הרב אריה כץ                                                  

כריתת חצוצרות סתומות המקשות על הצלחת טיפול הפריה חוץ גופית[1]

ראשי פרקים:

א. מבוא רפואי

ב.   איסור סירוס באישה

ג.    קשירת חצוצרות לאישה

ד.   הוצאת חצוצרות פגועות

ה.   הוצאת חצוצרות לצורך השגת הריון

ו.    סיכום

שאלה:

הגיעה לפנינו אישה, אשר החצוצרות שלה סתומות, ועל כן היא יכולה להרות רק בדרך של הפריה חוץ גופית, וכך אכן ילדה עד עכשיו. בפעמים האחרונות שעשתה טיפולים, הם נכשלו, והרופא תולה כישלון זה בכך שהחצוצרות הפגועות מפרישות נוזל לתוך חלל הרחם, אשר מקשה על קליטת הריון. על מנת לפתור בעיה זו, מציע הרופא להוציא את החצוצרות הפגועות.

נשאלת השאלה, האם בהוצאת החצוצרות הפגועות, אשר ממילא אינן מתפקדות, ואשר מפריעות להשגת ההריון, ישנה בעיה של סירוס, או שהדבר מותר?

א. מבוא רפואי

החצוצרות Salpinx), Fallopian Tubes[2]) הן שתי צינוריות דקות באורך 12-7 ס"מ היוצאות משני צידיו של חלקו העליון של הרחם אל חלל הבטן בקרבת השחלות. קטע החצוצרה הקרוב אל הרחם הוא דק וצר יותר, בהמשך מתרחבת החצוצרה, ובסופה היא נפתחת לחלל הבטן בצורת משפך הבנוי במבנה דמוי אצבעות[3]. אצבעות אלו מסייעות בקליטת הביצית הבשלה החורגת מהשחלה, והכנסתה לחלל החצוצרה. אחרי ביוץ נמצאת הביצית בחצוצרה בדרכה לרחם ומאפשרת לזירעונים להגיע אליה דרך הנרתיק והרחם. הפריית הביצית מתרחשת בד"כ בתוך החצוצרה, ומשם הביצית המופרית ממשיכה לנוע לכיוון הרחם בעזרת ריסים מיוחדים דמויי שערות שיש בחצוצרה. גם שריר החצוצרה עובר התכווצויות קצביות, אשר עם תנועת הריסים מובילות את הביצית המופרית לרחם לקראת השרשה. תהליך זה נמשך בממוצע שלושה-ארבעה ימים, שבמהלכם חייבות החצוצרות לעמוד בקצב של יצירת הפרשות שיספיקו לדרישה התזונתית והאנרגטית העצומה של תאי עובר המתחלקים ומתרבים במהירות ובהתמדה. במקרה של חסימה בחצוצרה, הביצית לא תוכל לנוע לעבר הרחם, וממילא לא יהיה היריון רחמי. הפיתרון המקובל היום לחסימה דו צדדית של החצוצרות שאינה ניתנת לפתיחה באופן פשוט, הוא ביצוע של הפריה חוץ גופית, שבה שואבים את הביציות ישירות מתוך השחלות ולאחר הפרייתן בזרע הבעל מחזירים אותן ישירות לרחם האישה, ובכך עוקפים למעשה את החצוצרות.

הידרוסלפינקס (Hydrosalpinx) הוא מצב שבו החצוצרה מתמלאת בנוזל בעקבות חסימה מלאה או חסימה חלקית משמעותית. באופן תקין הנוזל שמצטבר בחצוצרה מתנקז לחלל הבטן, אך במקרים שבהם הניקוז של החצוצרה לא תקין כמו במקרים שבהם קיימת חסימה מלאה, הנוזל יזרום לכיוון הרחם במקום לכיוון השחלה.

במספר מחקרים שנערכו בנושא נמצא כי במידה ונעשו ניסיונות של כניסה להריון בהפריה חוץ גופית מבלי להסיר את החצוצרות שהתמלאו בנוזל, שיעורי הכניסה להיריון היו נמוכים מאוד ובעקבות כך עלתה ההשערה כי הנוזל מצליח לדלוף לרחם ולגרום לשינויים מסוימים שמחבלים ביכולת של האישה להיכנס להריון. לפיכך, במקרים כאלו יש המלצה רפואית להסיר את החצוצרות על מנת לשפר את סיכויי הקליטה להריון בהפריה חוץ גופית.

