על משמעות המושג "רחם" בלשון חז"ל ו"אוטם רחם" בלשון הפוסקים

ד"ר מרדכי הלפרין

על משמעות המושג "רחם" בלשון חז"ל

ו"אוטם ברחם" בלשון הפוסקים

 בתשובת הרא"ש[1], מתואר מצב גינקולוגי פתולוגי:

"אשה שיש לה אוטם ברחם".

 למצב פתולוגי כזה יש, כמובן, גם השלכות הלכתיות. השלכות אלו נדונו בתשובת הרא"ש אותו העתיק מרן בבית יוסף[2] ואח"כ גם פסק על פיו להלכה בשלחן ערוך[3]. לשם הבנת המציאות הרפואית של מצב ה"אוטם ברחם" ראוי להכיר קודם את כוונת חז"ל במילה רחם, כדי שניתן יהיה לזהות את מצב האוטם שבו.

א. על משמעות המושג רחם בלשון חז"ל

1. משל משלו חכמים באשה

 המשנה[4] מתארת את אברי הרביה של הנקבה בדרך משל:

משל משלו חכמים באשה: החֶדֶר והפרוזדור והעליה[5].

דם החדר טמא, דם העליה טהור.

נמצא בפרוזדור ספקו טמא לפי שחזקתו מן המקור.

 לעניננו נוגעים שני אברים: ה"חדר" (uterus)[6] והלֵדָן[7] (vagina)[8] הכלול בפרוזדור[9] האמור במשנה.

 ה"חדר" קרוי רֶחֶם בעברית הרפואית החדשה[10]. הוא איבר חלול, בעל קירות שריריים עבים, דומה לאגס שטוח מעט. שתי חצוצרות נפתחות לגוף החדר, בחלקו העליון (המרוחק מהלדן), בשתי זויותיו. החצוצרות מתחילות סמוך לשחלות בבטן בחלל האגן, ומגיעות, כאמור, עד לחלל ה"חדר".

 חלקו הצר של המבנה דמוי אגס (הדומה לחלק הצר הקרוב לעוקץ של האגס) קרוי בשפה הרפואית "צוואר-הרחם", והוא בולט ונכנס לתוך חלל הלדן[11]. הנקודה המקשרת בין חלל תעלת הצואר לבין חלל הלדן היא הפה החיצוני של הצואר. הנקודה המקשרת בין חלל תעלת הצואר לבין חלל ה"חדר" היא הפה הפנימי של הצואר. לפני ה"חדר", ומובדל ממנו לחלוטין, נמצא כיס השתן (= ה"עליה" לפי פירוש רבנו חננאל[12]), כך שכאשר האשה שוכבת פרקדן, כיס השתן מונח מעל ה"חדר" ומעל חלק מהלדן[13].

 הלֵדן (=נרתיק) הוא מבנה שרירי כיפתי חלול ומאורך הסגור בחלקו הפנימי ופתוח אל חצר הפות (האזור המוגבל על ידי שפתי הפות של האשה). צואר-הרחם בוקע, כאמור, לתוך הלדן בחלקו הפנימי, כך שהקיר העליון הפנימי של הלדן מקיף ועוטף את צואר-הרחם. בקצהו החיצוני של הלדן קירות הלדן יוצרים מעין קמט דק הסוגר במידה רבה[14] את פתח הלדן החיצוני. קמט זה קרוי גם קרום בתולים, ברוב המקרים נוצרים בו קרעים בודדים בעקבות יחסי מין והוא נעלם כמעט לחלוטין לאחר לידה.

 מעבר לצד החיצון של קרום הבתולים סוגרים שפתי הפות – לרוב השפתיים הקטנות – את חצר הפות אליה נפתחים הלדן מלמטה, ומעט מעליו נפתחת אליה השופכה. חצר הפות אף היא קרויה פרוזדור בלשון התלמוד[15]. ומאחר וסגירת חצר הפות על ידי השפתיים איננה מצויה בבהמות, מבדיל התלמוד[16] בין "בהמה שאין לה [את החלק הזה של ה]פרוזדור" לבין "אשה שיש לה [את החלק הזה של ה]פרוזדור"[17].

