כבד ויותרת הכבד

עו. כבד ויותרת הכבד

 

ולקחת את כל החלב המכסה את הקרב ואת היתרת על הכבד ואת שתי הכלית ואת החלב אשר עליהן והקטרת המזבחה [שמות כט יג]; ולקחת מן האיל החלב ואליה ואת החלב המכסה את הקרב ואת יתרת הכבד ואת שתי הכלית ואת החלב אשר עליהן ואת שוק הימין כי איל מלאים הוא [שמות כט כב]

 

פרשנות המקרא

 

תרגום אונקלוס: 'היתרת על הכבד' – חצרא דעל כבדא.

 

רש"י: 'ואת היתרת' – הוא טרפשא דכבדא; 'על הכבד' – אף מן הכבד יטול עמה.

 

מקומות נוספים בתורה שבהם מוזכרת יותרת הכבד:

ויקרא ג-ד,י,טו, ד-ט (פר' ויקרא), ויקרא ז-ד, ח-טז,כה, (פר' צו), ט-י,יט  (פר' שמיני)

 

* # *

הכבד הוא איבר פנימי בבטן, והוא נקרא כך, על שם היותו הכבד והגדול ביותר בבלוטות הגוף.

 

בלשון המשנה והרמב"ם משמש הכבד בדרך כלל בצורת נקבה, כגון ניטלה הכבד ונשתייר הימנה כזית [1], הכבד אוסרת ואינה נאסרת [2], כבד שניטלה כולה טריפה וכו', נידלדלה הכבד וכו', נשאר בה וכו' [3]. אך יש שהשימוש הוא בצורת זכר, כגון ניטל הכבד ולא נשתייר הימנו כלום [4].

נחלקו תנאים אם בלשון בני אדם כלול כבד בכלל בשר [5].

הביטוי 'נשפך כבדו לארץ' משמש בהשאלה במובן של דיכאון וצער רב [6].

רקע היסטורי

היפוקרטס (370-460 לפני ספירתם) סבר, שיש לכבד תפקיד במערכת הדם בלבד. גלינוס (200-129 לספירה) הכיר את מבנה הכבד, ואף הוא, כקודמיו, סבר שהכבד הוא מקור הוורידים והדם, אך הכיר בו את מרכז התזונה והצמיחה, מושב הנפש הטבעית, ואף תיאר מספר מחלות כבד, כגון הצהבת, והמיימת שמחמת מחלות כבד. גלינוס חשב שהעובר נוצר מהכבד תחילה, וסבר שהכבד הוא מקור האהבה.

אריטיאוס (המאה השניה לספירתם) וגלינוס לא ידעו על כושר הרגנרציה של הכבד, ולכן העמידו אותו בשורה אחת עם הלב, וקבעו שכל פגיעה בכבד מביאה למוות.

מבחינה מודרנית, יש לראות בפיסיולוג הצרפתי קלוד ברנרד (1878-1813) את החלוץ בהבנת האנטומיה-הפיסיולוגית והפיסיולוגיה הביוכימית של הכבד. צורות שונות של שחמת הכבד תוארו בפירוט מראשית המאה ה-19 למניינם, והדלקת הנגיפית של הכבד, היינו הצהבת הזיהומית, הוגדרה בשנת 1942.

רקע מדעי

אנטומיה

מיקום – הכבד נמצא ברום-הבטן מימין, מתחת לסרעפת, מוקף בצלעות התחתונות, מעל לכליה הימנית, וסמוך לקיבה, לתריסריון ולמעי הגס. משקלו בגבר מבוגר 1.6-1.4 ק"ג, ובאשה 1.4-1.2 ק"ג. צבעו חום-אדום. הכבד קשור ברצועות אל הסרעפת, אל דופן הבטן הקדמית ואל הטבור.

חלוקה – הכבד מחולק לשתי אונות עיקריות: אונה ימנית גדולה, ואונה שמאלית קטנה. מן האונה הימנית מסתעפות שתי אונות נוספות, האונה המרובעת, והאונה המזונבת.

אספקת הדם – עורק הכבד הבא מאבי-העורקים מספק חמצן וחומרי מזון נחוצים לקיומו של הכבד; ווריד השער מביא חומרי פירוק שונים מהטחול ומהמעיים. מקום כניסת שני כלי הדם הגדולים הללו נקרא שער הכבד; שני וורידי הכבד הגדולים מנקזים את הדם מן הכבד אל הווריד הנבוב התחתון.

המרה – צינוריות המרה מתנקזות לצינור המרה המשותף, אשר נשפך לתריסריון. כיס המרה נמצא בשטח התחתון של אונת  הכבד הימנית, וקשור לצינור המרה על ידי צינור כיס-המרה.

התפתחות עוברית – הכבד מתחיל להתפתח בעובר האדם בשבוע ההריון הרביעי, והוא גדול יחסית למשקל גופו של העובר בהשוואה לכבד במבוגר, מפני תפקידיו המיוחדים בחיים העובריים ביצירת הדם. בעובר מהווה משקל הכבד 5% ממשקל הגוף, בעוד שבמבוגר מהווה הכבד 2% ממשקל גופו. גם אספקת הדם לכבד העוברי שונה מזו של המבוגר, שכן ווריד הטבור פתוח, ומחבר את הכבד אל השיליה, אליה מוזרמים חומרי הפירוק השונים. יצירת המרה בעובר מתחילה בגיל 12 שבועות הריון.

פיסיולוגיה

לכבד תפקידים רבים ומגוונים במערכות שונות:

בעיכול – הכבד מווסת את ספיגת השומן במעיים. דבר זה נעשה באמצעות יצירת חומצות המרה, והפרשתן למערכת העיכול; בחילוף חומרים – לכבד תפקיד מרכזי בחילוף החומרים של פחמימות, שומנים, חלבונים, ויטאמינים, והורמונים; במערכת החיסונית – הכבד מעורב בהעברת חלבונים חיסוניים, ובפירוק אנטיגנים; בקרישת הדם – בכבד נוצרים חלק גדול מהחומרים המשתתפים בתהליך קרישת הדם; ביצירת הדם – בעובר משמש הכבד כאחד המנגנונים ליצירת הדם, ולאחר הלידה משמש הכבד כמאגר לברזל, וכמנגנון לפירוק ההמוגלובין והפיכתו לבילירובין; בסתירת רעלנים וחומרים מזיקים – הכבד משמש לסתירת חומרים מזיקים שונים, פנימיים וחיצוניים, כולל רעלים ותרופות.

הכבד במקרא, בחז"ל, ובספרות חכמי ישראל

איזכור – בתורה מוזכרת רק יותרת הכבד [7], והכבד עצמו מוזכר בשלושה מקומות בנ"ך [8].

