הרב איתן קופיאצקי                       

פדיון הבן באישה בעלת רחם כפול

בגליון אסיא צג-צד, פרסמה ד"ר חנה קטן מאמר בנושא "דילמות הלכתיות המיוחדות לאישה עם רחם כפול, רחם דידלפי". ברצוני לעסוק באחת הנקודות שהעלתה ד"ר קטן והיא – בדין פדיון הבן לאישה בעלת רחם כפול. כפי שכתבה ד"ר קטן:
"כאשר אשה יולדת שני בנים משני רחמים והם יוצאים לאוויר העולם בשני נרתיקים שונים – האם יתכן שכל אחד מהם נחשב 'פטר רחם', ויש כאן שני בכורות, או שהולכים אחר הלידה הראשונה בלבד? (שאלה דומה קיימת גם לגבי בכור בהמה טהורה, וכן לגבי פטר חמור.)"

הגדרת רחם
המושג רחם בלשון הרפואית העכשווית התקבל כמתייחס ל- Uterus, המקום בו מתפתח הולד. במאמרו, "על משמעות המושג 'רחם' בלשון חז"ל ו'אוטם רחם' בלשון הפוסקים"[1], מבאר הרב ד"ר מרדכי הלפרין שליט"א שכאשר דברו התורה וחז"ל על הרחם הם התכוונו ל"נרתיק", Vagina, ואילו ה-Uterus הינו ה"חדר"[2].
דבר זה משמעותי ביותר בהבנה והגדרת מה הם התנאים להתחייב במצוות פדיון הבן כפי שנראה כלהלן.

הגדרת מצות פדיון בכור אדם[3]

האב חייב לפדות את בנו הבכור מן הכהן בחמשה סלעים. פדיון בכור אדם היא מצות עשה מן התורה. תינוק החייב בפדיון הבן הוא דווקא מי שהתקיימו בו התנאים הבאים:

1. תינוק שהוא עובר ראשון לאמו.
2. תינוק ש"פטר את רחם אמו", היינו שיצא ראשון מ"נרתיק" האם.
3. התינוק הוא זכר גמור.
4. התינוק הוא בר-קיימא.
5. התינוק איננו בן כהן או לוי, והוא בכור לאמו הישראלית, שאיננה כהנת או לוויה, אף על פי שאינו בכור לאביו.

רקע על התפתחות רחם האישה[4]
בשבוע השישי של התפתחות הולד הנקבי ישנם צינורות זעירים, mullerian ducts, המתחילים להתפתח.
אם יש הפרעה בהתפתחות ה-mullerian duct יהיה חוסר בייצור כל המערכת המילריאנית שיכול להביא להתפתחות חלקית של הרחם. פגם זה עשוי לבוא לידי ביטוי בהתפתחות חד צדדית, unicornuat, או פגם בהתפתחות דו צדדית, mullerian dysgenesis, ובעצם מדובר באישה ללא "חדר".
במשך השבוע העשירי להתפתחותו של העובר הנקבי מתאחדות שתי המערכות המילריאניות הנפרדות. תהליך זה מכונה איחוי לטראלי, lateral fusion. אם התהליך נפגם מסיבה כל שהיא לא יהיה חיבור בין שני ה"חדרים". כתוצאה מכך, נוצר מום בהתפתחות המערכת ונוצרת מערכת כפולה המכונה דידלפיס, didelphys. אם תהליך החיבור מתאחר, נוצר מום חלקי בהתפתחות המערכת, מה שיוצר מערכת חצי כפולה הנקראת ביקורניואיטי, bicornuate. יתכן וההתפתחות הביקורניואיטית תהיה חלקית, partial bicornuate.

מבנה גוף האישה במצב דידלפיס כולל: "חדר" כפול, שני צווארי-רחם ושני "נרתיקים"^[5].
מבנה גוף האישה במצב רחם ביקורניואיטי כולל: "חדר" כפול, צוואר-רחם אחד ו"נרתיק" אחד^[6].
אישה עם אחד מהמומים הנ"ל יכולה להרות באחד מה"חדרים"; כל פעם ב"חדר" אחר או בשניהם בו זמנית.
לאחר התפתחות איחוי לטראלי תקין נוצר "חדר" כפול, היינו שלם, ששני חלקיו מחוברים זה לזה עם דופן שיוצרת מחיצה ביניהם. בשבוע העשרים אותה מחיצה עוברת התמוססות ויוצרת בעצם חלל אחד של "חדר", צוואר רחם וגם השליש העליון של ה"נרתיק". אם התהליך הזה נכשל מסיבה כל שהיא נוצר אחד משני מצבים.

