רשאי לעשות כן, ואף נקרא קדוש וחסיד[54].
במצב כזה הוא קודם לכולם אפילו אם יש שם אנשים שעל פי דירוג הקדימויות במשנה הוריות יג א[55] הם קודמים לו[56].
יש מי שכתב שדין זה נכון גם במצב שחברו לא יכול להשיג מים אפילו על ידי טורח גדול[57].
כמו כן נפסק להלכה שאין האחר רשאי לגזול את אמצעי ההצלה מבעליו[58].
אם אמצעי ההצלה שייך לשני האנשים הזקוקים לכך – לכל הדעות יחלקו ביניהם, ואל יראה אחד במיתת חברו[59].
אכן, באופן עקרוני סוגיה זו איננה רלוונטית לדיון שלפנינו, שכן כאן מדובר במצב שאמצעי ההצלה המוגבל שייך לאחד מהאנשים שהוא עצמו נמצא בסכנה, בעוד שהדיון לפנינו מתייחס למצב של חסר באמצעי הצלה כשהאמצעי שייך לציבור.
ג. מצינו דיונים בהלכה גם ביחס לקדימויות בין חולים שיש בהם סכנה, כשאמצעי ההצלה שייכים לציבור:
משנה: איש קודם לאשה… כהן קודם ללוי, לוי לישראל, ישראל לממזר, וממזר לנתין, ונתין לגר, וגר לעבד משוחרר. אימתי, בזמן שכולם שווים, אבל אם היה ממזר תלמיד חכם וכהן גדול עם הארץ – ממזר תלמיד חכם קודם לכהן גדול עם הארץ[60].
על פי משנה זו קנה-המידה להעדפת ההצלה הוא על פי המעמד החברתי-דתי, ריבוי חובת המצוות (כגון איש קודם לאשה), הייחוס הטבעי (כגון כהן קודם ללוי), והמעלה הרוחנית (כגון ממזר תלמיד חכם קודם לכהן גדול עם הארץ), והיינו על פי הכלל שכל המקודש מחברו, קודם לחברו[61].
יש מי שכתב שהכוונה בקדימויות אלו היא דווקא למצב של שבי, או כאשר האיש והאשה רוצים להתאבד בטביעה, שאז מקדימים להציל את האיש, שהוא עושה מתוך צער גדול יותר מהאשה[62]; יש מי שכתבו שהמדובר כאן דווקא בקדימות לפרנסה, לצדקה ולמזון, ולא בפיקוח נפש ממש[63]; אך רוב הפוסקים התייחסו לקדימויות אלו כפשטות הדברים שהמדובר במשנה זו גם כאשר השאלה הנידונה נוגעת לפיקוח נפש, דהיינו אם שני אנשים בסכנה, וניתן להציל אחד מהם – יש להציל לפי סדר הקדימויות המפורט במשנה[64].
הגמרא על המשנה בהוריות שם מביאה רשימה נוספת של קדימויות להצלה משבי[65]. גם בפוסקים מצינו שהוסיפו עוד קדימויות. כגון כל המנויים במשנה קודמים לחרש שוטה וקטן, אפילו שלושה אלו הם ישראלים מיוחסים; חרש וקטן קודמים לשוטה; יש מי שהסתפק אם גם הנקבות של כהן לוי וישראל יש להן מעלה זו על זו בעניין הצלת נפשות[66]. יש מי שכתב שכל הקודם בנחלה קודם להצלה, וכל הקרוב-קרוב קודם. לפיכך בן קודם לאח ולבן הבן וכיו"ב[67],[68]; יש מי שכתבו שדין זה אינו אמור ברופא המועסק על ידי אחרים, וכאשר המכשור הרפואי אינו שלו, שלעניין הצלה אין להעדיף קרובי משפחה, אלא מי שממונה על ציוד ההצלה חייב לחלקו בהתאם לקדימויות שבמשנה, ולא להקדים את קרובי משפחתו[69]. יש שכתב שבכלל בענייני הצלת נפשות אין לקרבת המשפחה מקום בדירוג הקדימויות, ואם יש התנגשות בין קדימה לפי המעמד והחשיבות על פי המשנה לבין קדימה של קרבה משפחתית, יש להקדים את ההצלה לפי הקדימות של המשנה[70].
יש מי שכתב שצעיר קודם לזקן, וזקן בריא קודם לחולה[71]; ויש מי שכתבו שהגיל איננו מהווה גורם בקביעת הקדימות, ולכן זקן וצעיר שבאו בבת אחת, יש לקבוע לפי דרגות הקדימות של המשנה, או לפי המצב הרפואי, ולא לפי הגיל[72].
הלכה למעשה כתבו גדולי הפוסקים בדורנו שלא נוהגים כמשנה זו[73]. וניתנו מספר נימוקים לכך: לעניין הקדמת איש לאשה, אמנם יש מי שכתב שדין זה נכון גם בימינו[74], אך מנהג העולם אינו כן, ולא ראינו מי שנוהג כך כיום[75]. בטעם הדבר יש שכתבו שלא תמיד יודעים אנו למי זכויות גדולות יותר[76]. אכן טעם זה הוא קשה, שהרי הוא היה קיים גם בתקופת התנאים והאמוראים, ובכל זאת קבעה המשנה שאיש קודם לאשה. ואולי סומכים בימינו על שיטת הראשונים שלא מנו כלל קדימות איש לאשה[77], אף שפוסקים אחרים הביאו דין זה להלכה[78]. ועוד יש לומר שבימינו שייך הכלל מוטב יהיו שוגגים ואל יהיו מזידים[79], שהרי מבואר בפוסקים שאם יודע בבירור שדבר הלכה לא יתקבל על לב השומעים, אפילו מדובר באיסור תורה, ובלבד שהוא איננו מפורש בתורה, כגון תוספת יום הכפורים, אין להוכיחו על כך[80]. והרי דין קדימת איש לאשה הוא לכל היותר איסור תורה שאינו מפורש בתורה, ואולי הוא בכלל איסור מדרבנן. ובימינו ברור וגלוי לכל שהבחנה כזו בהצלה בין איש לאשה לא תתקבל על דעת רובא דרובא של הציבור.
גם לעניין כהן קודם ללוי ולישראל, מנהג העולם שלא להקפיד על כך[81], ויתכן שהדבר נובע מכך שאין אנו בקיאים ביחוסי כהונה[82].
גם לעניין תלמיד חכם קודם לעם הארץ, מנהג העולם שלא להקפיד על כך[83], ויתכן שהדבר נובע מכך שאין אנו יודעים לשקול בין התורה והמצוות של יהודי אחד כנגד השני[84], ובזמן הזה אין דין תלמיד חכם לכמה עניינים[85].
בנוסף, בכל מקרה במצב של פציעה המונית, על פי רוב לא ניתן לברר את מרבית סוגי הקדימויות שנמנו במשנה, בגמרא ובפוסקים, למעט איש ואשה וזקן וילד.