מיקום – הכבד נמצא בבטן, בצד ימין [9], בדופן החמישית [10].

מושגים אנטומיים – טרפש הכבד, היא המחיצה שבאמצע הבטן, המבדלת בין איברי המאכל ואיברי הנשימה, כלומר בין הבטן לבין החזה [11], והיינו הסרעפת [12]. יש מי שכתב, שכל טרפש פירושו מחיצה, כך הסרעפת היא טרפש הכבד, וכיס הלב הוא טרפש הלב [13].

יש הסבורים, שגם המושגים יותרת הכבד [14], אצבע הכבד [15], וחצר הכבד [16] מתייחסים לסרעפת [17]; יש הסבורים, שאצבע הכבד, חצר הכבד ויותרת הכבד הם חלק מהכבד עצמו, היוצאים ממנו בצורת אצבע קטנה [18], וכן משמע דעת חוקרים, שמושגים אלו מתייחסים לאונה המזונבת של הכבד, שהיא מופרדת בבהמה, ולכן התייחסו אליה בשם נפרד [19]; יש מי שסבור, שחצר הכבד הוא מקום כניסת ווריד שער הכבד [20]; ויש הסבורים, שיותרת הכבד הוא הלבלב [21].

תיפקוד – חז"ל ייחסו לכבד את מקור הכעס והחימה [22]; וכן ייחסו חז"ל לכבד תפקיד ביצירת הדם [23].

יש מי שכתב, שהנפש היא בכבד, והיא המתאווה לאכול, ותאוות המשגל ממנה [24].

חבלה – חבלה בכבד נחשבה כקטלנית [25], כנראה בגלל ריבוי הדם שבכבד.

פיסיולוגיה – עובדת חיוניותו של הכבד היתה ידועה לחז"ל, ולכן נקבעה ההלכה, שאם ניטל הכבד, ולא נשתייר הימנו כלום, הבהמה טריפה, היינו שאיננה יכולה להתקיים [26]. וכן נקבע, שמחלת כבד היא סיבת מוות שכיחה במבוגרים [27]. מאידך, הכירו חז"ל בכושר ההתחדשות של הכבד, ואפילו בפגיעות נרחבות עדיין נשמרות בו עתודות מספיקות לבצע את תיפקודיו הרבים. לכן נקבע על ידי חז"ל, שאם ניטל הכבד, ונשתייר בו כדי להעלות ארוכה, הבהמה כשרה [28].

מחלות – חז"ל [29] תיארו נסיון לאבחנה מבדלת בין דם הבא מהריאה, לבין דם הבא מהכבד, שהכוונה כנראה לדימום מדליות הוושט, שהוא תוצאה ממחלת כבד [30].

תולעים בכבד [31] מתהווים כתוצאה מאכילת בשר נא [32], ובשר שמן, ובשר שור, ואגוזים, ולולבי תילתן [33], כשאוכל כל אחד מאלו על קיבה ריקה, ואחר כך שותה מים. הטיפול להדבקה בתולעי הכבד הוא אכילת צמח בשם יועזר [34]; ואם אין לו יועזר, או שהיועזר לא הבריא אותו, יבלע תחלי לבנים [35]; ואם גם זה לא עזר, ישב בתענית, ויקח בשר שמן, וישליכהו על מוגמר, וימצוץ עצם מאותו בשר, וישתה חומץ, ויש אומרים שלא ישתה חומץ, כי הוא מזיק לכבד; ואם גם זה לא עזר, יביא קליפת סנה גרודה, שתהא גרודה מלמעלה למטה דווקא ולא להיפך, שמא יצאו התולעים מתוך פיו, ויבשל אותו בשיכר בזמן בין השמשות, ויש אומרים בבית השכן, ולמחר יסתום את נחיריו וישתה, וכאשר יתפנה – יתפנה במקום שנפשח הדקל [36].

תרופות וטיפולים – יותרת הכבד נחשבה כאחד מהמאכלים המשמשים לריפוי החולה [37].

אכילת חצר כבד של כלב שוטה, נחשבה כאמצעי הריפוי למי שנשכו כלב שוטה [38]. אמנם יש מי שכתב, שטיפול זה אינו מועיל אלא בדרך סגולה, ועל כן להלכה אסרו להאכיל את הנשוך מהכבד הטמא של הכלב הנושך [39]. ועוד יש מי שכתב, שאינו רפואה, אף על פי שההמון נוהגים כן, ואין להאכיל את האיסור במקום שאין בו רפואה [40].

יש שכתבו על טיפול סגולי לצהבת: לקחת יונה זכר לזכר ונקבה לנקבה, ויושיבנה על טבורו, וישאב את הצהבת עד שהיונה תמות [41]. ויש מי שכתב [42], שרפואה זו היא סגולית ולא טבעית, ולפיכך לעניין שבת דינה כתרופה סגולית.

פרטי דינים

בדיני טריפות

ניטל הכבד – ניטל הכבד ולא נשתייר הימנו כלום, הבהמה טריפה [43], ואם נשתייר הימנו כזית, הבהמה כשרה [44]. "ניטל" כאן מתייחס, כנראה, למצב של חסרון הכבד מסיבות שונות, ולא נטילה ביד, בדרך כירורגית, שכן לאחר ניתוח כזה לא יתכן שהבהמה תישאר בחיים. מצב 'נטילה' חלקית יכול להיות בחבלה; לאחר מחלה, כגון שחמת מתקדמת, שאמנם גורמת להקטנת הכבד אך לא להיעלמותו; או מצב מולד של חסר כבד, שקורה לעתים נדירות בעגלים, בצאן ובחזירים [45]. יש מי שכתב, שטעם הטריפה בניטל הכבד הוא מחמת חסרה המרה [46]. אכן, רוב האחרונים חלקו על שיטתו, וסוברים שטריפת ניטל הכבד היא טריפה מכוח עצמה [47].

ביחס לשיעור השיור, שבו הבהמה כשרה, נקבע להלכה [48], שצריך להשתייר כזית גם במקום מרה, היינו אזור הגומץ שבו מונח כיס המרה, וגם ב'מקום שהיא חיה'. בהגדרת מקום זה מצינו שני פירושים [49]: במקום תלייתה, שהיא מעורה ודבוקה מעל הכליה הימנית, היינו במיטבע הכלייתי, שהוא בתחתית הכבד [50], או באזור הטרפש, היינו בנקודה כלשהיא בחלק העליון של הכבד, המונח מתחת לסרעפת. יש מי שהסתפק, אם הכזית במקום תלייתה הוא סמוך לתלייתה, או כנגד תלייתה בכל משך הכבד [51]. ואגב, יש להעיר בענין המיקום תחת לסרעפת, שאמנם היה מקובל לחשוב שנקודת החיבור בין הכבד לסרעפת הוא המקום הקטלני ביותר בגוף [52]. אכן כיום ידוע, שיש אמנם תאים שונים בכבד, אך פיזורם הוא שווה בכל שטחי הכבד, ואין כל הבדלים ביחס למיקומם [53].

