האם מותרת השתלת לב ע"פ ההלכה?
הרב מרדכי הלפרין
האם מותרת השתלת לב על פי ההלכה* ?
מבוא
פרק א. ההתפתחות הרפואית בשנים האחרונות
פרק ב. האם כיום מהווה השתלת לב רציחה של המקבל ?
פרק ג. השתלת לב מלאכותי ולב מן החי
לב מלאכותי
לב מן החי
לב אדם
פרק ד. קביעת מוות בעוד הלב פועם
פרק ה. היתר רציחת ה"תורם" לשם הצלת חולה הלב.
א. עובר 80
ב. טריפה 82
ג. עכו"ם 85
פרק ו. הריגת עובר לשם הצלת האם
1. דעת החזון איש ור' ישעיהו פיק
2. דעת הרמב"ם, הנודע ביהודה והגר"ח הלוי
פרק ז. הריגת טריפה לשם הצלת ה"שלם", והריגת עכו"ם להצלת ב"ב
1 . טריפה
2. עכו"ם85
פרק ח. האם ניתן להוכיח מסוגית התלמוד על קיום דין ייהרג ואל יעבור במקום בו לא קיימת סברת "מאי חזית"?
לסיכום פרקים ה-ח
פרק ט. כללי ספקות בפיקוח נפש
פרק י. השתלות לב במרכזים הרפואיים בחו"ל
סיכום
א. בהשתלת לב אדם בחזהו של חולה הנוטה למות, יתכנו שני איסורים : רציחה של ה"תורם", ורציחה של החולה המושתל.
ב. במספר קטן של מרכזים רפואיים בעולם, אין כיום איסור רציחה של החולה המושתל, בעצם ביצוע ההשתלה, עקב ההארכה המשמעותית בחיי מושתלי הלב (80% השרדות כעבור שנה, ו-70-75% השרדות כעבור שנתיים במרכזים המתמחים בהשתלות לב). עצם הוצאת לב החולה לקראת החלפתו, איננה נחשבת כרציחה, כשם שניתוק הלב והריאות בניתוחי לב פתוח אינם נחשבים לרציחה.
ג. "תורם" חסר הכרה הנוטה למות באופן ודאי, ואשר מוחו חדל מלפעול, לדעת הגר"א נחשב כבר כמי שיצאה נפשו. (אם מותו הקרוב הוא אכן ודאי). דעה זו נדחתה, כנראה, מהלכה על ידי רוב פוסקי דורנו 152 .
ד. ברוב המצבים המעשיים מצבו של ה"תורם" מוגדר כ"טריפה" ע"פ כללי ההלכה, ואז לא קיימת סברת "מאי חזית דדמא דידך סומק טפי". קיימת מחלוקת רחבה אם במצב בו לא קיימת סברת "מאי חזית" אם קיים אז עדיין החיוב של ייהרג ואל יעבור בשפיכות דמים אם לאו. דעת רב אחאי גאון, ר"י בעל התוספות, הרמ"ך, המאירי, התפארת ישראל, ר' ישעיהו פיק, המנחת חינוך, הבית יצחק והחזון אי"ש (ובעקבותיהם גם הגר"ש ישראלי והגר"י גרשוני) שאין בכה"ג חיוב ייהרג ואל יעבור. לעומתם דעת הרמב"ם, הכסף משנה (בדעת הרמב"ם), הנודע ביהודה הגר"ח הלוי מבריסק, השפת אמת ובעקבותיהם גם הגר"מ פיינשטיין, הגרש"ז אויערבך ובעל הציץ אליעזר שגם בכה"ג נשאר החיוב של ייהרג ואל יעבור.
ה. בירושלמי מבואר שישראל לא מחוייב למסור נפשו באנסוהו להרוג עכו"ם. אולם כפי שמבואר להלן, אי אפשר ללמוד משיטה זו היתר לנטילת לב להשתלה, גם אם לא קיים חיוב של ייהרג ואל יעבור.
ו. לדעת הגר"ש ישראלי גם אם לא קיים חיוב ייהרג ואל יעבור בש"ד של נוכרי, אע"פ כן הריגתו אסורה ללא אונס וכפייה ישירה, שכן אסור להתרפא ע"י שפיכות דמים גם כאשר לא קיימת סברת "מאי חזית". (ולפי זה גם המתירים רציחת טריפה להצלת שלם במצבים של אונס, צריכים לאסור ריפוי ע"י הריגת טריפה). האיסור נובע מגדרי איסור שבין אדם לחברו, משום שאסור להנצל אפילו ע"י פגיעה בממון חברו אם אין על חברו חיוב הצלה. יש חולקים על דעה זו של הגר"ש ישראלי.
ז. כאשר תורם הלב הסכים מראש לתרום את לבו להצלת החולה מתבטל האיסור הנובע מדיני בן אדם לחברו ולכן, בתנאים הנ"ל, מותר לקבל את התרומה אם ההשתלה מותרת על פי חוקי המדינה בה מתבצעת ההשתלה. אך לדעת פוסקי הדור הסוברים שחיוב ייהרג ואל יעבור קיים גם כאשר לא קיימת סברת "מאי חזית", לא תמיד תועיל הסכמת התורם להתיר את הוצאת הלב הפועם.
* הרחבת דברים שנאמרו במסגרת יום-שכולו-תורה בחסות הראשון לציון הגר"ע יוסף שליט"א בי"ד בכסלו תשמ"ג, ונישנו בסמינר למורי הפקולטה למשפטים וחברי המכון למשפט עברי בכ"א באדר תשמ"ג.
1 . תמורה י: בגמ' "הכא במאי עסקינן באבר שהנשמה תלויה בו", וראה רש"י שם ד"ה כגון שהקדיש, ובגמ' שם יא. "בדבר העושה אותה טריפה", ובשטמ"ק שם יא. אות [ה].
2 . אע"פ שהכליות אינן נחשבות "כדבר [שאם ניטל] עושה אותה טריפה, אלא אדרבה, ניטלו הכליות כלול במשנת "אלו כשרות בבהמה" (משנה חולין ג, ב), ראה א. שטינברג, פרקים בפתולוגיה בתלמוד ובנושאי כליו, הוצאת מכון שלזינגר, ירושלים תשל"ה, עמ' 64.
