נגישות

מכון שלזינגר לחקר הרפואה על פי ההלכה

דיאפרגמה – דעת הגרש"ז אויערבאך לפני חזרה ולאחריה

הלפרין, מרדכי. "דיאפרגמה – דעת הגרש"ז אויערבאך לפני חזרה ולאחריה" מציאות ורפואה בסדר נשים – אסופת מאמרים (מהדורה שניה), 2011, עמ' 234-250.

דיאפרגמה – דעת הגרש"ז אויערבאך לפני חזרה ולאחריה

ראשי פרקים:

א. הבעייה
ב. השאלות
ג. תרשימים סכמטיים של הנרתיק במצב טבעי ועם חציצות בדרגות שונות.
ד. האם שימוש בדיאפרגמה זהה הלכתית לשימוש במוך?
ה. היתר דיאפרגמה שלא במקום סכנה
ו. חזרתו של הגרש"ז אויערבאך בשנת תשמ"ה
ז. פסיקת הלכה על ידי רופאים
ח. המסקנה ההלכתית

א. הבעייה

הסוגייה ההלכתית של השימוש בדיאפרגמה היא סוגיה מעשית הנוגעת לאלפי נשים בישראל, אשר מניעת הריון הותרה להם על ידי פוסקים מובהקים, אך מסיבות רפואיות ראוי להן להימנע משימוש בגלולות או בהתקן תוך רחמי – (הת"ר – IUD)[1].

בדברי הפוסקים משתמעת לעיתים מבוכה מסויימת בסוגיא זו, מבוכה הגוברת במידה רבה כשמובאת או מצוטטת דעתו של הגרש"ז אויערבאך זצ"ל בנושא. ת"ח שונים מצטטים בשמו דברים סותרים, והרב ישראל גנס שליט"א הסתפק, משום כך, אם הבדלים אלו מקורם בחזרה של הגרשז"א, או בהבדלים מיוחדים (שלא נתבארו) בין מקרים שונים[2]. אין להתעלם גם מאפשרות אי-הבנה בסוגיא מורכבת זו, העלולה להביא לסתירות בין הדברים הנכתבים בשם הגרש"ז[3]. וכבר היו דברים מעולם.

בשנים האחרונות יגעתי בנסותי לברר את הסוגיא ככלל ואת דעת הגרש"ז אויערבאך בפרט. את שמצאתי אנסה להציג בקצרה לפני מלכים – מאן מלכי רבנן – בפרקים הבאים.

ב. השאלות

שאלה בסיסית ראשונה היא הלכתית טהורה: מהי המציאות של שימוש במוך בשעת תשמיש, מהו מקור האיסור, מה גדרו והיקפו, ובאיזה תנאים הוא הותר. מאמרו המצויין של הרב יואל קטן, "מבוא לדיאפרגמה – סוגיית תשמיש במוך" שהובא לעיל[4], דן בסוגיא הבסיסית ונותן סקירה מקיפה ומסודרת של סוגיא הלכתית זו. הלומד מופנה לעיין במאמר הנ"ל.

שאלה בסיסית שניה היא האם השימוש בדיאפרגמה זהה מבחינה הלכתית לשימוש במוך. זו שאלה שהיא גם תלוית מציאות, כפי שנראה להלן.

שאלה שלישית היא מה היתה דעתו של הגרשז"א לגבי השימוש בדיאפרגמה במקום בו לא נשקפת סכנה לאישה, וההיתר למניעת הריון נועד אך ורק למניעת סבל או למניעת פגיעה בשלום בית.

שאלה רביעית היא שאלתו של הרב גנס, האם בשלב מסויים שינה הגרש"ז את דעתו ההלכתית בנוגע לתנאי היתר השימוש בדיאפרגמה, ואם כן מתי התרחשה חזרה זו ומאיזו נקודה בדיוק חזר בו הגרשז"א.

ג. תרשימי נרתיק סכמטיים: מצב טבעי ועם חציצות בדרגות שונות

להלן ארבעה תרשימים סכמטיים של הנרתיק (vagina) עם הרחם.

הראשון: תרשים נרתיק ורחם ללא שום דבר חוצץ.

השני: תרשים נרתיק ורחם עם פלסטר חוצץ המונח על חלק מתקרת הנרתיק.

השלישי: תרשים נרתיק ורחם עם דיאפרגמה המונחת על פני חלקו העליון הפנימי של הנרתיק, כשהיא חוסמת את צואר הרחם.

הרביעי: תרשים נרתיק ורחם כשמוך חוסם את כל חלל החלק הפנימי של הנרתיק.

