ד"ר דרור פיקסלר
גאולה פארן

רפואה מונעת בכתבי הרמב"ם ובימינו

ראשי פרקים:

א.   מבוא

ב.   יחסי רפואה-הלכה

יחס הרמב"ם להנהגת הבריאות

חקר הרפואה – בידי אדם

ג.    הפעילות הגופנית ברמב"ם ובימינו

עקרונות הרפואה הקדומה

הפעילות הגופנית בכתבי הרמב"ם

היבטים בריאותיים ופעילות גופנית

ד.   המלצות הרמב"ם לפעילות גופנית

התעמלות כרפואה מונעת

סוג ההתעמלות המומלצת

היעדר פעילות גופנית כגורם סיכון למחלות

מתי לא צריך או אסור להתעמל

הזמן המומלץ להתעמלות

סוגי התעמלות שאינם מומלצים

ההכנות לפני עשיית התעמלות

ה.  סיכום ומסקנות

א.   מבוא

חיבורי הרמב"ם – המייצגים מפגש חסר תקדים של סמכות הלכתית ושל יוקרה פילוסופית – זכו לקבלת הוקרה וחשיבות מופלגת בתחומים מרכזיים של ההלכה והפילוסופיה היהודית. בשל כך חשוב לברר את היחס הנכון בימינו לחיבוריו הרפואיים שאינם מקוריים וחלוציים כבשאר התחומים. חיבורים אלה, המעידים על ידיעותיו הרחבות של הרמב"ם במקצוע הרפואה ועל גישתו המוסרית הנעלה לעניינים רפואיים, צריכים הערכה מיוחדת לאור תולדות הרפואה בימי הביניים[1].

במאמר זה נסקור את החשיבות שיחס הרמב"ם להנהגת הבריאות, ונבחן את תקפותה העקרונית והמעשית לידיעות ימינו בתחום הפעילות הגופנית כרפואה מונעת.

ב.   יחסי רפואה-הלכה

יחס הרמב"ם להנהגת הבריאות

חשיבות יתרה נודעת להנהגת הבריאות, וכך כתב הרמב"ם במורה הנבוכים ג, כז[2]: "שכבר הוכח שיש לאדם שתי שלמויות, שלמות ראשונית והיא שלמות הגוף, ושלמות אחרונה והיא שלמות הנפש. והנה שלמותו הראשונית היא שיהא בריא כפי מיטב מצביו הגופניים, וזה לא יהיה אלא במוצאו צרכיו בכל עת שיבקשם, והם מזונותיו ושאר הנהגת גופו, כגון מדור ומרחץ וזולתם… ושלמותו האחרונה היא שיהא הוגה בפועל… וכן פשוט הוא כי השלמות הזו האחרונה הנעלה אי אפשר להשיגה אלא לאחר השגת השלמות הראשונות, לפי שהאדם אי אפשר לו לצייר מושכל ואפילו יסבירוהו לו, וכל שכן שיתעורר לכך מעצמו, כשיש בו כאב או רעב גדול או צמא או חום או קור חזק. אלא לאחר השגת השלמות הראשונה אפשר להשיג השלמות האחרונה… תורת משה רבנו, באה להועילנו שתי השלמויות גם יחד".

כבר בהקדמתו למסכת אבות הרחיב הרמב"ם בשבחה של חכמת הרפואה (הפרק החמישי עמ' רמב): "למלאכת הרפואה מבוא גדול מאד במעלות, ובידיעת ה', ובהשיג ההצלחה האמיתית, ויהיו לימודה ודרישתה עבודה מן העבודות הגדולות, ולא תהיה אז כאריגה וכנגרות[3]. לפי שבה [ברפואה] נשער פעולותינו, ויהיו פעולותינו פעולות אנושיות, מביאות אל המעלות והאמיתות. כי האדם, אם יגש לאכול מאכל תאוה, ערב לחך, טוב הריח, והוא מזיק ומפסיד, ואפשר שיהיה סיבה למחלה מסוכנת או למיתת פתאום – הנה זה והבהמה שוים. ואין זה פועל האדם מאשר הוא אדם, ואמנם הוא פועל האדם מאשר הוא בעל חיים, 'נמשל כבהמות נדמו' (תהלים מט, יג ושם פסוק כא). ואמנם יהיה פועל אנושי אם יקח המועיל בלבד, ופעמים שיניח היותר ערב ויאכל היותר נמאס, לפי בקשת המועיל. וזה הוא פועל לפי הדעת, ובזה ייבדל האדם בפעולותיו מזולתו. וכן אם יבעל כל אימת שיתאוה, מבלי שישגיח בנזק ובתועלת – הנה זה הפועל לו מאשר הוא בעל חיים, לא מאשר הוא אדם". ובצורה דומה כתב עשרות שנים אחר כך בספר הקצרת (עמ' 110): "דע, כי הרפואה חכמה הכרחית לאדם מאד בכל זמן ובכל מקום. לא בעת החולי לבד אלא אפילו בזמן הבריאות, עד שקרוב בעיני לאמור שלא יאות להבדל מהרפואה לנצח".

הרמב"ם החשיב את הרפואה לא רק מצד תועלתה אלא מצד מהותה ומה שהיא מביאה את האדם לשלמות האמיתית. הרמב"ם מחשיב כמצווה הלכתית גמורה את מעשה הרפוי של הרופא וכך כתב בפיהמ"ש נדרים ד, ד: "מפני שהיא מצווה, כלומר שחייב הרופא מן הדין לרפאות חולי ישראל. והרי הוא בכלל אמרם בפירוש הכתוב 'והשבתו לו' – לרבות את גופו. שאם ראהו אובד ויכול להצילו, הרי זה מצילו בגופו או בממונו או בידיעתו". וכך גם פסק במשנה תורה הלכות נדרים ו, ח: "מותר לרפאותו בידו, שזו מצוה היא".

חובה זו הביאה את הרמב"ם לפרשנותו התקיפה בעניין ספר הרפואות שגנז חזקיהו וכך כתב בפיהמ"ש פסחים ד, י: "הלכה זו היא תוספתא[4], אבל ראיתי לפרשה גם כן לפי שיש בה תועליות. ספר רפואות, היה ספר שהיה בו סדר רפואות במה שאין מן הדין להתרפות בו, כגון מה שמדמין בעלי 'הטלסמאת' שאם עושין 'טלסם'[5] בסדר מסוים מועיל לחולי פלוני וכיוצא בזה מדברים האסורים, ומחברו לא חברו אלא על דרך הלימוד בטבעי המציאות לא כדי להשתמש במשהו ממה שנכלל בו, וזה מותר כמו שיתבאר לך שדברים שהזהיר ה' מלעשותם מותר ללמדם ולדעת אותם, כי ה' אמר 'לא תלמד לעשות' ובא בקבלה אבל אתה למד להבין ולהורות. וכאשר קלקלו בני אדם ונתרפאו בו גנזו. ואפשר שהיה ספר שיש בו הרכבת סמים המזיקין כגון סם פלוני מרכיבין אותו כך, ומשקין אותו כך, וגורם למחלה זו וזו, ורפואתו בכך וכך, שכשיראה הרופא אותם המחלות ידע שסם פלוני השקוהו ונותן לו דברים נגדיים שיצילוהו, וכאשר קלקלו בני אדם והיו הורגין בו גנזו. ולא הארכתי לדבר בעניין[6] זה אלא מפני ששמעתי וגם פירשו לי ששלמה חבר ספר רפואות שאם חלה אדם באיזו מחלה שהיא פנה אליו ועשה כמו שהוא אומר ומתרפא, וראה חזקיה שלא היו בני אדם בוטחים בה' במחלותיהם אלא על ספר הרפואות, עמד וגנזו. ומלבד אפסות דבר זה ומה שיש בו מן ההזיות, הנה ייחסו לחזקיה ולסיעתו שהודו לו סכלות שאין ליחס דוגמתה אלא לגרועים שבהמון. ולפי דמיונם המשובש והמטופש[7] אם רעב אדם ופנה אל הלחם ואכלו שמתרפא מאותו הצער הגדול בלי ספק, האם נאמר שהסיר בטחונו מה'? והוי שוטים יאמר להם, כי כמו שאני מודה לה' בעת האוכל שהמציא לי דבר להסיר רעבוני ולהחיותני ולקיימני, כך נודה לו על שהמציא רפואה המרפאה את מחלתי כשאשתמש בה. ולא הייתי צריך לסתור פירוש זה הגרוע לולי פרסומו".

עד כאן ראינו את יחסו העקרוני של הרמב"ם למקצוע הרפואה, אך האם מעשי הרפואות המצויות בחז"ל, מחייבים באותו האופן כדבריהם בהלכה?

חקר הרפואה – בידי אדם

אף שחז"ל והרמב"ם בכללם, בעקבות התורה, העריכו מאוד את נוהלי הבריאות, מכל מקום נראה כי הניחו את חקר הרפואה לבני אדם לעשותו על פי דעתם ושכלם[8]. "ניתנה רשות לרופא לרפאות" (בבלי ברכות פ, א). מגמרא זו למדים כי על האדם בעצמו לגלות את התרופות והטיפולים הדרושים. הללו לא נמסרו לנביאים או לחכמי התורה ובשל כך לא מצויים בכתבי הקודש של התורה שבכתב ושבעל-פה, ומה שכן מופיע שם הוא על פי שכלם שבאותו הזמן. אדרבא, בניגוד לידיעת התורה שכל דור מתרחק ממקור ההתגלות ולפיכך חכמת התורה מתמעטת, מדע הרפואה אינו כן. בכל דור מתקדמת הרפואה ומגלה תגליות חדשות שלא שיערו הקדמונים[9].

