הרב מרדכי הלפרין
נטילת אברים להשתלה מתורם חי – היבטים הלכתיים –
ראשי פרקים
1. רקע רפואי
2. היבטים הלכתיים
3. התפתחויות חדשות – השתלת לב מתורם חי
1 . רקע רפואי
א) תרומת כליה
ב) תרומת עור
ג( תרומת מח עצם
מצבי כשל חיסוני מולד קשה (Combined Severe Immune Deficiency-):
ד) תרומת דם
2. היבטים הלכתיים
א) סיכון התורם
ב( תרומה בכפייה
ג) מכירת רקמות ואברים
החובל בעצמו
סוג נוסף של תרומת איברים מחיים הפך להיות אקטואלי, אם כי נדיר, בעת האחרונה: תרומת לב מחיים( !).
מדובר באותם מקרים בהם יש אינדיקציה ברורה להשתלת ריאה, למשל : אצל חולי cystic fibrosis קשים, כדי להציל חיים. במצב הרפואי הקיים, כמעט ואין הצלחה בהשתלת ריאות בלבד וסיכויי החולה לחיות טובים יותר עם השתלה משולבת של לב+ריאה 122 .
במקרים אלה, החולה עם הריאות הנגועות עשוי להיות תורם לב פוטנציאלי. שכן את לבו הבריא, המוצא בעת ההשתלה המשולבת לב+ריאה, ניתן לתרום לחולה לב אחר. בעת כתיבת השורות פורסם בעיתונות העולמית מקרה מסוג זה 123 . הדיון המשפטי בתרומת לב מחיים קשור באופן ברור בסוגיא הבסיסית הדנה בהשתלות לב, עקב תרומת הלב+ריאה הכרוכה בפרוצדורה המשולבת. דיון מקיף בסוגיא – מתקיים במקום אחר 124 . הנקודה הברורה מבחינה משפטית היא ההיתר לתרומת לבו הפועם של חולה ה –CF תרומה זו איננה מסכנת את חיי התורם, וסירוב לתרום לב העומד להיות מוצא ממילא מגוף החולה במהלך הטיפול, יוגדר על פי ההלכה כ"מידת סדום" 125 .
(מקור: אסיא מה-מו (יב, א-ב), טבת תשמ"ט, 61-34)
1. Tapson J.S., The risk of donor nephrectomy, Int.J.Artif Organs,8(l) 13-16 (1985).
2. Weiland D. et al., Information of 628 living-related kidney donors at a single
institution with long term follow-up in 472 cases, Transpl. proe., 16 5 (1984).
3 Vinoenti F. et al., Long-term renal function in kidney donors: sustained .
compensatory hyperfiltration with no adverse effects, Transplantation, 36 626 (1983).
4 . למשל עור. אין ספק שהעור חיוני לשמירת חיי אדם. ראה להלן (ב). אמנם המושג "איבר" עבר גלגולים במהלך השנים : בלשון משנה "אבר" פירושו חלק מהגוף הכולל בתוכו עצם (אהלות, פרק א, משנה ח : עדיות, פרק ו, משנה ג), להבדיל מ"ראשי איברים" הכוללים גם חלקי גוף חסרי עצם (נגעים, פרק ו. משנה ז ; קידושין, כה.). בתקופה מאוחרת יותר אנו מוצאים הרחבה של המושג "אבר גם לחלקי גוף שאין בהם עצם כגון עיניים (רמב"ן, תורת האדם סוף שער המיחוש). אך קרוב לוודאי שאין לכלול "עור" במונח "אבר" גם לאחר ההרחבה.
5 .Renal Disarm, Sir Douglas Black and N.F. Jones (eds.), Blackwell Scientific Publications, 4th ed. 1979, p. 528.
Vollmer W.M. et al., Survival with dialysis and transplantation in patients with end- .6 stage renal disease, N.E.J.Med., 308(26) 1553-1558 (1983).
גורמי השיפור העיקריים הם :
א. סווג התורמים בעזרת מערכת תיאום הרקמות המרכזית (MHC).
ב. מתן עירויי דם.
ג. דיכוי המערכת החיסונית של המקבל על ידי ציקלוספורין A
Combined report on regular dialysis and transplantation in Europe XVI, 1985, offered .7 by Hospal Ltd. Basel, pp. 58-61.
Levey A.S. et al., Kidney transplantation from unrelated. Living donors, N.E.J.Med 314 .8 914 (1986).
9. וינשטיין טליה וחב', השתלת כליה מתורם עם קרבת דם – כן ! מתורם ללא קרבת דם – לא ?, הרפואה, קטו יב, 404-403 (1988).
