נגישות

מכון שלזינגר לחקר הרפואה על פי ההלכה

מסורת המציצה – שדה קרב רפואי במלחמת תרבות

הלפרין, מרדכי. "מסורת המציצה – שדה קרב רפואי במלחמת תרבות" חוברת אסיא עט-פ, עמ' 2.

מסורת המציצה – שדה קרב רפואי במלחמת תרבות

ראשי פרקים: מבוא ה.  ר' יעקב הגוזר – 'משום דדם נקרש בין האמה והוא סכנה'

בספרו של רבי יעקב הגוזר[36] שחי באשכנז בתקופת בעלי התוספות, מפורשות הנחיות מעשיות לביצוע המציצה, הפעם בתוספת הסבר רפואי חד של מטרת המציצה:

"מציצה כיצד? אחר הפריעה מייד מכניס את האבר לתוך פיו ומוצץ את הדם בכל כוחו משום שהדם נקרש בפי האמה וסכנה הוא אם אינו מוצץ. כדאמרינן בפ' ר"א: אמר רב פפא אומנא דלא מייץ מעבירין ליה משום דדם נקרש בין האמה והוא סכנה".

נדגיש כי לא ניתן לפרש שהכונה כאן למנוע מדם קרוש להתמקם בפתח השופכה. שהרי כל בר דעת בעל נסיון מבין שכדי לנקות את פתח השופכה מן הדם היוצא בזמן המילה, די בניגוב לח פשוט, ובודאי שאין צורך במציצה בכל כוחו. יתר על כן, מציצה שמטרתה ניקוי דם מצטבר בפתח השופכה איננה מלאכה, בניגוד לאמור במסכת שבת[37].


ו.  ההסבר הרפואי לחובת המציצה

את הסברו של רבי יעקב הגוזר ניתן לתרגם לשפה רפואית מודרנית[38]: בחלקו העליון של האבר מצויים שני עורקים הקרויים עורקי-הגב (dorsal arteries) כמתואר בתרשים הסכמתי.

עורקי-גב אלה מהווים חלק חשוב של מערכת אספקת הדם לעטרה. סמוך לפני כניסתם לעטרה, מתפצל מכל אחד מעורקי הגב עורקיק קטן – עורקיק-העורלה – המספקים דם לעורלה. עורקיקים אלו נחתכים במהלך הברית יחד עם העורלה, כשמקום החיתוך שלהם קרוב לנקודת הפיצול שלהם מעורקי הגב.

מייד לאחר חיתוך או פגיעה בעורק דם, דפנות העורק מתכווצות סמוך לאזור החתך, וחוסמות, או לפחות מקטינות מאד, את הזרימה בו[39].

מאחר והמוהל חותך את עורקיקי העורלה סמוך למקום התפצלותם מעורקי הגב, החיתוך עלול לגרום לחסימה זמנית לא רק בעורקיקי-העורלה אלא גם בעורקי-הגב בקטע הסמוך למקום ההתפצלות, ובכך לעצור את זרימת הדם מעורקי הגב לתוך העטרה. חסימה כזו מתרחשת בגלל התגובה המקומית של עורקיקי העורלה שנחתכו סמוך למקום פיצולם מעורקי-הגב. החסימה הזמנית שמתחילה בהתכווצות שרירי העורק, הופכת בהדרגה לחסימה קבועה באמצעות מנגנוני הקרישה של הדם. התוצאה הטרגית יכולה להיות היפוקסיה (חוסר אספקת דם וחמצן) של העטרה, בהמשך נקרוזיס (נמק) של העטרה, שאז ראש העטרה נראה שחור כולו ומזכיר קריש דם גדול, ובסוף נשירת העטרה הנקרוטית. וכבר היו דברים מעולם[40].

רק פתיחה מיידית של החסימה יכולה למנוע את התחלת תהליך הקרישה המקומית ואת הפיכת החסימה לקבועה[41]. במצב כזה, המציצה מעלה את מפל הלחצים בין כלי הדם שבבסיס האבר לבין כלי הדם שבראשו בסדר גודל של יותר מ 500%. עם עליית הפרש הלחצים בין כלי הדם בבסיס האבר לבין המשכם בעטרה ובקצה החתוך של עורקיקי העורלה, החסימה הזמנית החריפה עשויה להיפתח, הדם עשוי לחזור ולזרום דרך עורקי הגב גם בזרימה החוצה דרך עורקיקי העטרה החתוכים (= "יצא הדם מהמקומות הרחוקים") וגם בזרימה לגוף העטרה דרך המשך עורקי הגב. במצב כזה פוחתת במידה ניכרת הסכנה המיידית להיפוקסיה חריפה של העטרה וכמובן שפוחתת הסכנה להתפתחות חסימה קבועה מאוחרת.

לפי הסברו של רבי יעקב הגוזר, הסבר הנתמך על ידי תצפיות אמינות עתיקות יומין ומוסבר באמצעות הידע הרפואי העדכני, מובן היטב מדוע חכמי התלמוד התייחסו בחומרה מיוחדת לביטול המציצה, והורו שמותר לחלל את השבת כדי לקיימה ושמוהל שאיננו מבצעה – יש לפטרו ולשלול ממנו את הרשות לבצע בריתות. כמו כן מובנים דברי הרמב"ם. "עד שיצא הדם מהמקומות הרחוקים" מהווה סימן בלבד. סימן שכוח המציצה היה בעוצמה הנדרשת, כשיציאת הדם מהמקומות הרחוקים מגלה לנו כי המציצה השיגה את מטרתה, והחסימה בעורקי הגב נפתחה.

כ"כ בתפארת ישראל (שבת פי"ט אות טו): "שכשלא ימצוץ אפשר שיסתכן. שע"י החבורה, הדם שבבשר הגיד מתחמם ונקפה, ואפשר שיצבה הגיד ע"י זה.

נדגיש כי עוצמת הסיכון להיפוקסיה של העטרה איננה גבוהה, והיא תלויה בגורמי סיכון נוספים[42]. אך במבט הלכתי אפידמיולוגי, חז"ל חששו גם לסיכונים פחות שכיחים כאשר מדובר בסיכון החל על אוכלוסיה רחבה. כשמדובר בפעולה כירורגית המתבצעת במאות אלפי יילודים, גם סיכון נמוך יחסית מוגדר בהלכה כפיקוח נפש למרות שבעיני המסתכל ההדיוט רמת הסיכון נראית זניחה. שהרי גם סיכון של אחד למאה אלף, משמעותו מוות מיותר של נימול. עיקרון אפידמיולוגי-הלכתי והגיוני זה מפורש כבר בראשונים[43] ונפסק להלכה[44].

