סימן כא
– דימום מחמת התקן תוך-רחמי IUD
רקע רפואי והלכתי

ראשי פרקים:

פרק א –   התקן תוך-רחמי

פרק ב –   דימום והכתמה

פרק ג –    דם מכה או דם נדה?

פרק ד –   על פי הידע הרפואי – מדובר בדם מכה

פרק א. התקן תוך-רחמי[1]

מזה מאות בשנים ידוע כי גוף זר ברחם מהווה אמצעי מניעה יעיל, כאשר במדבריות ערב נהוג היה להכניס חלוק-נחל לרחם נאקות כדי למנוע הריון. לחלק מההתקנים הראשונים, לפני קרוב לשלושים שנה, היתה צורה של לולאה או טבעת. מכאן הופיע המושג "טבעת ברחם" בספרות הפוסקים[2], כתיאור מצב בו הוחדר התקן תוך-רחמי (הת"ר[3]).

כיום בנויים ההתקנים השונים משלד פלסטי בעל צורות שונות המותאמות לחלל הרחם לאחר ההחדרה. על הגוף הפלסטי מוסיפים בדרך כלל סליל נחושת או מארז פרוגסטרון (טבעי או סינטטי) המשחררים בהדרגה את מרכיביהם לחלל הרחם ומגבירים את יעילות ההת"ר.

עיקרון הפעולה של ההת"ר הוא בהשראת שינויים דלקתיים סטריליים (תגובה חיסונית לנוכחות גוף זר, ללא נוכחות חידקים או גורמים מזהמים אחרים) ברירית הרחם, וכתוצאה מכך נמנעת השרשת הביצית המופרית. המנגנון המשופר של ההתקנים המכילים נחושת מוסבר בפגיעה של יוני הנחושת בתאי הזרע ובתנועתיות שלהם, וכך נמנעת הפריה ברוב גדול של המקרים. במקרים בהם לא נמנעת הפריה, עדיין קיים בכל ההתקנים גם המנגנון שמונע השרשה. (ראה ספר אסיא י, עמ' 239, הערה 3).

בהתקנים המכילים פרוגסטרון נוספים שני מנגנונים תורמים:

א.  פגיעה ישירה בתאי הזרע ובכושר החדירה שלהם לביצית;

ב.  השראת שינויים פרוגסטטיביים בריר צוואר הרחם, שינויים המונעים מעבר תאי זרע מהנרתיק אל תוך הרחם.

חשוב לציין שאין הת"ר גורם להפרעה כלשהי בביוץ, ואין הוא גורם להפלה כפי שחשבו בעבר[4].

אמנם הגלולה למניעת הריון היא (עדיין) אמצעי מניעה מועדף, המשלב יעילות גבוהה, מיעוט סיבוכים[5], ובחלק מן המקרים גם עדיפות מהבחינה ההלכתית[6]. אולם כשמדובר בנשים מבוגרות יחסית, או כאשר יש הוראת נגד לשימוש בגלולות, מהווה התקן תוך-רחמי (IUD) אמצעי מניעה מועדף. כתוצאה מכך, הת"ר הינו אחד מאמצעי המניעה השכיחים בעולם המערבי.

פרק ב. דימום והכתמה

אחת מתופעות הלוואי של הת"ר היא הארכת זמן הדימום סביב הוסת, ותוספת ימים בהם מתרחש דימום או הכתמה במהלך החודש[7]. תופעת לוואי זו משתנה מאישה לאישה ומהתקן להתקן, אך אצל נשים רבות נוצרת פגיעה קשה, ולעיתים בלתי הפיכה, בחיי המשפחה. אצל משפחות רבות מתקצר זמן ההיתר עד כדי ימים בודדים, ולא מעטים בני הזוג שאינם מצליחים להגיע בשלום לליל טבילה עקב הכתמות או דימומים אותם גורם ההת"ר.

מצב רגיש זה מחייב בירור מעמיק על המשמעות ההלכתית של הכתמות ודימומים הנגרמות על ידי הת"ר. אם מדובר בדם מכה – יש פתח תקוה. אם מדובר בדם זיבה או נידה – המצב קשה הרבה יותר.

בשלושים השנה האחרונות הצטבר מידע רפואי ממשי, המאפשר, אולי, למצוא פתרון אמת לבעיה הכאובה.

כמבוא לדיון ראוי לצטט את מה שכתב הגרש"ז אויערבאך זצ"ל[8] על ההבדל בין דם נדה שמקורו בעורקיקי הרחם שאוסר, לבין דם מכה מאותם כלי דם, שאיננו אוסר:

"ואע"ג שהמכה[9] מוציאה דם גם מאותם הגידים שמתפקעים בשעת הוסת, מכל מקום דם נדה הוא רק הדם שיוצא מאליו כדרכו באופן טבעי."