לפני העיון בתרשימים חשוב להכיר את העובדה הבאה:
חלל הנרתיק במצב רגיל הוא קצר יחסית. לעיתים קרובות האישה הבודקת את עצמה בהפסק טהרה או בשבעת הנקיים, מרגישה את צוואר הרחם באצבעותיה קרוב יחסית לפתח. לעומת זאת, בשעת תשמיש, חלל הנרתיק מתארך במידה ניכרת כדי לקבל את מלא אורכו של השמש. בתרשימים הסכמטיים נעשה נסיון לתאר את המצב של חלל הנרתיק במצבו הארוך.
דיאפרגמה היא יריעת גומי או סיליקון עגולה וגמישה, המוקפת בטבעת קפיצית רכה. האישה מחדירה את הדיאפרגמה לנרתיק לפני תשמיש, כדי שתחסום את החלק הפנימי העליון של הנרתיק, שבו נמצא פתח צוואר הרחם אצל רוב הנשים. הדיאפרגמה נלחצת על הקצה הפנימי של הנרתיק מצד אחד, ועל עצם החיק, באמצע החלק העליון של הנרתיק, מצד שני. הדיאפרגמות משווקות בגדלים שונים להתאמה מירבית לנרתיק הספציפי, כאשר רוב הדיאפרגמות בישראל הן בקוטר של בין 7.5 ל 8.5 ס"מ.
"משמשת במוך – ממלאה אשה אותו מקום מוכין" (רש"י נדה ג, א)

ד. האם שמוש בדיאפרגמה זהה הלכתית לשימוש במוך?

לעיל[5] הובא מכתבו של הרב יחיאל מיכל שטרן, בו הוא כתב: "לא אחת שמעתי מקדוש ישראל שדינו של שימוש בדיאפרגמה הוא כמשמש במוך המובא בגמ' שלא הותר אלא במקום סכנה". עכ"ל.

והנה שמועתו בע"פ של הרב י"מ שטרן צ"ע מפני דבריו הכתובים של הגרש"ז אויערבאך זצ"ל.

בנשמת אברהם, הספר הנפלא על הלכות רפואה שזכה גם להסכמות ייחודיות של הגרשז"א, הביא המחבר את דבריו הכתובים של הגרש"ז בדיוק בנקודה זו. וז"ל הנשמת אברהם [כרך ג חלק אבהע"ז סי' ה דף סג]

ובמהרש"ם (ח"א סי' נח), אחרי שהאריך להתיר שימוש במוך במקום סכנה, כתב בפרט לפי מה ששמעתי דבזמנינו נותנים הרופאים לנשים כאלה כמין כיסוי של גומי דק וכו' שמכסין בו פי האם והוא המקור, מסביב שלא יקלוט הזרע. וא"כ התשמיש כמו בשאר נשים, אלא דכמו דבמעוברת סגור פי המקור ה"נ בזה, ואינו דומה כלל למשמשת במוך דהוי כמשליך זרעו על המוך. משא"כ בנ"ד, ויש לפרש דכו"ע מודו להקל במקום סכנה וכו', עכ"ל. גם בשו"ת מהר"ש ענגיל (ח"ו סי' פו) כתב דאם אמנם דבנתינת מוך קודם תשמיש רבו האוסרים, אך נתינת גומי שרי טפי מנתינת מוך וכמ"ש המהרש"ם, ויש לסמוך על כל הני צדדים להתיר במקום סכנה ועיגון כנ"ד. וכ"כ גם בטהרת ישראל (סי' רמ ס"ק מ) בהסתמך על המהרש"ם. וכ"כ ההר צבי (יו"ד סי' קסד) דקבל מהגאון רבי שמואל סלנט זצ"ל שהורה הלכה למעשה שהאשה מותרת לעשות מעשה לעכב את ההריון כעצת הרופאים (במקום חשש סכנה) וסיים. וכבר הורה זקן. ועיין בשו"ת מנחת יצחק (ח"א סי' קטו) שכתב דמ"ש המהרש"ם דזה עדיף ממוך צ"ע וכו'. עכ"ל. [וכתב לי הגרש"ז אויערבאך שליט"א: לא ידעתי למה צ"ע, הרי יפה כתב המהרש"ם דלא דמי למוך הואיל והתשמיש הוא כדרך כל אדם. ואדרבא לענין משחה יש לדון. דכיון שהזרע נשפך על דבר שקוטל את הזרע, יתכן דאין זה חשיב כדרך כל אדם ודומה קצת למוך אע"ג שהשפיכה היא על הבשר, עכ"ל].

גם הרב שמואל פירסט כתב בשנת תשמ"ב בשם הגרש"ז ש[בניגוד למוך] "אין [בדיאפרגמה] איסור של השחתת זרע, דאיסור של השחתת זרע הוא רק על עצים ואבנים ממש, והדיאפרגמה נמצאת יותר בפנים ורק מונעת מהזרע להכנס לרחם"[6].

גם עיון בתרשימים, לעיל בפרק הקודם, מראה שחציצת הדיאפרגמה (תרשים 3) פחותה במידה ניכרת מחציצת המוך (תרשים 4), והיא קרובה מאד ל"חציצת הפלסטר" (תרשים 2) כשההבדל המהותי הוא היות הדיאפרגמה חוסמת את הכניסה לתעלת צוואר הרחם, וכמבואר במהרש"ם ובדברי הגרשז"א.