10. Principles of Surgery, Schwartz A.I. et al. (Eds.), McGraw-Hill Book Comp., 4th ed. 1984, pp 278-279 ;
מדע כז(4) עמ' 163 (1983) ; כז(5) עמ' 217 (1983).
Shuck J.M., Biologic dressing, in Bums: A team approach, Artz C.P. et al. (Ens), .11 Saunders, 1979, pp 211-223.
12 .ראובן אור ושמעון סלבין, השתלת מח עצם, מדע ל(3-2), עמ' 101-96, 117. (1987(.
.13 לדוגמא בחלק מהלוקמיות החריפות ANLL. ראה: Harrison's Principles of Internal Medicine 10 th ed. (1983), p. 807
באנמיה אפלסטית. לעומת זאת,50% נפטרים תוך 4 חודשים מהאבחנה, ורק 10-20% מחלימים ללא השתלת מח-עצם. (שם עמ' ( 1894- 1886(.
14. ראה: ר. ארנון, מגלה קבוצות הדם קארל לאנדשטיינר, מדע יד(3), עמ' 177, (1969(.
15. ויקרא יח, ה.
16. בבלי, יומא פה: .
17 . עיקרון זה אומץ גם ע"י בית המשפט העליון בע"פ 480/85 527/85-1 כפסק הדין מתאריך ט' תמוז תשמ"ו (16.6.86 ) והודגש במיוחד ע"י השופט בייסקי בפסק דינו. סמכותו וחובתו של המשפט הישראלי למנות ליסודות המשפט והצדק במסורת ישראל, מעוגנת בחוק יסודות המשפט תש"מ (1980(.
18. יומא סב:, פסחים כה., כה:. סנהדרין עד.
19. גמרא שם, על פי רש"י יומא פב : ד"ה מאי חזית. ראה גם כחידושי הגר"ח (מבריסק) על הרמב"ם, הלכות יסודי התורה פרק ה.
.20 רמב"ם הלכות רוצח, פרק ב, הלכה ב.
21. אי"ה כלל נט, דין לח ; ספר חסידים סי' תרע"ד. (ע"פ דברי ר"ע, בבא מציעא סב.(
22. הגהות מימוניות בשם הירושלמי. הובא בכסף משנה, הלכות רוצח פ"א הי"ד, ובב"י, טור חושן משפט סי' תכ"ו. לדעת הנצי"ב מוולוז'ין בספרו העמק שאלה, שאילתא קמז ס"ק ב, הכוונה לירושלמי תרומות סוף מ"ח. דיון מפורט עם מ"מ נוספים. ראה : א"ס אברהם, הצלת נפש, המעין כב, ג. ניסן תשמ"ב. עמ' 40-31.
23. סמ"ע, שו"ע חושן משפט, סי' תכו, ס"ק ב.
24. כלל זה תקף בתנאים רגילים בלבד. אך בתנאי מלחמה קיימת החובה לסכן חיים להצלת הזולת. מלחמה היא באופן עקרוני סיכון חיי לוחמים למען אחיהם. לכן המשפט העברי רואה בחומרה רבה את נטישת שדה הקרב על ידי לוחם עריק. ראה מסכת סוטה, פרק ח, משנה ו, וראה ציץ אליעזר, חלק יב. סי' נז.
25. תשובת רב האי גאון, הובאה בספר האשכול הלכות ספר תורה, מהדורת הרב רב"צ אויערבך חלק ב עמ' מט : פסקי הרי"ף, סוף מסכת ערובין ; הרב י. שציפאנסקי, ארץ ישראל בספרות התשובות כרך א (מוסד הרב קוק. ירושלים תשכ"ז) פרק שלישי, עמ' יח-כו.
26. תוספתא תרומות (ע"ס כ"י ווינה, עם פירוש הגר"ש ליברמן), פרק ז, הלכה כ.
27. רמב"ם, יסודי התורה, פרק ה, הלכה ה.
28. ירושלמי תרומות, פרק ה, הלכה ד.
29. ד"ר שמואל אטלס, הובא בשרידי אש (לגרי"י ויינברג), ח"כ סי' עח בסוף הערת כוכב של תחילת הסימן ; הגרי"מ טוקצ'ינסקי. גשר החיים ח"א. פ"ב, סע' ב, הע' 3 ; הרב ע. יעקובוביץ, הרפואה ביהדות (מוסד הרב קוק, ירושלים תשכ"ו), עמ' 152 . ראה השגתו של הרב י. י. ויינברג, שרידי אש. שם, אות ד, עמ' קצט.
* ציץ אליעזר ח"ט, מה. אך באג"מ יו"ד ח"ב, עד, ענף ד כתב שאין לא חובה ולא איסור לדעת הבבלי.