פרק ג. דם מכה או דם נדה?

מכאן המקום לדון, האם דימום הנובע מהמצאות הת"ר ברחם, האם יש לו דין של דם נידה, או של דם מכה?

נדגיש כי אי אפשר להתיר דימומים של הת"ר המפריש פרוגסטרון. שכן ההורמון המופרש על ידי ההת"ר גורם שינויים הורמונליים המשפיעים על רירית הרחם בדומה לשינויים ההורמונלים הטבעיים הגורמים לדימום אוסר. משום כך הדיון כאן יתייחד אך ורק להת"ר שאינו מכיל הורמונים, בין אם הוא כולל ובין אם אינו כולל תוספת של נחושת.

בשנת תשל"ג כתב ד"ר יעקב לוי[10] מהן הסיבות הגורמות, לדעתו, לדימומים בנשים עם הת"ר[11]. לדבריו היתה השפעה ארוכת טווח על הפסיקה, ומן הראוי להביאם במלואם (ההדגשות במקור):

"כדי להקל על הרבנים לפסוק את פסק דינם, עלינו לברר מהן הסיבות הגורמות את הדימומים האלו. בעיקר יש למנות ארבע סיבות, וכלל גדול הוא שלפי כולן מקור הדם הוא בבית הרחם הפנימי.

א. המכשיר [ההתקן] מגרד או דוקר את הרירית הפנימית של בית הרחם, וגורם שם מכה (פצע) המוציאה דם. יש להדגיש שנוכחותו של המכשיר בתוך הרחם איננה מוכיחה עדין שיש שם פצע מדמם, ואם אנו רואים דימום, אין מכך הוכחה שהדם נובע מתוך הפצע. יש רק הוכחה שבתוך הרחם נמצא גוף העלול לגרום לדימום.

ב. המכה הזו מביאה לידי זיהום[12] ודלקת הרירית וכיבים בבית הרחם. כיבים כאלו מוציאים לפעמים דם.

ג. המכשיר [התקן] מגביר את הדימום של הוסת, ולכן יש להחשיב את הדם שבימים אלה כדם הוסת. לפעמים נמשכת הוסת זמן ארוך יותר בצורה של דימומים קלים או כתמים. אם ימים ספורים אחרי הפסקה מוחלטת של הוסת מופיעים דימומים או כתמים, אין להניח שבהם מתחילה וסת חדשה, אלא – מבחינה רפואית – אפשר לתלות את אלו במכה שברחם, או – אם היתה בינתיים אפשרות של הפרייה – בצורה קלה של הפלה (עי' סיבה ד).

ד. אם הביצית המופרית כבר התקננה בתוך הרירית של בית הרחם, יכול המכשיר [ההתקן] לפגוע בהריון ולגרום הפלה, המפסיקה את ההריון. הדם היוצא הוא לפי זה דם של הפלה. דם ההפלה הרגילה, בחודש השלישי בערך, הוא קרוש, אבל אם היא באה בתחילת התקננות הביצית המופרית בתוך רירית הרחם יכול הדם גם להיות נוזלי, או בצורה של כתמים גרידא."

הזכרת הסיבה הרביעית כאפשרות להסבר הדימום מהת"ר, הביאה לידי כך שפוסקים הגיעו למסקנה שקשה להתיר דימום הנגרם על ידי הת"ר[13]. מכאן שאם וכאשר הסיבה הרביעית הזו לא תתקיים, יהיה מקום לשקול שוב את הנושא ההלכתי.

פרק ד. על פי הידע הרפואי – מדובר בדם מכה

כיום מוחדר הת"ר לרוב בתקופת הוסת, או לאחר שמוודאים שאין חשש להריון[14]. כך שהחשש לדימום סמוך להחדרת ההת"ר, עקב הפלה כתוצאה מהחדרת ההת"ר, ניתנת להישלל כמעט תמיד.

גם החשש להפלה מוקדמת מאד במהלך הימצאות ההתקן ברחם, אינו קיים כל עוד אין עדות רפואית להריון, מאחר ועל פי הידע הקיים "אין ההתקן גורם להפלה [מוקדמת מאד] כפי שחשבו בעבר"[15] אלא למניעת ההפריה או השרשת העובר. לכן אי אפשר לתלות בהפלה מוקדמת דימום מרחם עם הת"ר. מכאן שכיום נשארו רק שלוש הסיבות הראשונות אותן מנה ד"ר לוי.