ד. מספר סוגיות קובעות את העקרון שאין דוחים נפש מפני נפש – הן באי מסירת אדם אחד להריגה[86], או לפגיעה מינית[87], כדי להציל אחרים, והן באי העדפת מבוגר על פני תינוק[88].
ה. מספר סוגיות מסדירות את היחס בין טובת היחיד וטובת הכלל במקרים של משאבים מוגבלים[89].
ו. בהלכה מצינו הבדלים בקביעת קדימויות להצלה בין חולים הבאים בבת אחת, לבין חולים הבאים בזה אחר זה. בדרך כלל כשבאים בזה אחר זה נוהג הכלל הראשון קודם, וצריך לתת טיפול מציל חיים למי שבא כעת[90], וכל דיני הקדימות נאמרו דווקא כשבאו בבת אחת, שאז לא ניתן לתת את הטיפול לכולם וצריך להקדים לפי כללים שונים.
אכן במצב כמו מגפת הקורונה, גם אם כרגע יש מיטות ומכשירי הנשמה פנויים, ידוע בוודאות שיגיעו חולים קשים הזקוקים לטיפול הנשמתי ויש להם סיכויים לשרוד, ולפיכך כל כללי הקדימויות הנידונים במצב של חולים הבאים בבת אחת חלים גם במצב שיש עדיין מיטות טיפול נמרץ ומנשמים פנויים[91],[92]. ובכל מקרה במצבי הקיצון של ריבוי חולים הזקוקים להנשמה ומחסור במיטות טיפול נמרץ ו/או במכשירי הנשמה – המצב יהא כזה שהרבה יבואו בבת אחת, ויהא צורך לקבוע קדימויות ביניהם.
ז. לאור זאת שלמעשה לדעת רובא דרובא של הפוסקים אין הולכים לפי סדר הקדימויות שבמשנה הוריות הרי הכלל לקביעת קדימויות מבוסס על השיקול הרפואי כך שמי שסיכוייו הרפואיים טובים יותר לשרוד את הטיפול ולהפיק תועלת מהטיפול להצלתו, הוא קודם לאלו שהסיכויים הרפואיים שלהם+ קלושים[93].
לכך יש דוגמאות בהלכה:
בריא ומסוכן – בריא קודם[94], והיינו ש"בריא" הוא מי שצריך טיפול רפואי, ויש לו סיכויים טובים. וכן אחד טריפה, ואחד אינו טריפה – יש קדימות להצלת זה שאינו טריפה על פני הטריפה[95]. וכן חיי עולם וחיי שעה – חיי עולם קודם[96], ואפילו ספק חיי עולם קודם לחיי שעה[97].
ח. הרופאים הם המופקדים על פי ההלכה לקבוע את מידת הסכנה של כל חולה, ואת סיכויי ההישרדות שיש לכל חולה. על הרופאים לקבוע אמות מידה רפואיים שעל פיהם ניתן לקבוע את סיכויי השרידות.
אמות מידה אלו צריכים להיות אחידים בכל מקום, מופעלים באופן שוויוני כלפי כל החולים, ושקופים לציבור.
ט. גיל כרונולוגי כשלעצמו איננו מהווה שיקול להעדפת צעיר על פני זקן[98], אלא כחלק ממכלול גורמי הסיכון.
י. כמו כן מוגבלות גופנית או נפשית כשלעצמה איננה מהווה שיקול למניעת טיפול מציל חיים, אלא כחלק ממכלול גורמי הסיכון.
4(3). בזמן חירום עם מחסור באמצעי ההצלה – אחרי התחלת הטיפול
א. אם כבר התחיל הרופא לטפל בחולה, כגון שהוא אושפז ביחידה לטיפול נמרץ, ואחר כך חלה הידרדרות במצבו, וכעת לדעת הרופאים סיכוייו לשרוד קלושים מאד – ואחר כך הגיע חולה שיש לו סיכויים גבוהים לשרוד, וכמו כן אם התחיל הרופא לטפל בחולה שיש לו חיי שעה, ואחר כך הגיע חולה שיש לו סיכויים לחיי עולם, אף אם יש ביניהם הבדלים לפי דיני קדימה, ואפילו הראשון הוא אדם פשוט, או זקן מופלג, או אפילו הוא חרש שוטה וקטן, והשני הוא גדול הדור וצדיק גמור – לא יעזוב את הטיפול בחולה שהתחיל בו; וכן אם חולה שסיכוייו יותר קטנים לשרוד כבר מחובר למכשיר הנשמה, אין להעביר ממנו את המכשיר לאחר, אף שסיכוייו גדולים יותר[99].
ב. הוא-הדין אם הרופא הקדים לטפל שלא כדין באיש שלפי דיני קדימה היה צריך להקדים אחר. אף שלכתחילה נהג שלא כשורה, מכל מקום אין הוא בגדר שופך דמים ומונע הצלה, ואם כבר התחיל לטפל בו, חייב להמשיך לטפל בו[100].
ג. בטעם הדבר יש מי שכתב שהוא משום שהחולה בחיי שעה כבר זכה במקום, ו'קנה' את הזמן שצריך להיות בטיפול נמרץ והשעבודים שיש על בית החולים והרופאים לרפאותו[101]; ויש מי שכתב שהטעם הוא שאין דוחין נפש מפני נפש, ולכן אם כבר התחילו לטפל בחולה בחיי שעה אין לדחות אותו לטובת נפש אחרת, אפילו היא לחיי עולם[102]. לשיטה שהטעם הוא משום קניין, יש מי שכתב שאם מדובר במתנדבים בחברת הצלה, שאין הם משועבדים ממונית לשום אדם, ישתנה הדין, ואם החלו לטפל בחולה חיי שעה, ואחר כך הגיע חולה חיי עולם, יכולים להפסיק הטיפול בו[103]. ונראה שזו טעות, שכן לא מיבעי לשיטה שהטעם הוא משום שאין דוחין נפש מפני נפש, שכמובן אין כל נפקא מינה אם מדובר בבית חולים, או בארגון מתנדבים, אלא גם לשיטה שהטעם הוא משום קניין ממוני, הרי כתב באג"מ שם שמה שהחולה חיי שעה קנה עקב התחלת הטיפול בו הוא גם הזמן שצריך להיות שם, וגם בזה אין נפקא מינה אם מדובר בזמן של רופא ביחידה לטיפול נמרץ, או בזמן של מתנדב בארגון הצלה.
ד. במקרה שכבר הנשימו חולה קשה, ומתברר שסיכוייו לשרוד קלושים ביותר, ודינו כחולה הנוטה למות[104] – יש להימנע מלהתחיל כל טיפול רפואי חדש מאריך או תומך חיים; יש להימנע מחידוש תרופות כולל תרופות לשמירת לחץ דם; יש להפסיק לבצע בדיקות שונות, כגון בדיקות דם המיועדות לעמוד על מצבו של החולה; אין להמשיך ולנטר את החולה במצב זה, היינו להמשיך ולבדוק את לחץ הדם, קצב הלב, וריווי החמצן, ואין לתקן את המדדים של מכשיר ההנשמה בהתאם למצבו של החולה; יש להימנע מפעולות החייאה כלשהן[105].
