דימומים מרובים עם התקן מירנה

א.  מבנה ומנגנון פעולה של הת"ר פרוגסטוגני
מירנה – הת"ר משווק בישראל – הינה דוגמא להתקן תוך רחמי המשתייך לקבוצת ההתקנים ההורמונליים. היא מורכבת מהתקן פלסטי קטן בצורת T ובו צילינדר קטן המכיל את הפרוגסטוגן לֶבו-נורגסטרֶל^[1] – הורמון המהווה את המרכיב הפרוגסטטיבי של גלולות למניעת הריון כדוגמת לוגינון ומיקרוגינון. בניגוד לרוב ההתקנים הלא-הורמונליים, המירנה איננה מכילה נחושת.
ההתקן מוחדר לחלל הרחם כמו התקנים רבים אחרים, ושם הוא משחרר באופן קבוע את ההורמון לתוך חלל הרחם במשך חמש שנים. דופן הצילינדר מבקרת את קצב השחרור ושומרת על מינון אחיד של 20 מיקרוגרם ליום (0.02 mg/d). המינון הנמוך הזה יעיל מאד משום שהוא מופרש מתוך הרחם ומשפיע מיידית על הרירית
לפני שהוא נמהל בנוזלי הגוף ולפני שהוא עובר דרך הכבד^[2].
מנגנון פעילותה של הת"ר פרוגסטוגני למניעת הריון הוא בעיקרון מנגנון מקומי. השפעת ההורמון על ריר צואר הרחם הופכת את הריר הצוארי למחסום בפני תאי הזרע הנמצאים בנרתיק. השפעתו של ההורמון על תפקוד תאי הזרע מונעת הפריה, והשפעתו על רירית הרחם מונעת את ההשרשה. משום כך נחשב הת"ר פרוגסטוגני כאמצעי מניעה יעיל מצד אחד, והפיך, המאפשר כניסה מהירה להריון לאחר הסרתו – מצד שני.
השפעת ההורמון הפרוגסטוגני על רירית הרחם משנה באופן בולט את כמות הדימום הווסתי. כבר בחודש הראשון שלאחר ההתקנה יורדת כמות הדימום הווסתי אם כי היא מתפזרת על פני מספר ימים גדול יותר. מחקרים מבוקרים הראו כי בעבור 3 חודשים ממועד ההתקנה של הת"ר פרוגסטוגני מופחתת כמות הדימום הוויסתי ב-94% בממוצע^[3].
התקן תוך-רחמי פרוגסטוגני כאמצעי למניעת הריון.

 

יתרונות ההתקן הם:

• • יעילות גבוהה.

• • הפיכות.

• • התקנה פשוטה במרפאה.

• • הקטנת כמות הדימום והעלאת רמת ההמוגלובין בדם.

חסרונות ההתקן הם:

• • פעולה חודרנית – החדרת ההתקן לרחם – חסרון הקיים בכל התקן תוך-רחמי.

• • ימים רבים של דימומים וכתמים ב- 3-4 החודשים הראשונים שלאחר ההתקנה – חסרון יחודי להתקן תוך-רחמי פרוגסטוגני. הנסיון מראה שבחודשים אלו, לפחות 25% מהנשים סובלות מדמום או הכתמה דמית ברוב ימי החודש^[4].

• • בהתקן תוך-רחמי לא הורמונלי ניתן, בתנאים מסויימים, להתייחס לדימום כאל "דם מכה" הנובע מפציעת רירית הרחם על ידי ההתקן^[5]. אך בהתקן תוך-רחמי פרוגסטוגני לא נתן לתלות דימום זה כ"דם מכה", משום שלפחות חלק ניכר מהדימום נובע מהשפעות הורמונליות של ההתקן על רירית הרחם^[6].

לסיכום:

כאמצעי למניעת הריון, יש בעיה קשה למי שמשתמשות במירנה.
בין רבע לשליש של הנשים המשתמשות בהתקן זה, תסבולנה במשך חודשים ארוכים מדימום וכתמים לא סדירים, מצב הפוגע באופן קשה בחיי המשפחה.
משום כך מוצדק להשתמש במירנה רק כשיש סיבה רפואית מיוחדת, ובהיעדר סיבה כזו עדיף לבחון אמצעי מניעה אחרים.
ב. לגבי שאלת הסכנה:
אין סכנה בדימומים הקלים ובכתמים המופיעים אצל חלק ניכר מהמשתמשות במירנה, אלא אם מדובר בכמות דם גדולה מהרגיל אשר מורידה את רמת ההמוגלובין בדם. לכן מומלץ לבצע ספירת דם מיידית וספירה חוזרת כעבור מספר שבועות כדי לוודא שאין איבוד דם ממשי.

 

 

---

הערות:

[1].   Levonorgestrel) LNg)

[2].   לשם השוואה: בגלולה למניעת הריון מסוג מיקרוגינון, כמות הלבונורגסטרל היומית היא 150 מיקרוגרם, דהיינו פי 8.5 יותר מאשר כמות הלבונורגסטרל המופרשת מידי יום על ידי המירנה; בגלולה למניעת הריון מסוג לוגינון, כמות הלבונורגסטרל היומית משתנה במהלך החודש והיא נעה בין 50 ל-125 מיקרוגרם, דהיינו פי 2.5 עד פי 6.25 יותר מאשר כמות הלבונורגסטרל המופרשת מידי יום על ידי המירנה.

[3].    Irvin GA et al., Randomised comparative trial of the levonorgestrel intrauterine system and norethisterone for treatment of idiopathic menorrhagia. Br J Obstet & Gynaecol, June 1998. 105:592-598.

[4].    Suvisaari and Lahteenmaki, “Detailed Analysis of Menstrual Bleeding Patterns After Postmenstrual and Postabortal Insertion of a Copper IUD or a Levonorgestrel-Releasing Intrauterine System,” Contraception 54 (1996): 201-8.

[5].   הג"ר עובדיה יוסף בספרו טהרת הבית, חלק א (ירושלים תשמ"ח) סי' ה, עמ' רנג.

[6].   ראה: מ' הלפרין, דמם מחמת התקן תוך רחמי (IUD), אסיא סג-סד (טז, ג-ד),  עמ' 138-143 (תשנ"ח);  וכן גם:

          M. Halperin, Dysfunctional Uterine Bleeding: New Approaches, in: Medicine and Jewish Law, vol. III (Jason Aronson Inc., ed. Fred Rosner, in print).