שו"ת בענין החלטת מועצת הרבנות על השתלת לב
מיום א' מרחשון תשמ"ז*
שאלה מס' 1
לכבוד מו"ר הראשון לציון הרב מרדכי אליהו שליט"א
מאת חברי ועד הלכה של הסתדרות הרבנים דאמריקא, אשר בוש יושב ראש.
בכבוד רב פונים אנו למעכתה"ר הראשון לציון בנושא כבד שאנו, חברי ועד ההלכה דנים עליה, דהיינו השתלת אברים. כבר התייעצנו בועד הפוסקים של הסתדרות הרבנים, אך קודם שנבוא לשום החלטה רוצים אנו לקבל חוות דעתן של הרבנות הראשית, ובפרט מן הראשון לציון שליט"א שהיה מן הפוסקים בועד ההלכה של הרבנות הראשית לדבר זה ושמענו שעד היום הרב שליט"א דן בענין השתלות.
רוצים אנו לדעת היסודות שבהן תלתה הרבנות הראשית בשנת תשמ"ז את החלטתה בענין השתלת הלב.
- האם פסק זה היה מטעם מוות מוחי גרידא או אם היה בצירוף איזה טעמים נוספים (כדמשמע מהערה כ"ו שם), שצירפו לפסק זה מה שכל מי שנמצא במצב זה ע"י תאונת דרכים הרי הוא טריפה?
וגם שמענו בשם הרב אליעזר שפירא זצ"ל) אחיו של הרב הראשי הרב אברהם שפירא שליט"א) שגם צירפו לפסק זה הטעם שמוציאים הלב ע"י כמה רופאים וא"כ הוא בכלל שנים שהרגו, ואין חייבים עליו.
ועוד שמענו מקרוב שמצרפים לפסק זה הטעם שיש מתירים לאדם למסור את חייו להצלת חבירו.
- האם פסק זה שייך רק לענין השתלת הלב (כדמשמע מלשון הפסק) או אף לשאר אברים, כגון כבד, כליות וריאות?
- האם פסק זה שייך לכל מצב של מוות מוחי, אף בלא תאונת דרכים כגון מי שסבל שבץ מוחי, ורוצים להוציא הכבד להשתלה?
- האם לפי פסק זה מתירים להפסיק מתקן מנשם למי שנמצא במצב של מוות מוחי אע"פ שאין רוצים באבריו להשתלה אלא לקבעו כמת ולקברו?
- שמענו שמשרד הבריאות מעולם לא קבל התנאי של החלטת הרבנות שמי שהוא ממונה על ידי הרבנות יצטרף לכל נדון של הוצאת הלב להשתלה. לאור זה, מהו מעמד החלטת הרבנות?
- כתוב בפסק הרבנות שסמכו במדה מרובה על ששמעו שכן הורה הה"ג הרב משה פיינשטיין זצ"ל. וכידוע יש כמה וכמה מפקפקים בדבר אם הורה הגרמ"פ זצ"ל כן מעולם. האם היו פוסקים כן אילו היו יודעים שלא פסק כן?
- לפי פסק הרבנות הראשית מהו הקובע למוות, מוות מוחי או הפסקת הנשימה העצמאית, או ששניהם דבר אחד?
- אם הקובע למוות הוא הפסקת נשימה עצמאית, היאך דנים על חולים אחרים שא"א להם לנשום בלי מתקן מנשם, האם דנים אותם כמתים אע"פ שלא הגיעו למצב של מוות מוחי?
תשובה
לבקשת הרשל"צ הגר"מ אליהו השאלות הועברו לרב ד"ר מרדכי הלפרין לכתיבת תשובות מפורטות.
להלן התשובות:
- ברמה העקרונית מועצת הרבנות הראשית דאז קבלה את העקרון שמוות מוחי בלתי הפיך של גזע המוח אכן דינו כמוות לכל דבר, לאור העובדה שהנשימה העצמונית פסקה לחלוטין, ומוות של גזע המוח פירושו שאין מדובר בהתעלפויות והנשימה העצמונית לא יכולה יותר לחזור. פסק זה התבסס על הבנה בדברי החת"ס והגרמ"פ פיינשטיין זצ"ל. (מאוחר יותר התפרסם מכתבו של הגרמ"פ לד"ר באנדי, בו מתאשרת פרשנות מועצת הרבנות הראשית לדברי הגרמ"פ באגרות משה). מאחר והבנה זו בדברי החת"ס והגרמ"פ נחשבה בזמנו כדבר מחודש, באופן מעשי העדיפה מועצת הרה"ר להגביל אז את ההיתר למצבים בהם יש סניפי היתר נוספים. הגבלות אלו באו לידי ביטוי הן בכך שהתיר רק השתלות לב (ולא, למשל השתלות כבד ממצב של מוות מוחי), והן בכך שהוא התייחס במפורש רק לבית חולים אחד – הדסה עין כרם בירושלים.
בנוסף, כדרכם של פוסקים, הגבילו אז את ההיתר לנטילת איברים ממצב של מוות מוחי רק מנפגעי תאונה, שאז כמעט תמיד מדובר גם במצב של טריפה ע"פ ההלכה ויש כאן סניף נוסף של דעות כמה פוסקים.
