הכבד
ד"ר אברהם שטינברג
פרקים בפתולוגיה בתלמוד ובנושאי כליו
פרק רביעי :
הכבד
ב. מבחינה אנטומית
1. הזוהר 14 קובע:
"כבד לימינא ומרה תלויה בו".
ובתלמוד נאמר 15 :
"דופן חמשית, במקום שמרה וכבד תלויים בו" (ראה להלן הגדרת מקום זה).
2. כמו-כן אנו מוצאים התייחסות למבנים אנטומיים מסויימים בכבד, אשר הזיהוי לפי המינוח המודרני, נתון למחלוקת בין הפרשנים השונים. ארבעה מונחים מצינו בקשר לכבד:
א. יותרת הכבד 16 ; ב. אצבע הכבד 17 ; ג. חצר הכבד 18 ; ד. טרפש הכבד 19 .
טרפש הכבד – כל הפרשנים מסכימים שמדובר בסרעפת. וכך כותב הרמב"ם19 :
"והמחיצה שבאמצע הבטן המבדלת בין איברי המאכל ואיברי הנשימה . . . והיא הנקראת טרפש הכבד".
ואגב יש להעיר שלפי הרמב"ן 20 המושג המקראי "פדר" הוא בחילוף אותיות "פרד" מלשון הפרדה, והיינו קרום המבדיל בין העליונים ולתחתונים, וייתכן שמתכוון בכך לסרעפת. אכן בדרך-כלל מקובל לפרש את הפדר כמתייחס ל-omentum 21 .
ביחס לשלושת המונחים הראשונים (א-ג) – יש מהפרשנים הסבורים שגם הם מתייחסים כולם לסרעפת 22 . יתר על כן, לפי רש"י 23 וראשונים אחרים 24 טרפש הכבד הוא חצר הכבד והוא יותרת הכבד. מאידך, מראשונים אחרים 25 משמע שחצר הכבד ויותרת הכבד הם חלק אינטגרלי של הכבד עצמו בצורה של אצבע קטנה היוצאת ממנו. כך גם דעת חוקרים אחדים 26 , ובכללם פרויס 27 , הסבורים ששלושת המונחים – יותרת, אצבע וחצר הכבד – מתייחסים לאונה המזונבת (caudate lobe) של הכבד. פרויס סבור שיש לגרוס "חיצר" הכבד, שמשמעו אצבע בסורית. חלק זה של הכבד מופרד בבהמות ולכן התייחסו אליו בשם נפרד. חוקרים אחרים הפרידו בין המונחים הללו. ליבוביץ6 סבור שחצר הכבד הוא מקום כניסת וריד שער הכבד. קצנלסון 28 ולוינגר 29 משערים שיותרת הכבד הוא הלבלב.
ג. מבחינה פתולוגית מצטמצם הדיון בתלמוד עצמו סביב שני מצבים : הקטנת הכבד ומציאת טפילים בכבד.
1. הדיון העיקרי בתלמוד הוא ביחס ל"ניטל הכבד". במשנה חולין נאמר7 :
"ואלו טריפות בבהמה … ניטל הכבד ולא נשתייר הימנו כלום".
ולעומת זאת 30 :
"ואילו כשרות בבהמה . . . ניטלה הכבד ונשתייר הימנו כזית".
קרוב לודאי שאין הכוונה בדיון זה לכריתת כבד נסיונית או רפואית, כי לא ייתכן שבהמה תעמוד בניתוח קשה כל-כך בהתחשב במצב הרפואה בזמן ההוא. לדעתי, המונה "ניטל" מכוון למצב, שאותו איבר לא נמצא בגוף מסיבה כלשהי. ואכן, מבחינה לשונית קיים המובן "חסר" למלה "ניטל" 31 .
הסיבה השכיחה ביותר ל"נטילת" כבד היא חבלה. סיבה נוספת יכולה להיות שחמת הכבד – בעיקר postnecrotic cirrhosis – שגורמת להקטנה ניכרת של הכבד, אם כי לא גורמת להיעלמותו המוחלטת.
