ד"ר חנה קטן
שלומי רֵייסקין
השתלת שחלות ואשכים
ראשי פרקים:
א. הקדמה
שימור פריון באשה
– ממאירויות בילדות
– ממאירויות בגיל הפריון
– שיטות קיימות לשימור פריון עתידי באשה
הפריה חוץ-גופית והקפאת עוברים
הקפאת ביציות לא מופרות
הקפאת ביציות לא בשלות והבשלתן במעבדה
הקפאה והשתלת שחלה
השתלת רקמת שחלה בבית השחי
השתלת שחלה שלמה
תרומת ביצית
שימור פריון בגבר
– שימור זרע בגבר
– השתלת רקמת אשך
– הקפאת רקמת אשך
ב. הגדרת בעיות הלכתיות אפשריות
ג. פירוט השאלות
קביעת הורות וענין פרו ורבו
סירוס
הסיכונים שבהשתלה
חובת הצלת יכולת פוריות הזולת
כהן תורם ונתרם
פדיון בכור וירושתו
פסולי חיתון וענייני עריות
עילה לגירושין
ד. סיכום
א. הקדמה
כ-2% מכל הממאירויות מתרחשות בזמן ינקות וילדות – כ-8,500 מקרים חדשים בשנה בארה"ב בלבד.
ההתקדמות הרבה במחקר של תרופות לטפול במחלת הסרטן גרמה לשיפור ניכר בשיעור ההחלמה ממספר מחלות ממאירות, באוכלוסיית החולים הצעירה. שיטות הטיפול הן שונות, וביניהן טיפול בקרינה, כימותרפיה במינון גבוה, ניתוחים, השתלת לשד עצם וכן שלוב של חלק מן הנ"ל. אחת מן התוצאות הנלוות לטיפול התוקפני היא עקרות בעקבות אובדן תיפקוד השחלה או האשך. נושא זה עולה בשנים האחרונות עקב שיעור ההחלמה הגבוה מחד, וגילם הצעיר של המטופלים מאידך. הוצעו מספר דרכים על מנת לנסות ולמנוע מראש את בעיית העקרות באוכלוסייה זו: שיטות אלו נועדו לשמר תאי רבייה או עוברים עוד לפני החשיפה לחומרים כימיים או הקרנות במינון גבוה.
כאמור, עקב שיעורי הישרדות גבוהים לאחר טיפול במחלות ממאירות – יש צורך להתייחס לפריון העתידי של בני נוער בעת גילוי מחלה ממארת, ולתת לכך את הדעת לפני החלטה על מתן טפול בקרינה או טפול כמותרפי. מפליא שפעם אחר פעם מתגלים מקרים שהמערכת הרפואית מצד אחד, והמטופל ומשפחתו מצד שני, לא נתנו מספיק את דעתם להיבט זה של הטיפול הרפואי.
שימור פריון באשה
ממאירויות בילדות – הגידולים השכיחים בילדות שגורמים לנזק לשחלות עקב כמותרפיה או רדיותרפיה הם:
Wilm’s tumor, neuroblastoma, leukemia, non Hodgkins & Hodgkins lymphoma, Ewing’s sarcoma, rhabdomsarcoma, osteosarcoma.
ממאירות בגיל הפריון – דוגמא: כ-5% מסרטני השד מתרחשים מתחת לגיל 40, מביניהם 7% מתחת לגיל 30. חלק מהנשים מחפשות טפול משמר שד ועל כן מתווסף הצורך בהוספת כמותרפיה ורדיותרפיה משלימים במקום כריתת שד שלמה, טפול, שכאמור, מסכן פריון.
אילו שיטות קיימות היום לצורך שימור פריון עתידי באשה?
1. בצוע הפרייה חוץ גופית והקפאת עוברים
שאיבת ביציות מהאשה לאחר גירוי הורמונלי והפרייתן בזרע הבעל,
– יצירת עוברים מופרים שמוקפאים בחנקן נוזלי לאורך שנים.
מהן המגבלות של שיטה זו?
א. לא ניתן לבצע זאת בילדה ומבחינה הלכתית גם לא באשה לא נשואה.
ב. על מנת לבצע הפרייה חוץ גופית יש להמתין עם הטיפול האונקולוגי למשך תקופה של כמה שבועות לפחות על מנת לאפשר גרוי שחלתי, שאיבת ביציות, הפרייתן, והקפאתן ולעתים המתנה זו עלולה לסכן את החולה הזקוקה לטיפול ללא דחייה.
2. הקפאת ביציות בשלות שנשאבו מהשחלה בהפרייה חוץ גופית
שיטה זו יכולה להתאים גם לנשים לא נשואות, אך לא לילדות שאין בשחלותיהן ביציות בשלות. מבחינה טכנית, עדיין אין מספיק נסיון בפרוצדורה ויש חשש מהפרעות כרומוזומליות שעלולות להיווצר מהקפאה והפשרת הביציות עקב פגיעה בכישור ובמעטפת של תא הביציות, שהוא עדין מאוד לכל מניפולציה חיצונית.
3. הקפאת ביציות לא בשלות שנשאבו מהשחלה בהפרייה חוץ גופית והבשלתן במעבדה
שיטה זו היא עדיין בחיתוליה ותהווה אולי פתרון לילדות. מדובר על שאיבת ביציות לא בשלות והבשלתן בתנאי מעבדה, על ידי גירוי של הביציות עם הורמונים וגורמי גדילה שונים, על מנת להפוך אותן לביציות בשלות. גם בשיטה זו עדיין קיימים החששות הנ"ל.
4. הקפאת והשתלת שחלה
שיטה זו תוארה כבר לפני 150 שנה ללא הצלחה.
כבר בשנת 1863 תוארו נסיונות להשתיל קטעי שחלה לחיות מעבדה, במצבים של חידלון הווסת על מנת לגרום להריון – ללא הצלחה. בשנת 1895 תיאר Robert Morris השתלת רקמת שחלה בנשים עם חידלון הווסת עם חזרת הווסת ואף הריון לאחר מכן[1].
שימור הריקמה – הדבר תואר בחולדות עוד בשנות החמישים אך ללא הוכחה מדעית להצלחה בחידוש המחזור ההורמונלי. בכבשים הוכח כי השתלת רקמת שחלה שהוקפאה והופשרה מכבשים מהם הוצאו השחלות גרמה לחידוש מחזור הוסת, ולהריונות ולידות.
בבני אדם עדיין אין מספיק נסיון, ואין עדיין הריונות ולידות חי. אולם ידוע כי הזקיקים יכולים לתפקד לאחר הקפאה וזאת על ידי השתלת קטעי שחלה לעכברים חסרי מערכת חיסון וגירוי הזקיקים על ידי הורמונים גונדוטרופים והדגמת צמיחת הזקיקים המושתלים.
