הרב אשר שקאני

חולה אנורקסיה ביום הכיפורים

ראשי פרקים:

א. מהי אנורקסיה?

ב.   רופא אומר צריך לאכול וחולה אומר אינו צריך

ג.   חולה נפש חשוב כחולה שיש בו סכנה

ד.   אשה בהריון הלוקה באנורקסיה

ה. אכילה ושתיה בשיעורים

ו.    אם יש להתחשב בדעתו של החולה

ז.   חילול יום הכיפורים על חולה שהכניס עצמו לסכנה

א. מהי אנורקסיה?

אנורקסיה נרבוזה (Anorexia nervosa) היא הפרעת אכילה מסוכנת, הגורמת לאובדן משקל משמעותי ובמקרים קיצוניים אף למוות. הלוקים באנורקסיה חוששים באופן מוגזם מהשמנה ובשל כך הופכים לרזים באופן קיצוני.

האנורקסיה מאופיינת באיבוד משקל קיצוני הואיל והאדם החולה בה מסרב לשמור על משקל גוף מינימלי נורמלי. אדם הלוקה בהפרעה זו אינו מאבד את תאבונו, אלא מדכא אותו באופן רצוני. אובדן המשקל יכול להוביל למספר תופעות לוואי מסוכנות, ביניהם כחישות, הפסקת הווסת אצל נשים, רגישות לזיהומים ופגיעות מוגברת של המערכת החיסונית, נטייה להתקפי לב ואוסטיאופורוזיס (ירידה חדה ברמת הסידן בעצמות הגוף).

האנורקסיה מוכרת בספרי הרפואה כאחת מההפרעות הנפשיות המסוכנות ביותר, מחלה המסכנת חיים אשר התמותה של אלו שאינם מטופלים מגיעה עד כדי 30%-20%. לעומת זאת בחולים מטופלים נפטרים מהמחלה כ-5% מן החולים. קיימת הערכה לפיה כ-10% מהנשים שאובחנו כחולות אנורקסיה ימותו תוך 10 שנים.

אנורקסיה היא גורם התמותה המוביל בקרב נשים צעירות בגילאי
24-15.

המוות עלול להיות פתאומי ואינו קשור בהכרח בתת-משקל. לרוב נגרמת התמותה מזיהומים, מאי-סדירות בקצב הלב או מחוסר איזון של המלחים והמינרלים בגוף. חלק מהחולים עלולים להתאבד.

מאחר שאנורקסיה נרבוזה היא הפרעה שמעמידה את המטופל בסכנת חיים, הטיפול נעשה בשני מישורים הפיזי והנפשי כאחד, אכן הטיפול המיידי בו נועד לשמירה עליו מפני הידרדרות פיזית שתוביל למוות, לכן ישנה העדפה בטיפול בבעיה הפיזית תחילה שהיא העלאת משקל הגוף מכיוון שהבעיה הפיזית מעמידה את החולה בסיכון מיידי.

ב. רופא אומר צריך לאכול וחולה אומר אינו צריך

כתב השלחן ערוך אורח חיים (סימן תריח סעיף א) חולה שצריך לאכול, אם יש שם רופא בקי אפילו הוא עובד כוכבים שאומר: אם לא יאכילו אותו אפשר שיכבד עליו החולי ויסתכן, מאכילין אותו על פיו, ואין צריך לומר שמא ימות. אפילו אם החולה אומר: אינו צריך, שומעים לרופא. ע"ש. וכתב הפרי מגדים (שם אות ב) ומשמע אפילו החולה הוא רופא מומחה, אפילו הכי אין שומעין לו, דמטורף הוא בחליו ואינו יודע. ע"כ. הרי שבאופן שנתברר שבמצבו של החולה ישנה סכנה אין מתחשבים בדעתו. מכאן שחולה אנורקסיה חייב לאכול ולשתות ביום הכיפורים כדי לעלות במשקל שהרי הצום מעמיד את החולה בסיכון מיידי והאכילה והשתיה מונעת הידרדרות פיזית שיכולה להוביל לתמותה. ואפילו שלדעת החולה אין לו שום צורך לאכול אין מתחשבים בדעתו מכיון שמטורף הוא בחליו ואינו יודע.