אפשרות אחת היא "חדר" המחולק על ידי מחיצה, ספטומי, septate. ניתן לראות ספטום באמצע המערכת, כלומר באמצע ה"חדר". ספטום זה יורד לתוך צוואר-רחם. במקרה של התפתחות ספטום חלקי, partial septate, הספטום אינו יורד לתוך צוואר הרחם[7].

האפשרות השניה היא "חדר" עם מין שיפוע כלפי מטה בגג ה"חדר", "חדר" מקושת, ארקיוקיט,arcuate . מצב זה הוא ספטומי מינימאלי[8].
ההבדל בין ספטומי וארקיוקיט לבין דידלפיס או ביקורניואיטי הוא שבמקרים האחרונים אין איחוי מושלם ובעצם יש שתי מערכות. לעומת זאת, במצב של "חדר" עם מחיצה, האיחוי יהיה מלא וה"חדר" נראה תקין מבחוץ אלא פשוט יש מחיצה באמצע.

נשים הלוקות בכל אחד מהמומים הנ"ל יכולות להרות; עם זאת יתכן ומומים אלו יגרמו לעיכובים בפריון[9].

מכל האמור עד כאן יוצא שרק במקרה של דידלפיס, בו קיימת מחיצה מגג ה"חדר" ועד לסופו של ה"נרתיק", יש מקום לשאלתנו. מבחינה מציאותית, קשה להאמין שאשה תצליח ללדת דרך "נרתיק" זה בלי לקרוע את המחיצה, ובכך בעצם לגרום לכך שבלידה הבאה לא תהיה לאישה מחיצה מלאה. אך, כפי שכתב לי הרב יואל קטן שליט"א, "אבל הכל אפשרי תאורטית", וכן שמעתי ממספר רופאים העוסקים בתחום[10]. על כן, מאמר זה עוסק רק במקרה של דידלפיס.