אולם ראה ; Watts C. and Cambell, J.R., Res. Vet. Sci. 12, 234 (1971)
ואם כן נפלאים דברי חז"ל כפשוטם להלכה, שכן אם באופן טבעי קיימת אפשרות בחלק מהבהמות (למשל בעגלים צעירים) של חיים ללא כליות עקב הפרשה תחליפית לתוך הכרס, הרי לפי גדרי ההלכה לא ניתן לקבוע במוחלט דין טריפה על בעל חיים נטול כליות.
על כל פנים, בבני אדם אין ספק כיום שצמד הכליות הינו אבר שהנשמה תלויה בו.
3 . השימוש באינסולין ממקור חיצוני כתחליף לאינסולין הפנימי (המיוצר באיי לנגרהנס של הלבלב) עבור חולי סכרת-נעורים או נטולי לבלב, החל לפני כ-60 שנה. כליות מלאכותיות החלו לפעול ביעילות ולהצלת חיי אדם לפני כ- 30 שנה. השתלת כבד, לב וריאות החלה להאריך חיי אדם רק ב-10 השנים האחרונות.
4 . הכוונה להשתלת אברים מן החי (בניגוד להשתלת אברים מלאכותיים כגון לב מלאכותי, השייכים לקטגוריה הקודמת של תחליפים מלאכותיים). עד היום לא הצליחה, ברוב המקרים, השתלת הלבלב. ראה סקירה, להלן בהערה 6 , ושם בעמ' 674.
5 . ראה ע. אפלבום, עקרונות הביצוע של ניתוח לב, אסיא ל"ח, (תשמ"ד) עמ' 9-5, יודפס מחדש בע"ה בספר אסיא ו'.
6 . ראה סקירה עדכנית ומקיפה על תוצאות ההשתלה של האברים הללו: Cohen, D.J. et al., Cyclospurine A: A New Immunosuppressive Agent for Organ Transplantation, Annals of Internal Medicine 101, 667-682 (1984)
7 . פרט למקרים חריגים, בהם השימוש באמצעים אלה כרוך באחת מ-3 העבירות החמורות: עבודה זרה, גילוי עריות ושפיכות דמים (פסחים כה.)
8 . אם הם מקצרים את חייו של החולה קיים כאן חשש של איסור רציחה. ראה מה שכתב הגר"א נבנצל. איסור רציחה בקיצור חיי אדם, להלן עמ' 260-259.
9 . ראה מש"כ הגרי"י עמדין במור וקציעה על או"ח סי' שכח ; הועתקו דבריו בציץ אליעזר, ח"ד, סי' יג עמ' סח בהערת כוכב, ובנשמת אברהם על שו"ע יורה דעה, סי' קנה ס"ק ב2. וראה מש"כ הגר"א נבנצל, מתן סמים משככים לחולה מסוכן, אסיא כה-כו (תש"מ), עמ' 41-39 (הודפס מחדש בספר אסיא ד, עמ' 262-260).
10 . ראה תפארת ישראל על מסכת מקואות, פרק ב בועז אות ז, ובשו"ע אבן העזר סי' ה סעיף יד בהג"ה "כל דבר הצריך לרפואה או לשאר דברים לית ביה איסור צער בעלי חיים".
11 . ראה נשמת אברהם, חיו"ד, סי' שמט סק"ג, ב 2 (סוף עמ' רסג), מה שכתב בשם הגרש"ז אויערבך שליט"א.
12 . שם, ג 1 (עמ' רסד).
13 . שם, סי' רנב, סק"ב.
15 . אגרות משה, יו"ד, חלק שני, סי' קעד ; מנחת יצחק, ח"ה, סי' ז-ח ; ציץ אליעזר, ח"י, סי' כה, פ"ב ה, ו, כו; מראי מקומות נוספים ראה ספר אסיא א, עמ' 236-234, ובספר לב אברהם ח"ב, פרק לא סע' ב; ובספר נשמת אברהם, שם-(הערה 13 ).
16 . וז"ל הגר"מ פיינשטיין באגרות משה שם (14): "כי שתילת הלב שהתחילו הרופאים לעשות בזמן האחרון היא רציחת שתי נפשות ממש, שהורגין בידים את מי שלקחו ממנו הלב כי עדיין הוא חי … וגם הורגין בידים מחיים ממש … את החולה במחלת הלב, כי ידוע שהרבה חולי לב מאריכים הרבה ימים ושנים, ובזה שנוטלין ממנו את לבו ומשתילין בו לב של איש אחר – הא כולם מתו בזמן קצר. רובן בזמן של שעות, וקצתם מתו בימים מועטים …" (ההדגשה שלי – מ.ה.).
17 . גם כאשר הניתוח הצליח מבחינה טכנית, מתו רוב המושתלים תוך זמן קצר עקב דחיית הלב על ידי מערכת החיסון של מקבל הלב, ולכן קיצר ניתוח השתלת הלב את תוחלת החיים של החולים מקבלי הלב, אשר ללא השתלה תוחלת חייהם היתה ארוכה יותר. (וראה הערה 16 לעיל).
18 . Cohen et. al.שם (הערה 6 ) בעמ' 674-673.
19 . ראה פרק ב להלן.
20 . הרב מנחם מ. כשר, בבעית השתלת לב, נועם יג (תש"ל), י-כ. "…לשיטת החכ"צ, אין ספק חיים ארוכים יותר בעתיד מתירין מיתה ודאית לחיים שהם ברגע זה חיים ודאיים, ואפילו שאפשר שאינם אלא חיי שעה …" (שם, עמ' יב); שו"ת דברי מנחם, סי' כז; וראה מה שכתב הגרא"י אונטרמן, בעית השתלת לב מנקודת הלכה, נועם, שם, א-ט; השתלת הלב בהלכה, שבט מיהודה, שער חמישי, שסז-שעד.
21 . שו"ת חכ"צ, סי' עד-עז.
22 . כרתי ופלתי, סי' מ אות ה, וראה הערה 24 להלן.
23 . ראה ע. אפלבום, שם (הערה 5 לעיל).
