אי פוריות הגבר וליקויי זיקפה – רקע רפואי והיבטים הלכתיים

ד"ר מרדכי הלפרין

פוריות הגבר וליקויי זיקפה – רקע רפואי והבטים הלכתיים

ראשי פרקים

א. רגישות מיוחדת

ב. אנטומיה של דרכי הזרע – בסיס לדיני פצוע דכא

ג. החולה מפומפדיתא

ד. בדיקת פוריות הזרע

ה. הטיפול הרפואי בליקויי זיקפה (אימפוטנציה)41

ו. טיפול רפואי לשיפור יצירת הזרע באשכים

בחודשים האחרונים למדנו שהקשר בין הטיפול החדש בליקויי זיקפה לבין בעיית עקרות הגבר הוא הרבה יותר עמוק מאשר קשר מכני בלבד. פרופ' בר טוב ציין שחלק ניכר מבעיות הפוריות של הגבר, מקורן בליקוי בתהליך ייצור תאי הזרע באשכים. כמו כל איבר מתפקד, גם האשכים זקוקים לשני דברים: א) לאספקת דם טובה; ב) לניקוז טוב של תוצרי הפסולת שנוצרים בהם.

כאשר יש פגיעה במסתמים החד-כיווניים של וורידי האשכים, הניקוז איננו תקין ונוצרת זרימה חזרה (ריפלוקס) של דם ורידי מהבטן לכיס האשכים, במקום הזרימה הרצויה מהכיס אל ורידי הבטן. כתוצאה מכך ורידי האשכים מתרחבים ונוצרת וריקוצלה. הליקוי הזה גורם לחימום יתר של האשכים ולחדירת חומרים רעילים לסביבת האשכים. חומרים אלו, שמקורם בווריד הכליה, מכווצים את כלי הדם העורקיים המספקים דם לאשכים ועלולים לפגוע ביכולת האשכים לייצר תאי זרע תקינים.

ניתן לשאול את עצמנו, מה יקרה אם נשפר את זרימת הדם לאשכים של גברים הסובלים מיצור לקוי של הזרע באשכים? יש הגיון רב בשאלה, במיוחד לגבי גברים שאינם סובלים מווריקוצלה, אך זרימת הדם לאשכיהם מוקטנת. הדיון בשאלה זו הפך להיות מעשי כאשר התברר כי חלק מהטיפולים הניתנים כנגד ליקויי זיקפה עשויים להגדיל את זרימת הדם לאשכים, ואף להגדיל את נפח האשכים עצמם.

הדוגמא הקלינית הבאה מדברת בעד עצמה. גבר בן 34, נשוי 12 שנים ללא ילדים. סיבת העקרות: ליקוי ביצירת הזרע (syndrom OTA severe). עשרות טיפולים בהזרעה (AIH) לא הניבו הריון, כמו גם ארבעה נסיונות של הפרייה חוץ-גופית (IVF). בשלב מסויים החל הגבר הזה לסבול גם מליקויי זיקפה, וטופל בהזרקות תוך מחילתיות. נפח האשכים שלו נמדד לפני התחלת הטיפול בהזרקה תוך מחילתית, חצי שעה לאחר ההזרקה הראשונה, ושוב כעבור שבוע. טבלה מס' 1 מתארת את השינויים בנפח האשכים כתוצאה מהטיפול. תופעה זו התגלתה במקרה, שכן מטרת הטיפול בו היתה ליקויי הזיקפה ולא בעיית הפוריות. אמרנו אז לעצמנו, שאם ההגיון הפיזיולוגי תקף, ואכן הצלחנו להגדיל את זרימת הדם לאשכים, אזי יתכן שנוכל לצפות לשיפור יצירת הזרע באשכיו. התוצאה היתה מדהימה. כעבור שלשה וחצי חודשים אישתו נכנסה להריון טבעי לראשונה מאז חתונתם 12 שנה לפני כן. התוצאות מדברות בעד עצמן. האישה ילדה ילד בריא, ובינתיים47 נולדו שני ילדים נוספים, אף הם ללא טיפול רפואי נוסף.

התופעה של הגדלת נפח האשכים חזרה על עצמה בעשרות רבות של מטופלים בהם הנושא נבדק, ובחלק לא מבוטל מהמקרים הגדלת נפח האשכים נשמרה גם לאחר הפסקת הטיפול התרופתי.

