מדינת ישראל, משרד הבריאות

חוזר המנהל הכללי

מס' 2/99 תאריך כ"ד בטבת התשנ"ט (12.1.99)

נושא: רפאים במילכוד
– שימור האמון בעידן של התנגשויות אינטרסים

עמיתי,

חוזר מנכ"ל זה נכתב לאחר התחבטות בת מספר חודשים. הדחיפה האחרונה לכתיבתו היתה העתק מכתב שקיבלתי וכך נכתב במכתב:

"הילד נמצא בטיפול מרפאתנו בגלל אפילפסיה שלא ניתנת לטיפול. עד עכשיו היו לו 2-3 התקפים של גרנד מל ביום. למרות כל הטיפולים התרופתיים. ניסינו תרופות שקיימות בסל ושלא קיימות בסל (כאן באה רשימה של 9 תרופות אנטי-אפילפטיות).

לילד עשרות אשפוזים ואלפי פניות לחדר המיון, בגלל ההתקפים המרובים. ביולי 1998 התחלנו בהוספת TOPMAX לתרופות שהוא מקבל וכשהגענו למנה של 100 מ"ג ביום, נפסקו ההתקפים לגמרי.

בקרוב יאזלו הדוגמאות שקיבלתי עבורו מחברת התרופות חינם ואם הוא לא יקבל את התרופה מקופ"ח (ולא מעניין אם זה בסל או לא), הוא יחזור שוב לאשפוזים ולהתקפים חוזרים שמסכנים את חייו, ואני אראה אותך אחראי לכך. המשפחה לא יכולה להרשות לעצמה קניית התרופה באופן כרוני".

המכתב, של ניורולוגית בכירה, נכתב לאחד מרופאי המחוז של אחת מקופות החולים שהשיב בשלילה על בקשתה לאשר מתן תרופה שאיננה בסל הבריאות לילד בן 7 חולה אפילפסיה. מכתב זה המחיש לי בצורה בוטה, עד כמה הרחקנו לכת כרופאים בשמירה על מסגרת התקציב וההוצאה לבריאות.

אין ספק, מערכת הבריאות כפופה למסגרת התקציב המוגדרות לה ע"י הכנסת והממשלה. אין גם ספק שחובתנו כרופאים וכרופאים-מנהלים במערכת – להפעיל שיקול דעת, לשקול סדרי קדימויות בהחלטותינו הרפואיות, ולהביא לניצול יעיל ונכון יותר של המשאבים המצומצמים הניתנים לנו ולמערכת.

אסור עם זאת, שניסחף עם המחויבות הציבורית-מוסדית ונדחק הצידה את חובת הנאמנות שלנו כלפי החולה העומד מולנו. בעבר, משנשאלה השאלה למי נתונה מחויבות הרופא, היתה לה תשובה, חדה וברורה, – לחולה! בשנים האחרונות, עם ההתייקרות שחלה במימון מערכות הבריאות בכל העולם המערבי, והתגברות הלחצים הכלכליים, – נדרשים הרופאים על ידי המערכות המעסיקות אותם (מדינה, קופות חולים, או מערכות פרטיות), לשמש כ-GATE KEEPERS ולסייע בשמירה על מסגרות התקציב. מחויבות זו של הרופאים למוסדות ולארגונים בהם הם מועסקים, מצויה בתחרות עם חובת הנאמנות הבסיסית שיש לרופא אל החולה.

באחרונה, התרבו הסימנים שהולך ומתערער באיזון הדק והשברירי הזה בין המחויבויות המוסדית-ציבורית לבין חובת הרופא כלפי החולה. ושיקולי עלות ונהלים (חשובים ככל שיהיו), החלו תופסים מקום יותר ויותר חשוב תוך שבם מאפילים על שיקול הדעת הקליני הנכון והברור.

כרופאים, אנו מוצאים את עצמנו יותר ויותר נקרעים בן חובתנו לחולה לבין חובתנו למערכת בה אנו מתפקדים, אשר מחייבת אותנו לשקול שיקולים שאינם בהכרח של החולה.

אנו מקבלים תלונות רבות מחולים על "טרטור" בהשגת הפניות לרפואת מומחים בבתי החולים, כולל של חולים אונקולוגים. או חולים במחלות כרוניות שלגביהם חשוב הרצף הטיפולי, ולגביהם אף ניתנה הנחיה מפורשת של שר הבריאות לאפשר חופש בחירה מלא.

בימים אלה, הוצאתי מכתבי התרעה למספר רופאים באחת הקופות. רופאים אלה הנחו במכתב רשמי את הכפופים אליהם להחליף משיקולי עלות טיפול תרופתי של חולים ביתר לחץ דם שהיו מטופלים בתרופה אחת – בתרופה אחרת.

מקצוע הרפואה מבוסס על מערכת יחסי אמון בין החולה לרופא המטפל. החולה שם בנו כרופאים את אמונו ומייחל למיטב שיפוטנו הרפואי והבלתי תלוי! אסור לנו בשום דרך או אופן לנקוט בפעולות, או לקבל החלטות שיפגעו במרקם היחסים הרגיש והחיוני כל כך.

בחוזר מנכ"ל זה ברצוני להתריע מפני הסחף שחל בנושא ולהביא לאיזון נכון יותר של האינטרסים המתנגשים במסגרתם מתפקדים כיום הרופאים. ברצוני להבהיר לכן:

• אין מניעה להתחיל טיפול תרופתי בתרופות נגזרות – גנריות או חליפיות שיעילותן זהה.
• על הרופא להקפיד לשמור על רצף טיפולי תרופתי. אין להחליף תרופות משיקולי עלות, בחולים בהם כבר הושג איזון תירפויטי (לדוגמא, יתר לחץ דם, או סכרת).
• במקרים בהם יש לחולה נימוק סביר מדוע איננו יכול לקבל שירות רפואי בהתאם להסדרי הבחירה שקבעה הקופה והוא מעוניין לפנות לספק שירות אחר, יש לאפשר לו זאת.
• במקרים בהם נראה לרופא, כי הנחיות שהוצאו ע"י הקופה מחייבות אותו להחליף טיפול יעיל – בין שהטיפול זה נכלל בסל הבריאות ובין שלא – בטיפול אחר, פחות יעיל ממנו. מחובתנו ליידע את החולה מהו הטיםול המיטבי, במצבו, וכן להודיעו האם טיפול מיטבי זה נכלל בסל הבריאות אם לאו.
• ההנחיה הקובעת מתן טיפול רפואי מסוים, או החלפת טיפול רפואי אחד באחר, לצורך אותה המטרה, חייבת להישקל גם לפי הדרך בה עשוי יישומה להשפיע על מצבו של המטופל.

על כל רופא, בין אם הוא רופא מטפל, או רופא מנהלי, לשקול בראש ובראשונה את המחויבות (ACCOUNTABILITY)ׂ שלו כלפי החולה, כאמור בשבועת הרופא העברי עליה כולנו חתומים: "אל תמהרו להוציא משפט ושקלתם את עצתכם במאזני החכמה הצרופה בכור הנסיון. שמרו אמונים לאדם שהאמין בכם".

בכבוד רב,

העתק: מר י. מצא – שר הבריאות

מקור: אסיא סז-סח, עמ' 72-74 (2001)