החשש בהשתלה חזרה לאשה הוא החשש מנוכחות תאים ממאירים ברקמה המוקפאת, ולכן זה מתאים למחלות בהם אין גרורות שחלתיות. היום, על ידי צביעות היסטוכימיות וסמנים מיוחדים, ניתן לזהות תאי סרטן ברקמה בחלק גדול מהמחלות הממאירות.
ייתכן שבעתיד ניתן יהיה לשתול קטעי שחלה מוקפאים מחוץ לגוף האשה, להפשירם ולגרום לצמיחת הביציות עד להבשלתן בתנאי מבחנה
(in vitro maturation) ולהפרותן. זוהי דרך אפשרית למנוע העברת תאי שאת ואז ניתן יהיה להשתמש בריקמת השחלה ביתר ביטחון אף במקרים בהם בוצעו הביופסיות בחולות בהן קיים מראש חשש לקיום תאי שאת בריקמה שהוקפאה[2]. אין להתעלם משאלות אתיות סביב הסכמה מדעת של ילדה על בצוע נתוח כה משמעותי.
5. השתלת רקמת שחלה בבית השחי
דווח על השתלת רקמת שחלה בצורה תת-עורית בבית השחי. ההוכחות לקליטת השתל היו העלמות תסמיני הבלות וחזרת התפקוד ההורמונלי.
6. השתלת שחלה שלמה
החיסרון העיקרי נובע מהקושי הניתוחי ומכך שקשה להקפיא שחלה שלמה ולשומרה למטרות השתלה בעתיד בניגוד לרקמת שחלה. תוארו מקרים של העברת השחלה לבטן צדדית עליונה למשל, או לאמה – אך נצפתה ירידה בתפקוד השחלתי[3].
א ) השתלת שחלה בכבשים
הקפאת שחלות בכבשים מהווה דגם טוב להשתלה באדם היות ולשחלות של כבשה יש דמיון היסטולוגי (במבנה ובמראה התאי והאנטומי שלהן) לשחלות של בני אדם.
ב – Fertility & Sterility פורסם מאמר של רבל המדווח על הצלחה בכבשים של הקפאה איטית והפשרה איטית – שהוכחה באמצעות בדיקות הורמונים, שאיבת ביציות, והדמיית MRI שהדגימה אספקת דם טובה בשחלה.
ב ) השתלת שחלה באדם
פורסם לאחרונה ע"י ד"ר שרמן סילבר[4] מאוניברסיטת "סנט-לואיס" שהשתיל שחלה של אשה פוריה בגופה של אחותה התאומה הלוקה באי ספיקה שחלתית מוקדמת. זה המקרה השני בעולם בו השתלת שחלות הסתיים בהריון[5]. ניתן יהיה לנצל שיטות אלו עבור נשים המעוניינות בדחיית הפוריות, אך יש להתייחס להבטים האתיים של הפעולות הנ"ל באינדקציה הזו.
7. תרומת ביצית
היום, בארצנו, ממתינות אלפי נשים לתרומת ביצית – רובן נשים בגיל המעבר. עקב ההיצע הדל (בהתאם להנחיות הקיימות במשרד הבריאות, כיום הביציות יכולות להילקח רק מנשים העוברות בעצמן טפולי IVF), הוגשה הצעת חוק תרומת ביציות שמטרתו – לאשר תרומת ביצית גם מנשים שאינן עוברות IVF. חוק זה עבר אישור ועדת שרים לענייני חקיקה, עבר גם קריאה ראשונה בכנסת אך טרם הושלמה החקיקה.
החסרון הגדול: שמוש בחומר גנטי מאשה אחרת ושאלת קביעת האמהות המתלוות לכך.
שימור פריון הגבר
אופציות שימור זרע בגבר
עקב שעורי ההישרדות הגבוהים בזכרים שעברו סרטן בילדותם – יש צורך להתייחס לפריון העתידי כבר בזמן תכנון הטפול. איכות הזרע לאחר הטפול תלויה במספר גורמים: נתוני הזרע הראשוניים, סוג הסרטן, סוג הטפול הכימותרפי או הרדיותרפי – כולל מינון ומספר מחזורי טפול.
בגברים ובבני נוער לאחר גיל ההתבגרות – קיימת אופציה של הקפאת זרע שמופק הן ע"י הוצאת-זרע מודעת, הן באמצעות איסוף זרע מקרי לילה, או באמצעות גרוי בוויברטור או ע"י גרוי חשמלי בשינה. טיב הזרע המופשר יהיה תלוי בטיב הזרע הראשוני[6]. כמובן שקיימות בעיות חינוכיות, מוסריות, רוחניות סביב הוצאת זרע בגיל זה[7].
לילדים לפני גיל ההתבגרות – האופציות היחידות הקיימות הן ביופסיות אשך לשם הבשלת זרע בתנאי מעבדה בעתיד או שימור אשך שלם לשם השתלתו בעתיד[8].
המודל של השתלת רקמת אשך (לפני גיל ההתבגרות)
אפשרות ראשונה – נטילת רקמת אשך המכילה ספרמטגוניה וספרמטידים ראשוניים והבשלה בתנאי מעבדה עד לשלב של תאי זרע בשלים ובצוע הפריה חוץ גופית ומיקרומניפולציה.
אפשרות שנייה – נטילת רקמת אשך והזרקתה לעכברים נטולי מערכת חיסון והבשלת הזרע עד שלב של תאי זרע בשלים ובהמשך בצוע הפרייה חוץ גופית ומיקרומניפולציה (אגב, במודל זה ניתן לבחון את הסיכון לממאירות מהחזרת הרקמה לעכבר – באם יתפתח סרטן אם לאו)[9].
הקפאת רקמת אשך
הקפאה של רקמת אשך בבנים לפני ההתבגרות לפני כמותרפיה או רדיותרפיה היא אופציה חשובה לשמור פריון. שיטות ההקפאה דומות לשיטות שהן בשמוש בגברים עם מעוט תאי זרע שעוברים ביופסיה ומיקרומניפולציה. תאי זרע בלתי בשלים ניתנים לבדוד ולהקפאה כתרחיף תאים אך חסר נסיון קליני בבני אדם. השתלה חזרה לאשך של תאים שהוקפאו והופשרו לאחר טפול בסרטן יכולה אולי להביא לחידוש יצירת הזרע. בעכברים – השתלת רקמת אשך טריה ולא קפואה – הביאה ללידות חי. באדם טרם דווח על לידות, והשיטה לא ישימה בינתיים. בנוסף, יש בעיות טכניות וכן שאלות אתיות – כמו שאלת ההסכמה המודעת של ילד לנטילת רקמת אשך[10].