ראו נא במאמרי 'האם מותרת השתלת לב ע"פ ההלכה'? [עמק הלכה חלק א', עמ' 84-108 (1985), נדפס שוב בתוך קביעת רגע המוות, עמ' 182-207 (2006)] מאמר שנכתב שנים אחדות לפני החלטת מועצת הרבנות הראשית.
אולם למרות הגבלה זו שהוזכרה בהחלטת המועצה, נימוקי ההכרעה ברורים בכך שהפסקה בלתי הפיכה של הנשימה מגדירה כשלעצמה מוות. ראה גם באסיא נ"ג-נ"ד עמ' 17-20, מה שהסביר[1] הרב אברהם כהנא שפירא שהיה אז הרב הראשי לישראל את החלטת מועצת הרבנות הראשית.
לגבי דרישה להגבלת ההיתר רק בדרך של שנים שעשאוה – זאת לא שמעתי אף שישבתי כחבר בועדת ההשתלות ונוכחתי גם ובדיוני מועצת הרבנות הראשית שקבלה את הצעת ועדת ההשתלות.
עניינית הסברא לא נראית לי כיישימה גם ברמה המעשית, כי בתהליך הוצאת האיברים יש אחד שעושה כמעט הכל כשהשני רק מסייע, ודומני שזה לא כלול בכלל שנים שעשאוהו (המסייע מחזיק את החלל של החתך פתוח, והמנתח הראשי הוא חותך בעצמו את כלי הדם של הלב ומנתק אותו). יתר על כן, כשמדובר בשנים שהרגו אין בכך שום היתר אלא פטור מעונש ולכן אינני בטוח שהנושא נוגע לנ"ד.
- כאמור הפסק ניתן אז לגבי לב ולא לגבי כבד מכמה סיבות. האחת מהן היא שהשתלת כבד אז סיכוייה הרפואיים היו קטנים ביותר. אך הטעם העיקרי הוא שמועצת הרבנות השתדלה להמנע ממתן היתר כללי שעלול לצאת אחר כך מכלל שליטה, והעדיפה היתר ספציפי מקומי, שבהתאם לנסיון שנלמד מיישומו ניתן יהיה להחליט אם להרחיב ההיתר או לצמצמו. מהלך העניינים בישראל אחר כך הוכיח את צדקת המועצה גם בנקודה זו.
- 3. מצב של שבץ מוחי יכול להביא מבחינה רפואית למוות של גזע המוח. אך כדי לוודא שגזע המוח באמת מת חייבים לבצע את סדרת הבדיקות במלואה.
לכאורה חסר כאן התנאי של ה"סניף" – היות התורם מוגדר, לכל הפחות, כטריפה.
יש עדיין מקום לדון אם לקביעת דין טריפות באדם יש הכרח בפגיעה אנטומית מרשימת הטריפות המובאות בהלכה. לגבי נקודה זו ראו מאמרי,מדע ורפואה בתלמוד – קבלה או אקטואליה?( אסיא עא-עב, עמ' 90-102 (2003)), הערה 27 שם.
בנוסף יש מקום לדון אם התוצאות הפתולוגיות של שבץ מוחי יכולות ליצור מצב של טריפה לכל הדעות, אך הדיון בכך חורג ממסגרת זו.
- לפי פסק זה בודאי שמותר להפסיק מתקן מנשם למי שנמצא במצב של מוות מוחי אע"פ שאין רוצים באבריו להשתלה אלא לקבעו כמת ולקברו.
אך כדאי לדעת כי גם לדעת הגרש"ז אויערבאך זצ"ל שאיננו מתיר בישראל נטילת איבר להשתלה במצב של מוות מוחי, בכל זאת הוא מתיר הפסקת מכשיר ההנשמה בכה"ג, כי לדעתו מצב כזה בימיו היה של ספק מת ספק גוסס, ולדעתו (המובאת בנשמת אברהם חיו"ד סי' קנ"ה סק"ב[2] המנוגדת בנקודה זו לדעת כמעט כל הפוסקים) הפסקת מכשיר הנשימה מותרת בגוסס כמו נטילת מלח מעל לשונו וכד'.
- משרד הבריאות לא אימץ עדיין את החלטת מועצת הרה"ר, ולכן בהתאם לסעיף 8 בהחלטת מועצת הרבנות הראשית "אין עדיין שום היתר לביצוע השתלות לב בישראל" (וראה בהערת העורך מס' 34 להחלטה).
- אמנם באופן מעשי הרבנים הראשיים דאז (וגם חלק מאלה שאחריהם) נהגו, כשנשאלו על ידי משפחה של מי שמצוי במוות מוחי, לבקש מאחד הרופאים המקובלים עליהם כמו פרופ' שטיינברג, הח"מ ועוד, על מנת שיבדקו אם מתמלאים התנאים המהותיים של ההחלטה ובמידה וכן, הורו לנו לומר בשמם (בשם הרבנים הראשיים דאז) שמותר להם להסכים לתרומת האיברים. מקרים כאלה קרו פעמים רבות, ללא פרסום.