ה. מותר גם להוריד בהדרגה את קצב ההנשמה ואת ריכוז החמצן של מכונת ההנשמה עד למידה שלא ניכרת הרעה מיידית במצבו הנשימתי של החולה[106], ואם התייצב מצבו של החולה על מערכת ההנשמה המופחתת אין להחזיר את דרגת ההנשמה לקדמותה אם חלה החמרה מאוחר יותר.
ו. חולה קורונה שאושפז בטיפול נמרץ, ואף אם הוא מונשם, ומצבו הידרדר ואובחן כמי שסיכוייו לשרוד קלושים – מותר להוציאו מטיפול נמרץ על מנת לפנות את המיטה לחולה שסיכוייו לשרוד גבוהים, ולאשפזו במחלקה רגילה, ובלבד שימשיכו לטפל בו במחלקה הרגילה בטיפולים המקובלים, ולא ינתקו אותו ממכשיר ההנשמה[107]. זאת אף על פי שהטיפול במחלקה רגילה נחות יותר מהטיפול ביחידה לטיפול נמרץ. והטעם הוא שגם במצב כזה יש דיני קדימות כמבואר לעיל, מבלי לדחות נפש מפני נפש מכיוון שאדם בהגדרה של חיי עולם קודם למי שיש לו רק חיי שעה[108]. האמור שמותר להעביר חולה מהיחידה לטיפול נמרץ להמשך טיפול במחלקה רגילה נכון גם אם החולה כבר מוגדר מבחינה הלכתית כגוסס[109].
ז. מותר לחבר שני חולים למנשם אחד, אף שזה מפחית את יעילות הטיפול לכל אחד, אבל במצב של מחסור מותר לעשות זאת[110].
ח. גם במצבי חירום ומחסור בהם נעשה תהליך של קביעת קדימויות שבמסגרתו הוחלט לא לקבל את החולה ליחידה לטיפול נמרץ, או לא לתת לו טיפול הנשמתי, או להוציאו מהיחידה לטיפול נמרץ – חייבים להמשיך ולתת לו טיפול מקל [פליאטיבי] על פי הסטנדרטים המקובלים במקצוע זה, ואסור להזניח אותו מבחינה גופנית ונפשית כאחת.
ט. אם חיברו מראש את מכשיר ההנשמה עם קוצב זמן שמפסיק באופן אוטומטי את תפקוד המכונה כפי שנקבע מראש[111], ומתברר בעת שהקוצב עומד להיכנס לפעולה שאפסו סיכוייו של החולה לשרוד, מותר לאפשר לקוצב הזמן להפסיק את פעולת מכשיר ההנשמה[112]. אכן, בשלב זה לא קיים קוצב זמן למנשמים[113] המאושר לשימוש[114].
י. במקרים שבהם כמה חולים זקוקים לטיפול מציל חיים, וניתן לטפל רק בחלק מהם מחמת מחסור באמצעי ההצלה, אבל הסיכויים הרפואיים של כולם שווים – יש אומרים שיטפל במי שרוצה[115]; ויש אומרים שהדרך העדיפה היא לחלק על פי גורל[116]. דרך נוספת היא לתת קדימות למי שבא ראשון.
* Triage. וכיום מכנים זאת תיעדוף.
[1] ברכות נא ב; פסחים קיד א; סוכה נד ב; שם נו א; מגילה כט ב; הוריות יב ב; זבחים פט א; ירושלמי שקלים ח ד. וראה באריכות בט"ז או"ח תרפא סק"א. וראה עוד בשד"ח מערכת התי"ו כלל מז-נ, וכלל סב(א).
[2] הוריות שם; זבחים שם.
[3] ברכות כח א; שקלים ו ג; מנחות צט ב. וראה טושו"ע או"ח כה א.
[4] יומא לג א. וראה באריכות באנציקלופדיה תלמודית, כרך א, ע' אין מעבירין על המצות, טור' תרסה ואילך.
[5] שבת קלב ב; ביצה ח ב; כתובות מ א; רמב"ם ציצית ג ו. וראה שד"ח מערכת העי"ן כלל לז-מג.
[6] ראה תוס' ברכות כו א ד"ה טעה, בעניין תפילת ערבית.
[7] סוכה כה א; סוטה מד ב; טושו"ע או"ח לח ח. וראה שד"ח מערכת העי"ן כלל מה, וכלל סז.
[8] קידושין כט ב.
[9] טושו"ע או"ח כה א. וראה אנציקלופדיה תלמודית, כרך ט, ע' הנחת תפילין, עמ' תפ-תפא.
[10] מנחות לו א; רמב"ם תפילין ד ה; טושו"ע או"ח כה ה.
[11] ברכות מ ב; רמב"ם ברכות ח יג; טושו"ע או"ח ריא א. וראה אנציקלופדיה תלמודית, כרך ד, ע' ברכות הנהנין, עמ' שלח ואילך.
[12] ברכות לט ב; רמב"ם ברכות ז ד; טושו"ע או"ח קסח א.
[13] ברכות נב ב; רמב"ם שבת כט כד; טושו"ע או"ח רצו א.
[14] פסחים קג א; רמב"ם בת כט כב; טושו"ע או"ח תעג א.
[15] סוכה נו א; רמב"ם סוכה ו יב; טושו"ע או"ח תרמג א.
[16] טושו"ע או"ח סי' תרעט, וסי' תרפא ב.
[17] ט"ז או"ח סי' תרפא סק"א. וראה שו"ת אבני נזר חאו"ח סי' תפט; שו"ת מחזה אברהם ח"א סי' קנ.
[18] כריתות כח א; רמב"ם ת"ת ה א; טושו"ע יו"ד רמב א.
[19] קידושין כט ב; רמב"ם ת"ת א ד; טושו"ע יו"ד רמה ב. וראה שו"ת אג"מ חאבהע"ז ח"ד סי' כו אות ד.
[20] קידושין כט א; בכורות מט ב; רמב"ם בכורים יא ג; טושו"ע יו"ד שה טו.
[21] קידושין כט ב.
[22] רמב"ם אבל יד ז; רמ"א יו"ד שלה י. וראה בנו"כ שם.
[23] כתובות יז א; רמב"ם אבל יד ח; טושו"ע יו"ד סי' שס, ואבהע"ז סה ד.
[24] רמב"ם אבל יד ח. וראה העמק שאלה שאילתא ג סק"ו.
[25] אבל רבתי פי"א; רא"ש מו"ק פ"ג סי' פב.
[26] ב"מ לג א; רמב"ם תלמוד תורה ה א, ואבידה יב ב,ח; טושו"ע יו"ד רמב ד, וחו"מ רסד א-ב.
[27] כתובות צד א; רמב"ם מלוה ולוה ב א; טושו"ע חו"מ קד א.