שתי הסיבות הראשונות לדימום, הן יצירת "מכה" ברחם, שהדם הנובע מחמתה איננו אוסר. הסיבה השלישית להארכת דימום הווסת, משמעותה הפיזיולוגית היא שילוב של דימום וסתי עם דימום של פציעה (או "מכה"), כאשר כל זמן שעדיין נמשך גם הדמום הווסתי, ברור שלא ניתן להקל עקב צירוף מקביל של דם מכה.

אולם אצל אישה בעלת וסת קבוע שהוחדר לרחמה הת"ר, אם מופיע דימום לאחר סיום הדימום הווסתי, לכאורה צודק ד"ר יעקב לוי  במאמרו ב"נועם", שאפשר[16] לתלות את הדימום בדם מכה הנובע מהת"ר.

ואכן הגר"ע יוסף בספרו טהרת הבית[17] כתב:

"אשה שיש לה טבעת ברחם למניעת הריון, וראתה ע"י בדיקת עֵד שלא בשעת וסתה, והרופא אומר שהטבעת גרמה לה דימום, נראה שיש מקום להקל בזה, כיון שבשלא בשעת וסתה הרי היא כמסולקת דמים, וכמ"ש בחי' הרמב"ן (נדה טו.) וכ"כ הר"ן (פ"ב דשבועות). ולא שכיח שתראה דם נדה שלא בשעת וסתה, וכמ"ש המהרש"א (כתובות ט.) והב"ש אה"ע (סי' סח), ובשו"ת עין יצחק (חיו"ד סי' יז), וכן צידד הסדרי טהרה (סי' קפז ס"ק יד). ע"ש. לכן יש לתלות הדבר במכה[18]…"

* * *

בספר אסיא י עמ' 230-233 הובאו מכתביהם של עוד שלשה רופאים דגולים בנדון: פרופ' רוי הומברג מנהל יחידת הפריון בבית חולים השרון, פרופ' ג'והן גילבוד מהפקולטה לתיכנון המשפחה ובריאות הילודה של הקולג' המלכותי למיילדים וגינקולוגים בבריטניה, וד"ר אורי לוי מישראל, שאף הוא חבר הפקולטה של הקולג' המלכותי הבריטי. דומני שיש בדבריהם כדי לסייע לפסיקה בסוגייא חשובה זו.

* * *

לפני דיון הלכתי ופסיקה מעשית, המסורה כמובן אך ורק לפוסקים מובהקים, צריך לזכור שלעיתים מדובר בבעיה קשה של שלום בית, המתקרבת, לעיתים, לגדרי פיקוח נפש.

משום כך אסיים את הרקע הרפואי-הלכתי בהעתקת דברי הרשב"א בהקדמה לשער הכתמים, כפי שהביאה והאירה הג"ר יחיאל מיכל שטרן[19]:

ולכאורה נראה להביא סיוע לשיטת המקילין, מהא דמבואר ברשב"א בהקדמה לשער הכתמים שער ד', וכ"ה בבית הקצר [עמוד 30], וז"ל:

"השער הרביעי הכתמים, ואכלול בו שלשה ענינים, הא' הכתמים הנמצאים בין על בשרה וכו', הב' הדמים שהיא רואה מגופה, אלא שאינה יודעת אם מן המקור שחזקתו טמא, ואם משאר מקומות הטהורים וכו', אם יש לה מכה במקור אם לאו, וכגון האשה שהיא עושה צרכיה ונמצא דם בספל, שבכל אלו נכללין בכלל כתמים, מפני שאפי' אתה בא לטמא אינו מן הודאי, אלא מספק, וכל שאסור מספק הרי הוא בכלל כתם" עכ"ל.

ומפורש בדבריו שאף אשה שיש לה מכה במקור ולא ידוע אם דם זה בא מן המכה או מן המקור, מכל מקום זה אינו אסור אלא משום כתם, ולא שאסור מן התורה, וראה בצ"צ סי' קמ"ב וסי' קי"ד, ולזה נתמעט מהפסוק דם ולא כתם, לפי"ז נמצא שאף בעד הבדוק שבדקתו בג"י הראשונים, אם יש לה מכה אין לזה חומרא של עד הבדוק ויש כאן צד דאורייתא, אלא דינו רק מטעם כתם, שהרי אפי' אם תמצא דם לא הוי איסור דאורייתא, וראה גם בסה"ת ובשערי דורא שהביאו דיני מכה בדיני כתמים, א"כ מאחר שאינו אלא משום כתם, הא שיטת הרמ"א שבכתם ויש במה לתלות במכה המוציאה דם יש להקל ג"כ בג"י הראשונים, ולהנ"ל הרי אף שתעשה ע"י בדיקה בעד הבדוק מ"מ דין כתם לו, נמצא שלשיטת הרמ"א יש להקל אף באם תבדוק עצמה בעד הבדוק ותמצא דם בג"י הראשונים, מ"מ מאחר שיש לה מכה וידוע שהמכה מוציאה דם יש להקל בזה."