להלכה, יש הסוברים שהעיקר כפירוש הראשון, היינו שמקום שהיא חיה מתייחס לקטע הכבד הסמוך לכליה [54]; ויש הסבורים, שיש להתחשב בשני הפירושים, ולכן צריך שישתיירו שלושה זיתים [55].

יש מי שכתב, שאם ניטל מן הכבד מקום שהיא תלויה בו ומקום מרה, אף על פי שהשאר קיים כמו שהוא – טריפה [56], ויש שהקשו על שיטה זו [57]. ואם היה הכזית מפוזר מעט בכאן ומעט בכאן, או שהיה מרודד, או שהיה ארוך כרצועה – טריפה [58].

השיעור בבהמה הוא קבוע, אפילו בשור הגדול, אבל בעוף – הכל לפי גדלו וקטנו [59].

תולעים בכבד – תולעים שנמצאו בכבד, אפילו אם התליע במקום מרה ובמקום חיותו, הבהמה כשרה [60]. יש מי שכתב, שאם הפגיעה של התולעים היא בדרכי המרה, הבהמה טריפה, ואם הפגיעה היא ברקמת הכבד, הבהמה כשרה [61]; יש מי שכתב, שאם נגרם  נמק לכבד ('חסר מהכבד') עקב התולעים, הרי היא טריפה [62].

נידלדל הכבד – נידלדל ונעקר הכבד במקומות הרבה, והרי הוא מעורה בטרפש, הבהמה כשרה [63].

יבש הכבד – יבש הכבד עד שנפרך בציפורן טריפה, והוא שיבש כולו, ולא נשתייר כזית במקום מרה ובמקום חיותו, או שיבשו שני זיתים אלו לבד [64].

נימוק הכבד – נימוק הכבד, דהיינו שדם יוצא מבשר הכבד, הבהמה טריפה [65]; ויש הסבורים, שדווקא אם גם שני הזיתים נימוקו, הרי היא טריפה [66]. יתכן שמדובר בנמק נרחב של הכבד או בדלקת כבד נמקית-דמית [67].

נתקשה הכבד – נתקשה הכבד כאבן טריפה [68]. במקום הפסד מרובה, או לעת הצורך, יש להקל [69]. יתכן שמדובר בשחמת מתקדמת, או בתהליך גידולי [70].

בועות וטינרי בכבד – נמצאו בכבד בועות וטינרי – נחלקו האחרונים, אם הבהמה כשרה או טריפה [71]. בועות הן גידולים רכים המכילים נוזל (ציסטות), וטינרי הם גידולים קשים כאבן ויבשים (גידולים). בועות בכבד הן לרוב שלב ביניים בהתפתחות שרשור הכלב הקטן. כמו כן יכולות הבועות להיווצר כתוצאה מתהליכים דלקתיים, וכאשר קיימת החלמה חלקית וספיגת הנוזל המוגלתי, נהפכת המורסה לטינר קשה.

כבד גס ונפוח – נמצא כבד גס ונפוח, היינו שריעות הכבד, אשר יכול לנבוע מסיבות שונות, הבהמה כשרה [72].

שני כבדים – נמצאו שני כבדים בבהמה או בעוף [73] – טריפה [74]. יש הסבורים, שדין זה נכון בכל מקום שנמצאו שני כבדים [75]; ויש מי שכתב, שדווקא אם הכבד הנוסף מחובר במקום מרה, או במקום חיותו [76].

מצבים נוספים – מצבים נוספים נוספים נידונו בהלכה ביחס לטריפות הכבד: דין מחט בכבד [77]; דין שינויי צבע הכבד [78]; חסר מולד של כבד [79].

בדיני אכילה

היתר אכילה – הכבד כולו דם קרוש הוא, וטעם דם לו, אבל התורה התירתו באכילה [80]. אכן מבחינה רפואית הכבד מורכב מרקמת תאים, והינו איבר ככל איבר אחר, אלא שאספקת הדם אליו עשירה במיוחד.

יש מי שכתב, שאין לאכול כבד של בהמה, כי הוא קשה לשכחה [81], אך למעשה לא נוהגים כן [82].

יותרת הכבד – יותרת הכבד, אף על פי שהוזכרה בתורה בכלל האימורים, אין דינה כחלב, ומותרת באכילה [83].

דם כבד – יש הסבורים, שדם הכבד מותר מן התורה אפילו אם פירש, אלא שחכמים אסרוהו גזרה משום שאר דם [84]; ויש הסבורים, שלאחר שפירש, דינו ככל דם, ואיסורו מן התורה [85]. דם שנמצא בסימפונות הכבד, אף על פי שלא פירש, הרי הוא אסור מן התורה, וחיובו בכרת [86].

היות ויש בכבד ריבוי דם, אין לו תקנה לכתחילה לבשלו לאחר מליחה בלבד, ככל בשר, אלא שלצורך הכשרתו לאכילה חייבים לחותכו שתי וערב [87], או לנקב את הכבד פעמים הרבה, או ליטול את המרה וחתיכת בשר מן הכבד, שפעולות אלו מועילות כמו חיתוך שתי וערב [87], ולצלותו על גבי אש פתוחה, כשהחלקים החתוכים למטה, ואחר כך יכול לבשלו [88]. יש מי שכתב, שגם בכבד מועילה מליחה [89], וחלקו עליו הפוסקים [90], אלא שיש שפסקו כמוהו בדיעבד [91].

מליחה – המנהג הוא, שלא למלוח כבד כלל [92], רק יש למולחו קצת, כשהוא תחוב בשפוד, או מונח על האש לצלותו, ונהגו להדיח כל כבד אחר צלייתו, משום הדם הדבוק בו, ואם לא הדיחו – מותר [93].

ניקור – בניקור הכבד, חותכים הגידים וקנוקנות, וחותכים החלב מהלבלב, ונוטלים הקרום שעליו משני הצדדים [94].

בדיני קרבנות

אימורים – האיברים ששורפים אותם על גבי המזבח מן החטאות הנאכלות [95], ומן  האשמות, ומן השלמים, הם הנקראים אימורים, והם נשרפים על המזבח החיצון [96]. והוא-הדין גם בבכור, במעשר בהמה ובפסח [97]. בין האימורים נכללת גם יותרת הכבד [98], ונוטל את היותרת כולה עם חלק מועט מהכבד [99]; יש מי שכתב, ששיעור הכבד הנוסף ליותרת צריך להיות כזית [100].