[28] סנהדרין לב ב; רמב"ם רוצח יג יב; טושו"ע חו"מ רעב יד.
[29] סוכה נד ב; רמב"ם תמידין ומוספין ו י.
[30] הוריות יג א; זבחים פט א-צא א; רמב"ם תמידין ומוספין פ"ט.
[31] ראה באה"ט או"ח סי' כה סק"א.
[32] ירושלמי סוף מגילה; טושו"ע או"ח לח יב; רמ"א יו"ד רפה א. וראה עוד שו"ת בנימין זאב סי' קצג; שו"ת רעק"א סי' ט; הליכות שלמה, תפילה ח"א במילואים אות ח.
[33] פסחים קה א; רמב"ם שבת כט ד; טושו"ע או"ח רעא ג.
[34] שו"ת בשמים ראש סי' סג; שו"ת רעק"א מהדו"ק סי' ט; שד"ח מערכת למ"ד אות נז.
[35] שו"ת רעק"א שם; שו"ת בית הלוי ח"א סי' ד; הליכות שלמה שם.
[36] שבת כג ב; רמב"ם חנוכה ד יד; טושו"ע או"ח רסג ג, רצו ה, תרעה.
[37] ראה מגילה ג א-ב.
[38] ב"מ ל א; רמב"ם גזלה ואבדה יא יח; טושו"ע חו"מ רעב ב.
[39] ב"מ שם; רמב"ם שם יג; טושו"ע חו"מ רסג א.
[40] כתובות יז א; רמב"ם אבל יד ט; טושו"ע יו"ד שסא א.
[41] הוריות יג א; רמב"ם תלמוד תורה ה א, ומתנות עניים ח י-טו; טושו"ע יו"ד סי' רנב. וראה רלב"ג סוף ס' שופטים, בעניין פילגש בגבעה שכתב: "התועלת העשירי הוא להודיע כי כשיכריח הכרח להיתבע לחטא המשגל האיש והאשה, מתירין האשה לזה קודם לאיש, ואף על פי שהיתה אשת איש, ולזה התיר זה האיש פילגשו להם קודם שיתיר עצמו להם".
[42] רש"י עה"ת דברים טו ז; רמב"ם מתנות עניים ז, יג, ושם ח יז-יח; טור ורמ"א יו"ד רנא ג; ביאור הגר"א שם סק"ו; פת"ש שם סק"ג-ד. וראה עוד שו"ת מהרי"ט ח"א סי' קטז; שו"ת חכ"צ סי' ע; שו"ת משיב דבר ח"ב סי' מז; אהבת חסד לח"ח פ"ו נתיב החסד סי"ד; שו"ת אג"מ חיו"ד ח"ג סי' צד; מנחת אשר עה"ת פר' ראה סי' כא. וראה עוד בדיני העדפות בענייני צדקה בשו"ת חת"ס חיו"ד סי' רלד; שו"ת בנין אב ח"ג סי' עא-עב. וראה בס' אהבת צדקה (אבידן).
[43] ב"מ קיא ב. ופלא שהפוסקים לא הביאו כלל דיני קדימות אלו.
[44] סנהדרין ח א; רמב"ם סנהדרין כ י; טושו"ע חו"מ טו א. וראה שבועות ל א, ותוס' שם ד"ה למישרי. וראה מאירי סנהדרין לב ב. וראה באנציקלופדיה תלמודית כרך ז, ע' דיני ממונות, עמ' שיד-שיז, ושם כרך כו, ע' כבוד חכמים, עמ' תקפח ואילך, ועמ' תרלא ואילך. וראה בשו"ת בנין אב ח"ג סי' סח, בעניין הקדמת תלמיד חכם בדיוני בתי הדין; שם סי' עא, בעניין קדימויות ועדיפויות במצוות שבין אדם לחברו.
[45] כתובות פה ב. וראה במצבים שונים בנידון ברש"י ובתוס' שם ד"ה שודא; רמב"ם זכיה ומתנה יא ב; טושו"ע חו"מ רנג כט. וראה עוד בשיטמ"ק ובנו"כ ברמב"ם ובטושו"ע במחלוקת זו. אמנם דיון זה שונה במקצת משאלת הקדימויות הרגילה. וראה בקובץ שיעורים כתובות שם אות שי, שלדעתו בכל המצוות שבין אדם לחברו, תלמיד חכם קודם לקרוב. ויש להעיר, שלא דנו במקרה זה בדוגמאות אחרות של קדימויות, כגון אם יש הבדל בין שני ה'טוביה' בעניין כהן, לוי, ישראל; עני ועשיר; וכיו"ב.
ומצינו עוד נידון של קדימויות כאשר יש שני מתים בעיר אחת, מי מוציאים קודם לקבורה – ראה אבל רבתי פי"א; תורת האדם לרמב"ן עניין ההוצאה; רא"ש מו"ק פ"ג סי' פב; טושו"ע יו"ד סי' שנד. ולא הובאו דברים אלו ברמב"ם.
וראה בהרחבה מאמרו של ר"נ גוטל, בעניין שיקולי קדימה בפינוי וזיהוי חללים בצה"ל, תחומין, כד, תשס"ד, עמ' 383 ואילך.
[46] שו"ת מנחת שלמה תניינא (ב-ג) סי' פו אות א (פורסם באסיא נט-ס, אייר תשנ"ז עמ' 48).
[47] ראה גם: ר"ש רפפורט, קדימויות בהקצאת משאבים ציבוריים לרפואה, אסיא מט-נ, תש"נ, 17-5; ספר אסיא ז, תשנ"ד, 106-94; פרופ' דוד מאיר, קדימויות בהקצאת משאבים רפואיים לרפואה – הערות למאמר ר"ש רפפורט, ספר אסיא ז, 109-108.
[48] יש לציין כי אכן הרשויות המוסמכות במדינת ישראל ניצלו את זמן החירום שבו לא היה מחסור כדי להקים יחידות קורונה בכל בתי החולים במתחמים מבודדים, לרכוש ואף לייצר מכונות הנשמה בכמות גדולה, להכשיר רופאים ואחיות שאינם מומחים בטיפול נמרץ כדי להגדיל את הצוות המיומן, לרכוש אמצעי מיגון מתאימים ועוד.
[49] יש גירסאות שהמילה "ישראל" לא כלולה במאמר זה, ומכאן שהחיוב להציל נפש כוללת כל נפש שנבראה בצלם אלקים, כולל גוי. בכתבי יד של התלמוד הבבלי (הגניזה ומינכן), בכתבי יד של הירושלמי (ליידן), ובכתבי יד של המשניות (קאופמן, פארמה, קיימברידג') חסרה המילה 'מישראל', וכך היא הגירסא גם בפרקי דר' אליעזר (היגר) חורב פמ"ז, ובתנא דבי אליהו רבה (איש שלום) יא, וכן ברמב"ם סנהדרין יב ג. וראה באבות דרבי נתן (שכטר) נוסחא א. וראה באריכות בס' משיב מלחמה ח"א סי' א.