30. עיקרון זה מודגם יפה ע"י המשפט הידוע בתוית הקבוצות הקובע שבקו גאומטרי באורך a אין פחות נקודות מאשר בקו גאומטרי באורך של 2a ראה א. הלוי פרנקל, מבוא למתימטיקה, כרך שני. חטיבה ראשונה, (מגנס 1953), עמ' 26-24.
31. תוחלת מתמטית (E) מוגדרת כמכפלת ערך הסיכוי (p) ב"ערך" התוצאה האפשרית (x) כלומר: E(x)=P(x)*x. בנדון דידן התוצאה האפשרית היא איבוד חיים שערכם, כאמור, אין סופי (x=∞) לכן ∞=E(x)=P(x)*∞ אם P(x)>0 .
32. רדב"ז, לשונות הרמב"ם, סי' אלף תקפב (ריח) : פתחי תשובה. שו"ע חושן משפט, סי' תכו, ס"ק ב ; משנה ברורה, שכט,יט :ציץ אליעזר חלק ח,סי' טו,פרק י(יג) :חלק ט,סי' יז, פרק ה.
33. שיטת הרדב"ז שם, ע"מ : הרב י. זילברשטיין, עד כמה חייב רופא להסתכן כדי להציל אחרים. אסיא מא (יא, א), עמ' 5 -11 (1986 ). לעומת דעה זו. דעת המנחת חינוך (רצו) ושו"ע הרב (כפי שהובאו ע"י הרב זילברשטיין, שם) שאין להיכנס לכל ספק סכנה אם חשש הסכנה הוא כזה המתיר חילול שבת למניעתו. לדעה זו גם מצבים בהם אדם מוכן להסתכן למען עצמו, יכולים להחשב כמצבי סכנה הדוחים שבת, שכן מן הפסוק "וחי בהם" לומדת הגמרא : "ולא שימות בהם", ומפרש רש"י : "שיחיה בהם ודאי ולא שיבוא לידי ספק מיתה" (יומא פה, ב( .
34. ראה : הרב א. נבנצל, איסור רציחה בקיצור חיי אדם, ספר אסיא ה, (מס, ירושלים תשמ"ו)
עמ' 260-259. וממקורות המובאים שם.
35. כדוגמת: סנהדרין, פרק ח, משנה ז.
36. פירוט של סיבוכים ותחלואה שכיחים בתורמי כליה, ראה Tapson שם (הערה 1).
37. שו"ת רדב"ז. סי' אלף נב (תרכז(.
38. משלי ג, יז. ציטוט פסוק זה כנימוק הלכתי מופיע במסכת סוכה לב. ; יבמות סו. ; סז :. וראה הרב אהרן היימן, התורה הכתובה והמסורה, (כתובים) על פסוק זה.
39. תרומת כליה מן החי עבור קרוב משפחה אכן מאריכה חיי אדם. לעומת זאת. תרומת כליה מן המת, או מן החי עבור זר (שאינו קרוב) – אינה מאריכה את תוחלת החיים של המקבל. ראה ציונים 6 ו7- לעיל.
40. ההבדל היחידי הוא בכך שבאיבוד איבר כמו יד, קיים נזק ואי נוחות קבועה לאחר הכריתה. לעומת כריתת כליה בה חולפים הכאבים וסיבוכי הכריתה תוך ששה חודשים לכל היותר ראה : Tapson שם (בע' 1).
41. רדב"ז שם (הע' 37) ; ציץ אליעזר ח"ט, מה : מנחת יצחק. ח"ו. קג.
42. ציץ אליעזר, ח"י, סי' כה, פ"ז ; ראה גם ; הרב ע. יוסף, בהיתר השתלת כליה, דיני ישראל, ז (תשל"ו), כה-מג ; הרב חיים דוד הלוי, השתלת איברים מן המת ומן החי כהלכה, ספר אסיא ד, 257-255; נשמת אברהם, יו"ד, שמט, ג(ג)1.
43 . גם הסכמת אפוטרופוס אינה תקפה אלא אם כן היא נוסעת מאינטרס עצמי של פסול- הדין. על המקרים בהם קיים אינטרס של פסול-הדין עצמו לתרום את הכליה דן סעיף ד להלן.
44. ויקרא יט, יג. ראה בבא מציעא סא :.
45 . דברים כה, ג.
46 . פירוש רבינו יונה לפרקי אבות, פרק א. משנה א.
.47 רש"י דברים שם (הע' 45), ומקור הדברים במסכת כתובות לג.
.48 כשמדובר באחת מ3- העבירות החמורות עצמן. אולם ניתן להכליל חבלת גוף הזולת כ"אביזרייהו דשפיכות דמים". לדעת רבנו יונה, שערי תשובה. שער שלישי. אות קלט, (ע"פ כתובות סז:). וראה להלן לפני הערות 55-53.