ב. איסור סירוס באישה[4]

על מנת לענות על התשובה, יש לשאול קודם האם קיים איסור סירוס באישה. הגמרא במסכת שבת (קי ע"ב) בהביאה סוגים שונים של תרופות מציינת על אחד מהם שהוא מעקר. על כך שואלת הגמרא:

ומי שרי? והתניא: מניין לסירוס באדם שהוא אסור – תלמוד לומר ובארצכם לא תעשו – בכם לא תעשו, דברי רבי חנינא.

בסופו של דבר מסיקה הגמרא שמדובר באישה, בה לא קיים האיסור. אמנם בתורת כהנים (אמור פרשה ז פ"ז) נחלקו בדבר:

מנין שהנקיבות בסירוס? תלמוד לומר (ויקרא כב, כה): 'כי משחתם בהם מום בם', רבי יהודה אומר: 'בהם' – אין נקיבות בסירוס.

הרמב"ם בהל' איסורי ביאה (פט"ז הל' יא-יב) פסק:

המסרס את הנקבה בין באדם בין בשאר מינים פטור… המשקה עיקרין לאדם או לשאר מינים כדי לסרסו ה"ז אסור ואין לוקין עליו, ואשה מותרת לשתות עיקרין כדי לסרסה עד שלא תלד.

נחלקו הפוסקים כיצד יש לפרש את שיטתו של הרמב"ם. לדעת המגיד משנה (שם הל' יא) דעתו של הרמב"ם לפסוק כר' יהודה שאין באישה איסור סירוס וכפשט דברי הגמרא, אלא שעל כל פנים פטור אבל אסור מדרבנן, שכן ר' יהודה נקט: "אין הנקיבות בסירוס" ולא: "מותר לסרס את הנקיבות". לעומת זאת כוס של עיקרין, שאין בה חיוב אפילו בזכר, לא גזרו בה כלל באישה.

לעומת זאת, לדעת הגר"א (שו"ע אה"ע סימן ה ס"ק כה), פסק הרמב"ם כת"ק שאיסור סירוס גם באישה הוא מן התורה, אלא שאין לוקין עליו כיוון שהוא נלמד רק מאיסור עשה, ולא מהלאו שקיים בזכרים (ואילו לר' יהודה אין איסור כלל). כמובן שבכל שאלה של סירוס אישה לצרכים רפואיים תהיה התשובה תלויה גם בשאלה מהו תוקף האיסור – דאורייתא או דרבנן.

רוב הפוסקים (ובראשם הבית יוסף) הבינו כמ"מ שהרמב"ם לא פסק כת"ק שיש איסור תורה בסירוס, אך נחלקו מהו בדיוק האיסור.

לדעת הפרישה (אה"ע סימן ה ס"ק ל) אין אצל אישה איסור סירוס, אך בכל אופן אסור לה לעקר את עצמה בידיים מדין: "לא תהו בראה לשבת יצרה", שעל פיו גם על האישה מוטלת החובה להוליד ילדים. מכיוון שמדובר באיסור קל יותר, להשקות כוס של עיקרין שאינו בידיים וגם בזכרים לא לוקים עליו, מותר בנקבה לגמרי. מדבריו משמע שאישה שכבר ילדה וקיימה מצוות "שבת", אין עליה איסור סירוס, וכך מדייק בשו"ת בצל החכמה (ח"ד סימן סו).

לעומת זאת, לדעת הב"ח (שם אות ט) אין חילוק בין סירוס בידיים לסירוס ע"י כוס, אלא שבאופן עקרוני יש איסור בסירוס נקבה, אלא שאם זה לצורך רפואה או אפילו מחמת צער לידה, התירו זאת.

הט"ז (שם ס"ק ו-ז) כתב שהאיסור אינו בעצם מעשה הסירוס (ונתן סברא שבנקיבה אין איסור סירוס, כיוון שאברי ההולדה שלה פנימיים ואינם ניכרים מבחוץ), אלא בצער שנלווה לכך, ולכן סירוס ע"י שתייה שאינו מלווה בצער – מותר.