תנאים לחיוב לפדיון הבן הקשורים לרחם האישה
ישנם שני תנאים, הקשורים לאישה ולעובר יחד, המשפיעים על חיוב האב בפדיון בנו:
1. תינוק שהוא עובר ראשון לאימו.
2. תינוק ש"פטר את רחם אימו", היינו שיצא ראשון מ"נרתיק" האם.
כפי שפסק השולחן ערוך, יורה דעה סימן שה סעיף כד:
   "יוצא דופן והנולד אחריו כדרכו, שניהם פטורין. הראשון, מפני שלא יצא מהרחם; והשני, מפני שקדמו אחר".
ומבאר הט"ז ס"ק כ:
   "מפני שקדמו אחר. – אף על גב דאותו אחר לא פטר רחם מ"מ כיון שזה הנולד אחריו לא הוה בכור לנחלה דהא לאו ראשית אונו הוא לא הוי נמי בכור לכהן דבכור לדבר א' דהיינו לרחם ולא לולדות לא הוה בכור הכי אמרינן בפרק יש בכור דף מ"ז".
לצערנו, לא מצאנו בדברי חז"ל, הראשונים ואחרונים, מי שדן במצב של פדיון הבן משני "חדרים" ו"נרתיקים" שונים באישה אחת, שהוא המקרה שלפנינו.
שו"ת שבט הלוי, חלק ח סימן רלט, דן בחיוב בפדיון הבן לאחר מקרה של הריון חוץ רחמי. וכתב שהעיקר לחיוב הוא שהוולד יתפתח ב"חדר":
"כיון שלא נתהוה תוך הרחם [ה"חדר"] אין זה פטר רחם דשאני יוצא דופן והבא אחריו דיוצא דופן נתהוה ברחם [ב"חדר"] … זה לא נתהוה ברחם [ב"חדר"] כלל והוצאתו דרך רחם [ה"חדר"] איננו עושה אותו בכור לדבר א' דהיינו בכור לרחמים."
לכאורה נראה שבנידון דידן, דברים אלו מחזקים את שאלתנו. האם כאשר אישה ילדה בן שהתפתח ב"חדר" הימני ופטר את ה"נרתיק" הימני, ואחרי זה האישה ילדה בן שהתפתח ב"חדר" השמאלי ופטר את ה"נרתיק" השמאלי, יהיה צד לומר שהאב יתחייב פעמיים בפדיון הבן? הרי הבנים היו הראשונים שהתפתחו ב"חדר" האישה בכל צד וכן הם הראשונים שפטרו, כל אחד בצידו, את "נרתיק" אימם.
אלא שכבר העיר האור שמח, הלכות ביכורים פרק יא הלכה טז, שלא יתכן לומר שיש שני בכורים. הרי כל מהותו של הבכור הינו שהוא ראשון, הוא יחיד:
"בכור אמר רחמנא ולא בכורים, אך גבי בהמה סבר ריה"ג (שם י"ז ע"א) דכתיב הזכרים לד', שאם יצאו שני ראשים כאחת ששניהן לכהן, א"כ שני בכורים ג"כ קדושים, לכן א"ש דיוצא דופן והבא אחריו ג"כ שניהן קדושין, ואפשר דכל עיקר קרא דהזכרים לד' קאי ע"ז, אבל גבי פדיון הבן לא מצאנו לריה"ג לא במשנה ולא בתוספתא שיאמר שאם יצאו שני ראשין כאחד שיתן עשרה סלעים, ולכן חד בכור כתיב".
מדבריו עולה שאין נכון לומר שראשון לוולדות הוא דין ברחם האישה, כלומר שהתורה לא דיברה על הוולד הראשון שברחם אלא על הוולד הראשון של האישה. מפני שאם ראשון לוולדות הוא דין ברחם, יתכן מצב שיהיו שני בכורים, לא מצאנו דין כזה בחז"ל וכן דבר זה נוגד את פרוש המושג "בכור".
אלא שהרב אליעזר רובין הראה לי בספר יערות דבש (חלק ב דרוש ט), לרבי יהונתן אייבשיץ, דברי אגדה מחודשים ומופלאים כאחד על יוכבד אם משה רבינו וזה לשונו:
"כתיב קדש לי כל וכו' פטר רחם, כי פטר רחם קודש לה', ונאמר בראובן כחי וכו' יתר שאת, כי כל פטרי רחם קודש לה', ולבל יחסר קדשה זו למה, חזרה לנעוריה והיתה בתולה כמקדם ונולד ממנה משה, והרי הוא פטר רחם קודש לה' ".
הרי לנו דברי אגדה שיוכבד חזרה להיות בתולה[11] כך שחודש רחמה ונהייה לה בכור שני. כך שלדבריו נראה שדין ראשון לוולדות הוא דין ברחם האישה, כלומר שהתורה דיברה על הוולד הראשון שברחם ולא הוולד הראשון של האישה. אלא שקשה לפסוק הלכה על פי דברי אגדה שאינם מופיעים בשום מקור אחר. יתכן לדייק שאף אם נרצה לפסוק על פי דברי אגדה אלו אין המקרה הנ"ל דומה לנידון דידן. הרי באגדה התחדש ליוכבד הרחם כך שחזר להיות כביכול "רחם אחר" ואילו במקרה שלנו אין כאן חידוש רחם[12].
יתרה מזו, נראה לענ"ד שאין נכון לומר שיש בנידון דידן אישה עם "רחם כפול" אלא יותר מדויק לומר שיש כאן אישה עם שני "חצאי רחם" שאינם "מחוברים" ליצירתו של רחם אחד גדול. ניתן לראות זאת בפשיטות מתוך ההסבר הפיזיולוגי בראשית המאמר בנוגע להתפתחות הרחם, וכן מעובדות הנוגעות לתהליך התפקוד ההורמונלי של הרחם, כפי שכתבה ד"ר קטן במאמרה[13]:
"אצל אשה בעלת רחם כפול המחזור קורה בשני הרחמים באותו זמן, מפני שהוא נובע מרמה הורמונלית בדם שזהה בגוף כולו".

מציאות טיפול רפואית
הטיפול הרפואי הרגיל באישה בעלת רחם כפול היא לידה ע"י ניתוח קיסרי[14] או הסרת "תיקון" המחיצה בין שני ה"חדרים" צווארי-רחם וה"נרתיקים"[15]. הסיבה לכך היא שיש חשש לסיבוכים בלידה, כי סביר להניח שהעובר יתקשה לצאת דרך פתח ה"חדר" מפני ששטח הפתחים של צוואר-רחם וה"נרתיק" הינם כחצי מהשטח הרגיל. דבר זה עלול לגרום לקריעת המחיצה בין שני צווארי-רחם ו/או בין שני ה"נרתיקים". לכן מציאות לידה של פטר רחם במצב הנ"ל היא קלושה עד מאוד.