49. רבי משה אבן חביב, (תוספת יום הכיפורים על מסכת יומא פב, ב, מובא: ע. יעקובוביץ, הרפואה והיהדות, מוסד הרב קוק, ירושלים, תשכ"ו, עמ' 201) סובר שאדם רשאי להציל את חייו, אם אין בידו ברירה אחרת, על ידי עקירת עין או כריתת אבר משל חברו. "דעה זו לא באה לידי ביטוי בשום חיבור הלכתי אחר" (יעקובוביץ שם). ה"מסקנה ההגיונית" הנדונה בטקסט מקובלת. איפוא. על דעת פוסק יחיד בלבד. ראוי לציין כי במקום שפיקוח נפש דוחה איסורים, אז ההיתר לעבור על האיסור לצורך הצלה כולל לא רק את המסוכן עצמו אלא גם אדם אחר היכול להציל. משום כך, למשל, מותר לכל אדם לנהוג רכב בשבת להציל חולה או להביא יולדת לבית החולים. ראה שו"ע או"ח, שכח, ב ; חזון איש על הרמב"ם הלכות רוצח, פרק א. הלכה ט, שמקורו בהערות חזו"א על חידושי הגר"ח הלוי (מבריסק) על הרמב"ם שם. בניגוד לגישה זו יש המבדילים, במקרים מסוימים, בין היתר למסוכן עצמו לבין היתר לאדם אחר. ראה : אור גדול סוף סי' א, הובא : ציץ אליעזר חלק ט, סי' יז, פרק ו, אות ו.
50. מחלוקת תנאים בין ר' מאיר וחכמים לדעת רב חסדא, כחובות יט, ע"פ שיטת ה"איכא דאמרי" שהובאה בדברי הרמב"ן בשטמ"ק שם, ד"ה ועוד כתב הרמב"ן ; ירושלמי שבת סוף פרק יד, ובמקבילה עבודה זרה פרק ב. הלכה ב ; בבלי בבא קמא ס:.
51. רש"י, תוס' והרא"ש ב"ק שם ; שטמ"ק בבא קמא קיז: ; שו"ת הרשב"א, חלק א, סי' יז. שו"ת בנין ציון. סי' קסז ; קסח ;שואל ומשיב מהדו"ק, חלק ב, קעד ; שו"ת דבר יהושע, חלק ג, סי' כד ; אגרות משה.יו"ד, חלק א ס" ריד ;שדה חמד. מערכת הא' או"ק טז ; שו"ת חת"ם סופר, יו"ד, שיט ; הגרש"ז אויערבאך. הובא : א. אברהם, פיקוח נפש ומצוות בין אדם לחברו (הערות), המעין כ(ג), עמ' 49, ניסן תש"מ ; הגרש"ז אויערבאך, הובא : נשמת אברהם, חלק יו"ד, שמט, ג. (ב) 2.
52. שמואל-ב, כג, טו.
53. ילקוט שמעוני, שמואל-ב, רמז קסח. מבבא קמא ס:.
54. רבנו יונה שם (הע' 48) ; פירוש הר"ן על הרי"ף בסוגית פסחים כה., על פי הגמ' סנהדרין עה. וכן פסק הרמ"א בהגהותיו לשו"ע יו"ד, סי' קנז, סעיף א. דוגמאות ל"אביזרייהו דשפיכות דמים" : א. "ונראה באמר לישראל תן לי כלי זיינך ואהרוג ישראל זה ואם לאו אהרוג אותך, והוא אינו יכול ליטלו שלא מדעתו, שאין ליתנו לו כדי לפדות נפשו." (ריטב"א בשם הרא"ה פסחים כה, א. הובא כדוגמא לאביזרייהו דש"ד : בנשמת אברהם, עו"ד, קנז, ה) ב. "והנה אבק-הרציחה, הלבנת-פנים, כי פניו יחורו ונס מראה האודם, ודומה אל הרציחה. וכן אמרו רבותינו זכרונם לברכה (ב"מ נח :). והשנית. כי צער ההלבנה מר ממות. על כן אמרו רבותינו זכרונם לברכה (כתובות סז 🙂 : לעולם יפיל אדם עצמו לכבשן האש ואל ילבין פני חברו ברבים, ולא אמרו כן בשאר עברות חמורות. אכן דימו אבק הרציחה אל הרציחה, וכמו שאמרו כי ייהרג ולא ירצח. ודומה לזה אמרו שיפיל האדם עצמו לכבשן האש ולא ילבין פני חברו ברבים." (שערי תשובה, שער שלישי, אות קלט). אומנם התוספות, סוטה י :, ד"ה נוח, חולקים על רבנו יונה המסביר דין ייהרג ואל יעבור כהלבנת פנים משום "אביזרייהו דשפיכות דמים ". על כל פנים, לדעת רבנו יונה, במיוחד בנימוקו הראשון. יש מקום לדון אם איסור חבלה נכלל אף הוא כ"אביזרייהו דשפיכות דמים". ולשון הרדב"ז (כ"י) על הרמב"ם, הלכות סנהדרין, יח, ו : "ומלקות פלגא דמיתה הוא" תומכת אף היא בהכללת איסור חובל באבזרייהו דשפ"ד.