כמו כן משרד הבריאות מינה לפני כמה שנים ועדה חשובה של רבנים ורופאים בכירים שהגיעה להסכמה על יישום העקרונות של החלטת מועצת הרבנות הראשית (ועדת ברלוביץ). אמנם אחד מהרופאים חברי הועדה (פרופ' אבינועם רכס) חזר בו מהסכמתו הראשונית כך שהועדה הגיעה בגלל חזרה זו למבוי סתום.
- עיקר ההסתמכות בהחלטת מועצת הרה"ר היא על מה שכתב הגר"מ פיינשטיין זצ"ל באגרות משה. כדאי לדעת, שכמה שנים אחרי החלטת מועצת הרה"ר התפרסם מכתב[3] הגרמ"פ זצ"ל לד"ר באנדי שמאשר את הבנת מועצת הרה"ר בשיטתו.
(ראו גם במאמרי על דעתו של הגרמ"פ בסוגיית המוות המוחי, קביעת רגע המוות, עמ' 65-72, ובמאמרו של הרב משה דוד טנדלר, עמדת הגרמ"פ זצ"ל בענין מוות מוחי).
- לפי פסק מועצת הרבנות הראשית מה שקובע מוות הוא הפסקת הנשימה באופן בלתי הפיך, וכמשמעות דברי החת"ס יו"ד של"ח, והגרמ"פ באג"מ, במיוחד במכתבו לד"ר באנדי.
המוות המוחי של גזע המוח תורם בכך שהוא מאשר את הסופיות (אי-ההפיכות) של הפסקת הנשימה. ובעצם מכאן נובע שמבחן הפסקת הנשימה Apnea test שהוא חלק מהמבחנים הקליניים לבדיקת מוות מוחי, הוא בעצם המבחן החשוב ביותר מבחינה הלכתית.
לעומת זאת דעת הגרש"ז אויערבאך זצ"ל להכיר במוות של כל תאי המוח כמוות על פי ההלכה בדומה למי שנכרת ראשו (עדויות א' משנה ו'), ראו במאמרי גילויי דעת תורה בענין מיתת המוח במהדורה המורחבת של הספר 'קביעת רגע המוות' , העומד לצאת לאור בשבועות הקרובים.
- אם מדובר בחולים הנמצאים בהכרה הכלל הוא פשוט: שמי שנמצא בהכרה דינו כחי לכל דבר כמבואר אליה רבא אהלות פ"א מ"ו.
אם מדובר במי שמוטל כאבן דומם ובטלה נשמתו ויש לנו הוכחות ברורות שביטול הנשימה הוא מוחלט ובלתי הפיך – מבחינה זו לא יהיה הבדל אם אי ההפיכות נקבעה ע"י מוות גזע המוח או עקב מבחן אחר כמו הפסקת פעולת הלב לדקות ארוכות או כל מבחן אחר, שיוכל להוכיח את אי-ההפיכות של הפסקת הנשימה.
נענה ע"י הרב ד"ר מרדכי הלפרין (20/7/2007)
שאלה 2
I did not see the name of Rav She'ar Yashuv Cohen in your article, I had been led to believe that Rav She'ar Yashuv Cohen was also part of the group that made this P'sak; is that correct?
Also, Is it possible for you to tell me of the interaction between the Rabbanim and the Drs.- meaning, did the Rabbanim seem to fully understand the medical issues? Did they ask questions? Were the questions more of an informational nature or were they more probing? Were the Rabbanim ever uncomfortable with what the doctors were saying? Was there an assumption from the beginning about what conclusion would be reached? Was there any pressure from the Misrad HaBri'ut that since they would be doing this anyway, it would be better for the Rabbanut to be involved, even if it was reluctantly?
I am not sure if you are at liberty to answer all of these questions, but if you can it would be greatly appreciated.
Kol Tuv,
Asher Bush
תרגום השאלה:
לא ראיתי את שמו של הרב שאר ישוב כהן במאמר שלך אף-על-פי שנאמר לי כי הרב שאר ישוב כהן השתתף בפסק. האם זה הכון?
ועוד, התוכל להגיד לי משהו על יחסים בין הרבנים והרופאים? האם הרבנים הבינו את העניינים הרפואיים על בורים? האם שאלו שאלות? האם השאלות התייחסו לעובדות, או שמא היו יותר מעמיקות? האם הרבנים תמיד היו מרוצים ממה שהרופאים אמרו להם? האם המסקנות היו צפויות מראש? האם היה לחץ כלשהו מטעם משרד הבריאות, שבין כה וכה פועל על דעת עצמו ואם-כן שמא היה מוטב לרבנות ליטול חלק בעניין אפילו באי-רצון?
איני בטוח אם אתה יכול לענות על שאלות אלו. מכל מקום אהיה אסיר תודה על תשובותיך.
תשובת הרב מרדכי הלפרין
לכבוד
הרב אשר בוש שליט"א
שלום וכט"ס.
