אברהם יעקב גולדמינץ
תרומת מרכיבי דם בפֶרֶזיס* – היבט הלכתי
(תרומבוציטים, פלזמה ומח-עצם)
א. פתיחה
בחודש מרחשוון שנת ה'תש"ס נערך מבצע איסוף דגימות דם למציאת תורם מתאים למח-עצם לחולה מסויים. עם הפירסום ובמשך המבצע התעוררו שאלות רבות ביחס לנושא זה, החל בשאלה מדוע כדאי או נחוץ להחזיק מאגר נתונים הכולל את סוגי הדם של התורמים, או בשאלת חובת השתתפותו של יחיד במאגר, וכלה בהלכות העוסקות בעצם הפעולה של לקיחת דמים או מח-עצם[1].
נשתדל כאן בס"ד להתיחס בקצירת האומר ובתמציתיות לשאלה מצויה אחת בתחום זה – היחס ההלכתי לתרומה על ידי פרזיס. נציג מעט רקע רפואי והלכתי לנושא, נביא דברים שכבר נכתבו בענין זה, ונדגיש מה שהשתנה בהם בעקבות הידע הרפואי המעודכן.
השאלה המעשית שהיתה אקטואלית לאחרונה היתה תרומת מח-עצם, אך יש לדעת שתרומה בתהליך של פרזיס מצויה בעיקר בתרומת טרומבוציטים ופלזמה[2]. מכיון שמהלך התרומה זהה, היחס ההלכתי בנידון שלנו שוה בכל סוגי התרומות הכרוכות בתהליך של פרזיס[3].
ב. רקע רפואי
חולים הזקוקים לתרומת מח עצם, ברוב המקרים סיכוייהם להישאר ולשרוד בלעדיה קלושים ביותר. התרומה קובעת את עתידם – לחיים או למות ח"ו.
בעבר נלקחה תרומת מח העצם על ידי פעולה חודרנית – ניקור כמות של תאים מעצם הירך. לא היו סיכונים ממשיים בניתוח זה, אך נלוו לתרומה סבל וכאבים לא מבוטלים. בתחילה ביצעו את הדיקור בהרדמה כללית, מה שכלל סיכון נוסף. לאחר מכן החלו לעשותו בהרדמה מקומית[4]. היום רווחת יותר ויותר הגישה להתרים מח-עצם על ידי פרזיס, כך שמהלך התרומה נעשה קל ביותר לתורם, דומה במידה רבה לתרומת דם רגילה.
חולים רבים זקוקים לערוי של מרכיבי דם (טרומבוציטים, פלזמה וכדומה) להצלת חייהם. ישנן מעלות רפואיות רבות לתרומה על ידי פרזיס דווקא שאין בהפרדה ממנות דם רגילות, כפי שמפורט במכתב הרפואי של פרופ' שנער מנהלת שירותי הדם במד"א[5]. יש לדעת שבתרומת מח עצם בתהליך של פרזיס ישנו גם חיסרון משום שכמות התאים המתקבלת בפרזיס היא קטנה יותר מאשר הכמות שנלקחת בניקור, וכן התוצר מגיע מעורב עם עוד כמה ממרכיבי הדם ואינו מסונן לגמרי. לכן גם היום ישנם מצבים שבהם מעדיפים תרומה ע"י ניקור דווקא.
ג. גישה הלכתית
ישנן כמה מצוות בהצלת נפשות. מהבולטות שבהן הינן מצות השבת אבידה – אבידת גופו[6], ומצות "לא תעמוד על דם רעך"[7] – לחפש כל האפשרויות להציל את נפש חברנו[8]. כל החיוב להצלת נפשות הינו בטירחה ובהוצאת ממון, אך אין חיוב להסתכן ולמסור איברים מגופו להצלה, כפי שמבואר בתשובת הרדב"ז[9], והאריכו בזה רבות[10].
נלמד מתשובת הרדב"ז שהחיוב להצלת נפשות לא כולל למסור את גופו עצמו, ורק להוציא את ממונו ולטרוח ככל האפשר[11].
בניגוד לתרומת איברים מהחי, בתרומת דם ומרכיביו אין חשש סכנה והתורם גם לא מפסיד איבר מגופו. לכן ישנה סיבה לומר שהאדם מחוייב לתרום במצב של פיקוח נפש. מאידך, עדיין זו תרומה מגופו, ויש מקום לומר שאין חיוב לתרום מגופו עצמו להצלה.
למעשה נחלקו בזה הפוסקים[12].
