נגישות

מכון שלזינגר לחקר הרפואה על פי ההלכה

חולי האבן – אבנים בדרכי השתן: טיפולים קדומים והשלכות הלכתיות

שמש, אברהם. "חולי האבן – אבנים בדרכי השתן: טיפולים קדומים והשלכות הלכתיות" חוברת אסיא עט-פ, עמ' 6.

חולי האבן – אבנים בדרכי השתן: טיפולים קדומים והשלכות הלכתיות

אברהם אופיר שמש     

'חולי האבן' (Nephrolithiasis) – אבנים בדרכי השתן:

טיפולים קדומים והשלכות הלכתיות

ראשי פרקים:

א.     רקע רפואי

ב.   טיפולים קדומים, חומרי מרפא וסגולות

ג.    סוגיות הלכתיות-רפואיות

      1. בעיות טהרה של נשים:

             אבני כליה של הגבר – הפרשת דם

             אבני כליה של האשה – מראה הדם

      2. פגיעה של חולי האבן בכוח גברא?

      3. פגיעת חולי האבן של גבר בבריאות האשה?

     4. אי נקיות בתפילה

      5. ניתוח מת לשם לימוד ומחקר של חולי האבן

      6. כריתת אשכי הגבר כחלק מטיפול להסרת אבנים מדרכי השתן

ד.   טיפול ניתוחי – מניעת ייסורים מול סכנות הניתוח

ה.   סיכום ומסקנות

בספרות היהודית הקדומה והמאוחרת נזכרו היבטים רפואיים והלכתיים שונים הקשורים לכליות ודרכי השתן, כגון היבטים של אנטומיה ופיסיולוגיה, מחלות וחבלות[1]. במאמר זה נתמקד בטיפולים רפואיים ובבעיות הלכתיות הקשורות לתחלואים של אבנים בדרכי השתן בראי ספרות הפוסקים של ימי הביניים והעת החדשה.

המונח הכללי המציין בעיות של אבנים בדרכי השתן הוא 'חולי האבן' ובמקרים מועטים יותר: 'אבן הסותמת'; 'האבן העוצרת השתן'. יש להניח שהבחנות כגון, 'חולי השתן', 'חולי מתניים' או 'כאב הכליות' מתייחסים אף הם לבעיות מסוג זה (ראה להלן). נציין כי לא תמיד ניתן לדעת בודאות באיזה חלק מדרכי השתן מדובר, וייתכן שבחלק מהמקרים אף מדובר בדלקות, זיהומים וכדומה.

א. אבנים בכליות ובדרכי השתן (Nephrolithiasis): רקע רפואי

בכמה איברים בגוף האדם יכולות להיווצר אבנים, ובניהם גם דרכי השתן (כליות, שופכנים ושלפוחית השתן). תחילתה של האבן בגוש זעיר של חומר מוצק המושקע באגן הכליה תוך הצטברות השתן. הגוש הולך וגדל כאשר נצמדים אליו חומרי משקע נוספים ובמרוצת השנים עלולה להיווצר אבן או מספר אבנים. אבן שקוטרה עולה על 5 מ"מ נשארת, בדרך כלל, בכליה שכן היא גדולה מכדי לעבור בשופכן. אבנים זעירות, כעין 'חצץ' עוברות בנקל בדרכי השתן ויוצאות מהגוף מבלי שירגישו בהן, אולם אבנים בגודל בינוני עלולות לגרום לכאבים וסיבוכים שונים אם חדרו לשופכן ונעו דרכו אל שלפוחית השתן.

הסימפטום השכיח ביותר של אבני כליות הוא עווית הכליה, היינו כאב גלי הנוצר כאשר האבן יורדת מהכליה דרך השופכן. סימפטומים אפשריים נוספים הם בחילה והופעת עקבות דם בשתן. אבנים הנתקעות בשופכן עלולות לחסום את הפרשת השתן ולהגביר את הפגיעות לזיהומים בשתן ומביאות לדלקת של אגן הכליות. לעיתים זרימת השתן בשופכן נבלמת והנוזל הכלוא מרחיב את האגן הכליות. מצב זה הקרוי 'מימית הכליה', גורם לנזק לכליה עצמה.

אבנים הנוצרות בשלפוחית השתן עצמה, בדרך כלל, גדולות יותר מאבני כליות, ולכן אין אינן מסוגלות לצאת מתוך השלפוחית. אבנים אלה מצטברות, בדרך כלל, בתחתית השלפוחית בסמוך ליציאת השופכה. הסימפטומים המצביעים על אבנים כאלה הם מתן שתן תכוף מהרגיל, כאבים והופעת דם בשתן[2].

ב. אבנים בדרכי השתן: טיפולים קדומים, חומרי מרפא וסגולות

ברפואה של ימינו קיימות מספר דרכים לטיפול באבנים בכליות, כגון ריסוק האבנים באמצעות גלים על-קולים (ליתוטריפסיה חוץ-גופית בגלי-הלם) או הוצאתן באמצעות ציסטוסקופ, או על ידי ניתוח כירורגי של פתיחת השלפוחית[3]. מחלות של אבנים בשלפוחית נזכרו בכתביהם של חכמי יוון ורומא, כגון היפוקרטס (מאה 5 לפנה"ס) וגאלינוס (מאה 2 לספירה). בתרבויות שונות, כגון בהודו במאה הראשונה והשניה לספירה תוארו ניתוחים להוצאת אבנים מהכליות[4].

בעיות של אבנים בדרכי השתן טופלו באמצעות שיטות פשוטות יותר, כגון על ידי צמחי מרפא שונים[5]. על פי מחקרו של נ' קליין פואת הצבעים    (Rubia tinctorum) נחשבה כצמח בעל סגולה להמסת אבנים בכליות בקרב אנשי קומראן שבמדבר יהודה[6]. נ' קריספיל מוסר כי ברפואה הערבית המסורתית בארץ-ישראל רואים עד היום בפואה המצויה (R. tenuifolia) תרופה להמסת אבנים בכליות[7].

אחד הטיפולים שרווחו ברפואה הקלאסית, ומאוחר יותר ברפואה הערבית הימיביניימית היה פתיחת דרכי השתן באמצעות פשפש המיטה      (Cimex lectularius). טיפולים מסוג זה נזכרו אצל דיוסקורידס במאה הראשונה לספירה[8] וכן בספרות חז"ל. מחלה של אבנים בכליות או בדרכי השתן נזכרה בלשון חכמים בשם 'צמירתא'[9], ומסופר שרבי יהודה הנשיא סבל ממנה זמן רב[10]. התלמוד מציע לאבנים בכליות סדרה של טיפולים. כששאר הטיפולים אינם עוזרים הוא ממליץ לקחת כינה מאיש ומאשה ולתלות באיבר המין וכשישתינו יעשו זאת על סנה יבש[11]. הרושם העולה הוא כי מדובר בטיפול המבוסס על רפואה סגולתית. 

בימי הביניים נזכר טיפול בפשפש אצל רופאים שונים, כגון העשבונאי והרופא אבן אל ביטאר (ספרד 1197-דמשק 1248), דאוד אלאנטאכי (נפטר בשנת 1599). שני האחרונים מוסרים, כי הנחתו על איבר המין הזכרי או כתישתו והכנסתו לאיבר יעילה להגרת שתן ולפירוק אבנים בכליות[12]. טיפולים מסוג זה, נזכרו גם בספרות היהודית-רפואית, כגון אצל ר' חיים ויטאל, מתלמידי האר"י (א"י מאה 17)[13].  

במהלך הדורות הוצעו תרופות סגוליות שונות לבעיות בכליות. במקרה של כאבים בכליות, ככל הנראה, כתוצאה מאבנים ממליץ הרמב"ם על טיפול חיצוני – הנחת רטיות המכילות צואת יונים: "זבל היונים (=צואת יונים אא"ש) יודק וינופה וירטה בו [את] האברים [בכאבים] הנושנים.. והבטן והכליות והפרקים"[14]. הרמב"ם ממליץ גם על אכילת בשר קיפוד: "בשר הקיפוד אם ינוגב וישתה ממנו בסכנגבין (=Oxymel, שיקוי של חומץ ודבש. אא"ש) יועיל  לכאב הכליות ולצרעת הגדמית"[15]

ר' שלמה בן אדרת (ספרד מאה 14) נשאל על סגולה ל'חולי המתניים' המבוססת על דמות אריה חרוט על חתיכת מתכת[16]. ברם, החשש ההלכתי במקרה זה כפול – משום דרכי האמורי ואיסור עשיית דמויות הדומות לשמשים של מעלה: "ולענין מה שבא בשאלותיך אם מותר לעשות צורת אריה בלא לשון חרותה על טס של כסף או של זהב לרפואה? לפי שנמצא לראשונים בספרי הרפואות שזה מועיל לחולי מתנים והוא שיעשוה בשעה ידועה". לא מן הנמנע כי, הכוונה לכאבים בכליות המקרינים לאזור המתניים, שכן הכליות שוכנות בחלק האחורי של גוף האדם. בכל אופן תשובתו היא, שיש להתיר את הדבר, וכן הוא מציין שיש לכך סיוע ממעשה רב: "ושמעתי ממורי הרמב"ן ז"ל שהיה עושה אותה צורת אריה כמו שאמרת ואינו חושש לכלום"[17].