לשאלותיך:
- הרב שאר ישוב כהן לא היה חבר בועדת ההשתלות של הרבנות הראשית בשנים תשמ"ו תשמ"ז. אך הוא היה חבר מועצת הרבנות הראשית. ועדת ההשתלות הציגה את מסקנותיה המנומקות בפני מליאת מועצת הרבנות הראשית, ולאחר שהוכנסו כמה שינויים לנוסח ההחלטה שהוצע על ידי הועדה, קבלה מועצת הרבנות הראשית את הנוסח המתוקן של ההמלצות. את אחת מהצעות התיקון שהתקבלה הציע הרב שאר ישוב כהן. הנוסח המתוקן הוא הנוסח שפורסם.
- על האינטראקציה בין הרבנים לבין הרופאים: ככלל, הרבנים גילו התעניינות ערה במצגות הרפואיות שהועברו להם גם בבית חולים הדסה על ידי רופאים מומחים מהדסה, וגם בבית החולים שערי צדק ע"י רופאים מומחים משערי צדק. בנוסף, עצם השתתפות שני רופאים-רבנים בועדה, אפשרה בירורים לא פורמליים, דבר שנוצל ברצינות על ידי חלק מחברי הועדה. לשאלתך העדינה האם אחרי כל זה, האם כל הרבנים הבינו היטב את הנושא הרפואי, קצת קשה לענות. אולי אפשר לומר שהגרש"ז אויערבאך, שישב וחקר את הנתונים הרפואיים עשרות רבות של שעות עם רופאים כמו ד"ר אברהם וד"ר שטינברג, סביר שהבין את הצדדים הרפואיים טוב יותר מאשר חלק מהרבנים שלמדו את הנושא הרפואי הרבה פחות שעות. אך מכאן ועד לטענה כאילו חלק מהרבנים הנ"ל לא הבינו על מה הם חותמים או מה הם מאשרים – הדרך רחוקה מאד. לענ"ד טענה כזו גם איננה נכונה וגם יש בה סכנה, וד"ל.
- הרבנים שאלו שאלות מכל הסוגים. גם שאלות אינפורמטיביות וגם שאלות עומק להבנת המשמעות של הנתונים הרפואיים.
- למיטב זכרוני היו גם שאלות ביקורתיות לא מעטות כלפי נקודות ספציפיות בהצגות הרפואיות, ושאלות אלו גם לובנו בדיונים הפנימיים של הועדה. חלק מההגבלות שנקבעו בהחלטה, מקורם בדיונים אלו (כמו למשל ההגבלה דווקא למרכז רפואי מסויים, הדרישה לתוספת בדיקות מעבדתיות אובייקטיביות, הדרישה לועדת ביקורת עם שיניים ועוד). כשהחלו הדיונים, דעתי היתה על פי ההבנה המקובלת (אז) בחת"ם סופר, שיש צורך בשלושה תנאים לקביעת מוות: מוטל כאבן דומם, אין בו דפיקה, וביטול הנשימה. כך גם כתבתי במאמרים לפני דיוני הועדה. ראה מאמרי: האם מותרת השתלת לב ע"פ ההלכה? פורסם לראשונה באסיא מ, עמ' 5-29[4].
כצפוי לא הייתי יחידי בהבנה זו.
רק אחרי דיונים רציניים שהועדה קיימה השתכנענו כל חברי הועדה, שדווקא מדברי החת"ם סופר יש ראיה הפוכה, כמצויין בגוף החלטת מועצת הרה"ר.
לטענה כאילו מסקנות הועדה תוכננו מראש – פשוט אין כל אחיזה.
- למיטב ידיעתי לא היה שום לחץ של משרד הבריאות על חברי הועדה. אני מכיר את התכתובת בין מנכ"ל משרד הבריאות לרבנים הראשיים, תכתובת שקדמה להקמת הועדה. אין בה אפילו רמזים ללחץ כל שהו.
הלחץ היחידי שכן היה על חברי הועדה, היה הידיעה שכאן עוסקים בסוגיות של חיים ומוות, משני הצדדים. לכן חייבים לברר את הסוגיא ולהכריע, כאשר אין שום דרך הימלטות לצד החמרה. שהרי החמרה לצד אחד פירושה איבוד חיים שלא כדין בצד השני. מה שמחייב עיון והכרעת פסיקה.
מי שהכיר אישית את הרבנים הראשיים דאז (הרב שפירא זצ"ל ויבל"א הרב אליהו), את הגרי"ש ישראלי זצ"ל ויבל"א הגרז"נ גולדברג, גם יודע שהם לא היו שייכים לזן של הנלחצים.
בברכה נאמנה
מרדכי הלפרין
נענה ע"י הרב ד"ר מרדכי הלפרין (22/2/2008)
שאלה 3
Shalom Rav Halperin,
I hope all is well with as we approach this Z'man Cheruteinu.
I was hoping that you could help me with a few pieces of information. I understand that after the Rabbanut issued its original 1986 P'sak on transplants, a short while later Rav Shaul Yisraeli issued an addendum that was needed to clarify the issue of patients who had lost all ability to breathe but were clearly alive (end stage ALS and polio), to show that they were alive despite their permanent inability to breathe, while BSD would not be alive. Do you know where he wrote this? If you do could you tell me, or even better perhaps send it to me to read. thank you.