ז.  החת"ם סופר – 'אין זה מהכשר מילה אלא משום סכנה'

ר' אליעזר הורביץ, מח"ס יד אליעזר[45] ותלמידו של החת"ם סופר פנה אליו בשנת תקצ"ו בשאלה הבאה: האם מותר למול בלא מציצה ולהשתמש בספוג כתחליף מאחר ו"קרה מקרה פה עירנו (וינה) בכמה ילדים נימולים ממוהל מומחה כאשר פרחה בעור בשרם צרעת ממארת וכסתה הצרעת את כל בשר המילה, ומשם פשתה בכל גופם והרבה ילדים מתו מחמת הצרעת ההיא… ושפטו הרופאים כי כן באה להם הרעה הזאת מחמת המציצה שבפה המוהל, הגם כי בדקו המוהל ונמצא טהור ונקי ולא עלתה בו לא מיניה ולא מקצתו מהחולי הלזה. עם כל זה למיחש מיהת בעי בעלמא…"

והשיבו החת"ם סופר:

"…ויפה כתב, כי לא נמצא מציצה בפה דווקא כי אם למקובלים שאומרים למתק הדין ע"י פה ושפתיים, ואין לנו עסק בנסתרות היכא דאיכא למיחש לסכנתא כל דהוא. …ועוד אני אומר, אפילו היה מפורש בש"ס מוצץ בפיו, מכל מקום כיון שאין זה מהכשר מילה אלא משום סכנה, והמל ופרע ולא מצץ כבר גמר מצותו, והתינוק מותר בתרומה ואביו עושה פסח אלא שהוא בסכנה עד שתיעשה פעולה להוציא דם ממקומות רחוקים. ובפרק ר' אליעזר דמילה יליף רב פפא דומיא דאיספלנית וכמון שהוא משום סכנה, הכי נמי במציצה, …(כיון דמשום רפואה הוא אין להקפיד אם הוציאו הרופאים רפואה אחרת במקומם) והוא הדין נמי למציצה, אפילו היה מוזכר במשנה מציצה בפה, מכל מקום יכולים להמיר בדבר אחר כיוצא בו. אך יזהירו [את] הרופאים המומחים שיעידו באמת אם הספוג עושה פעולת מציצה בפה. יותר מזה אין לחוש לפענ"ד".

מתוך השאלה מובן שהיתה כאן שעת הדחק עקב סכנה ממשית לילודים בוינה, והמהר"ם שיק (שו"ת או"ח קנב) מוסיף בתשובתו שרק עקב מעמדו הנכבד של המוהל הנגוע מוינה שהיה קשה להעבירו ולכן היתה זו שעת דחק אמיתית. בכל זאת העיקרון שבדברי החת"ם סופר בהבנת סיבת המציצה שתיקנו חז"ל הוא ברור.

ח.  המלחמה על המציצה במאה התשע עשרה

מאחר וחז"ל לא פירטו לנו את מהות הסכנה אותה נועדה המציצה למנוע, לכן האינפורמציה הרפואית שהיוותה את הבסיס להוריית המציצה היתה אבודה במשך דורות רבים (ספרו של רבי יעקב הגוזר הודפס לראשונה רק בשנת תרנ"ב, וספרי הפיזיולוגיה המסבירים את תהליך ההתכווצות של עורקים חתוכים, נכתבו רק ביובל האחרון)[46]. לכן מצוות המציצה היתה למעשה הבטן הרכה במאבק על קיום הברית המסורתית.

אין פלא, איפוא, שבמסגרת המאבק המתוקשר של הרפורמים כנגד מסורת הברית במאה התשע עשרה למניינם, החלו להישמע בקהילייה הרפואית קולות לביטול חובת המציצה. היו שלשה נימוקים עיקריים נגד המציצה[47]: א) העדר הבנת סיבה רפואית למציצה; ב) חשש להעברת מחלות מידבקות מן המוצץ ליילוד; ג) חשש כי המציצה עלולה להגביר את הדימום באזור החתך.

הטענה על העדר סיבה רפואית למציצה נדחתה בתוקף. במיוחד כאשר הטוענים כך כלל לא ידעו מה היתה הסיבה הרפואית המקורית של חז"ל להוריית המציצה, ומשום כך לא יכלו להצביע על שינוי טבעים בזמן הזה. ראוי להזכיר כי לא רק אמונת חכמים צרופה עומדת ביסודה של דחיית הטיעון להעדר תועלת במציצה. גם הערכה רציונלית, המבוססת על ניסיון של דורות תומכת בשלילת ביקורת, כאשר היא מבוססת על חוסר ידיעה של המבקר[48]. ההיסטוריה של הרפואה מדגימה כי חז"ל בחנו ממצאים רפואיים בעין ביקורתית מבלי שראו עצמם משועבדים לדוגמות האריסטוטליות[49]. משום כך, למשל, הם קבעו שהתורשה איננה רק אמהית, אלא גם אבהית, בניגוד לקביעת חכמי יוון[50]. הם הקדימו את ענף האנטומיה הפתולוגית בקרוב ל-1,500 שנה[51], והכירו תופעות פתולוגיות בתחום המילה מאות שנים לפני שהרפואה המודרנית תיעדה אותם בדרכה.

לגבי החשש להעברת מחלות זיהומיות התגבשו במהלך השנים שלוש דרכי מניעה עיקריות:

 האחת: הקפדה על בריאות המוהל[52], כאשר אין לשכוח את היתרון הנובע מהימצאות נוגדנים (antibodies) מסוג AgA ברוק של אדם בריא, נוגדנים היכולים לתרום לריפוי הפצע, תופעה המוכרת היטב מעולם החי.

השניה: חיטוי הפה בחומרים אנטיספטים (קוטלי חיידקים כדוגמת אלכוהול או יין[53]);

השלישית: מציצה אלטרנטיבית: או דרך שפופרת זכוכית סטרילית[54], או באמצעות מכונת שאיבה או באמצעות ספוג[55].