[50] סנהדרין לז א; במדבר רבה (וילנא) כג ו; תנחומא (ורשא) מסעי ה; רמב"ם רוצח א טז.
[51] תו"כ פר' בהר פרשתא ה, ברייתא ג (בשינויי גירסא), וראה פירוש המלבי"ם שם; ב"מ סב א; ילקוט שמעוני ויקרא רמז תרסה. וראה ריטב"א ב"מ שם, ורמב"ן עה"ת ויקרא כה לה.
[52] קיצור פסקי הרא"ש ב"מ שם (אע"פ שהרא"ש עצמו מביא את שתי הדעות); העמק שאלה שאילתא קמז סק"ג; מנ"ח מ' רצו; שבט מיהודה שער א פ"ח. אמנם ברמב"ם ובטושו"ע לא נזכר עניין זה כלל, וראה בנידון בשו"ת בנין ציון סי' קעה; שו"ת אחיעזר ח"ב סי' טז אות ה; שו"ת אג"מ חיו"ד ח"א סי' קמה (וראה שם חחו"מ ח"ב סי' עג אות ב); ר"י קוליץ, תורה שבעל פה, כה, תשמ"ד, עמ' קלג ואילך. וראה באריכות בס' תפארת יעקב (ר"י פינק) עמ' רנג ואילך שהוכיח מהרבה מקורות שהלכה כר' עקיבא. וראה שו"ת משפט כהן סי' קמד, שהסתפק כמי ההלכה. וראה בשו"ת בנין ציון שם שלדעתו לא הכריע הרמב"ם הלכה כמאן. וראה עוד בסוגיא זו: חקר הלכה עניני חולה אות ח סק"ב; שו"ת מחנה חיים חחו"מ סי' ג; חמדת ישראל קונט' נר מצווה אות נב סק"ג; חידושי הגר"ח הלוי על ב"מ סב א; חזו"א חו"מ ב"מ ליקוטים סי' כ, דס"ב ע"א, ויו"ד סי' סט אות ב; שו"ת שרידי אש ח"א עמ' שיג סע' 10; שו"ת יד אליהו (מלובלין) סי' מג; שו"ת ציץ אליעזר ח"ט סי' יז פ"י אות ה, וסי' כח אות ג; שו"ת חוות בנימין ח"ב סוסי' צג; כנסת אברהם (פרבשטיין) סי' מט; מנחת אשר עה"ת בראשית סי' לח, ושם ויקרא סי' נט. וראה עוד במאמר ב. גזונדהייט ואח', הרפואה 153:638, 2014.
[53] שבט מיהודה שער א פ"ח; מנחת אשר עה"ת ויקרא סי' נט אות ה.
[54] ראשון לציון (לבעל אור החיים) יו"ד רמט א; היעב"ץ במגדל עוז אבן בחן פינה א פ"ה; שו"ת משפט כהן סי' קמד אות טו; רי"י ויינברג, קובץ יד שאול, עמ' שצא ועמ' שצג בהערות. וכתב שם, שאם החמיר על עצמו, ומסר נפשו להציל את חברו, מיקרי קדוש וחסיד, וראה שו"ת שרידי אש ח"א סי' מב.
[55] ראה להלן.
[56] שו"ת משפט כהן סי' קמד אות טז.
[57] יחוסי תנאים ואמוראים ע' בן פטורין עמ' 41.
[58] חזו"א יו"ד סי' סט אות ב.
[59] מהרש"א ח"א ב"מ סב א. וראה שו"ת אג"מ חיו"ד ח"א סי' קמה ד"ה ובא ר"ע.
[60] הוריות יג א, ונפסק להלכה ברמב"ם מתנות עניים ח יז-יח, ובטושו"ע יו"ד רנא ח-ט. וראה הוריות שם במשנה הקודמת שאיש קודם לאשה להחיות ולהשיב אבדה. וראה רמב"ם שם טו שדן רק בהקדמת איש לאשה לפדות משבי, אבל לא הזכיר כלל קדימות איש לאשה להצלה.
[61] הוריות שם; זבחים פט א. בשיטה מקובצת הוריות שם כתב שהוא מדין "וקדשתו", של כל המקודש מחברו וכו', אך ראה פירוש אחר בספרו של הנצי"ב מרומי שדה על הוריות שם, וכן בקובץ שיעורים ב"ב אות רעז, וראה חזון יחזקאל לתוספתא ב"מ ב יג.
[62] לבוש יו"ד רנב ח. וראה בברכ"י שם שתמה על פירוש זה. וראה יבמות ק א שמקדימים אשה לאיש במעשר עני, וכאשר עומדים לדין, משום זילותא של האשה, שבושתה מרובה (רמב"ם סנהדרין כא ו).
[63] המאירי הוריות יג א; עיון יעקב על עין יעקב הוריות שם; החיד"א בשער יוסף על הוריות שם; פני משה ומראה הפנים ירושלמי הוריות ג ד; צפנת פענח על רמב"ם מתנות עניים ח טו; שו"ת ציץ אליעזר חי"ח סי' א אות ה.
[64] תוס' נזיר מז ב ד"ה והתניא; ב"י יו"ד סי' רנא; ש"ך שם סקי"א; רמ"א שם רנב ח; ט"ז שם סק"ו; תויו"ט ומלאכת שלמה על משנה הוריות ג ז; באר שבע על הוריות שם. וראה תוס' הרא"ש נזיר מז ב ד"ה והתניא, שמביא את שני הפירושים, גם פיקוח נפש וגם מזון. וראה הע' הגרש"ז אויערבאך בנשמת אברהם חיו"ד סי' רנב, הע' 5.
[65] וראה ירושלמי הוריות ג ד, וב"י יו"ד סי' רנא, ורמ"א שם ט שאשת חבר קודמת לעם הארץ לעניין כסות, פרנסה וכד', וכתב במראה הפנים ירושלמי שם שבפיקוח נפש, כגון כששניהם טובעים בנהר, חיי עם הארץ קודמים. ויש להעיר, שלא נימנו ברמב"ם שם כל החילוקים הנוספים מהגמרא בבלי וירושלמי.
[66] ראה מגדל עוז אבן בוחן פינה א סקפ"ט.
[67] מגדל עוז שם. והוא על פי המבואר בהלכות צדקה – ראה טושו"ע יו"ד רנא ג. וראה סיכום סדר נחלות באנציקלופדיה תלמודית, כרך כה, ע' ירושה, עמ' קלג ואילך.
[68] ואם יכול להציל או את אביו או את בנו – יש מי שכתב שאביו קודם (אמת ליעקב לר"י קמינצקי בראשית מקץ מג ח, על פי הפסוק וְנִחְיֶה וְלֹא נָמוּת גַּם אֲנַחְנוּ גַם אַתָּה גַּם טַפֵּנוּ, שחייו קודמים, אחר כך חיי אביו, ואחר כך חיי הבנים), ויש מי שכתב שאם הרופא רוצה להציל את בנו כדי שיהיה לו חוטרא לידא ומרה לקבורה – בנו קודם (הגרי"ש אלישיב, הובאו דבריו בס' קב ונקי ח"ב סי' רעה, ובס' נס להתנוסס סי' סז).