ב. הגדרת בעיות הלכתיות אפשריות
להלן גורמים שיש לבחון, לענ"ד, בנוגע להשלכות ההלכתיות של השתלות אלו:
עצם מעשה ההשתלה (למשל: הסיכונים, איסור סירוס התורמת/התורם, וכו'). יהיו הבדלים בין השתלת רקמה או איבר שלם.
שייכות השתל לתורם או למושתל, ייחוס וקביעת הורות, ושאלות הלכתיות נלוות.
החשבת המעשה, או אי-החשבתו, כנתינת "מום" בגוף האדם;
או לחילופין – השלמת מום וחסרון על ידי השתלה זו, או אי-השלמתו.
השפעת ההשתלה על קיום המצוות:
א. מעמד מחודש, או אינו מחודש, בהולדת וולדות אחר השתלה זו.
ב. מצוות "פְּרוּ וּרְבוּ" ומצוות "לָשֶׁבֶת יְצָרָהּ".[11]
השפעת ההשתלה על חיי אחרים
ג. פירוט השאלות
1. קביעת הורות (של האם והאב) וענין פרו ורבו
רבות נכתב אודות האספקט ההלכתי של השתלת עוברים ופונדקאות, וקביעת האמהות בנדון זה[12]. השוני הבולט בנושא השתלת שחלות הוא בכך שהביצית לא נלקחת מתורמת חיצונית, – בעת ההפריה השחלה כבר נמצאת בגוף המושתלת, והביצית המופרית הגיעה בדרך הטבע מגופה. השאלה היא, האם למושתלת יש הורות מוחלטת ובעלות בלעדית על הולד, שכן: א) השחלה נקלטה בגופה ושוכנת בה, ב) הביצית הופרתה בגופה ג) היא תהרה ותלד את הולד; או מאידך, האם כוחה של תורמת-השחלה גדול, בשל היותה האם הגנטית? או שמא נאמר כי ישנן שתי אמהות? גם בעניין השתלת אשכים תתעורר שאלה בעניין קביעת האבהות (מלבד עניין ההריון והלידה, כמובן, שאינה קיימת בזכר).
שאלת ההורות תגרור אחריה שאלות נלוות הקשורות לייחוס, כגון: ירושת האב או אף ירושת האם (אם התורמת או המושתלת היא בת יחידה, והיא יורשת את נחלת אביה, והשאלה תהיה האם הולד יכול לרשת אותה); שיוך לשבט התורם או הנתרם, וכיו"ב[13]. כמו כן, כאשר אדם עבר השתלת אשכים,
– מי מקיים את מצוות פרו ורבו: התורם, המושתל, או שניהם יחדיו?[14]
בעניין שאלת ההורות – נראה כי הדעות חלוקות בעניין. רוב המתייחסים לעניין ענו כי המושתלת היא האם היחידה. בעל שו"ת אבן יקרה[15], כותב כי "הולד הוא בן של השני'[ה] לכל דבר". הוא לומד זאת מן הגמרא בסוטה
(מג ע"ב), מסוגיית "ילדה שסיבכה בזקנה". הגמרא שם עוסקת בדיני ערלה, ובהרכבת ענף מנטיעה צעירה של עורלה על גזע שאין לו דין ערלה. השאלה היא איזה דין יש לפירות הענף המושתל. הפירות הם צאצאי ענף הערלה, אבל הענף מורכב ("מושתל") על הגזע הזקן שאיננו ערלה. ר' אבהו אומר בגמרא שם כי "בטלה ילדה בזקנה, ואין בה דין עורלה", ואם כן פירות הילדה מתייחסים ל"זקנה", (למשותל) ולא לענף (האיבר) המושתל.
גם ר' צבי הירש פרידלינג, בירחון "הבאר" משנת תרצ"א, כתב כי הולד הוא תוצר של המושתלת, וללא החיות והגוף של המושתלת – השחלה היא חתיכת בשר בלבד[16]. הרב פרידלינג המשיל את העניין לעופות הגדלים באילנות (שו"ע יו"ד, פד, טו), הנחשבים שרץ משום האילן המוציא את האפרוחים, אף שהם באים מזרע העופות. גם ר' יצחק העניך שפראן כי האשה היולדת היא אם הילד, בגליון אדר תרצ"ב[17].
בניגוד לשיטות הנ"ל, הרי שר' חנוך העניך טשארנאטשפקי (בירחון הנ"ל, כסלו תרצ"ב) כותב כי יתכן שיש כאן שתי אמהות. להלן דבריו[18]: "וע"ד [ועל דבר] השאלה הביולוגית משפטית … לענין ההמצאה החדשה לפקוד העקרות באופן שחותכים השלל ביצים מאשה בעלת בנים ומחברים אותו בחדרי בטן העקרה וכו' נראה לי להעיר מש"ס ב"מ ד"ך: שטף נהר זיתיו ונכנס לתוך שדה חבירו זה אומר זיתי גדלו וזה אומר ארצי גדלו יחלוקו, וא"כ ה"נ בנ"ד [ואם כן הכי נמי בנדון דידן] הוא הדין דהמשנה הנ"ל, ואם כן יש לומר דיש גם להאם הראשונה טענה וחלק להילד ועל פי זה יתעורר החששית (!) שחששו האחרונים לזה".
מכל מקום, כל ההתייחסויות הללו היו להלכה ולא למעשה[19], ועל גדולי דורנו מוטלת עבודת הבירור הן להלכה והן למעשה.
2. סירוס
איסור סירוס אצל גברים ונשים כבר נדון בהרחבה בגיליונות "אסיא"[20], בנוסף לבעיות של פסולי חיתון הנובעים מפגיעה בכלי ההולדה. ברם, הדבר מוסכם על כל הפוסקים שאיסור סירוס חל רק כאשר העיקור הוא קבוע, ולא כאשר הוא זמני והפיך. גם בגבר, פגיעה הפיכה בדרכי הזרע יוצרת רק מצב זמני של פצוע דכא, ואם התרפאו דרכי הזרע ונסתמו נקבי הפגיעה – חוזר הנפגע לאחר הריפוי להיות כשר לבוא בקהל[21].