אומנם הרמב"ם כלל במשנה תורה הלכות שיש בהן הוראות יסוד בהנהגת הבריאות על פי הידיעות שהיו לו באותו הזמן[10] אך כפי שעשה ביחס לעקרונות המדע בפתיחת הלכות יסודי התורה, כך גם את הפרקים בהלכות דעות יש לבחון על פי אמות מידה מדעיות. כך הוא נהג בעצמו ביחס למידע הרפואה שהיה אצל חז"ל[11] וכך עלינו לנהוג ביחס לדברי הרמב"ם עצמם. גישה זו מבוארת על ידי ר' אברהם בנו של הרמב"ם במאמר על דרשות חז"ל[12]: "דע כי… כל מי שירצה להעמיד דעת ידועה, ולישא פני אומרה, ולקבל דעתו בלי עיון והבנה לעניין אותו דעת אם אמת אתה אם לא, שזה מן הדעות הרעות, והוא נאסר מדרך התורה וגם מדרך השכל… ולפי הקדמה זו לא נתחייב מפני גודל מעלת חכמי התלמוד ותכונתם לשלמות תכונתם בפירוש התורה ובדקדוקיה ויושר אמריהם בביאור כלליה ופרטיה, שנטען להם ונעמיד דעתם בכל אמריהם ברפואות ובחכמת הטבע והתכונה, [ולהאמין] אותן כאשר נאמין אותן בפירוש התורה, שתכלית חכמתה בידם, ולהם נמסרה להורותה לבני אדם, כעניין שנאמר 'על פי התורה אשר יורוך'… אנחנו מוצאים להם אומרים שלא נתאמת ולא נתקיימו בגמרא דברי הרפואות. וכעניין [אבן] תקומה, שאמרו שמונע להפיל הנפלים, שלא נתאמת, וכיוצא בזה עניינים רבים שדברו פרק שמונה שרצים במסכת שבת וכו'. ובמקומותם אתרץ דברים שבחנו אותם הבוחנים ונשמעו ביניהם, וסמכו הם עליהם, ולא יודה על אמיתת עיון רופא אמיתי ולא שכלי".

כשיטת הרמב"ם ור' אברהם בנו מצאנו גם בבעלי התוספות מועד קטן יא, א (ד"ה כוורא): "הרפואות שבש"ס שאינן טובות בזמן הזה", ויסוד הדברים כבר אצל הגאונים[13] שכתבו שרבותינו לא היו רופאים ודבריהם בענייני רפואות אינם דברי מצווה, ולכן אסור לסמוך על הרפואות האלו אלא אחרי בדיקה על פי רופאים המצויים בשיטות הרפואה החדשות.

בעוד שתחומים אחרים ברפואה על פי הרמב"ם נחקרו ונכתב עליהם רבות[14], תחום הפעילות הגופנית לא נחקר עד כה. מטרת מאמר זה לבחון את המלצות הרמב"ם בתחום הפעילות הגופנית לאור הרפואה של ימי הביניים והתיאוריה הפיזיולוגית ששלטה ברפואה בתקופה זו, ולבדוק את תקפות ההמלצות לאור הידוע כיום על פי ההבנה הרפואית המודרנית.

ג.   הפעילות הגופנית ברמב"ם ובימינו

עקרונות הרפואה הקדומה

על מנת להבין את המלצות הרמב"ם ברפואה יש צורך להכיר את הבסיס שעל פיו פעלו הרופאים בתקופתו. נציין כאן את העקרונות החשובים של הרפואה הקדומה על מנת להבין את המלצות הרמב"ם בתחום הפעילות הגופנית.

על פי ההבנה הרפואית בימי הביניים בגוף האדם יש ארבע ליחות הנמצאות באיזון ביניהן. הכמות היחסית של הליחות בגוף האדם הבריא צריכה להיות קבועה וכשנקבע שיש עודף בכמות ליחה מסוימת, הטיפול הרפואי היה הרקה של אותה ליחה כדי להחזיר את הגוף לאיזון[15].

את תהליך עיכול המזון תיארו על פי הרפואה העתיקה כ"בישול" בקיבה ובכבד. שם נוצר הדם על ידי הקניית ה"רוח הטבעית". הדם זורם לאיברי הגוף ונאסף מהם אל הלב, שם הרוח הטבעית הופכת ל"רוח חיונית" שהיא נעלית יותר[16]. מהלב הדם מגיע אל המוח וה"רוח החיונית" גדלה ל"רוח נפשית" שהיא הנעלית ביותר. משם ה"רוח הנפשית" מתפזרת דרך העצבים שהם צינורות חלולים אל השרירים.

מחלות מתחוללות כתוצאה מהפרת האיזון בין ליחות הגוף. אחד הגורמים להפרת האיזון קשור במזון שאינו מתעכל היטב ואז מצטברת פסולת המכבה את החום הטבעי.

הפעילות הגופנית בכתבי הרמב"ם

הרמב"ם עסק בפעילות גופנית בשלושה תחומים: פילוסופי – בשמונה פרקים ובמורה הנבוכים; הלכתי – במשנה תורה; ורפואי – בשניים מחיבוריו הרפואיים: הנהגת הבריאות ופרקי משה ברפואה[17].

כבר בשמונה פרקים (הפרק החמישי עמ' רמא-רמג) קבע הרמב"ם כי תכליתו של האדם היא הכרת הבורא, וכל סגולותיו של האדם, צרכיו ופעולותיו מגויסים לשם השגת התכלית הזאת. כתוצאה מכך כל מעשה או פעולה שאינם תורמים להשגת מטרה זו הם פעולות הבל. פעילות גופנית היא אמצעי לחיזוק הגוף המביא לבריאותו. "ההתעמלות אשר היא העיקר הגדול בהתמדת הבריאות ובדחיית רוב החולאים" (הנהגת הבריאות השער הראשון סעיף 3 עמ' 32).

במורה הנבוכים ג, כה, קובע הרמב"ם שעל כל פעולה להיות בעלת תכלית. פעולות שתכליתן "שחוק" כמו ריקוד לשם ההנאה בלבד הן בעלות תכלית גרועה. כך שפעילות גופנית צריכה להיעשות לתכלית אחת והיא רפואית בלבד – כדי לשמור על בריאות הגוף.

הרמב"ם קובע במשנה תורה הלכות דעות ד, יט: "ועוד כלל אחד אמרו בבריאות הגוף, כל זמן שאדם מתעמל ויגע הרבה ואינו שבע ומעיו רפים, אין חולי בא עליו וכוחו מתחזק…". משמעות הדבר היא שהרמב"ם ייחס חשיבות עליונה להתעמלות כגורם משמעותי ברפואה מונעת עד כדי הכללת המלצותיו בנושא הפעילות הגופנית בספרו ההלכתי, דבר המעניק לכך תוקף הלכתי.

כיום ידוע כי הפעילות הגופנית הינה חלק אינטגראלי מהרפואה המונעת ומתהליכי הטיפול והשיקום במחלות שונות כגון: סוכרת, יתר לחץ דם, מחלות לב, אוסטיאופורוזיס ועוד. יתר על כן, בשנים האחרונות הצטבר מידע רב על חשיבות הפעילות הגופנית בתפקוד מערכת החיסון[18].

לפני למעלה משמונה מאות שנים נתן הרמב"ם המלצות כיצד לבצע פעילות גופנית לשם שמירה על הבריאות, ללא הידע המדעי הקיים בזמננו והתבסס על מידע דל ולעיתים שגוי במדעי הרפואה, כפי שהיה מקובל בתקופתו. למרות זאת נראה לעיתים כי המלצותיו תואמות באורח מעורר התפעלות את הידע הקיים בימינו כפי שנפרט בהמשך. בגילויים מסוימים הקדים הרמב"ם את זמנו בנושאים שרק הרפואה המודרנית הגיעה אליהם[19].

היבטים בריאותיים ופעילות גופנית

ברפואה המודרנית ידוע על קבוצה גדולה של מחלות שכיחות שהיעדר פעילות גופנית מהווה גורם סיכון משמעותי להתפתחותן: מחלת לב כלילית, יתר לחץ דם, סוכרת מסוג 2, סיבוכים של סוכרת מסוג 1 אוסטיאופורוזיס וכאבי גב[20].

ההשפעה המיטיבה של הפעילות הגופנית במניעת מחלות:

1. בעקבות תהליך אימון לסבולת ממושכת מתרחשים שינויים שאחראים לאפקט החיובי של הפעילות הגופנית בהפחתת הסיכון להתפתחות מחלת לב כלילית ובמניעת מחלות לב אחרות:

א.   הגדלת נפח הפעימה[21], המאפשרת שמירה על תפוקת לב[22] נתונה בדופק יותר נמוך, גורמת לשיפור היעילות של שריר הלב.

ב.   העלייה ביכולת המיצוי של החמצן מהדם ע"י שרירי השלד במאמץ תת מרבי נתון, גורמת להפחתה בתפוקת הלב שמקטינה את דרישת החמצן של הלב.