ה. היתר דיאפרגמה שלא במקום סכנה

לעיל[7] הובא מכתבו של הרב אורי כהן, בו כתב שמעולם לא שמע מפי הגרש"ז היתר להשתמש בדיאפרגמה.

באותו עמוד הובא גם מכתבו של הרב יחיאל מיכל שטרן בשם הגרשז"א שדיאפרגמה לא הותרה אלא במקום סכנה.

אמנם בשני מכתבים כתובים בכתב ידו של הגרש"ז אויערבאך זצ"ל, כתב הרב אויערבאך במפורש, הלכה למעשה, שיש להתיר דיאפרגמה גם שלא במקום סכנה אם "ההריון והלידה עלולים לגרום פגיעה חמורה בבריאותה של האשה" או אם "ההריון יכול לגרום סבל גדול, או במקרה של נסיון לשלום הבית ויש פחד מהריון".

המכתבים הללו המובאים להלן, נכתבו בשנים תשל"ח ותשמ"ג כתשובה לשאלותיו של ד"ר אורי לוי מפוריה, קודם חזרתו של הגרשז"א והרחבת ההיתר.

דברים דומים שמעתי גם מהרב אביגדר נבנצל שליט"א בשם מו"ר הגרשז"א זצ"ל.

במכתב מס' 1 משנת תשמ"ג*, מתיר הגרשז"א דיאפרגמה גם בלא סכנה לאישה אם "ההריון יכול לגרום סבל גדול, או במקרה של נסיון לשלום הבית ויש פחד מהריון".

במכתב מס' 2 משנת תשל"ח מתיר הגרשז"א דיאפרגמה גם במקום של חשש לפגיעה חמורה בבריאות האישה.

הרב שלמה זלמן אויערבאך

פעיה"ק ירושלים תובב"א
ב"ה, יום ר"ח סיון תשמ"ג
לידידי ומכובדי הדגול ד"ר אורי לוי הי"ו

אחרי ברכת שלו' רב וכט"ס הנני מודה לו
עבור המכתב ששלח לי, בנוגע לתשובה של הגאון
המהרש"ם, הוא כתב רק דאפשר "להקל במקום סכנה"
[וב]כגון דא רבים כבר התירו, ולמעשה מתירים
היום גם במקום שההריון יכול לגרום סבל גדול
או במקרה של נסיון לשלום הבית ויש פחד מההריון,
אבל מ"מ שום רב לא מתיר רק בגלל תכנון
וכדומה.   והנני מסיים במיטב הברכות לו
ולכל הנלוים אליו.                    בכבוד רב,

שלמה ז. אויערבאך

מכתב מס' 2**

הרב שלמה זלמן אויערבאך
פעיה"ק ירושלים תובב"א

ב"ה, יום ז' מנ"א תשל"ח

לידיד דגול ונעלה ד"ר אורי לוי הי"ו
אחרי תת ברכות נאמנות לו ולכל הנלוים אליו

אודיעו שקבלתי מכתבו והנני משיב עליו בקיצור: על המלצתו
להמשיך בהנקה אין שום פקפוק וכן קשירת החצוצרות
באופן שניתן להתיר ג"כ טוב. אך עצתו להשתמש בכפת
גומי גם לאשה בריאה רק בגלל זה שאינה רוצה, לדעתי
זה לא נכון. ברם אם יש חשש שההריון והלידה עלולים
לגרום פגיעה חמורה בבריאותה, אזי מותר לה להשתמש
בכל האמצעים שנזכרו במכתבו.    אך אעפי"כ טוב שכב'
יעמוד בקשר עם  רב ולהגיד לאשה שגם רב הסכים לכך.
הנני חותם בתפילה לד' שצום החמישי יהפך
במהרה לששון ולשמחה לנו ולכל ישראל

שלמה זלמן אויערבאך **

ברור, איפוא, שגם בשנת תשל"ח וגם בשנת תשמ"ג, דעתו של הגרש"ז אויערבאך זצ"ל היתה ברורה להבדיל בין תשמיש במוך לבין דיאפרגמה, ולהתיר, הלכה למעשה, להשתמש בדיאפרגמה במקום סבל גדול, או פגיעה בשלום הבית או במקום חשש לפגיעה חמורה בבריאות האישה, גם אם לא נשקפת כל סכנה לחייה.

ו. חזרתו של הגרש"ז אויערבאך בשנת תשמ"ה

עד שנת תשמ"ה דעתו של הגרשז"א היתה חד משמעית שמבחינת הדירוג ההלכתי, דיאפרגמה ממוקמת מתחת לגלולות ולהתקן תוך-רחמי.