בפת"ש (שם ס"ק יא) מובא בשם החת"ס (שו"ת אה"ע סימן כ), שלמעשה יש להתיר לאישה לשתות כוס של עיקרין רק כשיש לה צער או כשכבר קיימה שבת, אך אם בעלה אינו מוכן לכך מחמת שרוצה עוד ילדים, יכול לעכב עליה או שתתרצה להתגרש ממנו.

ג. קשירת חצוצרות לאישה

על פי הדברים שנאמרו למעלה, דנו הפוסקים בשאלה האם ניתן להתיר הוצאת רחם או חצוצרות לאישה, אשר הרופאים אסרו עליה ללדת, ואמצעי מניעה אחרים אסורים לה או שאינם יעילים דיים.

בשו"ת אגרות משה דן בדבר מספר פעמים. בתשובתו הראשונה בנושא (אבן העזר חלק א סימן יג) כתב, שהיות ולפי דעת הגר"א מדובר באיסור דאורייתא, יש לחשוש לדבריו ולאסור את הקשירה, אפילו במקום סכנה להרות, שכן גם אם הריון נוסף מהווה סכנה לאישה, הרי היא אינה מחויבת במקרה כזה להיזקק לבעלה, ומכיוון שיכולים לא לשמש, אין בכך פיקוח נפש[5].

במקום אחר (אבן העזר ח"ג סימן יב) הוא דן בדבר סירוס לאישה שנולדו לה בנים פגועים וגם כן אוסר את הדבר, ומוסיף שיש לאסור אף לדעת הסוברים שמדובר באיסור דרבנן, כיוון שלא כל איסור דרבנן הותר בשביל צורך כשאין סכנה. אמנם לדעת הט"ז שהאיסור הוא משום צער, מסתבר שניתן להתיר את הדבר במקרה כזה, אבל לדעתו שיטת הט"ז היא דעת יחיד ואין לסמוך עליה.

אמנם בתשובה מאוחרת יותר (אבן העזר ח"ד סימן לד) למעשה חזר בו האגרות משה מתשובתו הראשונה, וכתב שבאופן שאין לאישה אפשרות אחרת למנוע הריון והריון עלול לסכן את חייה, יש לסמוך על דעת רוב רבותינו הראשונים והאחרונים, שמשמע מהם שסירוס אישה אסור מדרבנן ולא מדאורייתא, ולהתיר את הסירוס, והטעם לכך שאסר בתשובתו הראשונה היה מכיוון ששם היה אפשר למנוע הריון באופן אחר.

לעומת שיטת האגרות משה שנטה להחמיר, ובסופו של דבר הסכים להתיר קשירת חצוצרות אך ורק במקום פיקוח נפש, פוסקים אחרים נטו להקל יותר על סמך דעת רוב הפוסקים הסוברים שסירוס אישה הוא מדרבנן ולא מן התורה.

כך למשל, שו"ת בצל החכמה (ח"ד סימן סו) דן בדבר אישה שלדברי הרופאים יש סכנה שילדיה ימותו סמוך ללידתם, ואף אם יישארו בחיים, גדולים הסיכויים שילקו בפיגור, והסיק שאם אין דרכים אחרות למנוע את ההריון באמצעות גלולות וכד', ניתן להתיר את הדבר. טעמו הוא שלדעת הב"ח אין איסור סירוס במקום צער, לדעת הט"ז האיסור הוא מחמת צער הגוף, וכאן אם לא תסתרס תצטער יותר, ולדעת הפרישה כאשר כבר ילדה אין איסור.

גם רוב החולקים הודו שמדובר באיסור דרבנן שניתן להתירו במקום צער גדול כזה, ורק הגר"א חלק בדבר, ואף לשיטתו יש לצרף את הסברא שהאיסור קיים רק על המסרס ולא על המסתרס, ולכן אם המנתח יהיה גוי, הדבר עדיף. דברים דומים כתב גם בשו"ת דברי יציב (אה"ע סימן כט).