2. המאבק על המינוח הרפואי–עברי של ה"חדר"

 כאמור, בעברית הרפואית החדשה המושג רֶחֶם זהה לuterus – הלועזי, כלומר ל"חדר" לפי משל האשה שבמשנה. אולם עד לפני חמישים שנה עדיין התנהל מאבק חריף בין הבלשנים בארץ ישראל מה צריך להיות התרגום העברי של uterus[18]:

 ועד הלשון בירושלים הציע את המונח חֶמֶת[19] או חמתית;

 פרופ' פריד הציע את המונח קֶבֶר או קברון;

 ד"ר גולדשטיין עם ד"ר בן עמי הציעו את המונח אֵם או אֵימית.

 לעומתם, ד"ר יוסף (ריבוני) אבן-אודם[20] נלחם בקנאות על המונח רֶחֶם, והסתמך בעיקר על השפות השמיות – ערבית (אל-רחם), ארמית וסורית (רחמא).

 הבעיה הבלשנית נוצרה מכך שבלשון משנה החדר (uterus) קרוי "אֵם"[21], "מקור"[22] או "קֶבֶר"[23], ולא נתייחד לו השם "רחם". לעומת זאת "רחם" בלשון חז"ל פירושו גם לֵדן[24] (vagina).

 אבן-אודם כתב בשעתו כי הוא מציע "מונח חדש מעיקרו, שאע"פ שלא נמצא בפירוש במקורותינו העבריים, כי מצאתיהו והמצאתיהו[25] לפי המקורות הערבים והסוריים, הנני משוכנע[26] כי רק הוא הנכון לרוח לשוננו השמית"[27].

 ד"ר אבן-אודם זכה במאבקו, וכיום, בעברית הרפואית והעממית כאחד, למילה רֶחֶם יש רק מובן אחד – uterus – החֶדֶר האמור במשל האשה שבמשנה.

3. המושג "רחם" בלשון הרמב"ם

 ראוי לציין כי עיון במקורות מראה כי כבר הרמב"ם, ביד החזקה[28], בתארו את האנטומיה של האשה, מגדיר כ"רחם" את המקור (uterus) – "חדר" לפי המשל שמשלו חכמים באשה:

"הרחם שנוצר בו הולד והוא הנקרא מקור, והוא שדם נדה וזבה יוצא ממנו. וקוראין אותו חדר לפי שהוא לפני ולפנים"

 אמנם במקומות רבים אחרים הרמב"ם מתייחס למושג רחם במשמעות של לדן, "ערות האשה"[29], כמשמעותה התלמודית של המילה. יתכן, איפוא, שלדעת הרמב"ם המילה רחם בלשון מקרא זהה, בחלק מהמקרים[30] למושג רחם שבשפה הערבית, הארמית והסורית. ונקט בהלכותיו כאן[31] לשון המקרא באיוב[32].

 טיעון זה אינו שלם שכן אין בו שום הסבר מדוע דווקא כאן נקט הרמב"ם את לשון המקרא באיוב.

 משום כך, לכאורה אין מנוס מההסבר שהרמב"ם הבדיל בין המונח התלמודי-הלכתי של המילה "רחם" המתייחס ללֵדן לבין המונח האנטומי-רפואי אותו הגדיר הרמב"ם כאן[33], בתיאורו האנטומי של אברי האשה, בהתחשב בשפה הרפואית של ימיו – הערבית[34].

ב. אוטם ברחם

1. חסימה של הלדן

 כאמור למעלה, בלשון המשנה והתלמוד המושג רחם מתייחס ללדן. מכאן גם ש"אוטם ברחם" משמעו אוטם או חסימה של הלדן או בלדן. בהנחה שהרא"ש בתשובותיו נקט את לשון התלמוד כדרכם של ראשונים, הרי שהכוונה כאן היא למום נרתיקי מולד, מה גם שתיאורו של הרא"ש בתשובתו מתאים אך ורק לחסימה של הלדן ולא של חסימת ה"חדר".

מצויים מומים מולדים שונים של הנרתיק[35] (= הלדן) המתאימים להגדרת "אוטם ברחם" של הרא"ש והשו"ע. ביניהם, חוסר מולד של הנרתיק, שהוא אחד המומים המולדים השכיחים של הנרתיק. לרוב הנשים עם העדר מוחלט של הנרתיק יש גם רחם[36] בלתי מפותח (Rokitansky-Küster- Hauser syndrome)[37]. לעיתים קיים נרתיק קטנטן שאינו מאפשר תפקוד מיני תקין, מצב המתאים לתיאורו של הרא"ש.