Secondly, the entire recent matter with Rav Amar seems most confusing. From what I hear and have read, initially he wrote (in the name of Rav Ovadia) that BSD was death, shortly afterwards he backed down saying it was only stated regarding withdrawal of treatments, but not for transplant purposes. What is actually going on? Many fear that it is politics or worse. Also, the first letter put out by Rav Amar states that Rav Ovadia met with Dr Steinberg and Yigal Shafran; I am wondering how come he never spoke with Dr Avraham Avraham, whom he has consulted with countless times over the years on almost every serious medical question–do you know anything about this?
Kol Tuv,
Asher Bush
תרגום השאלה:
לרב הלפרין שלום!
אני תקווה כי הכל טוב בהתקרב זמן חרותנו.
קיוויתי שתוכל להודיעני כמה דברים. אני מבין כי לאחר שהרבנות פירסמה את הפסק המקורי בעניין השתלות בשנת 1986, כתב הרב שאול ישראלי נספח כדי לברר את הדין של חולה שדינו כחי אף-על-פי שאינו יכול לנשום (כגון ALS סופני ושיתוק ילדים). לדעת הרב ישראלי חולה כזה דינו כחי לכל דבריו למרות אי-יכולת נשימה בלתי-הפיכה. וזאת למרות שבמקרה של מוות מוחי החולה אינו מסוגל לחיות. האם אתה יודע איפה זה כתוב? התוכל להודיעני, או לשלוח את הטקסט אלי? תודה.
שנית, כל הפרשה האחרונה עם הרב עמאר מאד מבלבל. כפי מה ששמעתי וקראתי, הוא כתב בתחילה (בשם הרב עובדיה) כי מוות מוחי היינו מוות. זמן קצר לאחר מכן ניסוג מעמדה זאת ואמר שלא התייחס אלא למניעת טיפול, ולא להשתלה. מה קורה כאן? חוששני כי זה עניין פוליטי, או אפילו יותר גרוע. ועוד, לפי המכתב הראשון שהוציא הרב עמאר הרי הרב עובדיה ישב עם ד"ר שטיינברג ויגאל שפרן. למה לא דיבר עם ד"ר אברהם אברהם, איתו התייעץ פעמים אין ספור במשך השנים בכל עניין רפואי חשוב? האם אתה יודע דבר על זה?
כל טוב, אשר בוש
תשובה
לכבוד
הרב אשר בוש שליט"א
שלום וכט"ס.
לשאלותיך:
- הגר"ש ישראלי זצ"ל [מי שהיה בשעתו ראש ישיבת מרכז הרב, זקן חברי מועצת הרבנות הראשית, ואחד מתלמידי החכמים שהגרש"ז אויערבאך מאד החשיב וכיבד] היה אחד החברים הבכירים בועדת ההשתלות של מועצת הרבנות הראשית בעניין השתלות לב. בעקבות ההחלטה הוא כתב תשובה הלכתית המסבירה את עמדתו.
התשובה של הגר"ש ישראלי פורסמה בארבעה מקומות תחת הכותרת: בהיתר השתלת לב כיום. התשובה פורסמה לראשונה בשנתון ברקאי, כרך ד (תשמ"ז); בספר חוות בנימין חלק א' סי' יט (תשנ"ב); בספר אסיא ז (תשנ"ג); ובספר קביעת רגע המוות (מהדורה שניה מורחבת, מכון שלזינגר, ירושלם תשס"ח) עמ' 299-309. בסוף התשובה הרב ישראלי מבדיל בין הפסקת הנשימה "שבאה עקב סיבה חיצונית ולא מפגיעה במוח" לבין הפסקת הנשימה שבאה עקב מוות מוחי, עיי"ש עמ' 308-309.
כמו כן יעויין בדברי הגר"א, שאם אדם נמצא בהכרה ("דעתו צלולה") לעולם הוא יוגדר כחי. הבאתי את הדברים במאמרי הישן (משנת תשמ"ה) על השתלות לב בהלכה, מאמר שהובא גם בספר קביעת רגע המוות (מהדורה שניה מורחבת, מכון שלזינגר, ירושלם תשס"ח). הדיון בשיטת הגר"א מובא שם בעמ' 143-148.
- לגבי פסיקת הגר"ע יוסף שליט"א והרש"ל הג"ר שלמה עמר שליט"א, בודאי שכת"ר יודע שאין להאמין לידיעות בעיתונים, אשר לעיתים כל כך קרובות מסלפים את המציאות בין בשוגג ובין במזיד.
להלן העובדות כמו שהן, וממילא מיושבות תמיהותיו של כת"ר.
- הגר"ע יוסף עסק בנושא קביעת מוות ובסוגיית המוות המוחי כבר לפני שנים, ואף שוחח עימי על כך. אלא שמטעמים השמורים עמו נמנע מפרסום דעתו העקרונית בנושא, כשלמעשה הוא לא סמך על הרופאים ועל הבדיקות שנהגו באותם הימים. לפני ההצבעה בכנסת על הצעת חוק מוות מוחי שהגיש ח"כ עתניאל שנלר, הוא, הגר"ע יוסף, בקש לשוחח על כך עם פרופ' שטינברג והרב שפרן, בנוכחות הרב עמר והשר אלי ישי.