תנופה – יותרת הכבד היא בכלל האימורים הטעונים תנופה בקרבן שלמים [101].

הפשט וניתוח – בסדר הפשט העור וניתוח האיברים של העולה, היו עשרה נתחים [102]. בנתח של העוקץ נוטל הסכין ומפריד את הריאה מן הכבד, ואצבע הכבד מן הכבד, שאצבע הכבד נשארת עם העוקץ, והיתה קריבה עם העוקץ והכליות [103]. יש מפרשים, שאינו מזיז את אצבע הכבד ממקומה [104]; ויש מפרשים, שאינו מזיז את הכבד ממקומו [105]. הכבד עצמו היה תלוי בנתח של הדופן הימנית [106].

מעילה – יש דין מעילה ביותרת הכבד, שהרי היא בכלל האימורים, אף על פי שאיננה נקראת חלב [107].

טומאת מת – כבד מהמת שנימוח, מטמא ברביעית, כי דינו כדם [108].

שונות

במכירה – בבהמה גסה מכר את הקנה לא מכר את הכבד; מכר את הכבד לא מכר את הקנה; ובבהמה דקה מכר את הקנה מכר את הכבד, מכר את הכבד לא מכר את הקנה [109]. הקנה הוא הריאה [110]. אכן, כל זה הוא במקום שאין מנהג, אבל מקומות שיש להם מנהגים וכללים ביחס למכירות הללו, הולכים אחר המנהג [111].

השתלת כבד

השתלות הכבד הראשונות בבעלי חיים בוצעו בשנת 1956, והשתלת הכבד המוצלחת הראשונה באדם מתורם מת בוצעה בשנת 1963 ע"י תומאס שטרצל, בפעוט בן 3 שנים. בשנת 1967 ביצע שטרצל השתלת כבד ראשונה במבוגר, אשר נהנה מתיפקוד תקין של הכבד במשך 13 חודשים. אכן, עד שנת  1980 היתה מידת ההצלחה נמוכה מאד: רק כ- 30% נותרו בחיים שנה לאחר ההשתלה. לאחר הכנסת התרופה המיוחדת למניעת דחיית-שתל (ציקלוספורין), ועם שיפור הטכניקה הכירורגית, וצבירת ניסיון בביצוע ההשתלות, עלתה ההצלחה לממדים כאלו, שאין השתלת הכבד נחשבת עוד כטיפול נסיוני.

בשנת 1989 בוצעה לראשונה השתלת כבד מוצלחת מתורם חי על ידי סטרונג האוסטרלי, אשר בו ניכרת חלק מהכבד של אשה בת 29 שנה, והושתל בבנה בן 17 חודשים.

 

בישראל בוצעה השתלת כבד ראשונה מתורם מת על ידי יגאל קם בבית חולים רמב"ם בחיפה בשנת 1989; החולה נפטר סמוך לניתוח. בשנת 1991 בוצעה השתלת הכבד המוצלחת הראשונה בישראל, בבית חולים הדסה בירושלים. השתלת אונת כבד מתורם חי בוצעה בישראל לראשונה על ידי איתן מור בבית חולים ביילינסון בפתח תקוה בשנת 1996.

כבד ראוי להשתלה רק אם הוא נלקח מתורם שמת מוות מוחי, או מחולה שמת מוות לבבי, שהוכן כראוי ובאופן מיידי.

מאז שנות ה- 90 של המאה ה- 20 מדווחות הצלחות טובות לאחר השתלת כבד, הן במבוגרים והן בילדים. בילדים מיועדות ההשתלות בעיקר למומים מולדים של היעדר התפתחות דרכי המרה, או להפרעות קשות בחילוף החומרים עם פגיעה בכבד, כמו המחלה על שם וילסון. במבוגרים ההוריה העיקרית להשתלה היא שחמת הכבד. קבוצת מחלות שונות גורמות לשחמת הכבד, ובשלבים מתקדמים הן חשוכות-מרפא וגורמות למוות, ורק השתלת כבד בריא יכולה להציל את חיי החולים הללו. סיבות רפואיות אחרות כוללות אי ספיקת כבד סופנית בגין זיהומים, הרעלות, גידולים ומחלות הגורמות להפרעות בחילוף חומרים.

שיעור ההיוותרות לאחר השתלת כבד מתקרבת ל- 90%, ואפילו השתלות בתינוקות מתחת לגיל שנה נותרים בחיים במרכזים שונים עד כדי 88%.

איכות החיים לאחר השתלה מוצלחת היא טובה מאד, והמושתלים כמעט שאינם מוגבלים בפעילות כלשהי.

כ- 10% ממושתלי הכבד נזקקים להשתלה חוזרת במהלך חייהם, ומתוכם יש שאף נזקקים להשתלה שלישית ורביעית.

לשם ביצוע השתלת כבד יש צורך בהתאמת סוג הדם וגודל הכבד בין התורם למושתל, אך אין צורך בהתאמת סיווג הרקמות ובבדיקת נוגדנים.

השתלת אונת כבד מתורם חי התפתחה והתרחבה, ועד סוף המאה ה- 20 בוצעו כ- 2000 השתלות כבד מתורם חי.

השתלת חלקי כבד, הן מתורמים חיים והן מתורמים מתים, הולכת ומתפתחת, ומאפשרת הצלת מספר ילדים מתורם בודד. לאחרונה התרחב השימוש בחלקי כבד גם להשתלה במבוגרים, כך שמתורם מת ניתן לקחת את האונה השמאלית, המהווה כרבע מגודלו של הכבד, ולהשתילו בילד, ואת האונה הימנית, הגדולה יותר, להשתיל במבוגר.

ביחס ללקיחת חלקי כבד מן החי קיימות שיטות ניתוחיות שונות, יש הלוקחים חלק מהאונה השמאלית, ויש המעדיפים דווקא את האונה הימנית, יש שניתן להסתפק בשליש מהכבד של התורם, ויש שצריך לקצור כמחצית מהכבד. בהיעדר אחידות של שיטות הניתוח ישנם קשיים בהערכת הסיכונים והסיבוכים של ההליך הזה. התמותה הניתוחית של תורמי כבד חיים לא ידועה; עד סוף המאה ה- 20 דווחו רק ששה מקרי מוות, אך לא ברור אם כל המקרים אכן דווחו. קיימת הערכה כי שיעור התמותה עקב כריתה חלקית מהאונה השמאלית של הכבד לצורך השתלה בילדים היא 0.13%, בעוד שהתמותה עקב כריתת האונה הימנית של הכבד לצורך השתלה במבוגרים היא בשיעור של 0.2-0.5%.