ג.   הקטנת פרק הזמן הנדרש להתאוששות לאחר מאמץ נתון, מפחיתה עומס מהלב.

ד.   הפחתה בלחץ הדם.

ה.   מניעת היווצרות קרישי דם.

ו.    עליה ברמת כולסטרול מסוג HDL, ירידה ברמת כולסטרול מסוג LDL והפחתה ברמת השומנים בדם.[23]

ז.    עליה בקוטר העורקים הכליליים והתפתחות כלי דם כליליים עוקפים.

2. לפעילות גופנית יש תרומה רבה במניעת סיבוכי הסוכרת כמו יתר לחץ דם והפרעה בפרופיל השומנים בדם.
3. סוכרת מסוג 2: לפעילות הגופנית חשיבות רבה בהיבט המניעתי והטיפולי בסוכרת מסוג 2. הפעילות מסייעת בהפחתת מסת שומן עודפת, המהווה גורם להתפתחות המחלה.

פעילות סדירה מורידה את רמת שומני הדם ולחץ הדם, שמעצימים את רמת הסיכון של סוכרת כגורם למחלת לב טרשתית. פעילות גופנית מעלה את רגישות הקולטנים לאינסולין.

4. אוסטיאופורוזיס – ביצוע פעילות גופנית כנגד התנגדות מעודד תהליכי בניית עצם ומביא להתחזקותה[24]. פעילות גופנית מגיל צעיר יכולה לשפר את צפיפות העצם. ככל שצפיפות העצם בתום ההתבגרות גבוהה, כך ערוך השלד טוב יותר לתהליך איבוד העצם שיתחולל בהמשך.

חשוב להתמיד בתרגול לכל אורך החיים. הפסקת הפעילות תביא להגברת תהליך איבוד מסת העצם.

5. מניעת כאבי גב – פעילות גופנית מומלצת למניעת כאבי גב תחתון, ולמניעת התקפי כאבי גב תחתון נשנים[25].

בפרק הבא נפרט את ההמלצות השונות שהרמב"ם כתב בתחום הפעילות הגופנית. עבור כל המלצה נכתוב את הסברה על פי הרפואה בתקופת הרמב"ם ונשווה אותה לידוע היום על פי מדעי הרפואה והספורט.

ד.   המלצות הרמב"ם לפעילות גופנית

התעמלות כרפואה מונעת

1. I. "מי שהרגיל להתעמל קודם המאכל, לא יצטרך לשמירה רבה וחזקה ואם יטרידהו להתעמל, אז לא יספיקוהו טוב ההנהגה לבדה, עד שיצטרך לזה לקיחת הרפואות המבריאות" (פרקי משה ברפואה מאמר שמונה עשר סעיף 1 עמ' 218). לכך יש להוסיף את דברי הרמב"ם בספרו הנהגת הבריאות עמ' 32: "ובהתעמלות ידחה נזק רוב ההנהגות הרעות, אשר יתנהגו בהם רוב האנשים".

ביאור ההמלצה: מי שרגיל להתעמל כל יום לפני שאוכל, בריאותו תהיה טובה ללא צורך בהקפדה רבה, אבל אם אינו מתעמל מפני שזו טרדה, התזונה הטובה ביותר לא תהיה מספקת לשמירה על בריאותו והוא יזדקק לתרופות.

מכאן שהרמב"ם סבור שהדבר החשוב ביותר ברפואה המונעת הוא ההתעמלות אשר יש בכוחה למנוע את רוב המחלות.

הסבר ההמלצה על פי הרפואה הקדומה: על ידי התעמלות נכונה אפשר לתקן את רוב הנזקים שעלולים להיגרם מאורח חיים בלתי בריא. אם מצטברים מותרות (פסולת) כתוצאה מאכילת מזון גרוע שאינו מתעכל כהלכה, ההתעמלות מכלה אותם בטרם יגרמו נזק.

על פי ההבנה הרפואית המודרנית: כיום מקובל להתייחס אל הפעילות הגופנית לא כאל דבר המתקן קלקולים אחרים, אלא כחלק מתכנית כוללת של אורח חיים בריא, הבאה לידי ביטוי בפעילות גופנית, תזונה נכונה והימנעות מהרגלים מזיקים[26].

1. II. "הזקנים יצטרכו שיתנועעו גופותם, כי (מזג) גופם צריך אל חום. ואין זקן אחד שיצטרך להשקט ומרגוע, עד שלא יתנועע כלל, כמו שלא יצטרך להתעמלות חזקה. כי ההתעמלות החזקה תקרר החום החלוש ותכבהו" (פרקי משה ברפואה מאמר שמונה עשר סעיף 11 עמ' 220).

הסבר על פי הרפואה הקדומה: קשישים זקוקים להתעמלות כדי לחמם את גופם. הדבר נכון לגבי כל קשיש, כשם שנכון לגבי קשישים שהתעמלות מאומצת עלולה להזיק להם, לקרר את החום החלש ממילא ולכבותו.

על פי ההבנה הרפואית המודרנית: לפעילות גופנית יש השפעה מבורכת על קשישים מבחינות רבות: שיפור הקואורדינציה; שיפור תגובות שיווי משקל שנפגעות בגיל המבוגר; מניעת נפילות; שיפור הגמישות ועל ידי כך מניעת נזקים למפרקים[27]. יחד עם זאת, כאשר עובדים עם אוכלוסיה קשישה, יש להיזהר שלא להביא את המתעמלים למצבי מאמץ יתר העלולים להזיק מבחינת ההשפעה על הלב, לחץ הדם וכדומה.

III. "וכל מי שהוא יושב לבטח ואינו מתעמל או מי שמשהה נקביו או מי שמעיו קשים אפילו אכל מאכלות טובים ושמר עצמו על פי הרפואה כל ימיו יהיו מכאובים וכוחו תשש" (משנה תורה הלכות דעות ד, יד).

הסבר על פי הרפואה הקדומה: הסברו של ר' יעקב צהלון הרופא בספרו "אוצר החיים"[28]: שלוש תועלות יש לתנועה בגוף. נותנת קושי ועוצם לאיברים; מרבה החום הטבעי; ומניע את הרוחות. כך יהיו האיברים יותר קלים לפעול.

מריבוי החום הטבעי יהיה עיכול טוב, ומתנועת הדם והרוחות יהיה מירוק מותרות על ידי זיעה וכדומה. בשל כך הבטלנים שעצלים בפעולותיהם גופם רך ומלאים מותרות וליחות רעות קרות ואינם מעכלים את האוכל.

ההתעמלות המומלצת היא משחק בכדור קטן והתעמלות קלה שאינה יגיעה. התעמלות כבדה מדי מייבשת את הגוף, מקררת אותו ומחלישה אותו. אבל תנועה בינונית, עד שיתחיל גופו לחום ומראה פניו אדום, היא הנכונה המביאה לעיכול טוב ולהוצאת המותרות.

על פי ההבנה הרפואית המודרנית: כפי שהוסבר בסעיף העוסק בגישת הרפואה המודרנית לפעילות גופנית (לעיל עמוד 126), היעדר פעילות גופנית נחשב לגורם סיכון בהרבה מחלות שכיחות. אימוץ אורח חיים בריא, הכולל בין השאר פעילות גופנית סדירה, עשוי למנוע אותן[29].

סוג ההתעמלות המומלצת

1. I. "ההתעמלות היותר טובה ומצלחת היא, שהיא מריקה מה שיש בעומק הגוף נבלע בבשר ובאברים אשר הם יותר קשים מהבשר" (פרקי משה ברפואה מאמר שמונה עשר סעיף 4 עמ' 219).

הסבר על פי הרפואה הקדומה: ההתעמלות המשפיעה לטובה היא זו המתיכה את השומן.

על פי ההבנה הרפואית המודרנית: אחד המרכיבים שעליו עובדים כחלק מתכנית אימונים להפחתת משקל הגוף הוא שיפור היכולת במרכיב הכושר סבולת ממושכת, שגורם להעדפת השימוש בחומצות שומן כמקור אנרגיה במסלול האירובי ולכן יגביר את פירוק רקמת השומן [30].

בשנת 1977 הגדיר ארגון הבריאות העולמי את ההשמנה כ"מגפה בתאוצה" וכאחת מבעיות בריאות הציבור הגדולות ביותר. שיעור התמותה בקרב בעלי משקל יתר עלול להגיע עד לחמישים אחוז ויותר מזה של אנשים בעלי משקל תקין. כדי לרדת במשקל ולהפחית את אחוז השומן בגוף חייבים ליצור מאזן קלורי שלילי, כלומר לעשות שימוש באנרגיה רבה מזו שנקלטה במזון. במצב זה הגוף יפרק את מאגרי השומן כדי לספק את יתרת האנרגיה הנדרשת[31]. ההתעמלות הרצויה על פי הרפואה בימינו היא זו הצורכת פירוק של מאגרי שומן, כפי שסבר הרמב"ם.