הדברים מפורשים במה שכתב הרב פירסט בשם הגרשז"א בשנת תשמ"ב, וכן במכתב הגרש"ז אויערבאך לד"ר אורי לוי כבר בשנת תשל"ח (מכתב מס' 3 להלן).***

בס"ד יום ה' כ"ב חשון תשל"ח

לידיד יקר ומכובד ד"ר אורי לוי הי"ו

אחרי מבוא הברכה לו ולכל  משפחתו
הנני מאשר קבלת מכתבו יחד עם המחאה.
כב' כתב נכון כמו שאמרתי. ובנוגע
לשאלתו: מכסה קצת יותר טוב מקצף שזה
ממש משחית, אך שמעתי מרופאים שזה
קשה לאשה לשמור כראוי על כל הפרטים
בכדי שזה באמת ימנע, ונשים רבות
מזלזלות בכמה פרטים ולכן זה לא מועיל.
משום כך חושבני          שקצף ומכסה
שוים.

בכל חותמי ברכה

ש.ז. אויערבאך

כאמור, עד שנת תשמ"ה דעתו של הגרשז"א היתה חד משמעית שמבחינת הדירוג ההלכתי, דיאפרגמה ממוקמת מתחת לגלולות ולהת"ר.

ד"ר אורי לוי, עמד עם הגרש"ז אויערבאך זצ"ל בקשר שו"ת בכתב ובע"פ במשך עשרות שנים, וזכה ממנו ליחס של חיבה ואמון. בשנת תשמ"ה תיעד ד"ר לוי כדרכו בכתב את פגישתו עם הגרשז"א.

"ביום שלישי א' סיון תשמ"ה הייתי אצל הרב ש.ז. אוירבך שליט"א. בקשתי להראות לו כיצד מונחת הדיאפרגמה בנרתיק, על מנת להוכיח שהזרע יוצא מאבר הגבר למקום הרגיל בקרקעית הנרתיק, וכי הוא נמנע מלעלות ולהכנס לצואר [הרחם] ע"י הדיאפרגמה, [ולכן] אין כאן "על עצים ועל אבנים".

הראיתי לרב תמונה בספר Contraceptive technology וכן את המודל מפלסטיק של חברת Ortho.

הרב אוירבך בדק ושאל והסכים שאפשר לשים את הדיאפרגמה במקום השני, אחר הגלולה.

מסרתי לו שהיה לי מקרה שהרב הראשי מרדכי אליהו לא התיר דיאפרגמה אלא עמד על התקן תוך רחמי, וכי בקשתי לבוא לשוחח איתו. הרב אוירבך אמר לי שאלך אליו, הוא איש נוח, וכי אמסור לו שהייתי אצל הרב אוירבך שהסכים שאפשר למקם את הדיאפרגמה אחרי הגלולה."

כארבע שנים אחר כך פנתה אם צעירה אל ד"ר אורי לוי. התיעוד למקרה זה הוא מתאריך כ' אלול תשמ"ח, 2.9.88.

"אשה צעירה אם לילד בן 9 חודשים, באה להודיעני שקשה לה להמשיך ולהניק, היא עיפה. אמרה שהיא חושבת על הריון. עניתי לה שלא נראה לי הגיוני להפסיק להניק בגלל עייפות, ולהרות. לדעתי עליה להתחזק, להמשיך להניק, ולקבל מניעת הריון על ידי גלולות. אמרה לי שאם ר' ש.ז. אוירבך יאמר שמותר – תקבל. (ר' שלמה זלמן אוירבך ירושלים).

התקשרתי היום עם הרב אוירבך, וענה לי שמותר אפילו עם דיאפרגמה הודעתי לאשה ואמרה שתקבל."

ד"ר אורי לוי הספיק לפרסם בספרות הרפואית את דעתו של הגרשז"א עוד בחיי הגרשז"א. מאמרו "שיתוף רפואה-הלכה לפתרון נושא הריון ולידה במשפחה שומרת מצוות" התפרסם באייר תשנ"ד בחוברת "רופא המשפחה". בפרק המתאר שם את האמצעים למניעת הריון והשלכותיהן ההלכתיות, הוא מצטט את שפסק לו הגרש"ז אויערבאך לגבי הדיאפרגמה וכפי שהורה לו למסור בשמו גם לגר"מ אליהו:

"הדיאפרגמה מותרת כי, בניגוד לקונדום, אין היא מונעת שפיכת הזרע במקום הרגיל בנרתיק האישה. זהו אמצעי טוב ומבחינת סדר עדיפות, מדורגת הדיאפרגמה כמו ההתקן התוך רחמי"[8]

קשה להטיל ספק בעדויות אלה שנכתבו ותועדו סמוך להתרחשותם. מדובר ברופא שומר מצוות וירא שמים אותו הוקיר וחיבב הגרשז"א, כפי שניתן להבחין גם במכתביו האישיים של הגרשז"א אל ד"ר לוי. כיהודה ועוד לקרא גם אני מכיר היטב את ד"ר לוי כאדם אמין שהאמת היא נר לרגליו, והוא עידכן אותי בהוראת הגרשז"א עוד בחייו.

כחצי שנה לפני פטירתו של הגרש"ז אויערבאך זצ"ל, התלבט ד"ר לוי בדרך הטיפול המומלצת למטופלת ותיקה שלו, גב' א'. גב' א' שבעברה היו שתי לידות תאומים, ילדה את ילדה השישי בגיל 37. לא היו לה כל בעיות בריאות מיוחדות, אך לבקשתה היא קבלה היתר להשתמש באמצעים למניעת הריון.