55 . שם, וכן משמע מדברי הירושלמי, עבודה זרה, פרק ב הלכה ב, אך דעת הרמב"ם, הלכות יסודי התורה פרק ה, הלכה ב, שרק לגבי ביצוע שלש העברות החמורות עצמן נאמרה ההלכה "ייהרג ואל יעבור". והאיסור על "שיחה מאחורי הגדר" (סנהדרין עה.) מהווה הנחייה האוסרת "להורות היתר" כדבר "כדי שלא יהיו בנות ישראל הפקר ויבואו בדברים אלו לפרוץ בעריות" (רמב"ם שם, הלכה ט), אך בניגוד לדעת הר"ן לא קיימת הרחבה כללית של דין "ייהרג ואל יעבור" לאביזרייהו של שלש העברות. גם דעת התוספות, פסחים כה., ד"ה "חוץ מעצי אשירה" חולקת על הר"ן, ויתכן שהיא מתאימה לדעת הרמב"ם.
56 . ראה : במקורות המובאים בהערות 48. ו55-54- למעלה; נשמת אברהם. יו"ד, קנז. ד, 1.
57 . דברים ד, ט. על המשמעות ההלכתית של הבנת הפסוק, ראה : מ. הלפרין. העישון – סקירה הלכתית. ספר אסיא ה. עמ' 238 ובמקורות המובאים בהערה 7 שם.
.58 יש מקום לדון אם זכות הכפיה מוקנית רק לבית דין, או גם לרופא או לאדם אחר. ראה:
נתיבות המשפט, סי' ג ס"ק א : משובב נתיבות, שם.
.59 במשפט העברי קיימות הגבלות על השימוש הבלתי מוגבל ב"זכות הפרט". לדוגמא : האיסור החמור להתאבד מהווה הגבלה ברורה. כשם שהאיסור לפגוע בזולת מהווה הגבלה מעשית של השימוש בנכסי שלי. אם נגרמים בעטיו הפרעות אצל שכני. דיון בהגבלות מן הסוג האחרון מצוי במסכת בבא בתרא, פרק שני סוגיית "הרחקת נזיקין". ניתן להגדיר את זכות הפרט במשפט העברי כזכות לפעול ע"ס הרצון האישי כל זמן שהפעולה איננה פוגעת בדין.
60 . שם (הע' 17( .
61. נדרים, פרק ט, משנה ה.
62 . נדרים סה :
63 . ירושלמי, שבת, פרק ו, הלכה א.
64 . ברייתא עמ', בבא קמא צא :. על השאלה העקרונית, האם לאדם יש בעלות על גופו, חלוקים אחרונים בדעותיהם. לדעת הרב שלמה יוסף זוין, לאור ההלכה, משפט שיילוק – אין לאדם בעלות על גופו. לעומתו סובר הרב שאול ישראלי (שם, תוספת דברים למשפט שיילוק) שיש לאדם בעלות על גופו ואבריו, וההגבלות על השימוש בהם מקורן בכללי הלכה בלבד.
65 . דברים כ, יט. לדעת רבנו יונה, שערי תשובה, שער שלישי, אות פב, אסור מן התורה כל פיזור ממון לריק ("אפילו שוה פרוטה"). וכן דעת הרמב"ם, בספר המצוות, ל"ת נז. אמנם בהלכות מלכים פרק ו הלכה י, כתב הרמב"ם על השחתת ממון שלוקין עליה מכת מרדות מדבריהם. משמע שאין איסור תורה בהשחתת ממון אלא בהשחתת אוכלין בלבד. ואיבוד ממון אסור מדברי סופרים.
66 . בבא קמא צא :
67 . ראה תפארת ישראל, מקואות, פרק ב, משנה ז, בועז אות ז.
68 . בבא קמא, פרק ח. משנה ו. ע"פ מסקנת הגמרא שם (הע' 66).
69 . בבא קמא צא:, תוד"ה "אלא האי תנא" בהסבר הסוגיא שם.
70 . פני יהושע על התוספות שם (הע' 69).
71 . שם (הע' 68), שהרי הביוש העצמי המתואר במשנה נעשה למניעת הפסד ממון.
72 . על פי דברי ה"פני יהושע", שם (הע' 70).
73 . שטמ"ק ב"ק שם בשם הרמ"ה; טור חו"מ, תכ בשם הרמ"ה.