תרופות וסגולות נוספות נזכרו אצל ר' רפאל אוחנה (מרוקו וא"י מאה 19), בספרו "מראה הילדים", המקבץ בתוכו מגוון טיפולים וסגולות בספרות היהודית: "לכאב הכליות והמתניים יקח אניסון (=אניס Anis) הדק היטב וערב עם הדבש וזפת (=אספלט, Asphalt, Pix, Pitch) לח ותשימהו על הכליות או על המתניים [כלומר, טיפול חיצוני אא"ש] וירפאו ע"כ. וסגולה טובה לאבן שבכליות קח ז' ראשי שומין ותשים אותם בקדרה חדשה עם ג' משורות של מים ויתבשל מאד עד שישוב המים לג' כוסות ותשתה בתוך המרחץ ותשתבר האבן ותצא עם השתן"[18].

אפשר מאוד כי הסגולות והטיפולים העל-טבעיים הנזכרים במקורות רבים התגבשו לאור הבעיה של הקדמונים להתמודד באופן רפאי יעיל עם הרחקת האבנים.

ג. אבנים בדרכי השתן: סוגיות הלכתיות-רפואיות

בספרות הפוסקים, ראשונים ואחרונים, משוקעים דיונים במגוון בעיות הלכה, שיש להן זיקה ישירה ועקיפה להפרעות של אבנים בדרכי השתן. הבעיות מתרכזות בכמה נושאים: טהרה, תפילה, פגיעה בכוח גברא, ניתוח אדם שנפטר מחולי זה לשם לימוד ומחקר מדעי-רפואי, בעיה של כרות שופכה כתוצאה מפגיעה באיברי המין במהלך הניתוח להרחקת אבנים ושאלת ההיתר להסתכן בניתוח להסרת האבנים, במצב שבלא הניתוח אין סכנה אלא רק סבל קשה. להלן נדון בכל אחד מתחומים אלה.

1. בעיות טהרה של נשים

הפרשת דם כתוצאה מאבנים בכליות של הגבר

רבי חיים בן יצחק אור זרוע (גרמניה, מאה 13), מתלמידי המהר"ם מרוטנברג והרא"ש, דן במקרה של אשה שרואה מחמת תשמיש, ברם מראה הדם שונה משאר דם ראייתה[19]. הוא מתמקד בשאלה האם יש לתלות את המראה בסיבה אחרת, ובמהלך הדיון הוא מביא ראיה ממקרה אחר, שחכמים שלפניו קבעו שיש לתלות את הדם בבעיה רפואית של הבעל:

אכן מדברי רבותינו נוחי נפש למדנו על האשה שקנחה אחר תשמיש ומצאה דם ואין מראיתו דומה לדם נידות. ובעלה יש לו חולי האבן וכשהוא מיגע עצמו במשא או בהילוך דם יוצא מאמתו שחור או ירוק כמראה אתרוג וכיוצא בהם. נראה דאם שהתה כדי שתרד מן המטה ותבדוק ואחר כך בדקה דאין לחוש לכלום. ואין לתלות שבשעת תשמיש היה דם[20].

על פי דברי רבותיו של המהר"ח כאשר הבעל סובל מאבנים בכליות, יש מקום לתלות את הדם לא בטומאת האשה אלא במחלת הגבר, שכן במקרים אלה תתכן אפשרות של עקבות דם[21]. מכאן, שאם היא שהתה מעט בין התשמיש לבין הבדיקה אין לראות אותה כרואה בשעת תשמיש. יוער, כי מציאת דם אצל האשה עלולה להיגרם בנסיבות נוספות, כגון דם בנוזל הזרע  (haemospermia) כתוצאה מקרע בורידים הקטנים שבחלק העליון של השופכה בשעת זיקפה[22].

במקרה אחר, דומה בנסיבותיו לזה של המהר"ח, דן ר' יחזקאל לנדא ('נודע ביהודה', מאה 18), באשה שפסק כבר וסתה, ובכל זאת מצאה פעמיים דם על הסדין:

אשר שאלני האלוף התורני מוה' צ"ה מו"צ דק"ק הומפאלץ. שאשה זקנה וכבר פסק וסתה וחדל להיות לה אורח כנשים זה שמונה שנים ועכשיו אירע מקרה שבליל תשמיש מצאה דם על הסדין ועל חלוק שלה ועל חלוק של בעלה שמקנח בו אחר התשמיש והאשה ספרה לה נקיים וטבלה ושימשה ובדקה ומצאה על עד שלה ושל בעלה דם הרבה ושוב ספרה לה וטבלה שנית וג"כ אירע כמו כן על עדי הקינוח. ורצה המו"ץ לומר שיש כאן ס"ס כיון שהאשה זקנה וחדל ממנה אורח נשים אולי הדם הזה יצא מבעלה ואת"ל מן האשה אולי הוא מהצדדים ונוסף לזה שיש לבעלה חולי האבן וכאב בכליות לכן ראוי לתלות יותר בבעלה[23].

גם ה'נודע ביהודה' דן בשאלה האם אפשר לתלות את הדם שעל הסדין בחולי האבנים של הבעל. מורה הצדק, שהפנה אליו את השאלה נטה לטהר את האשה משום 'ספק ספקא': יש ספק אם בכלל הדם מהאשה, שכן היא זקנה ופסק וסתה, ואף אם נאמר שכן, שמא זהו דם שלא מהמקור אלא מהצדדים. זאת ועוד, יש סניף נוסף להקל והוא, שיש לקחת בחשבון שהבעל חולה באבנים בכליות, בעיה רפואית הכרוכה בהפרשת דם.

ה'נודע ביהודה' קובע אחרת ממורה הצדק. אמנם האשה ראתה דם פעמיים, ועדיין לא הוחזקה כרואת דם מחמת תשמיש, אך לפי כל הפוסקים אם תראה ג' פעמים תאסר על בעלה ואין מי מביניהם הסבור שמא מהבעל יצא הדם. מכאן, שאם תראה שוב תאסר על בעלה ואסור יהיה לו להשהותה בביתו אלא על ידי שליש, ולא ילך אצלה בלי עדים. ולכן, הברירה בידו אם ירצה לפרוש ממנה עכשיו שעדיין לא הוחזקה, אז רשאי להיות עמה בבית ואין צורך בשליש ולא בעדים ואין לחשוש שיבוא עליה באיסור. אבל אם ירצה שתטבול ויבוא עליה אם שוב תראה מחמת תשמיש שוב אסור יהיה לו לשכון איתה בלי שליש.

מראה דם כתוצאה מאבנים בכליות של האשה

בשני המקרים הקודמים עסקו הפוסקים בבעיה אפשרית של דם המופרש מהבעל הסובל מאבנים בדרכי השתן. בעלי ההלכה התייחסו גם למקרים של חשש לאבנים בכליות האשה. ראשונים ואחרונים רבים עסקו בדין אשה שמצאה דם בהשתנה, ודנו בשאלה האם יש לחשוש שזהו דם שיצא מהמקור או שיש לתלותו בגורם אחר. בסוגייה זו תוארו מצבים שונים של האשה (יושבת או עומדת) או הדם (בספל, היינו סיר לילה וכדומה) ונאמרו בעניין דעות שונות ומגוונות. אנו נתייחס לאפשרות של אבנים בכליות[24].

תשובה יסודית בעניין הובאה על ידי הר"ן: "וששאלתם: אשה שבעת שהיא מטילה מים נמצא חצץ אדום עם מי רגליה גם אח"כ כשהיא בודקת עצמה מה דינה"[25]. הר"ן התיר את האשה ונימוקו עמו שיש לתלות זאת בבעיה בכליות:

ואני אומר עוד דאפי' לרבי מאיר איתתא שרייא, שכבר כתבתי דלמעוטא דלא שכיח לא חייש רבי מאיר והא ודאי מעוטא דמעוטא ודלא שכיח הוא, משום דכי חייש רבי מאיר למעוטא ה"מ כשיוצא עם מימי רגלים כעין אותו [הדם] הרגיל לצאת מן המקור, אבל כאן שאינו יוצא אלא כמין חצץ אדום שהוא מפורסם לרופאים שרגיל להולד בכליות ובשעת וסתה היא רואה דם כשאר נשים, היאך נאמר דכי הדרי מי רגלים למקור מפקי דם כי האי ובשעה אחרת אינו יוצא ממנה כעין אותו דם כלל, הא ודאי מעוטא דלא שכיח הוא כלל, דאפי' רבי מאיר לא חייש ליה.

הלכה למעשה פסק מרן כדעת הר"ן, שיש לתלות דם זה בחלחולת או באחת הכליות: "האשה שהשתינה מים ויצא דם עם מי רגליה… הרי זו טהורה. ואפילו הרגישה גופה ונזדעזעה, אינה חוששת, שהרגשת מי רגליה היא זו שאין מי רגלים מן החדר, ודם זה דם מכה הוא בחלחולת או בכוליא (=כליה)"[26]. וכך הביא הרמ"א להלכה בהגהותיו לדברי מרן[27].