תחילה השתמשה גב' א' בגלולה רגילה – מינולט – למניעת הריון, אך תופעות הלוואי היו כאבי ראש קשים. לכן היא עברה להשתמש בגלולה פרוגסטטיבית (פמולן – Femulen), אך תופעת הלוואי המצויה של הפמולן היתה דימומים שהביאו להפסקת השימוש בגלולה הפרוגסטטיבית.

גב' א' ניסתה אז את השימוש בהתקן תוך רחמי, אך גם הפעם הופיעו דימומים וכתמים שאפשרו לה רק 3-4 ימי היתר בחודש. הפתרון הרפואי המומלץ כאן היה אמור להיות דיאפרגמה.

בגליון המטופלת בתאריך 8.8.94 כתב ד"ר לוי:

"הצלחתי סוף סוף להשיג את הרב דוד חי כהן. הוא סבור שעל בני הזוג לקבל את האישור מפי הרב אויערבך, כי כנראה הרב מ. אליהו אינו רוצה שההתר יתפשט. הרב דוד בקש את מספרו החסוי של הרב אוירבך, אך סירבתי לתת בלא אישור הרב אוירבך.
השגתי את אישור הרב אויערבך לתת את המספר, הרב דוד כהן התקשר לרב אויערבך, קבל את אישורו והבטיח להתקשר לגב' א'.
גב' א' התקשרה והודיעה שרב כהן התקשר אליה ונתן לה אישור להשתמש בדיאפרגמה, אך הזהיר אותה שהאישור הוא רק לה וכי לא תפיץ זאת."

לסיום פרק העדויות מובא בעמוד הבא מכתבו של הרב דוד חי כהן מחודש שבט תשס"ד, המתאר את מעורבותו בפרשת גב' א' בשנת תשנ"ד:

ז. פסיקת הלכה ע"י רופאים

החובה ללמוד תורה מוטלת על כל איש מישראל. כך פסק גם הרמב"ם בהלכות תלמוד תורה:

"כל איש מישראל חייב בתלמוד תורה בין עני בין עשיר בין שלם בגופו בין בעל יסורין בין בחור בין שהיה זקן גדול שתשש כחו, אפילו היה עני המתפרנס מן הצדקה ומחזר על הפתחים, ואפילו בעל אשה ובנים חייב לקבוע לו זמן לתלמוד תורה ביום ובלילה שנאמר והגית בו יומם ולילה."
(הלכות תלמוד תורה פרק א הלכה ח)

חובה זו מוטלת גם על כל רופא מישראל. היא כוללת גם את החיוב ללמוד וגם את החיוב לדעת את התורה כולה[9], ואין פטור מיוחד לרופאים לא מללמוד, לא מלדעת ולא מלקיים[10].
באופן טבעי, מי שיודע – בדרך כלל גם רוצה לפסוק. ואכן בעבר הרחוק לא היתה מגבלה על היודעים, וכל היודע היה רשאי גם לפסוק לאחרים. הדבר היה נכון עד תקופת ר' יהודה הנשיא. אז, כתוצאה ממעשה שהיה, גזרו חז"ל שתלמיד אל יורה אלא אם כן נטל רשות מרבו[11].
מכאן הלכה ברורה שגם רופא אסור לו להורות הלכה אם אין בידו "סמיכת חכמים" שהיא בעצם היתר הוראה.
גם אם הרופא תלמיד חכם, סמוך בהיתר הוראה כדין, דומני שעדיף שימנע עצמו מלפסוק הלכה למטופליו. מנסיוני, המטופלים לא תמיד מבחינים בין ההמלצה הרפואית-מקצועית של הרופא לבין פסיקת הלכה על ידו. עצם העובדה ש"הרופא שלהם" פוסק להם גם הלכה, יוצר מצב בו הם מתרגלים לקבל פסקי הלכה מרופאים, מצב העלול להכשיל אותם לכשישמעו "פסקי הלכה" מרופאים אחרים שאינם מוסמכים.
לכן כרופא, קבעתי לעצמי בל"נ, שבשאלות הלכתיות הנוגעות לטיפול בפציינטים המטופלים על ידי, יפסוק להם הרב, מורה ההוראה שלהם. כרופא, אשתדל לכתוב לרב בשפה ברורה את הממצאים הרפואיים, ואם אפשר, אשתמש בטרמינולגיה הלכתית המקלה על הבנה נכונה של המצב. הרפואי.
בנוסף לבעיית הסמכות בפסיקה הלכתית על ידי רופא, יכולה להתקיים לפעמים גם שאלת האמינות של רופא זה או אחר[12].
קיים הבדל מעשי ברור בין שתי הסיבות להימנעות מפסיקה הלכתית של רופא למטופליו. אם הסיבה היא סיבת הסמכות בלבד, אזי אין מניעה שהרופא המטפל יבצע את הבירור ההלכתי הספציפי עבור מטופל מסויים, ויאמר לו: שאלתי  רב פלוני את השאלה ההלכתית הנוגעת להמשך הטיפול בך, ותשובת הרב היתה שעליך לנהוג כך וכך.
לעומת זאת, אם סיבת ההימנעות מפסיקה היא בעיית האמינות, אזי לא ניתן לסמוך על הרופא גם אם הוא מספר למטופל על פסק ההלכה הספציפי שקבל עבורו מהרב.
במכתב 2 משנת תשל"ח התייחס הגרש"ז אויערבאך[13] בתמצית הקיצור לנושא הפסיקה ע"י רופא. בסוף מכתבו לד"ר אורי לוי, לאחר שהתיר את השימוש בדיאפרגמה במקום בו ההריון או הלידה עלולים לגרום פגיעה חמורה בבריאות האישה, הוסיף הגרשז"א את המשפט הבא:

"אך אעפי"כ טוב שכב' יעמוד בקשר עם רב ולהגיד לאשה שגם רב הסכים לכך."

ממשפט זה ניתן ללמוד שני דברים. האחד: אל לו לרופא לפסוק הלכה למטופליו, אלא לברר עם רב את ההלכה לכל מקרה ומקרה ורק אז לומר למטופל שהרב התיר. השני: בכל הנוגע לד"ר אורי לוי, לא קיימת "בעיית אמינות" לדעת הגרשז"א, ולכן כתב לו שאין צורך שהמטופל יפנה בעצמו אל הרב, אלא די בכך שד"ר לוי עצמו ידווח למטופלת שהוא, הרופא, דיבר עם רב פלוני שהתיר עבורה את התהליך והטיפול הנדון.

ח. המסקנה ההלכתית

מכל האמור ניתן להסיק כמה מסקנות הלכתיות הנוגעות לשימוש בדיאפרגמה כאמצעי למניעת הריון.
יש הבדל בין פסקי ההלכה של הגרש"ז איערבאך זצ"ל לפני ר"ח סיון תשמ"ה – "קודם חזרה", לבין דעתו של הרב מיום זה והלאה – "לאחר חזרה".
גם קודם חזרה הגרשז"א לא ראה את השימוש בדיאפרגמה כזהה לשימוש במוך בגלל שעצם התשמיש שונה בשני המקרים. בשימוש במוך חסום חללו הפנימי של הנרתיק, ולכן החדירה מוגבלת חלקית, בעוד שבדיאפרגמה חסום רק החלק הפנימי העליון של הנרתיק ומשום כך אין שום הגבלה על עצם החדירה.
גם קודם חזרה התיר הגרשז"א למעשה את השימוש בדיאפרגמה לא רק במצב של סכנה לאישה אלא גם במצב של חשש סבל קשה או פגיעה חמורה בבריאות או בשלום הבית. מקומה של הדיאפרגמה בסולם אמצעי המניעה היה אז לדעתו מתחת לגלולה ולהתקן התוך רחמי, ומעל או מקביל ל"קוטלי זרע".
לאחר חזרה, הרחיב הגרש"ז אויערבאך זצ"ל את היתר השימוש בדיפרגמה, לאחר שנוכח כי פליטת הזרע בתשמיש עם דיאפרגמה היא על קרקעית הנרתיק בחלקו הפנימי, באותו מקום של פליטה בתשמיש טבעי, כשההבדל היחידי הוא חסימת הדרך לצואר הרחם על ידי הדיאפרגמה החוצצת בחלק העליון הפנימי של הנרתיק.
משום כך הורה הגרש"ז אויערבאך כמה פעמים כי השימוש בדיאפרגמה מותר, ושמקומו בסולם אמצעי המניעה הוא בעדיפות שניה אחרי הגלולות, ממש במקביל לדרגת העדיפות של התקן תוך רחמי.
השערתו של הרב ישראל גנס שליט"א[14] על חזרה הלכתית של הגרשז"א בה הרחיב את היתר השימוש בדיאפרגמה, התבררה כנכונה עובדתית.

[1]. רקע רפואי והלכתי בנוגע להתקן תוך רחמי – ראה מ' הלפרין, דימום מחמת התקן תוך-רחמי – רקע רפואי והלכתי, אסיא סג-סד (טז, ג-ד), עמ' 138-143 (תשנ"ט), בפרק א שם, הובא לעיל עמ' 161-166. על מבנה ומנגנון פעולה של הת"ר פרוגסטוגני – ראה מ' הלפרין, התקן תוך-רחמי פרוגסטוגני בדמם וסתי כבד כטיפול מונע כריתת רחם – היבטים רפואיים אפידמיולוגיים והלכתיים, אסיא עא-עב (יח, ג-ד), עמ' 131-143 (תשנ"ט), בפרקים ו-ז שם, הובא לעיל עמ' 185-197.