בשלהי המאה ה- 20 נערכו כ- 10,000 השתלות כבד מן המת בשנה ברחבי העולם. בישראל, בעשור השנים 2000-1991, בוצעו מאתיים השתלות בשלושה מרכזים רפואיים (רבין בפתח תקוה, הדסה בירושלים, איכילוב בתל-אביב). בשנת 1999 המתינו בישראל 85 חולים להשתלת כבד, ובוצעו 22 השתלות כבד בלבד.

כאמור לעיל ניתן להשתמש בכבד מן המת לצורך השתלה רק אם הוא נלקח במצב שבו לבו של התורם עדיין פועם. חולים הזקוקים להשתלת כבד מקיימים את כל התנאים שלפיהם יש מקום להתיר ההשתלה, היינו החולה בפנינו, ומצבו מוגדר כפקוח נפש. אך השאלה ההלכתית לגבי כבד היא, האם התורם שמוחו חדל לפעול לחלוטין ובאופן בלתי-הפיך, ולבו עדיין פועם – האם הוא מוגדר כחי או כמת.

יש הסוברים, שקיים איסור מוחלט להוציא איבר מאדם שמוגדר כמת מוות מוחי, ואף לא מועילה הסכמת התורם או משפחתו לכך, כי אין הם בעלים על הגוף, ולכן אין אפשרות לבצע השתלת לב או כבד [112]; ויש שהתירו לקיחת לב וכבד ממי שהוגדר כמת מוות מוחי, והשתלתו בחולה הזקוק לכך [113].

 

מקורות והערות

 