במקרה של חשש לכתמים כתוצאה ממשקעים (בלשונו: 'קרטין'[28]) שמקורם בכליות האשה דן בהרחבה ה'נודע ביהודה'. על פי שאלה שנשלחה אליו האשה שמוצאת כתמים אדומים מרגישה כאב בכליות, מצב המגביר את ייתכנות הבעיה:

על דבר אשה גמולה דא מבעלה זה שנתים ומוצאת תמיד על עד הבדיקה קרטין דקים מאוד וגם שערות ומתחלה לא היתה מרגשת כאב בכליות רק בשיפולי המעים וכעת נתחדש שמרגשת כאב בכליות והגאון מק"ק בראד הורה לסנן השתן דרך חתיכת פשתן דק ואם תמצא על הפשתן קרטין כאלו תולין במכה שבכליות אף בלי כאב כלל והעיד הגאון הנ"ל שכן נתפשט הוראה בק"ק ליסא לסנן השתן ולבדוק כנ"ל. גם זאת עשתה האשה שבדקה אחר השתן ומצאה קרטין הנ"ל ושוב קינחה היטב ומצאה גם בין הפרקים בין השתנה להשתנה קרטין הנ"ל, זו היא תורף השאלה[29]

כפי שמציין הנודע ביהודה, מורה ההוראה, שהפנה אליו את השאלה לשם התייעצות, הציע לברר אם מדובר במשקעים על ידי בדיקה פשוטה: סינון השתן על פיסת פשתן דקה, כדי לראות האם נשארות חתיכות של משקעים – במידה וימצאו משקעים יש לתלות אותם בדם שבכליות. השואל מוסיף ומציין שאכן האשה עשתה כדבריו, ומתברר שנמצאו משקעים על הבד. 

ה'נודע ביהודה' טוען כי גם לפי פוסקי אשכנז ספק אם יש להתיר את הדבר, שכן הט"ז שחשש אם המשקעים (קרטין) הנידונים הם אלה שמתוארים אצל הר"ן. זאת ועוד, הט"ז התירם רק אם יש כאב[30]. גם הרמ"א קבע שאם הדם נמצא שלא בשעת הטלת מי רגלים או סמוך לו ממש, אף שנמצא גם במי רגלים, האשה טמאה. ה'נודע ביהודה' סבור כי הבדיקה שהוצעה על ידי השואל עשויה להוות אינדיקציה להיתר רק במקרה שהאשה מטילה מי רגלים, ולא ניתן למצוא בשתן משקעים, אלא רק לאחר סינון שאז הם מתגלים, ואז ניתן לומר שמקורם בחול של הכליות. בכל מקרה מדובר בבדיקה הנערכת סמוך להשתנה בלבד ולא לאחר מכן שאז יש לחשוש שזהו דם אחר שפרש מהמקור:

ואמנם אני חושש אולי שמע השומע וטעה כי באמת יוכל להיות זה אמת להתיר ע"י סינון השתן והוא באשה שמוצאת קרטין כמין חול וחצץ אדום כשבודקת אחר שמשתנת ובתוך השתן לא נמצאו אותן קרטין וכן כשבודקת בשאר פעמים אינה מוצאת, שהאשה זו אף שאינה מוצאת קרטין הללו רק אחר שמשתנת אפ"ה אי אפשר לטהר אותה כיון שבתוך השתן אינה מוצאת. אם איתא שהוא מחמת חול שהוא בכליות וע"י השתן יוצא לחוץ א"כ גם בתוך השתן היה לה למצוא, באשה זו שייך לסנן השתן ואם אחר הסינון נמצאים קרטין א"כ באמת גם עם השתן יוצאים ומטהרים אותה אבל לעולם אין מטהרים רק מה שמצאה סמוך להשתנה.

בכל אופן הוא מציע אפשרות אחרת לבדיקה אם מקור המשקע בכליות או ברחם. והוא מתנה זאת בהסכמה של מורה הוראה מוסמך נוסף:

ואמנם הנלע"ד תקנת אשה זו שתעשה הבדיקה המבואר בחיבורי נו"ב סימן מ"ח ע"ש[31] ואם תמצא קרטין ושערות הללו על הבדיקה ואח"כ תוציא המוך שהכניסה לעומק הרחם ולא יהיה עליו שום קרטין ושום שערות אז נודע שודאי יש לה מכה חוץ למקור המוציא קרטין ושערות האלו ושוב לא תחוש לקרטין ושערות הללו. כן נלע"ד אם יסכים מ"כ עמי ויוכל לשאול עוד לאחד מחכמי הדור.

כלומר, אם האשה תבדוק היטב בתוך המקור ולא תגלה את אותם משקעים על עד הבדיקה, אזי יש להניח, שמדובר בבעיה מחוץ למקור, ויש מקום להתירה[32].

2. טענה לפגיעה של 'חולי האבן' בכוח גברא

רבי שלמה בן אברהם הכהן (המהרש"ך, יוון 1601-1520) דן במקרה שהובא לפניו על ויכוח בין בני זוג בענייני אישות. האשה טוענת לאי יכולת כוח גברא של הבעל (אימפוטנציה impotence) ואילו הוא מכחיש את הדברים וטוען, שעל פי עדות נשים יצאה מגופה דם וגם "שליא" (גוש בשר)[33]. במהלך שימוע הטענות של שני הצדדים ביקש הרב לברר פרטים נוספים בעניין שורש המריבה. בין היתר, הוא דולה נתון חשוב שעשוי לסייע בהבנת שורש הויכוח – טענה של האשה על מחלת האבנים של הבעל:  

שאלתים אם ידעו מכמה ימים היה אותה החתיכה מדם או בשר שיצא מגופה ואמרו שלא ידעו והאשה אמרה שהיה מט"ו ימים ובימי וסתה ופעמים יקרה לה כן שמשלכת חתיכת דם קרוש שנרא' כנפל ובעלה הוא עתה כבן חמשה ועשרים והוא עלול מחלי האבן ויש עתה כמו י"ב שנה שפתחוהו במבושיו באזמל או תער והוציאו אבן כביצה קטנה[34].

במהלך הדיון חוקר ודורש המהרש"ך בדעות הפוסקים העוסקים בטענת אשה על אי כוח גברא של הבעל, והוא מנתח את שאלת המהימנות של כל אחד מהצדדים[35]. הוא מתייחס גם להשפעת מחלת האבן של הבעל על מצב הזוגיות שבניהם:

 ועוד דאפילו למוהר"ם ז"ל שכתב לחלק בזמננו זה מהטעם שכתב מכל מקום אם יש אמתלא לדבריה נאמנת… והרי יש אמתלא לדבריה שכרתו הכיס שלו להוצי' האבן כמו שבא בשאלה וכבר שאלתי על רופאים על זה ואמרו שכשכורתים הכיס להוציא אבן אם אין הרופא אומן ובקי ודאי שיזיק (שם).

כלומר, מצבו הרפואי של הבעל, היינו מחלת האבן שממנה הוא סובל, תומכת בטענת האשה על פגיעה בכושרו המיני. על פי עדויות הרופאים של זמנו קיימת סבירות, כי הניתוח להוצאת האבנים שהבעל עבר עלול להזיק לחולה ואף לפגוע בכח הגברא שלו. מכאן, שיש לאישה אמתלה ולכן היא נאמנת.

3. טענה לפגיעה של חולי האבן של הגבר בבריאות האישה

ר' משה סופר (גרמניה מאה 19) דן בטענת אישה שחולי האבן של בעלה פוגע בבריאותה. בפתיח של השאלה מובאת ההיסטוריה האישית של יחסי בני הזוג: הם חיו בשלום לאחר החתונה והאישה התעברה כחודש לאחר מכן. ברם, במהלך ההריון האישה חלתה והבריאה, ולאחר מכן ילדה ואז חלתה שוב ולאחר מכן נתרפאה. כפי שמצוין בגוף השאלה, בעקבות תחלואי האישה טען אביה (בשם בִּתו) בפני  בית הדין מספר טענות המצדדות בהפרדות של בני הזוג:

ונתגלו טענות בשני דברים א' כי יש לו חולי האבן וחולי בכליות הגורם מעצר השתן אשר מפני זה שפטו הרופאים דמתא שלא ישא אשה ואם ישא אשה ימות בקוצר ימים כי התשמיש קשה לו וא"כ כופין אותו להוציא כמו מוכה שחין דס"פ המדיר דממקתו ושוב טענה כי ישען על בִּתו ולא יעמוד כ"א אחר טרחה גדולה ועי"ז מחליש כחה בשעת תשמיש עד שממש לא נשארה בה נשמה ומזה נולד לה החולי הגדול הזה וכשרצו לעמוד על ברור דברים אצל רופאי העיר אם אמת הוא שהתרו בו מבלי לישא אשה לא נתבררו הדברים כלל וכלל והנה הבעל מכחיש כל דבריה שאין לו שום חולי אבן הנ"ל וגם הוא עמה כדרך כל הארץ והיושבים על מדין הגבילו זמן לשני הצדדים שביום ר"ח יעמדו שני הצדדים לפני רופאי מומחה בעיר גדולה ומפורסמת והם יבדקו האיש ויעמדו על שורש הדבר במעמד שני הצדדים ואח"כ יראו מה לעשות. אמנם אבי האשה העביר המועד אשר יעדו והבעל הביא לו מכתב משלשה רופאי מומחה מהעיר ההיא שהכל כזב ושקר. שוב הלכו אבי האשה ובתו והביאו להם מכתב מג' רופאים אחרים שהעידו שאם כדברי האשה ראוי לכופו לגרשה ובתעצומותיהם עמדו לפני פליליהם והם אמרו שיגלו הדברים לפני דייני ישראל אם יאמרו שראוי לכוף להוציא כזה הם יכופוהו ונשאלה שאלה זו לפנינו[36].