כאשר מדובר על הוצאת שחלות מאישה אחת לצורך אישה אחרת, יש לברר האם יש כאן מעשה סירוס אצל התורמת. כמו כן, אם המושתלת איננה חייבת להוציא את שחלותיה הפגומות בעקבות מחלה, עלולה להתעורר גם לגביה שאלת הסירוס בהוצאת שחלותיה (אף שמדובר בשחלות פגומות) לצורך השתלת שחלות חדשות ופוריות. עם כל זאת, שאלת המושתלת תקטן בשל העובדה שההשתלה נעשית לצורך פוריות. בנוסף לכך – זהו מצב זמני, וסוף כל סוף שחלות חדשות ייקלטו אצלה, ולכן גם לדעת מיעוט הפוסקים הסוברים שגם באשה יש דין פ"ד, היא תשוב לכשרותה. מלבד כך, אם מדובר בהשתלת רקמת שחלה גרידא, ייתכן ששאלות אלו כלל לא יתעוררו, על אחת כמה וכמה אם מדובר בהשתלה-עצמית (Autotransplant).
בעניין סירוס התורמת כבר נשאל ר' בנימין אריה הכהן וייס בשו"ת אבן יקרה, וזה לשונו: "…ע"ד [על דבר] התחבולה אשר המציאו הרופאים לחתוך כלי ההולדה מאשה חי' ולחברם בגוף אשה עקרה ועי"כ [ועל ידי כך] תהי' מוכשרת להוליד, ושאל חוו"ד להלכה מי היא אם הילד אשר יולד ע"י תחבולה זו, הראשונה או השני', וכמה נ"מ לענין דינא"[22]. וענה שם:
"בקצרה הנני משיב מפני הכבוד, כי אנכי רחוק לבי להאמין לקול השמועה הזאת. אך אם בכ"ז יתאמתו הדברים, הנה לכתחלה בודאי אסור לעשות כן אף אם לא יהי' סכנה בדבר, מטעם סירוס האשה הראשונה, שגם סירוס האשה אסור עכ"פ [על כל פנים] מדרבנן ולדעת קצת [הגר"א] באיסור עשה".
כלומר, יש בדבריו שתי נקודות:
א. אסור לקחת מן התורמת שכן יש בכך איסור סירוס מדרבנן או איסור עשה דאורייתא.
ב. אם עשו – הוולד הוא הבן של השנייה.
ברם, כבר היה מי שפקפק בנוגע למשמעות תשובה זו לעניין השתלת שחלה, שכן לא ברור מה ידע וסבר הרב הפוסק הנ"ל אודות פרטי התהליך. יתכן מאוד כי סבר שמדובר בהוצאת כל איברי ההולדה, אף החיצוניים, והשתלתם מחדש, ולו ידע כי מדובר על הוצאת רק חלק בלבד – לא היה סובר שיש בכך סירוס[23].
3. הסיכונים שבהשתלה
האם מותר לאדם להכניס עצמו בסכנה של השתלה של אשכים ושחלות לצורך פריון? בשו"ת שבות יעקב[24] ובספר אחיעזר[25] נפסק כי מותר לעבור ניתוח או לקבל תרופה מסוכנת כאשר יש תקוה להתרפא, גם אם לרוב טפול כזה אינו מצליח ועלול לקצר את החיים. ברם, בעניין השתלה לצורך פוריות אין מדובר בסכנת חיים, אלא בשיפור משמעותי של איכות החיים, קרי: היכולת להוליד ולדות[26]. יתירה מכך, מדובר בטיפול שאולי אפשר את קיום מצוות פריה ורביה, שבגינה התירה איסורים רבים. מכל מקום, אין למעט בשיפור זה של איכות החיים, שכן ידוע מאמרו של ריב"ל בגמרא: "…כל אדם שאין לו בנים חשוב כמת, שנאמר 'הָבָה-לִּי בָנִים, וְאִם-אַיִן מֵתָה אָנֹכִי'[27]"[28]. אם כן, השתלה זו משנה את האדם ממעמד "חשוב כמת" למעמד "חי" מן המניין, ובמידה מסוימת יש פה הצלה ממוות לחיים[29].
4. החיוב על האדם להציל את יכולת הפוריות של חברו
הפוסקים דנו בשאלת הרשות, המצווה או החיוב על האדם לתרום איבר לצורך חבירו, כאשר יש בכך הצלת חיים[30]. בעניין השתלת שחלות ואשכים, השאלה תהיה האם על האדם מוטל החיוב להציל את פריון חבירו, בייחוד כאשר אינו מזיק לפריון שלו. בד בבד עולה השאלה האם יש איסור הנאה מן המת כאשר אין מדובר בתורם חי[31].
5. כהן תורם ונתרם
א. וקדשתו
האם יש איסור על כהן לתרום אשך, משום מצוות "וקדשתו"[32]? מצווה זו גם מתייחסת לשאר עם ישראל, המצווים לדאוג על שמירת כשירותו של הכהן לעבוד במקדש.
ב. בעל מום
התורה אומרת כי בעל מום פסול מלהקריב קרבן בבית המקדש: "כִּי כָל אִישׁ אֲשֶׁר בּוֹ מוּם לֹא יִקְרָב אִישׁ עִוֵּר אוֹ פִסֵּחַ אוֹ חָרֻם אוֹ שָׂרוּעַ"[33], "…אוֹ גָרָב אוֹ יַלֶּפֶת אוֹ מְרוֹחַ אָשֶׁךְ. כָּל-אִישׁ אֲשֶׁר-בּוֹ מוּם מִזֶּרַע אַהֲרֹן הַכֹּהֵן לֹא יִגַּשׁ לְהַקְרִיב אֶת-אִשֵּׁי ה' מוּם בּוֹ אֵת לֶחֶם אֱלֹהָיו לֹא יִגַּשׁ לְהַקְרִיב"[34]. אם כהן הוא בעל מום באשך, כלומר: יש לו אשך פגום או חסר, והכהן הנ"ל עבר כעת השתלת אשך – האם השתלה זו משלימה מום זה ומכשירה אותו להקרבת קרבן? או מאידך – האם העובדה שכהן עבר ניתוח להסרת אשך, והשתלה מחדש של אשך אחר, פוגמת בו עד שמעתה יחשב כבעל מום?