- חשוב לדעת כי החוק החדש משפר את המצב ההלכתי במידה רבה, בשלוש נקודות עיקריות:
א. החוק קובע כי מי שאיננו מקבל את המוות המוחי כמוות, לגביו יהיה אסור לנתק אותו ממכשיר ההנשמה, והמערכת הרפואית מחוייבת להמשיך בתמיכה הנשימתית עד מות הלב. עיקרון זה מהווה תיקון גדול למצב הקיים, כפי שדווח לי על ידי משפחות רבות שלא הכירו במוות המוחי.
ב. גם לגבי מי שמכיר במוות מוחי כמוות הלכתי, תנאי הכרחי להכרה כזו הוא בדיקת ה apnea test, דהיינו בדיקה המאשרת שאין נשימה עצמאית כשמפסיקים את פעולת מכונת ההנשמה ל- 5-15 דקות (ניתן לבצע את הבדיקה הזו בלא שיגרם שום נזק לאדם שאיננו במצב של מוות מוחי, ואכמ"ל). בעולם הרחב מתחילה להתגבש נטיה לויתור על ה apnea test על מנת להגדיל את המצאי לתרומת איברים. החוק החדש – הקרוי חוק מוות מוחי-נשימתי, בא למנוע הידרדרות כזו, הן בשם החוק והן בסעיפיו המפורשים.
בעקבות החלטת מועצת הרבנות הראשית, החוק החדש קובע כחובה חוקית להוסיף בכל מקרה בדיקה מכשירנית אובייקטיבית לבדיקות הקליניות המאשרות מוות מוחי.
ג. כמו כן מעגן החוק כחובה את חלקה של הרבנות הראשית בהדרכת הרופאים המיועדים לקבוע מוות מוחי-נשימתי, ובפיקוח על יישום החוק על ידי ועדה שכוללת רבנים מטעם הרבנות הראשית לישראל.
- הגר"ע יוסף בקש להיוועד עם פרופ' שטינברג בגלל מעורבותו ופגישתו עם הרי"ש אלישיב (פגישה שהתקיימה בנוכחות חה"כ הרב גפני, ובה הורה הרי"ש אלישיב להצביע נגד החוק, אך לאפשר לחוק לעבור בכנסת), ועם הרב שפרן עקב היותו נציג פורמלי של הרבנות הראשית לדיונים על מוות מוחי בועדות משרד הבריאות. הרב שפרן נתמנה לכך עוד בתקופת הרבנים הראשיים הגר"א שפירא זצ"ל ויבל"א הרש"ל הרה"ר הגר"מ אליהו.
- בדיון עם הגר"ע יוסף הורה הגר"ע יוסף לכל הנוכחים, וחזר על כך כמה פעמים, כי מוות מוחי הוא מוות לכל דבר, אם מתקיימים התנאים הרפואיים, הטכנולוגיים וההלכתיים הנדרשים בחוק.
משום כך הוא הורה ליו"ר ש"ס, השר אלי ישי לוודא שכל חברי הכנסת של ש"ס יצביעו בעד החוק. ואמנם הלכה למעשה בהצבעה שהתקיימה בכנסת הצביעו כל חברי ש"ס בעד החוק, ללא כל הסתייגויות.
לגבי השתלות: הגר"ע יוסף הורה להימנע ממתן היתר כללי וגורף בלא בקרה של גדולי תורה, כנראה בגלל חששות הנוגעות לאמינות של חלק מהרופאים העוסקים בכך, ולכן לגבי השתלות הוא קבע שיש להתייעץ עם מורי הוראה מובהקים בכל מקרה לגופו.
יש להדגיש כי יום אחרי החלטה זו הוא גם הורה להתיר נטילת איברים מגופה של צעירה במצב של מוות מוחי, אחרי ששוכנע שהמוות המוחי נקבע כראוי, ושבאמת מדובר בהשתלת איברים שיש בה הצלת חיים. היו כמה עיתונאים שפירשו בטעות את הדרישה האחרונה כנסיגה פוליטית של הגר"ע יוסף והגר"ש עמר. פרשנות זו היא מוטעית לחלוטין וחסרת בסיס.
לסיכום, לא היו בהחלטת הרבנים שום שיקולים פוליטיים זרים, והכתבות בעתון על נסיגה כביכול של הגר"ע יוסף והגר"ש עמר בגלל לחצים – אין לה שום בסיס עובדתי.
בברכת פסח כשר, בריא ושמח,
מרדכי הלפרין
נענה ע"י הרב ד"ר מרדכי הלפרין (17/4/2008)
שאלה מס' 4
לכבוד
הרב ד"ר מרדכי הלפרין – שלום וברכה
בעקבות עיון במאמרים מתוך הקובץ 'קביעת רגע המוות' (מהד' שניה, תשסח), אני מבקש להפנות לרב שלש שאלות. השאלות הן עובדתיות-רפואיות, ולא הלכתיות.