על פי טענת האב, אפוא, הרופאים אסרו על הבעל לשאת אישה משום מחלתו. חולי האבן של הבעל פוגע באשה בשעת תשמיש, ולכן יש לדמות אותו למוכה שחין שחייב לגרש את אשתו. זאת ועוד, הבעל מתקשה בשעת התשמיש וכוח גברא שלו חלש ביותר. הבעל לעומת זאת, הכחיש שהוא סובל מחולי האבן ומבעיה של כוח גברא. כל אחד מהצדדים הביא אישור מרופאי העיר לטענתו ולכן נותרה הבעיה בעינה ויש להכריע בדבר.

ה'חתם סופר' קובע שאין לכפות על הבעל לגרש את אשתו. הכרעתו מתמקדת בשלושה היבטים של השאלה: באשר לטענת האשה שחולי האבן של הגבר הוא מום ('שהתשמיש ממיקתו') בדומה לשחין סבור החת"ס שאין לכך בסיס. לטעמו, אין זה משנה אם האשה ידעה על מחלתו בשעת נישואין וסברה וקבלה, שכן במקרה זה החולה אינו מנוול מלכתחילה וגם אינו מוסיף ניוול במהלך הזמן, כדי שתטען סבורה הייתי שאוכל לחיות עימו. זאת ועוד, אין טענת מומים לאשה באיש אפילו אותם שמנו חכמים באשה, ואפילו נקטעה ידו והתעוורה עינו, כל שכן חולי האבן שאפילו בכהן לא נחשב כמום.

טענה נוספת שהוא מברר היא: אם בית הדין אמור לכפות גירושין כאשר האשה אומרת שמחלתו מהווה עבורה סכנת נפש, והוא אומר ברור לי שאני בריא. ה'חתם סופר' סבור שמחלה זו אינה מסוכנת ולא תפגע בבריאות האשה:

דלדידי הי' תמיה טובא איך אפשר שחולי האבן הנולד בכליות ויוצא דרך שביל השתן (=שופכנים אא"ש) יזיק לתשמיש שיש לו שביל הזרע בפ"ע כדאיתא בבכורות מ"ד ע"ב ויותר הי' נראה שבאורך הימים אפשר שדוחק האבן ינקב למחיצת קליפת השום ויעשה עקר ואם לא הי' לו עדיין בנים הו' איתתא מציא לבוא לב"ד מחמת טענה חוטרא לידא ומרא לקבורה אבל לומר שהתשמיש יזיק לחולי אבן הי' קשה לשמוע ושאלתי את פה הרופא מומחה יהודי שבכאן ואמר לי דברים הנ"ל כהווייתן ואמרתי לחקור עוד אצל רופאים אינם נימולים היותר מומחים וכולם פה א' שאין שום סברא שיהי' בזה החולי שום הפסד לתשמיש המטה או להמק בשרו מחמת זה נמצא כת המסייע לטענת האשה הוכחשה משני צדדים ואין לב"ד לחוש להם כלל.  

כלומר, מחלת האבן מקורה בכליה עצמה והיא לא אמורה לפגוע ביציאת הזרע, שכן יש לזרע צינור נפרד מהשתן[37]. זאת ועוד, בעיית האיש אינה אמורה לגרום להמקת בשר, וכך גם מעידים רופאי תקופתו. החתם סופר יוצא אפוא, נגד הרופאים שבאו מצד האשה שטענו להיפך שיש סכנה לאשה בקיום יחסי אישות עם הסובל מאבנים בכליות.

4. אי נקיות בתפילה

בכמה ממקורות השו"ת הועלתה השאלה כיצד אמור לנהוג בדברים שבקדושה אדם הסובל מאבנים בדרכי השתן ונוטף ממנו שתן[38]. ר' משה איסרליש (הרמ"א, פולין מאה 16) כותב: "ששאלתם על איש אחד שהיה לו חולי האבן ב"מ (=בר מינן) ומכח זה החולי היה מטפטף ממנו תמיד מי רגלים לאונסו, כיצד יעשה עם ק"ש ותפילין וכניסתו לב"ה [לבית הכנסת]"[39].

הרמ"א משיב שיש להתחשב בלוקה במחלה זו שכן אנוס הוא, ואי אפשר לו להקפיד להטיל את מימיו באופן מסודר. בכל מקרה על החולה להקפיד שבגדיו העליונים יהיו נקיים, ויהא ספוג סביב איברו ואז מי רגלים יחשבו כמונחים בכיס ואז יש להקל[40].

5. ניתוח המת לשם לימוד ומחקר של חולי האבן

הטיפול הקדום להסרת אבנים בכליות היה כרוך בניתוח שפגע באשכי הגבר (ראה להלן), ולעיתים כתוצאה מסיבוך בניתוח מת המטופל. במכתב שנשלח ל'חתם סופר' מלונדון הועלתה השאלה האם מותר לבצע מחקר לימודי על גופת אדם שמת במהלך ניתוח להסרת אבנים בכליות, כדי להתלמד על הבעיה עצה ודרכי ריפויה בעתיד[41].

ע"ד קונטריסו אשר שלח אלי אשר העריך מערכה בנדון השאלה שבאה עליו מק"ק לונדון במעשה שאירע שם באחד שחלה בחולי האבן בכיסו והרופאים חתכו כדרכם בעסק רפואה במכה כזו ולא עלתה לו תרופה ומת ונשאלו שם חכמי העיר אם מותר לחתוך בגוף המת במקום הזה כדי לראות במופת שורש המכה הזאת כדי להתלמד מזה בהנהגת הרופאים מכאן ולהבא אם יקרה מקרה כזה שידעו איך יתנהגו בענין החיתוך הצריך לרפואה ושלא להרבות בחיתוך כדי למעט בסכנת החיתוך אם יש בזה איסור משום דאית ביה ניוול ובזיון להמת הזה או אם מותר משום דאתי מיניה הצלת נפשות להבא להיות מיזהר זהיר במלאכה זו על תכליתה[42].

ה'נודע ביהודה' מציין כי השואל המלומד נטה להתיר את הדבר, ולא חשש לכבוד המת או ביזויו. הוא רצה ללמוד זאת מחניטת יעקב ויוסף שהחניטה היתה לכבודם, ועל כן הניח, כי גם ניתוח המת להצלת אנשים היא כבודו, שכן היא בבחינת "להיות ריוח והצלה על ידו לצורך העולם". השואל הביא גם ראיה מתשובת הרשב"א[43] שהתיר לפנות מת מקברו הראשון ולתת עליו סיד לאיכול הבשר, כלומר לפגוע בגופו, וכל שכן במקרה של הנפטר במהלך ניתוח שטרם נקבר.

הרב לנדא מתיר לבצע ניתוח מסוג זה רק כאשר יש חולה לפנינו הסובל מאותה בעיה והידע שיירכש במהלך ניתוח המת יתרום להחלמתו של הראשון. אולם אין לנהוג כך באופן קבוע כדי שלא יערכו ניתוחים לימודיים במתים שלא לצרכים של פיקוח נפש: "וחלילה להתיר דבר זה ואפילו רופאי האומות אינן עושים נסיון בחכמת הניתוח ע"י שום מת כי אם בהרוגים ע"פ משפט או במי שהסכים בעצמו בחייו לכך ואם אנו ח"ו מקילים בדבר זה א"כ ינתחו כל המתים כדי ללמוד סידור אברים הפנימים ומהותן כדי שידעו לעשות רפואות להחיים".

6. כריתת אשכי הגבר כחלק מטיפול להסרת אבנים מדרכי השתן

בספרות הפוסקים נידונה אחת מתופעות הלוואי של הטיפול באבנים בדרכי השתן בתקופות קדומות – פגיעה באשכי המטופל במהלך הניתוח להסרתן[44]. כדי להגיע אל דרכי השתן פצעו את האשך או כרתוהו, ברם יש והדבר פגע בפוריות הגבר.

המקור הראשון הידוע לנו, העוסק בהשלכות ההלכתיות של טיפול זה  הוא ר' מרדכי ב"ר הלל אשכנזי (אשכנז, נפטר 1310) בחידושיו לסוגייה ביבמות (עה ע"א), הדנה בדין פצוע דכא:

כל שאין לו אלא ביצה אחת [אינו אלא כסריס חמה וכשר] כשר. נראה לר"ח דהכי הלכתא… ואם ניטל כשר ומתוך כך מכשיר אותם בני אדם שחותכין מהם הרופאים ביצה אחת לרפואתו ומנתיקת הבטן [הרניה? אא"ש] או מן האבן העוצרת השתן. ואם תאמר דלהוי פוסל משום דנחתכו חוטי ביצה אחת הא ליכא למימר דלא אשכחן פסול בחוטי ביצה א' רק בשתיהם"[45].

המרדכי סבור, אפוא, כי ניתוח להוצאת אבן הפוגע באשך אחד אינו פוסל את האדם לבוא בקהל, שכן רק פגיעה בשני אשכים פוסלת.    

