בדין הפסקת מכשיר הנשמה
בדין הפסקת מכשיר הנשמה *
לכבוד הרופא התורני בנש"ק ד"ר אברהם שטינברג נ"י.
שלום רב,
יקרת מכתבו קבלתי אתמול. עברתי בתשומת לב על מספר שאלותיו בקשר לדברים שכתבתי בספרי החדש שו"ת ציץ אליעזר חי"ג סי' פ"ט. ובהיות ורואה אנכי בדבריו עירוב פרשיות, לכן אגדיר בזה את דברי הנאמרים וממילא יפלו הערותיו ונפתור את כל שאלותיו.
בדברי תשובתי שם הדגשתי חזור והדגש שהיתר הסרת מכשיר-הנשימה שאני כותב בא בגלל זה, מפני שהמקרה המדובר הוא בהיכא שלפני כן התברר באופן החלטי שאין לו כבר חיות עצמי לא מהמוח ולא מהלב, וכמו"כ בהיכא שברור כבר גם זאת שמכשיר-הנשימה לא יביא לו עוד חיות עצמית, ויגרום רק להארכת עיכוב יציאת נפשו בלבד, או כפי שפרופ' מאיר מכנה במכתבו שם את הנשימה הזאת ע"י המכשיר (מתוך השקפה רפואית) שהיא רק "פעולה טכנית של נפוח הריאות כשם שמנפחים בלון", וכן "כעין משאבה הדוחסת חמצן לתוך הריאות", ואין פה "כל פעולה ריאתית המכוונת ע"י המוח", ובמצב כזה הוא שכתבתי להתיר הסרת מכשיר-הנשימה.
ואם כן, אין לבוא כלל ועיקר לעשות השוואה לזה לסתם גוסס אשר הגם שרוב גוססין למיתה, אבל מיעוט חיים, וגם הא, מעט החיות שיש בו עדנה הוא חיות עצמית. ועל כן דעת לנבון נקל, שאין בדברי האמורים בספרי שם כל סתירה (כפי שחשב כבו' במכתבו) למה שהעלתי וביררתי בספרי רמת רחל סי' כ"ח, וכן בצ"א ח"ט סי' מ"ז, שיש חיוב לעשות מאמצים להצלת גוסס בכל מידי דאפשר לחברו אל החיים, כמיעוטא דחיים, או אפילו להאריך עי"כ את חיי השעה שלו, דשם הא חיים עצמונים המה.
וליכא ממילא גם לדברי כבו' במכתבו, שלומד להתיר הסרת המונע בכל מקרה שמוגדר כגוסס, ואין גם ממילא מקום לשאלתו שמוסיף לשאול אם זה נאמר רק כשסובל יסורין, כי בגוסס החי עדנה חיים עצמונים אסור בכלל להפסיק הטפול המסויים אפילו כשסובל יסורים, כמ"ש בח"ט שם, ואילו במקרה בכגון שלנו, שאין ולא יהיו לו עוד חיים עצמונים, מותר להסיר המונע אפילו כשאין יסורין (ובכלל אי אפשר לקבוע במצב כזה על מדת היסורין של החולה. יעוין מזה בספרי חי"ג סי' צ"א או"ז וע"ש).
ומכאן לשאלתו האחרונה במכתבו. אם בהיתר הסרת מונע נכללות גם הפסקת פעולות נוספות, כגון : מתן דם, מתן אנטיביוטיקה, וכן חמצן, אי-מתן אינפוזיה של נוזלים ומזון דרך הוריד – בחולה גוסס.
ותשובתי היא, אם מדובר בהיכא שאין ולא יהיה לו כבר חיות עצמית, כגון שמחובר גם אל מכשיר-נשימה, אזי עם הסרת או הפסקת מכשיר הנשימה מותר גם להפסיק כל הנז"ל. אבל כפי שאני מבין המדובר בזה הוא כשיש לו עוד איך שהוא חיים עצמונים והוא רק בבחינת גוסס שרובן למיתה ואזי ניתנים לו עוד כל הנז"ל כנסיון לפן יעלה עוד בידם לשוב לחברו אל החיים כמיעוטא דחיים, או אפילו להאריך לו עי"כ את חיי השעה העצמיים שלו, וא"כ בגוונא דא נראה, דאסור להפסיק לו הפעולות האמורות, והרופא חייב להמשיך לתת לו כל מה שאפשר לתת עוד בדרכי הרפואה כדי להאריך חייו העצמונים, פרט אם מכירים כבר שעת יציאת הנשמה, וכהדוגמא שהבאתי בספרי שם אות י"א בשם הס' חסידים, ובאשר שקשה לנו להגדיר זאת (וכפי שכותב כבו' במכתבו). לכן מה שכתבתי בספרי שם ללמוד מזה לנידוננו שם הוא רק זה, דמכש"כ שאסור להמשיך את תנועתו של כזה ע"י המשכת חלות חיצוני עליו ע"י מכשיר מבחוץ, בשעה שברור שאין כבר כל סיכוי להחזיר לו חיותו העצמית, וכמבואר בדברי שם.