[1] משנה חולין ג ב;
[2] משנה תרומות י יא;
[3] רמב"ם שחיטה ח כא-כב;
[4] משנה חולין ג א;
[5] נדרים נד ב. אמנם הרי"ף והרא"ש חולין קד א, וכן רמב"ם נדרים ט ו, וטושו"ע יו"ד ריז ח, לא גרסו כבד כלל במחלוקת זו;
[6] 'נשפך לארץ כבדי על שבר בת עמי' (איכה ב יא). וראה איכה רבתי ב יט;
[7] בפסוקנו, וכן ויקרא ג ד ועוד;
[8] יחזקאל כא כו; איכה ב יא; משלי ז כג;
[9] זוהר ח"ג דרכ"ז;
[10] סנהדרין מט א. וראה י;
[11] רמב"ם שחיטה ו י;
[12] ואגב יש להעיר, שלפי הרמב"ן עה"ת ויקרא א ח, המושג המקראי "פדר" בחילוף אותיות הוא פרד, היינו קרום המפריד בין עליונים ותחתונים, ולפי זה גם מונח זה מתייחס לסרעפת. וראה א. שטינברג, אסיא, ו, תשמ"ט, עמ' 243;
[13] יסטרוב בספר המילים. וראה עוד בדרכי תשובה יו"ד סי' מא סקס"ג. ואגב, בדיני טריפות הקשורים לסרעפת, לא מצינו כל דיון בתלמוד וברמב"ם, אך מהגאונים והראשונים דנו בשאלות שונות הקשורות לטריפות הטרפש, כגון ניקב הטרפש – ראבי"ה חולין עמ' סח, אור זרוע ח"א סי' תכח, תרומת הדשן סי' קסג, מרדכי חולין סי' תרכ וסי' תרלא, הג"א חולין פ"ג סי' מט, טושו"ע יו"ד מא ח-ט, שו"ת מהרי"ט ח"ב חיו"ד סי' ח, שו"ת צמח צדק חיו"ד סי' מא, שו"ת שואל ומשיב מהדו"ת ח"ד סי' צט, ושם מהדו"ד ח"ג סי' קלח. וראה באריכות בדרכי תשובה יו"ד סי' מא סקס"ו, ובאנציקלופדיה תלמודית, כרך יז, ע' חצר כבד, אות ד; חסר הטרפש מתולדה – דעת תורה יו"ד סי' מא סקכ"ט, מנחת יוסף, יו"ד שם, דרכי תשובה יו"ד סי' מא סקנ"ח; נמצאו שני טרפשים – פרי חדש יו"ד סי' מא סקי"ג, פרמ"ג יו"ד סי' מא בשפ"ד סקי"ב; דרכי תשובה שם סקפ"ד. ולכאורה תמוה שהוסיפו הפוסקים טריפות שלא מוזכרות בש"ס, ונימוקיהם הרפואיים השונים לחלק מהתוספות הללו (ראה אנציקלופדיה תלמודית שם), אינם מובנים לפי ידיעותינו הרפואיות. וביחס לטרפש העוף – ראה מרדכי חולין סי' תרלא; דרכי תשובה יו"ד סי' מא סקנ"ט. ובדיני ניקור הסרעפת – ראה רמ"א יו"ד סד יב; תורת הניקור הירושלמי; סדר ניקור המעשי, עמ' פב. ובדיני אכילתה – ראה אנציקלופדיה תלמודית, כרך יז, ע' חצר כבד, עמ' רצא;
[14] בפסוקנו; ויקרא ג ד, ועוד;
[15] משנה תמיד ד ג;
[16] יומא פג א; חולין לח ב; תרגומי אונקלוס ויונתן, ויקרא ג ד – ליותרת הכבד;
[17] רש"י עה"ת ויקרא ג ד; רש"י ברכות מד ב ד"ה יותרת, ורש"י חולין לח ב ד"ה טרפשא; תוס' חולין לח ב ד"ה מחצר; רגמ"ה חולין לח ב ד"ה מחצר; יראים השלם סי' מז; ראבי"ה חולין עמ' סח; מלבי"ם ויקרא פ"ג אות קעב; הכתב והקבלה שמות כט יג;
[18] רי"צ גיאת הל' יוהכ"פ, בשם רה"ג; ערוך ע' אצבע; ס' העיטור ח"ב, עשרת הדברות מ"ד עמ' ג, בשם רב האי גאון; מדרש הגדול, הובא בתו"ש שמות פכ"ט אות נג; הקדמת הרמב"ם לסדר קדשים, הובא גם בכס"מ מעשה הקרבנות א יח; רשב"ם עה"ת ויקרא ג ד; אברבנאל עה"ת שמות כט יג;
[19] תרגום השבעים, ויקרא ג ד; יוסף בן מתתיהו, קדמוניות היהודים, ספר ג, פ"ט, 3; אוצר ישראל, ע' כבד;
[20] אנציקלופדיה עברית, כרך כ, ע' כבד, עמ' 539;
[21] קצנלסון, התלמוד וחכמת הרפואה, עמ' 46; י.מ. לוינגר, קורות, ה:103, 1970;
[22] ברכות סא א-ב; ויקרא רבה ד ד. וראה בכוזרי, מאמר ד, כה – כבד כועס, מפני המרות הנולדות בו;
[23] בכורות מה א. וראה ברש"י בכורות נה א ד"ה זכרותא, שעיקר הדם הוי כבד. ועל כן יש צורך בצליית הכבד כדי להכשירו לאכילה – ראה להלן בפרטי דינים. וראה עוד גיטין סט א;
[24] א"ע שמות כג כה. על תיפקוד הכבד בעיכול המזון ראה ברמב"ם, פרקי משה, מאמר א; סמ"ג, הובא בס' יסוד העבודה, ח"ב פ"ד; שו"ת רשב"ש סי' שט; אברבנאל עה"ת ויקרא טו ב;
[25] עד יפלח חץ כבדי (משלי ז כג);
[26] משנה חולין ג א. וראה להלן בפרטי הדינים;
[27] זוהר ויקרא דרל"א – כבד מותא דרברבי. וראה בחולין מג א, שאצל איוב נשפכה המרה שבכבד, והיה זה מעשה ניסים שהוא נשאר בחיים;
[28] תוספתא חולין ג ד. וראה להלן בפרטי הדינים. וראה לעיל בחלק ההיסטורי, שדבר זה לא הובן על ידי רופאי העת העתיקה. וראה א. שטינברג, אסיא, ו, תשמ"ט, עמ' 241 ואילך;
[29] גיטין סט א;
[30] ראה עוד בט"ז יו"ד סי' מא סק"ב. וראה א. שטינברג, אסיא, שם, בעמ' 242;
[31] ארקתא – סוג של טפילים, שזיהויים לא ברור;
[32] אומצא, לפי פירוש הערוך ע' אמץ (ב). אמנם רש"י שבת קט ב ד"ה מאומצא, פירש בשר בגחלים, ונראה יותר פירוש הערוך, שכן אמנם בשר נא הוא מקור להדבקה בתולעים;
[33] גירי דרוביא, לפי פירוש רש"י שבת שם. ובערוך ע' גר (ט) פירש לולבי גפנים או זרע פשתן;
[34] רש"י שבת קט ב ד"ה פותנק זיהה אותו בשם פולא"ל. וראה בפיהמ"ש לרמב"ם משנה שבת יד ג, ובברטנורא שם. צמח זה הוא שערות שולמית  ממשפחת הרב-רגליים, שהוא חסר פרחים ופירות, ומתרבה על ידי נבגים, גדל בארץ ישראל במקומות מוצלים, ובמיוחד בפתחי מערות (י. פליקס, הצומח, החי, וכלי החקלאות במשנה, עמ' 76);
[35] בערוך ע' תחל (ב) פירש שחליים לבנים, היינו צמח בר ממשפחת המצליבים, שגדל על פי רוב בשדות ובצידי הדרכים, ובתוך שדות פשתן, או שהם תמרים שלא בשלו כל צרכן;
[36] שבת קט ב. לפי הערוך ע' ארקתא (ג), לא מדובר בסוגיא זו בתולעי הכבד, אלא בצהבת חסימתית, וכל הטיפול המתואר מיועד למחלה זו. אכן, מבחינה רפואית נראה יותר כרש"י, שכן הגורמים המתוארים מתאימים למקורות הדבקה אפשריים לטפילים, וכן יש הגיון רפואי  בדרכי הטיפול, אם מדובר בהדבקה טפילית בדרכי העיכול;