מקור מאוחר יותר המזכיר ניתוח זה הוא ר' שלמה לוריא אשכנזי (המהרש"ל, לובלין, מאה 16) הדן בבעיה זו בשני מקרים רפואיים – הרניה ואבני כליה: "אדם שיש לו שבר[46] או חולי האבן והוכרחו הרופאים לכרות הביצים (=אשכים) (ים של שלמה, יבמות, פ"ח, סימן ט)". השאלה שהועלתה על שולחנו היתה האם כריתת האשכים על ידי הרופאים נחשבת לפגיעה בידי שמים, שאז הוא כשר לבוא בקהל או בידי אדם הפוסלת אותו משום 'פצוע דכא' (דברים כג, ב).

המהרש"ל מבחין בין שני מצבים: א. מצב שהטיפול מחייב את כריתת האשכים; ב. מצב שבו פעולת הכריתה היא עקיפה בטיפול הרפואי, כלומר, שהבעיה הרפואית אינה באשכים עצמם, אלא בחולי אבן או בבקע. במקרה זה, האדם פסול לבוא בקהל משום שפעולת הכריתה אינה נחשבת בידי שמים, שכן כריתת האשך היא לצורך אחר – ניתוח להסרת אבנים. אולם אם היה הכרח לכרות את האשכים "משום חולי של הביצים עצמם", המחלה נחשבת כחולי בידי שמים וכשר.

תשובה באותו עניין הובאה גם אצל ה'חתם סופר' (מאה 19). האחרון המגיע להבחנה זהה לזו של המהרש"ל, מסביר ביתר פירוט את אופן הטיפול באבנים בדרכי השתן ואת הפגיעה האפשרית באשכים כתוצאה מטיפול זה: "מי שאין לו שום מכה וחולי בביעיו [=אשכיו] אלא מחמת חולי שבירה רגילי'[ם] הרופאי'[ם] לחתום [=לחתוך אא"ש] ביעא א' לפנות מקום בכיס לבני מעיים או מחמת חולי אבן שבקנה השתן… ויזהירו הרופאי'[ם] לחתוך של שמאל ולא של ימין דאלו נולד חולי בביצה איך אפשר להזהיר הרופאי' הלא אותו שנולד בו חולי צריך להסירו"[47].

כלומר, במקרה שהבעיה הרפואית היא באשך עצמו ואין ברירה וצריך לכורתו, הדבר נחשב בידי שמים, אולם במקרה שהסרת האשך היא אמצעי לטיפול באבני כליה הדבר נחשב בידי אדם. במקרה זה טוען החת"ס, יש עדיפה הפגיעה באשך השמאלי ולא כריתת האשך הימני, שהוא החשוב יותר[48]. אולם הוא מציין כי יש הסבורים שאין לחלק בין האשכים, וגם פגיעה באשך הימיני אינה פוגעת בכושר ההולדה[49].

ד.   ניתוח להסרת אבנים בכליות מניעת סבל מול סכנות בניתוח

אחת התופעות הנלוות לאבנים בכליות היא כאבים עזים באזור המותניים. כאשר נוצרות בשלפוחית אבנים גדולות, שאינן יכולות לעבור מאליהן לשופכה, קיימות מספר דרכי טיפול – לרסק את האבנים או להוציאן. דבר זה נעשה באמצעות החדרת ציסטוסקופ דרך השופכה לתוך שלפוחית השתן בהרדמה כללית. כדרך חלופית, מבצע הרופא ניתוח קטן ובו הוא פותח את השלפוחית, כדי להגיע אל האבן או האבנים שלא דרך השופכה. קיימת שיטה נוספת והיא בדרך של "הפצצת" האבנים והפיכתם לאבק דק באמצעות גלים על קוליים רבי-עוצמה[50].

בדורות האחרונים נידונה אצל פוסקי ההלכה השאלה האם מותר לערוך ניתוח להוצאת אבנים מהכליות. ההתלבטות של הפוסקים היתה: מחד גיסא, האבנים גורמים לכאבים עזים אצל החולה ויש להתחשב בפן אנושי זה[51], אך מאידך גיסא, עצם הניתוח וההתערבות הכירורגית כרוכים בסכנה. מכאן נתעורר הספק, האם מותר לאדם להכניס את עצמו לספק סכנה (בעיות בהרדמה, סיבוכים במהלך הניתוח, זיהומים וכדומה), כדי למנוע את כאביו. או בניסוח אחר –  שמא עדיף לסבול את הכאבים ולא להיכנס למצב של סכנה.

השאלה העקרונית המוצגת לעיל – סבל וכאבים מול סכנה בניתוח – נוגעת למגוון מצבים רפואיים. התלבטות רפואית מסוג זה תלויה בשני גורמים עיקריים – רמת הכאבים (חלשים או חזקים) מחד גיסא, ורמת הסכנה של הניתוח (סיכון גבוה או נמוך) והדבר תלוי בגורמים שונים, כגון מצבו הרפואי של המנותח, האיבר המנותח ומורכבות הניתוח. ברור, כי במושגים הרפואיים של ימינו, במקרה שלפנינו רמת הסיכון נמוכה יחסית, אם כי אין צריך להכביר מילים בעובדה, שסכנה כלשהי אורבת לפתחו של כל ניתוח, ואף הפשוט ביותר.

התלבטות בשאלה זו מצאנו אצל הפוסקים האחרונים. ר"י עמדין בספרו מור וקציעה[52] דן במקרה שהחולה מבקש לנתחו משום ייסורים קשים הנובעים ממחלתו, אבל בעקבות כך הוא עלול להסתכן[53]. למעשה, הרב עמדין דן ממש בנושא שלנו – הוצאת אבנים מדרכי השתן. וכך הוא כותב:

אבל יש שבוחרין בספק נפשות כדי להציל עצמם מיסורין קשין כאותן שמוסרין עצמן לחתוך מפני אבן שבכיס ובגיד וחצץ הכליות הכואב אותן מאד בצער קשה כמות ר"ל ולאלה מניחין אותן לעשות כחפצם בלי מוחה מחמת שכמה פעמים נושעים ונרפאים, מ"מ העלולים יש להם לחוש לעצמם וכל שאין סכנה בכאב לא שפיר עבדי אפילו בחול, לא הותר להכניס אדם עצמו בספק סכנת נפשות אע"פ שהרבה עשו כן ונצולו, גם רבים קרבו מיתתן ע"י החתוך, לפיכך לא הותר לגמרי אפילו בחול.

טענתו העקרונית של הריעב"ץ היא, שאם אין סכנה לאדם בכאבים הפוקדים אותו בעקבות האבנים בכליות (חולשה, טירוף הדעת וכדומה) עדיף שלא להיכנס לניתוח, משום שיש בכך סיכון, וזאת על אף שברוב הפעמים הניתוח מצליח. אם נשליך את דבריו למציאות ימינו, שכאמור, הסכנה בניתוח מסוג זה נמוכה, ניתן להסיק בזהירות, שאין היתר פשוט להסתכן וְלערוך ניתוח להוצאת אבנים בכליות. אמנם דבריו מסוייגים קימעא, שכתב שהניתוח לא הותר לגמרי, אך הסתייגותו מהיתר כללי לניתוח כזה היא ברורה.

דעה אחרת מובאת בספר שערים מצויינים בהלכה (סי' קנט ס"ק ד):

והא דנוהגין לעשות ניתוח אפילו כשאינו פקוח נפש, יש לומר כיון דיש לו עכ"פ צער, מותר לו לעשות כן כדי להנצל מהצער, וכעין שכתבו התוס' נזיר נט ע"א ד"ה והא, ועוד דאפילו אין לו צער, מ"מ כיון דהניתוח הוא לצורך הבראה, מותר לו לעשות וכמו שהיו עושין ההקזה כמש"כ בגמ' שבת קכט ע"א, עכ"ל.

הרב "שערים מצויינים בהלכה" מתיר בשופי ניתוח שאינו פיקוח נפש לחולה, כדי למנוע ממנו צער וייסורים. אולם מדבריו משמע שדווקא מדובר בניתוח שהסכנה שלו נמוכה, כדוגמת הקזת דם, שבתקופת המשנה והתלמוד היתה התערבות כירורגית מקובלת, על אף שהדבר יכל לגרום לסיבוכים שונים.

לסיום הדיון בהיבט זה נביא כאן מדבריו של פרופ' א. ס. אברהם הדן בהיבט זה תוך התמקדות בשאלה האם מותר לאדם להיות מנותח במסגרת ניתוח ניסיוני-חדשני שסיכויי ההצלחה בו לא ברורים:

חולה שאין בו סכנה שסובל יסורים ממחלתו, האם מותר לו לסכן את עצמו בקבלת טיפול חדיש שעלול לרפאות אותו מחד גיסא או לגרום לו נזק או אפילו מות מאידך גיסא. והנה כותב השערים מצויינים בהלכה (סי' קנט ס"ק ד): והא דנוהגין לעשות ניתוח אפילו כשאינו פקוח נפש, יש לומר כיון דיש לו עכ"פ צער, מותר לו לעשות כן כדי להנצל מהצער, וכעין שכתבו התוס' נזיר נט ע"א ד"ה והא, ועוד דאפילו אין לו צער, מ"מ כיון דהניתוח הוא לצורך הבראה, מותר לו לעשות וכמו שהיו עושין ההקזה כמש"כ בגמ' שבת קכט ע"א, עכ"ל. וכן עיין בתוס' (כתובות לג ע"ב ד"ה אילמלי.) וברמב"ן (בראשית לב, כו). אך עיין בספר מור וקציעה (סי' שכח) שכותב: אבל יש שבוחרין בספק נפשות כדי להציל עצמם מיסורין קשין כאותן שמוסרין עצמן לחתוך מפני אבן שבכיס ובגיד וחצץ הכליות הכואב אותן מאד בצער קשה כמות ר"ל. ולאלה מניחין אותן לעשות כחפצם בלי מוחה מחמת כמה פעמים נושעים ונרפאים, מ"מ העלולים יש להם לחוש לעצמם וכל שאין סכנה בכאב לא שפיר עבדי. אפילו בחול לא הותר להכניס אדם עצמו בספק סכנת נפשות אע"פ שהרבה עשו כן ונצולו, גם רבים קרבו מיתתן ע"י החיתוך, לפיכך לא הותר לגמרי אפילו בחול, עכ"ל.

