האם די בקביעת סופיות של הפסקת נשימה? – מבוא להמשך הדיון

הרב מרדכי הלפרין

כמובא כמעט בכל המקורות הדנים בסוגיית המוות המוחי[1], אחת הסוגיות החשובות בתלמוד הדנות בסימני מוות, היא סוגיית "מי שנפלה עליו מפולת" במסכת יומא. וזה לשון התלמוד[2]:

"ת"ר: עד היכן הוא בודק? עד חוטמו, ויש אומרים: עד ליבו (גירסת רש"י. לגרסת ר"ח במקום "ליבו" יש לגרוס "טבורו") … אמר רב פפא: מחלוקת ממטה למעלה. אבל מלמעלה למטה – כיון דבדק ליה עד חוטמו – שוב אינו צריך."

מבואר, שלכל הדעות, העדר סימני חיים בחוטמו ("מלמעלה למטה") מהווה סימן מספיק לקביעת מוות, ולכן אין צורך (ובשבת אסור) להמשיך לחפור עד בדיקת סימני החיים בלב. מכאן נובע לכאורה שהסימן הבלעדי הקובע מוות הוא העדר הנשימה, כנלמד בגמרא מן הפסוק "כל אשר נשמת רוח חיים באפיו"[3]. לכן, אם הנבדק איננו נושם אפילו נשימה קלה במשך מספר דקות ("ישהא מעט שמא נתעלף"[4]), ובוודאי כשיש סימנים והוכחות שלעולם לא ישוב לנשום, הרי הוא מת מדינא דגמרא[5].

חיזוק נוסף להנחה שפעימות לב כשלעצמן אינן מהוות סימן חיים אם נקבע המוות באופן ברור, ניתן לראות במשנת עדויות[6]. שכן מי שהותז ראשו, פרכוסי גופו נחשבים כפרכוסי "זנב הלטאה". קרוב לוודאי, שלפחות בחלק מהמקרים, לבו של המותז יוכל להמשיך לפעום שעות וימים אם יקשרו כלי הדם הצוואריים, ויוכנס צינור של מכונת הנשמה לקנה הריאה החתוך[7].

שילוב של שני מקורות אלו, מכווין לכך שהסימן העיקרי הקובע מוות במשפט העברי הוא הפסקה סופית של הנשימה "דהכל תלוי בנשימת האף"[8], וסימנים מסייעים נוספים כגון "שהיית זמן מועט"³ או העדר דפיקות לב – מטרתם להוות הוכחה שהפסקת הנשימה היא באמת בלתי הפיכה. כמסקנה מיידית מניתוח זה נובע שהוכחה רפואית מהימנה[9] שהפסקת הנשימה היא סופית – משמעותה קביעת מוות מוכרת על ידי ההלכה[10]. באופן מעשי מתקיים מצב זה אצל תורמי לב פוטנציאלים לאחר שנקבע (ע"י מבחנים קליניים ומעבדתיים מתאימים) מוות של גזע המוח הכולל בתוכו את מרכז הנשימה[11].

הבנה הלכתית זו, היא היא שהתקבלה בתשמ"ז על ידי מועצת הרבנות הראשית.

1. ראה לעיל עמ' 46, 87 ולהלן עמ' 162, 178, 212, 217, 275, 280, 300, ובעמ' 311 הערה 15.
2. יומא פה.
3. בראשית ז, כב.
4. רמב"ם הלכות אבל, פרק ד, הלכה ה.
5. אמנם אם יוכח שהעדפת בדיקת הנשימה על בדיקת הלב כפי שמופיעה בגמרא נובעת ממציאות טכנית, לפיה רגישה יותר בדיקת הנשימה מזו של הלב, ולא מגזרת הכתוב ("נשמת רוח חיים באפיו"), אזי אין הראיה מוכרחת, וכן משמע מדברי החכם צבי המובאים לעיל עמ' 76-91. אך מלשונו של החת"ם סופר יו"ד, סי' שלח, ד"ה "ונחזי אנן": "…אז נמסר לנו שיעור מיתה … או שסמכו עצמן אקרא כל אשר נשמת רוח חיים באפו דהכל תלוי בנשמת האף וכמבואר ביומא פה ע"א ופסקו רמב"ם וטוש"ע", משמע שהעדר הנשימה מהווה סימן מיתה מנימוקים עקרוניים ולא עקב שיקולים טכניים של הזמן העתיק. וראה במאמרו של הרב יצחק שילת, להלן עמ' 277-295, ובויכוח המובא בהערה 2 שם.