וזה מכבר כתב לי רופא מפורסם אחד בזה"ל : "שנים רבות נהגו רופאים להפסיק מתן תרופות מסויימות – כאנטיביוטיקה לזיהומים – בזמן שסברו שאין בהם עוד תועלת. כמו כן במקרים של חולים הסובלים ממחלה ממארת (סרטן) ואשר קצם קרב, עקב הפזור הרחב של הגרורות במקומות רבים בגופם מפסיקים הרופאים את הטיפול בהקרנות ובחומרים כימוטרפויטיים. חולים אלה שקצם קרב וסבלם רב ולמרות, שחומרים תרופתיים חדישים אלה עשויים להאריך במקצת את חייהם (ואולי את סבלם), אין הרופאים רואים חובה להמשיך בטפול שכזה, ובמקרים רבים הם מפסיקים את הטפול ומאפשרים לחולה לדעוך בשקט ולמות בכבוד". והרופא הנ"ז הוסיף בדבריו להצדיק את הנ"ל בטענתו שפעולות אלה הן במידה מעין "שב ואל תעשה", ואין בהם כח פעולה ישירה הפוגעת ישירות בחולה, וכתב להסתמך בזה על דברי הרמ"א ביו"ד סי' של"ט סעי' א' המתיר הסרת-מונע.
ואני השיבותי לו, שלדעתי מנהג רופאים זה הוא נגד ההלכה, ואין למנהגם כל דמיון למ"ש הרמ"א. דברמ"א הא המדובר בגוסס שבאופן טבעי עתו כבר עת-למות, אלא יש דבר המעכב זאת, לכן מתיר להסיר את המונע. אבל "מנהג הרופאים" שכותב עליו, הא המדובר על חולה שעדנה חי "חיים עצמיים" ורק "מלאים יסורים", וחיים כאלו מצינו שעדיפים בכל זאת ממיתה מיידית, ועיין במס' סוטה ד' כ"ב ע"ב דאיתא : רבי אומר הזכות תולה וכו' אלא מתנוונה והולכת וכו'. ובד' ו' ע"א איתא דאליבא דרב ששת גם לרבנן היא מתנוונה. וכן פוסק הרמב"ם בפ"ג מהל' סוטה ה"כ, דסוטה שיש לה זכות ת"ת ה"ז תולה לה ואינה מתה לשעתה אלא נימוקת והולכת וחלאים כבדים באין עליה עד שתמות שנה א', ב' או ג' לפי זכותה והיא מתה בצביית בטן ובנפילת אברים. הרי להדיא, שגם המשכת חיים של חלאים כבדים, אשר אין מפלט מהם, ג"כ תלוי בזכות, ויעוין עוד בתיו"ט על המשניות שם בפ"א דסוטה מ"ט, שכותב להוכיח מהנ"ז, שזו המדה מדה טובה היא, דאע"פ שנתנוונה וחייה חיי צער אפ"ה זכותה גרמה לה זה עיי"ש.
הרי לנו, דאדם שנגזר עליו מיתה, רק ע"י זכות יכול לזכות שיחליפו לו זאת בחיים מלאים יסורים של כמה שנים ל"ע.