טבלה מס' 1: השפעת ICI (הזרקה תוך מחילתית) על נפח האשכים

 

יש לציין שקיים קושי מסויים להסברת התופעה הזו על פי הידע האנטומי הקיים, על פיו אין קשר בין אספקת הדם העורקית לאשכים לבין אספקת הדם העורקית לגופים המחילתיים. אולם עם עובדות נסיוניות ברורות קשה להתוכח, וכנראה יש קשר בין כלי דם קטנים בגופים המחילתיים לבין האשכים. פרט למקרה המתואר היו מקרים נוספים בהם נמדד שיפור באיכות הזרע לאחר טיפול בליקויי זיקפה, אך כל עוד לא יתבצע מחקר מבוקר היטב, לא ניתן עדיין להסיק מסקנות מוחלטות על יעילות הטיפול הזה בבעיות פוריות או על האינדיקציות המתאימות לו. על כל פנים, השאלה ההלכתית הרלבנטית מקבלת כאן גוון נוסף: אם יתברר שהזרקת חומרים מרחיבי כלי דם לאשכים יכולה לשפר את סיכויי ההולדה, האם יהיה מותר להמשיך את הטיפול הנחוץ גם בשבת? כלומר, שאלתנו השלישית כפולה היא: האם מותר לבצע הזרקה תוך מחילתית בשבת לצורך פריה ורביה, וכן האם מותר לבצע הזרקה תוך מחילתית בשבת לצורך שלום בית, קיום מצוות עונה או עונג שבת?

 

1. מן הראוי להדגיש כי לא כל פעולת סירוס יוצרת בהכרח מצב של פצוע דכא. לדוגמא: על פי הדעה המקובלת, סירוס באמצעות חיתוך דרכי הזרע בחלל האגן איננה יוצרת מצב של פצוע דכא (ראה פרקים ב-ג להלן), למרות שפגיעה כזו נוטלת מן הגבר את יכולת ההולדה ובכך הופכת אותו לסריס. במילים אחרות: לפנינו פעולה של סירוס שאיננה יוצרת מצב של פצוע דכא.

גם מצב הפוך יתכן לדעת חלק מן הפוסקים. פגיעה טראומטית בדרכי הזרע החיצוניים לא תמיד מונעת מהגבר את יכולת ההולדה, כלומר, לא תמיד היא מסרסת את הגבר. למרות זאת, לדעת חלק מן הפוסקים, פגיעה כזו יוצרת מצב של פצוע דכא עם איסורי החיתון הקשורים בו. ראה: אוצר הפוסקים, אהע"ז, סי ה, סע' ב, ס"ק יד, אות א, בניגוד לדעת המאירי, בית הבחירה, יבמות עה, א, בפירושו למשנה.

2. ויקרא, כב, כד. על פי שבת, קי, ב; חגיגה יד, ב.

3. שלחן ערוך, חלק אבן העזר סי' ה, סע' יא-יב; ביאור הגר"א שם ס"ק כה; נשמת אברהם שם ס"ק יא.

4. דברים כג, ב.

5. גירסת המסורה וס"א: דכא. ראה ר' מרדכי ברויאר, כתר ארם צובא (הוצאת מוסד הרב קוק, ירושלים תשל"ז),

פרק המבוא סע' 23, 24, 33 ; קסת הסופר (הרב יוסף גאנצפריד – בעל קיצור שו"ע) דף קכא ע"ב.

6. שלחן ערוך, חלק אבן העזר סי' ה, סע' א.

7. הנפגע עלול לההפך לפסול חיתון, והפוגע עלול לעבור אף הוא על איסור תורה. ראוי להדגיש כי גם אם הנפגע אינו מאבד את יכולת ההולדה, למרות זאת אסור להפוך אותו לפצוע דכא ולפגוע בכך קשות במעמדו ההלכתי, לשיטות הפוסקים הסוברים שפסול פצוע דכא איננו מותנה בעיקור (הע' 1 לעיל). במקרה כזה אין אמנם איסור סירוס בפגיעה בדרכי הזרע, שהרי לא נפגמה יכולת ההולדה. אף על פי כן הפעולה אסורה כי המבצעה גורם נזק ועובר על איסור מזיק (ראה רבינו יונה בפירושו למשנה, אבות א, א).

8. בכורות, ז, ה. לעומת "אשך" בלשון תורה (ויקרא, כא, כ) כמפורש במשנה שם.

9. .Prostate

10. שו"ע שם, סע' ב.

11. ההגבלות המשפטיות על פצוע דכא מפורטות בשו"ע שם בסעיף א.

12. בהלכה זו קיימת "אפלייה" לטובת הנשים. אישה שנפגעה בדרכי ההולדה שלה איננה מוגבלת בדיני נישואין

וגירושין, בשונה בבירור מגבר במצב דומה.

13. .Penis

14. .Testes

15. .efferentia, epididymis and deferens Vasa

16. נשמת אברהם, ח"ג (אהע"ז), סי' ה, ס"ק ח; ס"ק יב (2, ו).