וכתב לי הגרש"ז אויערבאך שליט"א שלכאורה משמע כהמור וקציעה מזה שהתוס' בב"ק פה ע"א לא תירצו דאיצטריך קרא להכי, עכ"ל. ומאידך מצאנו שמוציאים את הגוסס מפני הדליקה ואף על פי שעל ידי זה מקרב את מיתתו (ספר חסידים סי' תשכד), וכנראה שמכיון שכל כוונתו להצלה וגם ודאי שיהיה צער גדול לגוסס אם משאירים אותו במקום שיש דליקה, אז אפילו שבעצם המעשה יש גם קירוב מיתה, מותר במקום צער כי כוונתו הוא להצלה. ועיין גם בחזו"א (יו"ד סי' סט) שדן אם מותר לעשות פעולת הצלה אף על פי שעם זה יגרום גם למעשה הריגה[54].

ולמסקנת הדברים כותב פרופ' אברהם:

ומכל האמור לכאורה מסתבר שמותר לחולה להסכים (ולרופא לבצע) טיפול – כזה שהוא נסיוני ועלול במידת מה לסכן את חייו, אך יחד עם זאת, יש סיכוי גדול יותר שהטיפול יגרום להתרפאות המחלה. ובכל מקרה צריך יישוב הדעת הרבה, התייעצות עם מומחים אחרים והחלטה של מורה הוראה מובהק[55].

ה. סיכום ומסקנות

'אבנים בכליות הן הפרעה ידועה במשך תקופות רבות. במקורות יהודים ונוכרים כאחד הוצעו טיפולים רפואיים שונים להמסת האבנים, ברם מסתבר שלא היה כל טיפול יעיל. בספרות הפוסקים במהלך האלף האחרון הוזכרה בעיה זו בקשר לבעיות הלכתיות שונות הכרוכות בו:

 א. בעיות טהרה של נשים – קיימות שתי דעות מרכזיות בשאלה האם יש לתלות ראיית דם מחמת תשמיש בהפרשת דם של הגבר הלוקה באבנים בדרכי השתן. רבי חיים בן יצחק אור זרוע מציין בשם רבותיו שהדבר נחשב לאמתלה בעוד שהחת"ס סובר שלא. יש שטענו שאשה שמצאה דם בשתן תולה אותו בכליות ולא במקור.

 ב. טענה לפגיעה של חולי האבן בכוח גברא – המהרש"ך סבור כי מחלת האבן שממנה סובל הבעל, עשויה להיות אמתלה לטענת אשה על פגיעה בכושרו המיני, שכן  ניתוח להוצאת אבנים של הגבר עלול להזיק לו ולפגוע בכח הגברא שלו.

ג. טענה לפגיעה של חולי האבן של הגבר בבריאות האשה – ר' משה סופר טוען כי לטענה שחולי האבן של הבעל פוגע בבריאות האשה – נטולת יסוד.

ד. אי נקיות בתפילה – הרמ"א סבור כי הסובל מאבנים בדרכי השתן שמטפטף ממנו שתן אנוס הוא ומותר לו להתעסק בדברים שבקדושה בתנאים הבאים: עליו להקפיד שבגדיו העליונים יהיו נקיים, ויהא ספוג סביב איברו ואז מי רגלים יחשבו כמונחים בכיס.

ה. דין 'פצוע דכא' – הטיפול באבנים בדרכי השתן בתקופות קדומות היה כרוך בניתוח שבמהלכו נפגעו אשכי המטופל. הפוסקים סבורים כי הואיל ופעולת הכריתה אינה משום בעיה באשכים עצמם, אלא בחולי אבן, לכן האדם פסול לבוא בקהל. אולם כאשר יש הכרח לכרות את האשכים במקרה של בעיה רפואית באשכים עצמם, המחלה נחשבת כחולי בידי שמים וכשר לבוא בקהל. בימינו בעיות מסוג זה אינן רלוונטיות משום הטיפולים היעילים להסרת אבנים בדרכי השתן.

ו. ניתוח להסרת אבנים בכליות – בדורות האחרונים נידונה אצל פוסקי ההלכה השאלה האם מותר לערוך ניתוח להוצאת אבנים מהכליות. ההתלבטות של הפוסקים היתה, שמחד גיסא, האבנים גורמים לכאבים עזים אצל החולה, אך מאידך גיסא, עצם הניתוח וההתערבות הכירורגית כרוכים בסכנה. מסתבר, שבימינו עם הניסיון הרב שרכשו הרופאים וכך גם השיפורים בתחום הטכנולוגי-רפואי, הפכו ההרדמה והניתוח (בכל מקרה לפחות בניתוחים לא מסובכים) לפעילות רפואית שגרתית, ולכן הגישה היא שאין לאסור את הניתוח. כמובן שיש להתייחס לכל מקרה לגופו ולהיוועץ עם מורה הוראה מוסמך הבקי בתחום הרפואי.


[1].    ראה סקירה א' שטינברג, אנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ג, ירושלים תשנ"ג, ערך כליות ודרכי השתן, עמ' 227–244.

[2].    רקע רפואי לאבנים בדרכי השתן, ראה ט' סמית, המדריך לבריאות המשפחה, הוצאת עם עובד ומשרד הבטחון, תל אביב 1999, עמ' 509-510 [להלן; סמית].

[3].    סמית, שם; ב' הורביץ, אנציקלופדיה כרטא לבריאות המשפחה, ירושלים 1999, עמ' 12-14.

[4].    על ניתוח להוצאת אבנים משלפוחית השתן בכתבי סושרוטה ראה: ר' מארגוטה, תולדות הרפואה, ירושלים תשס"א, עמ' 16 [להלן; מארגוטה]. על אבנים בכליות בכתבי היוונים ראה במאמרו של ב' דה-פריס שהתפרסם בהרפואה, פג (1972), עמ' 37. הממצא הארכיאולוגי מלמד כי כבר בתקופות קדומות ביותר סבלו מבעיות של אבנים בדרכי השתן. כך, למשל, בבדיקות ארכיאולוגיות נמצאה אבן באגן הכליה של נער מצרי שנחנט בשנת 4800 לפנה"ס. ראה: A. Sigerist, A History of Medicine, 1, p. 63

[5].    על טיפול בבעיות מסוג זה ברפואה ההרבליסטית של ארץ ישראל ראה ד' פלביץ' וז' יניב, צמחי המרפא של ארץ-ישראל, תל אביב 1991, א, עמ' 21 (באינדקס).

[6].    נ' קליין, "מסודות הרפואה של האיסיים", טבע וארץ, יג (1971), עמ' 23-25.

[7].    נ' קריספיל, ילקוט הצמחים, הוצאת יערה, ירושלים תשמ"ז, חלק נ-צ, עמ' 1004-1003.

8.    R. T. Gunther, The Greek Herbal of Dioscorides, New York 1959, II, 36.

[9].    גיטין סט ע"ב וברש"י, שם המגדיר את המחלה כ"אבן הגדילה בגיד ועוצרת השתן" (והשווה לפירושו ביבמות  סד ע"ב למחלת ה'סוסכינתא' – חולי מעוצר השתן ואדם נעקר

      הימנו'). וראה:

Julius Preuss, Biblisch Talmudische Medizin, Berlin 1911 (=J. Preuss, Biblical and Talmudic Medicine, trans. F.Rosner, Northvale, New Jersey and London, 1994, p.228).

וכן הערתו החשובה של פרופ' שטינברג, אנציקלופדיה הלכתית רפואית, ג, עמ' 237, הערה 59, שהשם 'צמירתא' מתאים מבחינה קלינית לכך, שאבנים בכליות גורמות לחום ולצמרמורת. על בעיות בהטלת שתן הקשורות לחסימות בדרכי השתן ראה גם בפירוש הרשב"א לגמרא בבכורות מד ע"ב בסוגייה הדנה בהשתנה בפרהסיא משום בריאות: "ואמרו כי מעשה היה באחד שעכב וצבתה בטנו. ואמרו ותיפוק לי משום עלוקה. כלומר מאין אנו יודעין שזה גרם לו דילמא חולי עלוקה היה ועל כן צבתה בטנו. והשיבו בשותת כלומר שלא יכול להשתין אלא טיפין טיפין דאלמא מחמת עכוב השתן היה (שו"ת הרשב"א חלק א סימן ק).

