הבסיס המדעי לקביעת מוות מוחי – חידושים ועדכונים @font-face { font-family: FrankRuehl; } @page Section1 {size: 595.3pt 841.9pt; margin: 72.0pt 93.6pt 72.0pt 21.6pt; } P.MsoNormal { font-size:medium; MARGIN: 0cm 0cm 0pt; DIRECTION: rtl; FONT-FAMILY: "Times New Roman"; unicode-bidi: embed; TEXT-ALIGN: right } LI.MsoNormal { font-size:medium; MARGIN: 0cm 0cm 0pt; DIRECTION: rtl; FONT-FAMILY: "Times New Roman"; unicode-bidi: embed; TEXT-ALIGN: right } DIV.MsoNormal { font-size:medium; MARGIN: 0cm 0cm 0pt; DIRECTION: rtl; FONT-FAMILY: "Times New Roman"; unicode-bidi: embed; TEXT-ALIGN: right } P.MssNORMAL { font-size:medium; MARGIN: 6pt 1cm 0pt; DIRECTION: rtl; TEXT-INDENT: 22.7pt; FONT-FAMILY: FrankRuehl; unicode-bidi: embed; TEXT-ALIGN: justify } LI.MssNORMAL { font-size:medium; MARGIN: 6pt 1cm 0pt; DIRECTION: rtl; TEXT-INDENT: 22.7pt; FONT-FAMILY: FrankRuehl; unicode-bidi: embed; TEXT-ALIGN: justify } DIV.MssNORMAL { font-size:medium; MARGIN: 6pt 1cm 0pt; DIRECTION: rtl; TEXT-INDENT: 22.7pt; FONT-FAMILY: FrankRuehl; unicode-bidi: embed; TEXT-ALIGN: justify } P.MssQuotation { font-size:medium; MARGIN: 0cm 2cm 0pt; DIRECTION: rtl; FONT-FAMILY: FrankRuehl; unicode-bidi: embed; TEXT-ALIGN: justify } LI.MssQuotation { font-size:medium; MARGIN: 0cm 2cm 0pt; DIRECTION: rtl; FONT-FAMILY: FrankRuehl; unicode-bidi: embed; TEXT-ALIGN: justify } DIV.MssQuotation { font-size:medium; MARGIN: 0cm 2cm 0pt; DIRECTION: rtl; FONT-FAMILY: FrankRuehl; unicode-bidi: embed; TEXT-ALIGN: justify } P.MssFootnote { font-size:small; MARGIN: 0cm 1cm 0pt; DIRECTION: rtl; FONT-FAMILY: "Times New Roman"; unicode-bidi: embed; TEXT-ALIGN: right } LI.MssFootnote { font-size:small; MARGIN: 0cm 1cm 0pt; DIRECTION: rtl; FONT-FAMILY: "Times New Roman"; unicode-bidi: embed; TEXT-ALIGN: right } DIV.MssFootnote { font-size:small; MARGIN: 0cm 1cm 0pt; DIRECTION: rtl; FONT-FAMILY: "Times New Roman"; unicode-bidi: embed; TEXT-ALIGN: right } P.MssHEADING1 { FONT-WEIGHT: bold; font-size:x-large; MARGIN: 6pt 1cm 12pt; DIRECTION: rtl; FONT-FAMILY: FrankRuehl; unicode-bidi: embed; TEXT-ALIGN: center } LI.MssHEADING1 { FONT-WEIGHT: bold; font-size:x-large; MARGIN: 6pt 1cm 12pt; DIRECTION: rtl; FONT-FAMILY: FrankRuehl; unicode-bidi: embed; TEXT-ALIGN: center } DIV.MssHEADING1 { FONT-WEIGHT: bold; font-size:x-large; MARGIN: 6pt 1cm 12pt; DIRECTION: rtl; FONT-FAMILY: FrankRuehl; unicode-bidi: embed; TEXT-ALIGN: center } P.MssHEADING2 { FONT-WEIGHT: bold; font-size:large; MARGIN: 12pt 1cm 6pt; DIRECTION: rtl; FONT-FAMILY: FrankRuehl; unicode-bidi: embed; TEXT-ALIGN: center } LI.MssHEADING2 { FONT-WEIGHT: bold; font-size:large; MARGIN: 12pt 1cm 6pt; DIRECTION: rtl; FONT-FAMILY: FrankRuehl; unicode-bidi: embed; TEXT-ALIGN: center } DIV.MssHEADING2 { FONT-WEIGHT: bold; font-size:large; MARGIN: 12pt 1cm 6pt; DIRECTION: rtl; FONT-FAMILY: FrankRuehl; unicode-bidi: embed; TEXT-ALIGN: center } P.MssHEADING3 { FONT-WEIGHT: bold; font-size:medium; MARGIN: 0cm 1cm 0pt; DIRECTION: rtl; FONT-FAMILY: FrankRuehl; unicode-bidi: embed; TEXT-ALIGN: right } LI.MssHEADING3 { FONT-WEIGHT: bold; font-size:medium; MARGIN: 0cm 1cm 0pt; DIRECTION: rtl; FONT-FAMILY: FrankRuehl; unicode-bidi: embed; TEXT-ALIGN: right } DIV.MssHEADING3 { FONT-WEIGHT: bold; font-size:medium; MARGIN: 0cm 1cm 0pt; DIRECTION: rtl; FONT-FAMILY: FrankRuehl; unicode-bidi: embed; TEXT-ALIGN: right } P.MssQuotationLeft { font-size:medium; MARGIN: 0cm 2cm 0pt; FONT-FAMILY: FrankRuehl; TEXT-ALIGN: justify } LI.MssQuotationLeft { font-size:medium; MARGIN: 0cm 2cm 0pt; FONT-FAMILY: FrankRuehl; TEXT-ALIGN: justify } DIV.MssQuotationLeft { font-size:medium; MARGIN: 0cm 2cm 0pt; FONT-FAMILY: FrankRuehl; TEXT-ALIGN: justify } P.MssBasic { font-size:medium; MARGIN: 0cm 0cm 0pt; DIRECTION: rtl; FONT-FAMILY: FrankRuehl; unicode-bidi: embed; TEXT-ALIGN: right } LI.MssBasic { font-size:medium; MARGIN: 0cm 0cm 0pt; DIRECTION: rtl; FONT-FAMILY: FrankRuehl; unicode-bidi: embed; TEXT-ALIGN: right } DIV.MssBasic { font-size:medium; MARGIN: 0cm 0cm 0pt; DIRECTION: rtl; FONT-FAMILY: FrankRuehl; unicode-bidi: embed; TEXT-ALIGN: right } P.MssFootnoteLeft { font-size:small; MARGIN: 0cm 1cm 0pt; FONT-FAMILY: FrankRuehl; TEXT-ALIGN: justify } LI.MssFootnoteLeft { font-size:small; MARGIN: 0cm 1cm 0pt; FONT-FAMILY: FrankRuehl; TEXT-ALIGN: justify } DIV.MssFootnoteLeft { font-size:small; MARGIN: 0cm 1cm 0pt; FONT-FAMILY: FrankRuehl; TEXT-ALIGN: justify } P.MssNormalLeft { font-size:medium; MARGIN: 6pt 1cm 0pt; TEXT-INDENT: 22.7pt; FONT-FAMILY: FrankRuehl; TEXT-ALIGN: justify } LI.MssNormalLeft { font-size:medium; MARGIN: 6pt 1cm 0pt; TEXT-INDENT: 22.7pt; FONT-FAMILY: FrankRuehl; TEXT-ALIGN: justify } DIV.MssNormalLeft { font-size:medium; MARGIN: 6pt 1cm 0pt; TEXT-INDENT: 22.7pt; FONT-FAMILY: FrankRuehl; TEXT-ALIGN: justify } P.MssBasicLeft { font-size:medium; MARGIN: 0cm 0cm 0pt; FONT-FAMILY: FrankRuehl } LI.MssBasicLeft { font-size:medium; MARGIN: 0cm 0cm 0pt; FONT-FAMILY: FrankRuehl } DIV.MssBasicLeft { font-size:medium; MARGIN: 0cm 0cm 0pt; FONT-FAMILY: FrankRuehl } DIV.Section1 { page: Section1 }