ב"ניב המורה", דן ר' אהרן קמינצקי בהשתלת אברים בכהנים[35], וכותב שלפי שיטת רש"י במסכת נזיר[36], אם נקטע לכהן אבר יש להתיר החזרת והשתלת אבר זה באמצעות ניתוח. הרב קמינצקי מוסיף כי יש לחקור אם הכהן כשר לעבוד בבית המקדש, ולכאורה יש לומר על פי רש"י שם שאינו בעל מום. ברם, "אם השתילו לו איבר של מישהו אחר – בזה פשטות הוא נחשב בעל מום, דהוא חסר אבר, רק הדביקו לו אבר של מישהו אחר". לעניות דעתי, לא מובן מדוע מסקנה זאת הכרחית, ומדוע "פשטות הוא" לומר שאיבר של אדם אחר אינו משלימו. ניחא, אם האיבר אינו מחובר היטב אסתטית, והדבר נראה מגונה בעיני בני אדם, או אם מימדי האיבר שונים ובולטים בין שאר האברים לגריעותא; אך אם האבר אינו ניכר כשונה (בפרט בנדון דידן כאשר מדובר באיברים פנימיים) – מדוע שלא יחשב כשלו ממש, כאשר כלי הדם מחוברים, והאיבר חי ממש[37] בגופו שלו?[38]
6. פדיון בכור וירושתו
כאשר נולד לאדם בן בכור, יש לפדותו לאחר שלושים יום, על ידי נתינת שווי חמישה שקלים בשקל הקודש לכהן. דבר זה נלמד מן הפסוקים הבאים:
"קַדֶּשׁ לִי כָל בְּכוֹר פֶּטֶר כָּל רֶחֶם בִּבְנֵי יִשְׂרָאֵל בָּאָדָם וּבַבְּהֵמָה לִי הוּא"[39], "…וְכֹל בְּכוֹר אָדָם בְּבָנֶיךָ תִּפְדֶּה"[40], "וַיְהִי כִּי הִקְשָׁה פַרְעֹה לְשַׁלְּחֵנוּ וַיַּהֲרֹג ה' כָּל בְּכוֹר בְּאֶרֶץ מִצְרַיִם מִבְּכֹר אָדָם וְעַד בְּכוֹר בְּהֵמָה עַל כֵּן אֲנִי זֹבֵחַ לַה' כָּל פֶּטֶר רֶחֶם הַזְּכָרִים וְכָל בְּכוֹר בָּנַי אֶפְדֶּה"[41],"כָּל פֶּטֶר רֶחֶם לְכָל בָּשָׂר… בָּאָדָם וּבַבְּהֵמָה יִהְיֶה לָּךְ אַךְ פָּדֹה תִפְדֶּה אֵת בְּכוֹר הָאָדָם… וּפְדוּיָו מִבֶּן חֹדֶשׁ תִּפְדֶּה בְּעֶרְכְּךָ כֶּסֶף חֲמֵשֶׁת שְׁקָלִים בְּשֶׁקֶל הַקֹּדֶשׁ עֶשְׂרִים גֵּרָה הוּא"[42].
בכור זה שיש לפדותו הוא בכור לאמו, כלומר: אם הוא הבן הראשון של האם יש לפדותו, אחרת – אין צורך לפדותו. וכך כותב הרמב"ם[43]: "מצוות עשה לפדות כל איש מישראל בנו שהוא בכור לאמו הישראלית, שנאמר 'כל פטר רחם לי'[44], ונאמר 'אך פדה תפדה את בכור האדם'[45]".
דין נוסף קיים בבן שהוא בכור לאביו, כלומר: בנו הראשון של אביו – הוא יורש כפליים מאחיו בנכסי אביו, כדברי הכתוב: "…כי את הבכֹר… יכיר לתת לו פי שנים בכל אשר ימצא לו כי הוא ראשית אֹנו לו משפט הבכֹרה"[46]. אם כן, עניין פדיון בכור – תלוי בהיותו בכור לאמו, ועניין ירושת בכור – תלוי בהיותו בכור לאביו.
דין בכור עלול להעלות בפנינו את השאלה הבאה: לאשה יש ילדים, לאחר זמן עלה הצורך ונעשתה בה השתלת שחלות, שלאחריה הרתה וילדה בן. האם בן זה יחשב כבכור לאמו, שכן "פנים חדשות באו לכאן" וזוהי פוריות שחודשה באופן לא-טבעי, ולא באה לעולם עד עתה? כלומר: עד עתה ילדה עם שחלותיה הטבעיות, ועתה, לאחר שעלתה בעיה מסוימת שהיתה עלולה לגרום לחוסר-פריון התבצעה השתלה, וניתן לומר שזוהי "סידרה חדשה" של ילדים, שבן זה הוא בכור בה. שאלה זו עלולה לעלות אף אם מדובר במקרה בו לקחו רקמה משחלותיה שלה-עצמה לפני טיפול כימותרפי, והשתילו בה לאחר זמן, שכן מכל מקום "פנים חדשות באו לכאן". שאלה זו תלויה בשאלה האם מצב של חוסר פריון ואתחול מחדש מהווה הפסק לצורך "פטר רחם", או שמא כיון שכבר היתה לידה מרחם זה – אין יכולת לוולד אחר להיות פטר רחם, כי הוא אינו הראשון היוצא מן הרחם פיזית?[47]
שאלה דומה עלולה להתעורר לעניין ירושת בכור, כאשר התבצעה באביו השתלת אשכים. האם בנו הנולד לאחר ההשתלה נחשב כבכור לאביו, אף אם היו לאביו ילדים אחרים טרם ההשתלה, משום ש"פנים חדשות באו לכאן"[48], או שמא אין השתלה זו גורמת לדין בכור מחודש? אם התשובה תהיה חיובית, כלומר: בן חדש זה הוא בכור לאביו, המשמעות תהיה שייתכן מצב בו יהיו שני בכורות הנוטלים פי שניים.
7. פסולי חיתון ועניני עריות
א. ולד הערווה – קרבת משפחה בין תורם ומושתל
מה יהיה דין הולד שנוצר מהשתלות קרובים זה לזה לעניין ממזרות (כגון: תרומת בן ואב, שני אחים, שתי אחיות, אם ובת), ומה דינו לגבי נישואיו לקרובות (או נישואיה לקרובי) התורם או התורמת, שאינם אסורים עליו (כגון: נישואי תורם לבת אחיו המושתל)? יתירה מכך, האם יש איסור על הבעל לבוא על אשתו בשל השתלה מקרובים? לגבי איסור ביאה של הבעל – הרי לכאורה אין כאן מעשה ביאה על קרובות, ור' יצחק אייזיק ליעבעס ענה שאין כאן "בית מיחוש לעבור באיסור ערוה באם אשתו שתלה לקרבה אברי הולדה מאיסורי ערוה או מפסולי כהונה…", אך גם הוא כותב שדברים אלו הם להלכה ולא למעשה, ודורשים בירור רציני[49]. לעניין ממזרות אפשרית לולד יש הסוברים[50] שאם אשת איש נתעברה באמבטי מזרע של אדם שאינו בעלה – הולד ממזר, אף שאין כאן ביאת איסור. זאת, משום שלשיטתם התורה לא יצרה ממזרות משום הנאת הביאה, אלא אף ללא ביאה כלל הולד ממזר[51]. אם כן, גם בענייננו, אף שאין ביאת איסור (ואך לא תיתכן יצירת ולד בדרך הטבע בין אב ובנו, שתי אחיות, וכיו"ב), יתכן כי הולד ממזר; אך יש לבחון האם גם אז התורה אוסרת יצירת ולד בתרומת חומר גנטי שעדיין לא יצר את הזרע, או שמא תרומה שמקדימה שלב זה איננה יכולה ליצור איסורים.