24 . ראה הרב א. וולדינברג, ניתוח לב בהלכה, אסיא לח (תשמ"ד), 16-10, יודפס מחדש בע"ה בספר אסיא ו'.
25 . בארץ מתבצעים כיום כ-1000 ניתוחי לב פתוח בשנה, והמנותחים באים מכל שכבות הציבור, דתיים וחילוניים, עמי הארץ ותלמידי חכמים, ולא שמענו מעולם ערעור או ספק בהיתר הלכתי של הניתוחים.
26 . ציץ אליעזר, ח"י, סי' כה פרק כה.
27 . יד רמה, סנהדרין דף עח ; שו"ת הריב"ש, סי' רנא.
28 . בכרתי ופלתי שם (הערה 22 ).
29 . הביא דבריו פרופ' א"ס אברהם, המעין כה, ג (תשמ"ה), תחילת עמ' 34, ובנשמת אברהם על שו"ע יו"ד, סי' קנה סק"ב, 1 .
30 . רמב"ם, הל' רוצח ושמירת הנפש, פרק ב הלכה ח.
31 . ראה תוס' סנהדרין עח ע"א, ד"ה ובגוסס.
32 . ראה הרב א. נבנצל, שם (הערה 8 לעיל).
33 . ראה אחיעזר, חלק א, סי' יב סק"ה "אבל כל שיש לדברי הרופאים רפואה – אין לו דין טריפה".
34 . חולין מב ע"ב, תוד"ה ואמר רב יהודה אמר שמואל וכן לטרפה.
35 . אסיא שם (הערה 24 ), עמ' 16.
36 . שם עמ' 10, 11.
37 . ד"ר ו. דה-וריז מלואיסוויל אשר השתיל 2 לבבות מלאכותיים בחזה אנוש, מסר דיווח בראיון בין-לאומי באמצעות לויין ב-17.1.85, המנותח הראשון היה ברני קלרק (12.12.82) אשר חי 112 יום אחר ההשתלה כאשר תוחלת חייו לפני ההשתלה היתה של ימים ספורים. המנותח השני ויליאם שרדר. ראה: לדעת, 16, 3, 18-17.
38 . בעת כתיבת הדברים חיים עדיין 2 מושתלי לב מלאכותי למעלה מ-7 חדשים מעת ההשתלה, כאשר תוחלת חייהם עפ"י הערכות רפואיות היתה פחותה בהרבה ונמדדה בסדר גודל של ימים עד שבועות. וראה עוד: הרב י. בלייך, תושבע"פ, תשמ"ד, קנא-קסג.
39 . במקרה אחד חיה תינוקת עם לב בבון כשלושה שבועות לעומת מקרה דומה בו לא הושתל לב בבון אלא נעשה נסיון שמרני לתקן את הלב האנושי הפגום, נפטר התינוק תוך מספר שעות.
40 . אם תוחלת החיים של התינוק המועמד להשתלה היתה פחותה מ-30 יום, אזי הריהו בחזקת נפל. לעומת זאת אם חי כבר יותר מ-30 יום אלא שסופו למות ממום שנולד אתו, ראה שבת קלה ע"ב : תניא ר"ש בן גמליאל אומר : כל ששהה ל' יום באדם אינו נפל. אך ראה סוגית התלמוד יבמות פ ע"א וע"ב, ובדברי המאירי שם. וראה מש"כ הרב זלמן נחמיה גולדברג, יחוס אמהות בהשתלת עובר ברחם של אחרת, תחומין ה (תשמ"ד) פרק א סע' 3, עמ' 251, ד"ה אכן כל זה בנפל שאינו יכול לחיות ל' יום.
וראיתו שנולד טריפה מן הבטן חשיב חי מהא שמועלת לו שחיטה לכאורה צ"ע. שהרי במשנה מבואר שמועילה שחיטה בנולדה טריפה מן הבטן בניגוד לבן שמונה חי, כי טריפה יש במינה שחיטה משא"כ בן שמונה חי אין במינו שחיטה (הרי שאין להבדיל בעצם ההגדרה של נולדה טריפה מן הבטן מבחינת עצם הגדרת מצב החיות). וכן מבואר בשבת קלו ע"א שטריפה "אף על גב דמתה היא שחיטתה מטהרה", אלא שרבנן נזקקין לטעם ש"יש במינה שחיטה".
וא"כ יתכן שנולד טריפה מן הבטן הוי כנפל לענין דיני רציחה, ואף שחי יותר מ-30 יום, לפחות כמו בן שמונה שמת אחרי עבור 30 יום כמבואר בסוגית יבמות שם.
ראה עוד מש"כ הגר"א וולדינברג הדרום נ, ניסן תש"מ, 159, ומה שהובא שם בשם שו"ת לב-אריה לגרא"ל גרוסנס.
43 . ואז הדיון קשור בשאלה הכללית של השתלת אברים מן המת במקום פקוח נפש, ומותר לכו"ע בהסכמת התורם, וללא הסכמתו הדבר שנוי במחלוקת בין הבנין ציון שאוסר להינצל בממון חברו גם במקום פיקוח נפש, לבין דעת החת"מ סופר והנודע ביהודה המתירים ניתוח מתים במקום פיקוח נפש (על אף ניוול המת) גם ללא הסכמת הנפטר.
44 . פרק א משנה ו.
45 . חולין כא ע"א.
46 . הל' טומאת מת פ"א הלכה טו.
47 . אמנם ע"פ מה שכתב הרב י. בלידשטיין, הדרום לג (תשל"א), 75-73, להבדיל בין מצב של מיתה לבין מצב של התזת הראש שמטמאה מחיים, אך אין זו מיתה. א"כ יהיה אסור בכה"ג להשתמש בלב של מותז ראש הנחשב כחי (אף שמטמא טומאת מת !). אמנם אין הדברים מסתברים כלל, שכן משמעות המשנה שהותז ראשו כלול בגדר המוזכר בראש המשנה : שיצאה נפשו, וא"כ דינו כמת לכל דבר. וכן מבואר באגרות משה יו"ד ח"ב, קע"ד ענף א'. ולשון המשנה בחולין ט, א, עד שתמות או עד שיתיז את ראשה, הכוונה עד שתידום ללא כל תנועה (עפ"י הכתוב "וימת לבו" – ש"א כה, לז), או עד שיתיז את ראשה, אף שאיננה דוממת אלא מפרכסת כזנב הלטאה שכבר יצאה נפשה.