74 . רמב"ם, הלכות חובל ומזיק, פרק ה, הלכה א.
75 . חושן משפט, תכ, לא.
76 . אגרות משה, חו"מ, קג.
77 . מסכת נדרים לז: רמב"ם, הלכות תלמוד תורה א, ז. אמנם דעת הטור (יו"ד, רכא, בשם הרא"ש) שבזמן הזה מותר ליטול שכר על תלמוד תורה. טעם הדבר, הובא בשו"ע (יו"ד, רמו. ה, על פי בכורות כט. תוד"ה "מה אני בחינם") שאדם חסר פרנסה רשאי ליטול שכר על תלמוד תורה. ואפילו אם יש לו פרנסה רשאי ליטול שכר בטלה.
78 . ראה פירוש הרא"ש, נדרים שם. אמנם לדעת הרמב"ם שם (הע' 77), "מה אני בחינם" הכוונה על משה כמלמד את העם (ולא כלומד מפי הגבורה). מה משה לימד חינם אף אנו, תלמידיו, עלינו ללמד תורה חינם.
79 . ר' דוד חזן. מערכי לב כ"א (שלוניקי, תקפ"א) כט ע"ד. (הובא : יוסף פאור הלוי, זכות הרופא לקבל שכר במקורות היהדות, דיני ישראל, 7 עמ' פז.) אומנם מן הדיון בטור או"ח, תקפה, על הקשיים ההלכתיים בנטילת שכר עבור תקיעת שופר בראש השנה, משמע שכל השאלה נובעת עקב היות התשלום "שכר שבת" ולא עקב היות התשלום עבור ביצוע מצווה. הרי שאין איסור כללי על קבלת שכר עבור מצוה פרט לתלמוד תורה.
80 . שלחן ערוך יו"ד, שלו, א.
81 . רמב"ן, תורת האדם, שער הסכנה; השווה: ספר חסידים (בולוניה, רצ"ח), רצה (תתי במהדורת פרמה תרפ"ד). ראה : ש. קוטק, רפואה והלכה בספר חסידים : "נטילת שכר טירחה של רפואה, ספר אסיא ה, 39 -34.
.82 רמב"ן וספר חסידים שם. לדעת הרמב"ן מותר ליטול גם שכר טירחא ולא רק שכר בטלה. וכן נפסק בשו"ע, יו"ד, שלו, ב.
83. ע"פ בבא קמא, פרק ח, משנה א; תני רב הושעיא, בבא קמא ד:
84". צער", ע"פ ב"ק שם.
.85 שו"ת מוהר"י מברונא (שטעטטין, תר"ך) סי' קיד דף מט, ב.
86. שו"ע שם (הע' 80).
87. מחנה אפרים, שכירות, יז; שו"ת ריב"ש, תעו (בדעת ר"פ יבמות קו:).
88 .לעיל, סעיף א: סיכון התורם, ע"פ דברי הרדב"ז.
89 . עדיין יש מקום לדון מהו הסכום אותו רשאי התורם לדרוש, האם יש הגבלה על גובה הסכום, ומה דינו של התורם הדורש סכום מופרז לפי קריטריונים מקובלים. ראה : רמב"ן שם (הע' 81); שו"ע חו"מ. רסד; טור יו"ד, שלו; שו"ע יו"ד, שלו. ג ובביאור הגר"א שם, ס"ק יא. אמנם, כאמור למעלה, מצבו של התורם עדיף משום שאין עליו חיוב להקריב אבר מאבריו אפילו במקום פיקוח נפש, ולכן. לכאורה, אדם רשאי לקצוב בעצמו את ערך תרומתו, כשהמשך התהליך אמור להיות תלוי ב"כוחות השוק".
.90 דברים כד, א-ד.
.91 רמב"ן על התורה, שם; ספר החינוך, מצוה תקפ.
.92 טעמי מסורת המקרא לר' יהודה החסיד (עפ"י כת"י מוסקבה ואוקספורד, עם מראי מקומות ע"י יצחק שמשון לנגה, ירושלים, תשמ"א), סוף פרשת כי תצא; בשינוי לשון: פירושי התורה לר' יהודה החסיד (ירושלים תשל"ה), סוף פרשת כי תצא; רעיון דומה הביא המלבי"ם בשם הראשונים בביאורו על הספרי פסקא קלד, על הפסוק דברים כד, ד.
93. ר' משה חיים לוצאטו. מסילת ישרים פרק יא, בפרטי מדת הנקיות, ד"ה: "ונדבר עתה מן העריות".
94 . רמב"ם, הקדמה למשנה תורה, ע"פ ב"מ פו. : "רבינא ורב אשי סוף הוראה" (שלא כפירש"י שם).