[69] הגר"ש דיכובסקי, דיני ישראל, ז, תשל"ו, עמ' מה ואילך; הר"א רוט, עמק הלכה, ח"ב, תשמ"ט, עמ' 119 ואילך. וראה בשו"ת חכ"צ סי' ע שמבדיל לעניין קדימות בצדקה בין מי שנותן משל עצמו, שצריך להקדים קרוביו, לבין מי שנותן מכיס של צדקה, שצריך להקדים לפי החשיבות בלבד.
[70] שבט מיהודה שער א פי"ז.
[71] מגדל עוז שם. וכנראה למד זאת מס' חסידים סי' תרעא שיש עוון גדול יותר בהריגת בחור הראוי להוליד, ממי שהורג זקן וסריס שאינם מולידים. וראה מאמרו של הגר"ש דיכובסקי, דיני ישראל, ז, תשל"ו, עמ' מה ואילך. וראה שו"ת מנחת אשר ח"ב סי' קכו שהניח בצ"ע אם יש להקדים צעיר לזקן, וכתב שלא יודע מקור כלשהו לפשוט שאלה זו, ותמוה שלא ראה דברי היעב"ץ מחד ודברי הגר"מ פיינשטיין והגרש"ז אויערבאך (בהע' הבאה) מאידך.
[72] שו"ת אג"מ חחו"מ ח"ב סי' עה אות ז; שו"ת מנחת שלמה ח"ב סי' פב אות ב (תניינא סי' פו אות א), והגרש"ז אויערבאך במכתבו שפורסם בחוב' אסיא, נט-ס, אייר תשנ"ז, עמ' 48, שהתחשבות בגיל לא בא בחשבון כלל. ופלא שלא התייחסו למה שכתב היעב"ץ בהע' קודמת, וצ"ע.
[73] ראה שו"ת אג"מ חחו"מ ח"ב סי' עד אות א, שאפילו כשהגיעו בבת אחת, ואין עדיפות רפואית לאחד מהם, קשה לעשות מעשה על פי המשנה בהוריות בלא עיון גדול (וראה גם במסורת משה ח"א חחו"מ סי' סב); ושו"ת מנחת שלמה ח"ב סי' פב אות ב (תניינא סי' פו אות א), שבזמננו קשה מאד להתנהג לפי כללי הקדימויות של המשנה. אמנם ראה בשו"ת שבט הלוי ח"י סי' קסז אות א שגם כיום יש לנהוג על פי הקדימויות של המשנה. וראה שו"ת מנחת אשר ח"ב סי' קכו שהקדימות הראשונית נקבעת לפי המצב הרפואי, אבל במקום ששניהם שווים יש לנהוג לפי המשנה בהוריות.
[74] שו"ת שבט הלוי שם.
[75] נשמת אברהם מהדורה שניה חיו"ד סי' רנא סק"א.
[76] ראה תענית כג א, במעשה אבא חלקיה; כתובות סז ב, במעשה מר עוקבא.
[77] רמב"ם בהל' מתנות עניים; טור יו"ד סי' קנא. וכבר העירו על כך בצפנת פענח על רמב"ם מתנות עניים ח טו; הח"ח בספרו נתיב החסד על אהבת חסד הע' לב; שו"ת ציץ אליעזר חי"ח סי' א.
[78] ב"י יו"ד סי' קנא; רמ"א יו"ד קנב ח, על פי באר הגולה, ביאור הגר"א וברכ"י שם.
[79] ביצה ל א; ב"ב ס ב.
[80] ראה תוס' ב"ב שם ד"ה מוטב; רא"ש ביצה פ"ד סי' ב, בשם העיטור; רמ"א או"ח תרח ב. וראה בביה"ל שם ד"ה אבל, רשימת ראשונים הסוברים כדעת הרמ"א. וראה עוד ס' חסידים סי' רסב; שו"ת מעיל צדקה סי' יט.
[81] שו"ת ציץ אליעזר חי"ח סי' סט אות א.
[82] כמבואר במג"א סי' רא סק"ד; יעב"ץ במגדל עוז אבן בוחן פינה א סקפ"ט. וראה באריכות באנציקלופדיה תלמודית כרך כז ע' כהן טור' רמג ואילך על גדרי כהני חזקה בזמן הזה.
[83] נשמת אברהם מהדורה שניה חיו"ד סי' רנא סק"א.
[84] ראה ב"ב י ב, ובתוס' שם ד"ה עליונים.
[85] ראה רמ"א יו"ד רמג ב,ז; ש"ך יו"ד סי' רנא סקט"ז; פת"ש שם סק"ב; מג"א סי' תצח סק"ב, ושם סי' תקמז סק"ח; מ"ב שם סקי"ב, ושעה"צ שם סק"ד. וראה עוד שו"ת ציץ אליעזר ח"ה רמת רחל סי' מא; פני ברוך פ"א הע' כב; פסקי תשובות לסי' תקמז; שו"ת באר משה ח"ז סי' נד; י. הנשקה, תחומין, כד, תשס"ד, עמ' 292 ואילך.
[86] תוספתא תרומות ז כג; ירושלמי תרומות ח ד; בראשית רבה צד ט.
[87] משנה תרומות ח יב; רמב"ם יסודי התורה ה ה; טושו"ע יו"ד קנז א.
[88] משנה אהלות ז ו; סנהדרין עב ב.
[89] משנה: אין פודין את השבויין יתר על כדי דמיהן, מפני תיקון העולם (גיטין מה א; רמב"ם מתנות עניים ח יב; טוש"ע יו"ד רנב ד). וראה תוס' שם ד"ה דלא, רמב"ן, רשב"א ומאירי שם, אם מחלוקת זו היא כמחלוקת ת"ק ורשב"ג בכתובות נב א, בעניין פדיון אשתו, עיי"ש. ואגב, ראה שו"ת רדב"ז ח"ג סי' מ, שעולה מדבריו כי "כדי דמיו" אינו ערכו של האדם בשוק עבדים, אלא הערך שמקובל לשלם בעולם לפדיון שבויים; מעיין של בני העיר – חייהן וחיי אחרים, חייהן קודמין לחיי אחרים; בהמתם [ובהמת אחרים, בהמתם] קודמת לבהמת אחרים; כביסתן וכביסת אחרים, כביסתן קודמת לכביסת אחרים; חיי אחרים וכביסתן, חיי אחרים קודמין לכביסתן. רבי יוסי אומר, כביסתן קודמת לחיי אחרים (נדרים פ ב. וראה תוספתא ב"מ (ליברמן) יא לג-לה; ירושלמי שביעית ח ה, ושם נדרים יא א. וראה בנידון בשו"ת לב שומע לשלמה (ר"ש דיכובסקי) ח"ב סי' לט. וראה גם ר"ש דיכובסקי, תורה שבעל-פה, לא, תש"נ, עמ' מ ואילך; והנ"ל תחומין לב תשע"ב עמ' 153 ואילך). וראה באריכות בסוגיה זו בספרי הרפואה כהלכה כרך ה עמ' 107 ואילך.