 מומים נוספים היכולים להתאים להגדרת "אוטם ברחם" הם: מחיצה רוחבית שלמה של הנרתיק וקרום בתולים לא מנוקב ונוקשה המונע חדירה. אמנם שני המומים האחרונים מלווים בהצטברות דם כואבת בחלל הרחם והנרתיק.

 יתכן גם מצב של קרום בתולים נוקשה עם פתח קטנטן שאינו מאפשר חדירה אך מאפשר הוצאת דם וסת ומונע את הצטברותו הכואבת בחלל הנרתיק.

2. תיקון כירורגי של "אוטם ברחם"

 תיקון כירורגי של קרום בתולים נוקשה הוא פשוט ביותר. גם תיקון כירורגי של מחיצה רוחבית שלמה של הלדן איננו מורכב. לעומת זאת, יצירת לדן חדש במקרים הקשים של Rokitansky-Küster-Hauser syndrome היא בעצם ניתוח פלסטי שבמהלכו יוצרים חלל כיפתי מאורך דמוי נרתיק[38] המצופה בשתל עור[39] (שנלקח בד"כ מאזור העכוז האחורי) או בקטע של המעי הגס[40] (שנלקח בד"כ מהסיגמואיד).

 על המשמעות ההלכתית של המצב לאחר ניתוחים אלה, כמו גם על המשמעות ההלכתית של טכניקות דומות המשמשות בניתוחי תיקון לאנדרוגינוס ובניתוחים טרנסקסואליים[41] – ראוי לדון בנפרד.

---

[1]. שו"ת הרא"ש, כלל לג, סי' ג.

[2]. ב"י, אבן העזר, כג.

[3]. שו"ע אבן העזר, כג, ה. (צוטט על ידי הרב צדוק ש' סושארד בתחילת מאמרו "בענין מחלת האיידס", עמ' 100 לעיל.)

 לאור הבאת דברי שו"ת הרא"ש בב"י כאן, ברור שצדק באר הגולה בציינו את תשובת הרא"ש כמקור דינו של השו"ע כאן, והגר"א בביאורו המביא כמקור את הגמרא ביבמות (דף לד, ב) מציין, בעצם, מקור בש"ס לפסק הרא"ש בתשובתו.

[4]. נדה, ב, ה.

[5]. אחת הסוגיות העמומות היא השאלה מהי העליה המוזכרת במשנה. ראה נשמת אברהם, כרך ב, (יו"ד) הקדמה להלכות נדה, עמ' עו-עח. בשורות הבאות יוצג הסבר פשוט ובהיר של דברי חז"ל בנושא, המתאימים באופן מלא לידע האנטומי של ימינו.

[6]. המונח הלועזי uterus מקורו בלטינית, והוא זהה למונח היווני hystera.  (Dorland’s Medical Dictionary, ערך: uterus).

[7]. = תעלת הלידה; = נרתיק.

[8]. vagina בלטינית.

[9]. רמב"ם, איסו"ב, ה, ד.

[10]. ראה להלן, פסקה 2, המאבק על המינוח הרפואי–עברי של ה"חדר".

[11]. ראה הרב יואל וד"ר חנה קטן, פצעים בצואר הרחם – הבט רפואי והלכתי, תחומין ט"ו, 331-316.

[12]. פי' ר"ח לב"ב כד, א, מודפס ב"סיני", כרך כג, ניסן תש"ח, הובא בנשמת אברהם, כרך ב (יו"ד), לפני סי' קפג, הקדמה להלכות נדה, בעמ' עז.

[13]. "החדר לפנים מן הפרוזדור, והעליה נתונה על גבי החדר עד חצי הפרוזדור" – ירושלמי, נדה, פ"ב, הל' ה.