בשו"ת חשב האפוד (ח"ב סימן סא) כתב דברים דומים, שלדעת הט"ז והב"ח אין כאן כלל איסור, ואף לחולקים מדובר באיסור דרבנן שניתן להתיר במקום צער גדול, והגר"א הוא יחיד בדבר. לאחר מכן הוסיף עוד שלושה נימוקים להיתר:

1. אפשר לומר שגם לדעת הגר"א מדובר באיסור דרבנן, וכוונתו לומר שהרמב"ם פסק כת"ק שיש בזה איסור, בניגוד לר' יהודה שסבר שאין בזה איסור כלל, והפסוק שהובא בדברי ת"ק הינו אסמכתא בעלמא.
2. היות ומדובר בקשירת חצוצרות, יש סיכוי שניתן לפתוח אותם בחזרה, ואם כן הסירוס זמני ולא קבוע[6].
3. אף אם נאמר שיש בזה איסור דאורייתא, הוא נלמד מהפסוק: "כי משחתם בהם מום בם", ולכן כל שהדבר לא נעשה בדרך השחתה אלא לרפואה – אין בכך איסור.

גם שו"ת ציץ אליעזר (חי"ד סיצן צו) הביא את כל הסברות הנ"ל על מנת להקל בדבר.

בנוסף לכל האמור לעיל, במקום אחר[7] הראיתי, ששיטת הגר"א נסתרת לכאורה מדברי התוספתא במכות (הוצאת צוקרמנדל פ"ה ה"ז), ממנה עולה שהתנא החולק על ר' יהודה, וסובר שסירוס אישה הוא מן התורה, סובר שיש בכך איסור לאו ולוקים עליו, וממילא הרמב"ם שפסק שהמסרס את האישה פטור, מוכרח לסבור כר' יהודה שאין בכך איסור תורה.

מכל הנ"ל עולה שבמקום שיש סכנה להרות, אף שלא מוגדר הדבר כפיקוח נפש, כיוון שאין חובה לשמש, הקלו הפוסקים בקשירת החצוצרות כשאין דרך אחרת למנוע הריון.

ד. הוצאת חצוצרות פגועות

בטרם נבוא לשאלה שלפנינו ונדון האם ניתן להשוות הוצאת חצוצרות במקום שיש סכנה להרות להוצאת חצוצרות שפוגעות ביכולת ההפריה, נקדים ונאמר שבנידון דידן יש צד חמור יותר וצד קל יותר.

הצד החמור הינו שחלק מהפוסקים הנ"ל דברו על קשירת חצוצרות, פעולה ש(אמנם בסיכויים נמוכים) ניתן לנסות ולהפוך אותה בחזרה, ואותם פוסקים צרפו זאת לשיקוליהם. לעומת זאת, הוצאת חצוצרות הינה מעשה בלתי הפיך. אמנם מרבית הפוסקים שהתירו לעיל דיברו גם על מעשים בלתי הפיכים, וגם אלו שכתבו על קשירת חצוצרות רק צרפו נימוק זה לסניף, וכפי שכתב הציץ אליעזר (שם), שעצם העובדה שניתן לפתוח את החצוצרות אינה הופכת את הסירוס לזמני, שכן כל עוד לא פותחים אותן הסירוס הוא קבוע, ורק כסניף בעלמא צירף זאת להיתרו.

מצד שני, בנידון דידן מדובר בחצוצרות פגועות אשר ממילא אינן מתפקדות ואין להם תקנה. אף אם היינו אוסרים הוצאת חצוצרות תקינות לצורך פוריות (מציאות שאינה קיימת, שכן אם הן תקינות הוצאתן היא הפוגעת בפוריות), כאן כבר האישה מסורסת ועומדת[8].