לסיכום
א. עקב פגם בהתפתחות הרחם בוולד ייתכנו מספר מומים ברחם, דבר העלול לגרום בין היתר לרחם כפול.
ב. בעל אישה עם רחם כפול אינו חייב לפדות את הבכורים שנולדו בלידה טבעית משני הרחמים מפני שסוף סוף מדובר על רחם אחד שלא התחבר כהלכה. כמו כן לא מצאנו בדברי חז"ל והפוסקים שיש אפשרות לשני בכורים לאישה אחת. (פרט לשיטת ריה"ג שגם היא רק בבהמה).
ראוי לציין את אשר סיפר לי הרב אליעזר רובין, ששמע בשם הגרי"ש אלישיב זצ"ל שהורה לעשות פדיון הבן נוסף לאישה עם שני רחמים, ואף אימת שמועה זו אצל תלמידו של הגרי"ש הרב דוד מורגנשטרן שליט"א, ושכך הורה לדינא בשני מקרים שונים. יתכן שפסק כך מפני דברי האגדה של רבי יהונתן אייבשיץ בספרו יערות מדבש, אך אי אפשר להתייחס לשמועה   כזו ללא פרטים מדוייקים של השאלה ושל התשובה.

1. ספר אסיא יא, עמ' 353-349; רפואה מציאות והלכה (מכון שלזינגר תשע"ב) סימן לד,
   עמ' 419-24.
2. ראה גם מש"כ הרב חנוך ולדנברג, הנמשל במשנת הבנין – קשיים וחידושים, אסיא קיא-קיב 164-132, ולהלן במדור תגובות, עמ' 214-202. — העורך.
3. 3. עיין באנציקלופדיה הלכתית רפואית, ערך פדיון הבן בפרטי הדינים, בגדרים המדויקים של תנאים אלו.

[4].    Robbins JB, Parry JP, Guite KM, Hanson ME, Chow LC, Kliewer MA, Sadowski EA. MRI of Pregnancy-Related Issues: Müllerian Duct Anomalies. AJR Am J Roentgenol. 2012;198(2):302-10

וכן

      Sutton E. April 2012 Uterine Didelphys: A Case Study. North Carolina Ultrasound Society. Available from: http://www.ncus.org/uterinedidelphys.pdf

5. הסיכוי למצב זה הוא כ- 0.33% כלומר כ- 1/300. הנתון לקוח מ-

Grimbizis GF, Camus M, Tarlatzis BC, Bontis JN, Devroey PC. Clinical Implications of Uterine Malformations and Hysteroscopic Treatment Results. Hum Reprod Update. 2001;7:161-74.

6. הסיכוי למצב זה הוא כ- 1% כלומר כ- 1/100. הנתון לקוח מ- Grimbizis GF, et al. שם.
7. 7. הסיכוי למצב זה הוא כ- 1.4% כלומר קצת פחות מ- 3/200. הנתון לקוח מ- Grimbizis GF, et al. שם.
8. הסיכוי למצב זה הוא כ- 0.73% כלומר קצת פחות מ- 1/100. נתון לקוח מ- Grimbizis GF, et al. שם.
9. Grimbizis GF, et al. שם. וכן

      Heinonen PK. Complete Septate Uterus with Longitudinal Vaginal Septum. Fertil Steril. 2006;85(3):700-5

10. ד"ר נילי ינאי, רופאת נשים בכירה במחלקת נשים ויולדות עין-כרם, וכן ד"ר ריצ'רד ברוט OB/GYN מ- Prince George's Hospital Center במדינת מרילנד בארה"ב, סיפרו לי שהם מכירים מקרים כאלו וטיפלו בהם.
11. דיוק בדבריו שהתחדשה לה בתולה דווקא הינם חיזוק לדברי הרב הלפרין בתחילת דברינו שהרחם שעליו דיברה התורה היא הנרתיק ולא מה שקרואי בימינו בלשון העם הרחם שהוא החדר.
12. עיין בספר רץ כצבי, חלק פוריות יוחסין אישות (עמוד שח), לידידי ומורי הרב צבי רייזמן שליט"א שדן בפדיון הבן בהשתלת רחם.
13. כן אמר לי ד"ר ריצ'רד ברוט OB/GYN מ- Prince George's Hospital Center במדינת מרילנד בארה"ב.
14. ד"ר ריצ'רד ברוט אמר לי שלמעשה שכך הוא נוהג במקרים אלו וכן עולה מן המאמרים והמחקרים שראיתי בנושא.

[15]. Grimbizis GF, Camus M, Tarlatzis BC, Bontis JN, Devroey PC. Clinical Implications of Uterine Malformations and Hysteroscopic Treatment Results. Hum Reprod Update. 2001;7:161-74.