הטענה כי המציצה עלולה להגביר דימום באזור החתך, נדחתה מסיבות רפואיות. שהרי האיספלנית (תחבושת) וה"כמון" המוזכרים במשנה או "אבק סמים העוצרים את הדם" שהוזכרו בשולחן-ערוך, נועדו למנוע המשך דימום. מאחר והשימוש בהם נעשה מייד לאחר המציצה תוך בקרה מלאה של המוהל, הרי שניטל העוקץ הרפואי הממשי מטענה זו.

ט. תיעדוף רפואי של המציצה ותחליפיה

לאור המטרה הרפואית של המציצה כפי שמוסברת לעיל בפרק ו, ניתן לקבוע את כללי העדיפות של המציצה ותחליפיה.

מבחינת ההבנה הפיזיולוגית יש למקם את המציצה בפה בעדיפות ראשונה. הפרשי הלחצים הנוצרים בעקבות מציצה חזקה בפה עולים פי 6 ויותר על הפרשי הלחצים בין בסיס הפין לבין קצהו במצב של חסימה מקומית בין שני האזורים. במציצה בפה ניתן גם לשלוט טוב יותר על העוצמה הנדרשת על מנת להגיע לתוצאה הרצויה.

בעדיפות שניה יש למקם את המציצה באמצעות שפופרת. אם ממדי השפופרת מתאימים לממדי הפין ומאפשרים את העלאת הפרשי הלחצים כנדרש – ההבדל בין מציצה בפה ומציצה בשפופרת איננו מהותי. בכל זאת יש עדיפות למציצה בפה שאיננה תלויה בהתאמות מכניות של שפופרת לפין.

בעדיפות שלישית יש למקם את המציצה באמצעות מכונת שאיבה המחוברת לשפופרת המציצה. כאן בנוסף לחסרונות היחסיים של שפופרת הנמצצת בפה, קיים גם הקושי לשליטה מתאימה על עוצמת המציצה.

בעדיפות אחרונה יש למקם את השימוש בספוג כתחליף למציצה. מבחינה פיזיולוגית ספוג כמעט ולא מגדיל את הפרשי הלחצים, ובודאי איננו מספיק ליצירת הפרש לחצים מספיק גדול שיוכל לפתוח עורק חסום. ניתן לומר שהמציצה הידנית באמצעות ספוג כמעט ואיננה שונה מויתור ביודעין על המציצה, ויתור הנדרש, אולי, במקום בו עצם המציצה היא גורם סיכון גבוה ולא מצוי תחליף אחר.

י.  המצב בישראל

אחרי תקדימי וינה ובריסק ועוד, יחד עם הגברת המודעות הציבורית לסוגיות של שמירת הגיינה, וכאשר היה קיים מצב של אובדן הידע המקורי על התועלת הרפואית של המציצה, הגענו למצב בו קרוב ל 90% מהבריתות בישראל מתבצעות כיום על ידי תחליף מציצה – שאיבה באמצעות שפופרת. אף על פי כן, בעיקר בקרב המגזר החרדי ממשיכים להקפיד עד היום על ביצוע מציצה מסורתית בפה תוך כדי שמירת הגיינה ושטיפת פה בתמיסות אנטיספטיות קודם למילה.

בשפת המספרים: המסורת של מציצה בפה נמשכת בישראל של היום רק בפחות מ 10,000 בריתות (מתוך סך של כ-50,000 בריתות בשנה במגזר היהודי), בעוד שברוב המכריע של הבריתות  שואבים בפה בתיווך שפופרת. 

חשוב לזכור כי למרות ביצוע מציצה מסורתית בפה, במהלך המאה האחרונה לא נצפתה עד העשור האחרון פגיעה בנימולים. כמו כן מחקרים שנעשו בארץ הראו רמת בטיחות שווה בין בריתות שבוצעו בידי מוהל מסורתי המבצע גם מציצה בפה לבין בריתות שנעשו על ידי רופא[56].

יא.  בעיית האיידס

עם התפשטות מחלת הכשל החיסוני (AIDS) בדור האחרון, התעוררה שאלת המציצה במלוא חריפותה, אך מהכיוון ההפוך. מבוגרים שעלו לארץ ממדינות בהן נפוצה מחלת האיידס וטרם נימולו, או יילודים שאין לנו מידע על מצבם הרפואי של אמותיהן בשעה שווירוס האיידס יכול לעבור בקלות דרך השליה מדם האם לדם העובר. במצבים כאלה מציצה בפה של נימול נגוע עלולה לסכן את המוהל.

שלוש אלטרנטיבות עיקריות עמדו לפני הפוסקים:

להמשיך ולבצע מציצה בפה למרות הסיכון;

להורות על דחיית ברית המילה עד לאחר בדיקות דם של הנימול (או של אמו בנימול יִלוד) כדי לוודא שהוא איננו נגוע בוירוס הקטלני;

להורות על ביצוע המציצה באמצעות שפופרת, בה אין מגע ישיר בין דם הנימול לפיו של המוהל.

כשעלתה השאלה לפני קרוב לעשרים שנה, בחרו באפשרות האחרונה גם הגרש"ז אויערבאך[57] זצ"ל וגם יבל"א הגרי"ש אלישיב[58] שליט"א לגבי מילת תינוקות. פסק דומה כתב גם הגר"ש ואזנר[59] שליט"א לגבי מילת עולים מבוגרים. בכל המקרים הללו הורו גדולי ישראל למוהל לבצע את המציצה באמצעות שפופרת. הגרי"ש אלישיב שליט"א נימק את פסק ההלכה בחדות:

"ואכן כבר ישבו על מדוכה זו גדולי ישראל בדור שלפנינו, ה"ה הג"ר יצחק אלחנן מקובנה, הגרי"י מפאניוועז, הגרי"מ מנאווהרדק והג"ר חיים עוזר מוילנה ועוד, זכר כולם לברכה, ונמנו וגמרו "דבמקום דאיכא שום שמץ חשש ספיקא לסכנה אין לדקדק על קיום מנהג אבותינו" לשונו של הגר"ח ברלין ז"ל [מלבד התשובה הידועה של החת"ס להרב מווין]".

עכ"ל לשון הגריש"א שם.

 יב.  בעיית ההרפס – מצב חדש במגזר החרדי בישראל

לפני כארבע שנים הובאו בפני הועדה הבין-משרדית לפיקוח על המוהלים הנתונים הבאים: במהלך שלוש השנים שקדמו לדיון, שבעה יילודים בני המגזר החרדי נדבקו בוירוס ההרפס, כאשר בכל היילודים שנבדקו  בוצעה מציצה מסורתית בפה. חמש אמהות נבדקו אם הן נשאיות של הוירוס. התברר שארבע מהן לא היו נשאיות של הוירוס,  ואילו אחת הייתה נשאית עם רמת נוגדנים נמוכה.