1. II. "גדר ההתעמלות, והוא תנועה חזקה, משנה הנפש. כי כשיתנועע האדם תנועת מה, שתכריחהו להתנשם נישום גדול, ויותר מהיר, ותכוף ממה שהיה קודם, זה הנה אותה התנועה, היא ההתעמלות לאותו האיש" (פרקי משה ברפואה מאמר שמונה עשר סעיף 12 עמ' 229). המלצה מקבילה נמצאת בהנהגת הבריאות (עמ' 32-33): "ואין כל תנועה התנועעות והתעמלות (לדעת הרופאים). ואולם תיקרא התעמלות התנועה החזקה או החלשה או הכוללת לשניהם, והיא התנועה הכבדה, אשר תשתנה ממנה הנשימה, ויתחיל האדם להרבות נשימתו".

הסבר על פי הרפואה הקדומה: לא כל תנועה נחשבת כהתעמלות לשם רפואה. הגדרת ההתעמלות היא: מאמץ חזק או חלש או מאמץ משולב, עד אשר המתעמל יתחיל לנשום נשימות עמוקות, הדרושות לצורך אספקת הרוח החיונית אשר זורמת בעורקים עם הדם ומהווה את מקור החיים הטבעי. הרוח החיונית יוצרת את הרוח הנפשית שנחוצה לפעילות המוח והעצבים הפריפריים[32].

על פי ההבנה הרפואית המודרנית: ההמלצה היא להגיע בהתעמלות למאמץ תת מרבי, שבו העלייה באוורור הריאתי היא קלה וממשיכה לעלות באופן מתון עד להתאזנות, הנשארת עד סוף המאמץ[33]. אם המאמץ הוא מרבי האוורור ממשיך לעלות בקצב איטי עד שהאדם מגיע לתשישות.

בדרגות מאמץ נמוכות עד בינוניות העלייה באוורור הריאתי נובעת מעליה בנפח המתחלף[34] מתבטאת בנשימות עמוקות תוך שינוי לא גדול בקצב הנשימה. ככל שעצימות המאמץ גוברת, פוחתת העלייה בנפח המתחלף ובולטת העלייה בתדירות הנשימה, דבר המוביל לתשישות.

הדבר מוביל להמלצה הבאה של הרמב"ם: "… ומה שיוסיף על זה הוא יגיעה. ר"ל התעמלות חזקה מאוד תקרא יגיעה" (הנהגת הבריאות עמ' 33). ומוסיף מונטנר: "מה שיביא לנשימה מהירה ושטחית יותר אינו בגדר התעמלות אלא נקרא יגיעה".

הרמב"ם אינו ממליץ על התעמלות עד ליגיעה, אלא על התעמלות בעצימות בינונית וזה בא לידי ביטוי במאמץ הכרוך בהגברת עומק הנשימה ולא בהגברת קצב הנשימה אשר מאפיין מאמץ הגורם לתשישות. גם ההבנה הרפואית המודרנית אינה תומכת במאמץ הגורם לתשישות.

III. "התמדת הבריאות בהניח השברון מן היגיעה. ולא ימצא דבר יהיה תמורת ההתנועעות וההתעמלות בשום פנים. כי ההתנועעות וההתעמלות תבעיר החום הטבעי והנה יתיילדו מותרות (וכל המותרות נדחים אולם במנוחה החום הטבעי נחנק והנה יתיילדו המותרות) בגוף (ואינם נדחים). ואפילו יהיה המאכל בתכלית טוב האיכות ושווי הכמות, ההתנועעות וההתעמלות תכלה אותם" (הנהגת הבריאות השער הראשון, פרק 3 עמ' 32).

הסבר על פי הרפואה הקדומה: בכדי להתמיד בבריאות, על המתעמל להפסיק את ההתעמלות שהוא עושה בטרם יגיע לרפיון שלם של האיברים[35], שכן ההתעמלות מדליקה את החום הטבעי שמהווה את מקור האנרגיה בגוף ואשר נמצא בכבד.

מכך עולה כי יש לבצע את ההתעמלות באופן מבוקר ולא להגיע למצב של תשישות. על ידי ההתעמלות נוצרת אנרגיה בגוף וכתוצאה מכך נוצרת בגוף פסולת (מותרות). במנוחה המותרות עלולים להצטבר ולכבות את החום הטבעי וההצטברות גורמת לעיפוש ולמחלות חום. ההתעמלות המבוקרת תגרום להבערת החום הטבעי, שיכלה את המותרות.

על פי ההבנה הרפואית המודרנית: ההתעמלות המומלצת היא זו הנעשית במאמץ בינוני. התעמלות ברמה מתונה מגרה את מערכת החיסון לפעילות ומגבירה את העמידות בפני זיהומים, בעוד שהתעמלות בעצימות גבוהה לאורך זמן, מורידה את תפקוד מערכת החיסון[36].

היעדר פעילות גופנית כגורם סיכון למחלות

1. I. "מי שלא יעשה התעמלות, יתקבצו בגופו ליחות עבות ודקות. אמנם העבות בשביל המרגוע והמנוחה, ואמנם הדקות המימיות, בהיעדר ההתעמלות" (פרקי משה ברפואה מאמר שמונה עשר סעיף 5 עמ' 219).

הסבר על פי הרפואה הקדומה: מחלה נגרמת כתוצאה מהצטברות ליחות והפרת האיזון ביניהן. כאשר אדם אינו מתעמל מצטברות בגופו ליחות שונות עבות ודקות (סמיכות ודלילות) אשר עלולות לגרום להתפתחות מחלות.

על פי ההבנה הרפואית המודרנית: אין בסיס לגישה הזאת, המבוססת על הצטברות ליחות. היעדר פעילות גופנית מהווה גורם סיכון למחלות בטווח הארוך כתוצאה מירידה בכושר גופני, דלדול עצם, השמנה וכדומה[37].

1. II. "אמר מי שיפליג במרגוע, יולד בגופו שני מינים מן המלוי יחד, ר"ל כפי הכלי, ומלוי כפי הכח" (פרקי משה ברפואה מאמר שמונה עשר סעיף 8 עמ' 219).

הסבר על פי הרפואה הקדומה: מי שמתעצל ואינו מתעמל עלול לחלות בסתימת כלי דם על ידי: Thrombosis, Sclerosis וכן השמנה – Obesitas. הרמב"ם מזהיר כי מי שמגזים בעצלות ואינו מתעמל עלול לסבול ממחלות כלי דם חסימתיות כמו קרישי דם(Thrombosis) , הסתיידות העורקים (Sclerosis) והשמנה.

על פי ההבנה הרפואית המודרנית: בין הגורמים למחלת לב כלילית מונים השמנת יתר והיעדר פעילות גופנית. מחלה זו נובעת מטרשת עורקים (הסתיידות עורקים) שבעקבותיה מתרחשת היצרות העורקים הכליליים, עם סכנה גוברת לחסימה מוחלטת על ידי קרישי דם[38].

כאן אנו רואים כיצד תיאר הרמב"ם את האתיולוגיה למחלת לב כלילית, בדומה למה שמתואר ברפואה המודרנית.

מתי לא צריך או אסור להתעמל

1. I. "ההתעמלות כשימצא הגוף מלא (מליחה) לבנה, או ממרה השחורה, או הדם, יתחדש ממנה על בעליה אם כפיה, ואם שתוק, ואם זולת זה, כי היא ממיסה המותרים ומניעה אותם לצאת" (פרקי משה ברפואה מאמר שמונה עשר סעיף 7 עמ' 219).

הסבר על פי הרפואה הקדומה: ההתעמלות בגוף מלא (במחלה) ובמחלות דם תגרום לאפילפסיה או לשיתוק, כי במצב זה ההתעמלות ממיסה את הפסולת וגורמת להוצאתה. יתכן שבהמלצה זו מתכוון הרמב"ם שבכל מצב של מחלה אין להתעמל, כי ההתעמלות עלולה לגרום לפגיעה במערכת העצבים ולמחלות כמו מחלת הנפילה (אפילפסיה) או שיתוק.

על פי ההבנה הרפואית המודרנית: ידוע שבמצבי מחלה הגוף זקוק למנוחה כדי להחלים. מאמץ במהלך מחלה עלול להגביר את התהליך הפתולוגי ולגרום לסיבוכים, לאו דווקא נוירולוגיים[39].

1. II. "הגופים שהם בתכלית הקצה מן החום, לא יצטרכו כלל אל ההתעמלות. ויסתפקו בהלוך, ובמרחץ, במירוח בשמן מירוח רך. וגם כן יאות להם הרחיצה אחר המאכל" (פרקי משה ברפואה מאמר שמונה עשר סעיף 10 עמ' 220).

על פי הרפואה הקדומה: הרמב"ם סובר שמי שמזגו חם אינו זקוק להתעמלות ויכול להסתפק בהליכה מתונה ובמרחץ לצורך סילוק הפסולת המופרשת דרך העור בצורת זיעה.

על פי ההבנה הרפואית המודרנית: לא נמצא לכך בסיס. הפעילות הגופנית הינה צורך של כל אדם כדי לשמור על בריאותו.

III. "ולא יעשה את ההתעמלות בחום החזק (ולא בקור החזק)" (הנהגת הבריאות עמ' 33).

הסבר על פי הרפואה הקדומה: אין לעשות התעמלות בחום החזק כי מי שמזגו קר ולח עלול להינזק מהחשיפה לחום החזק, ולא בקור החזק כדי שלא יינזק מי שמזגו חם ויבש.

