סימן כ – היפרדות שליה
דמם האוסר מן התורה?

ראשי פרקים:
פרק א – מהי שליה
פרק ב – היפרדות שליה
פרק ג – שלית פתח
פרק ד – היפרדות קרומים

פרק א. מהי שליה
השליה [בלטינית פלצנטה, Placenta] היא האיבר שמתפתח יחד עם העובר במהלך ההריון. תפקידה העיקרי לאפשר חילוף חומרים בין האם לעובר. למשל: העברת חמצן וחומרי מזון מדם האם לדם העובר, והעברת חומרי פסולת מדם העובר לדם האם.

מימין: עובר ברחם ניזון מחבל הטבור שמחובר לשליה המוצמדת לדופן הרחם
משמאל למעלה: צד השליה הנראה מתוך הרחם (מבט מכיוון העובר)
משמאל למטה: צד השליה הצמוד לרחם

השליה נוצרת במהלך ההריון מתאים של העוברון החודרים לתוך רירית הרחם. המעבר של החומרים השונים איננו ישיר, אלא דרך ממברנה – רשת ביולוגית עדינה שמצידה האחד דם האם ומצידה השני דם העובר.

כ15 דקות לאחר הלידה, הרחם מתכווץ ופולט החוצה את השליה וחבל הטבור.

במהלך ההריון יש חשיבות רבה להצמדות המלאה של השליה לדופן הרחם. שכן בצד האימהי של השליה קיימות מעין בריכות של דם אימהי, שאינן דולפות עקב ההצמדה ההרמטית של השליה לדופן הרחם.

במצבים לא תקינים יכולה היצמדות הרמטית זו להפגע – "היפרדות שליה" בשפה הרפואית, ואז דם אימהי בורח מדופן הרחם אל חלל הרחם.

פרק ב. היפרדות שליה

שאלה:

מאן דהו העלה כי דמים בהריון הנובעים מ"הפרדות השליה" הם בגדר "מכה באותו מקום" ואינם דמים מן המקור האוסרים, וכי יש על כך תשובה, להתיר, ממרן בעל ה"ציץ אליעזר".

האם הדבר נכון להלכה?

תשובה:

1. דימום עקב היפרדות שליה הוא הדימום השכיח ביותר בהריון.

2. דם קושי האמור במשנה (נדה ד, ד; ובגמ' נדה לו, ב) הוא כמעט תמיד (99%) דם של היפרדות שליה. דם כזה (הנובע, כאמור מהיפרדות שליה) יכול להופיע גם בשליש הראשון של ההריון כאמור במשנה (נדה ד, ה ; ובגמ' נדה לח, ב).

3. לכן פשוט כביעתא בכותחא, שדם היפרדות שליה במצב שאינו מתאים להגדרות "דם קושי" שדווקא אותו התירה תורה – כגון ששפתה, או שנמשך ימים רבים מעבר לזמן האמור במשנה, או שאירע שלא בתוך י"א יום שבין נדה לנדה – הרי הוא דם אוסר ומטמא מן התורה, ובמצב כזה קיים איסור כרת ודאי.

4. לפני כתריסר שנים אמר לי בעל של מטופלת בשם ת"ח מפורסם, להתיר דם היפרדות שליה, לאחר ששמע הסברים של רופא שהתייחס אליו כדם מכה. נחרדתי אז מטעות זו בהוראה, טעות שנבעה מהבדלים ידועים בין שפת הרופאים לבין לשון ההלכה. במקום העמדתי אותו על הטעות, ובקשתי שיחזור לאותו פוסק ויעביר לו את האמור למעלה. מאז חלפו תריסר שנים ולא שמעתי יותר את ההיתר המוטעה הזה מפי שום אדם.

5. לבקשת כת"ר בדקתי בשבת האחרונה גם במפתחות לשו"ת ציץ אליעזר, גם בספרי המאספים המיוחדים "נשמת אברהם" ו' חלקים, והאנציקלופדיה הלכתית-רפואית ו"כ, ולא מצאתי שום איזכור או עדות להתיר ח"ו דם היפרדות שיליה בהריון.