חובה להדגיש כי באחד המקרים כלל לא נמצאו נוגדנים כנגד HSV-I אצל המוהל. גם בשאר המקרים, בהם נמצאו נוגדנים אצל המוהל, בשום מקרה לא הצליחו להוכיח באמצעות בדיקת DNA את הזהות המוחלטת של תת-זן הוירוס שבגוף המוהל עם תת-זן הוירוס של היילוד שנדבק בוירוס. אך "לא ראינו – אינה ראיה" והשאלה המעשית היא עד כמה צריך לחשוש.

המצב החדש במגזר החרדי בישראל נובע, כנראה, משלוש עובדות אפידמיולוגיות:

מעל 80% מהאוכלוסייה הבוגרת בישראל, כולל אוכלוסיית המוהלים, הם נשאים סמויים של וירוס ההרפס –  HSV-I.

40% מאוכלוסיית האימהות הצעירות במגזר החרדי איננו נשא של HSV-I, כנראה עקב שמירת הגיינה טובה יחד עם שיפור בצפיפות הדיור. שינוי זה גורם לכך שיש פחות נשים באוכלוסיה החרדית שנחשפו להרפס בגיל צעיר, גיל הילודה, ואחוז האימהות שיש בדמם נוגדנים כנגד HSV-I ירד מכ- 80% לכ- 60%. עובדה זו היא כנראה עובדה חדשה, בניגוד למצב שהיה קיים בעבר.

העדר נוגדנים בדמן של האימהות, משמעותו גם העדר נוגדנים בדמם של היילודים, עובדה המונעת מהם הגנה וחושפת אותם להידבקות ב HSV-I.

יג. הנחיות הועדה הבין-משרדית לפיקוח על המוהלים

על אף שאין די בנתונים האפידמיולוגיים הללו לביסוס מסקנה רפואית חד משמעית, מוסכם כי הם יוצרים ספק לסיכון יילודים בני המגזר החרדי.

ספק כזה מחייב נקיטת אמצעים למניעה או לפחות להקטנה נוספת של הסיכון, תוך הכרה ברגישות המיוחדת של העם היהודי להגבלות חיצוניות על נוהלי ביצוע ברית מילה. במילים אחרות, פעילות בלתי זהירה עלולה לפגוע גם בקהילות יהודיות בעולם הרחב ובחופש הדת שלהם לקיים את מצוות ברית המילה על פי המסורת. לכן כבר בי"א סיוון תשס"ב (22 במאי 2003) פרסם הרב אברהם בביוף, הממונה על מחלקת בריתות ברבנות הראשית ומנהל הועדה הבין-משרדית לפיקוח על המוהלים חוזר למוהלים בעניין מציצת דם ברית. החוזר מציין כי ההלכה מאפשרת מציצה באמצעות שפופרת במקרה של חשש להידבקות במחלה, וכי על המוהל "ליידע את הורי התינוק הנימול בעת ההזמנה לביצוע הברית על שתי האפשרויות לביצוע חובת המציצה, ולהחליט על כך תוך כדי שיתופם בהחלטה".

דיון נוסף בועדה הבין-משרדית לפיקוח על המוהלים

עם הצטברות עדויות על הצטברות מקרי הרפס בקרב יילודים, הוחלט לקיים על כך דיון נוסף. הדיון התקיים בלשכת מנכ"ל הרבנות הראשית ביום חמישי, ט' אדר ב' תשס"ג (13 במרץ 2003), בהשתתפות הרב אברהם בביוף, הממונה על מחלקת בריתות ברבנות הראשית ומנהל הועדה הבין-משרדית לפיקוח על המוהלים; חברי הועדה הבין משרדית (המורכבת מרבנים, מוהלים ורופאים); היועץ המשפטי של הרבנות הראשית; וכותב השורות. נושא הדיון היה: המשמעות של נתונים אפידמיולוגיים חדשים המצביעים על חשש סיכון להדבקת יילודים בני המגזר החרדי בהרפס (HSV-I) כתוצאה מביצוע מציצה בפה.

לאור הרגישות המיוחדת של העם היהודי להגבלות חיצוניות על נוהלי ביצוע ברית מילה, סוכם כי האינפורמציה על החשש האפידמיולוגי החדש תועבר מיידית לעיון ולפסיקה הלכתית של גדולי הדור, על מנת לשקול אם יש צורך במתן הוראה הלכתית, כהוראת שעה, על דרך המציצה הראויה במצב החדש.

יד.  פגישת נציגי הועדה הבין-משרדית עם הרב וואזנר

ביום שני, ה' ניסן תשס"ג (7.4.03) התקיימה בביתו של הג"ר שמואל הלוי וואזנר שליט"א פגישה ארוכה של נציגי הועדה הבין-משרדית, ביניהם: ד"ר משה ורסטרייך ממשרד הבריאות, ד"ר אלי יוסף שוסהיים, כותב השורות, ויו"ר הועדה הבין-משרדית הרב אברהם בביוף. לאחר שהבעייה הוצגה לגר"ש וואזנר במלוא חריפותה על ידי הרופאים המשתתפים, חזר בפנינו הגר"ש ווזנר בבהירות על עיקרי העובדות הרפואיות שהוצגו לפניו, וכסיכום הבהיר את העקרונות הבאים, אותם רשמתי מפיו מילה במילה:

1. "אין בידינו ואין בכוחנו ולא יעלה על לב לבטל את מצוות המציצה, שהיא נמסרה לנו מאבותינו כמציצה בפה.

2.   אין להתעלם מהסיכונים של הדבקה בוירוס ההרפס. ולכן ביצוע המציצה בפה יֵעשה רק על ידי מוהלים או אנשים אחרים שאין בגופם וירוס ההרפס.

3.   מוהל תלמיד חכם שיראה כי במצב בו הוא נמצא קיים חשש סכנה, עליו לנהוג על פי ההלכה ולא לגרום לסכנה, ואם יֵעשה שינוי במציצה, זה יהיה אך ורק כהוראת שעה".