[37] ברכות מד ב; שם נז ב;
[38] יומא פג א. וראה שם מחלוקת ת"ק ורבי מתיא בן חרש;
[39] רמב"ם, בפיהמ"ש יומא שם;
[40] המאירי שם. וראה עוד בכפות תמרים יומא שם; שו"ת יד הלוי חיו"ד סי' סב; שו"ת שבט הלוי ח"ה סי' נה;
[41] ראה ספר המנהגים, עמ' תקעד. ודבר זה קורה גם בימינו;
[42] שבת שבתון, סי"ב סקי"א (עמ' סח);
[43] חולין מב א; רמב"ם שחיטה ח כא; טושו"ע יו"ד מא א;
[44] חולין נד א; רמב"ם וטושו"ע שם. ובתוספתא חולין ג ד, הגירסא היא בכדי להעלות ארוכה;
[45] ראה א. שטינברג, אסיא, ו, תשמ"ט, עמ' 244. וראה להלן בדין נולדה חסרת כבד;
[46] רשב"א, תורת הבית הארוך, דמ"ג ע"ב;
[47] ראה תבואות שור, יו"ד סי' מא סק"א; פליתי שם; פרמ"ג שם בשפ"ד סק"א; שו"ת ר' משולם איגרא חיו"ד סי' ו; שו"ת הר צבי חיו"ד סי' ל;
[48] חולין מו א; רמב"ם וטושו"ע שם;
[49] רש"י חולין שם, ד"ה במקום;
[50] ואגב, יש להעיר על דברי רש"י, שכתב שהכבד תלוי תחת הכליות, ובעצם המצב הוא הפוך, שהכליה הימנית מצויה מתחת לכבד. וכן מה שכתב 'כליות' בלשון רבים הוא קשה, שהרי הכבד נמצא בסמיכות רק לכליה הימנית;
[51] ראה בהג' רעק"א יו"ד סי' מא; חזו"א יו"ד סי' ד אות טו;
[52] כך מספר הומרוס, שאודיסיאוס תיכנן את הריגתו של ציקלופס הענק על ידי דקירת חרב באותו חלק מגופו שהסרעפת אוחזת בכבד, וגלינוס שיבח השקפה זו מבחינה רפואית. ובגמ' סנהדרין מט א, הסבירו שאבנר הכה את עשאל בחומש (שמו"ב ב כג), וכן יואב שהכה את אבנר בחומש (שמו"ב ג כז), שהוא מקום שמרה וכבד תלויים בו, ומשמע שנחשב למקום קטלני במיוחד;
[53] ראה א. שטינברג, אסיא, ו, תשמ"ט, עמ' 245;
[54] טושו"ע יו"ד מא א; ט"ז שם סק"א; ביאור הגר"א שם סק"ב;
[55] או"ה כלל נא דין ח; תורת חטאת כלל פט דין ט; ש"ך יו"ד סי' מא סק"א. וראה עוד בשו"ת משאת בנימין סי' קג; שו"ת שבות יעקב ח"ג סי' נא. ובדין עוף בנידון – ראה בגליון מהרש"א יו"ד על הש"ך סי' מא סק"א;
[56] רמב"ם שחיטה ח כא. וכן משמע מהרמ"א יו"ד מא ג. דין זה לא מופיע בגמ', וראה בכס"מ שם, אך מבחינה רפואית אין לכך הצדקה;
[57] ראה לח"מ שם; דרכי תשובה יו"ד סי' מא סקי"ג. וראה בחזו"א יו"ד סי' ד אות טו;
[58] חולין מו א, בעיות שנשארו בתיקו; רמב"ם וטושו"ע שם;
[59] רשב"א תורת הבית, בית שני, סי' ששל; המאירי, חולין מו א; טושו"ע יו"ד מא ב. מבחינה רפואית היה מתאים יותר לקבוע שיעור משתנה לפי גודל הבהמה, כמו שנקבע ביחס לעוף, ולכאורה זה מתאים לגירסת התוספתא חולין ג ד "כדי להעלות ארוכה", אלא שלהלכה נתת דבריך לשיעורין, ולכן נקבע שיעור קבוע. וראה בדעת תורה יו"ד שם סק"ז, שכתב להקל בבהמה בשיעור הכזית השלישי;
[60] חולין מח א; רמב"ם שחיטה ו ט; טושו"ע יו"ד מא ד. וראה א. שטינברג, אסיא, ו, תשמ"ט, עמ' 247-246, בהסבר סוגי התולעים המצויים בבקר ובצאן, ומשמעותם הרפואית. ובשו"ת חת"ס חיו"ד סי' מד כתב, שנהגו היתר בדין תולעים בכבד מקדמת דנא, אף שבעל שמלה חדשה מחמיר קצת;
[61] כס"מ שחיטה ו ט;
[62] ראה דרכי תשובה יו"ד סי' מא סקמ"א-מ"ד. וראה א. שטינברג, שם. וראה עוד בדיני תולעים בכבד בשו"ת מהרש"ם ח"ו סי' נט; שו"ת שו"מ מהדו"ק ח"ב סי' מה;
[63] חולין מו א; רמב"ם שחיטה ח כא; טושו"ע יו"ד מא ה;
[64] טושו"ע יו"ד מא ג, וברמ"א שם. ומקור הדין ברא"ש בשם בה"ג, ורשב"א בתורת הבית, שלמדו כן בדימוי למצב בריאה, וראה בש"ך שם סק"ג. וקצת קשה, שהרי אין מוסיפים על הטריפות, ואין מדמים טריפה לטריפה;
[65] רמ"א יו"ד מא ג;
[66] ש"ך שם סק"ד; ט"ז שם סק"ב. וראה שו"ת צפנת פענח סי' קסא סק"ג;
[67] ראה א. שטינברג, אסיא, שם;
[68] רמ"א שם, בשם רוקח;
[69] ש"ך שם סק"ה;
[70] א. שטינברג, אסיא, שם;
[71] ראה דרכי תשובה יו"ד סי' מא סקל"ג. ובחזו"א יו"ד סי' ד אות טו כתב, שמצויות אבעבועות מלאות מוגלה בכבד, ונהגינן להכשיר, אף על גב שהן במקום מרה  ובמקום חיותא. ובשו"ת אגרות משה חיו"ד ח"א סי' יח, כתב שצריך שישאר שיעור קטן בריא במקום מרה ובמקום חיותא, ובעוף כמעט לא שכיח שיטריפו בגלל בועות בכבד;
[72] שו"ת שאילת יעבץ ח"ב סי' נח. וראה עוד בדרכי תשובה, סי' מא סקל"ח; שו"ת אמרי יושר ח"א סי' יג;
[73] בכלבים, בגמלים ובחזירים ישנה חלוקה קבועה של הכבד לשתי אונות נפרדות. תוארו גם מצבים של הכפלת הכבד בכלב ובחזיר. אכן, לא נמצא בספרות הווטרינרית תיאור של מספר כבדים בבעלי חיים הכשרים לאכילה – ראה א. שטינברג, אסיא, ו, תשמ"ט, עמ' 248;
[74] טושו"ע יו"ד מא י, על פי הרא"ש בשם בה"ג. וראה בשו"ת נובי"ק חיו"ד סי' ה, שלדעתו הוא מחלוקת בין הרמב"ם לרשב"א, אם הבהמה כשרה או טריפה. וראה בכסא דהרסנא על שו"ת בשמים ראש סי' סא;
[75] תורת חטאת כלל פט דין יא; יש"ש חולין פ"ג סי' יח; ש"ך יו"ד סי' מא סקט"ז;
[76] ט"ז יו"ד שם סקי"א;
[77] ראה חולין מח ב; רמב"ם וראב"ד, שחיטה ו ח-ט, ובנו"כ שם; טושו"ע יו"ד מא ו-ז, ובנו"כ שם;
[78] ראה דרכי תשובה, יו"ד סי' מא סקל"ח;
[79] ראה כסא דהרסנא על שו"ת בשמים ראש סי' סא; דרכי תשובה יו"ד סי' מא סק"א וסקנ"ח. ומה שכתב בב"י יו"ד סי' מא, שאי אפשר לבעל חיים להיבראות חסר כבד, נראה שכוונתו שלא יוכל לחיות במצב כזה;