6. ראוי להוסיף כי במהדורה החדשה של הנשמת אברהם (תשס"ז), יו"ד קפז ס"ק ב(2), מובא פסקו של הגרי"י נויבירט האוסר מטעם נוסף שיש לדון בו, עיי"ש.

לסיכום, היפרדות שליה, מבחינה רפואית איננה דומה לדוגמאות של דם מכה המובאות בחז"ל, ומבחינה הלכתית אין שום ספק שהדימום הנובע ממנה אוסר באיסור כרת, פרט למצבים בהם ניתן להגדיר את הדימום כדם קושי הסמוך ללידה בלא שפתה מן הצירים עד הלידה, וגם אז רק אם הדימום חל בי"א יום שבין נדה לנדה, כמבואר בפרק רביעי דנדה.

היפרדות שליה:
1 – דימום מפריד בין חלק מהשליה לדפן הרחם
2 – השליה
3 – העובר
4 – דופן הרחם

פרק ג. שליית פתח

שליית פתח היא מצב מסוכן, בו חלק מהשליה מכסה את הפה הפנימי של צואר הרחם.

בזמן ההריון הסכנה במצב זה היא שכל חדירה של אצבע או מכשיר לתוך הרחם דרך תעלת הצואר עלול לפצוע את השליה החשופה מול הפתח, ולגרום לדמום מסיבי מפציעה זו.

בזמן הלידה קיימת גם כן סכנה לדימום מוגבר המסכן את חיי היולדת ולכן לא מיילדים עובר עם שליית פתח אלא בניתוח קיסרי.

שאלה:

מה דין הדימום הנובע משיליית פתח?

תשובה:

כאשר מדובר בשליית פתח, כאשר כל פגיעה קלה בשליה באזור החשוף לפתח הרחם עלול לגרום לדימום מסוכן, יש מקום לראות כדם מכה את הדימום הבא מהשליה עקב הפגיעה. הסיבה לדימום כאן היא פציעה של ריקמת השליה, שלא כמו בהפרדות שליה.

כן פסקו גם הגרי"ש אלישיב והגרי"י נויבירט, הובאו דבריהם במהדורה החדשה של הנשמת אברהם (תשס"ז), יו"ד קפז ס"ק ב(1).

אמנם אם לא היתה פגיעה ופציעה של גוף השליה, ובכל זאת יש דימום מהרחם, אין להקל. שהרי הדימום יכול להיות תוצאה
של הפרדות שליה סמוך לפתח, ודימום
של הפרדות שליה אוסר מהתורה כמבואר לעיל בפרק ב'.

פרק ד. היפרדות קרומים

היפרדות קרומים שייכת לקבוצת הדימומים הנובעים מהיפרדות שליה, אלא שבהפרדות קרומים הנקראת גם Subchorionic Hematoma, ההיפרדות של השליה קלה והדם (ההמאטומה) נמצא ליד השליה ולא בינה לבין הרחם כמו בהיפרדות שליה.

שאלה:

אשה בהריון לאחר חודש שלישי, שנראו אצלה דימומים. ונאמר כי מדובר בהיפרדות חלקית של קרומי השליה. מה דינו של מצב כזה מבחינה הלכתית האם יש לראותו כדם מכה או כדימום רחמי רגיל?

תשובה

לאור העובדה שמנגנון הדימום בהפרדות קרומים דומה מאד למנגנון הדימום בהפרדות שליה ניתן לומר כי מבחינה פיזיולוגית מדובר על היפרדות שליה קלה שמכשירי האולטרה סאונד לא תמיד רגישים מספיק כדי להדגימה.

מכאן קל להגיע למסקנה שמבחינה הלכתית דין הדימום כדימום אסור של היפרדות שליה, וכמבואר בפרק ב.