ג. חולה נפש חשוב כחולה שיש בו סכנה

ובפרט שמחלה זו מוכרת בספרי הרפואה כאחת מההפרעות הנפשיות המסוכנות ביותר, וכבר כתב המהר"ם מרוטנברג חלק ד' (דפוס פראג סימן קס) על נכפה אחד שהיה הגוי רוצה להאכילו דבר טמא לרפואה, והשיב ר' כי נכפה חולי וכמכה של חלל וכמה פעמים שמסתכן ונופל באש או במים, ומותר אם הרפואה ידועה, ואם אינה ידועה אין להתיר שביום הכיפורים אנו מחמירים קצת להצריך בקיאים. הובא בהגהות מיימוני (פי"ד מהלכות מאכלות אסורות אות ב) ובספר איסור והיתר (כלל נט סימן לה). ע"ש. ובדומה לזה פסק השלחן ערוך (חושן משפט סימן לה ס"ט) הנכפה (פי' המוכרח ליפול לארץ מחמת חולי המשגע אותו לעתים), בעת כפייתו, פסול, ובעת שהוא בריא, כשר. ואחד הנכפה מזמן לזמן, או הנכפה תמיד בלא עת קבוע, והוא שלא תהיה דעתו משובשת תמיד, שהרי יש נכפים שגם בעת בריאותם דעתם מטורפת. וצריך להתיישב בעדות הנכפים הרבה. עכ"ל. וכן הט"ז (יו"ד ס"ס פד) כתב בשם תשובת ר"י שנכפה הוי מסוכן. וכ"כ החת"ס (חיו"ד סימן שלט) וע"ש בחיו"ד סימן עו. ובדומה לזה פירש רש"י (בתענית כב: בד"ה מפני רוח רעה), שנכנס בו רוח שידה ורץ והולך ושמא יטבע בנהר או יפול וימות. עכ"ל. ועיין בכה"ח (סימן שכח אות כג). וכ"כ בשו"ת ציץ אליעזר (חי"ג סימן לה אות א). וכתב בדעת תורה (סימן תריח סוף ס"א) שבחולי נכפה אלו שיש להם זמן קבוע שהם נופלים י"ל דשלא בזמנו צריכים להתענות. וע"ע בשו"ת חבלים בנעימים (ח"ד או"ח סימן יג). וכ"ה בשו"ת הרי בשמים (ח"ב סימן קצב). ע"ש. ניתן להקיש מכך כי חולה הסובל ממחלת אנורקסיה חייב לאכול ולשתות ביום הכיפורים.

גם האגרות משה (אהע"ז ח"א סי' סה. וע"ע בח"ג מאה"ע סי' כב) כתב בענין אשה שהרופאים אומרים שאם תתענה תחזור לשטותה, שמותרת לאכול משום דשטות הוא סכנה, ואף שהמחלה לכשעצמה לא תמיתנה, מ"מ כיון שמצד המחלה אפשר שתמית עצמה או אחרים, חשוב כחולי שיש בו סכנה. ושו"ר שכה"ד הגר"ח מבריסק והגרי"ש אלישיב זצ"ל. עיין בחשוקי חמד (יומא עמ' תפח). וע"ע בשבת שבתון (עמ' פג). וראיתי עוד שכתב בספר שבת שבתון (עמ' צט סכ"ה) מי שנתקף בשגעון רח"ל ביום הכפורים יש להאכילו ולהשקותו, ואם לא נתקררה דעתו בפחות מכשיעור יש להאכילו כשיעור. ועיין בתשובות והנהגות (ח"ד סי' קנ ובח"ה סי' קצג).

ומקרוב שמעתי מבעל המעשה, על בחור בן 17 שהיה נראה בריא לחלוטין, אך היה סובל מחרדות והרופאים אמרו שיכול לצום, אלא שהבחור לכשעצמו אמר שאינו יכול לצום, ופסק לו מרן הגרב"צ א"ש זצ"ל שיכול לאכול מה שהוא רוצה ולאו דוקא בשיעורים.

ד. אשה בהריון הלוקה באנורקסיה

כל שכן נשים הלוקות באנורקסיה בתקופת הריון שישנו חשש שהמחלה תגביר את הסיכון לסיבוכי היריון כגון הפלה, לידה מוקדמת, לידת תינוק במשקל לידה נמוך ולידה בניתוח קיסרי. שאסור לה לצום במצבה ותאכל ותשתה לשיעורים. וכעין זה כתב בספר שבת שבתון (עמוד פה) בענין נשים שבהריון הסובלות מכפיון שחייבות לאכול ולשתות משום שהצום עלול לגרור אותם להתקף. ע"ש.

ה. אכילה ושתיה בשיעורים

ויעויין בספר נשמת אברהם (סימן תריח סק"א) שכתב משם הגרי"י נויבירט ז"ל בדין שוטה שהצום יכול להזיק לו מבחינה גופנית ודאי שמותר להאכילו בידים, ואם די לו אכילה בשיעורים ודאי עדיף אבל אם לא – יאכילהו כרגיל. ע"ש. וע"ע בנשמת אברהם (שם הערה 10). ולכן בנ"ד ישאלו לרופא אם די לחולה שכזה לאכול בשיעורים שהרי אין כל החולים שווים ובמחלה זו ישנם דרגות חומרה שונות ולאו כל אפיא שווין. ושוב מצאתי שכן כתב בספר חשוקי חמד (יומא פג.) שהחולה במחלת אנורקסיה חייב לאכול אם הצום יזיק לו, ויאכל פחות מכשיעור. ע"ש.