48 . א. שטינברג, קביעת רגע המוות – היבטים היסטוריים, פילוסופיים ורפואיים, ספר אסיא ג, עמ' 403-393 ; נועם יט, רי-רלח.
49 . הרב ג.א. רבינוביץ, מסוכן, גוסס והגדרת שעת המוות, הלכה ורפואה ג (תשמ"ג), קו-קיא ; הרב ש. גורן, חיי הלב כאבר בודד אינם מהווים חיים, מחניים קכב (תש"ל), יד-טו; ראה עוד א.שטינברג, קביעת רגע המוות – היבטים הלכתיים, ספר אסיא ג, 423-404, הערה 23.
50 . ראה א. שטינברג שם (הערה 49 ), עמ' 422-421; נועם שם (הערה 48 ), עמ' רלו, הערה 118.
51 . שו"ת חת"ם סופר, יו"ד, שלח.
52 . פרט למקרים המובאים ברמב"ם שם (הערה 46 ), וראה הערה 47 .
54 . בהג"ה על שו"ע אבן העזר, סי' קכא סע' ז, מובא פירוש למלה "גוסס" עפ"י התרגום, ישעיהו ס, ד: "על צד תיאמנה – על גססיהן, כלומר על החזה שלהן, וענין גוסס הוא שהקרוב למיתה מעלה ליחה בגרונו מפני צרות החזה". ומבחינה רפואית כוונת הדברים לנשימה במצב של בצקת ריאות, שהיתה בעבר סימן מובהק למוות מתקרב. אמנם ניתן לפרש את נשימת החזה של הגוסס כנשימת gasps, היינו הנשימות הידועות כסימן מבשר מוות קרוב של חולה טרמינלי. ראה: 128 .p ,1983 ,.ed IOtth ,Medicine ofInternal Principles Harrison's are and damage brainstem lower bilateral reflect ,inspiration held-in ,Gasps"."damage brain severe of pattern respiratory terminal the as known well
וראה א.שטינברג, רצח מתוך רחמים לאור ההלכה, ספר אסיא ג, 457-424, שכתב שם בעמ' 454 שהמונח גוסס איננו מוגדר כלל באופן מעשי (וראה גם בהערה 128 שם). אך ראה מה שכתב הגר"מ פיינשטיין, תשובה בהלכות רפואה, מוריה יג, ז-ט (תשמ"ד), נב-סא, ובעמ' נד שם כתב : "ואנשי חברה קדישא … היו בקיאין כזה [בהכרת מצב הגסיסה – מ.ה.], וכמדומני שרופאים הרוצים לידע כשנמצאים בבתי חולים שמצוי שם גם אלו שמתים שם, יכולים להכיר זה כשישתדלו להיות אצל החולים הנוטים למות". וראה באנציקלופדיה תלמודית, כרך ה, ערך גוסס.
55 . פרופ' חיים סומר מבית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה בירושלים, פיתח לפני כ-10 שנים שיטה מדוייקת לבדיקת מסלולי השמע במוח, בעזרת השמעת קול חיצונית, ומדידה של הזרמים החשמליים במסלולי השמע עם אלקטרודות חיצוניות בסיוע מחשב המבטל את השפעת הרעשים החשמליים משאר חלקי המוח. בשנים האחרונות התברר, שקו שטוח בבדיקה זו (המכונה ABR) כאשר המכשיר תקין (ונבדק במקביל על אדם בריא) והנבדק אינו חרש, משמעותו מות ודאי תוך זמן קצר ללא שום סיכוי להחזרה למצב הכרה.
על אלפי המקרים שנבדקו בעזרת מערכת זו ראה :
Goitein, K., Amit, Y., Fainmesser, P. and Sohmer, H. Diagnostic and prognostic value of auditory nerve brainstem evoked responses in comatose children. Critical 1983. ,11:91-94 .Care Med
Goldie, W.D., Chiappa, K.H., Young, R.R. & Brooks, E.B. Brainstem auditory and ,31:248-256 short-latency somatosensory evoked responses in brain death. Neurology 1981.
.Karnaze, D.S., Marshall, L.F., McCarthy, C.S., Klauber, M.R. & Bickford, R.G Localizing and prognostic value of auditory evoked responses in coma after closed 1982. ,32:299-302 head injury. Neurology
Sanders, R.A., Smriga, D.J., McCullough, D.W., and Duncan, P.G. Auditory ,55:227-236 .Brainstem responses in patients with global cerebral insults. J. Neurosurg 1981.
Seales, D.M., Rossiter, V.S. & Weinstein, M.E. Brainstem auditory evoked responses 1979. ,19:347-352 in patients comatose as a resuli of blunt head trauma. J. Trauma & .Tsubokawa, T., Nishimoto, H., Yamamoto, T., Kitamura, M., Katayama, Y Moriyasu. N. Assesment of brainstem damage by the auditory brainstem responses in 1980. ,43:1005-1011 .acute severe head injury. J. Neurol. Neurosurg. Psychiat fvExrf "11Pj qtFEfrq nyb1 G~ : j~f 1~1rj nu~G q1(EP f11A Fgyn Hy11P1nln n"
המסקנה הנובעת ממחקרים אלו היא: יש כיום שיטה אמינה לקביעת העדר פעילות מוחית המצביע על מוות מלא ודאי בתוך פרק זמן קצר.
58 . ראה פרק ב לעיל.
59 . כיום מצליחים להקפיא עוברים בשלבים הראשוניים ביותר שלהם, ואח"כ ניתן להפשירם בטכניקה מיוחדת ולהשתילם ברחם האם, כאשר בתום חדשי ההריון נולד ולד בריא. ראה :
Carolyn B. Coutan, Freezing Embryos. Fertility and Sterility, 42 (2), pp. 184-186, 1984
60 . יבמות טז, ג.