מהמשך דבריו שם בד"ה "אבל" אין להביא ראיה הפוכה, כפי שהוברר לעיל עמ' 72-75.

6. אהלות, פרק א, משנה ו.
7. בעת כתיבת הדברים בשנת תשמ"ו, לא נעשה עדיין "נסיון" כזה בלב אדם או יונק אחר, ולכן לא מן הנמנע היה להניח שהלם נוירולוגי (למשל) יגרום, בחלק מן המקרים, להפסקה מיידית של פעילות הלב.

מאידך הוכח בבירור שלב בעלי חיים יכול לפעול עצמונית גם כשהוא מנותק מחוץ לגוף בתוך תמיסה מתאימה, עובדה המראה שפעילות לב עצמונית איננה דורשת חיות של האורגניזם השלם.

בינתיים בוצע ניסוי הכבשה המפורסם. הרעיון הניסויי היה לקחת כבשה בשבוע הריון מתקדם. בחדר ניתוח וטרינרי לנתק את ראשה מגופה תוך כדי חסימת כלי הדם הצואריים, מתן הנשמה מלאכותית ומתן טיפול תרופתי נמרץ לשמירה על לחץ הדם. לאחר המתנת פרק זמן משמעותי לילד את הכבשה כרותת הראש בניתוח קיסרי.

אם הנסיון יצליח ויוָלד טלה חי, אמר הגרשז"א, תשלל ההוכחה מסוגיית ערכין. שהרי התזת ראש קובעת מוות לכל הדעות כמבואר בעדויות (א, ו), ולידת הטלה החי תוכיח שבתנאי הנשמה וטיפול נמרץ בן ימינו אפשרי שהאם תמות לפני העובר גם טרם ישיבה על משבר.

ניסוי הכבשה בוצע פעמים בחודש שבט תשנ"ב. הניסוי הראה שניתן ליילד טלה חי זמן משמעותי אחרי התזת ראש הכבשה ההרה, ובכך הוכיח שבתנאי הנשמה וטיפול נמרץ בן ימינו אפשרי שהאם תמות לפני העובר גם טרם ישיבה על משבר. פירוט נוסף ראה להלן עמ' 269-271.

8. שו"ת חת"ם סופר, יו"ד, שלח, ד"ה ונחזי אנן, מובא לעיל בעמ' 65.
9. כדי לדעת בודאות שהפרוגנוזה היא מוות יש צורך הן בבדיקות קליניות שהן עלולות להיות סוביקטיביות והן בבדיקה מעבדתית מתאימה האמורה להיות אוביקטיבית. ראה מאמריו של פרופ' חיים סומר, לעיל עמ' 19-34, ואת הנספח להחלטת מועצת הרבנות הראשית, להלן עמ' 332-337. משמעות הדבר שיש בידינו שיטה אובייקטיבית המאפשרת לוודא הרס בלתי הפיך של גזע המוח. במצב הרפואי כיום, ללא גזע מוח אין שום סיכוי לחזרה של נשימה ספונטנית בעתיד, ראה הע' 10 להלן.
10. ראה: הרב ש. ישראלי, בהיתר השתלת לב כיום – היסודות להחלטת מועצת הרבנות בנדון, ברקאי, ד, 32-41 (תשמ"ז); אסיא מב-מג, 95-104; להלן עמ' 299-309; הרב ש. גורן, השתלת לב לאור ההלכה, מחניים קכב, ז-יז (תש"ל).
11. ח. סומר, הבסיס המדעי לקביעת מוות המוח, אסיא מב-מג, עמ' 84-91, לעיל עמ' 19-26.