ייתכן גם מצב מולד בו קיים חוסר מוחלט של הכבד – agenesis – או היפופלזיה קשה. מצב כזה מוצאים לעתים נדירות בעגלים, צאן וחזירים, במקרים של עיוותים קשים ונרחבים 32 . ואכן מצינו דיון בין הפוסקים במקרה שהבהמה נבראה חסרת כבד מלידה – אם כשרה היא או לא 33 .
כאמור לעיל, הבינו חכמי התלמוד שיש לכבד כושר רגנרציה רב, ולכן קבעו שאם נשאר חלק מהכבד – הבהמה כשרה. יתירה מזאת, חכמי התלמוד ייחסו חשיבות גם לערך הכמותי ברפואה, בניגוד לרופאים הקדמונים, שברובם התחשבו רק בערך האיכותי. כאן קבעו חכמי המשנה30 , שכמות רקמת הכבד המסוגלת לשמור על תפקודיו היא "כזית".
יש לציין שבתוספתא4 הנוסחה היא "כדי להעלות ארוכה". דבר זה נראה נכון יותר מבחינה רפואית – אם כי מוגדר פחות – מכיוון שקשה לקבוע שעור מדוייק וחד-משמעי למצב שמשתנה בהתאם לגודל הבהמה, סוג הפגיעה וכדומה. עובדה זו הובחנה גם ע"י הראשונים 34 , אשר פסקו שהשעור משתנה לפי גודלו של בעל-החיים.
2. והנה בנוסף להיבט הכמותי – כזית או כדי להעלות ארוכה- התייחסו חכמי התלמוד גם להיבט האיכותי של שעור זה.
בעולם הקדמון היתה סברה, שלחלקי כבד מסויימים יש חשיבות חיונית ותפקודית גדולה יותר לעומת יתר חלקי הכבד. וכך נאמר בתלמוד 35 :
"כזית שאמרו – במקום מרה, רב אדא בר אהבה אמר במקום שהיא חיה. אמר רב פפא, הלכך בעינן כזית במקום מרה דבעינן כזית במקום שהיא חיה".
"במקום מרה" הוא אזור הגומץ ( fossa) , שבו מונח כיס המרה; "במקום שהיא חיה" – בהגדרת מקום זה ישנם כמה פירושים. רש"י מבאר כך :
"במקום שהיא חיה – שהכבד חיה משם, דהיינו במקום תלייתה שהוא מעורה דבוקה תחת הכליות, זה נראה לי. ומצאתי לשנא אחריתא, ביותרת הכבד . . . הן הטרפשין".
כלומר לפי הסבר הראשון הכוונה למיטבע הכלייתי (renal impression) ולפי ההסבר השני הכוונה לשטח העליון המונח מתחת לסרעפת. שני הפירושים מתכוונים לומר, שחיוניות הכבד היא במקום תלייתו. אך יש להעיר שמבחינה אנטומית לא ייתכן הפירוש הראשון ברש"י שהרי אין הכבד "דבוק תחת הכליות" אלא להיפך – הכליה הימנית מצויה מתחת לכבד. גם הרמב"ם 36 הבין באופן עקרוני כרש"י וכתב : "במקום שהיא תלויה בו". והנה השטח המדוייק של מיקום זה – אם הוא רק סמוך לתלייתו של הכבד או כנגד תלייתו בכל רוחבו של הכבד – נידון ע"י האחרונים 37 .
ייתכן שהדעה השניה ברש"י (שזו גם כנראה כוונתו של הרמב"ם) נובעת מהאמונה בעולם הקדמון, שנקודת החיבור בין הכבד לסרעפת הוא המקום הקטלני ביותר בגוף. כך מספר הומרוס 38 , שאודיסאוס "החכם באדם" תיכנן את הריגתו של ציקלופס הענק ע"י דקירת חרב באותו חלק מגופו "שהסרעפת אוחזת בכבד". גלינוס10 משבח השקפה זו וקובע: "בטחונו היה כה גדול, שפציעה במקום זה לא תאפשר המשך קיום החיים אפילו רגע אחד". יש לציין, שגם במקורותינו נחשבה פגיעה במקום זה לקטלנית במיוחד. על הפסוק 39 "ויכהו אבנר … אל החומש" קובע התלמוד15 :
"במקום שמרה וכבד תלויים בו".