דבריו נכתבו ע"י כותב השורות בשעת אמירתם, והוקראו במקום לפני הגר"ש וואזנר שאישר את דיוקם. אך בגלל הרגישות המיוחדת של הנושא – ראה לעיל בפרק המבוא – נמסר מייד העתק של הדברים הללו ללשכת הגר"ש, ונתבקשנו להמתין מלפרסמם עד לקבלת אישור.

כאשר לא נתקבל אישור במהלך החודש, ניהלתי בנושא כעשרה דיונים וישיבות טלפוניות עם הרב גלבר, מוהל ותיק מבאי ביתו של הגר"ש וואזנר.

במהלך הדיונים עם הגר"ש וואזנר התברר כי גם בימים אלה מתנהלת בישראל מערכה אידיאולוגית נגד ביצוע ברית מסורתית ככלל, ונגד מסורת המציצה בפרט. כללי ההתנהגות בעת מאבק אידיאולוגי כנגד ברית המילה מחייבים, כידוע מסירות נפש והקפדה מלאה על שמירת המסורת. באותה שנה אף פורסמו בכלי התקשורת בישראל ידיעות חדשותיות ופסוידו-חדשותיות, שהשאירו רושם ברור כי מתנהל מאבק עקשני של בעלי עניין על מנת לפגוע בקונסנזוס הלאומי של מילת הילדים ובשלב ראשון להקטין ביצוע בריתות בידי מוהלים מסורתיים.

בעקבות הדיונים הממושכים הללו ועקב הערכה מוצדקת כי פגיעה היום במסורת המציצה עלולה להשפיע על מאבק רחב יותר בברית המילה, הנושא עבר עיון מחודש והטיפול בנושא עבר לידי הרב משה שאול קליין, מו"צ בבד"צ של הגר"ש וואזנר.

מכתבו של הרב משה שאול קליין

בתאריך כ"א אב תשס"ג (19.8.03) כתב אלי הרב קליין מכתב ארוך בו הוא מנסח מחדש את עמדת הרב ואזנר. לאחר הקדמה קצרה על חשיבות ברית מילה ככלל, ומצוות המציצה המסורתית בפרט, ולאחר ציון מסירות הנפש של העם היהודי לדורותיו בשמירת המצוה כהלכתה, קבע הרב קליין  חמש קביעות עיקריות בשם הרב ואזנר.

הקביעות העיקריות במכתב זה[60] הם:

1.   מצוות מילה שעליה ציוונו הקב"ה עמדה בכל הדורות כנגד מתקפה, וגדולי ישראל נאלצים לעמוד בפרץ כדי למנוע כל שינוי בדיני מילה שנצטוינו עליהם בסיני, כולל שינוי בדרך המציצה המקובלת.

2.   "אם ידוע שיש למוהל מחלה מסויימת שע"י מציצה בפה יוכל להדביק את המחלה לתינוק, אם שכיח הזיקא יש להקל באופן זה בלבד לעשות מציצה בכלי". במילים אחרות: שינוי מסדרי המציצה המסורתית יעשה רק במצבים הקרויים בהלכה "שכיח הזיקא" (שפירושו מצב בו הסיכון הוא ממשי מבחינה אפידמיולוגית).

3.   הקביעה מהו "שכיח היזקא" לעניין זה, היא הכרעה הלכתית רבת משמעות, ולכן היא מסורה להכרעת חכמי הדור.

ולכן עיקר המסקנות המעשיות הם:

4.   מוהל הידוע כנגוע בוירוס במצב המוגדר כ"שכיח היזקא" לא ימול עם מציצה באמצעות כלי במקום שיש מוהל אחר שראוי למצוץ כמקובל בלא שינוי.

5.   כשאין מוהל אחר והמוהל נגוע בוירוס במצב המוגדר ע"י הפוסקים כ"שכיח היזקא" מבצע את הברית – הוא חייב לבצע מציצה בכלי סטרילי ואסור לו לבצע מציצה בפה.

6.   "אין להנהיג שהמוהלים יבדקו עצמן אם יש להם מחלות מידבקות (כשאין רעותא) כי זה תחילת הפירצה לבטל מציצה בפה, והתורה הקדושה היא נצחית בכל דור ודור לעשות מעשה המצוה ללא שום שינוי כמקובל למשה מסיני".

 טו.  השלכות רפואיות מעשיות על כללי מניעה בעידן ההרפס

עד היום הבדיקות הרפואיות לא הפיקו שום הוכחה מדעית מוחלטת שאכן מוהל מסויים הדביק בוירוס את הנימול. מאידך, הנתונים האפידמיולוגיים מצביעים על אפשרות שהיו מקרים של הדבקת יילודים, אף בלא שהוכח מדעית מי המדביק.

כמו כן, גם אם נייחס למוהלים את כל הפגיעות הבודדות שדווחו, עדין מדובר במקרים נדירים מאד, בסדר גודל של פגיעה אחת מתוך אלפים רבים של בריתות, סיכון שהוא קטן מהותית מסיכונים של פרוצדורות כירורגיות מצויות.

לאור האמור חובה למצוא את האיזון המעשי בין החובה למנוע אפילו "שמץ חשש ספיקא לסכנה" (כמובא בפרק יא למעלה) לבין החשש מפתיחת פתח מסוכן לפגיעה במסורת הברית. מציאת איזון כזה, מסורה תמיד לפוסקי הדור. משום כך יש לראות את השורות הבאות כדיון הלכתי-רפואי לפני חכמים.

ברמה המעשית יש להבדיל, לדעתי, בין חמישה מצבים.

המצב הראשון: אם המוהל מעולם לא נחשד בהעברת הרפס לנימול – אין מניעה רפואית או הלכתית מהמשך מציצה בפה כמקובל בידינו מאבותינו.

המצב השני: אם הוכח על ידי בדיקת תת-זן וירוס ההרפס כי המוהל הוא המקור להדבקת תינוק – לכל הדעות אסור למוהל זה לבצע מציצה כמנהגו, מכאן ולהבא.

המצבים השלישי, הרביעי והחמישי הם מצבי ביניים.

המצב השלישי: אם הופיע זיהום הרפטי ביילודים סמוך אחרי הברית, אך נמצאה אי התאמה בין תת-זן וירוס המוהל לזה של היילוד. כאן קשה לאסור עליו המשך ביצוע מציצה מסורתית (אלא אם כן הורו לו רבותיו אחרת), שהרי נשללה במידה רבה האפשרות שהוא המקור להדבקה.