על פי ההבנה הרפואית המודרנית: חשיפה לחום גבוה בעת ביצוע פעילות גופנית עלולה לגרום להתייבשות ואפילו למכת חום, שבה טמפרטורת הגוף עולה מעל 41 מעלות צלזיוס וכתוצאה מכך נגרם נזק לחלבוני הגוף המביא לסכנת מוות. ולהיפך, חשיפה לעומס קור בעת ביצוע פעילות גופנית, עלולה להביא לירידת טמפרטורת הגוף מתחת 33 מעלות צלזיוס שבה חלה נקודת שבירה והמטבוליזם פוחת, קצב ירידת הטמפרטורה מואץ ונוצר תהליך הדוהר עד מוות[40].

הזמן המומלץ להתעמלות

1. I. "העת היותר משובחת להתעמלות היא אחר שלמות עיכול המזון מסעודת הערב, ועברו בבטן ובעורקים, (עד) שיהיה כבר מוכן לקבל מזון (מחדש). ואות זה כרכמות השתן בענין שוה. ושיצא כל מה שנעצר במקוה (השתן) והמעיים השפלים מן המותרים. ואחרי זה תצוה בהתעמלות" (פרקי משה ברפואה מאמר שמונה עשר סעיף 13 עמ' 220).

לכך יש להוסיף את דברי הרמב"ם בהנהגת הבריאות (עמ' 33): "ואין ראוי שתהיה ההתעמלות כי אם על ריקות האיצטומכא (ואחר) הניקוי מן המותרות".

ביאור ההמלצה: התעמלות יש לעשות לאחר עיכול המזון ולאחר התרוקנות הגוף מן המותרות.

ועוד בנושא זה בהנהגת הבריאות (שם): "והטוב שבעתיים להתעמלות – תחילת היום, אחר אשר יעור (האדם) משנתו, אחר הניקוי מן המותרות, כמו שזכרנו. וממאמרי גאלינוס הכוללים בהנהגת הבריאות אמרו: כמו שהתנועה לפני המאכל כולה טובה, כן התנועה אחר המאכל כולה רעה".

הסבר על פי הרפואה הקדומה: רצוי להתעמל בבוקר כאשר אדם קם משנתו והוא רענן ומלא אנרגיה או לאחר השלמת העיכול מארוחת הערב. בכל מקרה, יש להתעמל על קיבה ריקה. לפני האכילה טוב להתעמל כי ההתעמלות מבעירה את החום הטבעי שמקומו בלב והחום הטבעי נחוץ לעיכול (בישול) המזון בקיבה. לכן רצוי וטוב לאכול לאחר ההתעמלות, המכינה את מערכת העיכול לתנאי עיכול אידיאלים.

על פי ההבנה הרפואית המודרנית: תהליך העיכול לאחר ארוחה גורם לחלוקה מחדש של תפוקת הלב בין השרירים לבין מערכת העיכול. ביצוע מאמץ גופני לאחר ארוחה יגרום ל"תחרות" על זרם הדם בין מערכת העיכול ובין השרירים הפועלים. לכן יש להימנע מלבצע אימון שלוש עד ארבע שעות לאחר ארוחה גדולה, שעתיים עד שלוש שעות לאחר ארוחה קלה ושעה עד שעתיים לאחר ארוחה נוזלית. לפיכך אין לאכול לפני פעילות גופנית אלא במהלך השעה שאחריה[41].

1. II. "לא יאכל אדם עד שיהלך קודם אכילה עד שיתחיל גופו לחום, או יעשה מלאכה, או יתייגע ביגע אחר. כללו של דבר יענה גופו וייגע בכל יום בבקר עד שיתחיל גופו לחום, וישקוט מעט עד שתתיישב נפשו ואוכל. ואם רחץ בחמין אחר שיגע הרי זה טוב, ואחר כך שוהה מעט ואוכל" (משנה תורה הלכות דעות ד, ב).

הסבר על פי הרפואה הקדומה: יש לחמם את הגוף לפני האכילה. ההליכה מחממת את הגוף והחימום מכין את מערכת העיכול לתנאי עיכול אידיאלים[42]. על פי זה ההמלצה של הרמב"ם היא להתעמל בכל בוקר עד שיהיה יגע. בהנהגת הבריאות (לקמן סעיף 'סוגי התעמלות שאינם מומלצים' המלצה מס' II) משתמש המתרגם של דברי הרמב"ם בלשון 'יגיעה' כתשישות, אך כאן ברור שהכוונה למאמץ אשר רצוי להגיע אליו.

לאחר ההתעמלות יש לנוח מעט ואחר כך לאכול, כי האכילה ועיכול המזון דורשים אנרגיה אשר נוצלה בהתעמלות, ולכן יש לנוח בין ההתעמלות לאכילה. לאחר מכן יש להתרחץ, כי מטרת ההתעמלות והרחצה היא הוצאת הפסולת מפנים הגוף אל החוץ (אבן רשד, שמירת הבריאות, ג).

ההתעמלות מוציאה את המותרות אל העור והחפיפה והרחיצה מסלקת אותן, ואז הגוף כשיר ומוכן לקליטת המזון.

על פי ההבנה הרפואית המודרנית: יש לעשות פעילות גופנית על קיבה ריקה, שאם לא כן יעיק האוכל הנמצא בקיבה ויביא לידי בחילות והקאות.[43] לאחר האימון יש להחזיר לגוף נוזלים ואנרגיה בזמן קרוב ביותר, עד שעה מסיום האימון. עדיפות ראשונה יש לנוזלים ומיד לאחר מכן, לאכול ארוחה כדי לעודד את תהליכי ההתאוששות והבניה של השרירים.

סוגי התעמלות שאינם מומלצים

1. I. "מיני ההתעמלות החזקים מיבשים הגוף וישימוהו קשה, מאוחר החוש, מאוחר התבונה. ולכן יהיו המתאבקים ובעלי המשא הכבד, ואותם שיגביהו האבן, סכלי התבונה" (פרקי משה ברפואה מאמר שמונה עשר סעיף 9 עמ' 220).

ביאור ההמלצה: מי שמפליג בהתעמלות/אתלטיקה גופו יהיה מוצק וחזק אולם נטול רגש, נטול שכל. לכן המתאבקים, המתאגרפים, הסבלים ובעלי אתלטיקה כבדה יהיו כסילים.

המלצה זו תמוהה ואפשר להסבירה בשני אופנים:

1. מדובר בשימת דגש רב מדי על התעמלות ופיתוח הגוף;
2. מדובר בענפי ספורט מסוימים, כגון הרמת משקולות, היאבקות ואגרוף העלולים לגרום לנזק רגשי ושכלי.

הרמב"ם אומר כי מי שמגזים בהתעמלות, שם דגש רב מדי על תרבות הגוף ופיתוחו או עוסק בספורט כמו היאבקות, עלול ללקות מבחינה רגשית, להפוך לאדם נטול רגש ובעל יכולת אינטלקטואלית נמוכה. לכן העוסקים בהיאבקות ובאגרוף וכן סבלים וספורטאי אתלטיקה כבדה, הם בעלי חסר מנטלי.

הסבר על פי הרפואה הקדומה: אפשר להסביר זאת בכך שההתעמלות המוגזמת מיבשת את נוזלי הגוף וכתוצאה מכך יש ירידה והאטה בזרם הדם הנושא את הרוח החיונית אל המוח. דבר שפוגע בהתפתחות הרוח הנפשית. כתוצאה מכך יש השפעה על התפקודים הגבוהים של מערכת העצבים המרכזית ובטווח הארוך יש ירידה בתפקוד השכלי והרגשי.

על פי ההבנה הרפואית המודרנית: לא ידוע על קשר בין פעילות גופנית מוגזמת לבין פגיעה מנטלית ורגשית. ידועים מקרים בספורט האגרוף שבהם המתאגרף נחשף לחבלות חוזרות ונשנות בגולגולת הגורמות למיקרו טראומות מרובות למוח, נזק המוביל בסופו של תהליך למחלה נוירולוגית ניוונית שבשלב מתקדם פוגעת גם בתפקודים מנטליים.

כפי שציינו לעיל, הרמב"ם כתב במורה הנבוכים ג, כה על פעולות שתכליתן שחוק שהן בעלות תכלית גרועה. ביניהן הוא מונה באופן מפורש את ההיאבקות שהוא סוג של ספורט שאינו למטרת בריאות, אלא למטרת בידור, שעשוע או תחרות[44]. מי שבוחר בספורט שכזה הוא כסיל. נראה אם כן כי לא הפעולה היא הגורמת לנזק השכלי (וממילא אין לחפש לה הנמקות רפואיות מודרניות), אלא מטרת הפעולה היא סכלות.

בהמלצה זו טשטש הרמב"ם את הגבול שבין רפואה ופילוסופיה, כנראה בגלל החשיבות הרבה שהוא ייחס לחידוד המסר הזה[45]. פעילות גופנית היא בעלת חשיבות עליונה לשם שמירת הבריאות. כשהיא נעשית לכל מטרה אחרת (שחוק, תחרות, הנאה) תכליתה גרועה והעוסק בה הוא כסיל.