17. חזו"א אישות, סי' יב, סוף אות ז.

18. .hyperplasia prostatic Benign

19. סמ"ג, לאוין, קיט, הובא בשו"ת חת"ם סופר, אבן העזר, ח"א, יז.

20. מסכת יבמות, עה, ע"ב.

21. חזו"א אישות, סי' יב, אות ז, ד"ה והנה.

22. רח"ד פדווא, שו"ת חשב האפוד, ח"ב סי' ח. הובא: נשמת אברהם, אבן העזר, סי ה, ס"ק ג.

23. הובא בנשמת אברהם שם.

24. ע"ע מ' הלפרין, איסתתים גובתא דשכבת זרע, עמק הלכה – שו"ת בעניני רפואה, ח"ב (עורך: א' שטינברג,

תשמ"ט), עמ' 179-176. לאחרונה מצאתי שגם הג"ר בצמ"ח עוזיאל זצ"ל פירש, כנראה, שהחולה מפומפדיתא סבל מפליטה אחורנית לכיס השתן. ראה שו"ת פסקי עוזיאל בשאלות הזמן, סי' נה , משפטי עוזיאל מה"ת, חאהע"ז סי' ו. אמנם חלק מההסברים הרפואיים שם איננו מדוייק, ואכמ"ל.

25. במקרים נדירים בהם השתן איננו חומצי אלא בסיסי, תאי הזרע יכולים, לפעמים, להיות פוריים. עובדה זו יכולה לספק הצדקה עקרונית גם לדבריו הדחויים של רב ביבי. באופן מעשי ניתן לגרום להבססה של השתן באמצעים תרופתיים.

26. ספר יראים, סי' כט, הובא חלקית בבית שמואל, אבן העזר, ה, סס"ק ט.

27. אס לא נקבל את דעת הסמ"ג (הערה 19 לעיל).

28. רמב"ן חולין, עו, א לעומת הרשב"א שם.

29. ראה יבמות, עו, א, שאם נסתם הנקב בגיד – כשר מפני שהוא מוליד.

30. אבן העזר, סימן כג.

31. שו"ת תורת חסד, ח"ב, מג. ראה עוד אנציקלופדיה תלמודית ערך "השחתת זרע".

32. לדוגמא: ראה מנחת חינוך, מצוה רט, משרשי המצוה.

33. ראה תורה שלמה (לגרמ"מ כשר, בראשית, לח, י, אות מה בהערות.

וע"ע י' תא שמע, הנגלה שבנסתר עמ' 35, "שעניין זה חוזר בזוהר פעמים רבות ומודגש בעיקר בשמות ג ע"ב".

34. נט, ב, ד"ה והא.

35. וכן דעת ר"ת, יבמות יב, ד"ה שלש.

36. רמב"ן, ר"ן ורשב"א, נידה יג, א ; תוס', יבמות יב, ד"ה שלש.

37. נידה, יג, ב.

38. בשנת תשל"ח, אור ליום ג' דחוה"מ פסח, שאלתי את הגרי"ז גוסטמאן שאלה רפואית-הלכתית בשם זוג שומר

מצוות. התשובה ההלכתית היתה תלויה בשאלה מהו מקורו של איסור ההשחתה. הרב גוסטמאן זצ"ל הורה להתיר את הפעולה שהיו לה השלכות עתידיות לגבי אפשרות קיום פ"ו. כעבור שבועיים קרא לי הרב גוסטמאן ובקש ממני לחזור לבני הזוג, להסיר מהם דאגה ולומר להם שההיתר הוא לכתחילה ולא בדיעבד. על בקשה זו חזר הרב גוסטמאן שוב כעבור זמן. (ראה הערותי לשו"ת אחיעזר, חלק ג, סי' כד, סוף אות ה (כת"י), והערותי לשו"ת אגרות משה אהע"ז ח"א, סי' סג, ענף ז. (כת"י).

39. ראה: נשמת אברהם, ח"ג (אהע"ז) כג, א, עמ' קיב בשם הגרש"ז אויערבאך.

40. שו"ת אגרות משה אהע"ז, ח"א סי' ע; ח"ג, סי' יד.

41. ראה: מרדכי הלפרין, אי פריון עקב וגיניזמוס וליקויי זיקפה, בתוך: פוריות האישה והגבר (עורכים: י' שנקר וא'

אלחלל, הוצאת אקדמון 1996) פרק 26, עמ' 410-399.

42. שבת קנב, א, "משים שלום בבית בטל".

43. להלן פרק ו – טיפול רפואי לשיפור יצירת הזרע.

44. שם

45. או"ח, שכח, יז.

46. שמירת שבת כהלכתה, ח"א, פרק לג.

47. מעודכן לשנת 1995.