[כשבע שנים לאחר פירסום מאמר זה באסיא, הגיע לידי התרגום האנגלי לספרו של הגינקולוג הרומאי סוראנוס (Soranus ). סורנוס, נולד באסיא הקטנה, למד רפואה באלכסנדריה שהיתה ידועה ברמתה הרפואית הגבוהה בתחומי הכירורגיה והאנטומיה הגינקולוגית ("אין פרה וחזירה יוצאה מאלכסנדריה של מצרים אלא אם מוציאים את האם שלה" – המשנה הידועה בבכורות), ועסק בפרקטיקה רפואית ברומא בתקופת המשנה, במחצית הראשונה של המאה השניה למספרם. ספרו הרפואי החשוב ביותר הוא Gynecology (גינקולוגיה) שתורגם לאנגלית ע"י הגינקולוג פרופ' אוסיי טמקין, ומהדורת 1991 נמצאת עכשיו בידי. התיאור היחסי של שלפוחית השתן יחסית לרחם ולנרתיק מצוי בספר בעמ' 8-11.
קטע רלונטי מעמ' 8 מדהים בהתאמתו ל"משל שמשלו חכמים" לפי הירושלמי וביאורם של הערוך והר"ח המזהים את העליה עם שלפוחית השתן. וזה תרגום הקטע:

"הרחם ממוקם בחלל הרחב שבין ראשי הירכיים (= האגן הקטן בשפתנו),
בין שלפוחית השתן לבין הרקטום, שוכב מעל הרקטום,
ומתחת לשלפוחית השתן, לפעמים לגמרי [מתחת], לפעמים באופן חלקי מתחת לשלפוחית,
בגלל הווריאביליות (=השונות) בגודל הרחמים."

המתרגם העורך את ספרו של סוראנוס העיר על התיאור האנטומי הזה הערה מעניינת:
Barbour בספרו על הגינקולוגיה של סוראנוס (1914) עמ' 273 הערת שוליים מס' 1, הצביע על כך כי "התיאור הזה נובע ללא ספק מניתוח גופה, הנמצאת במצב שכיבה על הגב".
בארבור נותן כאן, כדרך אגב, תשובה נוספת ומעניינת לשאלה למה נבחרה דווקא תנוחת השכיבה. תשובתו של בארבור היא פשוטה: הידע האנטומי המדוייק הזה נרכש מניתוח גוויות. ניתוח כזה מתבצע מטעמי נוחיות ברורים כשהגופה שוכבת. ולכן תיאור הכיוונים הם בהתאם לתנוחה של הגופה בעת הצפיה באברים הפנימיים שבגופה. עכ"ל הערת מתרגם סוראנוס.
בהמשך התיאור האנטומי, סוראנוס מבדיל בין המקרים בהם כל הרחם נמצא מתחת לשלפוחית, לבין מצבים בהם רק חלק מהרחם נמצא מתחת לתחתית השלפוחית, והוא כותב שם בין היתר, שראש השלפוחית נמצא כמעט תמיד מעל ראש הרחם.
יתכן, ואפילו די סביר, שהתיאור בירושלמי שהובא למעלה, על פיו העליה נמצאת מעל הפרוזדור והחדר, נלקח מספרו של סוראנוס (או מכתבי תלמידיו שאינם בידינו), והדברים מתאימים מאד להסבר האנטומי המובא למעלה]

[14]. אך כמעט תמיד הסגירה איננה שלמה, כך שדם הוסת יכול לצאת החוצה.

[15]. לכך התכווין, קרוב לודאי, גם הרב י"מ לוינגר בתארו חלל זה שאינו "בתוך הגוף אלא עטוף רק בבדלי בשר ועור", נועם, י, קפח-קצא.

[16]. בכורות, מו, ב. וע"פ האמור כאן מיושבת בפשטות קושיית התוס', נדה, מב, ב, ד"ה כשהוציא.

[17]. לפי התיאור למעלה מובן באופן בהיר מהו ה"לול הפתוח בין העליה לפרוזדור" המתואר בתלמוד (נדה יז, ב). ה"לול" הזה הוא צינור השופכה המחבר את כיס השתן עם החלק החיצון של הפרוזדור, דהיינו חצר הפות המוגבלת ע"י השפתיים, אליה נפתחים הלדן והשופכה, אזור הקרוי גם הוא, כאמור, "פרוזדור" בלשון חז"ל (בכורות מו, ב).