1. II. "ולא כל אחד יסבול היגיעה ולא יצטרך אליה גם כן. אבל הטוב בשמירת הבריאות, לקצר ההתעמלות" (הנהגת הבריאות עמ' 33).

הסבר על פי הרפואה הקדומה: לא לכל אדם מותר להגיע לתשישות. יש מי שזה עלול להזיק לו ולגרום לכיבוי החום הטבעי על ידי הצטברות המותרות.

על פי ההבנה הרפואית המודרנית: מצב של תשישות עלול להיות מסוכן לאנשים מסוימים ולגרום למוות פתאומי בעת פעילות גופנית הנובע מפתולוגיות שמקורן בלב ובעורקים הכליליים או ממכת חום והתייבשות[46].

ההכנות לפני עשיית התעמלות

1. I. "ראוי שתקדים ותחפף הגוף ותמרחהו קודם ההתעמלות (ואחר כך יתעמל לאט, וידריג עד שיגיע לתכלית ההתעמלות. וימשיך) כל עת שתמצאהו יפה המראה ומהיר אל התנועה, ותמצא חומו שוה, וזיעתו נוזלת. (ואולם), מיד שישתנה דבר מאלו הענינים, ימנע מההתעמלות" (פרקי משה ברפואה מאמר שמונה עשר סעיף 14 עמ' 220).

ביאור ההמלצה: מדובר כאן בהמלצה כוללת כיצד יש להתעמל. תחילה יש למרוח את הגוף בשמן, כדי לחממו על ידי אפקט של עיסוי שמחמם ומגמיש את השרירים ומכינם לקראת המאמץ. לאחר מכן יחל להתעמל בהדרגה וימשיך להגביר את המאמץ כל זמן שהוא רענן ואינו מתעייף ומרגיש שיכול להמשיך במאמץ, חום גופו אינו משתנה והוא מזיע. אך אם משתנה אחד מהפרמטרים הללו, עליו להפסיק את ההתעמלות כדי שלא יגיע לתשישות.

הסבר על פי הרפואה הקדומה: נראה שעל פי תורת הלחויות יש עניין להשוות את המזג החיצוני לגוף לזה שבתוך הגוף, והדבר נעשה על ידי חימום הגוף על ידי שמנים וחומרי סיכה שונים.

על פי ההבנה הרפואית המודרנית: לפני ביצוע פעילות גופנית יש לבצע חימום לשרירים על ידי תרגילי מתיחה ולהתחיל את האימון בהדרגה. שיטת אימון בעלת השפעה חיובית מבחינה בריאותית ויכולה לגרום לשינוי בשריפת שומנים היא שיטת הרצף בעצימות קבועה[47]. בשיטה זו סוג הפעילות, התדירות, משך האימונים ועצימות המאמץ נקבעים על פי רמת הכושר של המתאמן (במרכיב סבולת בינונית). העצימות מבוטאת על ידי דופק מטרה שנקבע אינדיבידואלית לפי הכושר של המתאמן. גם כאן אין להגיע למאמץ יתר.

ה.   סיכום ומסקנות

למרות שאין חובה הלכתית דתית להישמע להמלצות הרמב"ם בתחום הרפואה, נראה כי מתוך סקירת ובחינת המלצות הרמב"ם עולות המסקנות הבאות:

מרבית ההמלצות תואמות את ההבנה הרפואית המודרנית; ההמלצות שאין להן תמיכה ברפואה המודרנית אינן המלצות מעשיות אלא תיאוריות והסברים שמקורם הוא הפיזיולוגיה הימי-ביניימית. מכיוון שהייתה שגויה – גם ההסברים שגויים.

עיקרי ההמלצות המעשיות, אשר תואמות את ההבנה הרפואית המודרנית, הן: התעמלות בעצימות בינונית; שמירה על קצב נשימה קבוע; פעילות גופנית בבוקר ולפני אכילה; סוג התעמלות שתצרוך ותפרק מאגרי שומן כמקור אנרגיה; הכנת הגוף להתעמלות וטיפול הנכון בגוף לאחריה. בין האזהרות שכתב הרמב"ם ביחס לפעילות הגופנית ניתן לציין את האזהרה שלא להגיע לתשישות; לא להתעמל בחום או בקור קיצוניים; מי שלא מתעמל יסבול ממחלות כלי דם חסימתיות; וזהירות בהתעמלות של קשישים.

אומנם יש מספר המלצות שלא מצאנו להם אסמכתאות ברפואה המודרנית. בין ההמלצות ניתן לציין את דברי הרמב"ם שההתעמלות יכולה לתקן את הנזקים שנגרמים מאורח חיים בלתי בריא; הימנעות מהתעמלות גורמת להצטברות ליחות; ומי שמזגו חם אינו זקוק להתעמלות.

בהמלצה אחת הדגמנו את טשטוש הגבול שבין הלכה בריאות ופילוסופיה כאשר הרמב"ם כתב כי "המתאבקים ובעלי המשא הכבד, ואותם שיגביהו האבן, סכלי התבונה" (סוגי התעמלות שאינם מומלצים – המלצה מס' I). לדעתנו לא מדובר בהכרח, אלא בכך שמי שבוחר התעמלות מסוג זה הוא בעל תכונות של כסיל. במורה הנבוכים ג, כה מסביר הרמב"ם דבר זה בצורה חדה יותר: "ופעולת השחוק היא הפעולה אשר המטרה בה תכלית גרועה, כלומר שיתכוון בה לדבר בלתי הכרחי ולא מועיל תועלת חשובה, כמי שמרקד לא למטרת התעמלות, או שעושה מעשים שתכליתן שישחקו מהן, פעולה זו נקראת שחוק בלי ספק. וזה ישתנה כפי מטרת העושים ושלמותם, כי יש שם דברים רבים הם הכרחיים או תועלתן גדולה אצל אחדים, ואצל אחרים אין להן צורך כלל, כהתעמלות הגוף לכל שינויי מיניהן, שהם הכרחיים להתמדת הבריאות, כפי שראוי אצל מי שיודע מלאכת הרפואה, והכתיבה שהיא רבת התועלת אצל בעלי החכמה. והנה העושה מעשה התעמלות ומטרתו בהם הבריאות כגון המשחק בכדור וההיאבקות ועמול הידים ועצירת הנשימה, או פעולות אשר המטרה בהם הכתיבה, כתיקון הקולמוס ועשיית הנייר, יהיו אצל אנשים סכלים מעשה שחוק, ואצל החכמים אינן שחוק". הרמב"ם משווה כאן את ההאבקות (שהוזכרה בפרוש כמעשה סכלות) למעשה הכתיבה. יש כאלו שעושים זאת למטרות טובות, ויש כאלו שכלל אינם מבינים לשם מה צריך את זה, ומבחינתם זה מעשה של סכלות[48].

לאור הממצאים הללו עולה השאלה: כיצד יתכן שהרמב"ם, שהתבסס על רפואה בלתי מדעית ופיזיולוגיה שגויה שהתפיסה השלטת בה היא תורת הליחות, מזגים ורוחות – הגיע למסקנות כמעט זהות לאלה של מומחים בני ימינו, אשר מתבססים על מחקרים מתקדמים במדעי הרפואה, עם כל האמצעים הטכנולוגיים של המאה ה-21?

תשובה חלקית אפשר למצוא בדברי הרמב"ם עצמו[49], שכתב שעל מנת להגשים את תפקיד הרופא נדרשים ממנו שלושה דברים: לוגיקה, אומנות ואינטואיציה. לכך יש להוסיף את תצפיות המחלה וההשפעה על החולה, מתוכן אפשר להסיק ולהכליל על גורמי המחלה, על התהליך החולני ועל הדרכים לריפויה.

הרמב"ם, אשר במקביל להיותו רופא היה גם מנהיג קהילה, סמכות רבנית, מדען ופילוסוף, שאב את ידיעותיו, ניסיון חייו ותפיסת עולמו מכל התחומים הללו. אין כל ספק כי חשיבתו הקלינית הושפעה מהם.

כמדען ידע את חשיבות התצפיות כמסד נתונים[50]. כפוסק הלכה הסתמך על דברי חז"ל הקשורים ברפואה. כפילוסוף התעמק בשאלות הנוגעות לאתיקה רפואית. כל אלה העשירו את עולמו כרופא ובהכרח השפיעו על משנתו הרפואית. הרמב"ם השכיל לתרגם את המידע הרב מכל התחומים הללו לרפואה קלינית ועל סמך תצפיות, ניסיון, בדיקת החולה באופן פיזי, הקשבה לחולה ואינטואיציה הגיע למסקנות התקפות עד היום. משום כך נוצר הפער בין גישתו הרפואית, המקדימה את זמנה, לבין הרפואה הפרימיטיבית שהייתה בתקופתו.