שו"ת אגרות משה (חו"מ ח"ב סי' עג אות ז) דן בדבר אישה שחלתה בסרטן ל"ע והוצרכו להוציא לה את הרחם, האם מותר להוציא לה גם את החצוצרות והשחלות, כיוון שיש חשש קטן שהמחלה תחזור שם. האגרות משה כתב להתיר את הדבר, כיוון שבאישה אין סירוס אחר סירוס. את דבריו הוא הוכיח מהגמרא בשבת (קי ע"ב שהובאה לעיל), אשר דנה בשאלת שתיית כוס של עקרין ומסיקה שבאיש יש סירוס אחר סירוס, אך באישה – אף לדעת ר' יוחנן בן ברוקא שאישה מצווה על פריה ורביה ולכן יש בה איסור סירוס, בזקנה ואילונית הדבר מותר, וממילא גם לחכמים שאין איסור בכוס של עקרין, ואך בידיים ישנו איסור מדרבנן, זה דווקא בסירוס ראשוני ולא באישה שכבר אינה יכולה ללדת[9].

הוסיף האגרות משה וכתב, שאף לדעת הגר"א שמדובר באיסור דאורייתא, הלימוד שלו הוא מפסוק העוסק בהשחתה, וכשהאישה כבר ממילא אינה יכולה ללדת, לא שייך שוב השחתה בהוצאת אברי הולדה נוספים.

ה. הוצאת חצוצרות לצורך השגת הריון

אמנם בנידון דידן אין סכנת נפשות, אך עצם הוצאת החצוצרות נועד להשגת פוריות, שכן ממילא האפשרות היחידה של אישה זו להרות היא בהפריה חוץ גופית.

לכן מצד הריון טבעי היא כבר מסורסת ועומדת. אף אם היינו אומרים שגם באישה יש סירוס אחר סירוס, הרי פעולה כזאת לצורך הבאת ילדים צריכה להיות מותרת לכולי עלמא. לא מיבעיא לדעת הט"ז שסירוס לצורך מותר, לדעת הב"ח שסירוס במקום צער מותר, ולדעת הפרישה שהאיסור בסירוס אישה הוא משום חיובה בשבת שהדבר מותר, אלא גם לדעת הפוסקים שגזרו באישה אטו איש, נראה שלצורך הולדת ילדים הדבר מותר ואין מקום לגזור.

אפילו לדעת הגר"א, האיסור נלמד מדרך השחתה, וכאן אדרבה – מטרת הוצאת החצוצרות הינה לצורך הבאת ילדים.

כך יש להוכיח לכאורה גם מהמקבילה של ניתוחים באשך הגבר כדי להפיק זרע. הדרך הרפואית המקובלת היום לנסות ולמצוא זרע אצל אדם שנוזל הזרע שלו נמצא ללא תאי זרע, היא לקחת דגימה מהאשך ולנסות לחפש זרע.

לכאורה, בלקיחת דגימה כזו יש חשש של סירוס והפיכת הגבר ממנו נלקחה הדגימה לפצוע דכא, כפי שפסק השולחן ערוך (אבן העזר סי' ה סעיף ז):

נכרתו הביצים או אחת מהם, או שנפצעה אחת מהם, או שנידוכה אחת מהן, או שחסרה, או שניקבה (נקב מפולש) (ב"י בשם נ"י בשם תוס' פ' הערל), הרי זה פסול.

למרות זאת, מסקנת הפוסקים להתיר את הדבר[10].

בטעם ההיתר נחלקו הפוסקים, כאשר לדעת שו"ת אגרות משה (אבן העזר ח"ב סי' ג), הטעם להתיר הוא מכיוון שהפעולה עצמה נעשית לצורך הולדה.

אם כן, לשיטה זו, קל וחומר שפגיעה באברי ההולדה של האישה שנועדה לאפשר הולדה, תהיה מותרת.

לכן נראה, שבמידה ורופא נאמן אומר שמציאות החצוצרות הפגועות פוגעת בסיכויי ההפריה בצורה משמעותית, והוברר שאין תקנה לנסות ולפתוח את החצוצרות, יהיה מותר להוציאן.