95 . שו"ע חו"מ, סי' ב: שדה חמד, כללים, מערכת התי"ו, כלל כו.
96 . סעיף 3. הובא : א. כרמי וע. שגיב, רשלנות רפואית ביהדות ובישראל (הוצאת תמר, חיפה, 1986), עמ' 150.
97 . סעיף 1. הובא: כרמי, שם.
98. כרמי, שם. עמ' 154-153.
99. ראה: מ. הלפרין, הסכמה לניתוח החתמה בשבת, אסיא מד (יא, ד), עמ' 33-31. (תשמ"ח), ובמקורות המצויינים שם. וכן אסיא ז', עמ' 249-247.
100 . רשב"ם ב"ב מח. (בסוגית תליוהו וזבין), "אלא רב הונא מסברא דידיה קאמר דמתוך יסורים גמר בלבו ומקני הואיל ואיכא תרתי יסורים ומתן מעות דלא מפסיד מידי." רשב"ם שם מח. ד"ה "מודה שמואל": "… אבל תליוהו ויהיב לא הוי מתנה." ביטוי להפסד בכריתת איבר, שאינו ניתן לתיקון, ניתן לראות בדיון על אפשרות הערכת צער כריתת יד בעזרת בדיקת הסכום עבורו מוכן אדם להסכים לכריתת ידו: אטו "בשופטני עסקינן ? ," (ב"ק פה.). על ההבדל בין יד לכליה ראה הע' 40 לעיל. אין לטעות בדברי הרשב"ם בהוא אמינא שם מז : ד"ה "דכל דמזבין איניש" מהם משמע שאין צורך בגמירות דעת שלמה לקיום מכירה, "שלא נתנה תורה חילוק במקח וממכר בין דברים הצריכים לו ומכרן לדברים שאין צריכין לו אלא כולה קונה לוקח …הואיל וקבל דמים אף על גב דלא גמר ומקני", שאינם נכונים למסקנת הסוגיא שם. כמו כן אין לדמות מצוות חסידים קיומית של תרומת איברים. למצוה חיובית כדוגמת קיום תשלום נדרי קרבן, שבכפייתה קיימת גמירות דעת כמבואר בסוגיא שם (מח.)
101. השופט מנחם אלון, בית המשפט העליון, ר"ע 686, 187, 187, י"ח תמוז תשמ"ח, 3.7.88.
102. השופט אלון, שם. במסגרת פסק הדין סקר המשנה לנשיא ביהמ"ש העליון בהרחבה את הספרות המשפטית הרלוונטית, עם התיחסות רחבה לעקרונות המשפט העברי, כפי שנדרש כיום ע"י חוק יסודות המשפט 1980 .
103. רמב"ם, הלכות נחלות, פרק י, הלכה ח; שו"ע חו"מ, רצ, כז.
104. רמב"ן, גיטין, נב., ע"פ קידושין מב:; שאילתות דרב אחאי גאון, שאילתא קלט.
105. הנצי"ב מוולוז'ין. העמק שאלה, שאילתא קלט, ס"ק ב.
106. עירובין פא :; קידושין מב. ובמקבילות.
107. רמב"ן, שם (הע' 104) ע"פ קידושין מב.; שאילתות, שם.
108. ריטב"א, גיטין נב.
109. גיטין נב,
110. רמב"ם. הלכות נחלות, פרק יא; שו"ע, חו"מ, רצ.
111. ר' יצחק לאמפרונטי, פחד יצחק, ערך אפטרופוס, בשם תשובות אלשיך סי' לח.
112. מכות, פרק ב, משנה ב.
113. ברייתא, קידושין כט.; שו"ע יו"ד, רס-רסא.
114. שמות כא, ז-יב.
115. רמב"ם, הלכות עבדים, פרק ד, הלכה ב.
116. רמב"ם שם, הלכה יא.
117. רמב"ן על התורה, שם (הע' 114).
118. הרב משה הרשלר, תרומת כליה במחוסר דעת, הלכה ורפואה ב, (מכון רגנשבורג, ירושלים, תשמ"א) עמ' קכז.
119. הרב משה מייזלמן, השתלת כליות, הלכה ורפואה, שם, עמ' קכא.
120. ר' יעקב עמדין, מור וקציעה. על שו"ע או"ח, סי' שכח. ראה עוד במקורות המצוינים בהערה 99. מקור להלכה זו ניתן למצוא בשתי סוגיות נפרדות : א. סוגיית פיקוח נפש וחובת הצלה הדוחות את איסורי התורה פרט ל-שלש העברות החמורות. (ראה לעיל סעיף ב תרומה בכפיה ובמקורות המצוינים שם). ב. הלכות כפיה על המצוות. (ראה הערות 58-57 לעיל). יש הבדל משמעותי בין שני מקורות אלו: אם מקור ההיתר בהלכות הצלה ופיקוח נפש הוא כולל גם הצלה של פסול-דין. לעומת זאת דין כפיה על המצוות עוסק אך ורק בבוגר בר דעת שהוא "בר-חיובא" ולא בפסול-דין שלא מוטלים עליו חיובים כל שהם. ולכן אין לגביו מקום להלכות כפיה.