פרופ' חיים סומר

הבסיס המדעי-רפואי לקביעת מוות מוחי חידושים ועדכונים*

זרימת הדם למוח

אספקת הדם המגיעה לכל איבר דרך העורק שלו מביאה לאיבר את החמצן והמזון (גלוקוזה) הדרושים לו למחייתו ומסלקת מהאיבר את הפסולת (בעיקר דו-תחמוצת הפחמן). זרימת הדם המגיעה למוח (נפח דם ליחידת זמן) נקבעת על ידי הלחץ המזרים דם למוח Perfasion Cerebral Pressure (CPP) שהוא ההפרש בין לחץ הדם העורקי הכללי (Mean Arterial bood Pressure-MAP) המנסה להרחיב את העורקים ולהזרים דם הלאה בעורקים ומהעורקים לנימיות הדם של המוח, לבין הלחץ התוך גולגולתי (IntraCranial Pressure – ICP) הלוחץ על כלי הדם. במצב נורמלי הלחץ ICP קרוב לאפס אבל אחרי חבלת ראש (תאונת דרכים) לעיתים קרובות חלה בצקת מוחית. תוספת הנוזל הבצקתי בתוך חלל הגולגולת גורמת לעליה בלחץ ה- ICP, הלוחץ על כלי הדם בתוך הגולגולת מחוץ לכלי הדם. ככל שמידת הבצקת עולה ומידת ה- ICP עולה, ההפרש בין הMAP לבין ה- ICP קטן, ה- CPP קטן וזה יכול לגרור ירידה בזרימת הדם למוח. פגיעה גופנית עם ירידה בלחץ הדם הכללי מחמירה מצב זה. כל ירידה בזרימת הדם מפחיתה את אספקת החמצן והמזון לתאי המוח. הפסקה של מספר דקות בלבד די בה להביא למות התאים ומתוך כך למוות מוחי.

אספקת הדם לאוזן הפנימית, מקום יצירת הגל הראשון של ABR, מקורה בסעיף של עורק המספק דם למוח. כך שעם ירידה ב- CPP חלה גם ירידה בזרימת הדם לאוזן הפנימית, ממילא נגרמת הפסקה בפעילות האוזן והעלמות של הגל הראשון של ABR. לעומת ואת, הגל הראשון של SEP נוצר בזרוע ואספקת הדם לזרוע היא דרך עורק שאינו עובר בגולגולת ולכן לא חשוף לעלית הלחץ התוך גולגולתי (ICP). לכן זרימת הדם לזרוע והופעת הגל הראשון של SEP יכולים להמשיך אף על פי שזרימת הדם למוח והגל הראשון של ABR נפסקו. זה מסביר את ההעלמות המהירה של גלי ה- ABR כולל הגל הראשון שלו תוך השארות הגל הראשון של SEP.

זרימת הדם למוח ניתנת למדידה בכמה שיטות. באחת מהן חומר רדיואקטיבי מוזרק לוריד (לכל חולה ביחידת טיפול נמרץ יש צנור בתוך וריד לשם הזלפת נוזלים ותרופות ובתוך עורק לשם מדידה מתמדת של לחץ דם עורקי) והמעקב אחרי זרימת הדם נעשה באמצעות מצלמה מיוחדת. בהעדר זרימת דם למוח בזמן מוות מוחי רואים בברור את החומר הרדיואקטיבי ברקמות הראש מחוץ לגולגולת (עור, שרירים וכד') לעומת חוסר קליטת החומר הרדיואקטיבי בתוך הגולגולת, דהיינו במוח. יש הממליצים על שיטה זו גם כדי לעזור ב"שכנוע" המשפחה ליחס המצב האמיתי של החולה.

שיטה נוספת למעקב אחרי זרימת הדם מוחית, שאינה כרוכה בהזרקת חומר כלשהו היא זוהי למעשה שיטת אולטרה-סאונד (Ultrasound) הדומה לזו שמשתמשים היום בכל אישה הרה לשם הדמית העובר ברחם, תנוחתו, גודלו, תקינות האיברים שבו ואף מינו. באמצעות ה"חלונות" הטבעיים בין עצמות הגולגולת, ניתן להחדיר גלי קול ו"לראות" את ההחזר מכלי הדם העורקיים הגדולים בהם זורם הדם בתוך הגולגולת. נצפה בברור שכאשר הלחץ התוך גולגולתי (ICP) עולה והוא קרוב ללחץ הדם העורקי (MAP), אין זרימת דם למוח 13 –15 .

אם מצב כזה מתקיים למשך יותר מדקות ספורות, תאי המוח מתים. בבדיקות המוח אחרי מוות מוחי בסדרות גדולות של חולים מראות התמוססות כללית של המוח, מצב הנקרא "נמק עצמי" (Autolysis). מצב זה של המוח ברור יותר ככל שהחולה היה זקוק להנשמה מלאכותית לפרק זמן ממושך יותר (שעות) [ראה מאמרים (16 –18 )].