עכ"ל הג"ר יחיאל מיכל שטרן שליט"א.

1. הרקע הרפואי נלקט, אלא אם מצויין אחרת, מתוך: פוריות האישה והגבר, פרק 31,
   עורכים: יוסף שנקר ואוריאל אלחלל, הוצאת אקדמון, ירושלים, תשנ"ו.
2. דוגמה: ציץ אליעזר, ח"ט, סי' נא, שער ב – מניעת הריון מטעמי בריאות, פרק ג, אות ז; טהרת הבית, חלק א (ירושלים תשמ"ח), סימן ה עמ' רנג.
3. הת"ר = התקן תוך רחמי.
4. פוריות האישה והגבר, שם (הע' 1), עמ' 476.
5. דניאל מלאך, גלולות למניעת הריון, ספר אסיא ח, עמ' 120-108. בשנים האחרונות החל ויכוח מחודש על מעמדה הרפואי המועדף של הגלולה. ראה למשל במקור אותו ציין ד"ר אורי לוי במכתבו, בספר אסיא י עמ' 231. ואכמ"ל.
6. הרב חיים שלמה הכהן אבינר, ספר אסיא ד, עמ' 170; אנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ד, ערך "מניעת הריון".
7. ראה: Suvisaari J. and Lähteenmäki P., Detailed analysis of menstrual bleeding patterns in copper IUD and LNg IUD users, Contraception 54:201-208, 1996.
8. הובא בנשמת אברהם, כרך ב (יו"ד), קפז, ס"ק ב.
9. דם מכה כולל, בפשטות, גם דם שנובע מפגיעה מכנית, וגם דם הנובע מזיהום, דלקת או מחלה גידולית מדממת. בשתי האפשרויות האחרונות הפגיעה נובעת (בין היתר) משינויים ביוכימיים של רירית הרחם, הנגרמים על ידי התהליכים הדלקתיים או הגידוליים.
   לדברים אלו יכולה להיות משמעות הלכתית רבה, וראה להלן.
10. כתגובה לשאלתו של הרב יעקב שטיגליץ (אריאל) באסיא חוב' ז, חשון תשל"ג (ספר אסיא א' עמ' 323). ד"ר לוי ז"ל היה ידוע בירושלים כרופא ירא שמים, שעמד בקשר הדוק עם פוסקי העיר. את עבודותיו הנוגעות גם להלכה הגיש עובר לפירסומן לביקורת תורתית מצד חכמי ההלכה. גם גדולי ירושלים פנו אליו בבירורים רפואיים כבסיס לפסיקתם ההלכתית במקרים הטעונים בירורים כאלה. (ראה ספר אסיא ה' עמ' 316-315).
11. יעקב לוי, בין דם לדם, אסיא ח' 22-19 (תשל"ג); ספר אסיא א', 127-125; בענין מניעת הריון, נועם טז, עמ' קפ-קפז (תשל"ג).
12. כאמור למעלה, כיום מקובל שלא מדובר בזיהום אלא בשינויים דלקתיים סטריליים (תגובה חיסונית ללא נוכחות חידקים או גורמים מזהמים אחרים) ברירית הרחם. אך להבדל זה, לכאורה, אין משמעות הלכתית.
13. ראה לדוגמא, הרב חיים שלמה הכהן אבינר, ספר אסיא ד, עמ' 177.
14. ההמלצה הרפואית המדוייקת היא להחדיר את ההתקן לקראת סוף הוסת. במידה וההתקן מוחדר לאחר הביוץ חובה לוודא, כתנאי להחדרתו, שלא היתה אפשרות של כניסה להריון.
15. פוריות האישה והגבר, שם (הע' 1), עמ' 476.
16. "ואם אפשר לתלות", הרי שאנו אף חייבים בכך. "כשם שאסור להתיר את האסור, כך אסור לאסור את המותר". ראה לעיל סימן ב, פרק א, ובהערה 5 שם.
17. הרב עובדיה יוסף, טהרת הבית, חלק א (ירושלים תשמ"ח), סימן ה עמ' רנג.
18. ההדגשה שלי (מ.ה.).
19. הרב יחיאל מיכל שטרן, שערי טהרה, עמ' קו (ירושלים תשל"ח).