אכן, כיום ידוע שמבחינה היסטולוגית ותפקודית כאחת – אין כל הבדלים בין תאי הכבד השונים, וכושר הרגנרציה איננו תלוי במיקום השיור אלא בכמותו, ובגורמים אחרים כגון פעילות התהליך, אספקת הדם, וכדומה.
3. באותו עניין יש לציין את דברי הרמב"ם36 הקובע:
"ניטל ממנה מקום שהיא תלויה בו ומקום מרה, אע"פ שהשאר קיים כמו שהוא – טריפה".
משפט זה מוכיח, שהרמב"ם ייחס לשני מקומות אלו חשיבות גדולה אף יותר ממה שייחסו להם חכמי התלמוד. לפי דעתו, גם אם כל הכבד נשמר שלם וחסרים ממנו רק שני חלקים קטנים אלו – המצב הוא קטלני, ואין הבהמה יכולה להמשיך לחיות עוד.
דבר זה מתמיה הן מבחינה רפואית והן מבחינה הלכתית. כאמור לעיל, אין לפי הרפואה המודרנית חשיבות-יתר לאזורים אלו של הכבד. אכן, לא ברור מהו המקור ההלכתי שעליו הסתמך הרמב"ם בקובעו דין זה. ואמנם בין הפוסקים 40 יש שפקפקו בנכונות ההלכה כפי שניסחה הרמב"ם.
4. הפתולוגיה האחרת שנידונה בתלמוד היא נוכחות טפילים בכבד. וכך נאמר במסכת חולין 41 :
"התליע כבד שלה, זה היה מעשה ועלו עליה בני עסיא שלש רגלים ליבנה, לרגל שלישי התירוה להם".
כלומר, בעיר עסיא נתגלה כבד נגוע בתולעים ושלוש פעמים בעת העליה לרגל חזרו על השאלה בפני הסנהדרין שישבה ביבנה בדינה של בהמה כזו, ולבסוף הוחלט שהבהמה כשרה. קצנלסון 42 קובע, שפגיעה טפילית בכבד היא קטלנית, ולדעתו ידעו על כך חכמי התלמוד, אך "יכול להיות, שחכמי יבנה מצאו לנכון להקל בזה משום הפסד מרובה ומשום שהתורה חסה על ממונם של ישראל. כנראה היתה מאכולת זו מכת מדינה בעסיא, לפיכך שקדו לעלות שלש פעמים ליבנה".
לדעתי, שגה בזה קצנלסון. אילו היה הדבר ברור לחכמי יבנה, שטפילים אלו ממיתים את הבהמה, לא היו מתירים אותה, שהרי לא נמקו את ההיתר משום הפסד מרובה ובדיעבד. ולכן יש לדעתי לבאר את המאורע הזה בדרך הבאה :
הפגיעה הטפילית המיוחדת לכבד היא Hepatic Distomiasis, הנגרמת על-ידי Fasciola Hepatica או Dicrocoelium Dentriticum. הפגיעה היא ברקמת הכבד ובחסימת דרכי המרה. מבחינת הפרוגנוזה – בבקר אין בדרך-כלל כלל תסמינים, הגם שההדבקה היא נרחבת וקשה, אם כי זה מעודד זיהום משני על-ידי סלמונלה. לעומת זאת בצאן הפגיעה היא קשה וגורמת למחלה מתישה, חוסר-דם, בצקות כלליות ומוות 43 . לאור האמור קיימים הבדלים פרוגנוסטיים ניכרים בין בעלי-החיים השונים, וכדי לקבוע את מידת הקטלניות של ההדבקה בעסיא נאלצו חכמי יבנה לדחות את הכרעתם לתקופת נסיון של שנה, כדי לקבל מידע על המהלך הטבעי של הפגיעה. ייתכן שההדבקה שם היתה בבָקָר, ולכן החליטו בצדק שהמצב לא קטלני והבהמה כשרה.