- האם אשה שאיבדה את יכולת הנשימה העצמונית על פי פרוטוקול הבדיקות הכתוב בקובץ בעמ' 316-323, יכולה להרות (בהפריה מלאכותית) וללדת (בניתוח קיסרי)?
[בשאלה הזו כוונתי היא לאשה שעל פי פסיקת הרבנות הראשית מוגדרת כמתה, ואפשר להוציא ממנה את הלב להשתלה]
במאמר של הרב לייזרסון בקובץ, בעמ' 254, יש תשובה חיובית לשאלה העובדתית הזו, אבל, מהמאמר של הרב שילת בקובץ, בעמ' 279, משתמעת בבירור תשובה שלילית לשאלה העובדתית הזו.
- האם ידוע על מקרה ספציפי בו הבדיקות הנ"ל הראו שמרכז הנשימה בגזע המוח מת, ולאחר מכן האדם חזר לנשום באופן עצמאי?
[שוב, כוונתי היא לאדם שעל פי פסיקת הרבנות הראשית היה מוגדר כמת]
לאחרונה פורסם מאמר קצר של הרב ד"ר אבי וולפיש (בכתב עת וירטואלי המופץ בין בוגרי מכללת הרצוג), שם הוא מזכיר מקרה מעין זה שארע לפני זמן קצר בארה"ב. (בגלל רגישות הנושא לא פניתי אל הרב וולפיש לשאול פרטים על המקרה הזה. נכדתו של הרב וולפיש מתה מוות מוחי, ואבריה ניתנו להשתלה). עכ"פ, הרב וולפיש כותב כך:
היו אפילו מקרים שבהם קבעו שאדם מת מוות מוחי, ולאחר מכן הוא קם לתחייה ואפילו תפקד ותקשר ככל האדם (לדוגמה: לפני כמה שבועות בארה"ב!).
מתוך דברי הרב וולפיש ביחס למקרה הזה אין הדבר ברור, האם הקביעה שהאדם מת מוות מוחי נעשתה לפי פרוטוקול הבדיקה המהווה בסיס לפסק ההלכה של הרבנות הראשית, או שהקביעה הזו במקרה ההוא נעשתה לפי פרוטוקול בדיקה פחות מחמיר.
- על פי הידע הקיים היום, האם ניתן לשלול בוודאות את האפשרות שמרכז הנשימה בגזע המוח ימות, אבל למרות זאת, ויחד עם אי יכלתו לנשום באופן עצמאי, האדם הזה יהיה ברמה כל שהיא של הכרה (כגון, שחלק מחושיו יהיו פעילים)?
בתודה ובברכה,
י"ר
תשובת הרב מרדכי הלפרין
שאלותיך שאלות מצויינות, ואנסה להשיב.
- שאלתך שאלה מצויינת לא רק לגבי מצב המוגדר כמוות על ידי הרבנות הראשית אלא לגבי מצב המוגדר כמוות במשנה (אהלות א,ו), דהיינו מצב של כריתת ראש, בו יונק (כולל אדם) מסוגל להחזיק הריון תחת ניטור של טיפול נמרץ מודרני, יכול להחזיק הריון זמן רב, וכפי שאתה מעיר יש לשאול אם ניתן גם לבצע הזרעה מלאכותית או השתלת ביציות מופרות שהגוף המת ישמש עבורם אינקובטור ביולוגי מתאים.
משום כך, בין כך ובין כך – בין אם צודק הרב שילת ובין אם צודק הרב ליזרזון, אין בכך כדי להכריע בשאלת המוות המוחי.
לגופם של דברים, אינני יודע כי הדבר מעולם לא נוסה. ברמה העקרונית לכאורה אין סיבה שהדבר לא יהיה ניתן אבל מאידך יש גורמים רבים המונעים קליטת הריון, במיוחד במצבי דחק (stress), שיתכן וימנעו את ההריון בהזרעה מלאכותית, ואולי אפילו בהשתלת ביציות מופרות.
- לא ידוע לנו על מקרה בו נקבע מוות מוחי על פי הבדיקות הנדרשות ע"י הרה"ר, והאדם שנקבע לגביו מוות מוחי חזר לחיות ולנשום לבד.
לגבי המקרה מארה"ב. למיטב ידיעתי מדובר בידיעה עיתונאית ולא באינפורמציה רפואית.
ברמה כזו, אני מכיר אישית אנשים בהם רופאים (חסרי ידע וחסרי אחריות) התבטאו כי חולה מסויים נמצא במצב של מוות מוחי בלא שנעשו הבדיקות הנדרשות בישראל, ואחר כך התברר שאבחנתם היתה שגויה בעליל.
כל עוד לא יפורסם דו"ח רפואי מפורט על מקרה כזה, ולמיטב ידיעתי טרם פורסם, עדיין המצב עומד בחזקתו שאין דבר כזה.
לעומת זאת, בקביעת מוות לבבי-נשימתי, ידועים מקרים רבים (ומתועדים בקפידה) של טעות, אם כי הסיכויים לכך נמוכים "אחד מכמה רבבות" [לשון החיד"א בחיים שאל] והדברים ידועים.