[90] שו"ת שבט הלוי ח"י סי' קסז. וראה נשמת אברהם מהדורה שניה חיו"ד סי' רנא סק"א.
[91] ראה שו"ת ציץ אליעזר חי"ז סי' עב אות כ, וכן שם סי' י. הגרש"ז אויערבאך הסכים לפסק זה, הובאו דבריו במאמרו של הגר"מ קליין, בשבילי הרפואה, ח, תשמ"ז, עמ' טז ואילך. וראה שו"ת מנחת שלמה ח"ב סי' פב אות ב; שו"ת תשובות והנהגות ח"א סי' תתנח. וכן כתב בפסקי קורונה של הגר"צ שכטר, פורסם באתר https://www.kolcorona.com/rav-schachter-official-pesakim. אמנם בשו"ת שבט הלוי ח"י סי' קסז אות א פסק שכאשר באים זה אחר זה יטפלו במי שבא ראשון, אך אין כן דעת רוב הפוסקים. ואמנם בפועל, אף במצבי שגרה לא מקבלים כל חולה הזקוק להנשמה ליחידה לטיפול נמרץ על פי אותם שיקולים, וק"ו במצב של פנדמיה עולמית. אך ראה ר"ש רפפורט, קדימויות בהקצאת משאבים ציבוריים לרפואה – בעקבות הערותיו של פרופ' דוד מאיר, אסיא נא-נב, תשנ"ב, 53-46; ספר אסיא ז, תשנ"ד, 116-109.
[92] והדבר דומה לכלל שקבע בשו"ת נובי"ת חיו"ד סי' רי, שהיתר ניתוח המת הוא דווקא שהחולה שיכול להפיק תועלת מהנתיחה נמצא בפנינו (וראה שו"ת חת"ס חיו"ד סי' שלו; שו"ת מהר"ם שיק חיו"ד סי' שמז-שמח; נחל אשכול על ספר האשכול ח"ב עמ' 117 ואילך; שו"ת מלמד להועיל חיו"ד סי' קח; שו"ת דודאי השדה סי' עו; שבט מיהודה בסוף הספר במהדורת תשט"ו; ר"י אריאלי, תורה שבעל פה, ו, תשכ"ד, עמ' מ ואילך, והנ"ל, נועם, ו, תשכ"ג, עמ' פב ואילך; שו"ת שבט הלוי ח"ח סי' רס אות א). אך כבר קבע החזו"א יו"ד סי' רח אות ז (אהלות סי' כב סקל"ב) שבימינו לאור אמצעי התקשורת המשוכללים כל העולם הוא בגדר לפנינו (וראה הגרי"ד סולובייציק, הובאו דבריו במאמרו של צ. זינגר, טורי ישורון, גליון ה, תשרי תשכ"ז, עמ' 33; הגרי"א ליעבעס, נועם, יד, תשל"א, עמ' כח; הגר"י אריאלי, נועם, ו, תשכ"ג, עמ' פב ואילך, והנ"ל תורה שבעל פה, ו, תשכ"ד, עמ' מ ואילך; הגרח"ד רגנשברג, הלכה ורפואה, ב, תשמ"א, עמ' ט ואילך; תורת הרפואה, עמ' 209 ואילך).
[93] שו"ת אג"מ חחו"מ ח"ב סי' עג אות ב; שו"ת מנחת שלמה ח"ב סי' פב אות ב (תניינא סי' פו אות א). וכן כתב הגרש"ז אויערבאך במכתבו שפורסם בחוב' אסיא, נט-ס, אייר תשנ"ז, עמ' 48, שצריך להתחשב בקביעת הקדימויות בעיקר עם גודל הסכנה ועם הסיכויים להצלה; שו"ת ציץ אליעזר ח"ט סי' כח אות ג, ושם חי"ז סי' עב אות טו ואילך; שו"ת שבט הלוי ח"י סי' קסז; שו"ת קובץ תשובות ח"ג סי' קנט, שמסוכן קודם לתלמיד חכם; שו"ת תשובות והנהגות ח"א סי' תתנח; שו"ת מנחת אשר ח"א סי' קטו, ושם ח"ב סי' קכו. וראה עוד בס' חקר הלכה אות ח בעניני חולה, ובשו"ת ציץ אליעזר ח"ט סי' כח אות ג.
[94] פרמ"ג או"ח סי' שכח משב"ז סק"א; שולחן עצי שטים (לבעל המרכבת המשנה) סי' א ס"ו (וראה שו"ת ציץ אליעזר ח"ט סי' יז פ"י אות ה, ושם חי"ז סי' עב אות יז); באה"ט או"ח סי' שלד סקכ"ב; חי' רעק"א יו"ד סי' שלט ס"א.
[95] ס' חסידים סי' תשכד; שו"ת ציץ אליעזר חי"ז סי' י, וסי' עב; ר"מ וינברגר, עמק הלכה-אסיא, א, תשמ"ו, עמ' 109 ואילך.
[96] תפא"י יומא פ"ח בועז אות ג; יעב"ץ במגדל עז פרק אבן הבוחן פינה א אות צב; שו"ת אג"מ חחו"מ ח"ב סי' עג אות ב; שו"ת ציץ אליעזר חי"ז סי' עב אות טו ואילך; שיעורי תורה לרופאים ח"ב סי' קכג; שו"ת מנחת אשר ח"ב סי' קכו. וראה במעשה עולא ומי שרצח את חברו בנדרים כב א, שעולא אמר לרוצח שטוב עשה, ועוד הוסיף שיפרע את בית השחיטה של הנרצח לוודא מותו – ומשמע שעשה כן מפחד שיהרגוהו, ומכאן שחיי עולם של עצמו קודמים לחיי שעה של זולתו, וראה רא"ש שם; תפא"י סוף יומא; שו"ת מנחת שלמה ח"ב סי' פו.
[97] הגרז"נ גולדברג, הובאו דבריו במאמרו של א. סדן, אסיא פא-פב תשס"ח עמ' 42, והנ"ל תחומין לו תשע"ו עמ' 209 ואילך. בשיטת החזו"א בנידון יש לכאורה סתירה בביאורו את מחלוקת ר"ע ובן פטורא בסוגיא של שנים שהולכים במדבר (ב"מ סב א), בין מה שכתב בליקוטים למס' ב"מ סי' כ, לבין מה שכתב בגליונות על ר"ח מבריסק בהל' יסודי התורה, וי"ל. וראה מנחת אשר עה"ת ויקרא סי' נט אות ג.