[2].   דברי הרב ישראל גנס הובאו בנספח למאמרו של הרב יואל קטן על השימוש בדיאפרגמה למניעת הריון, לעיל.
[3].   דרכו של הגרשז"א לדייק מאד בבחירת ניסוחיו. לכן כל שינוי קטן מהניסוח המקורי של הוראותיו עלול להביא לידי טעות ממשית. ראה מאמרי "דרכו של הגרשז"א בהלכות רפואה ופיקוח נפש", ספר אסיא ט, עמ' 195-239, בשער רביעי – הסתר דבר, בעמ' 221-231 שם.
[4].   הרב יואל קטן, מבוא לדיאפרגמה – סוגיית תשמיש במוך, לעיל.
[5].   בנספח למאמרו של הרב יואל קטן על השימוש בדיאפרגמה למניעת הריון, לעיל.
[6].   מכתבו הובא בנספח למאמרו של הרב יואל קטן, לעיל.
[7].   בנספח למאמרו של הרב יואל קטן, לעיל.

*    מכתבו של ד"ר לוי, אליו מתייחס להלן מכתב 1 של הגרשז"א:

י"ג אייר תשמ"ג

רב  ש. ז. אוירבך היקר שליט"א

אני תקוה שמכתבי ימצאכם בטוב. השביתה הנמשכת מקשה לתת את השרות שאנו מעונינים לתת לנזקקים, יהי רצון שימצא פתרון מהיר.

אני מתרגם מתוך ספר באנגלית את מקור תשובות המהרש"ם בקשר לדיאפרגמה: (ר' שלום מ. שוודרון) תשובות מהרש"ם כרך 1 מס. 58, ובתשובותיו המובאות ב"דברי יששכר" מס. 138 וכן בתשובותיו המופיעות ב"תפארת אדם" מס. 74.

אודה לך אם תואיל להודיעני דעתך לאחר עיון בתשובות הנ"ל.

בהוקרה רבה

אורי לוי

 

**  בעמוד הבא מובא מכתבו של ד"ר לוי, אליו מתייחס מכתב 2 של  הגרשז"א

ג' אב תשל"ח

רב ש.ז. אוירבך היקר שליט"א,

זה מכבר רציתי לכתוב לו על נושא שידוע לי שחשוב לו ואשר אני עוסק בו בשנתים האחרונות בפועל ועוקב אחרי הספרות המקצועית. כוונתי לנושא תכנון המשפחה. אני מאמין שבניהול נכון נגיע לרבוי ילדים בריאים לאמהות רעננות ולא למעוט ילודה.

המשך מכתבו של ד"ר אורי לוי

נסיון הדורות הקודמים ואף מחקרים כיום מצביעים על מרחק של 2-3 שנים בין לידה ללידה כמרחק הטוב הן ליולדת והן לנולדים. נראה שכאשר יש יותר מ-3 שנים בין ילד לילד הקשר הנוצר ביניהם פחות טוב.  הגדול משחק בקטן ולא עם הקטן, והקטן בד"כ מפריע לגדול. אשר לאמצעים, כאשר האשה בריאה וביחוד בהריון ולדיה תקינים, אני ממליץ לאשה להיניק ללא תוספות כי אז הסכוי גבוה שלא תכנס להריון כל עוד היא מיניקה. זאת כתנאי שהאשה מוכנה לאפשרות של הריון נוסף במקרה שהיניקה לא תמנע זאת, ותקבלו  בברכה. אם היא חוששת אני נוטה להמליץ על הדיאפרגמה (כפת הגומי) אשר נותנת בהדרכה נכונה בטחון של 97 למאה לשנה, כמו ההתקן התוך רחמי, ואין בה כל סכון בריאותי לאם או לעובר. ידוע היום שהת"ר מגדיל את הסכון לזהומים, במקרה הריון אם לא מספיקים להוציאו יש יותר מ-50% הפלה עצמונית. וכן מגדיל ההתקן התוך רחמי את הסיכון להריון חוץ לרחם יותר מפי עשר!

[בשנים האחרונות התברר שהת"ר לא מגדיל סיכון להריון חוץ-רחמי, אלא דוקא מקטין את הסיכון פי כמה. הטעות בעבר נבעה מכך שבין ההריונות המועטים שנוצרו למרות ההתקן, אחוז החוץ-רחמיים גבוה יותר מאשר אחוז הריונות חוץ-רחמיים בלא אמצעי מניעה         — העורך.]

הגלולה מפריעה את ההנקה (יש גלולה שאינה מפריעה, אך היא גורמת לדמומים לא סדירים ובטיחותה נמוכה) וכיום ידוע שלאורך זמן סכנותיה חמורות: לגבי מערכת הלב וכלי הדם נמצא שנשים שנטלו את הגלולה 5 שנים או יותר יש להן תמותה קרוב לפי עשר מקבוצת בקרה. וכן גבוהה התמותה בקבוצת נוטלות הגלולה יותר מכל סבוכי הריון ולידה בקבוצת הבקרה. כאמור מדובר רק במערכת אחת. כיום ידוע שהגלולה פוגעת בכבד, יש דיווחים על גדולים שפירים בכבד ולאחרונה גם על גדולים ממאירים. כן יש חשש שהגלולה עלולה לגרום לגדולים בשחלות

[כיום ידוע שגלולה למניעת הריון אמנם מגדילה את הסיכון לסרטן השד, אך מקטינה את הסיכון לסרטן השחלות         — העורך.]