בסיכום, מסתבר שהמאפיינים הקליניים של מוות מוחי (חוסר הכרה, העדר החזרים-רפלקסים של גזע המוח והעדר נשימה עצמונית – ראה מאמר 2 ) והעדר פעילות חשמלית של המוח (מאמרים 2 –3 ) נובעים מהעדר זרימת דם למוח, דבר שיביא למוות של כל תאי המוח, שמתבטא תוך מספר שעות בנמק עצמי של המוח.

 

* הציונים הביבליוגרפיים מרוכזים בסוף המאמר.

ספרות:.

ח. סומר (תשמ"ז) הבסיס המדעי לקביעת המוח. אסיא יא, 91-84. . 1

2 ..Determining brain death in adults (1995) .Wijdicks, E.F 1003-1011. ,45 Neurology

3 . & .Garcia-Larrea, L.., Bertrand, O., Artru, F., Pernier, J Brain-stem monitoring. II. Preterminal (1987) .Mauguiere, F BAEP changes observed until brain death in deeply comatose 446-457. ,68 .patients. Electroenceph. clin. Neurophysiol

4 .,Machado, C., Valdes, P., Garcia-Tigera, J., Virues, T., Biscay -Brain (1991) 0. ,R., Miranda, J., Coutin, P., Roman, J. & Garcia .stem auditory evoked potentials and brain death. Electroenceph

392-398. ,80 .clin. Neurophysiol

5 . & .Erbengi, A., Erbengi, G., Cataltepe, O., Topcu, M., Erbas, B Brain death: Determination with brain stem (1991) .Aras, T evoked potentials and radionuclide isotope studies. Acta 118-125. ,112 (Neurochir )Wien

6 . Short-latency (1987) .Belsh, J.M. & Chokroverty, S.somatosensory evoked potentials in brain-dead patients

75-78. ,68 .Electroenceph. clin. Neurophysiol

7 . Short-latency (1987) .Stohr, M., Riffel, B., Trost, E. & UIIrich, A,234 .somatosensory evoked potentials in brain death. J. Neurol 211-214.

8 . Serial recording of (1988) .Buchner, H., Ferbert, A. & Hacke, W median nerve stimulated subcortical somatosensory evoked .potentials )SEPs( in developing brain death. Electroceph. clin

14-23. ,69 .Neurophysiol

9 . (1988) .Chancellor, A.M., Frith, R.W. & Shaw, N.A:Somatosensory evoked potentials following severe head injury

.loss of the thalamic potential with brain death. J. Neurol. Sci

255-263. ,87

10 ..Goldie, W.D., Chiappa, K.H., Young, R.R. & Brooks, E.B Brainstem auditory and short-latency somatosensory (1981) 248-256. ,31 evoked responses in brain death. Neurology

11 . EEG and evoked potentials in (1988) .Ganes, T. & Lundar, T.comatose patients with severe brain damage. Electroenceph

6-13. ,69 .clin. Neurophysiol

12 .,.Facco, E., Casartelli-Liviero, M., Munari, M., Toffoletto, F Short latency evoked (1990) .Baratto, F. & Giron, G.P .potentials: new criteria for brain death? J. Neurol. Neurosurg

351-353. ,53 Psychiatry

13 .,.Petty, G.W., Mohr, J.P., Pedley, T.A., Tatemichi, T.K The role of (1990) .Lennihan, L., Duterte, D.I. & Sacco, R.L ,transcranial Doppler in confirming brain death: sensitivity .specificity, and suggestions for performance and interpretation

300-303. ,40 Neurology

14 . Transcranial (1987) .Ropper, A.H., Kehne, S.M. & Wechsler, L 1733-1735. ,37 Doppler in brain death. Neurology

15 . Diagnosis of brain (1988) .Van Velthoven, V. & Calliauw, L.death: transcranial Doppler sonography as an additional method

57-60. ,95 (Acta Neurochir )Wien

16 . The (1975) .Walker, A.E., Diamond, E.L. & Moseley, J neuropathological findings in irreversible coma. A critique of the 295-323. ,34 .respirator". J. Neuropathol. Exp. Neurol"

17 . Temporal (1984) .Leestma, J.E., Hughes, J.R. & Diamond, E.R correlates in brain death. EEG and clinical relationships to the 147-152. ,41 .respirator brain. Arch Neurol

18 ..Kaga, K., Takamori, A., Mizutani, T., Nagai, T. & Marsh, R.R The auditory pathology of brain death as revealed by (1985) 360-364. ,18 .auditory evoked potentials. Ann. Neurol