- לשלול בוודאות לא ניתן בעולמנו לגבי שום דבר, פרט לשיבה לחיים באופן טבעי של מי שנקבע מותו לגמרי ולאחר 3 ימים הופיעו על בשרו כתמי מוות.
אנחנו יודעים היום שלגבי חולים במצב צמח, בהם בעבר חשבו שאין להם שום תחושה, והכרה, התברר שבחלק מהמקרים מוחם מגיב לדיבורים בצורה ברורה.
ראה לדוגמא:
Detecting awareness in the vegetative state. ; Owen AM et al ; Science. 2006 Sep 8;313(5792):1402.[5]
אך למיטב ידיעתי, מעולם לא הודגמה תופעה כזו בחולים עם מוות מוחי שכולל את מות גזע המוח.
נענה ע"י הרב ד"ר מרדכי הלפרין (27/6/2008)
שאלה מס' 5
בע"ה, אב תשסט
לכבוד,
הרב מרדכי הלפרין,
שלום וברכה
לפני כשנה הפניתי אליך מספר שאלות בעקבות לימוד שלי את הקובץ 'קביעת רגע המוות', וקיבלתי תשובות.
כעת, בעיון נוסף בקובץ, עלתה לי שאלה נוספת.
בפסיקת הרה"ר, בעמ' 312 בקובץ, כתוב כך (כל ההדגשות להלן הן שלי): '…זאת ניתן לקבוע על ידי הוכחת הרס המוח כולו כולל גזע המוח…'.
אבל, בנספח מס' 1 כתוב כך (עמ' 316 בקובץ):
- הגדרות:
3.1 מות מוחי – העדר מוחלט של תיפקוד גזע המוח
ההשוואה בין גוף הפסיקה ובין הנספח, עשויה ללמד שהעדר תיפקוד של גזע המוח מלמד על הרס המוח כולו. אבל אם כך, לא ברורים לי דברי הרש"ז אוירבך בעקרון מס' 3 בעמ' 202 בקובץ: '…מות גזע המוח הוא הכרחי אך אינו מספיק… אין זה מספיק לקבוע מותו של אדם אם הוכח רק שגזע המוח מת, אלא צריך שיוכיח שכל המוח כולו מת דווקא'. אני מבקש להדגיש שאינני דן בהכרעה ההלכתית של הרש"ז, אלא במציאות הרפואית המשתקפת מדבריו, והיא, שמות גזע המוח אינו מלמד על כך שכל המוח מת.
בהקשר הזה, דברי פרופ' שטיינברג בעמ' 191 בקובץ אינם ברורים לי, שכך הוא כותב: '…גם אם יש חלקים מסוימים במוח שבו התאים עדיין חיים, כגון תת הרמה…'. האם ניתן להבין מהמילה 'כגון' להבין שמות גזע המוח אינו גורר בהכרח את מות המוח כולו? או שהדוגמא של תת הרמה היא הדוגמא היחידה האפשרית?
בשורה התחתונה, שאלתי היא, האם עדות על מות גזע המוח מעידה גם על מות המוח כולו?
אם אכן מות גזע המוח מהווה עדות למות המוח כולו, נראה שהמרחק בין עמדת הרש"ז ובין פסיקת הרה"ר אינו רב, שהרי, ע"פ מה שהבנתי, מות גזע המוח גורר בעקבותיו את גם מות ההיפותלמוס בתוך פרק זמן לא רב, ואז תיוותר המחלוקת רק בשתי שאלות: האם מותר לערוך את הבדיקות של גזע המוח, והאם יש לנתק תחילה את מכשיר ההנשמה ולהמתין חצי דקה. האם הבנה זו נכונה?
תודה,
י"ר
תשובה
מוות של גזע המוח איננו מעיד על מות כל תאי המוח.
הסיבה להבדלים שציינת נובעת מכך שבעבר היתה, לפחות פורמלית, דרישה רפואית ששני המצבים יתקיימו – גם מוות מוכח של גזע המוח וגם של שאר חלקיו.
לדעת הרבנות הראשית, כמו גם הגר"מ פיינשטיין זצ"ל ויבל"א הרשל"צ הרב עובדיה יוסף, הגרז"נ גולדברג, הגר"מ שטרנבוך ועוד, די במות של גזע המוח עקב הפסקת הנשימה הבלתי הפיכה.
הגרש"ז עצמו לא הסתפק בהפסקת הנשימה ודרש מוות של כל המוח כדי שהדבר יחשב בוודאות כמוות כמו מי שהותז ראשו.
לדעתו כפי שהבנתי אותה מעיון בדבריו הכתובים ומשיחות ישירות אתו, מוות מוחי רגיל בו יש וודאות רק על מות גזע המוח, מוגדר מבחינתו כמצב של ספק, "ספק מת ספק גוסס", מצב בו אסור לכרות איברים אך מותר לנתק ממכשיר ההנשמה.
נענה ע"י הרב ד"ר מרדכי הלפרין (14/8/2009)
* ההחלטה מובאת במלואה בספר קביעת רגע המוות עמ' 310-315
[5]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16959998