 דומני שההסבר אותו הצגתי כאן למעלה מיישב, למעשה, את הקשיים בהבנת דברי חז"ל במשל שמשלו חכמים באשה, הן בבבלי והן בירושלמי. על הקשיים הרציניים בהבנת תיאורים אנטומיים אחרים בכתבי ראשונים ואחרונים ראה בנשמת אברהם שם, ואכמ"ל.

[18]. יוסף ריבוני (אבן-אודם), מכתב לעורך הרפואה משנת תש"ח, פורסם ב"בשוט לשון – דין ודברים בעניני הלשון והרפואה העברית", הרצליה, תשי"ט, עמ' 43-39.

[19]. ע"פ נדה לא, א: "מדת בשר ודם נותן חפץ בחמת צרורה" וכו'.

[20]. מחלוצי הבלשנים העבריים בתחום המונחים הרפואיים. מספריו: לשון לימודים (שני כרכים); ילקוט קצר (ארבעה כרכים); בשוט לשון; ויחד עם ד"ר יעקב רותם, מילון רפואי חדש (הוצאת מס, ירושלים, 1975).

[21]. בכורות ד, ד.

[22]. נדה ב, ה.

[23]. אהלות ז, ד.

[24]. ראה בכורות פ"ב משנה ט, ובתלמוד, חולין סט, ב: "יצא שליש דרך דופן ושני שליש דרך רחם" וכן בהמשך הסוגיא שם המונח רחם מתייחס ללֵדן. וכן הוא גם בבכורות יט, ב, ובנדה כו, א; מא, א.

[25]. אם כי קדם לו (בחצי שנות דור) ד"ר אהרן מאיר מזיא, נשיא ועד הלשון העברית, בספרו "המונחים לרפואה ומדעי הטבע" רומי-אנגלי-עברי (עורך: שאול טשרניחובסקי, ירושלים, תרצ"ד) ערך uterus.

[26]. ההדגשה במקור.

[27]. בשוט לשון, שם, עמ' 42.

[28]. איסו"ב, ה, ג.

[29]. רמב"ם איסו"ב, י, ה; ביכורים, יא, טז; בכורות, ב, ד; ד, טו; יז; מטמו"מ, א, ט.

[30]. לדוגמא: "הלא בבטן עושני עשהו, ויכוננו ברחם אחד" (איוב לא, טו); ואולי גם "ותהי לי אמי קברי ורחמה הרת עולם" (ירמיהו כ, יז).

[31]. איסו"ב, ה, ב-ג.

[32]. לא, טו.

[33]. איסו"ב, ה, ב-ג.

[34]. אמנם כבר קדם לרמב"ם רש"י בכורות כח, ב, ד"ה האם שלה. ועי' רש"י סנהדרין לג, א, ד"ה האם שלה, ובאוצר לעזי רש"י (על הש"ס, מאת משה קטן, הוצאת האחים גיטלר, ירושלים תשמ"ה) ערך 1692.

[35]. ראה: פוריות האשה והגבר, עורכים: יוסף שנקר ואוריאל אלחלל, הוצאת אקדמון, ירושלים תשנ"ו, עמ' 268-266.

[36]. uterus.

[37]. משום כך, אם יש להן שחלות תקינות, הן יכולות להביא לעולם צאצא גנטי שלהם רק באמצעות הפרייה חוץ גופית והחזרת הביציות המופרות לרחם של אם פונדקאית.

 ואכן אחת מהאינדיקציות להסכמי פונדקאות המאושרים, בהתאם לחוק הפונדקאות בישראל, ע"י ה"ועדה לאישור הסכמים לנשיאת עוברים" היא העדר רחם תקין בנשים עם Rokitansky-Küster-Hauser syndrome.

[38]. ראה סקירה קצרה על שיטות הטיפול במומים מולדים של הנרתיק ב"פוריות האשה והגבר", (עורכים: יוסף שנקר ואוריאל אלחלל, הוצאת אקדמון, ירושלים תשנ"ו), עמ' 268-266.

[39]. בניתוח ע"ש McIndoe.

[40]. בניתוח ע"ש Pratt.

[41]. ראה: נשמת אברהם, כרך ג, חלק אבן העזר, סי' מד, ס"ק ג; אנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ד' ערך "ניתוחים", ערך משנה "ניתוח להפיכת המין", ובמקורות המצויינים שם.