ו. סיכום

1. אסור לפגוע באברי ההולדה של האישה, אולם איסור זה קל יותר מהאיסור לפגוע באברי ההולדה של האיש, שהוא לאו מן התורה.
2. במהות האיסור אצל אישה נחלקו הפוסקים, כאשר לדעת הגר"א מדובר באיסור עשה מן התורה, אך לדעת רוב הפוסקים מדובר באיסור דרבנן, כאשר יש הסוברים שהוא מותר במקום צער.
3. לכן, במקרים בהם יש צורך בפגיעה בחצוצרות של האישה מכיוון שיש לה סכנה להרות, התירו הפוסקים את קשירת החצוצרות כשאין דרך אחרת יעילה למניעת היריון. גם במקרים בהם אין סכנה בהיריון, אולם מדובר במקום צורך גדול מאוד, רבים הפוסקים שהתירו זאת.
4. כאשר יש צורך בהוצאת חצוצרות הפוגעות בסיכויי הכניסה להיריון באמצעות הפריה חוץ גופית, ובאופן טבעי ממילא אי אפשר להיכנס להיריון, יש מקום להתיר זאת מכמה טעמים:

א. מדובר במקום צורך גדול מאוד, וכפי שראינו, פוסקים רבים התירו פגיעה באברי ההולדה של האישה במקום צורך.

ב. האישה גם כך אינה יכולה להוליד באופן טבעי, וקרוב לוודאי שאין איסור בפעולת סירוס אצל אישה שאינה יכולה להוליד.

ג. מטרת הפעולה אינה גרימה לעקרות, אלא אדרבה, מתן אפשרות להשיג היריון, ומצינו שאפילו אצל איש התירו פגיעה באברי ההולדה לצורך היכולת להשיג היריון.

5. ההיתר מותנה בכך שאכן תתקבל חוות דעת רפואית מקצועית ומהימנה, שפעולה זו יכולה להגדיל משמעותית את הסיכויים לקליטת היריון.

1. 1. שאלה שהגיעה לבית ההוראה של מכון פוע"ה.
2. 2. על שם האנטומיסט האיטלקי גבריאל פלופיו, בן המאה השש עשרה, שתיאר אותן.
3. 3. החצוצרות אינן מחוברות חיבור ישיר לשחלות.
4. 4. ראה רפואה מציאות והלכה (מכון שלזינגר, ירושלים תשע"ב) סימן יט: איסור סירוס – מקור האיסור והשלכותיו לפעולות כירורגיות נפוצות. — העורך.
5. 5. אמנם הוא הוסיף שלשיטתו ניתן לשמש במוך אף שיש בזה בעיה של השחתת זרע, שכן דרך תשמיש בשעת הצורך אינה מוגדרת כהשחתת זרע.
6. 6. אמנם נימוק זה הינו בעייתי, שכן אף על פי שבאופן תיאורטי אפשר לשקם חצוצרות שנקשרו, למעשה מדובר בהליך כירורגי מורכב מאוד שסיכויי הצלחתו אינם גבוהים (הדבר תלוי גם כמה זמן עבר בין הקשירה לניתוח השיקום), ומאז המצאת האפשרות לעקוף את החצוצרות באמצעות הפריה חוץ גופית, שמבחינה רפואית נחשבת להליך פשוט יותר, כמעט ואינו מבוצע.

[ראה: הרב ד"ר דניאל מלאך, עיקור חצוצרות, ספר אסיא ח עמ' 149-121. מתוארות שם טכניקות של קשירת חצוצרות ונדונה שאלת ההפיכות של התהליך, עם ההשלכות על איסור סירוס.                                                                                         — העורך.

7. 7. "דין עיקור אישה: חילופי גירסאות בתוספתא כמקור לפסיקת הרמב"ם", המעין נג,ב (תשע"ג), 60-55.
8. 8. כמו כן, יש לדון באופן כללי, האם העובדה שכיום אפשר להרות באמצעות הפריה חוץ גופית גם ללא חצוצרות, הופכת את האיסור להוציאן כקל יותר, כיוון שעדיין אפשר להרות באופן אחר. לענ"ד עדיין האיסור במקומו עומד, מכיוון שהאיסור הוא על עצם הפגיעה באברי ההולדה, אך בהחלט יש מקום לדון בכך, ואכמ"ל.
9. 9. כך גם נראה מוכח מדברי התוספות שם (ד"ה בזקנה), שבאישה אין כל איסור של סירוס אחר סירוס.
10. 1 ראה ספר פוע"ה כרך ב, פרק נד – ביופסיה של האשך או דיקור האשך, עמ' 419, הלכה א.