1. 1. להבנת שיטת הרמב"ם ברפואה ראה:
2. Meyerhoff, The Medical Works of Maimonides, Essays on Maimonides pp. 265-301 (1941); F. Rosner, Maimonides the Physician: a Bibliography, Bulletin of the History of Medicine, 43 (1969) pp. 221-235;

י. פאגל, כתביו הרפואיים של הרמב"ם, סיני נא (תשכ"ב) עמ' קיח-קכז; ישעיהו שוויד, הפעילות הגופנית במשנתו של הרמב"ם, בתנועה ג, 1 (תשנ"ה), עמ' 7-22

2. 2. כל ההפניות והציטוטים לספר מורה הנבוכים לקוחות ממהדורת הרב יוסף קאפח, מוסד הרב קוק, תשל"ז; מפירוש המשנה לקוחים ממהדורת הרב יוסף קאפח מוסד הרב קוק, ירושלים תשכ"ג – תשכ"ט, פרט להקדמות השונות בפיהמ"ש בהם עשינו שימוש במהדורת ר"י שילת מעליות, תשנ"ב, ומסכתות ברכות ועבודה זרה מהדורת מעליות תשס"ב-תשס"ד. ההפניות והציטוטים למשנה תורה מההקדמה עד ספר נשים וספרים נזיקין ומשפטים לקוחים ממהדורת מו"ר הרב נחום אליעזר רבינוביץ שליט"א עם פירוש יד פשוטה, מעליות, תשמ"ד-תשס"ז, משאר הספרים מהדורת הר"י קאפח, מכון מש"ה, תשמ"ו-תשנ"ז. מכתביו הרפואיים של הרמב"ם: זיסמן מונטנר (מהדיר), רבנו משה בן מימון, כתבים רפואיים, ד' כרכים, ירושלים תשי"ז-תשכ"ה.
3. 3. הרמב"ם מבחין כאן בין מקצוע הרפואה לבין מקצועות אחרים ונותן לרפואה מעלה מבחינת התרומה לאיש העובד בהם. כמו כן הרופאים שווים במעמדם לתלמידי החכמים. דבר זה אנו למדים מהערת אגב שכתב הרמב"ם בהלכות מלוה ולווה טו, א: "אם אמר לו [המלווה ללווה] אל תפרעני אלא בפני תלמידי חכמים, או בפני רופאים". למרות שהרמב"ם היה בעצמו רופא הוא לא החשיב מקצוע זה כבעל ערך אינטלקטואלי יותר מאשר מקצועות אחרים. ראה למשל בהקדמה לאבות (עמ' רל) שכתב: "והמלאכתי, הוא הכח אשר בו נלמד המלאכות, כמו הנגרות, ועבודת האדמה, והרפואה והספנות". הכישרון הנדרש על מנת ללמוד את מקצוע הרפואה שווה לשאר המקצועות. על מקצוע הרפואה ושאר המקצועות בפירוש הרמב"ם למשנה ראה מה שכתבנו בנספח למאמר בצהר ד (תשס"א), מדעי הטבע כעזר וכחלק ממדעי האלוהות, עמ' 93-106.
4. 4. על יחס הרמב"ם לנוסחאות שבמשנה, לכתבי היד של המשנה והתלמוד ולמחקר התלמודי ראה מה שכתבנו בצהר טו (תשס"ג), הרמב"ם והרבדים, עמ' 55-64.
5. 5. פירוש המילה טלסם – קמיע, טבלה קטנה או תבנית חטובה באבן וכדומה שחרותות עליהן אותיות ו/או ציורים, ראה פיהמ"ש עבודה זרה ג, א ושם ד, ז ובביאורנו שם (לעיל הערה 2) לשתי הלכות אלה.
6. 6. על דרך הקיצור בפיהמ"ש והמקומות והסיבות בהם הרמב"ם כן האריך ראה מה שכתבנו בנספח לפירוש הרמב"ם למסכת עבודה זרה – מהדורה מבוארת (לעיל הערה 2) עמ' רלב-רלה.
7. 7. דעה זו שהרמב"ם תוקף בלשון קשה הינה דעה שהופיעה בדברי הראשונים, ראה ברכות י,ב רש"י ד"ה שגנז, ובפרשנות לגמרא ברכות ס, א, שבאה לידי ביטוי בצורה ברורה על ידי הרמב"ן בפירושו לתורה ויקרא כו, ט. על כך שנקט הרמב"ם לשון קשה ראה מה שכתבנו בסיני – קובץ הרמב"ם, כרך קלה-קלו (תשס"ה), לשון תקיפה בפירוש המשנה לרמב"ם – לשונו של הרמב"ם בפסיקת הלכה במקומות מסופקים, ולשאלת יחוס הפירוש לתלמוד מסכת ראש השנה לרמב"ם, עמ' קנא-קצח.
8. 8. להרחבה בעניין זה ראה מאמרו של הרב מרדכי הלפרין, מדע ורפואה בתלמוד – קבלה או אקטואליה? על ההבדל בין הדרכה רפואית לבין הלכה פסוקה, אסיא עא-עב, כרך יח, ג-ד (תשס"ג) עמ' 90-102.
9. 9. הדבר שקול ליחס למדעים שהיו בתקופת חז"ל ולידיעות המדעיות שיש בימינו. על מעשה בראשית בתקופת חז"ל ובימינו ראה מה שכתבנו בצהר ד, מדעי הטבע כעזר וכחלק ממדעי האלוהות (לעיל הערה 3); המעיין מח, א (תשס"ח) לתיחומו של 'מעשה בראשית' במדע המודרני עמ' 19-28.
10. 1 יש דברים בהם ההלכה איננה מושפעת מהרפואה כדוגמת דיני טרפה בבהמה ראה בהלכות שחיטה י, יב: "ואין להוסיף על טריפות אלו, כלל… ואפילו נודע לנו מדרך הרפואה, שאין סופה לחיות"; ויש מקרים שכן מוסיפים על גדרי חז"ל כמו דין טרפה באדם. ראה בהלכות רוצח ושמירת הנפש ב, ח: "וכל אדם בחזקת שלם הוא, וההורגו נהרג – עד שייוודע בוודאי שזה טריפה, ויאמרו הרופאים שמכה זו אין לה תעלה באדם זה". על ההבחנה בין השניים והמקומות בהם יש משמעות לקביעות המדעיות ולמקומות שלא, ראה דברי מו"ר הרב נחום אליעזר רבינוביץ בספרו עיונים במשנתו של הרמב"ם, מעליות תשנ"ט עמ' קנד-קסא; פורסם קודם לכן בתחומין ח (תשמ"ז), הערכה מדעית כיסוד לפסיקת הלכה, עמ' 435-453 ובמובא בהערה 8 לעיל.
11. 1 על השפעת חז"ל על הרפואה ברמב"ם, ועל היחס של הרמב"ם להלכה בעקבות מידע הרפואה שהיה אצלו ראה דברי פרופ' יעקב לוינגר בספרו הרמב"ם כפילוסוף וכפוסק, ירושלים תש"ן פרק שמיני: שיקולים מדעיים ופילוסופיים בפסקי ההלכה, עמ' 100-111, ובאסיא עא-עב, ד"ר אוריאל לוינגר, הרפואה וההלכה בהבנתו של הרמב"ם ביד החזקה עמ' 79-86; הרב אליעזר רוט, האם באמת חלק הרמב"ם על חז"ל בענייני רפואה?, שם עמ' 87-89.
12. 1 מובא בתוך מלחמות השם, מהדורת הרב ראובן מרגליות, מוסד הרב קוק, עמ' פג-פד.
13. 1 ראה תשובתו של רב שרירא גאון בחלק התשובות של אוצר הגאונים על מסכת גיטין סי' שעו עמ' 152. וראה גם בהערת הרב מרגליות לדברי ר' אברהם בן הרמב"ם (לעיל הערה 12) מס' 18 עמ' פד-פה.
14. 1 ראה לעיל הערה 1, ויש להוסיף לכך את זיסמן מונטר במבוא לפירוש לפרקי אבוקראט (חלק ג מהכתבים הרפואיים לעיל הערה 2) עמ' IX-XIII; אוריאל לוינגר, רפואה והלכה בהבנתו של הרמב"ם ביד החזקה, אסיא עא-עב, כרך יח, ג-ד (תשס"ב), עמ' 79-86 ובתגובתו של הרב אליעזר רוט שם עמ' 87-89; אוריאל לוינגר, הרמב"ם בתור רופא ופוסק, הרפואה ח (תרצ"ה), עמ' 154-156; זהר עמר, שמירת הבריאות להרמב"ם: פירושו של ר' יעקב צהלון הרופא להלכות דעות פרק ד, נווה צוף תשס"ב; זהר עמר, היבטים רפואיים בהקדמות הרמב"ם למשנה מראשית דרכו הרפואית של הרמב"ם, סיני קלה-קלו (תשס"ה), עמ' תכח-תלט; הרצל קוק, הרמב"ם בעיני אורולוג בן זמננו, קורות ו (תשל"ד) עמ' 489-496; הרצל קוק, פרטים אורוגניטליים במשנתו של הרמב"ם, קורות ד (תשכ"ח) עמ' 448-451 וקורות ו (תשל"ג) עמ' 216-221; ארי שושן, הרמב"ם על בריאות העם ויחסי צבור בשבילי הרפואה ההמונית והוטרינרית, קורות ה (תשל"ב) עמ' 829-836.
15. 1 זהר עמר ויעל בוכמן, צרי הגוף לר' נתן בן יואל פלקירה (מהדירים), תל אביב 2004
    עמ' 71-80.
16. 16. Manfred Ullman, Islamic Medicine, Edinburgh 1978 62.
17. 1 נראה כי החיבור פרקי משה ברפואה, הוא החיבור האחרון שהרמב"ם כתב, והוא מאוחר למורה הנבוכים. השווה לדברי הר"י קאפח במהדורתו לאגרות הרמב"ם נספח ב עמ' קנט הערה 69, ונאריך בנושא זה בעז"ה במ"א.
18. 1 על השפעת הפעילות הגופנית על מערכת החיסון ראה:

Benet K. Pedersen and Laurie Hoffman-Goetz, Exercise and the Immune System: Regulation, Integration and Adaptation, Physiological Reviews, vol. 80, No.3 (July 2000), pp. 1055-1081.