ב. הכשר ממזרים ופסולי חיתון
שאלה מעניינת העלולה להתעורר, בעקבות קביעת ההורות, היא שאלת הכשרת צאצא עתידי של הפסול לבוא בקהל על ידי תרומה מאדם כשר. למשל: ממזר או ממזרת שאינם יכולים להוליד כעת, וקיבלו השתלת רקמה מאת תורם זר, והתורם כשר לבוא בקהל. עתה הממזר או ממזרת יכולים ללדת. אחרי שנה נולד ילד. האם הולד ממזר? השאלה תתכן גם לכיוון הנגדי – יהודי כשר שאינו מוליד מקבל השתלה מממזר, האם הולד שיולד לו (או לה) כשר או פסול?
השיקולים להכשרת בן לפסולים-מושתלים: 1. לפני ההשתלה הפסולים לא יכלו להוליד, ויכולת ההולדה "אותחלה" על ידי כשרים לבוא בקהל, ומחמתם היא באה מלכתחילה[52]. 2. ייחוס ההורות לתורם/נתרם יהווה שיקול נוסף בעניין זה – אם יש ייחוס לתורם – הרי יש פה זיקה לכשר לבוא בקהל, והשאלה היא אם זיקה זו (אם ישנה) מסייעת להכשיר. 3. מדובר בפועל ב"זה וזה גורם", והשאלה תהיה האם כלל זה שייך לאיסורי עריות, והאם יפסק ש"זה וזה גורם מותר"[53].
ג. ייבום
להלן מקרה תיאורטי בנוגע לייבום: ראובן ושמעון אחים. ראובן נושא את רחל לאשה. שמעון תורם רקמה או אשך ללוי. ראובן מת ללא בנים, וגם שמעון נפטר. האם ללוי יש זיקת ייבום לרחל, שכן ההשתלה מגופו של שמעון אחי-בעלה מאפשרת ללוי להוליד?
לכאורה הדבר תלוי בשאלת הייחוס – האם לולד יש ייחוס לתורם, והאם לתורם יש חלק בולד. אם אכן שמעון (התורם) יחשב כאביו של תינוק עתידי-פוטנציאלי – הרי יוכל לוי (המושתל) "להקים שם המת" (ראובן) על-ידי הולדת ילד עם רחל. אם הדבר נכון, הרי שיש צורך בייבום או חליצה מצד לוי.
מאידך – התורה אומרת "כי ישבו אחים יחדיו"[54], ולוי זה אינו אחיו של ראובן ולא ישב עמו יחדיו מעולם, אלא הוא "איש זר". ניתן עוד לומר כי השתלה זו "לא באה לעולם" באותו זמן כלל, והוא חידוש שלא היה קיים בזמן נישואי ראובן ורחל. לפי זה , אולי אין צורך בייבום או חליצה.
8. עילה לגירושין
האם בעלה של התורמת או של המושתלת יכול לתבוע לגרש את אשתו בשל השתלה זו? לגבי הזרעה מלאכותית שהתבצעה ללא ידיעת הבעל כתב ה"ציץ אליעזר"[55] שיש לחייב את האשה לקבל גט פיטורין, כאשר אחת מן הסיבות לכך הוא שהיא "עוברת על דת משה ויהודית". יתירה מכך, יתכן כי האשה איבדה את כתובתה אף אם לא היתה התראה, ויש סברא שנאסרה על ידי כך [על ידי ההזרעה המלאכותית] על בעלה.
ד. סיכום
בדפים אלו הועלו שאלות בסיסיות המתעוררות בעקבות השתלות שחלות ואשכים, במטרה להעלות את הנושא לדיון, ועל מנת שמורי ההוראה המובהקים יתנו דעתם לברר את העניין.
ויהי רצון שדברים אלו יהיו הלכה ולא למעשה, כי לא יהיה בהם צורך, וכל בני ובנות ישראל יזכו להיגאל במהרה, כדברי הנביא:
"מִי שָׁמַע כָּזֹאת מִי רָאָה כָּאֵלֶּה הֲיוּחַל אֶרֶץ בְּיוֹם אֶחָד
אִם יִוָּלֵד גּוֹי פַּעַם אֶחָת כִּי חָלָה גַּם יָלְדָה צִיּוֹן אֶת בָּנֶיהָ"[56].
מקור: אסיא פא-פב, עמ' 54-68 (2008)
1. Davidson HS. Transplantation of the ovary in the human being: record of three cases. Edinburgh Medical Journal 3 1912 441-449; Morris RT. The Ovarian Graft. New York Medical Journal, 1895; 62: 436.
2. Follow-up of ovarian function post-chemotherapy following ovarian cryopreservation and transplantation. Hum Reprod. 2005 Aug 19;
דרור מאירוב, "הקפאת והשתלת ריקמת שחלה כדרך לשימור פוריות האשה, "הרפואה" 134 (6): 464-461, 1998
3. Ovarian transplant raises hope for women facing cancer treatment. BMJ. 1999 Oct 2;319(7214):871; Mhatre P., Mhatre J., Magotra R., Ovarian transplant: a new frontier. Transplant Proc. 2005 Mar;37(2):1396-1398.
4.Silber SJ et al. Ovarian transplantation between monozygotic twins discordant for premature ovarian failure. : New England Journal of Medicine 2005 Jul 7;353(1):58-63.
5. Oktay K., Karlikaya G., Ovarian Function after Transplantation of Frozen, Banked Autologous Ovarian Tissue, New England Journal of Medicine 2000; 342:1919, Jun 22, 2000.
6. Hallak J, Kolettis PN, Sekhon VS, Thomas AJ Jr, Agarwal A., Sperm cryopreservation in patients with testicular cancer. Urology. 1999 Nov;54(5):894-899.
7.על שאלה ההיתר לרווק להוציא זרע לצורכי פוריות עתידית ראה ספר אסיא ז, שער ד' פוריות הגבר, עמ' 279-303. — העורך.
Radford J, Shalet S, Lieberman B., Fertility after treatment for cancer. Questions remain over ways of preserving ovarian and testicular tissue. BMJ. 1999 Oct 9;319(7215):935-936; Haviland TN, Parish LC. An early 20th-century testicular transplant. Trans Stud Coll Physicians Phila. 1971 Apr;38(4):231-234; Silber SJ, Rodriguez-Rigau LJ. Pregnancy after testicular transplant:importance of treating the couple. Fertil Steril. 1980 Apr;33(4):454-455.