נראה לי שיש לגלולה מקום שמוש לטווח קצר כאשר חשוב ביותר למנוע היריון, אך לטווח ארוך יש להמנע ממנה. אני משתדל בכל מקום שנתן להמליץ על הדיאפרגמה.

אשר לנתוח הנקרא "קשירת חצוצרות" לאחרונה יש שמוש גובר בשיטה חדשה אשר בה אין חותכים את החצוצרות אלא שמים עליהן כעין מצמד קטן אשר, תאורטית, נתן להסירו ולהחזיר את הפוריות.

[לגבי הטכניקות הניתוחיות של "סגירת חצוצרות" ראה: ד"ר דניאל מלאך, עיקור חצוצרות, ספר אסיא ז, עמ' 121-149.  — העורך.]

אמנם בדרך כלל מדובר באשה שהחליטה לא ללדת יותר, אולם מבחינה רגשית אין ספק שהידיעה שניתן להחזיר את הפוריות בודאי מקלה על שני בני הזוג ואני מבין שגם מבחינה הלכתית יש בכך הקלה. יש לי למשל אשה שילדה 15 פעמים ולה 14 ילדים היצ"ו. הת"ר גרם לה דמומים וזהום ונראה לי שכדאי לה לבצע סגירת חצוצרות כנ"ל. או מקרה של אשה צעירה יחסית אם לשלשה אשר בהריון האחרון היה לה שטף דם במוח וסבלה מחרשות ועיוורות מרכזיים אשר חלפו חלקית אולם האשה נעשתה ילדותית מעט. יש חשש שהריון נוסף עלול לסכן את חייה או לגרום לפגיעה חמורה בבריאותה. או מקרה נוסף אם ל-9 שיחיו הסובלת קשות מוורידים ברגליה. גם כאן נראה לי שיש למנוע הריונות נוספים והדרך העדיפה מבחינה בריאותית היא סגירת החצוצרות. מה גישת ההלכה במקרים שונים אלה?

מאד הייתי רוצה לקרוא מאמרים בנושא ואודה לו אם יואיל לכוונני.

בהוקרה רבה

אורי לוי

***  מכתבו של ד"ר לוי, אליו מתייחס מכתב 3 של הגרשז"א

י"ז חשון תשל"(ז)[ח]

רב ש. ז. אוירבך היקר שליט"א,

אני מודה לו מאד על ההבהרות שנתן לי בטלפון לאחרונה בקשר לעדיפויות באמצעי מניעה. רשמתי לי את הדברים אולם ליתר בטחון החלטתי לכתב ולודא שאכן הבנתי נכונה.

מבחינה הלכתית וכשאין הוראת-נגד רפואית סדר העדיפויות הוא דלקמן:

א. הגלולה.

ב. התקן תוך רחמי ואין בחוט הנמשך תוך (הנרתיק) הפרוזדור משום חציצה בטבילה. כאן באר לי את דעת הרב גרינמן המבכר את הדיאפרגמה כי לדעתו ההתקן פועל ע"י גרימת הפלה.

ג. הדיאפרגמה (כפת גומי המכסה את הצואר הרחם).

ומה בדבר הקצף ואמצעים קוטלי זרע אחרים?

ברצוני לציין שמתגלים יותר ויותר נזקים בריאותיים בשימוש בגלולה ואף בהתקן התוך רחמי ונראה שמבחינה בריאותית עדיפה כפת הגומי.

אסיים באיחול בריאות ונחת.

אורי לוי

[8].   רופא המשפחה, כרך כב, חוב' 1, אייר תשנ"ד – אפריל 1994, עמ' 62-66.
יעויין גם בדברי הגרי"ב סולובצ'יק מבריסק, בהקדמתו לספרו שו"ת בית הלוי.
מעשית, לפעמים רופאים פטורים מקיום מצווה מדין "עוסק במצוה פטור מן המצוה". אך אין זה פטור מעצם חובת הקיום אלא שבמצבים אלו המצוה היא להמשיך במצות הריפוי שעוסקים בה באותה שעה. ראה: הרב נחום נריה, מתי פטור צוות רפואי מקיום מצוות?, ספר אסיא ט, עמ' 59-72.
סנהדרין ה, ב.
ראה מ' הלפרין, דרכו של הגרש"ז אויערבאך בהלכות רפואה ופיקוח נפש, ספר אסיא ט, 139-195, בהע' 61, עמ' 211, שם.
עמ' 145-146 לעיל.
דברי הרב ישראל גנס הובאו בנספח למאמרו של הרב יואל קטן על השימוש בדיאפרגמה למניעת הריון, לעיל 223-233, בעמ' 232.