19. 1 ראה את דברי זיסמן מונטנר במבוא לפירוש הרמב"ם פירוש לפרקי אבוקראט (לעיל הערה 14), עמ' X.
20. 2 הפיסקא הבאה וכן הרבה מההסברים בהמשך המאמר על פי ההבנה הרפואית המודרנית מבוססים על: שחר נייס ועמרי ענבר, הפיזיולוגיה של המאמץ, רמת גן 2003; צופיה איש שלום, אוסטיאופורוזיס, ישראל 2005.
21. 2 Stroke Volume, כמות הדם המוזרקת מחדרי הלב בכל התכווצות של הלב.
22. 2 Cardiac Output, כמות הדם שמוזרקת מהחדר השמאלי של הלב אל אבי העורקים במשך דקה אחת.
23. 23. See Isselbacher, K.J., E. Braunwald, J.D. Wilson, J.B. Martin, A. S. Fauci and D. L. Kasper (ed) Harrison's Principles of Internal Medicine 14th ed. New York' USA 1998 1350-1351.
24. 2 ראה Isselbacher K.J. at el. (לעיל הערה 23) עמ' 2248; צופיה איש שלום, אוסטאופורוזיס, ישראל 2005.
25. 2 ראה אמנון להד והילה שריג-בהט, קווים מנחים למניעת כאבי גב תחתון, הרפואה 146, ד (תשס"ז), עמ' 253-257.
26. 2 ד"ר היימן אנטוני, פעילות גופנית כדרך חיים, מכביתון 104 (ספטמבר-נובמבר 2002), על בסיס נתונים שפורסמו ב- Mayo Clinic Procedings פברואר 2002.
27. 27. Melzer I, Benjuya N, Kaplanski Postural Stability of Elderly: a Comparison between Fallers and Non- fallers. Age Aging. 2004 Nov, 33 (6): 602-607; Melzer I. Benjuya N., Kaplansky J: Effect of Regular Walking on Postural Stability in the Elderly. Gerontology. 2003 49(4): 240-245.
28. 2 שמירת הבריאות להרמב"ם: פירושו של ר' יעקב צהלון הרופא להלכות דעות פרק ד (לעיל הערה 14) עמ' 78-79.
29. 2 ראה:

Arthur F. Kramer, Kirk I. Erickson, and Stanley J. Colcombe, Exercise, cognition, and the aging brain, J Appl Physiol 101: 1237-1242, 2006.

בחוברת זו של Journal of Applied Physiology (אוקטובר 2006) נושא האימון הגופני נבחר כ-HIGHLIGHTED TOPIC ופורסמו שם עוד שני מאמרים מדעיים בנושא.

30. 30. Assett DR, Ainsworth BE, Swartz AM, Strath SJ, O'brien WL, King GA. Validity of four motion sensors in measuring moderate intensity physical activity. Med Sci Sports Exerc 2000;32 pp. 471-480;

קפלנסקי יעקב ופינקו יאיר, פעילות גופנית והוצאת אנרגיה, גלילאו 84 (2005); שחר נייס ועמרי ענבר, הפיזיולוגיה של המאמץ (לעיל הערה 20) עמ' 453-454.

31. 3 שחר נייס ועמרי ענבר, הפיזיולוגיה של המאמץ (לעיל הערה 20) עמ' 453-454.
32. 32. Rudolph E. Siegel, Galen on the Affected Parts, Translation from the Greek Text with Explanatory Notes, Basel 1976, p:3..
33. 3 שחר נייס ועמרי ענבר, הפיזיולוגיה של המאמץ (לעיל הערה 20) עמ' 253.
34. 3 Tidal Volume, נפח האוויר שנכנס לריאות ויוצא מהן בנשימה שקטה במנוחה, 1-0.4 ליטר.
35. ראה בביאורו של מונטנר שם הערה 53.
36. 3 שלמה בר סלע, השפעת פעילות גופנית על מערכת החיסון, עבודה סמינריונית לתואר מ"א, המכללה לחינוך גופני ולספורט ע"ש זינמן במכון וינגייט, נתניה 2006 עמ' 2; על תגובת מערכת החיסון להתעמלות בעצימות בינונית וגבוהה על ידי ייצור ותפקוד של נויטרופילים ולימפוציטים בעיקר ראה:

Benet K. Pedersen and Laurie Hoffman-Goetz, Exercise and the Immune System: Regulation, Integration and Adaptation, Physiological Reviews, vol. 80, No. 3 (July 2000), pp.1055-1081.

37. 37. Laye MJ, Thyfault JP, Stump CS, Booth FW, Inactivity induces increases in abdominal fat, J Appl Physiol. 2007 102(4) pp. 1341-1347; Dishman RK, Berthoud HR, Booth FW, Cotman CW, Edgerton VR, Fleshner MR, Gandevia SC, Gomez-Pinilla F, Greenwood BN, Hillman CH, Kramer AF, Levin BE, Moran TH, Russo-Neustadt AA, Salamone JD, Van Hoomissen JD, Wade CE, York DA, Zigmond MJ., Neurobiology of exercise, Obesity 2006 14(3) pp. 345-356.
38. 3 שחר נייס ועמרי ענבר, הפיזיולוגיה של המאמץ (לעיל הערה 20) עמ' 460; Isselbacher,K.J et al (לעיל הערה 23).
39. 39. Mackinnon LT, Hubinger LM, Effects of exercise on lipoprotein(a), Sports Med. 1999 28(1) pp. 11-24.
40. 4 שחר נייס ועמרי ענבר, הפיזיולוגיה של המאמץ (לעיל הערה 20) עמ' 528.
41. 4 שחר נייס ועמרי ענבר, הפיזיולוגיה של המאמץ (לעיל הערה 20) עמ' 449.
42. 4 יצחק איזק ואלכס קליין, פרקי רפואה שבהלכות דעות, מכלול טו (תשנ"ח), עמ' 66-96.
43. 4 יאיר קרני, דרך הכושר לחיים, תזונה נכונה לפעילות גופנית והרזיה, ישראל 2005 עמ' 22-23; 37-39.
44. 4 מי שעוסק בשיקום, רואה מדי יום במסגרת העבודה הקלינית את הנזקים הנגרמים כתוצאה מעיסוק בספורט כתחביב או למטרת תחרות, יכול להזדהות עם גישה זו. אומנם קשה להבחין בין ספורט כהנאה לשמה, לבין ספורט כהנאה למטרת תרפיה. כאשר אדם עוסק באינטנסיביות בספורט בכדי להפיק הנאה הנובעת מייצור אנדורפינים ועל ידי כך הוא אינו זקוק לתרופות נוגדות דיכאון אשר נזקק להן בעבר, המטרה היא תרפויטית ולכן יתכן כי היא רצויה. אומנם אם אדם כזה בוחר דווקא בספורט מסוכן, הרי הוא כסיל.
45. 4 בכל כתביו השתדל הרמב"ם לשזור בדבריו מסרים חינוכיים ואף ראה בהם ערך עליון, ראה לדוגמה דבריו בפיהמ"ש ברכות ט, ז: "דרכי תמיד בכל מקום שיש איזה רמז בעניני אמונה אבאר משהו, כי חשוב אצלי להסביר יסוד מהיסודות יותר מכל דבר אחר שאני מלמד".
46. 4 שחר נייס ועמרי ענבר, הפיזיולוגיה של המאמץ (לעיל הערה 20) עמ' 463-464.
47. 4 שחר נייס ועמרי ענבר, הפיזיולוגיה של המאמץ (לעיל הערה 20) עמ' 506.
48. 4 הר"י קאפח הוסיף במהדורתו הערה (מס' 11): "כי החכמים כותבים דברי חכמה, והסכלים כותבים דברים המעוררים שחוק וכדלעיל ח"א פרק נט, בבחינת וגם בדרך כשסכל הולך לבו חסר ואומר לכל סכל הוא. ואלמלי חסתי על הניר הייתי מעלה רשימת ספרים ארוכה לדוגמא". הוא מסביר שהדברים אינם יחסיים אלא כל אחד על פי מעלתו מבין את אותו המעשה בצורה שונה.
49. 4 ראה דברי זיסמן מונטר במבוא לפירוש לפרקי אבוקראט (לעיל הערה 14) עמ' XII.
50. 5 המדע העתיק היה תיאורטי ביסודו והמדענים לא עסקו בביצוע ניסויים ובחינת התיאוריות למעשה. הרמב"ם היה חריג בגישתו המדעית שהוא הרבה בביצוע ניסויים ובחינה מעשית של הדברים. ראה מה שכתבנו בעניין זה בבד"ד 12 (תשס"א), מידות ושיעורי תורה בפירוש המשנה לרמב"ם, עמ' 35-60.

[וראה עוד בשו"ת הריב"ש סי' תמ"ז, על חשיבות הנסיון המבוקר לפני הגעה למסקנות בתחום הרפואה ומדעי הטבע. — העורך.]