9.Clouthier DE, Avarbock MR, Maika SD, Hammer RE, Brinster RL., Rat spermatogenesis in mouse testis. Nature. 1996 May 30;381(6581):418-421.
10.Tesarik J, Mendoza C, Greco E.,In-vitro maturation of immature human male germ cells. Mol Cell Endocrinol. 2000 Aug 15;166(1):45-50.
[11]. על פי ישעיהו מה, יח: "כִּי כֹה אָמַר ה'… יֹצֵר הָאָרֶץ וְעֹשָׂהּ הוּא כוֹנְנָהּ לֹא תֹהוּ בְרָאָהּ לָשֶׁבֶת יְצָרָהּ…".
ראה: הרב בנימין אריה הכהן ווייס, שו"ת אבן יקרה, מהדורה תליתא (דראהאביטש, תרע"ג) סי' כט, הובא בספר אסיא ח עמ' 152; הרב ז"נ גולדברג, "יחס אמהות בהשתלת עובר מאם אחרת", תחומין ה (תשד"מ), עמ' 248; הרב א"י כלאב, "מיהי אימו של היילוד", תחומין ה (תשד"מ), עמ' 260; קביעת אמהות, תחומין ה (תשד"מ), עמ' 268; הרב ע' ביק, "יחס אמהות בהשתלת עוברים", תחומין ז (תשמ"ו), עמ' 266; הרב זלמן נחמיה גולדברג, "תקלות העלולות לצמוח מהשתלת עוברים", תחומין י (תשמ"ט) עמ' 278; הרב י' אריאל, "הפריה מלאכותית ופונדקאות", תחומין טז (תשנ"ו) עמ' 171; איתמר ורהפטיג, "תוקפו של הסכם להפריה חוץ גופית", תחומין טז (תשנ"ו) עמ' 181; הרב י' בן מאיר, "הורות משפטית וגנטית בהלכה", אסיא ח, עמ' 73; ד"ר אברהם שטינברג, ח"ב, אנציקלופדיה הלכתית רפואית, ירושלים: מכון שלזינגר, תשנ"ד, ערך הפרייה מלאכותית; נשמת אברהם (מה"ת) חלק ג' (אבהע"ז) סי' א' ס"ק ו, 9-16, עמ' ל-לט.
[13]. ראה: הרב ד"ר מרדכי הלפרין, "תרומת חומר גנטי וטיפולים חדישים בעקרות", מתוך הכינוס השנתי הראשון לרבנים ולרופאים בנושא: גינקולוגיה, פוריות ויילודים לאור ההלכה, פסח תשנ"ב – אפריל 1992, סעיף ח' – "השתלת שחלות", המתייחס לשאלת הייחוס בהשתלת שחלות. וראה הרב ד"ר מרדכי הלפרין, "גמ"ח עם המת וקיום מצוות פו"ר בהזרעה מלאכותית לאחר מיתה, בית הלל ט (ג, א) עמ' נד-ס, טבת תשס"ב.
וכן לגבי מצוות "לשבת יצרה", שאולי בזה יש לתורם חלק יותר ברור, כי הוא באמת גרם לכך שהעולם יהיה מיושב ומאוכלס ע"י תרומתו שאיפשרה זאת.
ר' בנימין אריה הכהן וייס, שו"ת אבן יקרה, דראהאביטש: דפוס א"ה זופניק, תרע"ג, [מהדו"צ ניו יורק, תשמ"ט], סי' כט. (הובא גם בספר אסיא ח עמ' 152).
ר' צבי הירש פרידלינג, הבאר ו, ג (סיון תרצ"א), עמ' קיא.
ר' חנוך העניך שאפראן, הבאר ז, ב (אדר תרצ"ב), סי' ס, עמ' פח-צ.
ר' חנוך העניק טשארנאטשפקי [רב בק' גאלין], הבאר ז, א (כסלו תרצ"ב), סי' כב, עמ' לז-לח.
ר' יצחק ליעבעס, במאמרו "בעניין השתלת איברים" [נועם יד (תשל"א), בעמ' קט אות רכז], כתב כי הולד שייך רק לאשה היולדת, "ואין לבעלת האיברים כלום בהאמהות של הולד, ממילא ליכא חשש עריות לגבי האם", אך הוא סייג את דבריו ואומר: "כן נראה לפע"ד להלכה ולא למעשה כאשר כבר כתבנו דבדברים האלו צריכים להתיישב הרבה כי זה נוגע לקדושת הגזע וחיי המשפחה בישראל…".
ראה: ד"ר חנה קטן והרב יואל קטן, "אמצעים חדישים למניעת הריון – היבט רפואי והלכתי", אסיא נט-ס [כרך טו, ג-ד] (אייר תשנ"ז), בעמ' 150-152 (ספר אסיא י עמ' 213-222); הרב ד"ר מרדכי הלפרין, "התקן תוך-רחמי פרוגסטוגני בדמם ווסתי כבד כטיפול מונע כריתת רחם – היבטים רפואיים, אפידמיולוגיים והלכתיים", אסיא עא-עב [כרך י"ח, ג-ד] (כסלו תשס"ג), בעמ' 133-139.
[21]. ראה יבמות עו ע"א, שאם נסתם הנקב בגיד – כשר לבוא בקהל, מפני שהוא מוליד.
פקפוק זה מצויין במאמר הבא: Edward Reichman, The Halakhic Chapter of Ovarian Transplantation, Tradition 33, 1 (1998) 31-70. ועיין בדברי ר' יצחק ליעבעס, "בעניין השתלת איברים", נועם יד (תשל"א), בעמ' פד: "…דידוע שיטת הר"ד עראמה… דאשה שהשחיתה כלי ההולדה אסורה לבוא בקהל, ואם הביאה זכר עליה לוקה בלאו דפצ"ד [דפצוע דכא], ובחינוך מצוה רצ"א כתב דד"ז נוהג רק בזכרים ולא בנקבות…".
שו"ת שבות יעקב, חלק ג, סי' עה. כמו כן, ראה: הרב א"י אונטרמן, נועם, כרך יג (תש"ל), עמ' א-ט.
בד בבד עם הרצון הבסיסי שלא להיות "עץ יבש".
חשוב לזכור שאישה שאינה מצווה על פו"ר, בכל זאת מותר לה להסתכן בהריון ולידה. על הסיכון הרפואי לאישה בהריון ולידה ראה מ' הלפרין, "שלבי הלידה ביד החזקה לרמב"ם – עיונים הלכתיים ומבט רפואי" ספר אסיא ט עמ' 311-318; דרכו של הגרש"ז אויערבאך בהלכות רפואה ופיקוח נפש, ספר אסיא ט 195-239, בהערה 15 שבעמ' 200 שם. –העורך.