ו. אם יש להתחשב בדעתו של החולה

ומעתה נראה שחולה באנרוקסיה שאינו מודע כלל לחומרת מצבו הגופני והנפשי וכמו כן לוקה בפגיעה בכושר השיפוט בנוגע לשיפור מצבו הרפואי, כך שאפילו אם צווח ואומר שאינו צריך לאכול ולשתות אין להתחשב בדעתו כלל, וכמו שכתב השלחן ערוך שאפילו החולה אומר שאינו צריך, שומעים לרופא. ויתירה מזו אפילו אם לצורך כך יש לאשפזו באשפוז פסיכיאטרי כפוי יש לעשות כן אף נגד רצונו, וכמו שנתבאר לעיל שאפילו אם צווח אל תצילוני שמצילו, משום שהעיוות בדימוי הגוף של החולה באנורקסיה נובע מליקוי נקודתי חמור בכושר השיפוט שלו, המגיע, מבחינה הלכתית, עד כדי יצירת חוסר כשירות משפטית להחליט החלטות הנוגעות למחלתו והחלמתו ממחלתו זו.

ז. חילול יום הכיפורים על חולה שהכניס עצמו לסכנה

והנה אין לומר שאין להזקק לחולים אלו מכיון שהחולה מביאו לידי סכנה בעצמו בכך שהוא מסרב לשמור על משקל גוף מינימלי ונורמלי ומדכא את תאבונו באופן רצוני, זה אינו, כי בתשובת מהר"ם מרוטנבורג (סימן לט) כתב, דהא דאמרי' בסנהדרין (עג,א) שהרואה את חבירו טובע בנהר חייב להצילו, שנא' לא תעמוד על דם רעך, דבר פשוט הוא שאפילו אם צווח אל תצילוני שמצילו, ומוציא ממנו אח"כ מה שהוציא. ע"כ. והיינו טעמא כמ"ש הרדב"ז בפירושו על הרמב"ם (בפרק י"ח מהל' סנהדרין ה"ו) שאין נפשו של האדם קניינו אלא קנין הקדוש ברוך הוא, שנא' הנפשות לי הנה. ע"ש*. וכן מוכח מדברי מרן החיד"א בברכי יוסף (סימן שא סק"ו) שהעושה מעשה לאבד עצמו לדעת מחללים עליו שבת להצילו. ע"ש. וכן כתב בשו"ת דברי יששכר (סוף סימן קע) שהמביא עצמו לידי סכנה וניסה לאבד עצמו לדעת ודאי שאף בשבת מצילים אותו, ומפקחין עליו את הגל, דאטו בשביל שרצה לעשות איסור לא יהיה בו הדין דלא תעמוד על דם רעך. ומצד השבת אבדה מדעת לא שייך בזה, שאין הנפש קנינו. ע"ש. וכ"פ בשו"ת מהר"ם יפה (סימן יג) שאף מי שניסה לאבד עצמו לדעת מחללים שבת להצילו. ע"ש. וכן פסק המהרי"ל דסקין (בקונט' אחרון סימן לד). ע"ש. וכן כתב בשו"ת משנה הלכות חלק ח' (סימן נו) שמחללים שבת להציל מי שמנסה לאבד עצמו לדעת. ע"ש. וכן בשו"ת ציץ אליעזר חלק ח' (סימן טו פרק ד סוף אות ו') כתב בשם הגאון ישועות ישראל (חו"מ סימן כא) שמחללים שבת להצלת המאבד עצמו לדעת אף על פי שהוא הביא הסכנה על עצמו. ע"ש. וכן פסק בשו"ת יביע אומר חלק ח' (אורח חיים סימן לז אות ה ובהערה). ע"ש.

ובמיוחד בנ"ד, שהחולה מביא על עצמו את הסכנה המיידית עקב הפרעה נפשית, שחייבים להצילו, ולחלל עליו את השבת כמו גם את יום הכיפורים אם צריך.

*     עיין מש"כ הגרש"י זוין זצ"ל בספרו לאור ההלכה על משפט שילוק (עמ' תג-תכח), בעיקר בעמ' תי-תיט, תכא-תכח. וראה מה שחלק עליו הג"ר שאול ישראלי זצ"ל בהתורה והמדינה קובץ ה-ו עמ' קז.                                                                       — העורך.