המצב הרביעי: אם נמצא מקור אחר לזיהום ההרפטי כדוגמת ההורים, גם כאן אין לאסור עליו המשך ביצוע מציצה מסורתית (אלא אם כן הורו לו רבותיו אחרת). שכן מצד אחד יילודים רבים נימולו על ידו בעבר ולא נפגעו כלל, ומצד שני  הרי נמצא מקור סביר אחר להדבקה.

המצב החמישי: כאשר הופיע זיהום הרפטי ביילודים סמוך אחרי הברית, אך מצד אחד לא נמצא מקור אחר לזיהום ולא נשללה מעורבותו של המוהל, ומצד שני, למרות בדיקות מקיפות לא נתקבלה הוכחה מבדיקת תת-זן הוירוס שהמוהל הוא באמת הגורם.

כאן, ברמה המדעית, אמנם אין לנו שום הוכחה שהמוהל הוא הגורם, אבל גם אין לנו הוכחה שהוא לא. משום כך נכנס כאן לשיקול, הכלל הנלמד מסוגיית "מי שמתו אחיו מחמת מילה" (יבמות סד, ב), הקובע שלפעמים, במקום סכנה, אין צורך בהוכחה מוחלטת כדי לתלות את המחלה בגורם מסתבר כדי להתחייב לנקוט אמצעי זהירות מפליגים. במילים אחרות, כאן נכנסים לשיקולים כללי החזקות, ובלשונו של הגרא"ב וסרמן הי"ד בקובץ הערות[61] "אבל אם היה כן בשלשה אחים, אין אומרים שהן שלשה מקרים נפרדים… אלא יש לתלות בסיבה אחת משותפת לכל השלשה. והסיבה הזאת ישנה גם ברביעי לכן אסור למולו". ומכאן: אם אצל המוהל היו כבר לפחות שני אירועים של זיהום הרפטי בילוד אחרי מציצה בפה – עלינו להפעיל את דיני החזקה ולתלות שסיבת הזיהום היא במוהל, ומכאן שברור שאסור לו להמשיך ולמצוץ בלא שפופרת. אולם אם אירוע כזה התרחש רק פעם אחת, בכל זאת השאלה כאן איננה כל כך פשוטה. האם ראוי לאסור במצב זה את המציצה בפה שהרי חמירא סכנתא מאיסורא וחובה למנוע אפילו "שמץ חשש ספיקא לסכנה"[62], או שבמצב הקיים, לאחר שתינתן הסכמה מודעת של ההורים לספקות הרפואיים, אולי יש מקום להיענות לבקשתם ובכל זאת להתיר מציצה בפה בתנאים רפואיים מגבילים?

טז.  הסכם ניו-יורק

בצפון אמריקה, בעקבות משא ומתן ממושך, הושג לאחרונה (יוני 2006) הסכם בין נציגים מהתאחדות הרבנים של ארה"ב[63] לבין מחלקת הבריאות של מדינת ניו יורק[64]. הפתרון שהוסכם הוא לאפשר מציצה מסורתית ע"פ האמור למעלה במצבים הראשון עד הרביעי. במצב החמישי סוכם לאפשר מציצה מסורתית אך ורק בתנאי שינתן למוהל טיפול תרופתי מניעתי כנגד הוירוס, טיפול שינתן לכל הפחות ביום הברית ובשלושת הימים שלפניו.

חשוב לציין כי פתרון זה הוא בעייתי במידת מה, כי מבחינה רפואית טרם הוכח שטיפול מניעתי כזה באמת ימנע הידבקות, אף כי מבחינה הגיונית, על פי ההבנה הרפואית, הוא אמור להועיל. בכל זאת סוכם על פתרון זה מאחר ועצם העברת הוירוס באמצעות המציצה גם היא לא הוכחה באופן מוחלט, והחשש מתבסס במידה רבה על ההבנה הרפואית שהעברה כזו אכן מתרחשת.

לגבי המצב החמישי, לענ"ד ניתן לקבל את פתרון ניו-יורק רק במצב של הידבקות חד פעמית. לעומת זאת כשקיימת "חזקה" של העברת זיהום וירלי אחרי ברית שנעשתה ע"י מוהל מסויים, מן הדין שאותו מוהל ימנע ממציצה בפה כל עוד לא הוכח בבירור שהוא לא היה גורם ההדבקה.


[1].    ראו למשל, ברית מילה בסתר, בתוך: הרב אפרים אשרי, חורבן ליטע, ניו יורק תשי"ב, מובא בתוך: מרדכי אליאב (עורך), אני מאמין, מוסד הרב קוק ירושלים תשל"ד; נריה גוטל, יהדות צרפת בשואה – התמודדות הלכתית-אמונית, הצופה, ו' בטבת תשס"ו, עמ' 12. תודה לאסתר פרבשטיין, מתוות דרך בחקר השואה, על ההפניה.

[2].    ספר מקבים א, א, מז; מקבים ב, ו, יא.

[3].    מכילתא בחדש פ"ו, הובאה בפי' הרמב"ן עה"ת, עשרת הדברות.

[4].    ילקוט שמעוני, פרשת יתרו רמז רצב, ובמקבילה: ויקרא רבה (וילנא) פרשה לב ד"ה  ויצא בן.

[5].    לעיתים מתנהלת במקביל גם תעמולה להחליף את המוהל המסורתי ברופא, כשלרוב הרופא חסר נסיון מעשי במילת יילודים. גם כאן בדרך כלל מדובר בשלב ראשון, ממנו קצרה הדרך להתנתקות מלאה מברית המילה כפי שניתן ללמוד מאותם אתרי אנטי בריתות.

[6].    Chaim Dovid Zwieble, Between public health and masores avos, The Jewish Observer, April 2006, pp. 5-19.

[7].    Niku SD, et al., “Neonatal circumcision” Urol Clin North Am 1995 Feb; 22(1):57-65.

[8].    Sharon Bass (Deputy Editor), “Circumcision persists despite doctors' disapproval”, Maine Times, January 1997,Vol. 29 No. 9.    

[9].    Wiswell Thomas E., “Circumcision Circumspection” NEJM April 24, 1997;  336(17):1244-1245.

[10].  Xu F. at al.,  Prevalence of circumcision in men in the United States: data from the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), 1999-2002. Presentation at the XVI International AIDS Conference – Toronto Canada, August 13-18, 2006. 