מו"ר הגר"מ הלברשטאם שליט"א אמר לנו שבכל מצב של פיקוח נפש שאינו יכול להעשות על ידי אחרים, מצוה על האדם להקריב מגופו כדי להציל את חברו וכן ראוי לעשות[13]. דעת הגרח"פ שיינברג שליט"א[14] שניתן אפילו לכפות על זה. ובאמת כן כתבו הגרש"ז אויערבך זצ"ל[15], הגר"ש וואזנר שליט"א[16] והרב ש"ז ברוין[17]. מקורם מהדין ד"לא תעמוד על דם רעך" דהחיוב הוא לחזור על כל צדדים להציל, ונראה שכן הוא גם לתת מגופו. וכן משמע גם מהא דכל מה שלא פסקו להלכה את דברי הגמי"י[18] שמחוייב להכניס את עצמו לספק סכנה היינו רק לענין ספק הסכנה, ולא לענין עצם התרומה מגופו כאשר אין בזה סכנה. אולם הגרא"י וולדינברג שליט"א[19] כתב שאינו מחוייב לתת מחייו העצמיים, והגדיר תרומת דם כחייו העצמיים, וניתן להבין שלדעתו אין חיוב בכלל לתרום מגופו[20], אלא רק לחזר על כל צדדים, ואף במצב שלא נשקפת לו סכנה[21]. וגם הוא הדגיש שיש בזה מצוה גדולה. וראה עוד בשו"ת משנה הלכות[22] שהעלה צדדים להסתפק בזה.
וראה מש"כ הרב אביגדר נבנצל[23] בשם הגרי"ז סולוביצ'יק מבריסק: "בצעירותי נשלחתי אל מרן הגרי"ז זצ"ל על-ידי אמי מורתי תבלח"ט לשאול אותו אם מותר להשפיע על אדם לתרום דם. תשובתו היתה שמותר לומר לאדם שפלוני זקוק למנת דם, אבל אין ללחוץ עליו לתרום דם, גם לא על-ידי דיבורים". כאמור לעיל, דעת פוסקי דורנו אינה כך. אולי בגלל שינוי המציאות והקטנת הסיכונים הרפואיים.
ד. תרומה בפרזיס
לפני הגר"ש הלוי וואזנר שליט"א הובאה שאלה על תרומת כדוריות דם בפרזיס[24], ומהדברים נראה שהשואל דיבר במציאות שמוציאים את כל הדם מגופו של התורם, מסננים אותו ורק אחר כך מחזירים לתורם את יתרת דמו[25]. הגר"ש וואזנר דן אי חשיב מכניס את עצמו לסכנה, כיון שמוציאים את כל דמו, ומה שאחר כך מחזירים לו את הדם הוא פעולה חדשה שמצילה אותו מהסכנה. בעקבות זה כתב דמסקנת הפוסקים להחמיר בספק סכנה, ואולי בגדר ספק שאינו מוכרח כיון שהנסיון מורה שאין בזה סכנה, ועל כל פנים ודאי שאינו בגדר חיוב.
במציאות כיום מקובל להתרים על ידי פרזיס ללא כל חשש סכנה. וזאת בגלל שלא מוציאים כמות גדולה של דם בפעם אחת, אלא מוציאים מעט דם, מסננים אותו ומחזירים את יתרת הדם לתורם, ורק לאחר השבת הדם לתורם מוציאים עוד כמות קטנה של דם לסינון.
ניגשנו לדון בדברים אלו עם מו"ר הגר"מ הלברשטאם שליט"א, נשיא ארגון "לב מלכה"[26], והוא הסכים עימנו שדינה של תרומה זו צריך להיות כמו כל תרומת דם, ואף ניתן להקל יותר בחשש לסכנה משום שאין איבוד של מרכיבי דם (מלבד מה שנתרם בפועל)[27].
הבאנו את הדברים לפני הגר"ש וואזנר שליט"א, והסכים עימנו באופן עקרוני. אמנם הוא ביקש אסמכתא רפואית לדברינו. ביקשנו משני רופאים ביסוס מוסמך למהלך של תרומה בפרזיס ולחשש הסכנה בזה, וקיבלנו מאמר מהספרות הרפואית המקובלת והמוסמכת[28], ומכתב רפואי מיוחד לנושא זה. לאחר מכן קיבלנו מכתב בשם הגר"ש וואזנר שליט"א[29], שבודאי כיון שעל פי המומחים לדבר אין באופן זה חשש סכנה, מצוה רבה לתרום הדם באופן הנ"ל, שעל ידי זה אפשר להציל רבים מישראל.
מקור: אסיא סז-סח, עמ' 93-98 (2001)
.* pheresis – כל תהליך שבו נשאב דם מגופו של אדם, ולאחר השאיבה מופרדים מרכיבים שונים, כששאר חלקי הדם מוחזרים לגופו של האדם – קרוי פֶרֶזיס. מטרת ההפרדה יכולה להיות לשם שימוש במרכיבים המופרדים, או כדי למנוע את השארותם בדמו של האדם. — העורך.
1. לא נתייחס כעת לשאלות אלו, אך חובה להזכיר שפורסם בשם גדולי הפוסקים שבדור, שהם קראו לתורמים פוטנציאליים לעבור את בדיקות ההתאמה לחולה המסויים הזה.