61 . כשם שהדין במשנה הבאה שם (טז, ד) "כמי ששלשלוהו לים ולא עלה בידם אלא רגלו, אמרו חכמים: מן הארכובה ולמעלה תינשא", והטעם משום שודאי ימות, כמבואר שם ובדברי הפוסקים.
62 . ערכין, א, ג.
63 . שו"ע אבן העזר, קכא, ז.
64 . שם.
65 . יבמות קכ ע"ב.
66 . כוונת התלמוד שניתן לעצור דימום מחתכים אם מבצעים את החתכים בחרב לוהטת, או מקרבים חומר לוהט לחתך קיים. (ראה מאירי על סוגיא זו. ומצוי כאן מקור מענין להמוסטאזיס באמצעות חימום, אשר מקובל כיום באופן שגרתי בחדרי הניתוח).
67 . ובזה מיושבת שפיר תמיהת התוס' שם ד"ה למימרא.
68 . הלכות ערכין, פ"א, הלכה יג-יד, וראה במשנה למלך שם. וכן דעת הצפנת פענח בדעת הרמב"ם (אך ראה רדב"ז שם, ובלח"מ שם הי"ד).
69 . בלשון התוספתא ערכין א, הרישא מחולקת לשנים : דין הגוסס שאינו נידר ונערך ודין היוצא ליהרג, אח"כ דעת ר' חנינא שהיוצא ליהרג נערך מפני שדמיו קצובין, ואח"כ דעת ר' יוסי שנודר ומעריך ומקדיש, ותשמע שאף הוא אייר אך ורק בדין היוצא ליהרג שנדון לפניו.
70 . תוס' קידושין עח ע"ב, ד"ה לא צריכא; ערכין ד ע"א תוד"ה ולא אוציא ; ר"ן ורשב"א גיטין ע ע"ב; פסקי הרא"ש קידושין, פרק רביעי, סי' טז; ומרדכי רפ"ז דגיטין.
71 . רש"י קידושין עח ע"ב, ד"ה כשהוא גוסס, כתב שגוסס לאו בר מתנה. ולביאור האליהו רבה משמעות הגמרא שם פשוטה שגוסס שתמיד אינו בהכרה ממילא אינו יכול להקנות עקב היותו חסר הכרה, ולכן דין יכיר הכרחי להקנות לבכור [ע"פ הכרת האב] פי שנים גם בנכסים שנפלו לאב בעודו גוסס שאז אין מיגו שיכול להקנות בנפרד לבן, וכן מפורש כמעט בדברי הרשב"ם ב"ב קכז ע"ב, ד"ה בנכסים שנפלו לו כשהוא גוסס.
72 . אין הכרח שדחיית פירושו של הגר"א למשנת אהלות מכריח שתידחה גם המסקנה ההלכתית הנובעת מדברי הגאון לגבי הגדרת מוות, אלא שדחית באורו של הגאון דוחה את ההכרח לקבל את הגדרת המוות של הגר"א אשר די לפיה במילוי שני התנאים : חוסר הכרה ומוות ודאי.
73 . היינו איסורים שבין אדם למקום. אולם לגבי איסורים שבין אדם לחברו חלוקים הפוסקים אם נדחים מפני פיקוח נפש. ראה ב"ק ס ע"ב ; מאירי ב"ק פ ע"א ; אגרות משה, יו"ד ח"א סי' ריד ; החיד"א בפתח עינים על מסכת תמורה טו ע"ב ; רא"ש על הסוגיא ב"ק שם ; שו"ת בנין ציון, סי' קסז-קסח; וראה שו"ע חו"מ שנט, ד, וביאור הגר"א שם, ס"ק ד; נוב"י מה"ת יו"ד רי, שמתיר ניוול המת במקום פיקוח נפש. (ראה המעיין טבת תש"מ 17 ; ניסן תש"מ, 49. – א.ס.א.)
74 . נמנו וגמרו בעלית בית נתזה בלוד, סנהדרין עד, ע"א.
75 . פסחים כה, ע"א.
76 . ויקרא יח ה.
77 . יומא פה ע"ב.
78 . פסחים כה ע"ב; יומא פב ע"ב; סנהדרין עד ע"א.
79 . כלומר, אף שאין מצוה עומדת בפני פיקוח נפש "אין זו דומה לשאר עבירות, דמכל מקום יש כאן איבוד נפש, והתורה לא התירה לדחות את המצוה אלא מפני חיבת נפשו של ישראל. וכאן עבירה נעשית ונפש אבודה. מי יאמר שנפשך חביבה לפני המקום יותר משל זה, דילמא של זה חביבה טפי עליו. ונמצא עבירה נעשית ונפש אבודה" (לשון רש"י פסחים כה ע"ב ד"ה מאי חזית). ועיין בדברי התוס' שם, ד"ה אף נערה המאורסה שאם הדרישה של האנס היא להרוג ללא מעשה אקטיבי אלא בשב ואל תעשה, אזי "אינו חייב למסור עצמו כדי להציל חברו דאדרבא איכא למימר : מאי חזית דדמא דחבריה סומק טפי, דילמא דמא דידי סומק טפי".
80 . אף שאיסור הפלה הינו איסור שפיכת דמים (שיש בו חיוב מיתת בית דין) בדיני בני נח, כמבואר בדעת ר' ישמעאל, סנהדרין נז ע"ב, וברמב"ם הל' מלכים פ"ט ה"ד, הדבר אינו כל כך פשוט בדיני ישראל ; וחלוקים חכמי ישראל בשאלה האם בהפלה יש איסור רציחה מן התורה או שמא אין בהפלה איסור רציחה כלל אלא איסור אחר, מדאורייתא או מדרבנן. (וראה : א.שטינברג, הפלה מלאכותית לאור ההלכה, ספר אסיא א, 107 -124, ציונים 54-36). הדיון למעלה בהריגת עובר כדוגמא למצוות וחי בהם הדוחה איסור רציחה כאשר לא קיימת סברת "מאי חזית", יש לו משמעות רק לאותן דעות ראשונים הסוברים שיש איסור רציחה מן התורה בהריגת עובר, אף שאין על הריגה זו חיוב מיתת בית דין בדיני ישראל.