      Abstract at: http://www.iasociety.org/abstract/show.asp?abstract_id=2183186

[11].  פרופ' וו. תומס, במאמר מערכת של הבטאון הרפואי הנפוץ  ביותר בעולם

The New England Journal of Medicine

      מסכם את ההגנה שכריתת העורלה נותנת כנגד סרטן הפין:

“Furthermore, circumcision reduces the risk of penile cancer. In uncircumcised men, the lifetime risk of this cancer is about one in 500, as compared with a risk of 1 in 50,000 to 1 in 12 million in circumcised men.”  (Wiswell Thomas E., ibid)

במילים אחרות, הסיכון לסרטן הפין אצל ערלים גבוה פי 100 עד פי 24,000 (פי מאה עד פי עשרים וארבעה אלף) מאשר אצל נימולים.

[12].  שם.

[13].  Auvert, B., Taljaard, D., Lagarde, E., Sobngwi-Tambekou, J., Sitta, R., et al, (2005) “Randomized, Controlled Intervention Trial of Male Circumcision for Reduction of HIV Infection Risk: The ANRS 1265 Trial,” PLoS Med 2(11): e298.

[14].  Moses S. at al., Modelling the public health impact of male circumcision for HIV prevention. Presentation at the XVI International AIDS Conference – Toronto Canada, August 13-18, 2006. 

      Abstract at: http://www.iasociety.org/abstract/show.asp?abstract_id=2181371

[15].  See: IAS (International AIDS Society) Website Content  

http://www.iasociety.org/search/search.asp?search=circumcision&searchtype=0&pageID=1110&image1.x=29&image1.y=5

[16]. See: David Brown, Use of Circumcision to Fight AIDS Epidemic Is Debated, Washington Post, Wednesday, August 16, 2006; A03

[17].  שבת, פרק יט, משניות ב-ג, ובסוגיות הש"ס והפוסקים שבעקבותיהן.

[18].  ראה מש"כ הראי"ה בדעת כהן סי קמ.

[19].  רמב"ם הלכות מילה פרק א הלכה יח.

[20].  הדברים מובאים בספר הברית על סימן רסד, עמ' רטו-רטז, והוזכרו כבר בתשובת החת"ם סופר שמובאת להלן.

[21].  ביניהם המהר"ם שיק, הבנין ציון, המהר"י אסד, הדברי יציב, המנחת יצחק ועוד.

[22]קצוה"ח שפב, ס"ק ב, סוף ד"ה ומ"ש בתב"ש ואל תשיבני.

[23]שו"ת משיב דבר חלק ב סימן נה ד"ה מכתב מע"כ.

[24]שו"ת אבני נזר חלק יו"ד סימן שלח.

[25].  הובא: לב אברהם ח"א, בהערות הגרשז"א בדף יט; נשמת אברהם ח"א או"ח, סד, ה; אסיא עא-עב עמ' 102.

[26].  ציץ אליעזר שו"ת ציץ אליעזר חלק יח סימן כד; ח"כ סי' מז.

[27].  פירוט רחב של שיטות הפוסקים בסוגיא זו מובא בספר הברית לרמ"ב פירוטינסקי על שו"ע יו"ד – הלכות מילה, סי' רסד.

[28].  שבת פ"ו ה"ב.

[29].  עיקרון דומה, על פיו הסתירו חז"ל את הטעם האמיתי של התקנה כדי למנוע ערעורים על תקפותה, מבואר בסוגיית גבינות הגויים (פרק שני של מסכת עבודה זרה, כט, ב; לד, ב – לה, ב).

[30].  שבת דף קלג עמוד ב.

[31].  אף שיש המנסים לדחוק ולדחות מסקנה זאת (מהר"י אסד ואחרים), קשה להוציא את הסוגיא מפשוטה ולתלות בה נתונים חדשים שאין בה.

[32].  שם.

[33]חכמת אדם, קמט, יד.

[34].  הלכות מילה פרק ב.

35. דהיינו "או אבק סמים העוצרים את הדם", כמפורש בשו"ע, יו"ד, רסד, ג

[36]זכרון ברית לראשונים, ברלין תרנ"ב, עמ' 20.

[37].  שבת קלג, ב. ובכה"ג גם אין איסור תורה על הדימום מכלי דם אחרים שיכול להיגרם על ידי המציצה. שהרי מדובר בדבר שאינו מתכוין. ואפילו אם יציאת הדם מכלי דם הללו מוגדרת כפסיק רישא, מדובר בפסיק רישא דלא ניחא ליה, שמותר או פטור גם למחייבים במלאכה שאינה צריכה לגופה, ואכמ"ל. 

[38].  ראה במאמרי: מציצה ורחיצה בחמין לאחר ברית מילה – משמעות רפואית, משפטית והלכתית של פתרון התעלומה. בספר רפואה והלכה הלכה למעשה, (מכון שלזינגר ירושלים 2006) עמ' 317-335. מהדורה מעודכנת יותר באנגלית: 

Mordechai Halperin, M.D., David Fink, Ph.D., and David Rosen, M.D., “A New Insight to Mysterious Talmudic Rulings: Metzitzah and Bathing in Warm Water in the Performance of Jewish Ritual Circumcision – A Modern Explanation for their Institution and its Clinical, Halachic, and Legal Significance,” JME V:2 pp. 26-44, June 2006.

מהדורות קודמות: מ' הלפרין, מציצה ורחיצה בחמין לאחר ברית מילה תעלומות רפואיות ופתרונן, בספר הזיכרון לד"ר יצחק רפאל, (סיני, כרך קכג-קכד, ירושלים, תש"ס) עמ' קסא-קעו, (2000); שנתון שנה בשנה (עורך: פרופ' יהודה איזנברג, תשס"ב 2001) עמ' 83-104.

[39].  ההתכווצות נגרמת גם על ידי רפלקס עצבי אך בעיקר על ידי תגובה מקומית של שרירי דפנות העורק, שגורמים, כנראה, להולכת פוטנציאל פעולה לאורך כמה סנטימטרים של דופן העורק [ראה:Guyton A.C., Textbook of Medical Physiology, 5th edition, (W.B. Saunders Co., Philadelphia, 1976), p. 99].

[40]. תיאורי מקרים בהם היפוקסיה של העטרה לאחר מילה גרמה לנמק ולנשירת העטרה, מובאים במאמרינו, הפניה אליהם מובאת בראש פרק ו לעיל.