[98] שו"ת אג"מ חחו"מ ח"ב סי' עה אות ז; שו"ת מנחת שלמה ח"ב סי' פב אות ב, והגרש"ז אויערבאך במכתבו שפורסם בחוב' אסיא, נט-ס, אייר תשנ"ז, עמ' 48, שהתחשבות בגיל לא בא בחשבון כלל. אמנם ראה יעב"ץ, מגדל עוז פרק אבן הבוחן פינה א, שיש להקדים צעיר לזקן. וכן התפרסמה תשובתו של הגר"צ שכטר באתר של ישיבה-יוניברסיטי להקדים צעיר לזקן מופלג. וראה עוד במאמרו של הגר"ש דיכובסקי, דיני ישראל ז תשל"ו עמ' מה ואילך.
[99] שו"ת אג"מ חחו"מ ח"ב סי' עג אות ב; שו"ת מנחת שלמה ח"ב סי' פב אות ב (תניינא סי' פו אות א), והגרש"ז אויערבאך, הובאו דבריו בנשמת אברהם מהדורה שניה חיו"ד סי' רנב סק"ב(1); הגר"מ הרשלר, הלכה ורפואה, ד, תשמ"ה, עמ' פד ואילך; הגרז"נ גולדברג, הלכה ורפואה, ב, תשמ"א, עמ' קצא ואילך; שו"ת קובץ תשובות ח"ג סי' קס; שו"ת דבר חברון ח"ב סי' תקכא. וראה מאמרו של א. סדן, אסיא פא-פב תשס"ח עמ' 40 ואילך.
[100] הגרז"נ גולדברג, הלכה ורפואה, שם; הגר"מ הרשלר, הלכה ורפואה, שם.
[101] שו"ת אג"מ שם.
[102] הגרש"ז אויערבאך שם.
[103] ס' תורת ההצלה סי' יט.
[104] דין זה נכון גם לשרוי בחוסר הכרה מוחלט, ולא ברור שסובל יסורים. מותר להימנע מהארכת חייו (שו"ת אגרות משה חיו"ד ח"ב סי' קעד ענף ג, ושם חחו"מ ח"ב סי' עד אות א; הגרש"ז אויערבאך, הובאו דבריו בנשמת אברהם מהדו"ב, חיו"ד סי' שלט סק"ד2א4).
[105] ראה בכל זה בספרי הרפואה כהלכה, כרך ו עמ' 370-369.
[106] א. שטינברג, אסיא, סג-סד, תשנ"ט, עמ' 19-18, בשם הגרש"ז אויערבאך והגר"ש וואזנר.
[107] שו"ת מנחת אשר ח"א סי' קטו. אמנם ראה בשו"ת אג"מ חחו"מ ח"ב סי' עג אות ב שאף שהוא בגדר חיי שעה, אין להוציאו ולדחותו גם כשיש צורך במיטה לטפל בחולה שיש לו סיכויים לחיי עולם, כיון שהראשון כבר זכה במקומו, ואין הוא חייב למסור נפשו כדי להציל את חברו. ואולי במצב כה חמור של מחסור באמצעי הצלה לרבים מאד, אף הגר"מ פיינשטיין יודה, וצ"ע.
[108] שיעורי תורה לרופאים ח"ב סי' פה, ושם ח"ג סי' קסד (וכן שושנת העמקים (ר"י זילברשטיין) פרק ורפא ירפא סי' לד). וכן שמעתי מהגרי"ש אלישיב.
[109] הגרש"ז אויערבאך, הגר"ש ואזנר, והגרש"ב לייזרזון, אסיא נה, תשנ"ד, עמ' 45-43; ספר אסיא יא (תשס"ט) עמ' 11-9.
[110] פסקי קורונה לגר"צ שכטר, אתר: https://www.kolcorona.com/rav-schachter-official-pesakim
[111] על הצעה מעשית לבניית מכשיר כזה ועל עקרונות ופרטי הפעלתו – ראה ר"מ הלפרין, אסיא פא-פב תשס"ח עמ' 93 ואילך; ספר אסיא יא, עמ' 326 ואילך.
[112] שו"ת ציץ אליעזר חי"ג סי' פט; שו"ת תשובות והנהגות ח"א סי' תתנח; שיעורי תורה לרופאים ח"ג סי' קפד (הובאו דבריו בשו"ת תשובות והנהגות שם); רי"י נויבירט ור"א נבנצאל, הובאו דבריהם בחוב' אסיא עא-עב, תשס"ג עמ' 39, ושם פא-פב תשס"ח עמ' 103-4; ר"מ הלפרין, בית הלל שנה יב אד"ב תשע"א עמ' צה ואילך. וכן דעת הגר"א וייס בתשובה כת"י אלי. אמנם יש שאסרו את השימוש בקוצב זמן – ראה נשמת אברהם מהדורה שלישית סי' שלט(1) סק"ו, בשם רי"ש אלישיב (ויש מי שהביאו שמועה בשם הגרי"ש אלישיב שאמנם מעיקר הדין אין הוא אוסר את קוצב הזמן, אך גזר לאסור מהלך זה, מחשש שיבואו להשתמש בו בדרך שאיננה מותרת בהלכה). וראה שם גם מה שכתב בשם הגרש"ז אויערבאך שיש בזה גרם רציחה, ובשם הגרי"י נויבירט שחזר בו מההיתר.
[113] ראה מ' הלפרין, חוק החולה הנוטה למות – עבר הווה ועתיד. רפואה ומשפט 51, 121-136. (תשע"ט) פרק ד3.
[114] יש אומרים שכאשר מפסיקים את פעולת מכשיר ההנשמה לצורך טיפול בחולה או במכשיר, כגון להחלפת הצינור הנכנס לריאות ומחובר למכשיר ההנשמה (הגרז"נ גולדברג, מוריה פח-פט עמ' נה ואילך, והנ"ל, עמק הלכה-אסיא, ח"א עמ' 64 ואילך), או אם מכשיר ההנשמה מחובר למיכל חמצן שהתרוקן (שו"ת אג"מ חיו"ד ח"ג סי' קלב), אין חיוב לחזור לחבר את המכשיר לחולה אם אינו נושם עוד (שו"ת אג"מ שם; הגרז"נ גולדברג, שם).
[115] חזו"א יו"ד סי' סט אות ב, ושם ב"מ ליקוטים סב א סי' כ (וראה חזו"א סנהדרין סי' סט); שבט מיהודה שער א פ"ח; הגר"מ הרשלר, הלכה ורפואה, ד, תשמ"ה, עמ' פב ואילך.
[116] שו"ת אג"מ חחו"מ ח"ב סי' עה אות ב; במראה הבזק ח"א סי' פ"ט הע' 2, בשם ר"ש ישראלי. וראה עוד רמב"ן בראשית יט ח; בס' חסידים (מרגליות) סי' תרעט, ושם סי' תשא; תפארת למשה על יו"ד קנז א, והגהות ברוך טעם שם (הובא בפת"ש יו"ד סי' קנז סקנ"ד); מנחת אשר במדבר סי' עב.