121. ראה לעיל הערות 55-50. הצורך בדחיית איסורים שבין אדם לחברו נובע מכך שנדרשת חבלה ועקירת איבר בהעדר הסכמה תקפה של המפגר. אמנם יתכן שדי באומדן שכריתת האיבר חיונית לשלומו של המפגר כדי למנוע קיום איסור "בין אדם לחברו" של גזלה וחבלה. א"כ. פיקו"נ יתיר נטילת איבר למרות העדר הסכמה מפורשת. גם לדעת הסוברים שאינו דוחה איסורים אלה. סברא זו תלויה, לכאורה, במחלוקת בין הש"ך (חו"מ. שנח, א) המתיר נטילת חפץ ללא רשות הבעלים – במקום אומדנא של הסכמת הבעלים – לבין בעלי התוספות (ב"מ כב. ד"ה מר זוטרא), הגהות אשרי והגהות מרדכי (ב"מ שם) האוסרים לדעת אביי שהלכה כמותו ב"יאוש שלא מדעת". וא"כ. לכאורה ניתן להבין את הדעות שצויינו בהערות 118 ו- 119 לעיל, ע"פ שיטת הש"ך. אולם דברי הש"ך ניתנים להבנה אך ורק אם הבעלים הם בני דעת ש"כיון שידוע שיתרצה, השתא נמי בהיתרא אתי לידיה דמסתמא אינו מקפיד על זה". לכן, אם הבעלים אינם בני דעת אלא פסולי דין, שהקפדתם או אי הקפדתם אינה מעלה או מורידה, ויתכן שלא יתרצו בפועל לעולם – גם הש"ך יודה שהנטילה אסורה ללא היתר הנובע מהלכות פיקו"נ. יתר על כן. יש להבדיל בין נטילת חפץ, בה חוסר הקפדה יכול להספיק למנוע איסור גזל, לבין נטילת איבר בה קיים איסור נוסף של "חובל". עדיין יש מקום לדון, לדעת השיטות שפיקו"נ אינו דוחה איסורים ש"בין אדם לחברו". אם חבלה לצורך הצלה אכן נחשבת כחבלה. יעויין בדברי רב מתנא, סנהדרין פד : המתיר הקזת דם אב בידי בנו, וברש"י ד"ה ואהבת לרעך כמוך : "לא הוזהרו ישראל מלעשות לחבריהם אלא דבר שאינו חפץ לעשות לעצמו". (על השיטות השונות בגמרא ובפוסקים בסוגית טיפול רפואי בהורים – ראה : מנחת יצחק ח"א סי' כז-כח, וח"ו סי' צט). לפי"ז יתכן שאף גזילת איבר לצורך הצלת הגוף אינה נחשבת כלל כגזילה, ואכמ"ל.
122. D.J. Cohen et al., Cyclospurine A: A new agent for immunosuppressive organ transplantation, Ann .Intern .Med. 101, 667-682 (1984).
123 .א. סוכנות הידיעות .A.P העבירה תיאור מקרה מבית החולים ג'ונס- הופקינס, בו חולה ב – CF בשם קליטון האוז תרם את לבו הבריא לחולה לב בשם ג'ון קאוץ'. בארץ, הידיעה פורסמה ב"מעריב". כ"ה אייר תשמ"ז (24.5.87). עמ' 5. ב. ראה גם:
John Scott et al., Heart lung transplantation for cystic fibrosis, Preliminary communication, Lancet (8604) 1988 11, 192-194.
124. אסיא ו', עמ' 40-27 ; אסיא ז', שער ב'.
125. בבא בתרא יב. ב. ; שם תוד"ה כגון : חידושי ר' שמעון הכהן שקאפ, בבא קמא, סי' יט. אות ג, על הסוגיה שם, כ :. כאן כשהלב ניטל ממנו בין כך ובין כך, אין כאן נטילת שליטה מהתורם אשר ממילא איננו שולט בו, בכה"ג לא קפדי רובא דאינשי ולכן המצב דומה לסוגיא בב"ב ולא לדוגמא המובאת בדברי התוס'. בנוסף, קיימת כאן מצוות הצלה – "לא תעמוד על דם רעך" המוטלת על תורם הלב. אך גם ללא מצווה זו (כגון בפסול-דין) כופין מן הדין את תרומת לבו של החולה המקבל לב + ריאות.