81 . בדיני בני נח יש חיוב מיתה בי"ד כעונש על הריגת עובר, כמצויין לעיל (הערה 80 ). אך בדיני ישראל אין חיוב מיתה על הריגת עובר, שהרי בחובל באשה הרה ויצאו ילדיה ישלם המפיל דמי ולדות לאב ואיננו נידון כרוצח כשם שנידון בהריגת האשה (שמות כא, כב-כג). וכן מבואר במשנה, נידה ה, ג, שחיוב מיתה קיים רק על תינוק בן יומו, כלומר לאחר שנולד כבר.
82 . מדברי הרמב"ם בהל' רוצח פ"ב ה"ח "ההורג את הטריפה … הרי זה פטור מדיני אדם" משמע, שיש איסור רציחה בהריגת הטריפה ואף חייבים על הריגתו מיתה בידי שמים. וכן דעת הגר"מ פיינשטיין שההורג טריפה עובר על הלאו לא תרצח שבתורה (ספר הזכרון לגר"י אברמסקי זצ"ל, הוצאת מוריה, ירושלים תשל"ח, עמ' תסח), וכן דעת הגר"י גרשוני (קול צופיך, ירושלים תש"ם, עמ' שעו) : דעות נוספות המחייבות מיתה ביד"ש על הריגת טריפה ראה בספר המפתח לרמב"ם, הוצאת שבתי פרנקל על הרמב"ם שם. אמנם הרב זלמן נחמיה גולדברג סובר שאין איסור רציחה בהריגת טריפה אלא שיש מצות עשה של הצלה או לאו של לא תעמוד על דם רעך גם במניעת הצלתו של אדם טריפה. ולכן ההורג טריפה מבטל מצות עשה של הצלה אף שאיננו עובר על איסור של "לא תרצח" (מוריה ח, ד-ה, נג-נד) וכ"כ באחיעזר, חלק יו"ד סי' טז אות ו, שאין איסור רציחה בטריפה. וכ"כ המנ"ח מצוה ת"ר. ולכאורה יש להביא ראיה לדבריהם מדברי התוס' נדה מד: בתחילת העמוד, שהוכיחו שגם אם מותר להרוג עובר בבטן בכל זאת מחללין עליו את השבת, מכך שמחללין שבת להצלת גוסס בידי אדם שההורגו פטור.
ברור גם כאן שהדיון למעלה בהריגת טריפה כדוגמא אפשרית למצוות וחי בהם, אשר דוחה איסור רציחה אם לא קיימת סברת "מאי חזית", יש לו משמעות רק לדעות הסוברות שיש איסור רציחה מן התורה בהריגת טריפה, אף שאין חייבים על הריגה זו מיתה בדיני ישראל.
83 . בניגוד להגדרת טריפה בבהמה על פי המשנה (חולין ג, א) מצריכה הגדרת טריפה באדם תנאי נוסף : ש"יאמרו הרופאים שמכה זו אין בה תעלה לאדם ובה ימות אם לא ימיתנו דבר אחר" (לשון הרמב"ם שם), וראה ספר המפתח על הרמב"ם בהוצאת שבתי פרנקל שם.
84 . בדיני בני נח חייבים מיתת בית דין על הריגת טריפה (רמב"ם, הל' מלכים, פ"ט ה"ד).
85 . ראה מה שכתב בעל השרידי אש, הגרי"י ויינברג, על היחס לנכרים (בשבועון "המודיע", שנה ה, גליון ג, עש"ק נח, א' דר"ח מרחשון תרע"ד, והועתק בספר "לפרקים", קריה נאמנה, ירושלים תשכ"ז, עמ' רפו-רצג): "שכל הדברים הנאמרים על העכו"ם אינם מכוונים כלל אל הנוצרים שבימינו, ואין להם שום שייכות לזמננו".
86 . לאותן דעות שאין איסור "לא תרצח" בהריגת טריפה (הערה 82 ).
87 . ספר ראב"ן על מסכת ב"ק דף קיג.
88 . מכילתא פרשת משפטים, הובאה בדברי הכסף משנה על הרמב"ם, הל' רוצח פ"ב הי"א.
89 . סנהדרין נז ע"א, רמב"ם שם.
90 . בעבר דילמה כזו היתה שכיחה במנח רוחבי של העובר ובחלק ממצגי העכוז. כיום מבצעים במקרים אלה ניתוח קיסרי ומצילים בכך גם את האם וגם את העובר.
91 . מסכת אהלות, ז, ו.
93 . חזון אי"ש על הרמב"ם, הל' רוצח, פ"א ה"ט, ומקורו בהערות החזו"א על חידושי הגר"ח הלוי (מבריסק) על הרמב"ם שם.
94 . השואל בתשובת הנוב"י ח"מ מה"ת, סי' נט.
95 . הל' רוצח ושמירת הנפש, פ"א ה"ט.
98 . הל' יסודי התורה, פ"ה ה"ה.
99 . שם ; מקשה על הרמב"ם מדוע כתב שאסור להסגיר לגויים יחיד (שאינו מחוייב מיתה) כדי להציל את כולם, וז"ל : "לא ידענא טעמא מאי. דהא אמרינן בגמרא דמשום הכי אמרינן בשפיכת דמים דיהרג ואל יעבור, דסברא הוא : מאי חזית דדמא דידך סומק טפי וכו'. והכא ליכא האי סברא, דהא יהרגו כולם והוא עצמו, ומוטב שיהרג הוא עצמו ואל יהרגו כולם והוא עצמו. וצ"ע".
100 . אמנם הסבר הרמב"ם להיתר הריגת עובר כדי לאפשר הצלת האם צריך עיון. א. אם העובר נחשב כרודף ולכן מותר להורגו מדין רודף, אם כן מדוע ביצא ראשו חדל להיות רודף ונאסר לפגוע בו אפילו להצלת האם ? ב. הרי בגמרא (סנהדרין עב ע"ב) מבואר שעובר אינו רודף "דמשמיא קא רדפו לה", או כלשון הירושלמי (סנהדרין סוף פרק ח) : "שנייא היא תמן, שאין אתה יודע מי הרג את מי", ואם כן – על סמך מה חידש הרמב"ם דין רודף בניגוד לדעת התלמודים ? ועיין בתוס' רע"ק על משנת אהלות ז, ו, שנשאר בתמיהתו על הרמב"ם. וכבר האריכו האחרונים (כדוגמת הנוב"י והגר"ח הלוי) בנסיון לישב התמיהות על שיטת הרמב"ם, וראה בספר המפתח (רמב"ם מהדורת שבתי פרנקל, שם).