5. יש לציין, שפוסקים מתקופות מאוחרות יותר קבעו מצבים שונים שבהם הדבקה טפילית של הכבד אכן קטלנית והבהמה טריפה. לדוגמא : אם הפגיעה היא בדרכי המרה – הבהמה טריפה, בעוד שפגיעה ברקמת הכבד נחשבת לבלתי מסוכנת 44 ; הדבקה מסיבית על-ידי נמק של הכבד ("חסר מהכבד עקב תולעים") – הבהמה טריפה 45 . עובדות אלו מתבארות ע"י העובדה שלא כל הדבקה טפילית של הכבד בבהמה היא distomiasis hepatic ויכולה להיות הדבקה ע"י טפילים אחרים (כגון לישמניאזיס, אכינוקוקוזיס, ציסטיצרקוזיס, ועוד).
6. בספרות ההלכתית שלאחר תקופת התלמוד מוצאים אנו תיאורים פתולוגיים נוספים. המינוח ההלכתי אינו ניתן לזיהוי מוחלט עקב חוסר תיאור קליני ופתולוגי מפורט, ולכן ניתן רק לציין השערות ביחס למונחים ותיאורים אלו.
"יבש הכבד עד שנפרך בצפורן" 46
– יתכן שמדובר בשחמת הכבד או במצבים ניווניים שונים:
– "נתקשה הכבד כאבן"47 – יתכן שמדובר בשחמת מתקדמת או בתהליך גידולי.
– "נשתנה צבע הכבד"51 – מצבי פיגמנטציה בכבד. כוללים : המוסידרוזיס, מלנוזיס; שחמת מרתית.
– "כבד גס ונפוח"52 – מדובר בשריעות הכבד (Hepatomegaly) מסיבות שונות.
3 . ברכות סא, א. ויקרא רבה ד, ד. גלינוס סבר בין השאר שהכבד הוא מקור האהבה. ראה:
5 . סמ"ג, הובא בספר יסוד העבודה, ח"ב, פ"ד.
11 . 49.S.R. Kagan, Jewish Medicine, p.
13 . קצנלסון, הערות למדרש הרפואה, ח"ב, פ"ח, אות ב.
15 . סנהדרין מט, א. וראה : ליבוביץ, תולדות הרפואה בישראל, מחניים, 122 :18 – 35, 1970.
18 . משנה יומא, ח, ו; תרגומי יונב"ע ואונקלוס, ויקרא ג, ד.
19 . יד חזקה להרמב"ם, שחיטה, ו, י. וראה בספרו של פרויס, עמ' 98-97, ביחס למקור השם "טרפש".
21 . ראה מילון למונחי האנטומיה של האקדמיה ללשון העברית והמילון החדש של א. אבן שושן, ע' פדר.
22 . ראה אנציקלופדיה תלמודית, כרך י"ז, ע' חצר הכבד – שכן דעת הרבה ראשונים.
23 . רש"י, ברכות מד, ב, ד"ה יותרת, וחולין לח, ב, ד"ה טרפשא.
24 . ראה אנציקלופדיה תלמודית שם, הערה 6.
25 . ראה אנציקלופדיה תלמודית שם, הע' 12-8.
26 . אוצר ישראל, ע' כבד; א.מ.מזיא, ספר המונחים לרפואה ומדעי הטבע, עמ' 436; תרגום השבעים, ויקרא ג, ד.
28 . קצנלסון, התלמוד וחכמת הרפואה, עמ' 46.
29 . לוינגר, הסרעפת והלבלב בספרות היהודית, קורות 103:5 – 108, 1970.
31 . ח.י.קאסווסקי, אוצר לשון התלמוד, ע' נטל (א).
32 . 473.Niebrle & Cohrs, Pathological Anatomy of Domestic Animals, p
34 . רשב"א, תורת הבית, בית שני, סי' ששל; המאירי, בית הבחירה לחולין, מו,א.
37 . ראה: גליון רע"א, יו"ד, סי' מא ; חזו"א, יו"ד, סי' ד, אות טו.
38 . 299-305 ,Homer, Odyssey, IX.
40 . ראה: לח"מ, שחיטה, ח, כא; דרכי תשובה, סי' מא, סקי"ג; חזו"א, שם.
42 . קצנלסון, שם, עמ' 164-163.
43 . 538-554.Niebrle & Cohrs, pp.
48 . ראה: 491 .Niebrle & Cohrs, p.
50 . 473 .Niebrle & Cohrs, p; לוינגר, מזון כשר מן החי, עמ' 350.
51 . דרכי תשובה, סי' מא, סקל"ה וסקל"ח.