על כן, לדעתי ברור הדבר שרופא שיכול לעזור לחולה כזה להאריך לו בחכמת-רפואתו את החיים, ולו אפילו במקצת, ובפרט גם להקל את סבלו, ואיננו עושה כן הוא עובר על חיובו מן התורה לרפאות חולי ישראל, וכדברי הרמב"ם בפיהמ"ש דפ"ד דנדרים שכותב שזה נכלל בפי' מ"ש הפסוק "והשבותו לו" לרפאות את גופו ולגמול לו חסד בחכמתו ע"ש, כי גם המשכת חיים כאלה, אשר בהרבה פעמים בע"כ הוא חי, ג"כ זוכים להם רק ע"י זכות דעדיפות לזה מאשר ימות מיד, כי יפה שעה אחת במצוות ומעשים טובים בעוה"ז מכל חיי העוה"ב. ומי יודע רוח בני אדם, ובאיזה שעה הוא שיכול לזכות על ידה לקנות את עולמו, ובפרט בשעה שרואה שמטה ידו ועולמו חשך בעדו רח"ל, דבודאי במצב זה לא פעם נושא את עיניו לשמים ומתחזק באמונה ושב בתשובה, וזוכה שלא ידח ממנו נדח.
חושבני שדברי האמורים יכולים לשמש גם תשובה לשאלותיו של כבו' בכל היכי שהחולה חי עדנה חיים-עצמונים ומצטרפים ומוסיפים הבהרה להדברים שכתבתי לו לעיל מיניה.
ואסיים בזה בברכה ובהוקרה,
אליעזר יהודא וולרינברג
*
למכובדי הרופא התורני בנש"ק ד"ר אברהם שטינברג נ"י
שלום רב,
אתמול קבלתי מכתבו השני, והנני מוסיף להסביר לו שנית כדלקמן :
עמ"ש במכתבי הקודם, דבדברי תשובתי בספרי הדגשתי חזור והדגש שהיתר הסרת מכשיר-הנשימה שאני כותב בא בגלל זה מפני ש"המקרה המדובר הוא בהיכא שלפני כן התברר באופן החלטי, שאין לו כבר חיות עצמי לא מהמוח ולא מהלב וכו'". שואל כב' וכותב, דברים אלו לא מובנים לו, כי אם אמנם אין לו כבר חיות מהמוח ומהלב כאחד – הלא הוא מת גמור לכל הדיעות, וברור שלמת גמור אין שאלה על הפסקת מכשיר או טפול ע"כ.
ואשיבנו. אין הכי נמי, דבר ההיתר של הסרת המכשיר שאני כותב בנוי באמת על יסוד זה מפני שהוא כבר נחשב כמת, והשאלה שישנה בזה הוא בהיות שמורגש בו חיות ע"י גורם חיצוני, אשר נותן תנועה בגופו, וגם מונע מהגוף שישלטו בו סימני מיתה, ככחול, ורקבון, וכדומה. ע"ז הוא שביררתי והוכחתי שחיות פרוביזורי כזה הבא מגורם חיצוני לא נקרא חיות, וכי הסרתו מהגוף אינו אלא כהסרת מונע. ועוד זאת, שאין גם לחוש לפן ואולי נמצא עוד במעמקים איזה נקודת חיות עצמית שלא הצליחו להבחין בו, ואולי במשך הזמן ע"י המשכת הפעלת מכשיר-הנשימה ישוב עי"כ להתגלות ויתעורר כל הגוף לתחיה. כי אין לנו בזה אלא דברי חז"ל בסימני המיתה, ומכיון שנתברר שאין כל חיות עצמית במוח ובלב, ובאשר הוא שם בלי מכשיר הנשימה הוא בבחינת מת, מותר להוריד ולהסיר את המכשיר, והחששות שרוצים לחשוש בזה הוא שוב בדומה לחששות אלה שרוצים לחשוש בכל המתים, ומשהים אותם בגלל כן יומיים מלקוברם, אשר החתם סופר ז"ל (חיו"ד סי' של"ח) יצא נגדם במקלו ותרמילו, ודחה באמת הבנין שבידו דברי הרופאים האומרים "שאין נודע גבול המבדיל בין חיים למות וא"א אלא בעיכול הבשר", ופסק גם בסכינא חריפא, דמה שמצינו לפעמים שקורה חוץ להיקש הטבעי ושב לתחיה אין זה נכלל אפילו בגדר של מיעוטא דמיעוטא ואין לחוש לזה.