2. בהמשך נרחיב אודות תרומת טרומבוציטים, הנוגעת גם לנדון שלנו.
ישנו הבדל משמעותי, שבתרומת מח עצם קשה מאוד למצוא תורם נוסף שמתאים (הסיכוי 1:10,000), כך שאצל מי שמתאים ניתן להגדיר את המצוה כאינה יכולה להעשות על ידי אחרים; מה שאין כן במרכיבי דם מצויים, שניתן למצוא תורם אחר. במאמר זה לא נתייחס לנקודה זו.
4. אודות כל זה ראה במאמרו של הרב מרדכי הלפרין "נטילת איברים להשתלה מתורם חי – היבטים הלכתיים", אסיא מה-מו טבת תשמ"ט.
5. צילום המכתב מובא באסיא סז-סח עמ' 97.
1 יעויין במאמר הנזכר של הרב הלפרין, ובספרי בדמיך חיי (הוצאת ארגון "לב מלכה", ירושלים תש"ס) פרק א סעיף ב. תשובת רדב"ז זו נדונה בעוד הרבה מקומות, ואכמ"ל.
1 ההגדרה לקוחה מתשובה של הרב שאול ישראלי זצ"ל במאמרו "תרומת איברים מתורם חי", אסיא נז-נח כסלו תשנ"ז.
[וראה מה שכתב הרב זילברשטיין באסיא מא (יא, א) עמ' 5-11; ספר אסיא ז עמ' 3-9, במאמרו "עד כמה חייב רופא להסתכן כדי להציל אחרים", עמ' 5-11 שם. ראה גם מה שכתב על "שיקולים כספיים בהצלת חיי אדם", אסיא נה (יד-ג) עמ' 46-53, על גדר המצווה לרפא. — העורך]
1 ראה בספרי בדמיך חיי, פרק א סעיפים ג-ה, עיקרי הדברים מובאים להלן.
1 כאשר הצגנו לפניו את הדברים הדגשנו שבמשך השנים לא נתקלנו במציאות (בהתרמות דם) שניתן להגדירה כאינה יכולה להעשות על ידי אחרים באופן מוחלט, כך שאין מה לדון אם לחייבו. [וכאשר מדובר בדם המשתייך לאחד מתת-הסוגים הנדירים, צריך שאלת חכם.]
1 בתשובה שמובאת בספרי בדמיך חיי עמ' 81-82.
1 הובא בנשמת אברהם כרך ד, אה"ע סי' פ ס"ק א עמ' קצד.
1 שערים המצויינים בהלכה סי' קצ ס"ק ד.
1 הל' רוצח א, טו (דפוס קושטינא) בשם הירושלמי, ועיין בסמ"ע (חו"מ תכו ס"ק ב) שלא פסקו את דבריו להלכה.
1 בתשובה הנזכרת – ציץ אליעזר חט"ז כג.
2 וכן ביאר הגרב"ד פוברסקי ראש ישיבת פוניבז' (בד קדש חלק ד סי' נב עמ' סד), והוסיף בעל פה דהוא הדין בתרומת דם דהוי כאיבר שלו, ואין נפק"מ במה דגזעו מחליף.
2 וכן כתב בציץ אליעזר חי"ג סי' קא אות א, וכתב זאת אף לדעת הירושלמי.
2 להגר"מ הקטן (קליין) גאב"ד אונגוואר, מהדו"ת סי' תנג.
2 אסיא נג-נד (יד, א-ב) עמ' 208.
2 שו"ת שבט הלוי חלק ה חו"מ סימן רי"ט. שאלה זו נשלחה גם לגרא"י וולדינברג שליט"א – ציץ אליעזר חלק ט"ז סימן כ"ג, וכתב כעין אותם דברים בנידון זה.
2 הבנה מוטעית זו שמוציאין את כל הדם מגופו של התורם ומשאירים את גופו ללא דם
עד להפרדה ולהחזרה – ברור שאין לה מקום כלל שהרי ברגע שהדם כולו מוצא מגופו
של אדם אזי הוא ימות בודאות ואינו ענין לסכנה או ספק סכנה. לכן תמוה שהשואל שאל על מצב כזה. — העורך.
2 העוסק בתחומים אלו. השאלה היתה בשם ועבור הארגון שכתובתו רח' ברוכים 8, ירושלים.
2 הנידון למעשה אצל הגר"מ הלברשטאם שליט"א היה אודות תרומת טרומבוציטים, וכך הדברים מובאים בספרי "בדמיך חיי" פרק א סעיף ה'.
28. Adverse Effects of Aphresis Donation, Transfusion 38 Oct 98, p. 938-943.
2 נכתב על ידי תלמידו הגרמ"ש קליין שליט"א, דומ"ץ בבית ההוראה שלו ורב שכונת אור החיים בבני ברק. ייש"כ.