[30]. ראה שו"ת ציץ אליעזר, ח"ט, סי' מה; שו"ת יחווה דעת, ח"ג, סי' פד; ומוזכר גם בתוך דברי שו"ת אגרות משה, יו"ד-ב, סי' קעד; שו"ת מנחת יצחק, ח"ה, סי' ז-ט; וראה: ד"ר י' לוי, נועם, כרך י"ד, עמ' שח.
[31]. לביבליוגרפיה כללית ומקיפה לנושא נתוחי מתים בהלכה, ראה: קלמן כהנא, אסיא יג (תשמ"ה), עמ' 54-89; וספר אסיא ו (תשמ"ט) עמ' 303-331. מקורות נוספים לעיון: ספר אסיא ג, עמ' 343 (בעניין הסיכון שבדבר); ספר אסיא ד (תשמ"ג), עמ' 257-259; שו"ת ציץ אליעזר, ח"ט, סי' מה; שם, חי"ג, סי' צא; שו"ת מנחת יצחק, ח"ו, סי' קג; דיני ישראל, ז, עמ' כה; שו"ת יחוה דעת, ח"ג, סי' פד; מאורות, 2, תש"מ, עמ' 18; הלכה ורפואה, ב (תשמ"א), עמ' קיד ועמ' קכב; שם, ג', עמ' סא; הפרדס, סיון תש"ך, עמ' 15-16; שם, סיון תש"מ, עמ' 11-13.
ויקרא כא, ח: "וקדשׁתו כי-את-לחם אלהיך הוא מקריב קדשׁ יהיה-לך כי קדושׁ אני ה' מקדשׁכם".
ר' אהרן קמינצקי, "בעניין השתלת אברים בכהנים",ניב המורה, יז (כסלו תשמ"א), עמ' שפו-שצב.
רש"י, נזיר מג ע"ב ד"ה "ואינו מיטמא לאבריה". וכותב שלכך יש ראיה גם מתוס' והרא"ש בנדה דף ע'.
במיוחד לאור פסק ההלכה של הרב אונטרמן זצ"ל (שבט מיהודה עמ' שיד), שהסכים לו גם הגרש"ז אויערבאך (שבט מיהודה, ח"ג עמ' תג-תו וראה מכתבו של הרב ראם צברי, אסיא סה-סו עמ' 160-163, תשנ"ט), שאין איסור הנאה מן המת באבר מן המת שהושתל ונקלט באדם חי, שכן לאחר ההשתלה הוא איבר חי של המושתל. –העורך.
שאלה נוספת: האם נוגע לכאן עניין הסכנה לדחיית איברים, והצורך המתמיד בתרופות נגד זה? האם זה גורם שזה יחשב כאיבר זר לעניננו?
משנה תורה לרמב"ם, הלכות ביכורים, יא, א.
[44]. שמות לד, יט.
[45]. במדבר יח, טו.
אמנם מצינו את שיטת ר' יוסי הגלילי במשנה (בכורות ח, א) שגיורת ומשוחררת שילדו לפני הגיור או השחרור, בכל זאת הנולד בלידתן הראשונה אחרי כניסתן לברית הינו בכור לכהן. שנאמר פטר… רחם… בישראל. הרי שיתכן "פטר רחם" הלכתי אף שמבחינה עובדתית כבר היה פטר רחם קודם. אך גם לשיטתו ריה"ג לכאורה פטר רחם היינו, הוולד הראשון שנולד בלידה רגילה בישראל, הוא בכור לכהן. אבל שני עוברים שנולדו בזה אחר זה בישראל, קשה לראות בשניהם פוטרי רחם אפילו מבחינה חברתית. –העורך.
[48]. פנים חדשות באו לכאן, שכן יש פה פריון מחודש, וביחוד במקרה בו ההשתלה היתה מאדם אחר – הפריון עתה הוא אף מסוג חדש – פריון זר או משולב בין שני בני אדם שונים.
ר' יצחק ליעבעס, שם, בעמ' קט אות רכז.
כגון ספרזכר לחגיגה, חלק זכר למעשה בראשית, חגיגה יד.
[51]. וראה מנחת יחיאל לר' אלטר יחיאל נבנצל, ח"ג, סטניסלבוב, ה'תרצ"ט, סי' מז, אות א, עמ' 55-56, שמתפלא על דברי הזכר לחגיגה שחולק על גדולי הראשונים "שהסכימו שדבר פשוט הוא שהולד כשר, ולא אסרו לאשה לרחוץ באמבטי שרחץ בו איש אחר או לשכוב על סדינים ששכב עליהם איש אחר אלא משום דקפדינן על הבחנה… שהולד שנולד מאמבטי מתייחס אחר בעל הזרע, ואסור לו לישא אחותו בת האיש הזה דהוא אבי' ממש…", ומסיים "ודברי הספר זכר לחגיגה אין בהם ממש מחמת שהם נגד הראשונים ונגד הפוסקים המפורסמים אשר עליהם אנו נשענים וגם נגד השכל".
[52]. ויתכן גם כי "פנים חדשות באו לכאן", ואם כי הממזרת עצמה עדיין אסורה, השאלה היא האם יתכן לומר שמערכת הפריון שלה מותרת מכל מקום, שכן עתה לא מדובר במערכת בלעדית מגופה הטבעי, אלא שיתוף עם גורם זר וכשר.
וראה דברי ר' יצחק ליעבעס, שם, בעמ' קד אות קז, הכותב אמנם מכיוון אחר, הכותב כי למרות לתורמת חלק ביצירת הולד אך היולדת היא העיקר, כיון שהיא נותנת החיות, ולפי דבריו אלה, אולי אי אפשר להכשיר פסולים ע"י כך. להלן דבריו: "…ואפילו למאן דס"ל דעבור באמבטי הוי זרע פסול מ"מ בדין שאלתינו אפשר מודה דהולד כשר דבאמבטי הולד נוצר ע"י ב' כוחות אשר קריבתם אסורה בהחלט אבל כאן אפילו אי נימא דיש לה לבעלת האיברים חלק ביצירת הולד אבל העיקר היא היולדת שנתנה חיות להאברים גופא. ממילא א"א לפסול הולד על ידי השפעתן של האברים שהוא כוח שלישי אשר הוא עצמו מתפרנס ע"י כח כשר וז"ב לפע"ד".
[54]. דברים כה, ה.
[55]. שו"ת ציץ אליעזר, ח"ט, סי' נא, פרק ד.