פרט להוציא מן האמור. אם קונן עדיין איזה ספק שאולי ישנה עוד נקודת חיות עצמית בלב ובנשמת רוח-האף שאי אפשר לוודא, "ויש מקום לחשוש שאולי עצם הניתוק יגרום למותו (כדבריו במכתבו)" – אזי באמת אסור עוד להסיר את מכשיר-הנשימה. וכדי לצאת ידי ספק רחוק זה, ואשר מאידך קביעת הרופאים היא שאפסה כל תקוה שיחיה עוד, אזי באמת טובה היא איפוא בכה"ג המצאתו של פרופ' מאיר לחבר את המכשירים לשעונים הדומים לשעוני שבת, ואז כשתופסק פעולתם באופן אוטומטי ויתברר שאין לחולה כל סיכוי כלשהו להשאר בחיים אזי לא יפעיל אותם מחדש (כמפורט דבר הצעתו בספרי שם) ויש להנהיג על פיה. וגם את האבחנה אם הם לו עוד עדנה חיות שצריכים לשם כך להפסיק את פעולת המכונה, יש לסדר שתופסק ג"כ באופן הנ"ז אם אמנם יש לחוש (כדבריו במכתבו), שאולי יש לו עדיין קצת חיים עצמיים ועצם הניתוק יגרום למותו.
ב. ומה שכבו' מוסיף במכתבו לשאול גם מהרמ"א בסי' של"ט, שמוכח משם ג"כ שהמדובר במי שהוא גוסס ולא במי שהוא כבר מת, וא"כ מהי ההגדרה של גוסס באופן מעשי שדברו בו הפוסקים, ע"כ.
הנה תשובתי בזה כתשובתי האמורה לעיל, ופשט כוונת דברי הרמ"א היא, דמכיון שרק המלח שעל לשונו, או קול הדופק מעכב את יציאת הנשמה (ובודאי כוונתו כשאפשר לאבחן זאת ע"י בדיקת מומחה שיקבע שבדרך הטבע עתו כבר עת למות) אזי אין כבר חיים עצמיים, והחיות היא חיות הבא מן החוץ, ולכן מתיר להסיר את המונע, וההפרש שבין נידון הרמ"א לבין נשוא דיוננו הוא רק בזה, שברמ"א המדובר כשיש גורם מבחוץ הטבוע בתיק היצירה המעכב את יציאת הנפש (הוא החיות והתנועה), ואילו בנידוננו הגורם הוא פעולת אדם מבחוץ ע"י נתינת והחברת מכשיר-נשימה המפיח בקרבו חיות ותנועה מבחוץ. אבל הצד השוה שבהן, שבשניהם אין כח חיות עצמי פנימי הגורם לעיכוב יציאת הנפש, ולכן בא זה ולימד על זה, שכשם שבשם התיר הרמ"א הסרת המונע, כך גם בנידוננו מותר ג"כ להסיר את המונע שהוא מכשיר-הנשימה.
ומינה, שהא בסתם גוסס, שאין שום גורם מבחוץ המעכב את יציאת נשמתו, ורק באופן טבעי הוא ממשיך עוד את חיותו, ולו הרופפת ביותר, אזי אסור בשום פנים ואופן לקרב את מיתתו, וע"ז הוא שנאמר במשנה שבת ד' קנ"א ע"ב, ונפסק כן בפשיטות ברמב"ם ובשו"ע שם, דהמעצים עם יציאת הנפש הרי זה שופך דמים, ורק לאחר שפסקה נשימתו ושהיה זמן מועט לאבחן לפן נתעלף מותר לעמץ, וכדברי הרמב"ם בפ"ד מאבל ה"ה, וכההסבר הנפלא של הח"ס ז"ל בסי' של"ח שם, ושזה תלוי בקביעת הבקיאים המבינים סי' מיתה, וכן רגע יציאת הנפש עפ"י קבלתם שבידם והוא הרגש כ"ש בנשימה ודפיקה ידועה יע"ש. ואני מתאר לק שבודאי ובודאי נודע מזה על אחת כמה לרופאים בחכמת-הרפואה שבידם וג"כ לפי קבלתם ולפי התפתחות הידע והתכשירים הרפואיים. ויותר מזה הרי לא נתנה תורה למלאכי השרת.
בכבוד רב ובברכה מרובה,
אליעזר יהודא וולדינברג
* בעקבות הבירור הרחב בענין רצח מתוך רחמים, שנכתב בגליון הקודם של אסיא, נתעוררו אצלי מספר שאלות על תשובתו של הרב וולדינברג בספרו האחרון – שו"ת אליעזר, חי"ג, סי' פ"ט – ואנו מפרסמים כאן את דברי ההבהרה וההסבר של הרב וולדינברג בשאלה חשובה זו.
העורך