(כדעת הרמב"ם כתבו גם בסמ"ג ל"ח, ור' בחיי, דברים כב, כו – א.ס.א).
101 . רמב"ם, הל' רוצח, פ"ב ה"ב.
102 . בית הבחירה, סנהדרין עב ע"ב. ובלשון זו השתמש גם ר' ישעיהו פיק (הערה 94 לעיל).
103 . מצוה רצו (קידוש ה'). (ועיין במנ"ח מצוה תר וצ"ע. – א.ס.א).
104 . תפארת ישראל, בועז, יומא סוף פרק ח. ודבריו שלא כדברי המאירי נדרים כב, א, ד"ה אסור.
105 . שו"ת בית יצחק (לר' יצחק יהודה שמעלקיש, תרנ"ה, ניו יורק תש"ך), יו"ד ח"ב סי' קסב.
(ועיין עוד בשו"ת בית יצחק או"ח סי' יח פ"ק טו. – א.ס.א).
106 . הבית יצחק, התפארת ישראל בלשון "שמא", המאירי שם מתיר מעיקר הדין להרוג חברו אם האלטרנטיבה היא שייהרגו שניהם, שכן אין כאן "מאי חזית" (וכקושית הרמ"ך על הרמב"ם לעיל הערה 99 ), אלא שאסר למעשה הריגת חברו בידים משום שמבחינה מעשית אין ודאות שאכן יהרגו שניהם.
107 .המנ"ח.
109 . ספר הזכרון שם (הערה 82 ), עמ' תסח, ד"ה וגם לענין אונס.
110 . שו"ת ציץ אליעזר, ח"י סי' כה, פרק ה.
111 . הובאו דבריו בספר נשמת אברהם, חיו"ד, סי' רנב הערה 24.
112 . לדעת החמדת שלמה, הובא בשו"ת אחיעזר, ח"ב סי' טז אות ה, חוזר ונלמד דין רוצח מהנערה המאורסה, וכשם שבנערה המאורסה ייהרג ואל יעבור אע"פ שאין סברת "מאי חזית", חוזר ונלמד דין שפיכות דמים, שגם בו ייהרג ואל יעבור גם כשאין סברת "מאי חזית". וכן כתב השפת אמת (הובא בקול צופיך, שם [הערה 82 ], סוף עמ' שעה). אמנם יש קושי בהבנת דיעה זו, איך נלמד לכתחילה דין ייהרג ואל יעבור לרוצח בו קיימת סברת "מאי חזית" לנערה המאורסה ללא סבה זו. ובשאלה זו דן פרק ח להלן.
113 . סוף פרק שמונה שרצים.
114 . תקרית קיביה לאור ההלכה, התורה והמדינה ה-ו (תשי"ג-תשי"ד), עא-קיג. בעמ' צו-צח ע"פ דברי הרשב"א, ומדברי התורת חסד, אהע"ז, מב ז, משמע ג"כ שאיסור להרוג טריפה להצלת השלם נובע מהאיסור להציל עצמו בממון חברו.
115 . הרב ישראלי למד מסברא דידיה שללא סברת "מאי חזית", ישראל כעכו"ם, אין חיוב ייהרג ואל יעבור, אך לא ציין לירושלמי ולשיטות הראשונים בזה.
116 . סוגית מציל עצמו בממון חברו איננה כל כך פשוטה להלכה. ראה נשמת אברהם שם (הערה 111 ), קנז ד, 1, וראה הערה 73 לעיל.
117 . ראה א"ס אברהם, השתלת אברים, המעין כה, (תשמ"ה) ג, 34-25 הערה 37.
118 . אמנם ראה אנציקלופדיה תלמודית, ערך "גזל גוי", ומסתבר שגזל גוי, גם לשיטות האוסרים מדין תורה, שייך לקטגוריה של בין אדם למקום. וא"כ סברת הרב ישראלי תשאר לגבי טריפה וכדברי התורת חסד, ולא לגבי נכרי.
119 . מההיתר (העקרוני, לא המעשי) של המאירי להרוג את חברו תחת ציווי הרוג או שתיהרגו שניכם אכן אין סתירה לדברי הגר"ש ישראלי. אך מדברי המאירי להתיר מסירת טריפה להצלת שלמים משמע לכאורה דאיירי באמרו להם גויים מסרו לנו אחד מכם ונהרגהו ואם לאו נהרוג את כולכם, כדין התוספתא בתרומות פ"ז הלכה כ. וצריך לדון אם בחירת אדם להריגה ללא יחוד של גויים, נחשב כמתרפאין או כמעשה הריגה באונס. ולכאורה אין אונס על ההריגה המסויימת הזו, ואם כן נחשב כמעשה איסור בדיני בין אדם לחברו, ודמי לדין מתרפאין וצ"ע.
120 . ראה תורת חסד שם (הערה 114 ).
121 . פסחים כה ע"ב; יומא פב ע"א; סנהדרין עד ע"א.
122 . גירסת רוב הראשונים יהרג בלשון זכר, ויש גורסין תיהרג. ראה תוס' פסחים כה ע"ב ד"ה אף נערה המאורסה, ובשאילתות להלן (הערה 127 ).
123 . בהסבר השפת אמת (לעיל הערה 112 ) מונחת ההנחה שעצם הלימוד של דין ייהרג ואל יעבור מפרשת רוצח לפרשת הנערה המאורסה קיים למרות שאין דמיון בין שני הדינים הללו. שכן ברוצח קיימת סברת "מאי חזית", ובנערה המאורסה לא. ולכאורה ניתן ללמוד כך רק כאשר התורה מקישה במפורש את דין ייהרג ואל יעבור בשני הדינים. אמנם הלימוד בהיקש איננו מיוחד דוקא לדין ייהרג ואל יעבור, והוא מתקיים גם בהלכות אחרות, כגון היתר להצילו בנפשו.