[10].  בבא מציעא פה ע"א. על מחלותיו של רבי בכלל והצמירתא בפרט ראה: ה' קוק, "מחלותיו של רבי יהודה הנשיא", 4 (תשכ"ט), עמ' 771-772; א' שושן, "מחלותיו של רבי יהודה הנשיא", קורות, 7 (תשל"ח), עמ' 223-224. על פי א' דבורז'צקי, "מחלותיו של רבי יהודה הנשיא לאור הרפואה המודרנית", הרפואה, 139 (תש"ס), עמ' 234. אפשר שהתסמינים של הצמירתא לא נבעו מאבנים בדרכי השתן אלא מדלקת השופכה או בשלפוחית השתן ובקישוריה או אולי מכאבי בטן עקב דלקת המעי, שכן רבי סבל גם ממחלת מעיים.

[11].  גיטין סט ע"ב. וראה שטינברג, אנציקלופדיה הלכתית רפואית, ג, עמ' 237 הערה 62 שציין לרצפט אחר שהביא אסף הרופא "לאבן הסותמת בעד מוצא השתן".

[12].  סיכום המקורות הימיבינימיים ראה א' לב, סממני המרפא של ארץ-ישראל וסביבותיה בימי הביניים, תל אביב תשס"ב, עמ' 78.

[13].  מ' בניהו, "ליקוטים מספר הרפואות והסגולות שלרבי חיים ויטאל", קורות ט (תשמ"ז), עמ' 95. במסגרת השיח ההלכתי בבעיות רפואיות שונות נזכרו בספרות היהודית טיפולים לבעיות נוספות בדרכי השתן. כך, למשל, בשו"ת נחפה בכסף (ח"ב סי' ג') הועלתה שאלה על אדם שסבל מחולי ב'אבר השתן' שתפח מאוד והוא הסתכן, ואמרו לחולה רופאים בקיאים שתרופתו היא ללכת לבית המרחץ ולסוך את האבר בשמן זית ולשפשף בו עד שיתחמם ותצא שז"ל לרוב ויתרפא. הרב התיר את הדבר כיון שיש סכנה בחולי, אם אין אפשרות טיפולית אחרת. אולי אפשר להניח שבמקרה זה הבעיה היא בשופכה, כגון זיהום חמור.

[14]פרקי משה ברפואה, ירושלים תשי"ט (מהדורת ז' מונטנר), מאמר 22, סעיף 26.

[15]פרקי משה, שם, 59.

[16].  להכנת קמיעות וחפצי סגולה שימשו מגוון חומרים, כגון עשבים ומתכות ובעיקר עורות. על קמיע ממתכת ראה למשל: תוספתא כלים, בבא מציעא, פ"א, יב. על קמיע של עשבים ראה: שבת סא ע"א.

[17]שו"ת הרשב"א, חלק א, סימן תתכה.

[18].  ר' אוחנה, ספר מראה הילדים, ירושלים תש"ן, ערך כליות, עמ' 143.

[19].  נציין כי מקרה דומה הובא בשו"ת מהרי"ל החדשות סימן צז ואין ספק שהוא מבוסס על דברי המהר"ח.

[20]שו"ת מהר"ח אור זרוע, סימן קיב.

[21].  דיון בשאלה דומה מובא בשו"ת התשב"ץ (חלק ד טור א (חוט המשולש) סימן מט) וגם הוא מעלה את האפשרות שמדובר בבעיה רפואית של הבעל. בשאלה שהופנתה אליו מוצג מקרה של אישה שמוצאת דם לאחר תשמיש: "לאה נשואה לראובן זה כמה שנים ויש להם מהזרע מה שחננם האל… כי כשתקנח מביאה ראשונה לטבילה של מצוה יצא העד אדום כאלו הוא דם וזאת העלובה תפרוש מבעילה כמשפט בנות ישראל שהחמירו על עצמן שאפי' וכו' (ברכות ל"א ע"א) והלך עניינם ללא תכלית ובכל זה דם הוסת כמתכונתו בלי שום שינוי אלא מדי חדש בחדשו כמשפט הנשים הבריאות. ואחר זה באה אלי אני הרופא לאה הנז' לאמר היש שום תרופה לענין זה כי הלך בהבל ימיהם ואמרתי כי זה הדם אינו דם אלא אדמימות בעלמא והוא טהור שהרי הווסת על מתכונתו אין בו שום שינוי ונ"ל מצד הרפואה שהוא לאחד משני סבות או לריבוי החומר כי אמרו הרופאי' כי כשיתרבה החומר סבה לתאומי' או לאצבע יתירה…". במהלך התשובה הוא מעלה אפשרות שיש לאישה מכה באותו מקום או שהדבר קשור לליקוי במערכת הרבייה או בדרכי השתן של הבעל: "וכן יש לנו לחקור שמא הבעל של האשה הזאת יש לו שום חולי במקוה השתן ובאמה ושהוא לפעמי' מטיף טיפי דם מהאמה שלו כי כן יקרה כמה פעמים לכמה אנשים שאם הוא כן יש לתלות שהדם הזה שמצאה האשה הזאת הוא מחמת הבעל וטהורה היא ואין לחוש לה כלל וכפי מה שהביא הגאון מהרי"ק ז"ל בשם הרשב"א ז"ל והם דברים ברורים ונמוקם עמם". ייתכן שגם האבחנה שמביא התשב"ץ קשורה לאבנים בכליות ובדרכי השתן.

[22].  סמית, עמ' 579.

[23]שו"ת נודע ביהודה מהדורה תנינא-יו"ד סימן פז.

[24].  סיכום הדעות ראה בית יוסף, יו"ד, סימן קצא.

[25]שו"ת הר"ן, סימן מט. ויושם לב להערת המדפיס המרחיב בהצגת פרטי השאלה: "אי"ל השאלה חסרה מהספר, ולפי דעתי היתה השאלה על אשה שנראה בשתנה דבר אדום כחול אדום שקוראין הרופאים חצץ, וכן כשהיתה בודקת עצמה תכף אחר ההשתנה מצאה בעד מראה אודם כאלו נהפך השתן לדם בסופו, והיה השואל מספק אם אמרינן דם הוא שבא מן המקור או נאמר שזה בא שמי רגליה האדימו מחום הכליות כדעת הרופאים והביא השואל ראיות להחמיר והשיב עליהן הגאון להתיר כאשר תראה".

[26].  שו"ע, יו"ד, סימן קצא, סעיף א'.

[27].  בסוף הגהותיו ליו"ד, סימן קצא.

[28].  כנראה מלשון 'קרט', היינו גרגרים קטנים.

[29].  שו"ת נודע ביהודה מהדורה תנינא-יו"ד סימן צט.

[30].  ט"ז, יו"ד, סימן קצא, ס"ק ד: "וכ"ש שיש לנו לומר מאחר שאינה מוצאת רק קרטין והם רגילים לה[יו]ולד מן הכליות ואשה זו הרגישה הרבה פעמים כאב גדול במקום הכליות דיש לנו לומר דגם קרטין אלו כקרטין דהר"ן.  

[31].  שו"ת נודע ביהודה מהדורה קמא-יו"ד סימן מח: ועיקרי הבדיקה: "שתכניס מוך נקי לעומק הרחם ומתחילה תרחץ אותו מקום היטב עד שלא ישאר שם שום רושם דם ואז תכניס המוך למעלה בעומק הרחם".

[32].  וראה דיון דומה בשו"ת פנים מאירות (חלק ב, סימן קנו), שפסק שיש מקום להתיר לאחר התייעצות עם רופאים שיעידו שאכן מקור הדם בכליות: "אשה שאינה יכולה לטהר לבעלה ג' רביע שנה שתמיד מוצאית [מוצאת] ע"י בדיקה כתמי' אדומים כמי שריות בשר ויש לה חולי שקורין זנ"ד וקודם בדיקתה מרגשת כאב גדול במתניה ואחר הכאב מוצאית הכתמים הנ"ל ויש לה וסת קבוע כמו שאר נשים ובשעת השתנ' אינה מרגשת כאב רק שמוצאית כמו חול אדום והכתמים הנ"ל כשהם לחים הם כמו מוגלא ולאחר שנתיבש נתקשה הכתם מאוד ויכול לגרור אותן מהבגד עכ"ל… [תשובה]… ובנידן שלפנינו נמי כיון שהיא רואה תמיד מחמת כאב וגם דומה בתחילה למראה המוגלא וגם רגילה היא למצוא במי רגלים חול וחצץ אדום תולה ג"כ הדם במכת' שיש לה בכליות כיון שיש לה ווסת קבוע אע"פ שאינה יודעת בוודאי שמכתה מוצאה דם מ"מ נראה שצריכה לחקור אצל רופאים אם יאמרו הרופאים שדרך הדם לבוא מחמת כאב מתני' שהיא רגילה בכאב זה וגם רגילה בחול וחצץ אדום במי רגלים… מ"מ בכי האי גוונא שיש לנו אומדנא הרבה שדם זה אינו דם נידות יש לנו לסמוך ארופאים ויהודי רופא אחר יעיד על דברי שאר הרופאים וכמו שמצינו שסמכו חכמים על הרופאים כיון שדם ראיית' היא משונה משאר נשים.

[33].  בנוסח השאלה: "עוד טען הבעל והביא עדות על פי נשים שהעידו שיצא מגופה כחתיכת דם כמות שנים או ג' אצבעות וגם ראו שהשליכה השליא".