41.  נציין כי חסימה כזו, לרוב לא תמנע אספקת דם אלטרנטיבית לעטרה באמצעות עורקי השופכה המוגנים והמרופדים, אולם באותם מקרים (והם לא מעטים) בהם קיימת פגיעה מולדת בעורקי השופכה, עלולה החסימה הזמנית בעורקי הגב להביא להיפוקסיה חריפה של העטרה, להפוך לחסימה קבועה, לגרום נזק בלתי הפיך, לסכן את התינוק, וכבר היו דברים מעולם.

[42].  תיאורי מקרים מובאים במאמרינו שצויינו בראש פרק ו למעלה.

[43].  ראה דעת רב האי גאון, הובאה בר"ח וברשב"א שבת מב, א, גבי גחלת של מתכת וצידת נחש, שכאשר מדובר בסיכון היחיד אין כאן סכנת נפשות, אך כשמדובר בסיכון הרבים, המצב הופך לחשש פיקוח נפש המתיר גם מלאכות גמורות (הובא במנחת שלמה א, ז, א); ב"י יו"ד קעח, שלאו דאורייתא נדחה מפני סכנת רבים עתידית אף כשהסכנה איננה לפנינו וטרם נולדה.

[44].  ראה מש"כ הראי"ה בדעת כהן סי קמ; ומה שהבאתי בשם הגרש"ז אויערבאך זצ"ל ב מאמרי קוים אחדים לדרכו של הגרשז"א בהלכות רפואה ופיקוח נפש, ספר אסיא ט, 195-239, בעמ'  199-201 שם.

[45].  צ"ל 'יד אלעזר'. ראה ציץ אליעזר חלק יח סי' כד.

[46].  בהעדר מסורת ברורה מהי הסכנה הנמנעת על יד המציצה רבו ההשערות והדעות. ראה שדה חמד, מילואים לקונטרס המציצה; הרב משה בונם פירוטינסקי, ספר הברית (ניו-יורק תשל"ג), סי' רסד, מקור וביאור הלכה ס"ק ז; הרב אברהם קאהן, ברית אברהם הכהן על רבינו יעב"ץ – הלכות מילה (ברוקלין תשנ"ד), עמ' קצ-קצא; שטינברג אברהם, אנציקלופדיה הלכתית-רפואית, כרך ג' ערך "מילה" (מכון שלזינגר, ירושלים, תשנ"ב).

[47].  הגרא"י קוק, דעת כהן, קמ-קמב; ברית אברהם הכהן (שם), עמ' קצא-קצב; תפארת ישראל, שבת, יט משנה ב.

[48].  רש"ר הירש, שו"ת שמש מרפא, סימנים נד-נה. הובא בברית אברהם הכהן (שם), עמ' קצד-קצה.

[49].  ר' יצחק בר ששת, שו"ת הריב"ש, תמז.

[50].  ריב"ש שם.

[51].  שטינברג אברהם, מבוא לפרקים בפתולוגיה בתלמוד ובנושאי כליו, ספר אסיא ו, 193-198.

[52].  רש"ר הירש, שו"ת שמש מרפא (שם), סי' נד; הרב אשר אנשיל גרינוואלד, זוכר הברית (אוזהאראד-אונגוואר, תרצ"א), יב, לא.

[53]זוכר הברית (שם), יא, יח-יט.

[54].  רש"ר הירש, שו"ת שמש מרפא (שם), סי' נה. הובא בברית אברהם הכהן (שם) עמ' קצה; הגרא"י קוק, דעת כהן, קמא-קמב.

[55].  ראה: שטינברג אברהם, הערך "מילה", בתוך: רפואה והלכה הלכה למעשה, (מ' הלפרין עורך, מכון שלזינגר, ירושלים 2006) עמ' 253-316, בעמ' 281-282.

56.  Ben Chaim J. et al. IMAJ 7:368. 2005 , הובא באברהם שטינברג שם, בעמ' 388.

 

[57].  מובא בנשמת אברהם (מהד"ק) כרך ד, חלק יו"ד, רסד ס"ק א.

[58]קובץ תשובות, חלק א, סי' קב.

[59]שו"ת שבט הלוי חלק ח סימן רסז.

[60].  השורות המודגשות הם ציטוט מלא בעוד השאר הם תקציר שלי. (מ"ה)

[61]קובץ הערות, הוספות, יבמות סה, א, סק ב. סברא זו מיוחסת בעולם הישיבות לגר"ח הלוי סולוביצ'יק מבריסק. וראה גם באבני נזר, יו"ד, שכה, אות ג, שגם אם נסתכנו אחיו מחמת מילה לא יימול השלישי; בשו"ת שם אריה סי' לא, שאסר למול גם מי שמתו שני אחיו הראשונים אף שנתקיימו שניים אחרונים; ובאנציקלופדיה התלמודית, כרך יג, ערך חזקה (ה), עמ' תשלט-תשס, בהע' 1, 5, ו-7. ואכמ"ל.

[62].  לשון הגרש"י אלישיב בשם גדולי הדורות הקודמים, לעיל פרק יא.

[63].  ראה: מכתב שרת הבריאות של מדינת ניו יורק לרבני המדינה מיום י' באייר תשס"ו (8 במאי 06) מובא באתר:

http://www.health.state.ny.us/diseases/communicable/herpes/newborns/2006-05-08_letter_to_rabbis.htm;

יעקב רייניץ, הברית נחתמה, חדשות בקהילה (י"ב סיון תשס"ו) עמ' 16; ארי נוימן, המוהלים יכולים לבצע 'מציצה', מובא באתר:

        http://masoret.hevre.co.il/hydepark/Item.asp?id=1767&cat_id=11

64.  מובא באתר:

      http://www.health.state.ny.us/diseases/communicable/herpes/newborns/circumcision_protocol.htm        מובא להלן עמ' 38-42.

      Revised: June 2006.   

      אמנם לענ"ד ע"פ ההלכה היה ראוי להבדיל בנתוני המצב החמישי בין מצב בו רק בתינוק אחד הופיע זיהום הרפטי [בלא הוכחה שהמוהל הוא המזהם], שאז יש הגיון הלכתי בפתרון של מחלקת הבריאות במדינת ניו-יורק, ובין מצב בו שני תינוקות בהם הופיע זיהום הרפטי, שאז ע"פ כללי החזקה בסוגית מי שמת אחיו מחמת מילה, ראוי שהמוהל ימנע ממציצה בפה כל עוד לא נשללה האפשרות שהוא הגורם לזיהום.