124 . שרידי אש, ח"ב סי' עח, עמ' קצט אות ד.
126 . ראה חידושי הגר"ח הלוי על הרמב"ם, הל' יסודי התורה פ"ה הל"א.
127 . שאילתא מב.
128 . פרקים ו-ז.
129 . בדרך דומה מסביר החזו"א בהגהותיו על הגר"ח שם (הערה 126 ), וז"ל: "לכאורה לא ילפינן דעריות אינו נדחה מפני פיקוח נפש, שהרי גם ברציחה לא חומר העבירה גורמת שלא תידחה מפני פיקוח נפש, אלא נפש הנהרג אינה נותנת לידחות, והכא נמי עבירת עריות חשבה תורה כאיבוד נפש, וצריך להיות בשב ואל תעשה, ונראה דכו"ע מודים במקושה לאשתו ואונסין אותו ויכול לינצל אלא שימיתוהו – אינו חייב ליהרג, ולא נחלקו אלא באשה" עכ"ל. ובדברי החזו"א מיושבת שפיר קושית השרידי אש. ויש נפ"מ בין הסבר בעל השאילתות לבין הסבר החזו"א. לדעת בעל השאילתות. האשה עצמה לא חייבת למסור עצמה שכן אם אינה מקפדת על עצמה, אין כאן פגם המושווה למיתה. ואילו לדעת החזו"א גם האשה עוברת על איסור עריות, ואם למדנו בהיקש שאיסור עריות נחשב ע"י התורה כאיבוד נפש, אזי גם האשה עצמה, אפילו אם איננה מקפדת על פגמה, בכל זאת תיהרג ואל תעבור על איסור עריות בקום ועשה.
134 . יומא פ"ח משנה ו, ובגמרא שם פד ע"ב.
135 . סוגית הגמרא שם.
136 . שבת קכט ע"א. וראה שרידי אש ח"ב סי' קכ, מה שהביא בשם רבנו ירוחם.
137 . אם לא נקבל את סברת הגר"ש ישראלי, או במצבים בהם סברא זו איננה קיימת. וראה להלן.
138 . הובא יומא פד ע"א.
139 . בניגוד לסברא המקובלת שבא במחתרת דמו הפקר – "אין לו דמים" -משמעותו שאין איסור רציחה בהריגתו, ואז אין כאן שום דין דחייה, ואם כן אי אפשר ללמוד דיני דחייה מהיתר בא במחתרת לדחיית שבת מפני פיקוח נפש. ואולי יש לתלות במחלוקת הראשונים אם שבת הותרה או דחוייה אצל פקו"נ ואכמ"ל.
140 . איסור לפני עוור לא תתן מכשול נאמר הן בישראל והן בנכרי כמפורש בסוגית עבודה זרה דף ז ע"א, ובמס' פסחים כב ע"ב, ועוד. אמנם ברופא גוי יש צד היתר לדעת הסוברים שאיסור רציחה האמור בבני נח מקורו אך ורק בגדרי "בין אדם לחברו" על פי חידושי הר"ן (המיוחסים) סנהדרין דף נח. ואם כן, בהסכמת הנרצח הנוטה למות, כגון ניד"ד, אין כאן איסור. וראה מה שכתב הרב שמואל ברוך ורנר, תורה שבע"פ י"ח, מא-מד. אמנם שיטה זו צ"ע מאיסור איבוד לדעת הנלמד מ"את דמכם לנפשותיכם אדרוש" (בראשית ט, ה), והובא להלכה ברמב"ם הלכות רוצח, פרק ב' הלכה ג'.
141 . שהרי בהסכמה לקבל את האבר איננו גורם עכשיו למעשה איסור אלא מונע קבורתו בלבד, אך מצוות קבורה וכן שאר איסורי הנאה נדחים מפני פיקוח נפש.
142 . יש מקום לדון בשאלה אם איסור לפני עוור נדחה מפני פיקוח נפש, בין אם איסור זה הינו איסור הכשלה ובין אם הוא גדר של שותפות בעבירה. אם הוא איסור הכשלה, הריהו לכאורה איסור בדברים שבין אדם לחברו ; ואם הוא מגדרי שותפות במעשה עבירה , אזי בשותפות כזו יש גם איסור בגדרי בין אדם למקום וגם בגדרי בין אדם לחברו. ראה הרב ישראל זאב גוסטמן, קונטרסי שיעורים על מסכת ב"מ, שיעור יב (שלד"ע וז' מצוות בני נח, אות ג). וראה נשמת אברהם, חיו"ד, קנז סק"ו, בשם הגרש"ז אויערבך שליט"א.
143 . לכאורה לא תועיל כאן הסכמת המשפחה אלא רק הסכמת התורם עצמו.
144 . לעיל סוף פרק ז.
144א . תנאו של הרמב"ם שם (הערה 83 ) מתקיים במקרים אלו. ברוב המקרים קיימת גם פגיעה אנטומית של אחת מי"ח טרפות שבמשנת פ"ג דחולין. לגבי שאר המקרים חלקם הגדול נידון כטריפה ע"פ דברי האחיעזר (חלק יו"ד סי' ט"ז אות ו') : "ולכאורה י"ל במכה פנימית שהוא בגדר טריפה".
145 . לעיל פרק ז' וראה סיכום פרקים ה-ח לפני פרק ט' לעיל.
146 . משום שכיום מקפידים על העדר פעילות מוחית כולל העדר פעילות של גזע המוח, אשר משמעותה בכל המקרים המשך התדרדרות למוות מלא (לעיל הערה 55 ).
147 . פרק ה לעיל. וכן את מה שהובא בסוף פרק ה' בשם הגרשז"א שליט"א.
148 . במאמרו בהמעיין, שם (הערה 117 ), הערה 37.
149 . סוף פרק ז לעיל.
150 . ראה : הרב א. אבידן, טוהר הנשק לאור הלכה, בעקבות מלחמת יום הכפורים, הוצאת מפקדת פיקוד המרכז תשל"ד, עמ' כה-לא.
151 . ראה: Starzl, T.E. et al., Evolution of Liver Transplantation, Hepatology 2 614, 636 (1982) ובמקורות המצויינים שם.