[34]שו"ת מהרש"ך, חלק ב, סימן קס.

[35].  על הסיבות לעקרות הגבר ובמיוחד על בעיות אין אונות מבחינה רפואית והלכתית ראה סיכום המקורות, שטינברג, אנציקלופדיה הלכתית רפואית, כרך ה', ירושלים תשנ"ו,      עמ' 358-361; 388-390.

[36]שו"ת חתם סופר, חלק ד (אה"ע ב) סימן סא.

[37].  כוונת הדברים היא כנראה לצינור הזרע (vas deferens) המחובר אל שלפוחית הזרע שאין לו קשר לשלפוחית השתן. ברם, במקרה של היצרות השופכה, יש להניח, כי תהיה פגיעה גם בפעילות מתן השתן וגם ברבייה שכן השופכה משמשת להעברת שני נוזלים: נוזל הזרע והשתן. בהנחה שהמקרה שלפנינו אכן מדבר באבנים בכליה או בשופכנים אכן צודק החתם סופר שעקרונית לא אמורה להיות בעיה ברבייה.  

[38].  על בעיות הלכתיות נוספות הקשורות לאי אחזקת שתן או הרטבת לילה של בוגרים ראה מאמרי: א"א שמש, "סוגיות רפואיות בתשובות ר' דוד בן אבי זמרא", אסופות, יד (תשס"ב), עמ' קלד-קלה.

[39].  שו"ת הרמ"א, סימן צח. וראה עוד שו"ת ציץ אליעזר (חלק ח', סימן א) הדן במקרה דומה במציאות הרפואית של ימינו על חולה שמחובר לקטטר והשתן שלו מתקבץ בשקית הצמודה לו: "חולה שמי רגלים נוטפים ממנו כל הזמן דרך כלי צנטר (קאטעטער) אל כלי זכוכית המחוברת לו מהו בברכות בק"ש בתפלה ובת"ת".

[40].  והשווה לדבריו בשו"ת הרמ"א סימן כג, שם הוא מזכיר בעיה רפואית של 'חולי השתן', של אחד הרבנים שחלה בה ולכן הוא נאלץ לענות בשמו: "א"א הגאון י"ץ כעת סמכוהו באשישות לסבת חולי השתן ל"ע [לא עלינו] אשר החלישהו מאד, ולזה לא כתב למעלתך אך סדר לי לכתוב למעלתך בשמו". ייתכן שאף חולי זה קשור לאבנים בכליות ובדרכי השתן.

[41].  מקרה זה מצטרף לדיונים רבים בסוגיית ניתוחי מתים. סקירת מקורות ומאמרים בסוגייה זו ראה בהרחבה: שטינברג, אנציקלופדיה הלכתית רפואית, ד  ירושלים תשנ"ד, עמ' 528-599.

[42]שו"ת נודע ביהודה מהדורה תנינא-יו"ד סימן רי וראה סיכום הדברים פתחי תשובה, יורה דעה, סימן שסג, ס"ק ה.

[43]שו"ת הרשב"א חלק א סימן שסט. הובא ביו"ד סימן שס"ג סעיף ב' בהגה"ה. התייחסות לנוהג זה ראה שו"ת רדב"ז חלק א סימן תפד הטוען כי ייתכן ופעמים יש בכך משום כבוד המת ותועלתו, ברם, החשת התהליך הטבעי של איכול הבשר הינה בגדר התחכמות בתהליך הטבעי של פירוק הבשר: "כללא דמלתא דכל דבר שעושין למת לכבודו או לתועלתו אין בו משום בזיון ולא משום צער ומזה הטעם ראיתי מי שצוה בשעת מותו שיתנו סיד בתוך קברו כדי שיתעכל הבשר מהרה לפי שאמרו במדרש שאין מכניסין את הנשמה למחיצתה עד שיתעכל הבשר ובזה נשתבחה ארץ ישראל שנאמר ארץ אוכלת יושביה היא ואמרו מתוך גנותה למדנו שבחה שממהרת לאכול את יושביה אשר בתוכה כדי שהנשמה תמצא מנוחה נכונה בישיבה עליונה אם היא ראויה לכך. ואע"פ שדבר זה מותר הוא וכדכתיבנא וכ"ש כשהוא בעצמו מצווה על זה מ"מ הוא התחכמות על מה שסדר הקב"ה בטבעו של עולם".

[44].  המחשה טובה לפגיעה באשכים בעקבות ניתוח להוצאת אבן ניתן למצוא בחיתוך עץ מספרו של פרצלסוס  Opus Chyrurgicum משנת 1565 (הובא אצל ר' מארגוטה תולדות הרפואה, ירושלים תשס"א, עמ' 82.

[45].  מרדכי, יבמות סה ע"א, סימן ע, ד ע"ב.

[46].  כלומר, הרניה (Hernia). על בעיה רפואית זו בראי ספרות הפוסקים עמדנו בהרחבה במקום אחר. ראה מאמרי: א"א שמש, 'חולי השבירה' (הרניה וצניחת איברים) בראי ספרות ה'שאלות והתשובות', אסיא, עג-עד (תשס"ד), עמ' 104-117.

[47]שו"ת חתם סופר, ח"ג, אה"ע א, סימן יט. וראה גם בתשובתו, שם, סימן יז שדן במקרה נוסף של כריתת האשך: "פלוני שנולד לו חולי בביעא ימנית עד שנתעבה ונתגדל ונעשה כגודל ככר לחם וחתכוהו הרופאים ונטלוהו מן הכיס והבטיחוהו שיכול להוליד והעמידוהו על בריו ונרגש עתה בימין שנשאר דבר קטן כעין פול".

[48].  ראה למשל בפירוש המרדכי ליבמות, עה ע"א.

[49].  בדין כרות שופכה במקרה של כריתת האשך דן הרב עובדיה יוסף. מדובר באדם שאחד מאשכיו הזדהם  והתנפח והרפאים נאלצו לכרות את האשך הלקוי, ולפי דרישתו ניתנה לו אח"כ תעודה רפואית שלא ניזוקה פוריותו ע"י הניתוח, ועדיין הוא מסוגל להוליד ויש לו כח גברא כמקדם (שו"ת יביע אומר חלק ז-אה"ע סימן ח). הרב יוסף מתייחס לעובדה שברפואה המודרנית המפותחת ניתוחים להסרת האשך מפותחים וניתן שלא לפגוע בכושר ההולדה מכאן שיש מקום להקל על אנשים מסוג זה: "ומכיון שהרופאים זהירים ובקיאים שלא לקלקל לכן לדינא יש לסמוך להקל… וכן מוכח להדיא גם בשו"ת אבני נזר (סי' יז אות לב), שכתב בנידונו שהיה חולי בביצה, והוצרך הרופא ליטלה לגמרי, שיש בזה ההיתר של היש"ש (ס"ס ח) שכל שנעשה ע"י הרופאים יודעים הם להזהר היטב ואין בידינו לפוסלו… וכל שכן בזמנינו שיש התפתחות עצומה ברפואה שיש לסמוך על הסברות הנ"ל.

[50].  ראה סמית (לעיל הערה 2), עמ' 510.

[51].  בשאלה הפילוסופית "אם חביבין ייסורים לאדם" או לא, דנה כבר הגמרא (בבלי ברכות ה ע"ב) והטיעון העקרוני כאן הוא כדעת ר' יוחנן הסובר "לא הן ולא שכרן" (שם). בעניין סבלו של החולה כטיעון הלכתי ראה בפסק הדין של השופט מ' אילון שניתן בבית המשפט העליון בנושא "המתת חסד פסיבית" של פעוטה שנולדה עם מחלת הטיי-זקס. וכך כותב השופט אילון: "בשטחים שונים נקבעות הוראות הלכתיות, שלרגל קיומם של סבל וצער שבאים לו לאדם, גם שאין בהם סכנת נפשות, מותר לעבור על דינים מסוימים (ראה, דרך משל, שו"ע, או"ח, שכט-שלא ועוד; שו"ע, יו"ד, רסב, ב) וכך פסק ר' יעקב עמדין…" (ע"א 506/88 – יעל שפר, קטינה, באמצעות אמה נ' מדינת ישראל בבית המשפט העליון, פ"ד מח (1)87). על ההתחשבות בצער החולה בדיונים הלכתיים-אתיים עמד גם פרופ' נ' רקובר בתוך: זכויות החולה, סדנאות במשפט עברי, ספריית המשפט העברי, תש"ס. המאמר הובא באתר האינטרנט:  www5.domaindlx.com/mishpativri/mekorotzchuyothacholeh.doc

[52].  או"ח סי' שכ"ח.

53.  רמת הסיכון בימי היעב"ץ היתה, כמובן, גדולה הרבה יותר מאשר בימינו.                   — העורך.

[54].  א. ס. אברהם, "ניסיונות רפואיים בבעלי חיים ובבני אדם", ספר אסיא ה, בהוצאת מכון שלזינגר וראובן מס בע"מ, ירושלים תשמ"ו. המאמר הובא בשלמותו באתר האינטרנט: http://www.daat.ac.il/daat/kitveyet/assia/nisyonot-2.htm

[55].  שם.

powered by Advanced iFrame free. Get the Pro version on CodeCanyon.