[80] חולין קט ב, וברש"י שם;
[81] כף החיים סי' קנז סקכ"ח, על פי האר"י; ס' שמירת הגוף והנפש, סי' יב הע' ה, בשם ס' זכירה, וס' סגולות ישראל;
[82] פרמ"ג או"ח סי' קי בשפ"ד סקי"ג; שו"ת יביע אומר ח"ב חיו"ד סי' ח; ס' שמירת הגוף והנפש סי' יב הע' ו, בשם ס' מאסף לכל המחנות. ובשו"ת משנה הלכות ח"ג סי' סב, כתב שקפידא זו צ"ע, דמעולם לא ראינו נזהרים בזה, ואדרבא תלמידי הבעש"ט הקדוש ז"ל נוהגים דווקא לאכול כבד בשבת;
[83] ראבי"ה חולין סי' אלף צח-צט; רמב"ם מאכלות אסורות ז ה; רמב"ן עה"ת ויקרא ג ט. וראה באנציקלופדיה תלמודית, כרך יז, ע' חצר כבד, הע' 38, שהוכיחו מברכות מד ב, שיותרת הכבד טובה לריפוי החולה;
[84] ר"ת בתוס' חולין קי ב ד"ה כבדא; רא"ש שם סי' כז; או"ה כלל ח דין י; תורת חטאת, כלל כד דין י; שו"ת מהרש"ל סי' פד; ש"ך יו"ד סי' עג סקי"ט. וראה בפרמ"ג שם שפ"ד סקי"ד;
[85] רמב"ם מאכלות אסורים ו ד; רשב"א ור"ן חולין קט ב; ביאור הגר"א יו"ד סי' עג סק"א. וראה בתוס' שם ד"ה דם דאורייתא, וברא"ש שם סי' כז;
[86] תוס' חולין קיא א ד"ה וחיתוכיה; רא"ש שם סי' כז; שו"ת שער אפרים סי' פח;
[87] רמ"א יו"ד עג א;
[88] חולין קי ב; רמב"ם מאכלות אסורות ו ז-ח; טושו"ע יו"ד עג א. ובדין צליית כבד במכשירי צלייה חשמליים מסוגים שונים, כגון שהאש למעלה, או שהשפוד מסתובב וכיוצ"ב – ראה בשו"ת ציץ אליעזר חי"א סי' נג. ובעניין צליית הרבה כבדים בבת אחת – ראה מועדים וזמנים ח"ג סי' רלו; שו"ת מנחת יצחק ח"ה סי' יז;
[89] ר"ת בתוס' חולין קי ב ד"ה כבדא;
[90] ראה הגהות מיימוניות מאכלות אסורות ו ז, אות ב; רמ"א יו"ד עג א; פרי חדש יו"ד עג א; ביאור הגר"א שם סק"א;
[91] ראה ט"ז שם סק"א; ש"ך שם סק"ט;
[92] ראה ט"ז יו"ד סי' עג סק"ז, וש"ך שם סקט"ז, בטעם הדבר;
[93] רמ"א יו"ד עג ה. וראה בתוס' ביצה יא א ד"ה ושוין, ובתוס' חולין יד א ד"ה ונסבין, כעין זה בבשר סתם לצלי. דין חליטת כבד – ראה באנציקלופדיה תלמודית, כרך טו, ע' חליטה, עמ' תקלז;
[94] ראה בס' מזון כשר מן החי, עמ' 404, בשם תורת הניקור הירושלמי;
[95] במנ"ח מ' קלח כתב, שלאו דווקא הנאכלות, שהרי אף בחטאות הפנימיות הדין כן;
[96] רמב"ם מעשה הקרבנות א יח;
[97] ראה אנציקלופדיה תלמודית כרך י, ע' הקטרה (א), עמ' תנה-תנו;
[98] בקרבן שלמים, בין מן הבקר, או מן הצאן, או עז (ויקרא ג ד,י,טו); בקרבן חטאת (ויקרא ד ט); בקרבן אשם (ויקרא ז ד). וראה לעיל בהגדרת חלק זה, אם הוא הסרעפת, או האונה המזונבת של הכבד עצמו;
[99] ספרא ויקרא ג ד; תוספתא חולין פ"ט; רמב"ם שם. וראה ראב"ד על תו"כ שם; מלב"ים, ויקרא, שם;
[100] פנים יפות, ויקרא שם;
[101] תורת כהנים צו פט"ז; רמב"ם מעשה הקרבנות ט ח. וראה עוד בראב"ד ובהג' הגר"א על תו"כ שם; רמב"ן עה"ת ויקרא ט יט;
[102] ראה תיאורה המפורט באנציקלופדיה תלמודית, כרך י, ע' הפשט ונתוח, עמ' של ואילך;
[103] משנה תמיד ד ג; רמב"ם מעשה הקרבנות ו ז;
[104] המפרש תמיד שם; הראב"ד שם, בפי' ב; תפא"י שם;
[105] רמב"ם שם;
[106] משנה תמיד שם; רמב"ם שם;
[107] חולין קיז א;
[108] בכורות נה א, וברש"י שם; רמב"ם טומאת מת ג יד;
[109] ב"ב פג ב; רמב"ם מכירה כז ט; טושו"ע חו"מ רכ יד;
[110] רשב"ם שם; מ"מ שם; טושו"ע שם. וראה תוס' שם ד"ה מכר, שהקנה הוא הריאה עם הלב;
[111] מאירי ב"ב שם;
[112] השיטות מתייחסות להשתל לב, אך הוא-הדין ביחס לכבד: שו"ת שבט הלוי ח"ז סי' רלה; שו"ת ציץ אליעזר ח"י סי' כה פ"ה ופ"ו, ושם חי"ז סי' סו פ"א ופ"ב. וכתב שם, שאם המשתיל והתורם הם גויים יש מקום להתיר, היות ואצלם הדבר נחשב כמותר; שו"ת אגרות משה חיו"ד ח"ב סי' קעד, וחחו"מ ח"ב סי' עב. וראה שם, שעיקר נימוקו לאסור על המושתל הוא, מפני שרוב המושתלים מתו. דבר זה היה נכון בעת כתיבת תשובותיו, ומשמע שאילולי זה היה מותר לפחות מצד המושתל. וראה מכתבו של הרב מ. טנדלר, הובא בתחומין, ז, תשמ"ו, עמ' 187, הערה 2, שבשנותיו האחרונות התיר הגר"מ פיינשטיין זצ"ל השתלת לב ביהודי בארה"ב; שו"ת מנחת יצחק, ח"ה סי' ז-ח, אסר השתלת לב הן מצד התורם והן מצד הנתרם; שבט מיהודה, שער חמישי, שסז-שעד. אך עיקר נימוקו משמע, שנטייתו לאסור היא לפי מצב ההשתלה בזמנו, שרובם הגדול מתו;
[113] מועצת הרבנות הראשית, ביום א מרחשון תשמ"ז, התירה השתלת לב, בהעדפה מנפגעי תאונה (שמצב זה מוסיף סניף להיתר מדין טריפה, אשר יש הסוברים שאין סברת מאי חזית ביחס אליו, שכן אכן דמו סומק פחות, כי אין חייבים על הריגתו, וראה מאמרו של הרב ד"ר מ. הלפרין, אסיא, ה, תשמ"ו, עמ' 79-55), בתנאים מיוחדים. ההחלטה של הרבנות הראשית במלואה פורסמה בתחומין, ז, תשמ"ו, עמ' 192-187; אסיא, חוב' מב-מג, ניסן תשמ"ז, עמ' 81-70, וראה הערות העורך שם; הרב ש. ישראלי, ברקאי, ד, תשמ"ז, עמ' 41-32, ובאסיא, חוב' מב-מג, ניסן תשמ"ז, עמ' 104-95, ובשו"ת חוות בנימין ח"א סי' יט מתיר השתלת לב. נימוקו: מצד המושתל ההצלחה היום טובה, מצד התורם הוא מקבל להלכה את הגדרת המוות המוחי; הרב י. גרשוני, שבילין, לא-לב, עמ' נט-סה; הרב מ.ד. טנדלר, עמק הלכה, ב, תשמ"ט, עמ' 213 ואילך. וראה: א. שטינברג, אור המזרח, חוב' קכח, תשמ"ח עמ' 48; הנ"ל, אסיא, חוב' מד, ניסן תשמ"ח, עמ' 56.

* # *